PROGRAMME DE LA MISSION - BERLIN - 16/19 MAI 2006
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Mardi 16 mai 2006 (cadrages généraux, historique) |
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11 heures 45 |
Réunion de travail à l'Ambassade. Présentation générale de la problématique de la protection sociale en Allemagne ; acteurs, données chiffrées. |
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13 heures |
Déjeuner de travail |
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15 heures |
Entretien au BDA ( Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitsgeberverbände - Syndicat des employeurs), avec Eugen Müller, directeur du secteur sécurité sociale, et Angela Schneider-Bodien, de la direction Europe |
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17 heures |
Entretien au DGB ( Deutscher Gewerkschaftsbund - Syndicat des salariés) avec Ingo Kolf (secteurs chômage-emploi) et Knut Lambertin (secteur santé) |
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Mercredi 17 mai 2006 (volet financement : protection sociale, santé) |
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9 heures - 11 heures |
BMAS ( Bundesministerium für Arbeit und Soziales - Ministère fédéral du travail et des affaires sociales) - Entretien sur le financement de la protection sociale, avec M. Recht, directeur de la direction numéro 4 (sécurité sociale, retraites) et des collaborateurs |
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11 heures 30 - 12 heures 45 |
Entretien avec la Fédération des caisses de retraite publiques |
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13 heures |
Déjeuner de travail avec des chercheurs de la Stiftung Marktwirtschaft |
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15 heures - 16 heures 30 |
Entretien à la Chancellerie fédérale avec le Dr Roppel, directeur des affaires sociales, de santé et de marché du travail, M. Kuhne, directeur adjoint, et Mmes Wald et Optendrenk, du bureau santé, sur les problématiques de financement et sur la réforme de la santé |
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17 heures |
BMG ( Bundesministerium fûr Gesundheit - Ministère fédéral de la santé) - Financement de la santé et réforme du système de santé |
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20 heures 30 |
Dîner à l'Ambassade, à l'invitation de M. Claude Martin, Ambassadeur de France en Allemagne, en présence de Mme Annette Widmann-Mauz (CDU) et de M. Wolfgang Wodarg (SPD), députés du Bundestag, spécialistes des questions de santé |
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Jeudi 18 mai 2006 (volet système de santé, dont aspects locaux) |
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9 heures -
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Entretien avec l'association des médecins conventionnés de Berlin |
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11 heures -
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Entretien avec Mme Pia Maier, chef de cabinet de la ministre de la santé du Land de Berlin |
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14 heures -
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Entretien avec la caisse d'assurance maladie AOK de Berlin |
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Vendredi 19 mai 2006 (hôpitaux) |
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9 heures -
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Entretien au DKG ( Deutsche Krankenhaus Gesellschaft - Fédération des hôpitaux) |
EXAMEN DU RAPPORT
Examen du rapport par la mission
Réunie le mardi 27 juin 2006 sous la présidence de M. Alain Vasselle, président , la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale a procédé à l'examen du rapport de MM. Alain Vasselle et Bernard Cazeau sur le déplacement à Berlin d'une délégation de la Mecss chargée d'étudier les évolutions du financement de la protection sociale et la réforme du système de santé en Allemagne .
M. Alain Vasselle, rapporteur , a rappelé qu'une délégation de la Mecss, composée de MM. Bernard Cazeau, Guy Fischer, André Lardeux et Bernard Seillier, s'est rendue à Berlin du 16 au 19 mai dernier. Elle y a rencontré les représentants des principales administrations concernées, les partenaires sociaux et les députés spécialistes des questions de protection sociale et de santé, les représentants des caisses de retraite et de maladie, ceux des associations de médecins et ceux des hôpitaux. La délégation a également pu avoir un long entretien avec le conseiller pour les affaires sociales de Mme Angela Merckel.
