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Prévenir les infections nosocomiales : une exigence de qualité des soins hospitaliers

 

D. LES COÛTS INDUITS PAR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Synthèse

Une recherche bibliographique a été menée sur la base de données électronique Medline à partir des combinaisons de mots-clés suivantes : nosocomial infections costs, et hospital acquired infections costs.

Dans un premier temps, toutes les références des articles (1 872) ont été analysées à partir de leur titre et de l'année. Toutes les références hors sujet et/ou antérieures à 2000, ainsi que celles qui ne concernaient pas des pays européens ou nord américains ont été écartées.

La deuxième étape a consisté à étudier l'ensemble des abstracts des références retenues (227).

Les abstracts comportant trop peu de patients, ainsi que ceux dont la période d'observation était antérieure à 1995 n'ont pas été retenus. Lorsque plusieurs articles d'une même équipe portant sur le même thème figuraient, seul l'article le plus récent était retenu. L'analyse bibliographique a finalement porté sur les 23 articles les plus représentatifs, analysés dans le détail ; les autres, qu'ils soient redondants, en périphérie du sujet ou ne représentant que l'expression d'opinions, ont été plus rapidement exploités, à des fins méthodologiques.

Ces articles regroupent des études prospectives, des études rétrospectives et des revues de la littérature. Parmi ces 23 études, cinq étaient françaises, sept européennes et onze américaines.

Toutes ces études sont résumées en annexe 9.

Les cinq études françaises analysent toutes les coûts directs médicaux du point de vue de l'établissement de santé.

La première étude française était une analyse bibliographique réalisée par l'ANAES (ANAES, 2004), cette analyse bibliographique portait à la fois sur le coût de la prévention et sur le coût de la non qualité. Pour ce faire, des études françaises mais aussi étrangères ont été analysées.

Six études françaises ont été analysées dans cette revue ; deux d'entre-elles portaient sur l'ensemble des infections nosocomiales, une sur les staphylocoques méticilline-résistants dans les services de réanimation, deux sur les septicémies et/ou pneumopathies de ventilation en réanimation et une sur les infections urinaires dans les services de médecine, de gériatrie et d'urologie. Ces études aboutissent à une échelle de coûts très large allant de 338 € en moyenne pour une infection urinaire à 35 185 € pour une septicémie en réanimation.

La fourchette de coût retrouvée pour le coût des IN évitables en réanimation varie de 23 à un peu plus de 200 millions d'euros.

Piednoir et al. (2003) ont évalué le coût des gastro-entérites par rotavirus acquises en hospitalisation à partir de l'analyse prospective de deux cohortes de 23 enfants âgés de 1 à 2 ans admis entre décembre 2001 et mars 2002 dans un service du CHU de Reims. Les auteurs ont évalué le surcoût induit par les infections nosocomiales grâce à une comparaison appariée et ajustée. Ils aboutissent à une augmentation de la durée de séjour de 4,9 jours par enfant infecté, soit un coût moyen supplémentaire de 1 930 €. La période d'observation de trois mois sur un seul site, et les pics saisonniers des épidémies de gastro-entérites nuisent à la généralisation des résultats de cette étude.

Brun-Buisson et al. (2003) ont évalué le coût des syndromes septiques en soins intensifs12(*) à partir de l'analyse prospective d'une cohorte de 224 patients admis dans un service de soins intensifs entre mai 1997 et avril 1998. Ils aboutissent à une estimation de 39 908 € pour les syndromes septiques à 44 851 € pour les patients ayant fait un choc septique.

Le coût supplémentaire induit par les syndromes septiques est plus important lorsque l'infection nosocomiale est contractée durant le séjour en soins intensifs ; le coût par patient admis en soins intensifs avec un syndrome septique qui ne contracte pas d'autre infection nosocomiale durant son séjour en soins intensifs est de 18 871 €, contre 41 006 € pour les patients admis sans syndrome septique en soins intensifs et qui en développent une durant leur séjour dans le service et 49 146 € pour les patients admis avec un syndrome septique qui contractent une autre infection nosocomiale, contre 12 719 € en l'absence de toute infection.

Adrie et al. (2005) ont évalué le coût des infections nosocomiales en soins intensifs à partir de l'analyse rétrospective d'une cohorte de 1 698 patients admis entre 1997 et 2000 dans six services de réanimation. Ils aboutissent à un coût moyen allant de 16 300 € pour la BPCO à 27 900 € pour les péritonites. Le coût moyen en soins intensifs était plus de deux fois supérieur chez les patients ayant une infection sévère (22 800 €) par rapport à ceux sans infection sévère (9 600 €).

