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Préserver la compétitivité du "site Allemagne" : les mutations de la protection sociale outre Rhin

 

ANNEXE - LES DÉPENSES DE SANTÉ : DE LA MAÎTRISE COMPTABLE À LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE

Les comparaisons entre les systèmes sanitaires allemand et français sont rendues possibles par une proximité réelle dans l'organisation de l'Etat providence. Dans les deux pays, le financement de l'assurance maladie est assuré conjointement par les salariés et les entreprises, les soins de ville sont délivrés par les médecins libéraux tandis que le secteur hospitalier est à dominante publique.

L'analogie peut être poussée plus loin puisqu'en France, comme en Allemagne, les réformes se sont succédé depuis le milieu des années 70 pour contenir la hausse des dépenses de santé.

Ces mutations comportent certains traits communs. Même si le calendrier d'introduction ou le détail des dispositifs diffèrent, elles se caractérisent, ces dernières années, par la promotion d'une politique de maîtrise médicalisée des dépenses.

Le choix de ces nouveaux outils de régulation est motivé par la nécessité d'optimiser l'offre de soins et de répondre ainsi aux besoins croissants de santé exprimés par la population.

Un tel choix modifie en profondeur les mécanismes de gestion en vigueur dans le système sanitaire allemand, initialement bâti sur une régulation comptable organisée autour d'enveloppes globales opposables, pour les honoraires médicaux et les prescriptions de médicaments.

Dans le domaine des soins de ville, trois évolutions majeures peuvent être constatées : l'aménagement des mécanismes de régulation des honoraires et des médicaments, le développement d'une politique dynamique de « protocolisation » des soins et la mise en oeuvre d'un parcours de soins.

Le secteur hospitalier connaît quant à lui une réforme majeure avec l'introduction d'un nouveau mode de financement : la tarification à l'activité.

Ce mouvement de fond que constitue l'introduction de la maîtrise médicalisée est accentué à l'occasion de chaque nouvelle réforme, même si les autorités ont parfois recours à des mesures financières à court terme, comme par exemple le gel du prix des médicaments pendant deux ans à compter du 1er mai 2006.

L'objectif poursuivi est double : il s'agit d'une part d'améliorer la qualité des soins délivrés aux assurés, d'autre part, de limiter les dépenses redondantes ou inutiles.

Des mesures adaptées s'adressent à chacun des acteurs du système de soins : ticket modérateur et mise en place d'un médecin de famille pour intégrer les assurés dans un parcours de soins coordonnés ; diffusion sous différentes formes des recommandations de bonne pratique pour accompagner les médecins dans l'exercice de leur art ; adaptation des mécanismes de régulation des honoraires et des prescriptions pour tenir compte de l'évolution des besoins de santé.

L'analyse plus fouillée du système sanitaire allemand à laquelle s'est livrée la mission met en exergue l'action plus précoce et plus marquée développée par l'Allemagne en matière de réformes aussi bien dans le domaine du financement que dans celui de la maîtrise médicalisée. Sa politique en matière de prescription et de régulation du médicament illustre parfaitement ce constat.

A. LES SOINS DE VILLE

1. Des politiques financières rigoureuses dont la priorité est de contenir la hausse des dépenses de santé

a) La régulation des honoraires des médecins

La rémunération des médecins allemands est déterminée dans le cadre d'une enveloppe budgétaire globale. Chaque année, les différentes caisses d'assurance maladie du Land et l'union régionale des médecins conventionnés définissent une enveloppe financière dont le montant est affecté au règlement des honoraires des médecins et au financement des structures administratives chargées de la gestion et du contrôle de ces opérations.

