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Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

 

b) Deux mouvements qui se sont compensés

Cette relative stabilité des parts de financement de la CSBM totale résulte en réalité de changements significatifs intervenus concomitamment dans la structure des prestations consommées et dans les taux de remboursement y afférents.

(1) La structure des prestations consommées

Au cours des dix dernières années, la structure de la CSBM s'est déformée en faveur des soins ou des produits les moins remboursés par l'AMO, ce qui aurait dû diminuer la part de cette dernière :

- la part des soins hospitaliers, qui représente 44,6 % de la CSBM en 2006, a diminué de plus de 4 points depuis 1996 ;

- dans le même temps, la part des biens médicaux a progressé de 3,5 points (de 22,6 % à 26,1 % de la CSBM) ;

- le troisième bloc de dépenses (soins ambulatoires) est resté stable (de 27,2 % à 27,3 %).

La rétropolation des dépenses de santé réalisée par la DREES montre que cette déformation s'inscrit dans une tendance de long terme qui a démarré au début des années 80.

Structure de la CSBM par catégorie de prestations

(2) Les taux moyens de remboursement par l'AMO

Le taux moyen de remboursement de l'AMO sur les biens médicaux, quand bien même il demeure moins important que celui des prestations hospitalières et ambulatoires, a cependant progressé de 6,5 points dans le même temps, en passant de 55,7 % à 62,2 % (plus de 5 points pour les seuls médicaments dont le taux est passé de 62,2 % à 67,5 %). Cette augmentation de la prise en charge, a neutralisé la réduction que le changement de structure de consommation aurait dû entraîner.

Tableau n° 6

Dépenses des trois principaux postes de la CSBM : évolutions entre 1996 et 2006

   

Dépense totale

Parts des contributeurs

 

 

Valeur

 Structure

AMO

AMC

Ménages

Autres

Soins hospitaliers

2006

69 858

44,62%

91,90%

4,15%

2,72%

1,23%

 

1996

48 990

48,79%

91,90%

3,57%

3,40%

1,13%

 

2006/1996

+ 42,6%

-4,2 points

0,0 point

+ 0,6 point

- 0,6 point

+ 0,1 point

Soins ambulatoires

2006

42 785

27,33%

65,67%

20,38%

12,32%

1,63%

 

1996

27 299

27,19%

66,82%

21,64%

10,36%

1,19%

 

2006/1996

+ 56,7%

+ 0,1 point

-1,1 points

-1,2 points

+ 2,0 points

+ 0,4 point

Médicaments

2006

31 942

20,40%

67,51%

18,92%

12,09%

1,48%

 

1996

18 739

18,66%

62,15%

20,90%

15,68%

1,26%

 

2006/1996

+ 70,5%

+ 1,7points

+ 5,3 points

-1,9 points

-3,6 points

+ 0,2 point

CSBM

2006/1996

+ 55,9%

 

+ 0,06 point

+ 0,42 point

- 0,72 point

+ 0,23 point

Source Cour : d'après les comptes nationaux de la santé 2006 (base 2000)

Le tableau se lit de la manière suivante : sur 10 ans, les dépenses de médicaments ont augmenté de 70,5 % en valeur, leur part dans la structure des dépenses totales de CSBM a augmenté de 1,7 point et la contribution de l'AMO à cette dépense a augmenté de 5,3 points.

(3) Valorisation des deux effets

La déformation de la structure de consommation ainsi que la variation concomitante des taux de contribution de chaque financeur par catégorie de prestations peuvent être isolées et valorisées, toutes choses égales par ailleurs (c'est-à-dire à croissance identique de la CSBM totale).

Tableau n° 7

Valorisation des deux effets

En M€

 

Total des deux effets

Structure de consommation

Modification des parts de contributions

AMO

AMC

Ménages

Autres

AMO

AMC

Ménages

Autres

AMO

AMC

Ménages

Autres

Hôpitaux du secteur Public

-2638

125

-139

-128

-2619

-75

-53

-33

-19

200

-86

-95

Hôpitaux du secteur Privé

-3315

-38

-488

97

-3142

-345

-207

-49

-173

307

-281

147

Soins hospitaliers

-5995

133

-654

-8

-5996

-271

-177

-80

1

404

-477

72

Médecins

-1065

-630

919

20

-534

-138

-71

-13

-531

-491

990

33

Auxiliaires

937

-131

262

-30

839

95

95

8

98

-226

167

-38

Dentistes

-544

68

-177

148

-175

-175

-143

-11

-368

243

-35

159

Laboratoires d'analyses

388

12

14

32

329

95

13

8

58

-83

1

24

Soins ambulatoires

-344

-493

867

192

145

45

27

4

-490

-538

840

188

Transports de malades

702

40

35

23

753

26

16

6

-51

14

20

18

Médicaments

3550

-117

-817

109

1839

516

329

40

1710

-632

-1147

69

Autres biens médicaux

2824

1088

-1195

62

1195

834

722

27

1629

254

-1918

35

Biens médicaux

6077

911

-1651

167

3421

1174

832

75

2656

-264

-2483

91

CSBM

+ 97

+ 663

-1122

+ 363

0

0

0

0

97

663

-1122

363

Source : Cour des comptes d'après les comptes nationaux de la santé 2006 (base 2000)