Si la mission a choisi de se rendre en Allemagne, c'est en raison des fortes similitudes que ce pays entretient avec la France dans le domaine de la protection sociale, et plus spécifiquement de la santé : d'abord, le poids des dépenses à caractère social y dépasse 30 % du produit intérieur brut (PIB) ; ensuite, le coeur de la protection sociale est formé par un système assurantiel qui remonte au chancelier Bismarck pour l'Allemagne et que les Français ont largement imité au vingtième siècle, encore que, dans les deux cas, la part prise ces dernières années par l'Etat dans le financement de la protection sociale a eu tendance à s'accroître au point qu'aujourd'hui la moitié environ du budget fédéral est consacrée à des versements au profit des assurances sociales, notamment des assurances retraite ; enfin, la sécurité sociale allemande dans son ensemble est aujourd'hui déficitaire à hauteur de 3,35 milliards d'euros en 2005, essentiellement du fait du régime vieillesse, qui a perdu près de 6 milliards d'euros l'an dernier.
Si les déficits se sont concentrés en 2005 sur la vieillesse, les branches maladie et chômage de la sécurité sociale allemande sont également dans une situation de grande fragilité : l'assurance maladie a connu des soldes négatifs entre 2001 et 2003 et de nouveaux déficits massifs - 8 à 10 milliards d'euros - sont annoncés à partir de 2007 ; quant à la branche chômage, l'absence de déficit n'est due qu'à l'intervention de l'Etat fédéral, qui doit assurer légalement l'équilibre de la partie assurantielle et qui finance intégralement la part relevant de l'aide sociale. Les déficits de la branche assurantielle, avant subvention fédérale, ont ainsi couramment atteint 4 à 5 milliards d'euros ces dernières années.
M. Alain Vasselle, rapporteur , a ensuite insisté sur les différences entre les deux pays, et d'abord sur l'écart de leurs taux de fécondité : 1,4 enfant par femme en Allemagne, alors que la France parvient pratiquement à assurer le renouvellement des générations. En conséquence, le rapport entre retraités et actifs reviendra de 1 pour 4 à 1 pour 2 en 2040 et le vieillissement de la population allemande pourrait alourdir les dépenses de protection sociale d'environ 5,5 points de PIB d'ici à 2050.
En dépit de cet environnement, globalement plus défavorable que celui de la France, les Allemands semblent avoir fait preuve d'une plus grande réactivité : l'ensemble des partis politiques participant au Gouvernement et les partenaires sociaux ont développé une conscience très aiguë de la nécessité d'alléger le coût du facteur travail, afin de préserver la compétitivité du « site Allemagne » dans l'économie mondiale. Ils ont donc cherché à réduire, ou du moins stabiliser, les taux de cotisation qui pèsent sur les seuls salaires et à trouver d'autres sources de financement pour alimenter la protection sociale.
Cette attitude volontariste a permis d'empêcher, jusqu'à présent, l'émergence d'une dette sociale, que la Mecss a estimé en France à environ 100 milliards d'euros.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a dressé le bilan des réformes engagées, notamment par le dernier gouvernement Schröder avec l'appui des chrétiens-démocrates, dans les domaines des retraites et de la santé. Après deux années de mise en oeuvre, les résultats apparaissent pour le moins contrastés.
Le paysage des retraites ressort structurellement bouleversé, en raison d'une moindre solidarité intergénérationnelle et de la création d'un dispositif de capitalisation en plus du régime par répartition. Deux instruments complémentaires ont été utilisés : d'une part, le taux de croissance des retraites est amputé chaque fois que le rapport entre cotisants et retraités se dégrade ; d'autre part, la retraite par capitalisation a été renforcée par la réforme « Riester », du nom du ministre qui l'a promue, grâce à l'octroi d'avantages fiscaux. En pratique, les montants des retraites individuelles de base baissent sous l'effet de la dégradation du rapport démographique et les futurs retraités sont incités à compenser le manque à gagner en contractant une retraite par capitalisation avec l'aide de l'Etat.
Après des débuts hésitants, ce schéma semble devoir progressivement se mettre en place, même si deux mesures supplémentaires ont dû être annoncées : le relèvement du taux de cotisation de 19,5 % à 19,9 % au 1er janvier 2007, afin de faire face au déficit persistant de la branche vieillesse ; le report de soixante-cinq à soixante-sept ans de l'âge légal de départ à la retraite afin d'empêcher une trop forte dégradation des taux de remplacement de la retraite standard.
