N° 471
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2007-2008
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Annexe au procès-verbal de la séance du 15 juillet 2008 |
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) (1) de la commission des Affaires sociales (2) sur le système de santé aux Pays-Bas ,
Par MM. Alain VASSELLE et Bernard CAZEAU,
Sénateurs.
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(1) Cette mission est composée de : M. Alain Vasselle, président ; M. Bernard Cazeau, vice - président ; MM. Guy Fischer, Bernard Seillier, secrétaires ; MM. Nicolas About, Gérard Dériot, Claude Domeizel, Jean-Pierre Godefroy, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jean-Marie Vanlerenberghe. |
(2) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Après l'Allemagne en 2006 et la Suède en 2007, une délégation de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales, conduite par son président Alain Vasselle, et composée de Bernard Cazeau, vice-président, Guy Fischer et André Lardeux, s'est rendue aux Pays-Bas , du 25 au 27 mars dernier, afin d'étudier les évolutions de la protection sociale néerlandaise et, plus particulièrement, la réforme du système de santé dans ce pays.
Les Pays-Bas étaient confrontés, voici quelques années, à un phénomène de listes d'attente de plus en plus longues, dans un contexte de hausse non maîtrisée des dépenses, de surcroît. Le nouveau régime, entré en vigueur le 1 er janvier 2006, accorde une place prépondérante aux sociétés d'assurance dans la gestion du risque santé, alors que le système était jusque là à dominante publique.
La couverture maladie a ainsi été confiée à des entreprises privées qui achètent les soins proposés à leurs assurés auprès des professionnels et des établissements de santé. La concurrence supposée s'établir entre ces entreprises et entre les différents prestataires de soins est censée permettre, à terme, des gains d'efficacité ainsi qu'une meilleure maîtrise des coûts.
Pour autant, l'obligation faite à tous les Néerlandais de souscrire une assurance privée ne saurait être interprétée comme une privatisation pure et simple. La loi a prévu en réalité une véritable délégation de service public , qui impose des contraintes fortes aux assureurs. Il leur est, en particulier, formellement interdit de pratiquer une sélection de leurs assurés : chacun doit pouvoir acquitter une prime de montant identique pour l'acquisition d'un contrat comportant les mêmes garanties.
Les Pays-Bas ont finalement fait un pari , celui de mettre en place des mécanismes plus efficaces de régulation des dépenses de soins en recourant aux méthodes du privé, tout en essayant de conserver au système la dimension solidaire qui est la marque des régimes publics de couverture contre le risque maladie.
La réforme a été tout particulièrement défendue par les associations de patients, lassés de l'inefficacité des mécanismes mis en place au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Elle a donc bénéficié d'emblée d'un soutien assez fort.
Est-il possible d'en dresser un bilan , deux ans seulement après son entrée en vigueur ? La Mecss s'y est essayée, avec la volonté de comprendre et dans un esprit de parfaite impartialité, ce dont témoigne la désignation, habituelle dans son mode de fonctionnement, de deux rapporteurs, l'un issu de la majorité, l'autre de l'opposition.
Quel avis a-t-elle recueilli auprès des usagers néerlandais ? Qu'ils avaient obtenu satisfaction sur deux points, fondamentaux à leurs yeux : la fin des files d'attente et le libre-choix de leur assureur.
Pour le reste, les nouveaux mécanismes ont surtout permis d' injecter un important surcroît de ressources dans un système qui apparaissait manifestement sous-financé , ce qui relativise les possibilités de comparaison avec la situation française.
Ceci étant, de nombreuses interrogations continuent de peser sur l'efficacité future du dispositif. Elles ont trait à la possibilité de mener de front recherche de l'efficience et politique de promotion de la qualité des soins, au maintien de la dimension solidaire de la prise en charge et à la capacité de sauvegarder une véritable concurrence entre des assureurs tentés par des ententes monopolistiques. Les questions portent également sur l'existence d'une fraction non négligeable de la population néerlandaise qui échappe, volontairement ou non, à l'obligation de s'assurer.