Le surcoût entre un patient ayant contracté une IN pendant son séjour en soins intensifs et un patient sans infection est de 25 500 €

Ces deux études évaluent les coûts pour les seuls soins intensifs et ne prennent pas en compte le degré de sévérité de la maladie.

Chaix et al. (1999) ont évalué le coût supplémentaire attribuable à une infection par staphylocoque à partir de l'analyse rétrospective de deux cohortes de 25 patients admis en réanimation à l'hôpital Henri Mondor. Ils aboutissent à un coût supplémentaire en réanimation attribuable au staphylocoque de 9 275 $.

Sept études européennes, deux études italiennes, une allemande, une belge et trois anglaises, ont été analysées. A l'exception d'une des études britanniques qui analyse le coût de fermeture des lits et le coût de la contamination du personnel, les études européennes portent toutes sur l'évaluation des coûts directs médicaux.

La première étude italienne (Lauria et al., 2003) est une analyse bibliographique du coût des infections nosocomiales et une évaluation du coût des infections nosocomiales dans les établissements italiens ; l'évaluation du coût des infections nosocomiales en Italie est réalisée à partir d'une étude de prévalence réalisée sur 16 établissements de santé italiens et des résultats d'une étude américaine sur l'augmentation de la durée de séjour imputable aux infections nosocomiales. Les auteurs aboutissent à une évaluation du coût des infections nosocomiales de 223 716 € pour un établissement de 270 lits avec un taux d'incidence des infections nosocomiales de 5%, tous sites confondus.

Orsi et al. (2002) ont évalué le coût des bactériémies à partir de l'analyse rétrospective de trois cohortes réunissant 315 patients admis dans huit services de chirurgie et un service de soins intensifs entre janvier 1994 et juin 1995. Les auteurs ont évalué le coût supplémentaire induit par une bactériémie grâce à une comparaison appariée et ajustée. Ils estiment la durée de séjour supplémentaire attribuable à la bactériémie entre 15,7 et 18,7 jours et le coût supplémentaire par patient infecté à 15 413 €. Le coût supplémentaire par patient est presque le double en soins intensifs (18 849 €) par rapport à la chirurgie (9 380 €). Dans cette étude, le degré de sévérité de la maladie des patients n'est pas pris en compte.

Dietrich et al. (2002) ont estimé le coût par patient et par jour attribuable aux pneumonies nosocomiales de deux façons différentes ; la première estimation a été réalisée à partir de l'analyse prospective de deux cohortes de 114 patients admis en soins intensifs entre mai 1998 et mars 1999. Ils ont réalisé une comparaison appariée et ajustée. Avec cette première méthode, les auteurs aboutissent à une durée de séjour supplémentaire en soins intensifs de 6,5 jours par patient infecté, et à un coût supplémentaire de 14 606 DM.

La deuxième estimation a été réalisée à partir de l'analyse rétrospective de deux cohortes réunissant 89 patients admis en soins intensifs entre février 1997 et décembre 1998. Ils ont réalisé une comparaison appariée et ajustée. Cette deuxième méthode aboutit à une durée de séjour totale supplémentaire de 10,14 jours et à un coût total supplémentaire par patient de 29 610 DM.

Pirson et al. (2005) ont estimé le coût des bactériémies à partir de l'analyse rétrospective de deux cohortes totalisant 1 344 patients hospitalisés dans un établissement belge en 2001. Les auteurs ont réalisé une comparaison appariée et ajustée, l'ajustement a été réalisé en fonction du GHM (groupe homogène de malades) des séjours hospitaliers. Les auteurs aboutissent à un coût supplémentaire de 12 853 € par patient.

Lopman et al. (2004) ont estimé le coût des gastro-entérites nosocomiales à partir de l'analyse des établissements de santé du Comté de Avon pendant une année. Les coûts estimés dans cette étude sont le coût de la fermeture des lits en raison de l'épidémie et le coût de l'absence du personnel hospitalier contaminé. Les auteurs ont estimé le coût de la fermeture des lits à environ 480 000 £, et le coût de contamination du personnel à 1,97 millions de £. L'importance de l'estimation du coût dans cette étude est directement liée à la taille du service, l'extrapolation est donc hasardeuse.

Plowman et al. (2001) ont estimé le coût des infections nosocomiales (tous types confondus) à partir de l'analyse prospective d'une cohorte totalisant 4 000 patients hospitalisés dans un établissement anglais entre avril 1994 et mai 1995. Les auteurs ont ensuite extrapolé le coût à l'ensemble de l'Angleterre. 309 patients ont développé une infection nosocomiale. Le coût supplémentaire induit par les infections nosocomiales est de 3 154 £, la durée moyenne de séjour supplémentaire attribuable aux infections nosocomiales est de 14,1 jours. Les surcoûts les plus élevés sont observés en chirurgie, les moins élevés étant notés en obstétrique. L'extrapolation aboutit à un coût de 930,62 millions de £ pour l'Angleterre et 3,64 millions de jours d'hospitalisation supplémentaires.