L'efficacité de ces réformes suppose toutefois que l'économie allemande parvienne à maintenir les seniors sur le marché de l'emploi jusqu'à l'âge de soixante-sept ans, alors que le taux actuel d'activité au-delà de soixante ans est inférieur à 30 % ; elle repose ensuite sur l'adhésion pleine et entière des Allemands à des mécanismes de marché pour garantir le niveau de leur retraite, la question étant posée de savoir s'il convient de rendre les retraites « Riester » obligatoires.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a exposé le bilan, plutôt négatif, de la réforme du secteur de la santé et de la maladie entreprise en 2003. Celle-ci a produit des résultats positifs la première année, en 2004, mais l'impact des mesures prises paraît insuffisant pour garantir la viabilité à long terme du système d'assurance maladie.
Cette réforme reposait sur trois principes : un accroissement de la participation des assurés, notamment par la création d'un ticket modérateur de 10 euros par trimestre pour les consultations de soins de ville ; un recours accru à l'impôt à travers la hausse des droits sur les tabacs ; la mise en place d'une démarche de qualité des soins et de maîtrise médicalisée : parcours de soins organisé autour d'un « médecin de famille », prise en charge intégrée des pathologies chroniques, recours à des « lignes directrices » accompagnant l'activité des médecins, introduction de la tarification à l'activité dans le secteur hospitalier.
Grâce à ces mesures, les dépenses de santé ont subi une baisse franche en 2004, permettant à l'assurance maladie de dégager à nouveau un excédent de plus de 4 milliards d'euros, mais elles sont reparties à la hausse en 2005, essentiellement sous la pression du poste médicament qui a franchement dérapé, avec un taux d'évolution de + 16,3 %, plaçant l'Allemagne en tête des progressions pour ce poste au sein des pays développés. Une loi a ainsi dû être adoptée en urgence prévoyant notamment, à compter du 1er mai 2006, le gel, pendant deux ans, du prix de tous les médicaments et l'instauration d'un dispositif de bonus-malus sur la base d'une convention passée entre les caisses et les médecins.
Sans l'apport complémentaire des droits sur les tabacs, un nouveau déficit de l'assurance maladie aurait été enregistré dès 2005 du fait d'un taux de progression de cotisation extrêmement faible. La volonté d'assurer la pérennité du système conduit donc inévitablement les partenaires de la coalition au pouvoir à renforcer les premières réformes structurelles engagées par la majorité précédente ainsi qu'à privilégier aujourd'hui une réflexion sur la nature même du financement de l'assurance maladie.
Alors que le parti social démocrate (SPD) plaide pour un schéma proche de la contribution sociale généralisée (CSG) française, les chrétiens démocrates (CDU) sont favorables à un système de cotisation forfaitaire par tête qui permettrait de figer le taux de cotisation patronale en faisant porter sur les seuls assurés le coût des dérives financières du système d'assurance maladie. Un compromis doit être rédigé pour le 10 juillet prochain et un projet de loi doit être adopté pour une entrée en vigueur au 1er janvier 2007.
En conclusion, M. Alain Vasselle, rapporteur , a présenté trois observations :
- en premier lieu, le régime allemand de protection sociale, confronté à des défis proches de ceux de la sécurité sociale française, apparaît dans une situation financière plus saine ; l'action pour contrer l'apparition des déficits est plus systématique et les Allemands peuvent se flatter de ne pas avoir infligé une dette sociale, injuste dans son principe, aux générations futures ;
- ensuite, l'Allemagne est allée très loin dans la réforme structurelle du financement de ses retraites en promouvant de fait un système mixte alliant répartition et capitalisation ; ce faisant, elle a pris deux paris : celui d'un relèvement significatif du taux d'activité des classes d'âge de plus de soixante ans et celui d'une adhésion massive des générations cotisantes à ce système mixte ;
- enfin, l'Allemagne a suivi, en matière de maladie et de santé, un cheminement très proche de celui de la France, mais davantage axé sur les réformes structurelles. Pour autant, cette orientation ne suffit pas à elle seule pour réduire l'effet de ciseaux qui caractérise l'évolution du solde de l'assurance maladie, ce qui explique la réflexion en cours sur son financement.
M. André Lardeux a rappelé le poids du financement public dans le système assurantiel allemand, soulignant que le tiers des ressources de l'assurance vieillesse provient du budget fédéral. Il a également insisté sur le fait que les Allemands parviennent mieux que les Français à distinguer, dans la protection sociale, ce qui relève soit de l'assurance, soit de la solidarité, ce second volet étant en principe pris en charge par l'impôt.
