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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

b) Les conséquences des conventions de la comptabilité nationale sur la CSBM

Les conventions qui s'appliquent à l'élaboration des CNS et de leurs agrégats conduisent à exclure de manière artificielle de la CSBM, partiellement ou en totalité, trois postes de dépenses pourtant connexes.

(1) Les dépenses de prévention (5,8 Md€)

Les dépenses de prévention, identifiées pour 5,8 Md€ dans les CNS 2006, présentent deux particularités : d'une part, elles sont totalement exclues de la CSBM, d'autre part, elles représentent moins de la moitié des dépenses de prévention effective. L'approche dans les CNS de la fonction prévention et de son financement, pourtant appelée à se développer dans la gestion du risque, est donc insatisfaisante.

Quelques précisions sur les dépenses de prévention identifiées dans les CNS

La part des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé, identifiées pour 5821 M€ en 2006, n'a pas évolué depuis dix ans (2,8 % en 1996 et 2,9 % en 2006).

Ces dépenses sont ventilées en deux montants :

- celui de la prévention dite « individuelle » que l'on peut rattacher à des actes pratiqués à des individus : il représentait 3118 M€ en 2006.

La prévention individuelle est elle-même composée de la prévention individuelle primaire qui vise à éviter l'apparition ou l'extension des maladies. L'administration des vaccins en est l'exemple le plus connu, auquel il faut ajouter les examens de santé, les actions de la PMI et du planning familial, la médecine scolaire et la médecine du travail. Elle comporte également la prévention individuelle secondaire qui tend à repérer les maladies avant leur développement et comprend donc les actions de dépistage.

- celui de la prévention « collective » (2703 M€), qui comporte d'une part les actions en direction des comportements (lutte contre l'addiction, campagnes en faveur des vaccinations et des dépistages ainsi que l'éducation à la santé), d'autre part les actions visant l'environnement, comme l'hygiène du milieu et la lutte contre la pollution, la prévention des accidents du travail ou les dispositifs et organismes de surveillance.

Les financeurs de la prévention, qui sont également le plus souvent les acteurs des actions, sont, par ordre d'importance décroissant, les collectivités locales (près du tiers), l'État (un plus du quart), le secteur privé (un peu moins d'un quart (il s'agit principalement de la médecine du travail financée par les employeurs), enfin la sécurité sociale (pour un peu plus de 15 %).

L'éviction de ces dépenses de la CSBM a donc pour conséquence de majorer la part financée par l'AMO.

Dans cette approche conforme aux nomenclatures de la comptabilité nationale et internationales, la prévention ne constitue donc ni une consommation de soins ou biens médicaux, ni une dépense directe de santé pour les ménages ou les AMC.

Selon la DREES, ce montant identifié et exclu de la CSBM ne représenterait d'ailleurs que 45 % environ du total des dépenses effectives de prévention, le reste étant constitué d'actes de prévention réalisés à l'occasion de consultations. Cette estimation a été réalisée par une enquête conjointe de la DREES et de l'IRDES, sur les montants de 2002, non actualisée. Le total des dépenses de prévention, isolées ou non, y était alors estimé à 6,5 % de la DCS, soit l'équivalent de 13 Md€ en 2006 toutes choses égales par ailleurs.

Or, les prestations de prévention ont vocation à progresser, en particulier dans la partie pour l'instant non identifiée par les CNS et englobée de facto dans la CSBM : on constate déjà cette évolution avec la multiplication récente des bilans bucco-dentaires et des consultations médicales dédiées à la prévention par âge ou par pathologie (plus ou moins articulées avec les missions du médecin traitant), ainsi que l'incitation faite aux AMC à travers les contrats responsables de participer à leur financement (obligation de prendre en charge 100 % du TM pour au moins deux actions de prévention listées par arrêté du 8 juin 2006).

Rappel

Les contrats responsables :

Les contrats responsables créés dans la loi du 13 août 2004 doivent obligatoirement comporter les garanties suivantes :

- 30 % du tarif opposable de consultation du médecin traitant ;

- 30 % au moins du tarif de responsabilité des médicaments à 65 %  si prescrits par le médecin traitant ;

- 35 % du tarif de responsabilité des analyses médicales si prescrites par le médecin traitant ;

- 100 % du ticket modérateur de deux prestations au moins de prévention dont l'arrêté du 8 juin 2006 a fixé la liste.

