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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

CONTRIBUTION DE BERNARD CAZEAU,
CLAIRE-LISE CAMPION, JEAN-PIERRE DEMERLIAT,
JEAN-PIERRE GODEFROY, CLAUDE HAUT,
GÉRARD MIQUEL, MICHEL MOREIGNE,
MICHÈLE SAN VICENTE-BAUDRIN
ET DU GROUPE SOCIALISTE ET APPARENTÉS

Les orientations énoncées dans la présentation du rapporteur Alain Vasselle appellent les commentaires et les interrogations suivants des membres du groupe socialiste et apparentés.

Premier axe : la convergence dépendance - handicap

L'abandon de cette perspective pourtant privilégiée par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) répond à un principe de réalisme financier.

M. le rapporteur propose d'ailleurs d'en finir avec l'hypocrisie de la loi de février 2005 qui a créé un statut de la personne handicapée au-delà de soixante ans mais sans jamais lui donner une traduction concrète.

Ainsi, au-delà de soixante ans, la prise en charge de type allocation personnalisée d'autonomie (Apa) restera donc la règle commune, et l'hébergement en Ehpad la norme de référence.

Pour éviter les incompréhensions et lever les ambiguïtés, il est souhaitable que la future loi sur le cinquième risque régularise cette situation. On observera cependant que la question d'une prise en charge spécifique des handicapés vieillissants demeure entière.

Deuxième axe : l'amélioration de l'Apa à domicile et le respect du principe de choix des familles

Les orientations générales du rapporteur concernant le maintien du Gir 4 dans le champ de l'Apa font l'unanimité, de même que les perspectives de refonte de la grille Aggir en vue d'une prise en charge plus pertinente des besoins des personnes atteintes de maladies neurodégénératives.

En revanche, les mesures prônant une plus grande sélectivité de l'Apa en fonction du patrimoine nous semblent problématiques à plus d'un titre. La restauration du recours sur succession - certes par un engagement préalable des familles - nous paraît inéquitable.

Parmi elles, puisque seuls les détenteurs de patrimoine de l'ordre de 220 à 225 000 euros sont ciblés, nous craignons que des catégories sociales particulières fassent l'objet d'une mise à l'écart quasi automatique. Nous pensons surtout aux travailleurs indépendants, dont les patrimoines privés et professionnels sont concomitants. Ainsi, artisans, commerçants et agriculteurs se verront franchisés de façon systématique, alors même que leur protection sociale est déjà coûteuse et partielle. De la même façon, dans les départements ruraux, il convient de veiller aux retraités pauvres dont le patrimoine revalorisé par la flambée du marché immobilier cache des revenus très modestes, voire faibles.

Nous notons de plus que dans les tableaux financiers qui nous ont été soumis, cette mesure de récupération rapporterait à terme, en 2012, 800 millions d'euros aux départements, ce qui signifie, puisque la franchise moyenne porterait sur 20 000 euros, que 40 000 personnes seraient concernées a minima, peut-être davantage selon les critères retenus.

Nous considérons donc que la franchise dépendance est problématique à double titre : elle crée des effets de seuil, d'une part, et elle segmente les publics bénéficiaires, d'autre part.

Nous risquons d'assister à la mise en place de tentatives de contournement par la minoration des patrimoines évaluables ou par une anticipation des donations. De plus, un effet psychologique d'éviction est à craindre, comme ce fut le cas pour la prestation spécifique dépendance des années quatre-vingt-dix.

Nous pensions qu'il serait plus juste - dans la logique du rapporteur visant à augmenter la participation des bénéficiaires au financement des soins à domicile de 0,8 milliard d'euros - de relever le ticket modérateur selon leurs revenus, qu'il s'agisse de revenus de transferts, de revenus professionnels ou de revenus du patrimoine ou de placements.

Une dégressivité de l'Apa selon les revenus paraît donc préférable et plus équitable.

Troisième axe : la maîtrise du reste à charge et des dépenses en établissement

Plusieurs transferts de responsabilité sont envisagés entre les départements et l'assurance maladie en vue de réformer à terme le mode de tarification des Ehpad. Certains transferts méritent des éclaircissements et leur neutralité financière reste à préciser.

Il en va ainsi de la reconversion de 30 000 lits de court séjour en lits d'Ehpad qui, outre le fait qu'elle réduira l'offre hospitalière, occasionnera le transfert d'environ 15 000 emplois aux Ehpad, c'est-à-dire aux conseils généraux, surtout si, comme cela a été souvent évoqué, une tarification binaire remplace la tarification ternaire. Une évaluation précise doit être conduite sur ce point, en partenariat avec les représentants des conseils généraux.

Concernant la modulation en fonction du revenu de l'Apa en établissement, on notera que 200 millions d'euros de prélèvements supplémentaires sur les familles sont attendus à ce titre. Rappelons que les frais d'hébergement à la charge des résidents s'élèvent déjà à 5,73 milliards d'euros par an.

En revanche, on ne peut qu'apprécier la perspective d'un encadrement des tarifs du secteur privé lucratif251(*) par l'élaboration de référentiels opposables. Toutefois, si cette nouvelle responsabilité de tarification est confiée aux conseils généraux, ces derniers devront y consacrer d'importants moyens humains qu'il faudra évaluer.

