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L'Union européenne et les services de santé

 

N° 186

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2006-2007

Annexe au procès-verbal de la séance du 30 janvier 2007

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la délégation pour l'Union européenne (1) sur l'Union européenne et les services de santé,

Par M. Roland RIES,

Sénateur.

(1) Cette délégation est composée de : M. Hubert Haenel, président ; MM. Denis Badré, Jean Bizet, Jacques Blanc, Jean François-Poncet, Bernard Frimat, Simon Sutour, vice-présidents ; MM. Robert Bret, Aymeri de Montesquiou, secrétaires ; MM.  Robert Badinter, Jean-Michel Baylet, Didier Boulaud, Mme Alima Boumediene-Thiery, MM. Louis de Broissia, Gérard César, Christian Cointat, Robert del Picchia, Marcel Deneux, André Dulait, Pierre Fauchon, André Ferrand, Yann Gaillard, Paul Girod, Mme Marie-Thérèse Hermange, M. Charles Josselin, Mme Fabienne Keller, MM. Serge Lagauche, Gérard Le Cam, Louis Le Pensec, Mmes Colette Mélot, Monique Papon, MM. Yves Pozzo di Borgo, Roland Ries, Mme Catherine Tasca, MM. Alex Türk, Serge Vinçon.

Union européenne.

Le 26 septembre dernier, la Commission européenne a lancé une consultation publique concernant une possible action communautaire dans le domaine des services de santé (1(*)).

Cette consultation a un triple objet.

Il s'agit d'abord d'examiner les conséquences de l'évolution de la jurisprudence de la Cour de justice, qui s'attache à concilier la compétence des États membres à organiser librement leur système de santé et le respect des libertés de circulation fixées par les traités, mais qui tend progressivement à faire prévaloir la mobilité des patients.

La consultation s'inscrit également dans le prolongement du débat sur la directive « services » (2(*)). Les services de santé, qui étaient visés par la version initiale de la directive, ont été exclus de son champ d'application définitif. Cela pose alors la question du cadre juridique qui leur est applicable.

La consultation concerne enfin les voies et moyens pour améliorer la coopération entre les systèmes de santé.

Ce triple objet souligne toute l'importance de cette consultation publique puisqu'elle pourrait en définitive conduire à une refondation de la politique européenne de santé.

De fait, les enjeux sous-jacents à la démarche engagée par la Commission sont à la fois multiples et importants :

enjeu institutionnel : conformément aux traités et au principe de subsidiarité, l'organisation et le financement des systèmes de santé est un domaine de compétence des États, l'action de l'Union européenne n'étant que résiduelle. Cet équilibre est-il durable et compatible avec les différentes formes de nomadisme médical qui se développent en Europe ?

enjeu social : l'existence d'un système de santé de qualité dont l'accès pour tous est garanti par un financement socialisé est au coeur du modèle social européen. Comment le conforter ?

enjeu économique : le secteur de la santé est un secteur en forte croissance, créateur d'emplois et dont le développement devrait se poursuivre à un rythme soutenu dans les années à venir ;

enjeu financier : les pays européens connaissent tous des difficultés de financement de leurs systèmes de santé ;

enjeu politique : le précédent de la directive « Services » invite en effet à la plus grande vigilance sur une nouvelle initiative concernant le marché intérieur pour un secteur aussi sensible que celui de la santé ;

enjeu sanitaire : les disparités en matière de santé restent fortes dans l'Union européenne (l'espérance de vie des hommes varie de 64 ans en Lettonie à 77 ans en Suède, l'incidence du cancer du poumon varie d'un facteur de 1 à 5 entre la Suède et la Hongrie, celle de la tuberculose de 1 à 17 entre l'Italie et la Lituanie...) et constituent légitimement une des premières préoccupations de nos concitoyens.

À ce stade, la Commission se montre très ouverte et ne préjuge en rien ni des formes d'une initiative à venir (3(*)) (directive, appui à la coopération entre États, méthode ouverte de coordination, communication interprétative de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes), ni des orientations à prendre sur le fond.

Dans ce contexte très ouvert, compte tenu de l'importance du sujet et comme nous sommes très en amont d'un éventuel processus législatif, il apparaît utile que la délégation puisse d'ores et déjà prendre date et fixer de premières orientations, qui seront transmises à la Commission sous forme de réponse à sa consultation publique.

I. ÉTAT DES LIEUX

A. UNE INTERVENTION LIMITÉE DE L'UNION EUROPÉENNE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Les traités originels n'évoquaient pas la santé. Face à la diversité des systèmes nationaux de santé et de sécurité sociale, les pères fondateurs choisirent de faire de ces questions de strictes compétences nationales.

