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Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

 

II. DÉBAT D'ORIENTATION DU 26 JUIN 2008

Réunie le jeudi 26 juin 2008 sous la présidence de M. Philippe Marini, président, la mission a procédé à un débat sur les orientations du rapport d'étape de la mission.

Après avoir souligné le travail de fond réalisé depuis le début de l'année 2008 par la mission, M. Philippe Marini, président, a indiqué que les auditions auxquelles les membres ont assisté ont été complétées par des entretiens techniques conduits par le président et le rapporteur, avec les assureurs et les représentants des structures d'accueil pour personnes âgées dépendantes. Au total, près d'une centaine de personnes ont pu faire part de leur expérience et exprimer leur point de vue. Par ailleurs, les quatre déplacements effectués en province et à l'étranger ont fourni de nombreux enseignements. Enfin, le cabinet d'audit Ernst et Young a présenté le 18 juin 2008 ses premières analyses sur l'étude qui lui a été confiée au sujet du « Marché de l'offre de soins, d'hébergement et de services destinés aux personnes âgées dépendantes ».

Le moment est donc venu pour la mission de débattre, de définir sa propre vision du cinquième risque et de jouer son rôle de force de proposition. Il paraît tout à la fois possible et souhaitable d'aboutir à un consensus sur une grande partie des questions soulevées.

Puis M. Philippe Marini, président, a proposé que la mission publie un rapport d'étape le mardi 8 juillet 2008 et le rende public dans le cadre d'une conférence de presse. Ce document constituerait une sorte de relevé d'orientation reprenant les solutions susceptibles d'être mises en oeuvre, ainsi que les thèmes méritant un examen complémentaire. Les travaux de la mission se poursuivront néanmoins jusqu'au 31 décembre 2008, dans la perspective du dépôt d'un projet de loi, qui ne devrait finalement pas intervenir avant la fin de l'année, voire le début de 2009.

Faisant référence aux conditions dans lesquelles a été récemment approuvé le rapport du groupe de travail du Sénat sur la question de la maternité pour autrui, Mme Marie Thérèse Hermange a déploré que les parlementaires n'aient pu prendre connaissance au préalable de ce document, alors que la presse y avait eu manifestement accès. A contrario, elle s'est félicitée de ce que la mission commune d'information sur le cinquième risque organise dès maintenant un large débat sur les orientations de son futur rapport d'étape.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a souhaité que les débats de la mission s'organisent autour de cinq thèmes principaux :

- la convergence entre les politiques de la dépendance et celles du handicap ;

- l'amélioration de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), conjuguée au respect du principe du libre choix des familles ;

-  la maîtrise du reste à charge et des dépenses en établissement ;

- les conséquences de la mise en place d'un cinquième risque de protection sociale, géré de façon mixte, conjuguant un socle solidaire avec des mécanismes assurantiels ;

-  la gouvernance de ce nouveau risque.

En ce qui concerne la problématique de la convergence entre la dépendance et le handicap, il a estimé que les disparités existantes s'expliquent principalement par des différences objectives : le handicap revêt en effet un caractère aléatoire et accidentel, justifiant un large recours à la solidarité nationale, alors que la dépendance constitue un risque prévisible. De surcroît, un alignement du niveau de prise en charge des personnes dépendantes sur celui, plus favorable, des personnes handicapées provoquerait un quasi-triplement du coût de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa).

Il a considéré que la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées entretient une certaine ambiguïté à ce sujet, notamment en permettant en principe aux personnes âgées vivant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui sont déclarées invalides après soixante ans, de bénéficier du niveau de prestations du handicap. Cette mesure, potentiellement très coûteuse pour les finances départementales, n'est pas encore entrée en vigueur, faute de publication des textes réglementaires nécessaires. Il a demandé s'il convient de supprimer cette disposition afin de lever toute ambiguïté sur l'impossibilité de faire converger la prise en charge financière du handicap et de la dépendance, ou si l'on peut se contenter de sa non-application de fait, sans soulever expressément le problème.

S'agissant de l'amélioration de l'Apa à domicile et du respect du principe de libre choix des familles, M. Alain Vasselle, rapporteur, a observé au préalable que le principal succès de cette prestation a consisté à permettre à ses bénéficiaires de rester le plus longtemps possible à leur domicile. Mais ce point très positif soulève aussi des interrogations. La croissance de l'Apa a ainsi été plus forte que ce que laissaient présager les évolutions démographiques : le nombre des allocataires s'est accru de 7 % à 8 % par an, avec tout juste un début de ralentissement en 2007 (+ 5 %). Cette évolution s'explique en particulier par l'augmentation de la population des personnes dépendantes vivant à leur domicile et classées dans le groupe iso-ressources (Gir) 4.

