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Rapport d'activité pour l'année 2009 et compte rendu des travaux de cette délégation sur le thème « Les femmes dans les lieux de privation de liberté »

 

V. LES FEMMES HOSPITALISÉES SOUS CONTRAINTE

C'est à l'initiative du Sénat, que toutes les personnes hospitalisées sous contrainte ont été explicitement placées dans le champ de la loi du 30 octobre 2007 instituant un Contrôleur général des lieux de privation de liberté, ce qui manifeste la préoccupation de la Haute assemblée à l'égard de cette forme de détention. Dans le même esprit, la délégation a tenu à s'intéresser au sort des femmes placées sans leur consentement en établissement psychiatrique en s'efforçant d'obtenir des précisions sur les modalités de la présence des femmes dans les hôpitaux psychiatriques, sur les spécificités dans leur prise en charge des femmes et les pistes d'amélioration envisageables dans ce domaine.

A. L'HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE DES FEMMES DANS SON ASPECT STATISTIQUE ET JURIDIQUE

1. Les données quantitatives : la prise en charge psychiatrique de 1,5 millions de personnes socialement fragiles

a) Seuls 15 % des patients sont hospitalisés

Lors de son audition par la délégation M. Roland Lubeigt, président de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale (ADESM), a fait observer que le modèle français d'organisation de la prise en charge psychiatrique avait inspiré d'autres exemples à l'étranger et en a rappelé les données de base statistiques.

La population suivie par la psychiatrie publique représente aujourd'hui, 1,5 million de personnes dont 85 % sont suivies sur un mode ambulatoire : l'hospitalisation ne concerne donc que 15 % seulement des patients qui ont accès, à un moment ou à un autre, aux dispositifs de soins de la psychiatrie publique.

Cette population se caractérise par la désinsertion, de faibles ressources et l'isolement : 64 % des hommes concernés et 38 % des femmes vivent seuls ou sont célibataires. Les hommes sont plus souvent confrontés à des problèmes de schizophrénie et d'alcool ; les femmes à des phases de dépression grave.

b) Une minorité de femmes

Mme Christine Bronnec, responsable de l'offre régionale de soins et populations spécifiques à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère de la santé et des sports a précisé à la délégation qu'il y avait, en 2008, autant de femmes que d'hommes parmi les personnes hospitalisées à temps plein (environ 184 000 pour chaque catégorie), mais que les femmes ne représentaient que 40 % des hospitalisations sans consentement : 21 887 femmes sur un total de 53 996 ; plus précisément, les femmes représentent 46 % des personnes hospitalisées à la demande d'un tiers (19 474 femmes sur 42 138 personnes hospitalisées) et 20 % des personnes hospitalisées d'office (2 413 femmes sur un total de 11 858).

Elle a ensuite observé que les durées d'hospitalisation sans consentement étaient supérieures à celles des hospitalisations libres (36 jours pour les hospitalisations libres, 66 jours pour les hospitalisations à la demande d'un tiers et 117 jours pour les hospitalisations d'office) mais que les différences entre hommes et femmes restaient peu significatives au sein de ces diverses catégories, même si la durée moyenne d'hospitalisation des femmes était légèrement plus courte.

En outre, l'âge moyen de l'hospitalisation se situe aux alentours de 45 ans, les femmes étant dans l'ensemble un peu plus jeunes. S'agissant des pathologies à l'origine des hospitalisations sous contrainte, elle a signalé l'importance de la schizophrénie, qui concerne 40 % des hommes et 20 % des femmes, des troubles liés à l'alcool, qui frappent également davantage les hommes que les femmes, ces dernières étant, en revanche, proportionnellement plus touchées par les accès dépressifs ou les troubles bipolaires, auparavant appelés psychoses maniaco-dépressives.

Selon les données publiées en mai 2004 dans le rapport sur les problèmes de sécurité liés aux régimes d'hospitalisation sans consentement établi conjointement par l'inspection générale de l'administration, l'inspection générale de la police nationale et l'inspection de la gendarmerie nationale, 13 % environ des entrées en hôpital psychiatrique se déroulent sous contrainte. Les mesures d'hospitalisation sur demande d'un tiers sont nettement majoritaires (elles représentent 87 % des hospitalisations sous contrainte) et se sont caractérisées par une forte croissance pendant plusieurs années (+ 103 % entre 1992 et 2001, année où leur nombre s'est établi à 62 894). Ce sont essentiellement les hospitalisations sur demande d'un tiers prononcées en urgence (un seul certificat médical nécessaire au lieu de deux dans la procédure normale) ont connu le plus fort développement avec 4 124 mesures en 1992 et 22 615 en 2001 (soit une augmentation de 448 % en dix ans). Les mesures d'hospitalisation d'office ont également connu une augmentation (+ 45 % entre 1992 et 2001), mais elle a été plus modérée. On comptabilisait 9 625 mesures de ce type en 2001.