M. Guy Fischer a mis en avant les points qui l'ont le plus marqué dans le cadre du déplacement de la délégation de la Mecss : l'absence d'assurance complémentaire pour le secteur de la maladie ; la volonté forte du patronat et des partis politiques de la coalition d'empêcher une hausse des cotisations pesant sur les salaires afin de préserver la compétitivité de l'Allemagne ; l'existence de positions très éloignées entre le parti social démocrate et le parti chrétien démocratique sur les modalités futures de financement de l'assurance maladie, la mise en place d'une CSG ou d'une prime forfaitaire constituant deux solutions a priori difficilement conciliables ; enfin, l'importance de la crise qui affecte le secteur médical.
De ce point de vue, si le conflit qui touchait les médecins hospitaliers a pu être résolu ces derniers jours, la crise demeure pour les médecins de ville, dont certains sont de plus en plus tentés par l'expatriation vers des pays étrangers.
Puis les membres de la mission ont adopté le rapport d'information relatif aux évolutions du financement de la protection sociale allemande et à la réforme du système de santé, qui sera présenté devant la commission des affaires sociales afin qu'elle autorise sa publication.
Examen du rapport par la commission
Réunie le mercredi 28 juin 2006 , sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a entendu une communication de M. Alain Vasselle sur le rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) relatif au déplacement à Berlin d'une délégation chargée d'étudier les évolutions du financement de la protection sociale et la réforme du système de santé en Allemagne .
M. Alain Vasselle, rapporteur, a présenté le rapport d'information adopté par la mission au cours de sa réunion du mardi 27 juin 2006.
Mme Isabelle Debré a demandé si les Allemands se sont dotés d'un dossier médical personnel (DMP). Elle a souhaité connaître le montant des franchises à la charge des assurés et savoir s'il subsiste en Allemagne des prises en charge à 100 % ou si ces franchises sont d'ordre public et s'appliquent à tous. Elle a souligné en contrepoint la tendance des Français à l'assistanat au travers du maintien de prises en charge complètes, déresponsabilisantes pour ceux qui en bénéficient.
M. Alain Gournac a mis en avant le courage des Allemands qui n'hésitent pas à repousser à soixante-sept ans l'âge légal du départ à la retraite alors que, dans le même temps, les Français discutent simplement de la possibilité de laisser travailler ceux qui le souhaitent au-delà de l'âge légal de soixante ans. Il a également souligné, pour preuve de ce courage, le gel pendant deux ans du tarif des médicaments et le fait que la prochaine réforme de l'assurance maladie entrera en vigueur, quoi qu'il arrive, au 1er janvier 2007.
Il a encouragé la Mecss et la commission à poursuivre ces déplacements à l'étranger qui ne peuvent être que riches d'enseignements pour la France.
M. Guy Fischer a insisté sur le fait qu'au-delà de la similitude des problématiques entre la France et l'Allemagne, l'histoire avait légué des particularismes aux deux pays. Le régime d'assurance maladie de base en Allemagne est très largement dominant. Même si elles sont trop nombreuses, les caisses d'assurance maladie ont un pouvoir réel. Ce sont elles qui mènent les négociations avec les organisations de médecins.
S'agissant du corps médical, des tensions très nettes sont apparues ces dernières années. L'augmentation de salaire dont viennent de bénéficier les médecins hospitaliers n'a pu être obtenue qu'en contrepartie de la suppression d'avantages sociaux non négligeables. Pour la médecine de ville, le malaise demeure puisqu'en pratique, les médecins sont appelés à travailler gratuitement une fois que l'enveloppe budgétaire qui leur a été attribuée globalement est épuisée.
Pour ce qui est du domaine de la prévention, les entretiens de la Mecss ont laissé apparaître que la politique allemande présente des lacunes.
S'agissant des prestations de chômage, le désengagement progressif du budget fédéral entraîne une baisse importante des prestations au détriment des salariés.
Afin d'éclairer le débat, M. Guy Fischer a souhaité que la commission dispose d'un tableau comparatif établissant pour chaque pays européen l'âge légal ainsi que l'âge réel du départ à la retraite.
