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Finances sociales : un automne décisif

6 juillet 2010 : Finances sociales : un automne décisif ( rapport d'information )
Audition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (mercredi 30 juin 2010)

La commission procède ensuite à l'audition de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), sur la situation des finances sociales.

Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - L'appréciation du déficit de l'assurance maladie doit se faire au regard de la situation des comptes de chacune des autres branches de la sécurité sociale. En 2009, les recettes de la branche maladie ont sensiblement baissé du fait de la crise, entraînant ainsi un déficit élevé qui, aujourd'hui, est devenu structurel. Cette situation sans précédent intervient dans un contexte de moyen terme de forte pression sur les dépenses d'assurance maladie et de santé dont la progression a été fortement ralentie depuis 2005 : avant 2004, leur progression était supérieure à 5 % par an ; entre 2005 et 2010, elle se situe entre 3 % et 4 % ; pour 2011 et 2012, l'objectif fixé par le Président de la République est une hausse de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (Ondam) inférieure à 3 %.

Sur les 150 milliards d'euros de dépenses remboursées par l'assurance maladie hors prestations en espèces, 35 milliards sont consacrés à la prise en charge des maladies cardiovasculaires, 11 milliards du diabète, 17 milliards du cancer, 16 milliards des affections psychiatriques et 7 milliards des maladies neurodégénératives, d'Alzheimer et de Parkinson. Il y a donc une forte concentration sur quelques pathologies, à la fois lourdes et coûteuses, qui connaissent les progressions d'effectifs et de dépenses les plus rapides. Cette concentration s'est même accrue au cours des dernières années : les 10 % de la population qui ont les dépenses de soins de ville les plus élevées représentaient 56,7 % des remboursements de l'assurance maladie en 2005 ; ils en représentent 60,1 % en 2009. En moyenne, la prise en charge du diabète s'élève annuellement à plus de 7 000 euros par patient et à plus de 10 000 euros pour un cancer. La dynamique de la progression de ces dépenses pose la question de leur soutenabilité. Ainsi, sur la période 2005-2008, 40 % de la croissance des dépenses d'assurance maladie sont dus aux maladies cardiovasculaires et au diabète, 12 % au cancer. Cette situation est le résultat d'un net accroissement des effectifs de patients traités : + 5 % par an entre 2005 et 2008 pour le cancer, le diabète et la maladie d'Alzheimer. Un autre phénomène s'ajoute : la bascule entre affection de longue durée (ALD) et non ALD pour les maladies chroniques notamment cardiovasculaires. Aussi, si l'effectif total de malades cardiovasculaires diminue légèrement au cours de cette même période, de 0,5 % par an, il augmente de 4,5 % pour les patients en ALD, ce qui aboutit à une augmentation du taux de prise en charge moyen. On constate en effet un accroissement du degré de lourdeur des pathologies prises en charge. Il en est de même pour le diabète où, malgré un meilleur dépistage et un meilleur suivi des patients, on observe une augmentation de la fréquence des complications.

Cette analyse conduit à penser qu'il ne faut pas se focaliser sur la question des prises en charge à 100 % car elle vient en aval du problème, aujourd'hui essentiel, de la formation du coût complet des soins. La maîtrise médicalisée doit se déployer sur ces pathologies lourdes ou chroniques en agissant en amont de la dépense, c'est-à-dire en intensifiant la prévention et en optimisant les processus de soins. Toute dépense médicale n'est pas forcément utile, comme le montrent les effets délétères d'interventions chirurgicales inutiles liées à un dépistage précoce et systématique du cancer de la prostate. Pour progresser sur l'efficience du système, il faut aussi rechercher une meilleure qualité des soins.