Coello et al. (2005) ont étudié l'incidence, la mortalité et les coûts induits par les ISO, dans 140 hôpitaux, entre 1997 et 2001. Les calculs de coûts ont été basés sur les résultats de l'étude précédente (Plowman et al., 2001).

Les patients ayant acquis une ISO (2 832 au total sur 67 140 interventions chirurgicales) ont tous une augmentation de durée de séjour allant de 21 jours pour une amputation (sans ISO, la moyenne de durée de séjour est de 13,2 jours) à 3,3 jours pour une hystérectomie (sans ISO, la moyenne de durée de séjour est de 5,1 jours) ; les autres interventions ont une durée additionnelle de séjour d'une douzaine de jours.

Le coût attribuable à l'ISO varie ainsi de 6 103£ pour une amputation à 959£ pour une hystérectomie, les autres interventions se situant aux alentours de 3 000£. La durée de séjour augmente pour les ISO profondes pour toutes les interventions chirurgicales sauf pour les amputations. Le plus fort coût additionnel concerne les ISO profondes sur prothèse de hanche (6 626£) ; le coût tend à presque doubler quand les ISO sont de localisation profonde, ce qui correspond à un doublement de la durée de séjour.

Cette étude souligne la variation des conséquences de l'ISO selon le type d'intervention.

Cinq des onze études américaines menaient une analyse prospective, les six autres reposaient sur une analyse rétrospective. Toutes ces études estiment les coûts directs médicaux.

Elward et al. (2005) ont estimé le coût des infections nosocomiales dans un service de soins intensifs pédiatriques à partir de l'analyse prospective d'une cohorte de 911 enfants admis en soins intensifs entre septembre 1999 et mai 2000. 57 enfants ont subi une IN. Les auteurs aboutissent à un coût supplémentaire par patient de 39 219 $, confirmant des résultats antérieurs.

Whitehouse et al. (2002) ont analysé les conséquences d'une ISO après intervention orthopédique dans 2 établissements entre 1997 et 1998 (étude cas-témoin, 59 patients dans chaque groupe). Les durées de séjour étaient, en cas d'ISO, augmentées en moyenne de 14 jours dans l'année, du fait essentiellement de la plus grande fréquence des réhospitalisations et des réinterventions (risque de réintervention doublé).

Le coût estimé était de 6 636 $ sans ISO et de 24 344 $ avec ISO. Ces résultats étaient les mêmes quelque dans les deux hôpitaux étudiés. Ainsi les coûts étaient multipliés par presque 4 pour les interventions avec ISO, que ce soient les coûts directs fixes ou variables ou les coûts indirects.

McGarry et al. (2004) ont analysé l'impact d'une ISO par Staph. Aureus sur les durées d'hospitalisation et les coûts entre 1994 et 2000 (3 groupes : 96 âgés de plus de 70 ans avec ISO, 131 plus jeunes avec ISO par S. aureus et 59 patients âgés non infectés).

Les patients âgés de plus de 70 ans avec ISO passaient 22 jours à l'hôpital (médiane) contre 7 jours pour les patients du même âge mais sans ISO, alors que les patients plus jeunes ayant également une ISO ne passaient que 14 jours.

Les coûts s'élevaient à 85 650 $ (médiane) pour les patients âgés de plus de 70 ans contre 32 000 $ pour une intervention sans ISO ; les coûts étaient de 45 770$ pour les patients plus jeunes ayant acquis une ISO par S. aureus.

Chez les patients âgés, l'infection à S. aureus constituait un facteur indépendant d'augmentation de la durée de séjour (à hauteur de 12 jours supplémentaires) et des coûts (multiplication par 2, soit de l'ordre de 40 000 $), une fois pris en compte les autres facteurs (diabète, insuffisance rénale, tumeurs...), par rapport aux patients âgés non infectés.

DiGiovine et al. (1999) ont évalué le coût des bactériémies primaires en soins intensifs à partir de l'analyse prospective de deux cohortes appariées après ajustement, sélectionnées parmi 3 003 patients admis dans un service de soins intensifs de médecine entre janvier 1994 et décembre 1996. L'infection nosocomiale entraîne 8 à 10 jours supplémentaires en soins intensifs en moyenne, et un coût supplémentaire d'au moins 24 000 $. Les coûts estimés sont plus importants si l'on ne considère que les patients ayant survécu.