Toutefois, à partir des années 1980, l'apparition de nouvelles maladies et de nouveaux risques sanitaires (dioxine, SIDA, vache folle, SRAS, grippe aviaire...), ainsi que la volonté de donner un plus grand contenu social à la construction européenne, ont conduit à une introduction progressive des questions de santé dans les traités. C'est avec l'Acte unique de 1986, puis avec les traités de Maastricht et d'Amsterdam qu'ont été posées les bases juridiques d'une intervention communautaire. L'Union européenne doit ainsi assurer un niveau élevé de protection de la santé. C'est dans ce cadre qu'ont été élaborés les programmes de santé publique et notamment le programme 2003-2008 doté de 354 millions d'euros.

L'intervention communautaire dans le domaine de la santé

La santé, au même titre que d'autres questions sociales, ne figurait pas parmi les priorités du Traité de Rome. C'est pourquoi l'implication de la Communauté européenne dans le domaine de la santé ne s'est manifestée, avant les années 1980, qu'à l'occasion de la mise en oeuvre des grands principes économiques inscrits dans les traités fondateurs. Il en est ainsi des règlements n° 1408/71 et 574/72 portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale ou des multiples directives relatives aux professionnels de santé adoptés dans le but de garantir la liberté de circulation des personnes.

L'Acte Unique puis le traité de Maastricht et enfin le traité d'Amsterdam ont élaboré par touches successives les principes et objectifs d'une intervention communautaire dans le domaine de la santé. Un article du traité instituant la Communauté européenne est ainsi consacré à la santé publique. Il dispose notamment que : « un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en oeuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté » (Article 152 TCE).

Cette base juridique ne remet pas en cause, toutefois, le rôle premier des États en matière de santé. L'action de l'Union européenne a pour but de compléter les politiques nationales, pas de les remplacer. Les États membres demeurent donc libres d'organiser et de fournir les services de santé comme ils le souhaitent, selon leur politique interne.

Dans ce contexte, la politique européenne de santé s'organise à grands traits de la façon suivante :

- deux domaines précis font l'objet d'une législation harmonisée au niveau communautaire : les organes et substances d'origine humaine, le sang et ses dérivés ; les domaines phytosanitaires et vétérinaires ;

- une législation communautaire concernant le médicament existe également : seuls le prix et le remboursement des médicaments demeurent de la compétence des États, l'ensemble de la législation sur la mise sur le marché des médicaments relevant désormais du niveau communautaire ;

- depuis 2003, la politique européenne en matière de santé fait l'objet d'une programmation pluriannuelle. Les deux programmes qui se sont succédés poursuivent les mêmes objectifs : promouvoir la diffusion et le partage d'informations en matière de santé, améliorer la capacité de réaction face aux menaces sanitaires (épidémies, pandémies...) et encourager l'adoption de modes de vie sains. Le programme 2007-2013 est doté d'un budget de plus de 367 millions d'euros ;

- la Commission poursuit également une action visant à ce que la dimension « santé » soit mieux prise en compte dans l'ensemble des autres politiques communautaires (concurrence, éducation et formation, agriculture et pêche, transports, environnement...).

Il n'en reste pas moins que l'action de l'Union demeure limitée et qu'elle n'a vocation à intervenir, en vertu du principe de subsidiarité, que si ses actions sont plus efficaces que celles menées au niveau national. De fait, l'intervention de l'Union se borne pour l'essentiel à encourager et faciliter la coopération des États membres en matière de santé publique.

À cet égard, on observera que le projet de traité constitutionnel ne modifiait qu'à la marge cette répartition des compétences. Ainsi, si l'article III-278 renforçait la compétence de l'Union en l'étendant aux « menaces transfrontières graves sur la santé » et en l'élargissant à la « coopération entre les États membres visant à améliorer la complémentarité de leurs services de santé dans les régions frontalières », cet article précisait en contrepartie la liste des champs relevant de la responsabilité des États membres : définition de leur politique de santé, organisation et fourniture de services de santé et de soins médicaux, ainsi que leur gestion, allocation des ressources...

* (1) Communication de la Commission, consultation concernant une action communautaire dans le domaine des services de santé, SEC (2006) 1195/4.

* (2) Cette directive relative aux services dans le marché intérieur a été publiée le 27 décembre 2006 au Journal officiel de l'Union européenne. S'agissant des débats sur cette proposition, votre rapporteur renvoie au rapport d'information de la délégation « Que penser de la directive Bolkestein ? » (N° 206, 2004-2005).

* (1) Même si le programme de travail 2007 de la Commission évoque d'ores et déjà une proposition législative pour établir un cadre communautaire de services de santé sûrs et efficaces.