Il n'y a pas de solution miracle pour trouver 10 milliards d'économies, dont la moitié d'ailleurs devrait concerner les établissements de santé. Mais des marges de manoeuvre existent. Par exemple, la vaccination par des infirmières pour la grippe saisonnière a permis de baisser les coûts de cette vaccination de 13 % alors même que 20 % seulement des vaccins sont administrés par cette profession. Néanmoins pour parvenir à ce résultat, il a fallu une loi et deux décrets en Conseil d'Etat, ce qui montre la difficulté à faire évoluer rapidement les choses. On peut aussi citer comme exemple les imprimés de transport sanitaire qui nécessitent plusieurs mois pour être modifiés. Dans un autre ordre d'idées, la création de centres ambulatoires de la cataracte se heurte à des difficultés, alors même que de tels centres existent dans tous les pays européens. Les modalités d'évolution de l'organisation des systèmes de soins sont complexes ; elles devraient permettre 10 % d'économies mais elles nécessitent un travail préalable considérable d'analyse de très nombreux processus, de rapprochement des intérêts divergents des différents acteurs et de modification des textes de droit public. Au-delà même de cette modification se pose aussi la question de la correcte application des textes. Par exemple, la présentation, pourtant obligatoire, des différents modes de prise en charge des patients soumis à dialyse est inégale selon les régions et aboutit à des résultats très variables sur le nombre de personnes choisissant la dialyse à domicile. D'une manière générale, la mise en oeuvre des réformes d'organisation doit se faire au plus près du terrain et les politiques publiques doivent prévoir un continuum du niveau national au niveau régional puis local.

Un prochain conseil de la Cnam doit faire le point sur l'hétérogénéité des pratiques afin de mettre en évidence les marges de manoeuvre. La comparaison entre le recours aux soins dans la région Paca et dans la région Pays-de-Loire est par exemple très éclairante, indépendamment de la question des écarts tarifaires. On observe ainsi des écarts allant jusqu'à 40 % entre les régions pour les soins de ville et de 17 % pour les soins hospitaliers ; entre les départements, ces écarts vont même jusqu'à 50 % pour les soins de ville. Or, la corrélation entre l'état de santé et la dépense de santé n'est pas établie. Pour le diabète par exemple, il y a des régions où 10 % des traitements à l'insuline démarrent par une hospitalisation et d'autres où 30 % de ces traitements commencent à l'hôpital ; selon les régions, le recours aux infirmiers libéraux pour effectuer les injections peut aller de 45 % à 6 % seulement, comme c'est le cas en Ile-de-France où le nombre d'infirmiers libéraux est proportionnellement bien moindre. Autre exemple concernant le recours à la chirurgie : 60 % des établissements de santé ayant pratiqué une oesophagectomie en font moins de cinq par an. De même, en matière de prescriptions, on observe qu'une fois la composition de la patientèle neutralisée, environ 12 % des médecins effectuent des prescriptions supérieures de 15 % ou plus par rapport à la moyenne ; si ces surprescriptions étaient corrigées, on pourrait dégager 400 millions d'euros d'économies. Enfin, le taux d'occupation des établissements de soins de suite est très variable selon les régions et le statut des établissements ; il y a donc des marges à mobiliser. C'est une dynamique qu'il faut enclencher dans laquelle il est impératif que les ARS et l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) travaillent de manière coordonnée.

Alain Vasselle, rapporteur général, rapporteur pour l'assurance maladie. - Pourquoi avoir attendu si longtemps pour parvenir à ce constat ? Fallait-il vraiment attendre dix ans pour observer des écarts aussi importants ? La crise a eu un impact très fort sur les recettes mais qu'en est-il des dépenses ? Que peut-on attendre des ARS, notamment en termes d'actions communes avec l'assurance maladie, pour contenir ces écarts ? Comment parvenir à une meilleure efficience tout en maintenant un niveau élevé de qualité ? Le comité d'alerte a dernièrement fait état d'un dépassement de 600 millions d'euros de l'Ondam, en particulier du fait de la progression des dépenses des établissements de santé : quel est l'impact de la T2A sur cette progression ? Le rapport Briet récemment remis au Président de la République suggère que soit gelée une partie des dépenses en cas de dérive de l'Ondam : est-ce une réponse suffisante au comblement du déficit actuel ou est-ce, comme semble l'indiquer la Cour des comptes, loin d'être à la hauteur des enjeux ? Pourrait-on établir un tableau avec, par pathologie, un calendrier de mise en oeuvre des économies potentielles ? En ce qui concerne l'application des textes, seul un vrai travail d'analyse sur le terrain permet d'effectuer un contrôle efficace, bien plus approfondi et utile que les séances de questions cribles ou les débats de contrôle organisés en séance publique. Enfin, où en sont les négociations entre l'Uncam et l'Etat sur la gestion du risque ?

Muguette Dini, présidente. - Le rapporteur général étant membre de la Conférence des présidents, je lui suggère d'y présenter ses remarques sur l'organisation des débats de contrôle.

Alain Vasselle, rapporteur général. - Je l'ai déjà fait et je faisais appel à votre soutien dans cette démarche ainsi qu'à celui de président Fischer.