2. Les modalités du recours à l'hospitalisation sous contrainte

a) L'ultima ratio en cas d'échec de la prise en charge ambulatoire des patients

Comme l'a rappelé à la délégation M. Roland Lubeigt, président de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale, l'organisation de l'offre de soins psychiatriques en France est fondée sur le principe de la sectorisation, chaque secteur géographique étant confié à une équipe soignante, chargée de prendre en charge toutes les personnes atteintes de troubles psychiques ou mentaux avec une obligation de les suivre sur la durée avec les moyens mis à leur disposition. Ces moyens comprennent un nombre important de structures ambulatoires ainsi que des unités d'hospitalisation qui constituent le recours thérapeutique, lorsque les structures permettant une prise en charge au plus près de la personne dans son milieu naturel de vie ne permettent plus de gérer la pathologie : il y a donc, bien souvent, une prise en charge en amont de l'hospitalisation par le biais des structures ambulatoires, et une proposition de suivi après la période d'hospitalisation.

b) Le schéma de l'hospitalisation sous contrainte : le droit et la pratique
(1) Le cadre juridique général de l'hospitalisation sans consentement et la géométrie variable de la privation de liberté des patients

La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation fixe les deux régimes de l'hospitalisation sous contrainte : l'hospitalisation d'office, prononcée en cas de troubles à l'ordre public, et l'hospitalisation sur demande d'un tiers.

L'hospitalisation d'office est prononcée par le représentant de l'État dans le département à l'encontre de personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. L'hospitalisation d'office fait intervenir une décision d'une autorité publique.

Il en va différemment de l'hospitalisation sur la demande d'un tiers (HDT) : dans ce cas, la demande d'admission est présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne susceptible d'agir dans l'intérêt de celui-ci. Une HDT peut être réalisée dans deux types d'établissements : l'article L.3221-1 du code de la santé publique distingue ainsi les secteurs psychiatriques rattachés aux établissements de santé publics ou privés assurant le service public hospitalier et les établissements de santé privés.

Au-delà de ce schéma de base, Mme Christine Bronnec a attiré l'attention de la délégation sur la complexité de la problématique des soins délivrés sans consentement : les personnes hospitalisées sans leur consentement ne peuvent quitter l'enceinte hospitalière mais elles ne sont pas nécessairement hospitalisées constamment dans des unités fermées ni dans des lieux spécifiques, différents des unités d'hospitalisation classiques en psychiatrie. La circulaire du 22 janvier 2009 relative au financement par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) du plan d'amélioration de la sécurité des établissements ayant une autorisation en psychiatrie impose à ces établissements de disposer d'unités fermées ou susceptibles d'être fermées lorsqu'ils sont habilités à recevoir des patients en soins sans consentement. La décision de mettre ces patients dans ces unités est ensuite une décision médicale.

Les seules unités d'hospitalisation accueillant exclusivement des patients en soins sans consentement sous la forme d'hospitalisation d'office, sont les unités pour malades difficiles (UMD) : la proportion de femmes y est faible puisque sur les 440 lits que rassemblent en France les cinq UMD existantes, seuls trente-six leur sont réservés dans deux UMD : des places y sont disponibles en permanence alors que l'accueil des hommes est confronté à des délais d'attente. Mme Christine Bronnec a également mentionné l'outil thérapeutique que constituent les chambres d'isolement, qui sont des lieux fermés mais qui peuvent également accueillir, en cas de nécessité, des personnes placées en hospitalisation libre.

(2) Une illustration des réalités de terrain

Lors de son audition, le président de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale a illustré l'application concrète de ces règles en se référant à son expérience de direction d'un établissement public de santé mentale, l'hôpital Barthélémy Durand à Étampes. Il a ainsi distingué :

- l'hospitalisation libre, qui se fait à la demande de la personne concernée et à laquelle elle peut mettre un terme quand elle l'entend, représente la plus grande partie des situations (75 % des hospitalisations dans l'établissement public de santé d'Étampes) ;

- l'hospitalisation à la demande d'un tiers - qui représente 542 cas, soit 21 % des hospitalisations dans l'établissement d'Étampes en 2008, répartis équitablement entre hommes et femmes -, correspond aux situations où un tiers demandeur a demandé l'hospitalisation dans l'intérêt de la personne ; 80 % des demandeurs sont des membres de la famille, le plus souvent les parents âgés, ce fait témoignant de l'état de solitude des patients ; les autres tiers sont les conjoints, les frères et soeurs mais ne devraient plus être des personnels soignants ou administratifs, conformément à la jurisprudence du Conseil d'État ;

- et l'hospitalisation d'office - qui représente 4,5 % des hospitalisations à Étampes (117 patients) dont 75 % d'hommes et 25 % de femmes -, est théoriquement décidée par arrêté préfectoral mais, le plus souvent, elle se fait dans l'urgence, par un arrêté provisoire du maire ; la population concernée est généralement masculine, et ce mode d'hospitalisation résulte dans un certain nombre de cas de l'impossibilité de mettre en place une procédure d'hospitalisation à la demande d'un tiers.

