B. DES LOGIQUES ADMINISTRATIVES PEU ADAPTÉES AU DÉVELOPPEMENT DES AGENCES
Votre rapporteure spéciale a, certes, pu constater certains progrès , s'agissant notamment du principe de séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque, qui semble de mieux en mieux intégré par les acteurs du dispositif.
Néanmoins deux faiblesses importantes sont encore à souligner : le manque de pilotage stratégique des agences et le caractère artificiel de l'interministérialité.
1. La séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque, un principe acquis
a) Un progrès indéniable
Le principe de séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque est au coeur du dispositif de sécurité sanitaire 42 ( * ) .
Bien que discuté au moment du vote de la loi du 1 er juillet 1998 43 ( * ) , il semble aujourd'hui ne plus être remis en cause . De l'avis de tous les interlocuteurs rencontrés par votre rapporteure spéciale, la distinction fonctionnelle entre évaluateur et gestionnaire du risque a, en effet, constitué un progrès essentiel , permettant de clarifier la répartition des responsabilités et d'améliorer la transparence et la crédibilité de l'expertise.
Pourtant le transfert de la fonction d'évaluation à des agences d'expertise n'a pas été évident, certains ministères vivant la création de ces structures comme une « perte de leurs leviers d'action » 44 ( * ) . Ainsi, la tentation de certaines administrations a longtemps été de continuer à considérer les agences comme un prolongement de leurs services internes. Aujourd'hui, ces relations semblent sortir de cette situation de « consanguinité » originelle pour s'orienter vers des relations d'opérateur à administration de tutelle, voire de client à « prestataire de service ».
Par ailleurs, votre rapporteure spéciale a pu constater une autre avancée importante : la maturité progressive de la décision politique . En effet, le gestionnaire du risque tend, aujourd'hui, à prendre peu à peu du recul par rapport aux avis scientifiques des agences et à tenir compte ainsi d'autres dimensions que scientifiques dans sa décision. Ce point est essentiel car le danger était, avec le principe de séparation évaluation / gestion du risque, que le décideur politique se conforme systématiquement à l'avis de l'agence. Or, ceci aurait conduit à une déresponsabilisation du politique au profit de l'expert, non soumis au contrôle démocratique.
b) Des difficultés d'application
Désormais acquis, le principe de séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque pose néanmoins encore des problèmes d'application concrète.
(1) Une frontière difficile à fixer
Tout d'abord, la frontière entre les deux fonctions est difficile à établir, et aujourd'hui des empiètements de compétences de l'évaluateur sur le gestionnaire, et inversement du gestionnaire sur l'évaluateur, sont encore dénoncés par certains interlocuteurs :
- pour les uns : le contenu des avis ne laisse pas suffisamment de marge de manoeuvre aux ministères chargés de la décision 45 ( * ) ;
- pour les autres : une immixtion dans les travaux scientifiques des agences est encore à déplorer (demandes prescriptives, volonté de participer aux comités scientifiques des agences).
C'est pourquoi, en dépit de mesures déjà prises en la matière, l'indépendance de l'expertise semble devoir être toujours réaffirmée. Par ailleurs, une coopération entre les deux acteurs (évaluateur et gestionnaire) gagnerait à être impulsée , afin d'obliger chacun d'eux à préciser leurs attentes, leur méthodologie et aussi les limites de leur capacité d'appréciation.
A cet égard, les Contrats d'objectifs et de moyens (COM ) passés entre les agences et les administrations centrales devraient être le lieu de cette clarification 46 ( * ) .
(2) L'articulation des instances chargées de l'évaluation et de la gestion du risque
Autre difficulté que pose le principe de séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque : la difficile articulation des instances chargées de chacune de ces fonctions, ce qui tient :
- d'une part, à l'absence de système informatique harmonisé d'échange de données entre agences et administrations centrales ;
- d'autre part, à la difficile analyse des dimensions économiques et sociales du risque sanitaire , alors que la prise de décision du gestionnaire doit pouvoir être éclairée par des critères autres que ceux fournis par l'évaluateur. C'est pourquoi, il conviendrait, comme l'avait déjà indiqué votre rapporteure spéciale dans son rapport d'information sur la lutte contre la « grippe aviaire » 47 ( * ) , d'identifier, parmi les différentes instances déjà existantes aujourd'hui, celle qui pourrait jouer ce rôle d'aide à la décision et qui ainsi fournirait au gestionnaire du risque des scenarii alternatifs étudiant l'impact socio-économique des mesures envisagées.