Il a ensuite souligné que certaines catégories d'assurés sociaux ne bénéficient pas de plans d'aide satisfaisants. Tel est le cas en particulier des personnes les plus lourdement dépendantes, des patients atteints de la maladie d'Alzheimer et des allocataires de l'Apa en Gir 3 et 4, qui ne peuvent s'appuyer sur le soutien d'aidants familiaux. Ce constat conduit à poser la question d'un meilleur ciblage de l'Apa.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a écarté, à titre personnel, l'idée consistant à exclure du champ de l'allocation personnalisée d'autonomie les personnes classées en Gir 4, ce qui aboutirait à les renvoyer vers d'autres modes de prise en charge, comme l'action sociale des caisses de retraite. Cette option pénaliserait près de la moitié des bénéficiaires. Par ailleurs, l'accès à l'Apa dès le Gir 4 favorise la prévention. Excluant pour les mêmes motifs la perspective d'un plafonnement de certaines dépenses, notamment celles d'aide ménagère, comme l'avait suggéré la mission Solidarité dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, il s'est déclaré partisan du système actuel, à condition toutefois que son mode de fonctionnement soit revu sur trois points.

En premier lieu, il a fait valoir la nécessité de procéder, dans un délai réaliste de quatre ou cinq ans, à une véritable refonte de l'outil Aggir. Les limites de cette grille sont en effet connues de longue date. Elle ne prend pas suffisamment en compte les maladies neurodégénératives. Elle peut également donner des résultats sensiblement différents selon les professionnels qui la pratiquent ; un bon connaisseur du mécanisme peut ainsi facilement faire basculer en Gir 4 une personne qu'une autre équipe d'évaluation aurait classée en Gir 5.

Il a considéré en second lieu nécessaire de solvabiliser davantage les publics isolés et/ou atteints de maladies neurodégénératives, sans pour autant réduire l'aide apportée aux autres catégories. Après avoir rappelé la suggestion formulée par M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, et Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, de concentrer également les efforts de la collectivité sur les personnes les plus dépendantes, il a jugé que ce débat semble plus ouvert qu'il n'y paraît : il n'est pas forcément de l'intérêt des patients et de leurs familles de rester à domicile au-delà d'un certain seuil de dépendance.

S'agissant en dernier lieu des moyens supplémentaires à dégager pour financer ces priorités, il a d'emblée écarté la suggestion avancée dans le cadre de la révision générale des politiques publiques et consistant à transformer la réduction d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile en crédit d'impôt. Le coût de cette mesure serait de 600 à 700 millions d'euros par an. En revanche, il a préconisé un relèvement ciblé des plafonds des plans d'aide, en introduisant une plus grande sélectivité de l'Apa, en fonction du revenu mais également du patrimoine du bénéficiaire, actuellement insuffisamment pris en compte.

Il est ensuite revenu sur le système de gage patrimonial, largement évoqué au cours des réunions de la mission et repris par le ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, lors de son audition du 28 mai 2008 : les demandeurs d'Apa auraient ainsi le choix, au début de la prise en charge de leur dépendance, entre une allocation à taux plein ou diminuée de moitié. Dans le premier cas, le conseil général pourrait effectuer une prise de gage anticipée sur le patrimoine du bénéficiaire pour la fraction de l'actif excédant un certain montant. Il s'agirait alors d'une prise de gage partielle ne concernant qu'une faible part de la succession à venir. Inversement, si le bénéficiaire demandait d'emblée une Apa diminuée de moitié, aucune mesure conservatoire ne serait prise.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que ce dispositif nécessite d'être plus précisément encadré pour être mis en oeuvre :

- les contraintes imposées aux départements devront être les plus légères possibles afin d'éviter de retomber dans les lourdeurs de la récupération sur succession ;

- il faudrait faire en sorte d'empêcher que le bénéficiaire n'organise son insolvabilité en prévoyant de rapporter les donations effectuées au cours des dix années précédant la demande d'aide ;

- il conviendrait de traiter le cas particulier des couples de personnes dépendantes dont le patrimoine ne devrait être gagé qu'une seule fois ;

- le seuil d'éligibilité de ce dispositif devrait être fixé à 200 000 euros au moins, voire plus, de façon à ne concerner que le tiers supérieur de la population disposant des ressources patrimoniales les plus élevées (le niveau médian s'établissant autour de 150 000 euros).

En ce qui concerne le montant du gage, après avoir jugé préférable, pour des raisons de simplicité, de procéder par le biais d'un prélèvement exprimé en valeur absolue plutôt qu'en pourcentage, M. Alain Vasselle, rapporteur, a proposé de fixer le plafond correspondant à 20 000 euros. Ce chiffre, égal au montant moyen d'Apa versé aux personnes dépendantes, permettrait d'éviter de donner un aspect confiscatoire au dispositif.