Au moment où le Sénat engage la réflexion sur le cinquième risque 1 ( * ) , la Mecss a également souhaité porter ses regards vers les modalités de compensation de la perte d'autonomie, notamment celle des personnes âgées, aux Pays-Bas. Là aussi, le débat est aujourd'hui ouvert pour déterminer si l'on peut envisager de confier à des structures assurantielles la gestion des mécanismes de prise en charge du handicap ou de la dépendance.
Le présent rapport, qui n'a pas vocation à trancher ces questions, ambitionne plus modestement de fournir au lecteur certaines des clés de compréhension qui aideront, plus tard, à la prise de décision.
I. LES CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DU SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE NÉERLANDAIS
Comme dans plusieurs pays européens (France, Grande-Bretagne) l'architecture du système de protection sociale néerlandais a été conçue au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.
Ce système est fondé sur des assurances sociales financées par des cotisations, mais il comporte également des éléments importants de solidarité.
On distingue trois grandes catégories de régimes :
- les assurances sociales générales (prestations contributives ouvertes à l'ensemble de la population). Cet ensemble recouvre les prestations retraites, la prise en charge des soins de longue durée et des soins de santé ;
- les assurances sociales professionnelles (prestations contributives ouvertes aux salariés). Elles organisent l'indemnisation des demandeurs d'emploi et celle des accidents du travail ;
- les dispositifs dits de solidarité (prestations non contributives) constituent le volet aide sociale du système néerlandais. Ils comprennent notamment les aides aux personnes versées par les collectivités territoriales.
Les risques couverts ne sont pas regroupés au sein d'une structure unique de type sécurité sociale . Chaque risque est géré de manière autonome, est encadré par des dispositions qui lui sont propres et porte le nom de la loi qui l'a créé et organisé .
A. LE SYSTÈME DE RETRAITE
La question des retraites fait l'objet de débats aux Pays-Bas comme dans de nombreux autres pays de l'Union européenne. Les termes du problème sont assez classiques : vieillissement de la population (même si le ratio entre personnes âgées de plus de soixante-cinq ans et personnes dont l'âge se situe entre quinze et soixante-quatre ans est l'un des plus faibles de la zone européenne 2 ( * ) ) et interrogations sur la pérennité financière du système.
1. Un système de retraite construit sur deux piliers
Les principes du système de retraite ont été déterminés par la loi sur l'assurance vieillesse (Algemene Ouderdomswet - AOW) de 1957. Ce système comporte deux piliers : d'une part, un régime public qui verse une pension forfaitaire de base aux résidents à partir des cotisations acquittées par les actifs ; d'autre part, un régime complémentaire, organisé sur une base professionnelle . Le système allie donc un mécanisme fondé sur la répartition (premier pilier) et un autre sur la capitalisation (deuxième pilier).
Ces mécanismes peuvent être complétés par une épargne retraite individuelle, qui constitue un troisième pilier facultatif.
a) Une retraite de base par répartition
Le premier pilier, régi par les principes de la répartition, offre une retraite de base à toute personne d'au moins soixante-cinq ans qui a résidé aux Pays-Bas pendant cinquante années depuis son quinzième anniversaire . Chaque année manquante entraîne une décote de 2 %. En 2007, le montant de la pension à taux plein s'élevait à 754,62 euros par mois pour une personne seule et à 1 038,66 euros par mois pour un couple.
Ce système compte aujourd'hui 2 650 000 bénéficiaires sur une population d'un peu plus de 16 millions d'habitants.
La gestion de ce pilier du système de retraite est confiée à un service du ministère des affaires sociales et de l'emploi, la Banque des assurances sociales ( Sociale Verzekeringsbank - SVB ).