Mme Blandine Cabannes-Rougier, psychiatre et chef de service à l'hôpital Barthélémy Durand a, pour sa part, souligné que l'hospitalisation d'office était d'autant plus délicate qu'elle devait souvent être effectuée dans l'urgence. À cet égard, elle a souhaité qu'une réflexion soit engagée avec les acteurs concernés - les municipalités, les services hospitaliers, la police - pour définir un protocole permettant d'agir au mieux des intérêts du patient.

Votre rapporteure estime bien entendu souhaitable le développement de tels partenariats et se demande si l'initiative ne devrait pas en être prise par les services hospitaliers qui peuvent se rapprocher des élus ; Mme Blandine Cabannes-Rougier a, dans le même sens, en cité l'exemple réussi des démarches entreprises dans le département de l'Essonne.

Les intervenants entendus par la délégation ont insisté sur l'importance du premier contact entre l'unité psychiatrique et les patients pour la réussite ultérieure des soins : trop souvent, ces derniers rencontrent la psychiatrie à l'occasion d'une première hospitalisation souvent traumatisante.

c) L'équilibre entre la nécessité des soins et les garanties en faveur des patients

M. Roland Lubeigt a rappelé que la restriction à la liberté d'aller et venir imposée à la personne soignée était dictée par une double nécessité : celle, dans son propre intérêt, de recevoir des soins auxquels son état ne lui permettait pas d'adhérer, et celle de la protection de l'ordre public. Il a précisé que l'objectif constant des personnels soignants était de faire évoluer l'hospitalisation sous contrainte vers des soins consentis :

- sous le contrôle et avec l'accord du préfet en matière d'hospitalisation d'office, la décision du préfet étant prise au vu du certificat délivré par le psychiatre traitant, ce qui apporte des garanties contre d'éventuels abus ;

- et sur la base de l'évaluation du médecin traitant dans les autres cas.

Le représentant de l'Association des établissements gérant des secteurs de santé mentale a ensuite précisé que la durée de l'hospitalisation sous contrainte était limitée au strict nécessaire, et s'inscrivait dans un parcours de soins. Mme Blandine Cabannes-Rougier ayant signalé l'utilité du cadre thérapeutique que constitue la « sortie d'essai », M. Roland Lubeigt a précisé que les fondements juridiques de cet outil gagneraient à être consolidés à l'occasion d'une prochaine réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux mesures d'hospitalisation sans consentement des personnes malades atteintes de troubles mentaux, souhaitant que des soins sans consentement puissent être étendus aux soins ambulatoires.

S'agissant des garanties prévues en faveur des patients placés en hospitalisation sous contrainte, il a énuméré les nombreux contrôles administratifs et judiciaires prévus par la loi du 27 juin 1990 pour encadrer cette atteinte aux libertés en évoquant notamment les visites de contrôle du préfet, du maire, du procureur de la République, du président du tribunal de grande instance, du juge d'instance, de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques et désormais, du Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il a souligné la montée en puissance du rôle des usagers et l'importance du dialogue ainsi que du partenariat avec les organisations d'usagers, par le biais des commissions mises en place dans tous les hôpitaux à cette fin, notamment la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (CRUQ) :

Quelques précisions sur le rôle de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques

L'article L. 3222-5 du code de la santé publique dispose que « dans chaque département une commission départementale des hospitalisations psychiatriques est chargée d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes ». Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, cette commission est composée de deux psychiatres, d'un magistrat, de deux représentants d'associations agréées de personnes malades et de familles concernées ainsi que d'un médecin généraliste (article L. 3223-2 du code de la santé publique).

L'article L. 3223-1 du code de la santé publique précise les modalités du contrôle exercé par la commission. Celle-ci est « informée de toute hospitalisation sans le consentement du malade, de tout renouvellement et de toute levée d'hospitalisation ». Elle « examine, en tant que de besoin, la situation des personnes hospitalisées et, obligatoirement, celle de toutes personnes dont l'hospitalisation sur demande d'un tiers se prolonge au-delà de trois mois ». Ses membres peuvent visiter les établissements habilités, dans le département, à soigner les personnes atteintes de troubles mentaux et recevoir les réclamations des personnes hospitalisées ou de leur conseil. La commission dispose en outre de la faculté d'obtenir des personnels des établissements de santé « toutes données médicales nécessaires à l'accomplissement de ses missions ». Enfin, elle peut proposer au président du tribunal de grande instance localement compétent d'ordonner la sortie immédiate de toute personne hospitalisée sans son consentement.