Tambyah et al. (2002) ont estimé le coût des infections urinaires sur sonde urinaire à partir de l'analyse prospective d'une cohorte de 1 497 patients hospitalisés entre 1997 et 1998. Ils aboutissent à un coût supplémentaire de 589 $ par infection.

Slonim et al. (2001) ont estimé le coût des infections nosocomiales en réanimation pédiatrique à partir de l'analyse prospective de deux cohortes appariées après ajustement ; 38 paires ont été constituées à partir des admissions en réanimation entre août 1996 et juillet 1998. Leur estimation aboutit à un coût supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de 43 267 $ et à une durée de séjour supplémentaire de 14,6 jours. Cette estimation ne porte que pour la partie du séjour passée en réanimation.

Roberts et al. (2003) estiment le coût des infections nosocomiales à partir de l'analyse rétrospective d'une cohorte de 246 patients admis en 1998 au Cook County Hospital de Chicago. Les auteurs montrent une corrélation importante entre le degré de sévérité de la maladie et la survenue d'une infection nosocomiale et donc les coûts, ainsi qu'une corrélation entre le passage en soins intensifs et le surcoût induit par les infections nosocomiales. Le coût supplémentaire par patient attribuable aux infections nosocomiales est de 15 275 $, une fois les deux facteurs pris en compte.

Payne et al. (2004) ont estimé le coût des infections nosocomiales chez les grands prématurés à partir de l'analyse rétrospective d'une cohorte de 2 809 grands prématurés admis dans les établissements participant à l'étude entre janvier 1998 et décembre 1999. L'augmentation du coût est inversement proportionnelle au poids à la naissance du bébé et à la durée de la grossesse. Le coût moyen additionnel varie entre 6 276 $ pour les bébés de 1251 g à 1500 g à 12 480 $ pour les bébés de 400 g à 750 g.

Saint et al. (2000) ont analysé le coût supplémentaire des infections consécutives à la pose d'un cathéter, à partir d'hypothèses d'incidence et d'augmentation de la durée de séjour attribuable à une bactériémie consécutive à la pose d'un cathéter (Pittet et al. : 6,5 jours en soins intensifs suivis de 6 jours en services cliniques).

Ce coût supplémentaire est d'environ 399 $ :

Coût de remplacement du cathéter : 264 $,

Coût des analyses de sang : 71$,

Coût des antibiotiques : 64 $.

Le coût journalier d'une hospitalisation est de 1 152 $ en soins intensifs et 375 $ en service clinique. En considérant les journées supplémentaires d'hospitalisation de l'étude de Pittet et al., le coût supplémentaire attribuable aux bactériémies est de 9 738$.

Hollenbeack et al. (2002) ont procédé à une analyse prospective de deux cohortes appariées (16 cas, 160 témoins) pendant 2 ans, afin d'analyser le coût supplémentaire des ISO.

Une première estimation, consistant en une simple comparaison à partir des deux cohortes non appariées, donne un coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de 20 012 $.

La deuxième estimation, qui en outre ajuste les variables pour apparier les cohortes, donne un coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de 19 579 $.

La troisième estimation utilise un modèle de régression multiple, et aboutit à un coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale de 20 103 $. A noter que le diabète n'influe pas sur le coût supplémentaire.

La quatrième estimation procède à un redressement, en tenant compte de la probabilité qu'a le patient d'acquérir une IN eu égard à sa situation pathologique.

Les variables qui augmentent la probabilité de survenue de l'infection de façon significative sont l'obésité et l'insuffisance rénale.

Le coût moyen supplémentaire attribuable à l'infection nosocomiale est de 14 211 $.

Dominguez et al. (2001) ont estimé le coût attribuable aux infections nosocomiales à partir de l'analyse rétrospective d'une cohorte de 1 376 enfants admis en réanimation dans un centre hospitalier universitaire entre le 1er juillet 1993 et le 30 juin 1994. Ils aboutissent, selon les méthodes d'ajustement, à un coût supplémentaire compris entre 32 040 $ et 48 236$, et à une augmentation de la durée de séjour comprise entre 9 et 17,5 jours. Cette estimation ne concerne que la partie du séjour passée en réanimation.

Une seule étude a estimé les coûts indirects ; il s'agit de l'étude menée par Lopman et al. sur le coût des gastro-entérites nosocomiales. Ils ont mesuré la perte de productivité des patients du fait des arrêts maladie, qu'ils ont estimée à 66 000 £ pour 1 000 lits.

Le tableau suivant récapitule ces résultats.