La SVB est financée par un prélèvement intégré dans l'impôt sur le revenu. Le taux de la cotisation est de 17,9 %. La fraction du revenu sur laquelle est calculée la cotisation annuelle est plafonnée à 31 122 euros par an. La cotisation annuelle maximale s'élevait donc à 5 570 euros en 2007. Les personnes retraitées sont elles-mêmes exonérées de cotisation.
b) Un second pilier fondé sur l'activité professionnelle
Le second pilier est constitué par une retraite complémentaire financée par capitalisation . Les entreprises ne sont théoriquement pas obligées de procurer des retraites complémentaires à leurs salariés, mais elles doivent participer au fonds de pension de la branche à laquelle elles appartiennent, quand il en existe un et qu'il a été généralisé par l'Etat.
Dans la très grande majorité des cas, les structures qui gèrent les retraites du second pilier sont des fonds sectoriels (70 % du total) ou des fonds d'entreprises (13,5 % du total), administrés paritairement par des représentants des salariés et des employeurs. Plus de 90 % des salariés bénéficient de cette couverture complémentaire.
Les dispositifs financés par l'employeur étaient traditionnellement des régimes à prestations définies calculées sur le dernier salaire . Ce mode de calcul était une spécificité du système néerlandais. Toutefois, une mutation s'est progressivement opérée, au cours des dernières années, substituant à ce mécanisme très favorable un mode de calcul prenant en compte l'ensemble de la carrière.
En l'état, les retraites complémentaires visent à assurer, conjointement avec la pension publique, un taux de remplacement brut de 70 % et net de 95 % 3 ( * ) , pour une retraite à soixante-cinq ans après quarante ans d'activité.
Le contrôle de gestion des fonds, et notamment de leur politique financière, est assuré par l'autorité de surveillance des pensions et assurances ( Pensione en Verzekeringskamer - PVK ), rattachée à la Banque centrale des Pays-Bas depuis 2004.
La loi du 20 décembre 2005 a modifié la réglementation relative à ces fonds. Entrée en vigueur le 1 er janvier 2007, elle a pour objet de renforcer la confiance des assurés. A cet effet, la nouvelle législation a accru les obligations relatives à la constitution de réserves financières, ainsi que celles concernant la transparence de l'information délivrée aux assurés.
Ce durcissement des règles est intervenu après une période de déficits dus à l'insuffisance de financement des fonds de pension en période de fortes fluctuations boursières.
La prise en charge du risque vieillesse est complétée par une prestation survie (Algemene Nabestaandenwet - ANW) versée aux veufs et veuves sous certaines conditions d'âge et de situation de famille . Il s'agit d'une allocation différentielle qui permet de porter le revenu de son bénéficiaire à 70 % du salaire minimum.
2. Les interrogations sur la pérennité des financements
Comme tous les autres pays occidentaux, les Pays-Bas sont confrontés au vieillissement de la population qui pèse sur les comptes sociaux. Toutefois, jusqu'au début des années 2000, les pouvoirs publics demeuraient relativement confiants dans la capacité de leur système de retraite à faire face au choc démographique des prochaines décennies.
Aucune réforme majeure n'avait de ce fait été entreprise. Comme le soulignait alors le Conseil (français) d'orientation des retraites 4 ( * ) , le Cor, « les Néerlandais [estimaient], en effet que les besoins de financement du régime de base [pourraient] être couverts en complétant les recettes provenant des cotisations par des paiements du budget de l'Etat, et que les revenus des fonds de pension qui [avaient] beaucoup placé à l'étranger, [suffiraient] à financer les prestations des régimes professionnels sans augmenter les cotisations outre mesure ». L'aggravation très rapide du déficit du régime de base depuis 2003, ainsi que les performances récentes médiocres des marchés financiers, qui affectent les régimes complémentaires, ont remis en cause ces certitudes.
a) La dégradation des comptes du régime de base et les risques croissants auxquels sont soumis les fonds de pension
L'augmentation du nombre de personnes âgées a pour effet de réduire l'assiette des cotisations et d'alourdir les charges pesant sur cette branche du système de protection sociale . Depuis 2004, le montant des recettes liées aux cotisations a baissé, ce qui a contraint l'Etat à multiplier par plus de deux et demi les contributions versées par le budget.
