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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

C. REPENSER LA GOUVERNANCE ET PROMOUVOIR L'EFFICACITÉ DE LA DÉPENSE PUBLIQUE

Le système français de prise en charge de la perte d'autonomie souffre aussi et surtout du grand nombre d'acteurs concernés et de l'enchevêtrement de leurs compétences respectives. Faute de choix clairs de la part des pouvoirs publics depuis la fin des années quatre-vingt, les circuits institutionnels et financiers sont désormais caractérisés par une très grande complexité. Dans ces conditions, engager une réflexion tendant soit à les simplifier, soit à les améliorer, tout en prenant acte de la diversité des acteurs, représente une nécessité opérationnelle incontournable.

1. Le constat formulé par le Président de la République

Dans son allocution prononcée au Sénat, le 18 septembre 2007, à l'occasion du quarantième anniversaire de l'association des journalistes de l'information sociale, le Président de la République a formulé un jugement globalement sévère sur l'actuel système de prise en charge de la dépendance :

« Aux confins de la maladie et de la vieillesse, notre système de protection sociale doit relever un nouveau défi majeur, celui de la dépendance. C'est un défi financier autant que médical et organisationnel. (...) Aujourd'hui, le traitement du risque de dépendance n'est clair, ni dans ses principes, ni dans son organisation, ni dans son financement. J'ai donc demandé au Gouvernement de mettre en oeuvre une réponse adaptée et structurée à ce cinquième risque social. »

C'est ainsi toute la gouvernance actuelle - qui résulte comme on l'a précédemment observé d'une « absence de choix » ou d'un « demi-choix » - qu'il convient de repenser, en analysant clairement ses faiblesses.

2. Des circuits financiers complexes et peu lisibles

La complexité de l'architecture institutionnelle de la prise en charge de la dépendance, décrite dans la première partie du présent rapport, se reflète mécaniquement dans son schéma de financement. Le tableau réalisé par la Cour des comptes152(*) et reproduit ci-après est, à cet égard, éloquent.

La complexité des circuits de décision et de financement

Source : Cour des comptes - Rapport public thématique
« Les personnes âgées dépendantes » - novembre 2005

Cette complexité est encore renforcée par le détail des circuits comptables qui ajoutent au caractère illisible de l'ensemble. Deux difficultés, en particulier, méritent d'être relevées153(*) :

- alors que, jusqu'en 2006, la CNSA était considérée comme un organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, désormais, ces derniers transfèrent à la CNSA la gestion des crédits inscrits sur l'Ondam médicosocial. Comme on l'a vu plus haut, la CNSA y ajoute sa contribution propre et l'ensemble (Ondam médicosocial - personnes âgées ; Ondam médicosocial - personnes handicapées ; contribution de la CNSA) constitue l'objectif global des dépenses médicosociales (OGD). Or, le Parlement ne se prononce pas par un vote sur les comptes et le budget prévisionnel de la CNSA ;

- l'article 60 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées précitée a eu, d'autre part, pour conséquence de faire apparaître dans les comptes de la CNSA l'ensemble des charges et des produits relatifs au financement des dépenses en faveur des établissements médicosociaux, y compris ceux relatifs à l'Ondam « personnes âgées ». Mais cette procédure se traduit par des écritures comptables croisées entre la Cnam et la CNSA alors que ces charges relèvent toujours de l'assurance maladie, puisqu'elles correspondent à des versements des caisses primaires d'assurance maladie (Cpam) aux établissements médicosociaux. Elles sont donc comptabilisées deux fois : une fois au titre du transfert à la CNSA et une autre fois au titre des dépenses des Cpam. Afin de neutraliser cette double comptabilisation, la Cnam doit inscrire dans ses comptes un produit correspondant au reversement de la CNSA aux Cpam. Au total, ce circuit financier aboutit à un doublement artificiel en charges et en produits dans les comptes de l'assurance maladie.

* 152 Rapport public particulier précité de novembre 2005 - page 152.

* 153 Ces points ont été soulignés par Rolande Ruellan, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, lors de son audition par la mission - Audition du 16 janvier 2008.