TABLEAU SYNTHÉTIQUE DES ESTIMATIONS DES COÛTS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Auteur, année

Pays

Nombre et types d'infections

Nature des coûts estimés

Méthode

Coûts des infections nosocomiales

Impacts sur les durées de séjour

ANAES

Pittet et al, 1994

Etats-Unis

97 patients (bactériémies)

 

Surcoût moyen d'un patient infecté : 33 268$

ANAES

Shulkin et al, 1993

Etats-Unis

21 patients (toutes)

 

Coût moyen par IN : 29 210 $

Coût moyen en excluant un patient très coûteux : 12 542$

ANAES

Li et Wang, 1990

Chine

60 patients (chir cardiaque)

 

Coût moyen d'une IN : 290 £

ANAES

Chaix et al, 1999

France

27 patients (toutes)

 

Coût moyen d'une IN : 9 275$

ANAES

Coello et al, 1993

Espagne

123 patients (toutes)

 

Surcoût moyen par patient infecté : 2 646£ en orthopédie et 404£ en gynécologie

ANAES

French et Cheng, 1991

Hong Kong

597 patients (toutes)

 

Surcoût moyen en antibiotiques par patient : 190$

ANAES

Garo et Boles, 1995

France

31 patients (pneumopathies-bactériémies)

 

Surcoût moyen par patient infecté : 22 422 F (service de réanimation)

ANAES

Gray et al, 1995

Etats-Unis

53 patients (bactériémies)

 

Coût moyen d'une IN : 25 090$

ANAES

Bientz et al, 1994

France

54 patients (infection urinaire)

 

Coût moyen d'une IN : 2 070 F

ANAES

Brun-Buisson et al, 2003

France

42 patients (septicémies)

 

Coût moyen d'une IN : entre 26 256 et 35 185€

ANAES

O'Donoghue et Allen, 1992

Royaume Uni

10 patients (infection de plaie)

 

Coût moyen par patient : 2 220 £

ANAES

Leroyer et al, 1997

France

34 nouveau-nés (toutes IN)

 

5,2 jours en moyenne de plus pour les enfants infectés (std : 23,5)

Coût associé : 52 192 FF

ANAES

Vegas et al, 1993

Espagne

129 patients (toutes IN)

 

7,3 jours (std :2,88) à 14,3 jours (std : 2,53) selon le type d'infection

Coût associé : de 2 850 à 5 617$

ANAES

Riley et al, 1995

Australie

90 patients (diarrhée à clostridium difficile)

 

Durée médiane de séjour pour les patients infectés : 24,5 jours

1,2 millions $ australiens (coût total de l'infection dans l'ES en 1990)

ANAES

Kappstein et al, 1992

Allemagne

57 patients (pneumopathie de ventilation)

 

10,1 jours en moyenne (std :21,5)

Coût associé : 8 880$

Piednoir et al, 2003

France

23 enfants (rotavirus)

Coût directs

Etude cas-témoin

Coût moyen supplémentaire par enfant : 1 930 € (2002)

Suppl. durée de séjour : 4,9 jours en moyenne chez les patients infectés

Brun Buisson et al, 2003

France

87 syndromes septiques / 81 syndromes septiques sévères / 56 chocs septiques

Coûts directs en réanimation

Etude prospective de cohorte

Surcoût moyen par patient :

IN en soins intensifs : 28 287 €

IN dès l'admission : 6 152 €

IN à l'admission et en soins intensifs : 36 427 €

Adrie et al, 2005

France

1 698 patients

Sepsis sévère

Coûts directs en réanimation

Etude rétrospective de cohorte

Sur coût moyen par patient en soins intensifs : variable selon type d'infections, entre 3 600 € (IN acquise avant, à 29 400 € (deuxième IN contractée en soins intensifs)

Durée de séjour : + 2 à 20 jours

Chaix et al, 1999

France

25 patients

IN à Staph en réanimation

Coûts directs en réanimation

Etude cas-témoin

Coût moyen :

Témoins : 20 950 $

Cas : 30 225 $

Surcoût : 9 275 $

4 jours de durée de séjour suppl. (médiane)

Abramson et al, 1999

Cité dans Lauria et al 2003

Etats-Unis

IN à Staphylocoques

 

Coût médian :

Staph. méti sensible 9 661$

Staph. méti résistant : 27 083 $

Lauria et al, 2003

Italie

Tous types IN

Simulations

Coût de l'augmentation de la durée de séjour × tarif journalier

Coût total de 223 716 € pour un établissement avec 3 600 entrées, avec taux d'incidence de 5%

Orsi et al, 2002

Italie

Infection du sang

105 cas

Coût de l'augmentation de la durée de séjour × tarif journalier et coût du traitement

Etude rétrospective de 3 cohortes

Coût supplémentaire par patient :