(3) Le gestionnaire entre expertise de haut niveau et principe de précaution
Enfin, le principe de séparation des fonctions d'évaluation et de gestion du risque met en exergue la tension inhérente entre, d'une part, la nécessité d'une expertise de haut niveau et, d'autre part, l'application du principe de précaution . A cet égard, la question des antennes relais de téléphonie mobile a constitué un exemple manifeste de cette contradiction : alors que l'AFSSE a été saisie et a rendu un avis confortant les analyses de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et techniques (OPESCT), l'agence a été une nouvelle fois saisie sur le même thème 48 ( * ) .
2. Un exercice de la tutelle insuffisamment orienté vers le pilotage stratégique
La mise en place d'agences, organismes dotés d'une autonomie de gestion et de prérogatives propres, suppose également une profonde redéfinition de la notion même de tutelle et de ses modalités d'exercice : du contrôle administratif et financier, celle-ci doit davantage s'orienter vers le pilotage stratégique global et l'évaluation par les résultats.
Si des progrès ont pu être constatés par votre rapporteure spéciale, concernant, notamment, la clarification des relations agences/administrations de tutelle, elle n'a pu, en revanche, que déplorer le défaut de pilotage stratégique des agences.
a) Des relations de tutelle qui se clarifient
Le manque de lisibilité des relations de tutelle est une critique récurrente du dispositif des agences de sécurité sanitaire. Il s'explique essentiellement par le nombre important d'acteurs concernés (directions techniques, générales et direction du budget), accentué dans les cas de co-tutelles.
Aujourd'hui, des efforts sont cependant entrepris : d'une part, la DGS semble réfléchir à une organisation plus unifiée de son action en direction des agences de sécurité sanitaire ; d'autre part, les relations de tutelle, et notamment de co-tutelles, commencent à se formaliser.
(1) La réorganisation de la direction générale de la santé
Le ministère de la santé a, tout d'abord, réformé l'organisation des modalités d'exercice de sa tutelle . Depuis février 2006, la DGS assure désormais, seule la tutelle des agences sanitaires, alors qu'auparavant son exercice relevait, pour son aspect technique, de la DGS et, pour son aspect financier, de la direction de l'administration générale, du personnel et du budget (DAGPB).
Par ailleurs, la DGS a récemment revu son organigramme. Chaque agence dispose désormais d'un interlocuteur unique , un chargé de mission technique rattaché :
- soit à la sous-direction de la politique des pratiques et des produits de santé s'agissant de l'AFSSAPS, de l'ABM et de l'EFS ;
- soit à la sous-direction de la prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation, s'agissant de l'AFSSET et de l'AFSSA ;
- étant donné le caractère transversal de leurs missions, l'INVS et l'INPES ont un interlocuteur commun rattaché à la mission « système d'agences » (MSA) qui dépend du secrétariat général de la direction.
Cette mission « système d'agences » assurera, quant à elle, la coordination de l'ensemble des organismes de santé publique, placés sous la tutelle de la DGS (agences de sécurité sanitaire et Institut national du cancer (INCA)). Ses missions consisteront notamment en :
- l'échange d'information entre agences et administration de tutelle ;
- la diffusion de bonnes pratiques ;
- l'évaluation et le suivi des Contrats d'objectifs et de moyens (COM) ou contrats de performance ;
- l'organisation de « conférences des agences », visant le partage de points de vue et d'initiatives sur certains sujets d'intérêt commun 49 ( * ) .
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La réforme de la direction générale de la santé (DGS) La DGS était, jusqu'à présent, organisée autour de deux services : - les services des politiques de santé et de la qualité du système de santé ; - le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des risques. Désormais, elle comprendra un secrétariat général (chargé de l'appui au pilotage et du soutien des politiques de santé) et quatre sous-directions (chargées des politiques de santé) : - la sous-direction de la politique des pratiques et des produits de santé ; - la sous-direction de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques ; - la sous-direction des risques infectieux ; - la sous-direction de la prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation. |
(2) Une formalisation progressive des relations de tutelle
De l'avis des agences, des progrès ont également été réalisés s'agissant de la définition et de la formalisation des relations entre les agences et leurs administrations de tutelle. A ce titre, on peut citer :
- la signature de protocoles fixant le cadre général des relations agences- administrations de tutelle , notamment pour les agences soumises à une co-tutelle (AFSSA) 50 ( * ) ;
- l'élaboration de documents relatifs aux modalités de saisine des agences 51 ( * ) ;
- l'organisation de réunions régulières entre agences et administration de tutelle. Ainsi, depuis 2006, les trois directeurs chargés de la tutelle de l'AFSSET (DGS, DGT, DPPR) se rencontrent tous les deux mois pour évoquer des sujets d'intérêt commun. Le même type de réunion est organisé, environ tous les mois, entre la directrice générale de l'AFSSA et les trois directeurs d'administration centrale chargés de sa tutelle (DGS, DGAL, DGCCRF) pour trancher certaines questions ;
- l'élaboration des Contrats d'objectifs et de moyens (COM) , enfin, qui a également été l'occasion pour les administrations de tutelle et les agences de se rencontrer et de fixer une vision partagée sur la place et les missions des agences.