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Tableau d'équilibre des dépenses du régime de retraite de base |
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(en millions d'euros) |
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2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
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Cotisations |
21 498 |
20 186 |
19 896 |
20 729 |
20 445 |
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Contribution de l'Etat |
2 194 |
2 694 |
4 433 |
5 457 |
5 857 |
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Autres recettes |
- 2 |
36 |
82 |
56 |
73 |
|
Total des produits |
23 690 |
22 916 |
24 411 |
26 242 |
26 375 |
|
Prestations |
22 890 |
23 369 |
24 169 |
25 207 |
26 422 |
|
Frais de gestion |
99 |
113 |
111 |
129 |
124 |
|
Autres |
3 |
- 2 |
- 1 |
1 |
- 1 |
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Total des charges |
22 992 |
23 480 |
24 279 |
25 337 |
26 545 |
|
Solde |
698 |
- 564 |
132 |
905 |
- 170 |
|
Solde hors contribution de l'État |
- 1 496 |
- 3 258 |
- 4 301 |
- 4 552 |
- 6 027 |
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Source : Ambassade de France aux Pays-Bas - Mission économique de La Haye |
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En prévision d'une probable dégradation du ratio entre population active et retraités, un fonds de réserve a été créé, en 1998, afin de faire face aux échéances futures. Fin 2007, ses réserves s'élevaient à 31,1 milliards d'euros.
Des pistes de réformes ont été récemment explorées.
Le déplafonnement des cotisations retraites est prévu à partir de 2011 . Par ailleurs, les personnes âgées de soixante-cinq ans et plus devraient être soumises à cotisation sur les revenus dits de la deuxième tranche fiscale (comprise entre 17 320 euros et 31 122 euros en 2007). Cette mesure entrera en oeuvre progressivement : le taux de cotisation devrait augmenter annuellement de 0,6 point et atteindre son niveau maximum, soit 17,9 %, en 2040.
En revanche , l'hypothèse d'une réduction des prestations servies a été écartée . Proposée par le parti chrétien-démocrate dans les années quatre-vingt-dix, cette mesure avait entraîné sa défaite électorale et le retrait de la proposition.
La question du relèvement de l'âge de la retraite, qui est déjà fixée à soixante-cinq ans, n'a pas été pour l'instant évoquée.
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En 2008, il manquerait 150 milliards d'euros aux 800 fonds de pension néerlandais pour compenser totalement les effets de l'inflation sur le niveau des retraites. Ce manque à gagner provient notamment de l'évolution des cours boursiers puisque la valeur des portefeuilles d'actions des fonds de pension aurait diminué de 50 milliards d'euros au cours du premier semestre. Dès le mois de mars, plusieurs de ces institutions ont averti les autorités de tutelle, en l'occurrence la banque centrale des Pays-Bas, de la dégradation de leur situation financière et particulièrement de leur manque de réserves. Pour rétablir leurs comptes, les fonds de pension peuvent actionner trois dispositifs : - augmenter leurs recettes en relevant les taux des cotisations demandées aux salariés et à leurs employeurs ; - diminuer le montant des prestations servies ; - renoncer à indexer les retraites sur l'inflation en 2008. Dans la plupart des cas, les institutions de retraite néerlandaises vont opter pour cette troisième solution (le taux d'inflation est de 2,6 %). Un tiers d'entre elles a déjà renoncé à indexer les retraites ; les autres vont procéder à des ajustements partiels. 2,5 millions de retraités pourraient ainsi voir leurs revenus amputés de quelque 500 millions d'euros l'année prochaine. Quant aux salariés qui cotisent, le montant de leur retraite future risque d'être minoré. Selon les projections réalisées, l'absence totale d'indexation des prestations de retraite sur l'inflation durant la totalité des années de cotisation d'un salarié pourrait aboutir à lui verser une somme inférieure de 60 % par rapport à une pension tenant compte de l'augmentation du coût de la vie.