On notera enfin que la réforme prévoit l'affectation de ressources nouvelles (CSG de la branche famille notamment) à la dépendance. Une telle évolution ne nous paraît pas souhaitable compte tenu du déficit cumulé des différentes branches de la sécurité sociale. Il serait plus convenable de renforcer l'aide aux familles à l'aide de ces excédents.

Quatrième axe : la mise en place d'un second étage assurantiel

Outre qu'il constitue la création d'une nouvelle niche fiscale, le financement de la dépendance par l'assurance privée est à prescrire avec précaution. Elle doit rester facultative.

Nous savons pertinemment qu'une épargne strictement individuelle évince la partie de la population dont les revenus sont les plus faibles. Il ne faudrait pas recréer en matière de dépendance ce qui existe en matière d'assurance maladie où plusieurs millions de Français ne sont toujours pas couverts par une mutuelle. Il ne faudrait pas non plus que les conseils généraux se trouvent dans l'obligation de compenser les failles du nouveau système.

On remarquera de plus qu'il est paradoxal de critiquer le secteur privé lucratif des Ehpad au motif qu'il s'approprie une part des crédits dépendance afin d'alimenter ses marges et de vouloir, dans un même mouvement, procéder de la sorte pour faire financer la dépendance par le secteur de l'assurance.

Enfin, le prélèvement projeté sur les produits du fonds de réserve des retraites en vue d'aider à l'acquisition de contrats de prévoyance nous paraît un mauvais message adressé à notre population, soucieuse de l'avenir des retraites par répartition. Evitons de déshabiller Pierre pour habiller Paul.

Cinquième axe : la gouvernance du cinquième risque

La reconnaissance du système mixte de gestion et de financement se situe dans la continuité. La légitimation de la CNSA comme acteur pivot de l'organisation nationale des politiques publiques de prise en charge constitue un engagement attendu.

Nous notons avec satisfaction que l'objectif de bipartition des dépenses d'Apa entre solidarité locale et solidarité nationale n'est pas abandonné et trouve même une ébauche de traduction concrète, notamment par une réforme judicieuse des critères de péréquation.

Enfin, puisque le rôle des conseils généraux est pleinement reconnu, il conviendra de préciser leur implication, et plus généralement celle de l'échelon départemental, dans la programmation médicosociale des agences régionales de santé.

Il serait souhaitable, qu'au sein des agences régionales de santé, soit créée une instance permanente de coordination et de décision dans le champ du médicosocial. Cette instance permettrait également l'harmonisation des programmations Priac et des schémas départementaux. Elle intégrerait la problématique de l'aménagement du territoire.

Remarques générales

Avec franchise, il est admis que les réformes mettront du temps à générer les recettes escomptées (recours sur succession notamment), tandis que les effets des transferts de dépenses pourraient être immédiats (transfert des lits court séjour sur le budget Ehpad, augmentation de l'Apa des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer...). Le calendrier de la réforme devra donc faire l'objet de la plus grande attention et d'une élaboration en partenariat avec les conseils généraux.

Il est en revanche acquis, sur les bases présentées, qu'en quelques années, la participation des bénéficiaires sera accrue d'1 milliard d'euros au moins252(*), et cela sans compter la souscription éventuelle d'assurances dépendance.

L'inspiration de la réforme consiste donc en une individualisation croissante de la dépense, ce qui contrarie l'aspiration de nos concitoyens à une prise en charge solidaire de la dépendance.

Pour une claire compréhension des évolutions générées par la réforme, il serait souhaitable que notre mission puisse disposer d'un tableau de synthèse permettant de retracer dans le temps la décomposition de l'effort public en matière de dépendance, afin de connaître clairement les perdants et les gagnants de la réforme :

Tableau n° 1 : Répartition des dépenses entre les différentes institutions publiques

Contributeur / Année

Aujourd'hui

Prévision 2012

Assurance maladie

60 %

?

Département

20 %

?

CNSA

10 %

?

Etat

2 %

?

De la même façon, il serait utile de disposer d'un tableau estimant la répartition dépenses publiques / dépenses privées à l'horizon 2015.

Tableau n° 2 : Répartition publique/privée des dépenses dépendance

Dépenses / Année

Aujourd'hui

Prévision 2015

Dépense publique

70 %

?

Dépense privée

30 %

?

Ces précisions sont fondamentales, car la réforme, faute de dégager des ressources nouvelles, ne semble pas - en l'état - prendre suffisamment la mesure des effets financiers majeurs induits par la montée du nombre de personnes en situation de perte d'autonomie dans les années à venir.

La croissance des besoins de financement ainsi entraînée devrait être comprise entre 2,5 % et 5 % par an, selon les termes unanimement admis du rapport Gisserot. Il serait d'ailleurs bon que le rapport d'étape précise quelle hypothèse d'évolution il retient pour les dix prochaines années.

Sans ces précisions fondamentales, d'importants doutes subsisteront quant à la validité et à la viabilité de la réforme. Devant l'ampleur des besoins, nous rappelons notre attachement à ce qu'une solution pérenne et structurelle soit trouvée.

Une réforme à budget quasi constant, telle qu'elle semble être envisagée, ne répondrait pas aux évolutions démographiques que nous sommes aujourd'hui en mesure d'évaluer avec précision.

* 251 Dont le rapport d'étape indique qu'il est en moyenne 25 % plus cher.

* 252 0,8 milliard d'euros à domicile et 0,2 milliard d'euros en établissement.