b) Un défaut de pilotage stratégique
L'exercice de la tutelle est cependant perfectible. En particulier, l'Etat devrait se concentrer davantage sur sa fonction de « pilote » . De l'avis de certains interlocuteurs de votre rapporteure spéciale, l'exercice de la tutelle s'apparente en effet encore trop à un « contrôle administratif tatillon », alors que l'administration centrale gagnerait à renforcer l'autonomie de gestion des agences, en ne fixant à celles-ci que des objectifs, dont elles auraient, en contrepartie, à rendre compte régulièrement.
Ce défaut de pilotage stratégique s'explique principalement par :
- la forte sollicitation des services de la DGS pour des problèmes qui pourraient être réglés à un échelon subsidiaire ;
- des personnels de l'administration centrale non formés à ce nouveau type de compétences.
Le développement d'une fonction d'analyse stratégique au niveau de la DGS a, néanmoins, été récemment confié, à titre exploratoire, à un directeur de projet rattaché au directeur général. Cette mission devrait être placée au sein de la mission d'analyse stratégique, de prospective et d'appui scientifique (MASPRAS), qui fait suite à l'ancienne cellule d'appui scientifique (CAS).
Dans un premier temps, cette mission aurait pour finalité :
- l'analyse des données de la littérature scientifique susceptibles d'apporter un éclairage nouveau à la politique de santé publique ;
- la mise en place d'une relation étroite avec l'INSERM, afin d'être mieux informé des dernières recherches menées en matière de sécurité sanitaire ;
- le suivi, au sein de la DGS, des sujets évoqués lors des réunions hebdomadaires de sécurité sanitaire.
Si l'effort peut être souligné, cette nouvelle mission d'analyse stratégique soulève néanmoins certaines questions : comment cette structure s'articulera-t-elle avec les autres instances chargées de la stratégie, notamment le Centre d'analyse stratégique (CAS) , créé auprès du Premier ministre, le 6 mars 2006 52 ( * ) , à partir du Commissariat général au plan, ainsi qu'avec le Haut conseil de santé publique (HCSP), qui, aux termes de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique 53 ( * ) , doit apporter aux pouvoirs publics des « réflexions prospectives » sur les questions de santé publique ? Sans compter avec le nouveau secrétariat d'Etat, auprès du Premier ministre, chargé de la prospective et de l'évaluation des politiques publique .
3. Une interministérialité insatisfaisante
La mise en place des agences de sécurité sanitaire invite, enfin, à repenser les modalités traditionnelles de la coordination interministérielle , celle-ci ne pouvant plus se cantonner à une suite d'arbitrages entre des positions divergentes élaborées séparément.
a) L'enjeu de l'interministérialité
L'efficacité du travail interministériel revêt, en effet, un enjeu essentiel en matière de sécurité sanitaire, pour deux raisons principales :
- d'une part, la nature même de cette problématique : la sécurité sanitaire est par définition un domaine mouvant et pluridisciplinaire, ainsi qu'un point de rencontre entre intérêts divers (économiques, sociaux, politiques) ;
- d'autre part, le nombre important d'acteurs concernés : il est essentiel que tous les départements ministériels, autres que celui de la santé, en dépit de sa responsabilité particulière, participent à l'animation stratégique des agences. Car traiter de la sécurité sanitaire sous l'angle unique de la santé humaine serait ne prendre en compte qu'une partie seulement des problématiques de sécurité sanitaire, laissant de côté la santé animale et la sécurité des milieux.
b) Une interministérialité artificielle
Or votre rapporteure spéciale n'a pu que constater le caractère encore artificiel du travail interministériel. Certes, une coopération opérationnelle entre services existe, en témoignent par exemple :
- les « réunions de sécurité sanitaire » organisées tous les mercredis matin et regroupant l'ensemble des agences, la DGS et depuis peu, la DGAL ;
- la désignation d'un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) ;
- la mise en oeuvre du plan national « santé environnement » (PNSE) 54 ( * ) et du plan « Santé au travail » (PST) 55 ( * ) .