S'agissant des dépenses en établissement, il a rappelé que près de 80 % des résidents en Ehpad doivent aujourd'hui faire face à un reste à charge, dont le montant s'établit en moyenne entre 400 à 500 euros par mois, mais atteint fréquemment des valeurs beaucoup plus élevées. Il a écarté deux pistes de réforme envisagées pour remédier à ce problème : celle consistant à solliciter davantage les finances départementales, via l'aide sociale à l'hébergement et celle tendant à transformer en crédit d'impôt, pour un coût estimé à environ 400 millions d'euros par an, la réduction d'impôt accordée aux personnes âgées hébergées en Ehpad.

Puis il a souligné que le Gouvernement a esquissé une réforme ambitieuse de la tarification en hébergement qui prendrait la forme d'un regroupement de l'Apa versée par les départements avec toutes les aides accordées par l'Etat, les dépenses fiscales et les allocations logement. Une nouvelle prestation « d'accueil en Ehpad », remplaçant les actuels tarifs dépendance et hébergement, serait accordée selon une pente dégressive en fonction du revenu. Par ailleurs, la fraction de 30 % du coût des aides soignants, aujourd'hui prise en charge par les conseils généraux, serait transférée à l'assurance maladie, ce qui allégerait d'un milliard d'euros le nouveau tarif et le reste à charge pesant sur les familles.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a approuvé cette perspective de regroupement des aides soignants sur le tarif soins ainsi que le reprofilage du barème en fonction du revenu. Il s'est inquiété, en revanche, des modalités que pourrait prendre le transfert aux conseils généraux de l'aide personnalisée au logement (APL), de l'allocation de logement à caractère social (ALS), ainsi que de la réduction d'impôt dont bénéficient les personnes hébergées en Ehpad. Le risque est grand, en effet, que les départements ne s'y retrouvent pas financièrement, notamment en raison d'un mode d'indexation inapproprié.

Il a appelé de ses voeux un approfondissement des travaux techniques en cours, afin de parvenir à une redistribution des charges ménageant dans un premier temps la tarification ternaire. A titre d'exemple, les dépenses d'animation et de service social ainsi qu'une plus grande partie des charges des personnels d'entretien pourraient basculer de la section hébergement sur la section dépendance, qui serait parallèlement soulagée de la charge des aides soignants reportée sur la section soins. Le coût serait neutre pour les finances départementales et le gain pour les pensionnaires en établissement atteindrait 1,2 milliard d'euros, soit une diminution de près de 200 euros par mois du reste à charge.

Mais dans tous les cas, ces allégements de reste à charge pèseraient in fine sur les comptes de l'assurance maladie dont le déficit ne saurait pourtant s'accroître : il convient donc d'engager une réflexion sur des ressources nouvelles. Faisant référence à l'idée avancée par le ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, tendant à mobiliser à cet effet une partie des excédents prévisionnels de la branche famille de la sécurité sociale, M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est déclaré favorable, sous certaines réserves, à un tel schéma.

En premier lieu, cette opération devrait avoir pour fondement la nécessité de réorienter les ressources venant aujourd'hui alimenter l'excédent structurel de la caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) et ne surtout pas consister en une « tuyauterie » budgétaire sans justification. Il reste en second lieu à savoir si ces surplus, qui pourraient atteindre 4 milliards d'euros en 2012, existeront réellement et ne seront pas préemptés pour d'autres usages. Le ministre doit encore préciser le tableau d'équilibre des différentes actions qu'il envisage de mettre en oeuvre : les nouvelles mesures en faveur des familles, les transferts destinés à soulager les comptes de la branche vieillesse ainsi que les réallocations éventuelles de ressources au profit de la politique de la dépendance.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que parallèlement à ces solutions « externes », il serait possible de dégager des moyens au sein même de l'Ondam médicosocial. Depuis sa création, en effet, l'objectif de dépenses « personnes âgées » est caractérisé par des excédents non consommés, dont le montant atteint aujourd'hui 400 à 500 millions d'euros par an. Une partie de ces sommes est réutilisée sous forme de plans d'aide à l'investissement pour les structures d'hébergement, mais une réflexion s'impose à ce sujet.

Il a ensuite fait valoir que l'efficience de la dépense en Ehpad doit enfin devenir une priorité. Progresser dans ce domaine supposerait à la fois :

- de mettre en place des forfaits uniques couvrant l'ensemble des dépenses de soins des pensionnaires, y compris les soins de ville qui ne font actuellement l'objet d'aucun contrôle ;

- de réaliser la convergence des tarifs de soins des différentes structures d'accueil. La situation actuelle est caractérisée, il est vrai, par une très forte hétérogénéité (dans une proportion d'1 à 3) du niveau des coûts comparés des établissements. Une action dans ce domaine pourrait permettre de dégager 300 millions d'euros sur un horizon de cinq ans ;

- de reconvertir 30 000 lits de court séjour en lits d'Ehpad. On estime que 200 à 300 millions d'euros pourraient ainsi être réalloués au secteur des personnes âgées, avec, à la clé, une économie nette d'environ 1 milliard d'euros pour l'assurance maladie.

