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L'Union européenne et les services de santé

 

B. LA NÉCESSITÉ DE CONCILIER DEUX OBJECTIFS

Face à ces mutations, porteuses de progrès mais aussi de risques, la délégation considère que nous devons nous fixer un double objectif.

Il importe d'abord de garantir l'organisation et le financement des systèmes de santé dans le respect du principe de subsidiarité. En la matière, une libéralisation totale, issue d'une application non régulée des principes de libre circulation, pourrait avoir un effet déstabilisateur sur les systèmes de santé et mettre en péril leur qualité. Ce premier impératif exige alors le maintien d'une planification sanitaire et d'une autorisation préalable, au moins pour certains soins hospitaliers.

Mais il est aussi fondamental de favoriser un accès aux soins à l'étranger qui soit à la fois sûr et transparent. Il paraît donc hors de propos de revenir sur la jurisprudence de la Cour qui marque un progrès notable. Dans ces conditions, de meilleures possibilités de mobilité peuvent constituer un atout, tant pour le patient (s'il accède plus vite à des soins de meilleure qualité) que pour les services de santé eux-mêmes. Et c'est le cas pour le système français qui, compte tenu de sa qualité, devrait s'en trouver conforté.

Dès lors, deux voies sont envisageables pour la conciliation de ces deux objectifs :

- soit on laisse au juge le soin de poursuivre le processus engagé en 1998 et d'affiner progressivement sa jurisprudence ;

- soit on envisage un nouvel instrument communautaire.

Compte tenu des incertitudes entourant la jurisprudence et son application, la seconde voie semble seule praticable. Cela passe alors par la préparation d'une nouvelle directive. Aucun autre instrument communautaire ne semble en effet adapté : une communication interprétative de la Commission serait de portée trop incertaine et constituerait une base juridique trop fragile pour garantir une mise en oeuvre non problématique de la jurisprudence ; une modification des règlements de coordination des régimes de sécurité sociale se heurterait de la même manière à une base juridique trop étroite tout en exigeant a fortiori l'unanimité au sein du Conseil.

C. LES CONTOURS D'UNE INTERVENTION COMMUNAUTAIRE

Lors de premières discussions informelles en marge du Conseil, la plupart des États membres ont considéré qu'une action communautaire apparaissait nécessaire et une majorité d'entre eux s'est d'ores et déjà prononcée - du moins à ce stade - en faveur d'une directive spécifique. Il reste - et c'est là toute l'ambiguïté - que son contenu ne semble pas faire l'objet d'un consensus. Pour certains, c'est l'occasion de revenir sur la jurisprudence de la Cour. Pour d'autres, c'est le moyen d'aller plus loin dans la libéralisation du secteur.

Aucune de ces deux voies ne semble devoir être suivie. Au regard des deux objectifs, une action communautaire devrait plutôt prendre une double dimension.

1. Une directive au champ clairement circonscrit

La première est celle de la directive qui aurait quatre objets :

- premièrement, assurer l'articulation, tant pour les patients que pour les organismes de protection sociale, entre les deux voies possibles de remboursement : celle issue du règlement, qui exige une autorisation préalable et qui garantit un remboursement sur la base du régime de l'État de séjour, et celle prévue par la jurisprudence, qui n'exige pas d'autorisation préalable et qui assure un remboursement sur la base du régime de l'État d'affiliation. S'il est à ce stade prématuré de définir les modalités pratiques, elles devront s'attacher à simplifier les procédures de remboursement plutôt qu'à faire prévaloir l'une ou l'autre ;

- deuxièmement, apporter les clarifications rendues nécessaires par l'évolution de la jurisprudence. Cela exigera notamment de définir au plus près le champ exact des « services de santé », de préciser ce qu'il convient d'entendre par « délai raisonnable », de circonscrire clairement le type de soins justifiant une autorisation préalable, en révisant le cas échéant la distinction actuelle entre soins ambulatoires et soins hospitaliers qui n'est pas toujours très opératoire (15(*)) ;

