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En attendant la convergence tarifaire...

 

N° 76

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010

Enregistré à la Présidence du Sénat le 3 novembre 2009

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS)(1) de la commission des affaires sociales (2) sur le processus de convergence tarifaire et la proposition de report de son achèvement à 2018,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur,

Rapporteur général.

(1) Cette mission est composée de : M. Alain Vasselle, président; M. Bernard Cazeau, vice-président ; MM. Gilbert Barbier, Guy Fischer, secrétaires ; Mme Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, Mmes Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, MM.  André Lardeux, Jacky Le Menn, Dominique Leclerc, Jean-Marie Vanlerenberghe.

(2) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, René Vestri, André Villiers.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, la convergence tarifaire entre établissements hospitaliers publics et privés, qui vise à aligner les tarifs des deux secteurs dans la limite des écarts justifiés par des différences de charges couvertes, est étroitement liée à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), désormais appliquée pour l'ensemble des activités de médecine, chirurgie et obstétrique.

Depuis son inscription dans la loi, le processus de convergence a suscité de vifs débats et de nombreuses interrogations. Après avoir renoncé à mettre en oeuvre la convergence à hauteur de 50 % en 2008 et alors que le processus doit en principe être achevé en 2012, le Gouvernement propose désormais au Parlement, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, de reporter à 2018 cette échéance, compte tenu des nombreuses études restant à réaliser sur les écarts de coûts entre les différents secteurs.

Dans le même temps, il envisage la mise en oeuvre dès 2010 d'une convergence ciblée sur quelques groupes homogènes de séjour (GHS).

Dans ce contexte singulier, et presque paradoxal, la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat a souhaité faire le point sur ce dossier pour bien comprendre les enjeux du processus et les difficultés rencontrées dans sa réalisation. Elle a donc organisé le 27 octobre 2009 une table ronde rassemblant les principaux acteurs concernés, à savoir les représentants des trois fédérations hospitalières, la fédération hospitalière de France, la fédération de l'hospitalisation privée et la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne, mais aussi la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins et la mission « tarification à l'activité » du ministère de la santé.

Après un bref rappel de l'état du processus de convergence, le présent rapport reproduit le compte rendu de cette table ronde qui a permis, pour la première fois au Parlement, une véritable confrontation des points de vue susceptible d'éclairer la poursuite d'une démarche qui, en dehors de toute idéologie, doit n'avoir pour seul objectif que d'accroître l'efficience du système de santé.

I. LE PROCESSUS DE CONVERGENCE TARIFAIRE : ÉTAT DES LIEUX

A. LES FONDEMENTS JURIDIQUES DE LA CONVERGENCE TARIFAIRE

La convergence tarifaire regroupe deux processus distincts :

- une convergence intrasectorielle consistant à rapprocher les tarifs des établissements exerçant dans un même secteur ;

- la convergence intersectorielle dont l'objet est le rapprochement des tarifs du secteur public et du secteur privé.

 La convergence des tarifs des établissements hospitaliers a été mentionnée pour la première fois dans un document normatif à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a prévu la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Son article 33 a prévu la réalisation de la convergence intrasectorielle à travers la mise en place de coefficients de transition permettant le rapprochement des tarifs des établissements d'un même secteur.

 Toutefois, la convergence tarifaire entre établissements publics et privés n'a véritablement été inscrite dans la loi qu'à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. La loi ainsi votée a en effet modifié l'article 33 de la loi de financement pour 2004 afin de préciser que :

« Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 dudit code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. L'objectif de convergence des tarifs devra atteindre 50 % en 2008 ».

 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est venue à son tour apporter trois modifications importantes aux dispositions sur la convergence :

- elle a précisé que le processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements privés ;

- elle a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008, date à laquelle laquelle le processus de convergence devait être réalisé à hauteur de 50 % ;

- elle a prévu la remise au Parlement d'un bilan des travaux sur la mesure des écarts de coûts avant le 15 octobre 2008.

 L'année suivante, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a rendu systématique l'obligation de transmettre au Parlement un bilan d'avancement du processus de convergence avant le 15 octobre de chaque année jusqu'en 2012.

 Enfin, la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a prévu, à l'initiative du sénateur François Autain, que le bilan d'avancement du processus de convergence serait remis chaque année au Parlement jusqu'en 2018.

Les interventions du législateur sur cette question sont donc déjà nombreuses, démontrant l'intérêt qu'il porte à ce processus depuis qu'il a été mentionné pour la première fois.