Au-delà des financements nouveaux nécessaires pour réduire les sommes restant à la charge des familles, M. Alain Vasselle, rapporteur, a jugé indispensable de faire en sorte que ces ressources ne soient pas absorbées par les établissements sans profiter à leurs destinataires. Lors de la création de l'Apa, les allocataires de la nouvelle prestation vivant en établissement n'ont vu en effet leurs dépenses diminuer que de l'équivalent du quart de l'effort engagé par la collectivité, le solde bénéficiant directement aux Ehpad. Ce précédent a toutes les chances de se reproduire, dans la mesure où près des trois quarts des nouvelles places créées au cours des dernières années l'ont été dans le secteur lucratif privé qui finance ses marges grâce au tarif d'hébergement.

Il a estimé en conséquence qu'il conviendrait au minimum d'établir des référentiels de coûts, voire de rendre ces derniers opposables. Cette démarche supposerait qu'au-delà du simple agrément de l'ASH, des mesures de contrôle de l'évolution des prix d'hébergement soient mises en place. Puis il a souligné que l'ensemble des mesures destinées à limiter le reste à charge, tant en établissement qu'à domicile, ne pourront pleinement produire leurs effets qu'à moyen terme.

Au sujet du recours à des mécanismes assurantiels, M. Alain Vasselle, rapporteur, a jugé que le débat sur l'alternative entre la création d'une cinquième branche de sécurité sociale et un financement « mixte » socialisé et individuel apparaît désormais dépassé. Les membres de la CNSA ont d'ailleurs approuvé à l'unanimité le principe selon lequel la couverture du risque de perte d'autonomie suppose d'aller au-delà d'un socle solidaire, même très important, en ayant recours à une architecture à plusieurs piliers.

Il a souligné que cette démarche suppose toutefois de mettre en place une organisation tout à fait différente de celle des dépenses de santé, avec d'un côté l'Etat et l'assurance maladie et, de l'autre, les organismes complémentaires qui ne sont pas associés à la gestion globale du risque. Or les assureurs ne sont pas disposés à reproduire ce schéma pour la dépendance. Elaborer un partenariat public privé efficace supposera :

- la définition d'un processus conjoint pour le déclenchement des aides en cas de survenance de la dépendance ;

- la diffusion d'une information aussi transparente que possible auprès des assurés sociaux sur les niveaux de prestations auxquels ils pourront prétendre ;

- la « transférabilité » des contrats pour les souscripteurs qui souhaiteraient changer d'assureur en cours de route.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé que sur tous ces sujets, les discussions avec les professionnels, qui ne font d'ailleurs que commencer, seront probablement longues et difficiles. Qui plus est, si les assureurs savent couvrir la dépendance lourde, ils apparaissent beaucoup plus réticents à intervenir auprès des publics en Gir 3 et 4.

S'interrogeant ensuite sur les produits dont il convient de favoriser la diffusion, il a suggéré que la mission propose des aménagements sur des produits existants, pour un coût limité ou nul pour les finances publiques :

- en autorisant la déductibilité fiscale des cotisations complémentaires dépendance sur un contrat d'épargne retraite, dans les mêmes conditions que les cotisations de base aux régimes d'épargne retraite ;

- en prévoyant la possibilité de convertir les contrats d'assurance vie en contrats dépendance, sans que cette transformation ne soit considérée comme une novation fiscale ;

- en améliorant la diffusion des emprunts hypothécaires inversés, par la création d'une garantie d'Etat qui permettrait d'en réduire le coût.

Il a toutefois observé que le nombre de personnes susceptibles d'être concernées par ces produits apparaît relativement restreint. Limiter les réflexions de la mission à ce seul type de mesures ne serait donc pas à la hauteur des enjeux compte tenu des perspectives de croissance très fortes des charges liées à la dépendance à l'horizon 2030. En conséquence, il a estimé qu'il convient de permettre au plus grand nombre possible de nos concitoyens de souscrire, sur une base volontaire, à des contrats de prévoyance offrant une rente fixée à l'avance. Les montants de prime seront d'autant plus modiques que les contrats auront été conclus plus tôt.

Souhaitant également que le Gouvernement travaille à la mise en place d'un système national de prise en charge des primes, sur une base dégressive en fonction du revenu, il a proposé d'étudier la possibilité de réaffecter au financement de ce mécanisme tout ou partie des recettes annuelles du fonds de réserve pour les retraites (FRR), sans bien sûr toucher au stock d'actifs accumulés.

Il a constaté en effet que, faute de pouvoir jamais atteindre une taille critique suffisante, le FRR ne sera pas en mesure de remplir le rôle de fonds de lissage au bénéfice de l'assurance vieillesse qui lui avait été assigné initialement pour la période 2020-2040. Après avoir observé que ses ressources appartiennent aux futurs retraités et estimé que la légitimité de ce transfert serait forte, il a sollicité l'avis des membres de la mission sur cette option.