16 356 € pour l'ensemble des services (dont 15 413 € durée de séjour et 943 € traitement)

Durée de séjour supplémentaire : entre 15,7 jours et 18,7 jours en soins intensifs, entre 21,9 jours et 24,6 jours en chirurgie

Dietrich et al, 2002

Allemagne

Pneumonie nosocomiale

93 cas au total, et 110 témoins

Coûts directs

Etude prospective de cohorte et étude rétrospective

Coût additionnel par patient :

-14 606 DM étude prospective

- 29 610 DM étude rétrospective

Durée moyenne de séjour suppl. en soins intensifs : 6,6 jours

Pirson et al, 2005

Belgique

46 cas d'infections nosocomiales

Coûts directs

Etude rétrospective cas-témoin

Coût additionnel par patient : 12 853 €

Et 11 443 € en soins intensifs

Durée de séjour suppl. : 21,1 jours (7,2 en soins intensifs)

Lopman et al, 2004

Angleterre

Rotavirus (227 épidémies)

Coût de la fermeture des lits et coût des journées d'absence du personnel contaminé

Coût de la fermeture de 1 000 lits : 480 000 £

Coût d'absence du personnel pour 1000 lits : 1,97 millions de £

Plowman et al, 2001

Angleterre

Toutes IN

309 IN (sur cohorte de 4000 patients)

Coûts directs

Analyse prospective

Surcoût de 3154 £ en moyenne, plus important en chirurgie (4899 £) pour 14,1 jours supplémentaires

Estimation pour toute l'Angleterre : 930 Millions de £

Coello et al, 2005

Angleterre

ISO dans 140 hôpitaux : 2832 cas

Durée de séjour x surcoût journalier de l'IN

Surcoût variable selon intervention, autour de 3000 £ (max 6600 £ pour ISO profondes après prothèse de hanche)

Durée de séjour : augmentation de 3 à 21 jours

Elward et al, 2005

Etats-Unis

Tous types (57 enfants)

Coûts directs

en soins intensifs pédiatriques

Surcoût d'une IN en soins intensifs : 39 219 $

Whitehouse et al, 2002

Etats-Unis

ISO après intervention orthopédique

59 cas

Coûts directs

Etude cas-témoins

Durée médiane de séjour : 14 jours de plus dans la cohorte infectée sur 1 an

Surcoût avec ISO : 17 708 $

McGarry et al, 2004

Etats-Unis

ISO par Staph. Aureus

207 patients avec ISO (dont 96 de plus de 70 ans)

Coûts directs

Patients de plus de 70 ans avec ISO: 15 jours de plus que les patients de plus de 70 ans sans ISO, et 53 000 $ de coûts supplémentaires sur 1 an

DiGiovine et al, 1999

Etats-Unis

Bactériémie primaire (68 cas)

Coûts directs

Etude prospective de deux cohortes appariées

Surcoût : 23 751 $

Durée de séjour totale : +4,9 jours (mais +7,6 jours en soins intensifs)

Tambiah et al, 2002

Etats-Unis

Patients hospitalisés avec sonde urinaire (123 patients infectés)

Coûts directs

Etude prospective de cohorte

Coût additionnel : 589 $ par patient (1/3 pour examens de labo, 2/3 pour traitements)

Slonim et al, 2001

Etats-Unis

IN en réanimation pédiatrique (38 cas)

Coûts directs

Analyse prospective de 2 cohortes appariées

Surcoût de l'IN : 43 267 $

Durée de séjour : +14,6 jours

Roberts et al, 2003

Etats-Unis

25 IN

Coûts directs

Etude rétrospective

Surcoût moyen par patient infecté :

avec passage en soins intensifs :

23 307 $

sans passage en soins intensifs :

8 681 $

Payne et al, 2004

Etats-Unis

IN chez 553 grands prématurés

Coûts directs

Etude rétrospective

Augmentation des durées de séjour : entre 4 et 7 jours

Surcoûts : entre 6 276 $ et 12 480 $

Saint et al, 2000

Etats-Unis

IN consécutive à la pose d'un cathéter

Coûts directs (biblio, microcosting)

Coût supplémentaire :

399 $ pour une infection locale

9 738 $ pour une bactériémie

Hollenbeack et al, 2002

Etats-Unis

ISO (16 cas)

Coûts directs

Analyse prospective

Coût moyen supplémentaire compris entre 14 211 $ et 20 103 $.

Dominguez et al, 2001

Etats Unis

IN en réanimation (40 IN chez 30 enfants)

Coûts directs

Analyse rétrospective de cohorte

Coût moyen supplémentaire par patient : 32 040 $

Durée médiane de séjour : +6,5 jours

Trois études récentes ont comparé le coût des infections nosocomiales au coût des mesures de prévention.