Ces dépenses de prévention supportées pour partie par les complémentaires ne sont pas visibles dans les CNS, car elles correspondent aux dépenses de prévention non isolées, incluses dans la CSBM.

Les missions du médecin traitant (MT) :

Le volet prévention inscrit dans les missions du MT également créé par la loi du 13 août 2004 a vu un début de concrétisation dans l'avenant n° 12 du 23 mars 2006 qui comportait les trois modules suivants pour l'année 2006 :

Promotion du dépistage organisé du cancer du sein

Prévention du risque iatrogène médicamenteux chez les personnes âgées de plus de 65 ans

Prévention des risques cardio-vasculaires des patients diabétiques.

Les actions prévues pour 2007 devaient développer les deux premiers modules.

Les AMC entreprennent d'ailleurs, de leur propre chef, de renforcer ce moyen d'action auprès de leurs assurés, sans établir réellement pour l'instant de liaison entre le niveau de remboursement des prestations de soins et la participation obligatoire à des actions de prévention faite à leurs cotisants : il s'agit davantage soit d'organiser des actions ou services de prévention (c'est le cas par exemple de l'accord de partenariat signé le 5 décembre2007 entre la Mutualité française et l'Office français de prévention du tabagisme), soit de proposer dans les contrats des garanties nouvelles relatives à la prise en charge de prestations supplémentaires à visée préventive : c'est le cas par exemple du récent « forfait prévention » proposé par Swisslife, précédé d'ailleurs par le contrat « Réflexe Prévention Santé » lancé par la Mutuelle pour Tous de la région lyonnaise et les Assurances du Crédit Mutuel.

La présentation actuelle des informations qui ne permet ni de cerner les véritables montants de dépenses de prévention, encore moins de mesurer l'exacte contribution des divers financeurs, ne semble pas adaptée à sa place croissante dans l'organisation du système de santé. Par ailleurs, les informations recueillies par enquête pour cerner la prévention incluse de facto dans la CSBM devraient être actualisées plus fréquemment à partir d'un échantillon permanent.

(2) Les dépenses de soins aux personnes âgées en établissements (5,2 Md€)

Depuis la mise en oeuvre de la base 2000 et le resserrement du concept de santé autour de la notion de perturbation provisoire de l'état de santé, les dépenses de soins aux personnes âgées en établissements ont été exclues de la CSBM où elles se trouvaient intégrées auparavant : elles figurent toutefois dans la dépense courante de santé. Il s'agit des forfaits dits de « soins » versés directement par l'assurance aux unités de soins le long séjour (USLD) et aux EHPAD.

Cette opération diminue la valeur de la CSBM de 5,2 Md€ en 2006 et minore la part de financement de l'AMO dans la CSBM, puisque celle-ci finance les forfaits de soins à 100%.

La base 2000 accentue la complexité inhérente au financement de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. A la difficulté de ventiler les dépenses qu'elles génèrent par risque (santé et dépendance15(*)) en fonction de la nature des soins qui leur sont prodigués, s'en est ajoutée une seconde due à l'introduction du critère de durée. Ces deux critères, nature et durée des soins, s'avèrent ne pas être réellement discriminants :

- le critère de « durée » des soins, corollaire du concept de « perturbation provisoire de l'état de santé », a donné lieu à un simple transfert entre agrégats au sein des CNS. Peu pertinent dès lors qu'on parle de maladie, il n'est d'ailleurs appliqué que par exception : la CSBM exclut les forfaits versés aux USLD et aux EHPAD, mais inclut toujours les prestations similaires (une bonne part des prestations des SSIAD et des soins réalisés par les infirmiers libéraux), ainsi que les soins consommés par les malades chroniques (notamment les assurés reconnus en ALD16(*)) ;