- troisièmement, sécuriser la planification sanitaire nationale en la fondant sur une base juridique claire ;

- enfin, poser un nouveau cadre pour l'information des patients et des professionnels. La mobilité des patients et des professionnels exige au préalable l'information pleine et entière des uns et des autres au risque de se révéler contre-productive. Tel n'est pas le cas actuellement. L'information doit bien sûr porter sur la mobilité et sur les systèmes de santé des autres États membres. Mais elle doit également viser l'information personnelle du patient et du professionnel. C'est toute la question du dossier médical. Il semble que, dans un espace unifié de santé européen, il faudrait veiller aux conditions d'alimentation et de transfert des informations, mais aussi à leurs conditions d'accès. On imagine mal que, dans un pays, le patient ne puisse accéder à son dossier alors qu'il le pourrait ailleurs. En la matière, seule une harmonisation communautaire semble en mesure de garantir l'effectivité de cette information par l'intermédiaire par exemple d'une carte de santé européenne. Certes, on ne peut mésestimer la difficulté d'une telle harmonisation. Certes, il s'agirait aussi d'une innovation en matière de santé, domaine jusqu'à présent resté hors du champ de l'harmonisation. Mais cela semble pourtant la seule voie permettant de progresser utilement en la matière.

En tout état de cause, compte tenu de ces impératifs, la directive ne pourrait se borner à reprendre l'article 23 de la version initiale de la directive dite « Bolkestein » qui se limitait à codifier la jurisprudence de la Cour sans pour autant ni la clarifier, ni lui apporter les compléments nécessaires.

Article 23 de la proposition initiale de directive sur les services
dans le marché intérieur, dite directive « Bolkestein »

Article 23
Prise en charge des soins de santé

« 1. Les États membres ne peuvent pas subordonner à l'octroi d'une autorisation la prise en charge financière des soins non hospitaliers dispensés dans un autre État membre lorsque ces soins, s'ils avaient été dispensés sur leur territoire, auraient été pris en charge par leur système de sécurité sociale.

« Les conditions et formalités auxquelles les États membres soumettent sur leur territoire l'octroi des soins non hospitaliers, telles que notamment l'exigence de consultation d'un médecin généraliste avant de consulter un médecin spécialiste ou les modalités de prise en charge de certains soins dentaires, peuvent être opposées au patient auquel des soins non hospitaliers ont été dispensés dans un autre État membre.

« 2. Les États membres veillent à ce que l'autorisation pour la prise en charge financière, par leur système de sécurité sociale, de soins hospitaliers dispensés dans un autre État membre ne soit pas refusée lorsque ces soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre d'affiliation et que ces soins ne peuvent être dispensés au patient dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie.

« 3. Les États membres veillent à ce que la prise en charge financière, par leur système de sécurité sociale, des soins de santé dispensés dans un autre État membre ne soit pas inférieure à celle prévue par leur système de sécurité sociale pour des soins de santé similaires dispensés sur leur territoire.

« 4. Les États membres veillent à ce que leurs régimes d'autorisation pour la prise en charge des soins dispensés dans un autre État membre soient conformes aux articles 9, 10, 11 et 13. »

On rappellera d'ailleurs que le projet de traité constitutionnel aurait pu constituer un cadre général précisant plus clairement les compétences respectives de l'Union et des États membres dans le domaine de la santé. Mais les traités en vigueur peuvent néanmoins fournir une base juridique à une telle directive sectorielle, sur le fondement des articles 5 (subsidiarité), 95 (marché intérieur) et 152 (intervention de l'Union en matière de santé) du traité instituant la Communauté européenne.

Une telle directive pourrait s'inscrire, pour son volet concernant les services stricto sensu, dans une logique sectorielle dans la perspective d'une éventuelle directive-cadre, par nature plus large, sur les services sociaux d'intérêt général. Cela permettrait notamment de prendre en considération la spécificité du secteur médico-social français.

* (15) À cet égard, il importe en priorité de préciser le champ des soins dont la prise en charge doit rester soumise à une autorisation préalable.