En ce qui concerne la gouvernance du cinquième risque, M. Alain Vasselle, rapporteur, a constaté que cette question complexe comporte de nombreuses dimensions. Compte tenu de l'insuffisance du contrôle du Parlement, qui ne porte que sur une partie des dépenses de soins en Ehpad, les deux assemblées devraient pouvoir se prononcer sur un tableau d'équilibre global, comprenant l'ensemble des recettes et des dépenses, y compris les versements aux départements au titre de l'Apa et le complément que la CNSA apporte sur ses ressources à l'Ondam médicosocial. Les commissions des affaires sociales devraient aussi désigner un rapporteur spécifique pour les questions de handicap et de dépendance dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La CNSA ayant fait la preuve de son efficacité depuis 2004, il s'est prononcé en faveur du transfert, à son profit, des pouvoirs réglementaires relevant aujourd'hui des administrations centrales de l'Etat. La caisse, qui dispose de la légitimité nécessaire pour renforcer le travail en commun avec les départements, a également vocation à devenir un animateur de réseau, ainsi qu'une agence de mutualisation des pratiques. Dans les faits, la CNSA exerce déjà ce rôle, mais il convient de lui donner la base légale qui lui a fait jusqu'ici défaut.

M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est ensuite interrogé sur le mode de gouvernance interne de la CNSA. Considérant que le système actuel, caractérisé par un grand conseil « fourre-tout », où les représentants de l'Etat, minoritaires en voix, siègent à côté d'associations par définition revendicatrices, n'est pas satisfaisant, il a suggéré de constituer autour du directeur général un conseil exécutif rassemblant les « cogestionnaires » et les cofinanceurs de la dépendance et du handicap, c'est-à-dire l'Etat et les départements. Le conseil serait parallèlement maintenu dans sa fonction de lieu de débat.

Compte tenu du rôle essentiel que joueront à l'avenir les assureurs en matière de couverture du risque dépendance, la question de leur mode de représentation au sein de la CNSA est également posée. Sans aller jusqu'à les réunir au sein du conseil exécutif, il serait sans doute envisageable de les associer dans le cadre d'un comité permanent ad hoc.

En ce qui concerne la question de la répartition des financements entre l'Etat, à hauteur d'un tiers du total, et les départements, pour les deux tiers restants, M. Alain Vasselle, rapporteur, a jugé légitime la revendication d'un partage égalitaire des dépenses. En outre, au regard de la progression tendancielle des dépenses d'Apa, le mécanisme de gage sur patrimoine risque d'être insuffisant pour rétablir un rapport moins défavorable aux départements. Il a proposé ainsi qu'une partie de la contribution sociale généralisée (CSG) de la branche famille soit affectée à la Cnam et à la CNSA.

Les critères de péréquation entre les conseils généraux mériteraient également d'être revus après qu'une étude d'impact aura été réalisée au sujet :

- de la mise en place d'un critère de revenu par habitant ;

- de l'abandon du critère lié au niveau des dépenses de RMI, qui ne présente aucun rapport avec les dépenses départementales de dépendance.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que les questions soulevées par la répartition des compétences en matière de planification, de programmation et de gestion du risque devront également être traitées, dans le contexte nouveau créé par la mise en place prochaine des agences régionales de santé (ARS).

Le champ de compétences étendu de ces futures agences doit précisément permettre de disposer d'une vision d'ensemble qui fait aujourd'hui défaut et entraîne des cloisonnements préjudiciables entre les secteurs sanitaire et le médicosocial. Les ARS, qui ont vocation à remplacer les directions régionales et les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Drass et Ddass) en matière de planification, seront en mesure de piloter l'effort de reconversion de lits d'un secteur vers l'autre.

Il a ensuite fait valoir que cette démarche suppose une meilleure coordination avec les départements et passe par la définition de deux outils :

- l'élaboration conjointe des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), concrétisée par la cosignature de ces documents par les départements et les ARS, dans le prolongement des schémas départementaux, dont la qualité mériterait au demeurant d'être améliorée ;

- la création d'un comité assurant la représentation de tous les présidents de conseils généraux auprès des ARS, nonobstant leur éventuelle présence au sein du conseil exécutif de l'Agence.

Puis il a fait part de ses réserves au sujet de l'idée consistant à transférer purement et simplement la mission de gestion du risque aux ARS, y compris dans le cadre d'une contractualisation avec la Cnam et les caisses primaires. L'assurance maladie apparaît certes infiniment moins impliquée dans le domaine médicosocial qu'elle ne l'est dans le secteur sanitaire, mais on voit mal comment elle pourrait ne pas jouer un rôle décisif sur des sujets comme les contrôles ou la définition de référentiels de coûts. Les réflexions engagées à ce sujet mériteraient d'être approfondies.

Après s'être déclaré convaincu que certains départements seraient prêts à expérimenter une gestion déléguée des crédits d'assurance maladie destinés aux Ehpad, M. Alain Vasselle, rapporteur, a suggéré que la mission propose de rendre possible une telle expérimentation pour les conseils généraux qui seraient volontaires. Cette démarche permettrait sans doute d'agir plus efficacement qu'aujourd'hui sur le reste à charge en Ehpad.

