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2. Le passage à la tarification à l'activité pour optimiser le financement des établissements de santé

La loi relative aux forfaits à la pathologie (Fallpauschalengesetz) du 23 avril 2002 confirme l'adoption de nouvelles modalités de financement des établissements de santé, fondées sur la tarification à la pathologie ou tarification à l'activité (T2A), lancées par un accord-cadre conclu en 2000.

Avec l'adoption de cette réforme, l'Allemagne inscrit son action en matière hospitalière dans le cadre choisi par de nombreux pays occidentaux, tels que l'Australie, les Etats-Unis, l'Italie ou encore la France.

L'objectif principal de la réforme est de financer chaque établissement en fonction de sa productivité réelle et de mettre fin à un système considéré comme coûteux.

Ces nouvelles modalités de financement doivent également permettre d'améliorer la transparence en matière de planification sanitaire, favoriser une politique de restructuration hospitalière et inciter les établissements à optimiser leur gestion.

a) Une approche pragmatique de la réforme

Le champ de la réforme couvre l'ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) à temps complet, y compris l'hospitalisation de jour et les urgences.

Les soins de suite et de réadaptation entreront ultérieurement dans la réforme. La psychiatrie fait l'objet d'un système de financement mixte entre tarification à l'activité et paiement forfaitaire, cette dernière partie représentant un quart du budget total consacré à la prise en charge des activités psychiatriques.

La chirurgie ambulatoire est exclue du champ de la T2A, elle demeure financée selon la nomenclature des actes médicaux du secteur ambulatoire.

Les activités de recherche et de formation entrent pour partie dans le champ de la réforme, par le biais d'une majoration appliquée sur les forfaits à la pathologie.

Le système est fondé sur une classification appelée GR-DRG (German Refined Diagnosis Related Groups). Chaque DRG, ou GHS (groupes homogènes de séjour, selon la terminologie retenue en France) se définit par une description clinique d'une pathologie ou d'un groupe de pathologies ; il tient compte des processus suivis (chirurgie, actes techniques, etc..), de l'âge et du sexe des patients.

Initialement, le nombre total de GHS était limité à 800. La première version de la nomenclature publiée en 2003 rassemblait 661 GHS. Il y en avait 844 dans la version 2004 et 878 dans la version 2005. Cette évolution est symptomatique des difficultés rencontrées pour décrire et codifier l'activité hospitalière. L'objectif poursuivi est de distinguer la complexité des cas, afin d'éviter la sélection des patients au sein d'un même GHS.

La détermination de la nomenclature et sa mise à jour sont confiées à l'InEK, institut pour la tarification à l'activité.

Le tarif associé à chaque pathologie repose sur un système à points défini à l'échelon fédéral en fonction de la complexité des actes et de la gravité de la pathologie. La valeur du point de base est définie au niveau de chaque Land. Les coûts relatifs et les durées moyennes de séjour sont calculés sur la moyenne des coûts et durées de séjour constatés.

Une échelle relative des coûts a été élaborée sur la base d'un échantillon représentatif de 122 établissements choisis parmi les 285 établissements volontaires répondant au cahier des charges.

In fine, les données de 116 établissements ont pu être exploitées ; elles représentent 3 % de l'ensemble des hospitalisations de l'année 2001.

Des majorations de tarifs sont prévues pour certains établissements. Elles concernent les établissements ruraux isolés et ceux ayant des activités de recherche et d'enseignement.

Le contrôle de la réforme est confié au service médical de l'assurance maladie (MDK). Ces opérations sont assurées soit à la demande expresse des caisses dans le cadre de contrôles effectués sur des prestations individuelles, soit en cas de doute sur le bien-fondé de la facturation des établissements ou d'anomalies statistiques, soit dans le cadre de contrôles systématiques sur des échantillons aléatoires. La mise en oeuvre des contrôles systématiques fait l'objet d'accords-cadres au niveau fédéral et au niveau des Länder, établis par des commissions paritaires d'arbitrage. Ces accords fixent la qualification des contrôleurs, la taille des échantillons et les modalités de retour d'informations. Pour ces missions, le MDK a accès au dossier médical du patient et aux données de facturation de l'établissement.

Effectués a posteriori, ces contrôles portent sur l'adéquation des règles de codage avec les séjours hospitaliers. Les anomalies constatées se traduisent par une prise en charge partielle, un refus de prise en charge ou une sanction. Dans la mesure du possible, un consensus financier est recherché avec l'établissement et une balance budgétaire est réalisée afin d'éviter les rétrocessions. En cas de désaccord, le cas est soumis à une commission d'arbitrage qui comprend les représentants des caisses d'assurance maladie et de la société régionale d'hospitalisation. Elle est présidée par une personnalité indépendante.

b) L'objectif de 2009

Une période de transition en trois étapes est prévue pour permettre aux établissements de santé de se préparer à la T2A.

 En 2003, première année de la réforme, les établissements ont expérimenté ces nouvelles modalités de financement sur la base du volontariat.

 En 2004, les modalités de financement des hôpitaux ont été maintenues, mais parallèlement à cette procédure, les établissements ont simulé un décompte de leurs activités en appliquant les mécanismes de la T2A.

 Entre 2005 et 2008, une phase de convergence est organisée. Durant cette période, la rémunération associée à chaque GHS sera progressivement harmonisée afin d'obtenir un tarif identique pour tous les établissements d'un même Land.

Au cours de cette période transitoire, les établissements se voient garantir la neutralité de leur dotation budgétaire tandis que des mesures d'accompagnement sont prévues pour faciliter l'adaptation des établissements « perdants » aux nouvelles modalités de financement.

A l'issue de cette période, un catalogue uniforme des tarifs à l'activité sera appliqué dans chaque Land tandis que les modalités de régulation budgétaires actuelles seront devenues caduques puisque les négociations entre les caisses et les établissements porteront sur les volumes d'activité.

Cette période de transition, initialement prévue entre 2003 et 2007, a été prolongée jusqu'en 2009 afin de laisser un délai d'adaptation supplémentaire aux établissements de santé.

Comme en France, le processus de convergence est un élément constitutif de la réforme. Ses concepteurs ont fait le choix d'une convergence vers des tarifs calculés en fonction des coûts moyens et non pas vers les établissements les plus performants afin, dans un premier temps, de rendre la réforme soutenable pour le plus grand nombre d'établissements. Une fois cette convergence achevée, les établissements se trouveront mis en concurrence et une restructuration s'opérera au profit des établissements dont les coûts de fonctionnement sont égaux ou supérieurs aux tarifs, tandis que les établissements perdants devront cesser leur activité ou se reconvertir.

Bien que la mise en oeuvre de la réforme ne soit pas suffisamment avancée pour tirer les premiers bilans, il convient de constater que ces nouvelles modalités de gestion sont plutôt bien accueillies du côté des sociétés hospitalières qui considèrent que la T2A est le seul outil disponible pour optimiser les moyens financiers mis à la disposition des établissements de santé et assurer la pérennité du système de soins. Elles émettent néanmoins deux réserves : le maintien d'une obligation de prise en charge des patients afin d'éviter la pratique de la sélection des patients, et des financements complémentaires pour tenir compte des progrès technologiques.

Elles souhaitent également une évaluation régulière du ratio coût/efficacité de la T2A.

Cette appréciation n'est pas partagée par les médecins qui contestent le principe même de la T2A.