B. LE SYSTÈME HOSPITALIER
Dans le vaste mouvement de mutation que connaît le système sanitaire allemand depuis la fin des années 80, le secteur hospitalier, qui représente environ 35 % des dépenses de santé, occupe une place à part. Touché par les mesures d'ordre général, et notamment par un encadrement budgétaire plus strict de l'ensemble des dépenses d'assurance maladie, l'hôpital a fait l'objet d'une réforme spécifique. Cette situation ne saurait surprendre les observateurs du système français qui ont pu constater un mode opératoire similaire dans notre pays.
Cette réforme majeure porte sur la médicalisation des modalités de financement des établissements de santé. Adopté au début des années 2000, ce nouveau mécanisme a pour ambition d'optimiser les dépenses hospitalières en renforçant le lien qui existe entre l'activité des établissements et leurs recettes budgétaires.
1. Un système hospitalier structuré par l'organisation administrative du pays
a) Le rôle de la planification hospitalière dans l'organisation de l'offre de soins hospitaliers
Le système hospitalier allemand se caractérise par son organisation décentralisée calquée sur la structure fédérale du pays et par la place essentielle dévolue aux négociations contractuelles entre les établissements de santé et les caisses d'assurance maladie.
L'organisation du système hospitalier relève de la compétence des Länder dans un cadre juridique défini au niveau fédéral avec l'accord du Bundesrat.
La planification hospitalière relève de la compétence propre de chaque Land . Un schéma d'hospitalisation est déterminé par le ministère des affaires sociales du Land. Il fixe la localisation, le profil d'activités et les capacités d'accueil indispensables pour répondre aux besoins de santé de la population. Ce schéma ne concerne que les établissements de soins aigus ( Akut-Krankenhaus ).
Ce schéma est préparé au sein d'une commission de planification qui réunit l'ensemble des acteurs du système hospitalier (représentants du Land, collectivités territoriales, union des caisses d'assurance maladie, société d'hospitalisation, assureurs, représentants des cliniques privées). L'intégration des hôpitaux à ce schéma est assez aisée ; dans la mesure où l'offre de soins proposée répond aux besoins exprimés, elle vaut autorisation d'exercer.
De l'avis des observateurs, cette planification ne constitue pas un obstacle à la création de nouveaux établissements et produit peu d'effets en termes de restructuration hospitalière qui relève plutôt des mécanismes de concurrence entre établissements ou de processus de négociation entre les sociétés d'hospitalisation et l'assurance maladie.
Seuls les établissements hospitaliers disposant de l'agrément administratif peuvent prétendre à des financements publics . Ces établissements sont regroupés en trois grandes catégories : les cliniques universitaires, les hôpitaux intégrés dans la carte hospitalière établie par chaque Land et les établissements ayant conclu une convention avec une union régionale des caisses d'assurance maladie.
Le périmètre des prestations hospitalières prises en charge par l'assurance maladie est défini par le comité fédéral d'hospitalisation composé de représentants de l'assurance maladie, de l'ordre fédéral des médecins et de la société allemande d'hospitalisation.
La création d'établissements de soins non agréés est autorisée mais ces derniers ne bénéficient d'aucun financement public et les soins délivrés ne sont pas pris en charge par la solidarité nationale.
Avec le développement des politiques d'optimisation de l'offre de soins, un débat se fait jour sur la nécessité de définir des niveaux minimum d'activités pour maintenir l'autorisation d'exercer certaines activités hospitalières . Il s'agit d'un sujet nouveau en Allemagne, relié à la réflexion générale entamée sur les moyens et les conditions indispensables pour améliorer l'efficience et la qualité du système de santé et de ses différentes composantes. Le sujet est pour l'instant circonscrit à quelques activités spécifiques (greffes, oncologie), mais le comité fédéral commun qui réunit les représentants des secteurs ambulatoires et hospitaliers est chargé d'établir les critères à appliquer. Une première mesure est d'ores et déjà entrée en vigueur et seuls les services d'orthopédie pratiquant plus de cinquante endoprothèses du genou annuelles sont autorisés à poursuivre leurs activités.
b) La participation des Länder au financement des établissements de santé
2.240 établissements de santé conventionnés exercent une activité en médecine chirurgie et obstétrique, dont 50 % d'établissements publics, 36 % d'établissements privés à but non lucratif et 14 % de cliniques privées à but lucratif . Ils sont gérés par les collectivités locales, des organismes caritatifs et religieux, les caisses d'assurance maladie ou des investisseurs privés.
Les organismes propriétaires des établissements, à l'exception des cliniques privées non conventionnées, sont regroupés au sein de la société d'hospitalisation du Land et fédérés au niveau national dans la société allemande d'hospitalisation (DKG). Ces sociétés représentent les établissements de santé au sein des structures régionales et fédérales chargées de la détermination de la politique hospitalière. Elles participent à la définition des différents paramètres de la politique hospitalière, notamment les modalités de financement, la politique de qualité, la restructuration des systèmes d'information.
L'Allemagne ne pratique pas la distinction entre public et privé telle qu'elle existe en France. Tous les établissements conventionnés sont régis par les mêmes règles tarifaires et les mêmes règles de prise en charge, quel que soit leur statut juridique.
Pour les établissements agréés, plusieurs modes de financement peuvent être distingués.
Depuis 1996, les coûts de fonctionnement sont financés par les caisses d'assurance maladie par l'intermédiaire de forfaits ( Fallpauschalen ) et de prix de journée ( Tagesgleiche Pflegesätze ). Ces derniers représentent environ 75 % des ressources d'un établissement. Les prix de journée de base ( Basispflegesätze ) sont utilisés pour la rémunération des tâches administratives, de l'entretien ainsi que des prestations hôtelières. Dans chaque Land, ces tarifs sont négociés entre les caisses d'assurance maladie et la société des hôpitaux.
Les prix de journées par service ( Abteilungpflegeätze ) sont calculés pour la rémunération des soins médicaux et infirmiers.
Le paiement forfaitaire s'applique aux activités de chirurgie. Le montant des forfaits est calculé sur la base d'un barème à points fixé au niveau fédéral en fonction de la technicité de chaque acte chirurgical, la valeur du point étant déterminé au niveau régional. Cette tarification est en principe indépendante de la durée d'hospitalisation du patient mais des ajustements sont prévus ; si le séjour dépasse un certain seuil ( Grenzverweildauer ), l'hôpital recevra une rémunération additionnelle.
Chaque année, les hôpitaux négocient individuellement leur budget avec l'union régionale des caisses d'assurance maladie . Une régulation est prévue l'année n+1 : en cas de dépassement de la dotation, l'établissement doit rembourser 65 % du trop perçu. A contrario, en cas de dépenses moindres, il conserve 40 % du montant des économies réalisées. Les Länder donnent leur agrément.
Les investissements sont financés par le Land . L'organe statuant sur l'attribution des crédits est une commission de l'investissement, placée auprès du ministère des affaires sociales de chaque Land. Depuis une dizaine d'années, les sociétés hospitalières se plaignent de la baisse régulière du montant des investissements consentis par les Länder et estiment ce manque à gagner entre 30 et 50 milliards d'euros.
Les activités de recherche et d'enseignement sont financées par l'Etat fédéral .
Avec l'introduction de la tarification à l'activité, ce mode de financement est appelé à disparaître à compter de 2008.