Au terme de cet exposé très complet, M. Philippe Marini, président, s'est félicité d'une façon générale de la grande qualité du travail réalisé au cours des derniers mois. Les sénateurs ont su non seulement nourrir le débat public, mais encore dépassionner dans une large mesure les échanges sur la question de la perte d'autonomie.

M. Bernard Cazeau a souhaité que la mission prenne le temps de débattre successivement des cinq points développés par le rapporteur.

Tout en souscrivant à cette demande, M. Henri de Raincourt a fait valoir l'intérêt de disposer d'un tableau synthétique de financement de ces différentes orientations afin de s'assurer que l'on peut éviter d'alourdir les prélèvements obligatoires. Au surplus, il a observé que de telles précisions auraient également mérité de figurer dans les propos du ministre lors de son audition du 28 mai 2008. Il a ensuite fait part de son accord sur les grandes lignes et la philosophie générale de l'exposé présenté par le rapporteur.

M. Philippe Marini, président, a indiqué que ces données chiffrées n'ont pas encore été fournies par prudence, mais aussi parce que la mission n'a pas encore débattu des grandes orientations de son rapport. Un tableau des dépenses et des recettes à l'horizon 2012 pourra être adressé dans les prochains jours aux membres de la mission. Mais envisager une date plus lointaine, comme l'année 2020 ou l'année 2025, semblerait en revanche hasardeux à ce stade.

Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé que ces informations devraient aussi être complétées par une comparaison des coûts des pathologies en établissement et à domicile.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé qu'il n'est pas certain que l'on puisse financer durablement l'amélioration de la politique de la dépendance sans recourir à une augmentation des prélèvements obligatoires.

M. François Autain a demandé qu'avant que les débats ne s'engagent sur les orientations proposées, chacun puisse faire une déclaration de portée générale. A ce titre, il a fait part de son opposition fondamentale à l'approche défendue par le rapporteur qui semble ne vouloir raisonner qu'à moyens constants plutôt que de partir des besoins de la population. Or, en matière de perte d'autonomie, notre système de protection sociale se trouve encore dans un état embryonnaire, comparable à celui de l'assurance vieillesse en 1945. Il conviendrait donc de créer une couverture obligatoire universelle fondée sur des moyens financiers importants et notamment sur la mise en place d'une cotisation sociale « autonomie ».

M. Philippe Marini, président, a estimé à l'inverse que les orientations proposées par le rapporteur sont à la hauteur des problèmes à résoudre et cherchent précisément à réduire le niveau du reste à charge.

Mme Bernadette Dupont s'est interrogée sur le coût des mécanismes assurantiels pour les familles.

M. Bernard Cazeau a indiqué ne pas souhaiter aller dans la direction évoquée par M. François Autain et ne pas croire en un système reposant sur une nouvelle cotisation sociale dédiée à la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Un tel dispositif pénaliserait les personnes à faible pouvoir d'achat et demanderait une forte volonté politique pour être mis en place.

Il s'est exprimé en revanche en faveur du maintien du principe de gouvernance actuel reposant sur deux acteurs : la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les départements. De ce point de vue, les grandes lignes d'organisation du risque dépendance, telles que les a définies le rapporteur, peuvent être acceptées.

Il a, par ailleurs, indiqué qu'étant donné le coût des besoins futurs, notamment en matière d'Apa, une ressource importante est nécessaire pour y faire face. A cet égard, les orientations proposées ne semblent pas suffisantes.

M. Philippe Marini, président, a ensuite rappelé les propositions de M. Alain Vasselle, rapporteur, s'agissant du premier axe de réflexion, la convergence dépendance-handicap.

Mme Bernadette Dupont a souligné les enjeux posés par le vieillissement des personnes handicapées, ainsi que les questions soulevées par leur prise en charge.

M. François Autain s'est exprimé contre la remise en cause de la disposition prévue par la loi du 11 février 2005 relative au handicap, précisant que le législateur connaissait, au moment du vote de cette mesure, les conséquences budgétaires de celle-ci.

Répondant aux observations de MM. Bernard Cazeau, Guy Fischer et François Autain, M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué qu'il est, en effet, souvent délicat de justifier les différences de prise en charge entre, d'une part, une personne devenant handicapée avant l'âge de soixante ans et, d'autre part, une personne devenant handicapée à la suite d'un accident après l'âge de 60 ans.

M. Guy Fischer a rappelé que la loi du 11 février 2005 relative au handicap peut être interprétée comme instaurant un droit universel à compensation financé par la solidarité nationale. La remise en cause de cette loi, qui a créé de fortes attentes dans le domaine associatif, risque de provoquer un réel « désenchantement » dans l'opinion publique.