Alors qu'en France, la négociation entre les partenaires conventionnels fixe le tarif de la consultation médicale, en Allemagne la négociation a pour objet de définir le montant de la capitation consacrée à la médecine ambulatoire que chaque caisse versera pour un assuré. Cette capitation est modulable chaque trimestre afin de tenir compte de la survenance plus fréquente de certains épisodes épidémiques à certaines périodes de l'année, par exemple, la grippe et les infections pulmonaires l'hiver. Dans le Land de Berlin, pour le second trimestre 2006, le régime général (AOK, Allgemeine Ortskrankenkassen) accorde une capitation de 107,14 euros par assuré, le régime des artisans (IKK, Innungskrankenkassen) 51,09 euros et la Barmer Ersatzkasse (la principale caisse privée) 134,40 euros.

Les écarts importants qui peuvent exister entre les différentes caisses ne semblent avoir d'autres fondements que le poids de l'Histoire. Ces variations pèsent fortement sur les politiques de gestion de risque développées par les unions régionales de médecins et les rendent budgétairement très sensibles aux règles de concurrence introduites entre les différentes caisses.

Une fois ces contributions versées aux unions régionales des médecins conventionnés, les caisses d'assurance maladie sont dégagées de toute responsabilité en matière de rémunération des médecins et de régulation des honoraires. Les médecins n'ont aucun contact direct avec les caisses.

Les unions régionales des médecins répartissent le montant disponible entre chaque spécialité médicale en fonction des besoins de santé exprimés par la population et du nombre de médecins conventionnés installés dans leur ressort territorial.

Chaque cabinet médical, ou chaque médecin, se voit attribuer un forfait exprimé en nombre de points. Cette attribution fait l'objet d'une négociation entre le professionnel et l'union régionale et des revalorisations peuvent être envisagées en fonction de différents paramètres : évolution de son activité les années précédentes, situation sanitaire du bassin de population dans lequel il exerce, départ à la retraite d'un confrère exerçant dans le voisinage.

Ce forfait représente à la fois un volume d'activité et une rémunération dont la valeur est variable. Contrairement à l'usage français, il n'existe pas de tarif forfaitaire, la valeur monétaire de chaque consultation est déterminée en fonction des actes médicaux ou administratifs accomplis à cette occasion. La nomenclature médicale indique la valeur, exprimée en points, de ces actes.

Le montant de l'enveloppe budgétaire étant limitatif, la valeur monétaire est obtenue en divisant le montant de l'enveloppe globale par le nombre de points facturés par l'ensemble des médecins. Si le nombre de points cumulés est supérieur à la dotation attribuée aux médecins, ce qui est le cas le plus fréquent, il est procédé à une régulation prix/volume qui se traduit par une baisse de la valeur du point.

En cours d'année, les médecins perçoivent des douzièmes provisoires dont le montant est calculé sur la base de la convention passée entre l'union régionale et le médecin. A la fin du trimestre, chaque praticien adresse son relevé d'activité à l'union régionale des médecins conventionnés. Les unions régionales pratiquent alors un ajustement partiel en fonction des résultats collectés. Une régularisation définitive a lieu en fin d'année.

Des suppléments forfaitaires sont prévus pour la prise en charge des consommables ou des matériels à usage unique. Les consultations de prévention ou celle effectuées dans le cadre de prises en charge spécifiques (le diabète par exemple) font quant à elles l'objet d'une rémunération spécifique.

Le contrôle de l'activité médicale est du ressort des unions. Cette compétence s'exerce sous trois formes :

- le contrôle d'économicité, c'est-à-dire le respect de l'obligation légale de ne pratiquer que des actes qui sont suffisants, adaptés au but recherché et efficients. Ce contrôle porte sur le nombre d'actes médicaux exécutés par un médecin ;

- le contrôle de plausibilité qui porte sur la facturation. Il a pour objet de détecter des erreurs de facturation et la recherche d'actes « non efficients ». Un critère important dans ce cadre est le temps nécessaire pour effectuer les actes déclarés ;

- le contrôle aléatoire. La loi fixe à 2 % le pourcentage de médecins devant être contrôlé de façon aléatoire chaque année.