Cependant, cette coopération reste informelle et ponctuelle , et ne correspond pas à ce que l'on doit attendre d'un réel travail interministériel, à savoir un échange d'informations et de points de vue sur certaines problématiques, dans le but d'arrêter des orientations stratégiques.
Certes, des instances interministérielles de concertation ont également été mises en place. Mais leurs résultats restent peu probants :
- le Conseil national de sécurité sanitaire (CNSS), créé par la loi du 1 er juillet 1998 56 ( * ) et qui devait être l'élément central de coordination de tous les acteurs intervenant en matière de sécurité sanitaire, a révélé ses faiblesses au moment de la crise de la canicule de l'été 2003 ;
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Les compétences du Comité national de sécurité sanitaire Art. L. 1413-1 du code de santé publique : « - Un Comité national de la sécurité sanitaire est chargé d'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population, de confronter les informations disponibles et de s'assurer de la coordination des interventions des services de l'Etat et des établissements publics placés sous sa tutelle, notamment pour la gestion, le suivi et la communication des crises sanitaires. Ce comité s'assure également de la coordination de la politique scientifique de l'Institut de veille sanitaire, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale. Le Comité national de la sécurité sanitaire réunit, sous la présidence du ministre chargé de la santé, les directeurs généraux de l'Institut de veille sanitaire, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et de l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale ainsi que les présidents des conseils scientifiques de ces trois agences et de l'Institut de veille sanitaire, une fois par trimestre, à la demande de l'un d'entre eux ou immédiatement en cas de déclenchement d'une crise sanitaire. Il associe à ses travaux les autres ministres intéressés et notamment les ministres assurant la tutelle d'une agence. Il peut y associer toute autre personnalité ou organisme compétent » . |
- quant aux deux instances récemment créées , le Haut conseil de santé publique (HCSP) et le Comité national de santé publique (CNSP), dont la répartition des compétences n'est d'ailleurs pas clairement établie, il ne semble pas qu'elles soient en mesure de remplir ce rôle . Selon la lecture faite par votre rapporteure spéciale de l'article L. 1411-4 du code de santé publique, le HCSP paraît être davantage une instance d'expertise . Quant au CNSP, chargé de coordonner les différents ministères concernés et de contribuer à l'élaboration de la politique du gouvernement en matière de santé publique, plusieurs éléments laissent supposer qu'il pourra difficilement assurer un travail interministériel efficace :
- il est placé sous l'autorité du ministre chargé de la santé : le risque est alors la prédominance des questions de santé humaine sur les autres problématiques de la sécurité sanitaire, notamment la santé animale dont on sait le rôle qu'elle joue dans sa proximité avec la santé humaine face au risque de pandémie de « grippe aviaire » ;
- il n'est composé que de fonctionnaires , alors que l'interministérialité ne peut venir que d'une impulsion forte du politique ;
- les agences n'y sont pas représentées ;
- enfin, la fréquence de ces réunions reste faible (deux fois par an au moins).
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Le Haut conseil de santé publique Le Haut conseil de santé publique (HCSP), qui a été créé par la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, par fusion du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF), créé en 1902, et du Haut comité de santé publique, créé en 1991 et devenu Haut conseil de santé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Le HCSP a été officiellement installé le 14 mars 2007. C'est une instance d'expertise. Il contribue à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, fournit l'expertise nécessaire en liaison avec les agences, apporte aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique.