Il a, par ailleurs, indiqué que le montant moyen des restes à charge des familles, estimés dans le pré-rapport entre 400 et 500 euros, est sous-évalué. Il a insisté sur l'importance de cette question.

M. Philippe Marini, président, a précisé que la prise en charge différenciée entre une personne devenant handicapée avant l'âge de soixante ans et une personne devenant handicapée, à la suite d'un accident, après soixante ans, se justifie par le fait que, dans le premier cas, l'individu a vocation à travailler et doit donc être indemnisé pour son incapacité physique qui l'écarte du marché du travail, ce qui n'est pas le cas dans la seconde situation.

Mme Bernadette Dupont a ajouté que, par ailleurs, la personne devenant handicapée après l'âge de soixante ans a cotisé, pendant sa vie active, pour acquérir des droits à la retraite et reçoit donc une pension, contrairement aux personnes handicapées inaptes à toute activité professionnelle.

M. Bernard Cazeau a indiqué qu'il convient d'exposer clairement que la convergence handicap-dépendance est impossible, étant donné les conséquences budgétaires que celle-ci pourrait entraîner.

M. Philippe Marini, rapporteur, a ensuite abordé le deuxième thème du rapport : l'amélioration de l'allocation personnalisée à l'autonomie (Apa) à domicile et le respect du libre choix des familles.

M. Bernard Cazeau a indiqué être d'accord pour ne pas exclure, du dispositif de l'Apa, les personnes âgées classées en Gir 4, dans la mesure où la prise en charge des personnes âgées dès l'étape de la dépendance légère peut permettre de ralentir la progression vers les dépendances lourdes. Il a, par ailleurs, estimé que la prise en charge des individus atteints de la maladie d'Alzheimer nécessite aussi une augmentation du nombre de services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

M. Philippe Marini, président, a rappelé qu'il s'agit, dans le cas de l'Apa à domicile, de proposer une amélioration du dispositif actuel, tout en solvabilisant les dépenses nouvelles par une plus grande sélectivité de l'allocation, non seulement en fonction du revenu, mais encore du patrimoine du bénéficiaire.

M. Bernard Cazeau a indiqué que le dispositif du gage sur patrimoine ne permettra pas de dégager des ressources suffisantes et que, par ailleurs, le mécanisme envisagé pour éviter une organisation de l'insolvabilité des bénéficiaires ne sera pas efficace en raison du délai trop court - dix ans - pendant lequel le rapport des donations effectuées avant l'entrée dans le dispositif pourra être effectué.

Mme Bernadette Dupont a ajouté que ce délai apparaît d'autant plus court que, d'une part, l'âge d'entrée en dépendance recule et que, d'autre part, la législation actuelle sur les droits de mutation encourage les donations. Elle a, ensuite, insisté sur le coût élevé, dans certaines situations, d'une prise en charge à domicile.

M. François Autain a rappelé son opposition à l'instauration d'un mécanisme de recours sur succession.

M. Bernard Cazeau a proposé, comme alternative au mécanisme du gage sur patrimoine, la mise en place d'un « ticket modérateur » qui varie en fonction des revenus, des capitaux détenus et du patrimoine de l'individu.

Rappelant que le dispositif actuel de l'Apa prend déjà partiellement en compte les revenus du patrimoine, M. Philippe Marini, président, a néanmoins indiqué que des chiffrages plus précis de l'impact de la mise en place du dispositif envisagé sont nécessaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé qu'il s'est opposé à l'instauration d'un recours sur succession lors du débat sur ce sujet pendant l'examen du projet de loi de finances pour 2008. Il a, par ailleurs, rappelé que le dispositif proposé par la mission est d'une conception totalement différente, puisqu'il est fondé sur le libre choix offert aux individus, au moment de leur entrée en dépendance, d'opter ou non pour une mise en gage d'une partie très limitée de leur patrimoine.

Notant les divergences d'opinions exprimées sur ce deuxième thème, M. Philippe Marini, président, a ensuite ouvert au débat le troisième sujet : la maîtrise du reste à charge et des dépenses en établissement.

M. François Autain a indiqué ne pas être d'accord avec le schéma de financement proposé, dans ce cadre, reposant sur une utilisation des excédents de la branche famille pour financer une partie du coût de la prise en charge de la dépendance. Les surplus d'une branche de la sécurité sociale, lorsqu'ils existent, doivent plutôt être utilisés pour diminuer les cotisations ou augmenter les prestations proposées par celle-ci.

Faisant référence aux modifications récentes de l'allocation de rentrée scolaire, M. Guy Fischer a précisé que le Gouvernement actuel ne semble pas vraiment s'orienter dans la voie d'une amélioration des prestations familiales à raison des excédents à attendre de cette branche.

M. Bernard Cazeau a indiqué ne pas être opposé, pour sa part, au principe d'un transfert des excédents de la branche famille à l'assurance maladie pour financer la diminution des restes à charge des familles.

Mme Bernadette Dupont a ajouté que, dans une conception large de la famille, un tel transfert pour financer une partie du coût de la prise en charge des personnes âgées a sa logique.