Le rapport de l'ANAES (2004) cite deux études qui estiment le retour sur investissement des mesures de prévention des infections nosocomiales ; la première étude (Jarvis et al., 1996) l'estime positif aux Etats-Unis à partir d'un seuil minimal d'efficacité de 6% ; l'étude anglaise (Mehtar et al., 1995) estime que le coût de l'infection nosocomiale est six fois supérieur à celui de la prévention (4 463 € par infection).

Lauria et al. (2003) ont comparé le coût des infections nosocomiales et celui de leur prévention dans un établissement italien. Le coût du programme de prévention pour cet établissement est estimé à 128 727 € tandis que le coût des infections nosocomiales s'élèverait à 223 716 €.

Chaix et al. (1999) ont comparé le coût supplémentaire attribuable au staphylocoque en réanimation à celui du programme de prévention développé à l'Hôpital Henri Mondor. Ils estiment que les mesures de prévention (mesures d'isolement des patients infectés) présentent un ratio « coûts/bénéfices » favorable à partir d'un seuil d'efficacité de 14% (diminution des staphylocoques de 14%).

A noter aussi que Whitehouse et al. (2002) se livrent à un calcul du même ordre : un hôpital qui assurerait 5000 interventions orthopédiques par an pourrait économiser 350 000 $ par an en coûts directs en mettant en place un programme de prévention qui réduirait le taux d'ISO de 2% à 1% (par exemple prophylaxie antibiotique).

Conclusion

Il est difficile d'extrapoler le coût des infections nosocomiales à partir de ces études ; en dehors de la revue de l'ANAES, trois des études françaises sont monocentriques, la quatrième étude porte sur 6 services de réanimation de Centre Hospitalier Universitaire, qui sont susceptibles d'accueillir des patients plus lourds que des centres hospitaliers.

L'extrapolation à partir d'études étrangères est également hasardeuse, dans la mesure où les parcours de santé ne sont pas équivalents d'un pays à l'autre.

Et intrinsèquement, ces études diffèrent par le champ étudié, les populations de patients, le type de services cliniques concernés, les méthodes de calcul des coûts, si bien qu'il est difficile de dresser une synthèse.

Plusieurs points ressortent toutefois de cette analyse bibliographique :

o Les estimations du surcoût induit par les infections nosocomiales varient en fonction du site de l'infection, de la nature du germe, de la pathologie sous-jacente, mais aussi du service d'hospitalisation ; le coût supplémentaire induit est plus important en soins intensifs.

o Les surcoûts sont essentiellement liés à la prolongation de la durée de séjour (souvent plus d'une semaine), et pour un pourcentage plus modeste (moins de 10%), à l'antibiothérapie. Le degré de sévérité de la pathologie du patient doit être pris en compte dans l'évaluation des coûts ; il existe une corrélation entre le degré de gravité de la pathologie et les coûts de prise en charge. Cette observation conduit à rendre nécessaire le redressement de données sur les IN en fonction de la gravité de la pathologie et de l'état du patient pour tenter une extrapolation.

o Les coûts non médicaux sont exceptionnellement calculés, et les coûts intangibles (perte de qualité de vie) jamais.

o Le problème de différencier les IN évitables des IN non évitables est peu abordé, et on ne peut établir s'il existe une différence de surcoûts entre les deux types d'IN.

o o o Les fourchettes obtenues sont extrêmement larges. Si on en reste aux IN observées en soins intensifs (bactériémies), on constate constamment des chiffres de surcoûts très élevés, entre 25 000 et 40 000 euros. Le surcoût des infections urinaires est à l'inverse plus modeste, de 338 à 589 € par patient.

o Il est donc très difficile de donner un montant de surcoût lié aux IN en France (a fortiori des IN évitables). L'estimation de l'ordre de 200 millions d'euros pour les IN évitables en réanimation, effectuée à partir des données de Brun-Buisson et al. par l'ANAES (2004) donne toutefois un ordre de grandeur. Ce calcul doit cependant être amendé compte tenu des estimations suivantes :

o le nombre de séjours dans les services de réanimation des établissements en France est de 264 458 (DGS, 2002) ;

o le surcoût moyen d'un séjour d'un patient atteint d'une infection nosocomiale en réanimation serait de l'ordre de 6 152 $ à 36 427 $ selon les situations (Brun Buisson et al., 2003) ;

o l'incidence de l'infection des IN en réanimation est d'environ 15-20% ;

o la proportion d'IN évitables en réanimation est au maximum de 20% d'après des études américaines anciennes (des études plus récentes tendent à abaisser cette estimation) ;

o le coût annuel des IN survenant dans les services de réanimation en France serait donc :

o 0,15 * 264458 * [6 152 - 36 427 $] * 0,2 = [49-289] millions $, pour les coûts directs des IN évitables en réanimation.