Article L1411-4 du code de santé
publique
Le Haut Conseil de la santé publique a pour missions : 1° De contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique , notamment en établissant le rapport mentionné à l'article L. 1411-2, d'évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et de contribuer au suivi annuel de la mise en oeuvre de la loi prévue à l'article L. 1411-2 ; 2° De fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l'expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu'à la conception et à l'évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire ; 3° De fournir aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique. Il peut être consulté par les ministres intéressés, par les présidents des commissions compétentes du Parlement et par le président de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à la performance du système de santé. |
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Le Comité national de santé publique Le Comité national de santé publique, qui a été créé par la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique, par fusion du Comité national de la sécurité sanitaire et du Comité technique national de prévention. Il définit les priorités de santé publique en matière de prévention et de sécurité sanitaire, contribue à la cohérence de l'allocation de ressources, et coordonne les actions Etat/assurance maladie dans la prévention et la sécurité sanitaire. Il n'a que dix-sept membres et est présidé par le ministre de la santé. Décret n° 2005 2005-1202 du 22 septembre 2005 relatif au Comité national de santé publique et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) « Art. R. 1413-25. - Dans le cadre des missions fixées par l'article L. 1413-1, le Comité national de santé publique contribue : « 1° A la définition, à court et moyen termes, des priorités de santé publique en matière de prévention et de sécurité sanitaire compte tenu des objectifs pluriannuels inscrits dans le rapport annexé à la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et à la cohérence de l'allocation des ressources correspondantes ; « 2° A la coordination dans ces domaines des actions mises en oeuvre par les différents services de l'Etat et les régimes d'assurance maladie ; « 3° A la détermination des modalités d'évaluation de la politique publique dans ces domaines. « Art. R. 1413-26. - Le comité est présidé par le ministre chargé de la santé. Celui-ci est remplacé, en cas d'absence ou d'empêchement, par le Directeur général de la santé. « Le comité comprend, outre son président : « 1° Le Directeur général de la santé ou son représentant ; « 2° Le Directeur de l'hospitalisation et de l'offre de soins ou son représentant ; « 3° Le Directeur de la sécurité sociale ou son représentant ; « 4° Le Directeur général de l'action sociale ou son représentant ; « 5° Le Directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ou son représentant. » |
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Ainsi tant du point de vue de l'architecture des agences que des modalités d'action et de décision de l'administration, le dispositif de sécurité sanitaire ne répond pas, aujourd'hui, à la notion de « bonne administration » :
- la complexité du schéma d'ensemble des agences rend son pilotage difficile ;
- quant aux autorités publiques, elles n'ont fait que multiplier les instances sans pour autant tirer parti de l'opportunité des nouvelles formes institutionnelles que représentent les agences.
* 42 Il est cependant à noter que certaines agences regroupent les deux fonctions : l'AFSSAPS, l'ABM et l'AFSSA pour le domaine du médicament vétérinaire, sont ainsi chargées de l'évaluation du risque, mais disposent en même temps de pouvoirs de police.
* 43 Loi n° 98-535 du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille et du contrôle sanitaires.
* 44 IGAS, COPERCI, Rapport particulier relatif aux fonctions administratives et financières de l'AFSSA, juin 2004, page 33.
* 45 Cas des farines animales par exemple.
* 46 Objectif 8 du contrat d'objectifs et de moyens de l'AFSSET.
* 47 Rapport n° 451 (2005-2006) : « Une approche critique de la mise en oeuvre des moyens de lutte contre la « grippe aviaire ».
* 48 « Immédiatement après une étude réalisée pendant l'année 2002 par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), l'AFSSE fut saisie en novembre 2002 d'une demande d'étude par la DGS. Ses conclusions, remises en juin 2003, étaient concordantes avec celles du rapport de nos collègues Jean-Louis Lorrain et Daniel Raoul pour l'OPECST. Pourtant, l'AFSSE fut à nouveau saisie en septembre 2003 sur le même thème » : Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), Le renforcement de la veille sanitaire et di contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme : application de la loi du 1 er juillet 1998, 2005, page 33.
* 49 « La première conférence des agences sanitaires » a été organisée le 10 novembre 2006 sur les thèmes suivants : la problématique de l'expertise en santé publique ; les agences, la LOLF et la performance ; la coopération entre agences françaises et européennes dans le domaine du médicament ; les relations entre agences et services déconcentrés de l'Etat ; les agences et les réseaux de santé.
* 50 Protocole du 27 septembre 1999 précisant les relations entre l'AFSSA et les ministères de tutelle en matière d'expertise des risques alimentaires, dont le COM de l'agence prévoit l'actualisation (objectif 7.1, page 41).
* 51 Lettre du 25 juillet 2006 de la DGS, DPPR et DRT adressée à la directrice générale de l'AFSSET relative aux principes de communication des avis et rappel des saisines prioritaires ; objectif 8 du COM de l'AFSSET.
* 52 Décret n° 2006-260 du 6 mars 2006 portant création du Conseil d'analyse stratégique.
* 53 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique.
* 54 Le Plan national « santé environnement » (2004-2008) est une stratégie commune du gouvernement visant à réduire les impacts liés à l'environnement sur la santé humaine. Il a été élaboré par les ministères en charge de la santé, de l'environnement, du travail et de la recherche, à la demande du président de la République.
* 55 Le Plan « santé au travail » (2005-2009) est une stratégie élaborée sous l'autorité du ministre chargé du travail visant à améliorer la prévention des risques professionnels. Il a été élaboré par les ministères en charge de l'écologie, de la santé, de la recherche, de l'agriculture et des transports.
* 56 Loi n° 98-535 du 1 er juillet 1998, relative au renforcement de la veille et du contrôle sanitaires.