Source : Journal Les Echos, mercredi 16 juillet 2008
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b) La question de l'emploi des seniors
Alors que l'âge requis pour bénéficier d'une retraite est fixé à soixante-cinq ans, l'âge moyen effectif de fin d'activité était, au début des années 2000, proche de soixante et un ans . Les autorités considèrent que cette situation est due à la conjonction de plusieurs facteurs, dont deux principaux :
- les règles d'indemnisation des chômeurs de 57,5 ans et plus : ceux-ci peuvent percevoir une indemnité égale à 70 % du dernier salaire (80 % dès l'âge de soixante ans) et sont dispensés de recherche d'emploi. Ils sont toutefois tenus par la loi d'accepter tout emploi satisfaisant qui leur serait proposé ;
- les dispositifs de préretraites : dans de nombreux accords professionnels, notamment ceux régissant les fonds de pension, des dispositifs particulièrement avantageux de préretraites entre soixante et soixante-cinq ans sont prévus. Dans certains cas, le travailleur partant dans cette tranche d'âge n'est pas pénalisé par rapport à celui qui reste en activité jusqu'à l'âge légal de départ à la retraite.
Les autorités néerlandaises ont donc souhaité agir pour développer le travail des seniors.
Des mesures énergiques ont été mises en oeuvre. C'est ainsi que depuis le 1 er janvier 2006, les dispositifs fiscaux favorisant la préretraite et les départs anticipés ( Vervroegde Uittreding - VUT ) ont été supprimés.
Avec un taux d'emploi des personnes âgées de cinquante-cinq ans et plus qui a atteint 39,7 % en 2005, soit une progression de plus de deux points depuis 2002, cette politique volontariste de relèvement du taux d'emploi des seniors porte ses premiers fruits.
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Le taux d'emploi des seniors en comparaison de
celui
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(en % de la classe d'âge considérée) |
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15-54 ans |
55-64 ans |
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2002 |
70,0 % |
37,4 % |
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2003 |
69,5 % |
38,0 % |
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2004 |
68,4 % |
39,2 % |
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2005 |
68,3 % |
39,7 % |
Pour mémoire, en mars 2001, le sommet européen de Stockholm avait toutefois fixé un objectif de 50 % au taux d'emploi moyen des hommes et des femmes âgés de cinquante-cinq à soixante-quatre ans à l'horizon 2010. En France, « mauvais élève » de l'Union, le taux d'emploi des personnes âgées de cinquante-cinq à soixante-quatre ans est passé de 29,3 % en 2000 à 37,9 % en 2005, ce qui est à peine moins bien que le résultat constaté aux Pays-Bas.
Par ailleurs, une nouvelle réglementation, appelée « Levensloopregeling » (cycle de vie), conçue pour permettre aux salariés de mettre de côté une partie de leurs revenus en prévision d'un congé sabbatique a également été appliquée à partir de 2006. De facto , ce mécanisme est utilisé pour contourner la disparition des anciens dispositifs de préretraite. Sous la pression des organisations syndicales, le Gouvernement a, pour l'instant, renoncé à le supprimer.
* 1 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport Sénat n° 447 (2007-2008) fait au nom de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque - Philippe Marini (président), Alain Vasselle (rapporteur).
* 2 Rapport de un à cinq environ (une personne de soixante-cinq ans et plus pour cinq personnes d'âge actif), alors que le rapport est de un à quatre en moyenne au sein de l'Union européenne (Union à vingt-sept).
* 3 Cette différence s'explique par un taux de cotisation global de 36,35 % pour les actifs et de 13,2 % pour les retraités qui ne paient ni cotisation chômage, ni cotisation retraite.
* 4 Deuxième rapport du Conseil d'orientation des retraites - juin 2004 - p. 227 à 235.