Mis en place en 1931, lors de la constitution des unions régionales des médecins conventionnés, ce système de rémunération devait être assoupli à compter du 1er janvier 2007 afin de mieux prendre en compte l'évolution des besoins médicaux notamment au regard du vieillissement de la population et de maintenir l'attractivité de la profession médicale. L'évolution principale prévoyait le remplacement des capitations versées par les caisses d'assurance maladie par des objectifs opposables (Regelleistungsvolumina). Les points se voyaient attribués une valeur monétaire fixe, dans la limite des objectifs, et des tarifs régressifs au-delà.

Dans un contexte de dégradation des comptes sociaux, l'entrée en vigueur de ces mesures a été repoussée au 1er janvier 2009. Toutefois, ces éléments constituent, aujourd'hui encore, autant de pistes de réflexion pour les acteurs du système de santé. Ils répondent aux revendications des médecins qui souhaitent une amélioration des conditions de leur rémunération, de son montant comme de ses modalités de calcul. Leur mise en oeuvre reste tributaire des conclusions du groupe de travail, constitué au sein du Bundestag, chargé d'élaborer la prochaine réforme du système de santé.

b) La régulation des dépenses de médicaments

Pour contenir l'évolution rapide des dépenses de médicaments, l'Allemagne a développé des politiques rigoureuses de régulation du secteur. Ces politiques se déclinent autour de plusieurs axes qui mettent en exergue les hésitations des autorités sanitaires soucieuses de concilier les impératifs de santé publique et une rigueur budgétaire indispensable à la recherche de l'équilibre financier de l'assurance maladie. Les mesures adoptées portent sur toutes les étapes de la distribution du médicament : sa prescription, sa délivrance, la fixation de son prix.

Dès 1992, la réforme Seehofer, du nom de son auteur, ministre de la santé, a mis en place un premier mécanisme de responsabilisation des prescripteurs fondé sur le principe d'une enveloppe financière globale opposable.

Au sein de chaque Land un accord conclu entre l'union des caisses d'assurance maladie et l'union régionale des médecins conventionnés déterminait la répartition des budgets en fonction de chaque spécialité médicale. A l'issue de cette négociation, chaque médecin se voyait attribuer un plafond annuel de prescriptions.

En cas de dépassement de cette enveloppe, les médecins encourraient une sanction qui prenait la forme d'une réversion d'honoraires.

Le contrôle était assuré par les caisses d'assurance maladie sur la base des informations transmises par le pharmacien (médicament prescrit, prix) et l'assuré.

Ce mode de régulation est demeuré en vigueur entre 1993 et 2001. Durant cette période, le comportement des médecins allemands a évolué : ils ont augmenté les prescriptions de médicaments génériques et réduit celles relatives aux médicaments à service médical insuffisant.

Médecins et assurés ont exprimé leur vive opposition à l'égard de cette mesure suspectée de conduire à un rationnement des soins. Face à ces contestations, son application s'est révélée défaillante. Des dépassements ont été constatés dans de nombreuses régions sans que les sanctions soient appliquées, notamment en l'absence de consensus sur les raisons de ces dérapages. Dans ce contexte, ce dispositif a été supprimé malgré les demandes des représentants des caisses d'assurance maladie à qui il assurait une plus grande visibilité sur l'évolution des dépenses.

Un mécanisme de régulation plus souple lui a été substitué à compter du 1er janvier 2002. Le principe de l'encadrement des prescriptions a été maintenu mais est désormais élaboré sur la base d'objectifs quantifiés et non plus dans le cadre d'une enveloppe financière limitée. La loi précise que les objectifs régionaux doivent être calculés en fonction des dépenses de l'année précédente et des besoins effectifs de soins exprimés par la population. Ces derniers sont évalués en fonction du nombre d'assurés, de l'âge de la population et du prix des médicaments.