M. Philippe Marini, président, a évoqué une autre piste devant permettre de réaliser des économies, à savoir la recherche d'une meilleure efficience de la dépense en établissement à travers notamment la réalisation d'une convergence des tarifs de soins entre structures, ainsi que la reconversion de lits de court séjour en lits d'établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Répondant à M. Bernard Cazeau, qui a exprimé des doutes sur la praticabilité de l'objectif de convergence, M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué que les tarifs de soins présentent une très forte hétérogénéité avec des écarts injustifiés, allant d'un à trois. Il a ajouté, par ailleurs, que la reconversion de lits de court séjour en lits d'Ehpad permettrait, outre un transfert de 200 à 300 millions d'euros pouvant être alloués au secteur médicosocial, une économie d'environ 1 milliard d'euros pour l'assurance maladie dans son ensemble.

M. François Autain a néanmoins fait observer que les effets de cette mesure ne seraient pas immédiats.

M. Bernard Cazeau a fait part de son soutien, de même que M. François Autain, à l'idée avancée par le rapporteur d'établir un référentiel des coûts d'hébergement en Ehpad.

M. Philippe Marini, président, a ensuite rappelé les principales orientations proposées par le rapporteur s'agissant de la mise en place d'un second étage assurantiel.

M. François Autain a exprimé son opposition à ces orientations et a observé que le rapporteur lui-même a formulé certaines réserves sur la gestion des complémentaires santé, dans le cadre d'un récent rapport d'information.

Après que M. Bernard Cazeau eut relevé que les assureurs ne sont pas favorables à une réorientation de l'assurance-vie vers la prise en charge de la dépendance, M. Philippe Marini, président, a estimé que l'Etat doit prendre ses responsabilités en la matière et que le régime fiscal de l'assurance-vie ne peut rester en l'état. Il convient ainsi d'allonger la durée de détention de ces produits.

M. Bernard Cazeau a approuvé les remarques du président.

Puis M. Philippe Marini, président, a rappelé la proposition du rapporteur tendant à permettre au plus grand nombre de souscrire, sur une base volontaire, à des contrats de prévoyance offrant une rente fixée à l'avance, en bénéficiant, le cas échéant, d'un système national de prise en charge des primes de façon dégressive en fonction du revenu. Les recettes affectées au FRR pourraient être redéployées en tout ou partie afin de financer ce système de prise en charge des primes.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué qu'il sera nécessaire de créer un mécanisme incitatif à l'acquisition de produits de prévoyance et que, pour les personnes non assujetties à l'impôt sur le revenu, des solutions devront être trouvées, soit par le biais d'une sollicitation des départements, soit dans le cadre de la solidarité nationale, par exemple sous la forme d'une aide à l'acquisition d'une assurance. Il a jugé que ce système s'apparente à un investissement de long terme.

M. Bernard Cazeau a exprimé des réserves à l'idée que les départements puissent intervenir pour financer une partie des primes.

M. Philippe Marini, président, a indiqué que le système d'aide envisagé par le rapporteur dans son propos liminaire repose, à ce stade, sur une base nationale, mais a souhaité que la réflexion se poursuive sur ce point, afin de mesurer tous les effets du caractère obligatoire, quasi obligatoire ou facultatif de la souscription à un contrat de prévoyance dépendance. Il a, en particulier, souligné la nécessité d'éviter les effets d'aubaine liés à la coexistence envisagée de produits d'épargne dépendance et de produits de prévoyance. L'utilisation des deux séries de dispositifs devra être exclusive l'une de l'autre.

M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que ces produits ne s'adressent pas au même public et qu'une dégressivité de l'aide à la souscription en fonction du revenu pourrait être envisagée.

M. Bernard Cazeau s'est prononcé pour l'affirmation du caractère facultatif de la souscription de contrats de prévoyance dépendance. Il a observé que poser une obligation reviendrait à créer une cinquième branche et, ce faisant, à instituer une cotisation obligatoire.

En réponse à M. François Autain, qui s'est déclaré opposé au redéploiement des recettes du FRR afin de contribuer au financement de ce pilier assurantiel, M. Philippe Marini, président, a observé que ce redéploiement aurait une forte légitimité.

Mme Bernadette Dupont a fait part de son scepticisme quant à la diffusion massive de contrats de prévoyance sur une base exclusivement volontaire.

M. Bernard Cazeau a ensuite fait part de son accord avec les propositions formulées par le rapporteur sur la gouvernance du système de prise en charge de la dépendance, notamment sur les critères de péréquation entre les départements et les agences régionales de santé, même si des précisions devraient encore être apportées sur ce dernier point.

M. Philippe Marini, président, a enfin rappelé que le rapport définitif serait présenté à la mission le 8 juillet, puis à la presse. Il a précisé que tous les membres de la mission qui le souhaitent participeraient à la conférence de presse.