Il a confirmé le caractère consensuel et la force du discours dominant aujourd'hui outre-Rhin sur la nécessité de préserver la compétitivité du « site Allemagne » par un gel, voire une diminution des cotisations patronales.
Il a également mis en avant le poids de l'industrie pharmaceutique qui apparaît aussi important en Allemagne qu'en France.
Enfin, il a rappelé que les entretiens avec la fédération hospitalière allemande tendent à prouver que le nombre des hôpitaux devrait baisser de 20 % dans les prochaines années.
M. Louis Souvet a demandé à son tour que la commission dispose d'un tableau comparatif sur les âges de départ à la retraite chez les principaux partenaires de la France.
Il a souligné le fait qu'en dépit de problèmes assez semblables, la sécurité sociale allemande parvient plus facilement à rétablir son équilibre que son homologue française. Il a jugé louable la volonté des responsables allemands de privilégier coûte que coûte une baisse du taux de cotisation en matière d'assurance maladie.
M. Dominique Leclerc a mis en avant le caractère identique des problématiques en matière de retraite en Allemagne et en France.
Il a souhaité savoir si la démarche de réforme des retraites engagée en Allemagne était sincère, critiquant au passage l'absence de réalisme des projections faites en France, notamment par le Conseil d'orientation des retraites (Cor).
Il a souligné le fait que le faible taux d'activité des seniors est un problème commun à l'Allemagne et à la France.
Il a enfin estimé que la solidarité intergénérationnelle, c'est-à-dire le poids de l'effort que les retraités sont en droit d'exiger des actifs, est le sujet central aujourd'hui de la question des retraites .
Répondant aux différents intervenants, M. Alain Vasselle a indiqué à Mme Isabelle Debré qu'il n'existe pas en Allemagne de dossier médical personnel, mais qu'a été mis en place un système similaire à celui de la carte vitale.
Sur la question de la franchise, il a précisé que celle-ci s'applique non seulement aux consultations de ville, mais aussi aux boîtes de médicaments. Il a confirmé que les médecins allemands bénéficient d'une enveloppe de rémunération fermée, selon un schéma proche de celui qu'avait voulu imposer en France M. Alain Juppé lorsqu'il était Premier ministre.
Il a partagé le souhait de MM. Guy Fischer et Louis Souvet de disposer d'une étude comparative sur les âges, légaux et réels, de départ à la retraite, jugeant que cette étude pourrait être complétée par une comparaison sur les différentes natures de retraite offertes aux pensionnés, selon qu'il s'agit de retraite par répartition, par capitalisation ou d'un système mixte.
Il a également estimé souhaitable l'établissement d'un tableau comparatif des différents types et niveaux de franchises existant dans les différents pays européens sur les consultations de ville, les médicaments ou les soins hospitaliers.
En réponse à M. Dominique Leclerc, il a souligné la sincérité, au moins apparente, des personnes rencontrées à Berlin sur la question de la réforme des retraites. Celles-ci lui ont paru effectivement déterminées à gagner leur pari de mise en place d'un système mixte alliant répartition et capitalisation. D'une façon générale, l'état d'esprit dominant en Allemagne dans la classe politique et parmi les partenaires sociaux est beaucoup plus consensuel qu'en France. L'existence de ce consensus permet d'apporter des réponses plus précoces et plus efficaces aux problèmes qui se posent à la protection sociale au fur et à mesure qu'ils se présentent. Cette différence de comportement apparaît bien dans la question de la dette sociale que les Français ont laissé se constituer, alors que la sécurité sociale allemande bénéficie d'une situation financière beaucoup plus saine.
S'agissant de la baisse des cotisations d'assurance maladie, M. Alain Vasselle, rapporteur , a indiqué que les négociations en cours entre sociaux-démocrates et chrétiens-démocrates au sein de la coalition devraient aboutir à proposer de les compenser par une augmentation de l'impôt sur le revenu des ménages.
Enfin, en réponse à M. Guy Fischer, il a indiqué que la fermeture envisagée de 20 % des hôpitaux allemands ne sera pas le fruit d'une décision autoritaire mais devrait être la conséquence mécanique de la réforme en cours, qui prévoit la généralisation de la tarification à l'activité en 2009.
La commission a alors autorisé la publication du présent rapport d'information consacré aux évolutions du financement de la protection sociale allemande et à la réforme du système de santé.