Ces mesures d'encadrement n'ont pas suffi à contenir la dynamique des dépenses en matière de médicament. Dans ce contexte, le Parlement allemand a adopté de nouvelles mesures de régulation appliquées depuis le 1er janvier 2004, parmi lesquelles il convient de distinguer :

le déremboursement total, ou plus exactement la non-prise en charge puisque les assurés bénéficient d'un système de tiers payant, des médicaments dits de confort ;

l'instauration d'un ticket modérateur à la charge de l'usager dont le montant représente 10 % du coût des médicaments prescrits, avec un maximum compris entre 5 et 10 euros par boite ;

la modification des règles de calcul des marges des pharmaciens. Le nouveau dispositif conduit de fait à accroître les marges sur les médicaments bon marché et à les réduire sur les produits les plus coûteux ;

- le relèvement de 6 % à 16 % du rabais que les producteurs sont obligés de consentir pour tous les médicaments soumis à un tarif de référence (Festbetrag). Le dispositif du Festbetrag, introduit par la réforme Blüm en 1989, plafonne le montant versé par l'assurance maladie pour la prise en charge d'un médicament. Le prix des médicaments reste libre mais les assurés doivent prendre à leur charge la différence entre le prix fixé par le laboratoire pharmaceutique et le prix de référence retenu pour le remboursement. Il s'agit d'un dispositif central pour réguler le prix des médicaments puisque 65 % des médicaments prescrits sont soumis à ce mécanisme.

Ces mesures n'ont pas suffi à stabiliser la progression des dépenses de médicaments qui ont connu des évolutions contrastées, notamment sur les deux dernières années avec une baisse importante en 2004 (10 %) suivie d'une forte hausse (16,4 %) en 2005.

Dépenses de médicaments

(en milliards d'euros)

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

19,21

20,12

22,33

23,45

24,22

21,83

25,39

Source : Ministère fédéral de la santé (BMG)

Cette situation ayant des effets négatifs sur l'équilibre général de l'assurance maladie, le contrôle des dépenses de médicament a une fois encore été renforcé. Ces nouvelles dispositions sont entrées en vigueur à compter du 1er mai 2006.

Un dispositif de bonus-malus vient encadrer les prescriptions délivrées par les médecins. Ce système se greffe sur les mécanismes de régulation des dépenses par objectifs en vigueur. Il prend en compte les exigences comptables mais également la volonté déclarée des autorités sanitaires allemandes de développer des procédures de qualité, sous la forme de « recommandations de bonne pratique », destinées à optimiser les dépenses de santé.

Ce nouveau mécanisme de bonus-malus repose sur une convention conclue entre les représentants des médecins et des caisses d'assurance maladie. Désormais, les médecins bénéficient de tables de référence qui indiquent les médicaments utilisables pour le traitement d'une pathologie donnée. Ces tables comprennent un coût moyen par groupe de médicaments. En cas de dépassement de ces moyennes le médecin sera sanctionné sur une base individuelle. Si ce dépassement se situe entre 10 % et 20 % de la moyenne, le médecin doit rembourser 20 % des surcoûts ainsi constatés, 30 % lorsque le dépassement se situe entre 20 % et 30 %. Au-delà, le remboursement est fixé à 50 %. Un bonus est prévu en cas de dépenses inférieures à la moyenne. Son mode de calcul et ses modalités pratiques résulteront des négociations en cours entre les caisses et les représentants des médecins.

Outre les mesures portant sur l'encadrement des prescriptions établies par les médecins, les autorités ont développé une politique de régulation qui prend en compte chacune des étapes organisant la prise en charge collective et la commercialisation des médicaments. Le dispositif comprend :

le gel pendant deux ans du prix de tous les médicaments ;

- l'extension du mécanisme du tarif de référence à de nouvelles catégories de médicaments en adoptant une définition plus précise de ce qu'est un médicament « apportant un progrès thérapeutique » ;

- une révision à la baisse de tous les tarifs de référence ;

- la possibilité offerte aux caisses d'exonérer de ticket modérateur les médicaments dont le prix est inférieur de 30 % au tarif de référence.