- le critère de « nature » des soins devrait permettre en théorie d'exclure la totalité des prestations médico-sociales (dépendance et handicap) des comptes nationaux de la santé. Ainsi pour les personnes âgées, le risque santé ne devrait théoriquement inclure que les soins médico-techniques liés aux états pathologiques, mais exclure les soins dédiés à la dépendance (soins d'hygiène et aides aux actes essentiels de la vie). Or, les CNS subissent en ce domaine la confusion qui préside aux canaux de financement actuels : on sait en effet que les SSIAD et les infirmiers libéraux délivrent des soins de nursing (toilettes) dont les dépenses sont incluses dans la CSBM. De même, les forfaits de soins versés par l'assurance maladie aux USLD et aux EHPAD figurent en totalité dans les CNS, alors qu'ils financent une part importante des soins strictement dédiés à la dépendance : le montant initial de ces forfaits (défini au moment de la réforme du financement des EHPAD et de la mise en place de la tarification ternaire) a été fixé en incluant non seulement le coût des soins médico-techniques liés aux pathologies, mais aussi la moitié environ des charges réputées liées à la dépendance.

Ainsi, pour les dépenses de santé afférentes aux personnes âgées atteintes de maladies chroniques et/ou dépendantes, les lignes de partage qui dessinent à la fois le périmètre des CNS et celui de leurs agrégats dont la CSBM sont pour l'instant insatisfaisantes au plan théorique et très partiellement appliquées.

La réflexion qui doit s'organiser sur la question du 5ème risque et de son financement s'appuie sur une information statistique peu lisible qui ne permet ni de cerner les véritables montants de la dépense, encore moins de mesurer l'exacte contribution de ses divers financeurs.

(3) L'aide indirecte ou subvention aux malades (2,3 Md€)

Cet intitulé recouvre la part des cotisations sociales des professionnels de santé prise en charge par l'assurance maladie (2 282 M€). Elle est exclue de la CSBM puisqu'il ne s'agit pas à proprement parler de prestations en nature (remboursement de soins aux assurés). Pourtant, cette aide corrélée à la facturation d'honoraires sans dépassements (le plus souvent par les médecins de secteur I) constitue une dépense similaire à celle des dépassements facturés aux AMC et aux ménages par les médecins du secteur II et inclus dans la CSBM.

Cette ventilation qui se justifie juridiquement a pour conséquence de minorer la participation financière de l'AMO aux soins ambulatoires dans la CSBM.

(4) Un agrégat élargi
En conservant le point de vue de la consommation de soins (hors prestations en espèces et frais généraux), il a paru utile de constater quelles étaient les parts de financement des agents économiques en réintégrant les trois catégories de dépenses examinées ci-dessus : dépenses de prévention isolées, forfaits de soins aux USLD et EHPAD, prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé.

Tableau n° 15

Répartition du financement de la consommation de soins élargie

 

Montants

en M€

Part dans la dépense courante de santé

AMO

AMC

Ménages

Etat-CMUC

Employeurs

CSBM

156 565

78,95 %

77,0 %

13,1 %

8,6 %

1,4 %

 

Soins aux personnes âgées en établissements

5 200

2,62 %

100,0 %

       

Aide indirecte (subventions)

2 282

1,15 %

100,0 %

       

 Sous-total

164 047

82,72 %

78,1 %

12,5 %

8,2 %

1,3 %

 

Prévention isolée

5 821

2,90 %

15,6 %

   

63,5 %

21,9 %

TOTAL agrégat élargi

169 868

85,66 %

75,9 %

12,0%

7,9 %

3,4 %

0,8 %

Source Cour des comptes d'après les comptes nationaux 2006 (base 2000)

En grisé : n'apparaissent pas comme contributeurs

* 15 Le nouvel agrégat international relatif aux dépenses de santé, défini par l'OCDE (mentionné en page 7) et applicable à partir de l'exercice 2005, se différencie notamment du précédent par l'inclusion de certaines dépenses liées à la dépendance.

* 16 La définition de la maladie chronique est un sujet de débat. En matière d'ALD, il s'agit de toute affection dont la durée de prise en charge dépasse six mois continus. Une ALD peut donc concerner autant des affections nécessitant une prise en charge à vie (diabète, maladie de Parkinson, démences,....) que des affections dont la guérison est possible (cancers, hépatites, tuberculose,...).