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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

B. LES LIMITES MÉTHODOLOGIQUES DE CETTE ANALYSE

En tant que comptes satellites de la comptabilité nationale13(*), les CNS sont élaborés selon des conventions définies dans la base de référence générale établie par l'INSEE. La base actuelle est celle de 2000, qui s'est substituée à la base 1995 à l'occasion de la présentation de l'exercice 2003.

Le concept de santé qui s'y applique est le suivant : « ensemble d'actions concourant à la prévention et/ou au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé ». Cette définition emporte des conséquences sur la délimitation des périmètres de dépenses (en termes de risques et d'agrégats) qui font parfois obstacle à une appréhension des phénomènes adaptée à la question posée, à savoir celle du financement des dépenses de maladie.

Par ailleurs, le terme de « comptes » fait oublier trop souvent qu'il s'agit en réalité d'un système d'évaluation, fondé sur l'agrégation d'informations de provenances multiples, de qualité variable, parfois inadaptées à l'objet des CNS ou totalement manquantes, ce qui suppose l'intervention de très nombreux retraitements : la DREES, tributaire de ses sources d'informations, accompagne chaque parution des CNS de précisions méthodologiques importantes qui soulignent cet aspect.

Les explications qui suivent conduisent à préciser les constats dressés dans le chapitre I.

Les périmètres de dépenses

a) Le risque santé
(1) Les dépenses de maladie ne sont pas isolées

Le périmètre des dépenses utilisé dans les CNS n'est pas celui des dépenses de maladie stricto sensu, mais celui des dépenses de santé, telles que définies ci-dessus.

Trois risques y sont donc agrégés, à savoir la maladie, la maternité et les accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Or, si le risque maladie prédomine dans les prestations en nature puisqu'il génère plus de 95 % des dépenses d'AMO, il ne représente en revanche qu'un peu plus de la moitié des prestations en espèces versées par l'AMO.

(2) La comparabilité brute des CNS et des comptes de la sécurité sociale est impossible

Ce périmètre de dépenses diffère en outre de celui qui prévaut dans les autres sources statistiques et comptables disponibles (dont les comptes de la sécurité sociale et de l'ONDAM, voir annexe 2) : ceci interdit, en toute rigueur, la comparabilité brute de leur élément commun, à savoir les dépenses d'AMO.

Ainsi en 2006, les dépenses supportées par les régimes obligatoires de sécurité sociale présentaient les montants suivants dans les différents comptes.

Tableau n° 13

Dépenses incluses dans les différents comptes, par risque et par type de prestations

Risques

Sources

 

Maladie

Maternité

AT-MP

Invalidité-décès

Montant AMO

2006

CNS

Soins de santé

         

Indemnités journalières

       

147,1 Md€

Rentes

         

Compte de la protection sociale

risque « santé »

Soins de santé

         

Indemnités journalières

       

145,7 Md€

Rentes

         

Comptes de la SS Branche maladie

Soins de santé

         

Indemnités journalières

       

166,0 Md€

Rentes

         

Source Cour

En grisé, les dépenses incluses, en blanc les dépenses exclues

Quant à l'ONDAM, son montant était de 141,8 Md€.

(3) La présentation des prestations en nature est incomplète et leur financement erroné

Enfin, l'application du concept de « perturbation provisoire » vu plus haut conduit à ne retenir que les indemnités temporaires (c'est-à-dire les indemnités journalières - IJ), mais à exclure des CNS les prestations en espèces pour incapacité permanente et invalidité-décès (c'est-à-dire les rentes).

Or, cette partition n'est pas celle utilisée par les assurances complémentaires auxquelles s'impose une classification européenne commune des branches d'assurances. La branche Non-Vie14(*) qui concerne notre propos et représente 15,9 % des opérations en 2006 (hors accidents de voiture) se compose de deux blocs dont le découpage n'est pas adapté au périmètre des risques des CNS :

- certes, les prestations en nature retracées dans la CSBM sont isolées et le plus souvent mentionnées comme « soins de santé » ou « frais de soins », parfois comme « complémentaire maladie ou complémentaire santé » ;

- en revanche, les prestations en espèces des AMC sont agrégées, y compris les rentes pour incapacité et invalidité-décès ainsi que les garanties dépendance pour l'instant peu importantes avec moins de 10 % des cotisations perçues en prévoyance : ce second bloc est désigné de manière très diverse sous les termes de « prévoyance », « indemnités », « incapacité-invalidité », « autres garanties ».

Tableau n° 14

Cotisations et prestations distinguées par risque, famille d'assureurs et nature des contrats

en 2006

En M€

 

IP

SA

Mutuelles

Total

Cotisations

 

 

   

Contrats individuels

866

7 736

11 780

20 382

Soins de santé

864

4 297

11 100

16 261

Prévoyance

2

3 038

680

3 710

Contrats collectifs

5 808

6 813

4 641

17 262

Soins de santé

3 671

2 910

4 200

10 781

Prévoyance

2 137

3 903

441

6 481

Total Affaires directes

6 674

14 149

16 421

37 244

Soins de santé

4 535

7 207

15 300

27 042

Prévoyance

2 139

6 942

1 121

10 202

Prestations

 

 

   

Contrats individuels

769

3 862

9 380

14 011

Soins de santé

767

2 733

8 820

12 320

Prévoyance

2

1 129

560

1 691

Contrats collectifs

5 110

4 946

4 038

14 094

Soins de santé

3 083

2 307

3 640

9 030

Prévoyance

2 027

2 639

398

5 064

Total Affaires directes

5 878

8 808

13 418

28 104

Soins de santé

3 850

5 040

12 460

21 350

Prévoyance

2 028

3 768

958

6 754

Source Cour d'après les informations fournies par la FFSA, la FNMF, le CTIP

L'agrégation de la totalité des prestations en espèces (rentes et IJ) empêche la DREES d'isoler les IJ versées par les AMC et de les incorporer dans les CNS. Il en est de même de la part des IJ directement financée en auto-assurance par les employeurs (voir plus loin page 34) : seule figure la part d'IJ supportée par l'AMO, ce qui majore artificiellement sa part de financement dans la dépense courante de santé (agrégat le plus large déjà mentionné en page 7). Cette réserve méthodologique ne s'applique pas à l'analyse des contributions réalisée dans le chapitre I sur les seules prestations en nature (CSBM).

* 13 Comptes satellites au même titre que les comptes de la protection sociale ou du handicap par exemple.

* 14 La seconde, appelée branche Vie, couvre les risques dépendant de la durée de vie (décès, rentes d'éducation et de conjoint, indemnités de fin de carrière, retraite par capitalisation) et représente 66,5 % des opérations en 2006.