Si on adopte un raisonnement plus global et que l'on considère qu'il y a entre 700 000 et 750 000 IN en hospitalisation chaque année dans les établissements de santé français. Compte tenu de l'ensemble des données de coûts analysées et de la répartition de ces IN par localisation (40% d'infections urinaires, 10% d'ISO, etc.), on peut adopter une fourchette de surcoût moyen attribuable à l'IN, toutes localisations confondues, de l'ordre de 3 500 à 8 000 € par IN (fourchette assez large, compte tenu de la variabilité des études13(*)).

Si on reprend le taux d'évitabilité classique (sans doute sur-estimé aujourd'hui) de 30%, on atteint un montant de dépenses estimées pour les IN évitables au total de :

[700 000 - 750 000] * 0,3 * [3 500 - 8 000] = 0,73 à 1,8 milliards d'euros.

En d'autres termes, une politique qui consisterait à abaisser de 7 à 6,3% le taux d'IN en France (soit -10%, ce qui, selon ces estimations, consiste à éviter le tiers des IN considérées comme évitables) équivaudrait à une économie de 240 à 600 millions d'euros.

A quoi comparer ces données de coûts ?

Il est difficile de faire le bilan de l'ensemble des dépenses engagées pour lutter contre les IN en France : organisation des CLIN, des EOHH, des CCLIN, surveillance par le RAISIN et enquêtes régulières, formations, etc. Les principaux postes de coûts sont cependant au sein des établissements.

2 424 établissements ont produit un bilan de l'activité en matière d'IN (source DHOS) sur l'année 2004 ; 69% disposaient d'une EOHH (soit 1672 établissements) dont 46% conformes aux recommandations. La circulaire du 29 décembre 2000 stipulait que la cible devait être de 1 IDE pour 400 lits et 1 ETP de médecin ou pharmacien pour 800 lits. Respectivement 34% et 24% des établissements respectaient ces objectifs en 2004.

Si on suppose qu'une EOH coûte en moyenne 60 000 euros par établissement (équivalent de 0,2 ETP de médecin, 0,5 ETP d'IDE, 0,1 ETP d'un autre personnel, en moyenne, toutes charges sociales incluses, avec 20% en sus de charges de structure), toutes tailles d'établissement confondues, la dépense totale serait de l'ordre de 100 millions d'euros.

Il ne s'agit pas ici de donner un calcul précis mais de donner l'ordre de grandeur. On constate que face au risque financier représenté par les IN, des moyens significatifs ont été mis en place.

Il faut même prendre garde à ne pas alourdir exagérément les structures et les procédures, et donc les dépenses engagées, qui doivent rester proportionnées aux risques.

Néanmoins, nous avons vu que les études réalisées sur le ratio coût/bénéfice des interventions de prévention des IN montrent un impact économique favorable dès lors que les mesures de prévention permettent de diminuer le taux d'IN dans une certaine proportion ; aux Etats-Unis, il a été ainsi estimé qu'une baisse de prévalence des IN de 6% permettait d'équilibrer le coût du programme (qui a d'autres avantages par ailleurs en termes de morbidité).

Synthèse

Les surcoûts attribuables aux IN ont été évalués à de nombreuses reprises dans la littérature, mais avec des champs d'investigation et des méthodes variables.

Même s'il est difficile de compiler l'ensemble des résultats, il ressort que les surcoûts varient suivant le type d'IN, le type de germe, le site de l'infection, le type d'unité d'hospitalisation, les facteurs de risque dont est atteint le patient, et la pathologie sous-jacente.

Ces surcoûts varient entre 500 € (infection urinaire) et 40 000 € (bactériémies les plus sévères en réanimation). Ils sont essentiellement liés à la prolongation des durées de séjour.

Une estimation grossière du surcoût total des IN en France donne une fourchette de 0,73 à 1,8 milliards d'euros.

Une baisse de 10% du taux d'IN (objectif accessible compte tenu du taux d'évitabilité habituellement retenu) conduirait à une économie de 240 à 600 millions.

Face à ces perspectives, des moyens significatifs ont été mis en oeuvre. On peut chiffrer l'effort réalisé dans les établissements à environ 100 millions d'euros, cet effort étant en croissance.

Les mesures de prévention des IN présentent donc un rapport coût/bénéfice favorable. 

* 12 ICU, « Intensive Care Unit » en anglais, correspond en France à réanimation et soins intensifs.

* 13 Qui en outre donnent parfois la moyenne, parfois la médiane des coûts.