Le tableau se lit de la manière suivante :

- la croissance en valeur des dépenses de biens médicaux remboursées par l'AMO, due aux effets de structure, a été de 6 077 M€ sur la période ; la déformation de la structure de consommation en explique 56 % (3 421 M€) et l'augmentation du taux moyen de remboursement 44 % (2 656 M€) ;

- les effets de structure conduisent les ménages à financer 1 651 M€ de moins en biens médicaux : l'augmentation relative de la consommation engendre un surcoût de 832 M€, plus que compensé par l'augmentation du remboursement (2483 M€), lui-même décomposé en + 2656 M€ financés par l'AMO et - 264 M€ financés par les AMC.

Ce calcul théorique confirme ce qui a été observé supra, à savoir la diminution de la part financée par les ménages au cours des 10 ans (- 0,72 point) : cette diminution due aux deux effets représente 1 122 M€ en 2006, soit presque 10 % de leur charge constatée ; le niveau de financement global de la sécurité sociale s'étant peu modifié (+ 97 M€), le transfert de charge s'est opéré principalement sur les AMC pour près des deux tiers (663 M€) et sur le quatrième financeur Etat-CMUC pour un tiers (+ 363 M€).

En revanche, par catégorie de prestations (soins hospitaliers, soins ambulatoires et biens médicaux), les transferts entre contributeurs dus aux deux effets sont très diversifiés : ainsi, les ménages pris globalement sont très nettement gagnants en termes de dépense finale sur les biens médicaux avec une réduction de leurs versements directs de 1 651 M€, un peu moins sur les soins hospitaliers (- 488 M€), mais ils perdent de manière significative sur les soins ambulatoires qui augmentent leur contribution directe de + 867 M€. Cette différenciation des gains et pertes selon le type de prestations doit être soulignée, car les assurés pris individuellement ne présentent pas le même profil de consommation selon leur âge et leur niveau de revenu.

(4) Les prestations les plus financées par les AMC et les ménages

Sur dix ans, les évolutions les plus marquantes des cinq premiers postes de dépenses des AMC et des ménages concernent les honoraires médicaux et les biens médicaux hors médicaments (produits de la liste des produits et prestations remboursables, LPPR) :

- la part des honoraires médicaux a fortement augmenté dans la dépense des ménages alors qu'elle a diminué dans la dépense des AMC : on peut supposer que cela reflète l'augmentation forte des dépassements, qui ne sont que partiellement remboursés par les AMC ;

- les biens médicaux hors médicaments connaissent le phénomène inverse, leur part ayant augmenté très fortement dans la dépense des AMC et diminué dans celle des ménages.

Tableau n° 8

Part des 5 catégories de prestations les plus financées par les AMC et les ménages en % de leur dépense finale dans la CSBM

En % de leur dépense

 

CSBM

AMC

Ménages

 

rang

2006

 

1996

rang

2006

rang

1996

rang

2006

rang

1996

Total Etablissements

1

44,6

1

48,8

4

14,2

4

14,8

4

14,2

4

17,9

Médecins

3

12,7

3

13,2

2

17,8

2

21,7

5

13,9

5

6,3

Dentistes

4

5,8

4

6,1

3

15,4

3

15,5

2

19,2

3

18,9

Médicaments

2

20,4

2

18,7

1

29,6

1

30,9

1

28,8

1

31,5

Autres biens médicaux (LPPR)

5

5,7

5

3,9

5

13,1

5

8,4

3

17,3

2

20,0

Source : Cour des comptes

En 2006, la hiérarchie des postes de dépenses pour ces deux financeurs présente une similitude : le médicament occupe le 1er rang et les dépenses hospitalières le 4ème rang dans les deux cas. En revanche, elle se différencie en ce qui concerne les dépenses d'honoraires médicaux qui occupent toujours une place plus importante dans la dépense des AMC (2ème rang) que dans celle des ménages (5ème rang) ; c'est l'inverse pour les biens médicaux hors médicaments (produits de la LPPR) et les frais de dentistes, plus importants pour les ménages (3ème et 2ème rangs) que pour les AMC (5ème et 3ème rangs).

Source Cour des comptes