Claude Jeannerot. - Les politiques de prévention n'ont par définition des effets financiers qu'à moyen ou long terme. N'a-t-on pas tendance à les faire passer au second plan aujourd'hui ? Pourtant, des politiques de prévention plus volontaristes, notamment sur les pathologies lourdes et coûteuses pourraient être utiles, par exemple pour éviter le développement du diabète de type 2. Qu'en est-il à cet égard du nouveau plan d'action du Gouvernement pour la lutte contre le VIH ? Il semble en effet renoncer aux politiques de prévention et de dépistage précoce ; or, les investissements à faire aujourd'hui permettront sans doute d'éviter des coûts plus élevés dans quelques années.

Muguette Dini, présidente. - Une demande d'audition a été présentée à la ministre de la santé, Roselyne Bachelot- Narquin, mais il semble que ce nouveau plan ne sera rendu public qu'à l'automne.

Paul Blanc. - Plusieurs contradictions peuvent être relevées entre les propos, que l'on ne peut qu'approuver, du directeur général de la Cnam et la réalité. Par exemple, on souhaite développer les centres ambulatoires de la cataracte mais, en même temps, certains établissements ont des difficultés pour obtenir l'autorisation d'ouvrir quelques lits ambulatoires supplémentaires. De même, s'il est évident qu'une opération telle que l'oesophagectomie doit se pratiquer dans des centres chirurgicaux spécialisés, il n'en est pas ainsi pour les mammectomies qui sont des opérations moins complexes, à la portée de la plupart des chirurgiens. Enfin, s'il est légitime de promouvoir les services de suite, on constate encore trop de malades maintenus en hôpitaux par manque de places en services de suite.

Guy Fischer. - Quels ont été les efforts d'optimisation entrepris dans le réseau de l'assurance maladie ? Est-il vrai que six mille emplois ont été supprimés ? Cette réforme doit-elle être accentuée dans les années à venir ? Par ailleurs, l'instauration des ARS avec, à leur tête, des super-préfets sanitaires n'annonce-t-elle pas une volonté de contraindre encore plus fortement les dépenses de santé qui devront désormais tenir dans des enveloppes définies à l'avance ? L'annonce récente du Président de la République de vouloir encore diminuer la progression de l'Ondam à partir de 2011 ne s'inscrit-elle pas dans la même logique ?

Alain Milon. - Il est frappant de constater que sur les 150 milliards d'euros de dépenses de l'assurance maladie, plus de la moitié sont consacrées à des maladies liées soit à l'environnement soit au vieillissement de la population. S'il est certain que l'oesophagectomie doit être pratiquée dans des lieux spécialisés, il en est de même pour beaucoup d'opérations, ce qui rend impératif une plus grande rationalisation de l'offre de soins. D'une manière générale, toutes les interventions non urgentes devraient avoir lieu dans les établissements où se trouvent les spécialistes. Cela étant, même en rationalisant l'offre de soins et en réduisant encore les dépenses, on ne pourra éviter d'avoir à chercher de nouvelles recettes. Quelle est la part de la pandémie H1N1 dans les déficits de la Cnam en 2009 et 2010 ?

Catherine Procaccia. - La maîtrise des dépenses d'assurance maladie relève à la fois du rocher de Sisyphe et du tonneau des Danaïdes ! A-t-on mesuré l'impact du passage obligatoire par le médecin traitant avant la consultation d'un spécialiste ; les économies recherchées ont-elles été obtenues ? La correction d'un certain nombre d'aberrations ou d'abus, tels que la facturation d'un jour supplémentaire aux urgences lorsque le patient arrive peu avant minuit ou la mauvaise utilisation des ordonnanciers bizones, permettrait sans doute des économies. Pourrait-on créer un site internet de partage d'expériences ou d'observations de ce type ?

Patricia Schillinger. - Dans les comparaisons entre régions, on omet souvent l'Alsace qui dispose d'un régime local comportant un certain nombre de différences méritant d'être regardées. Pour développer une meilleure efficience des dépenses, il est important que celui qui oriente le patient, c'est-à-dire le médecin généraliste, reçoive une formation à cet effet ; or, trop de médecins n'ont ni le temps ni les moyens de se former. C'est pourtant une nécessité ; par exemple, peu de médecins ont reçu une formation adaptée au traitement de la maladie de Parkinson. Ne pourrait-on développer une sorte de labellisation des hôpitaux et des établissements pour personnes âgées pour la prise en charge d'un certain nombre de maladies ? Il est enfin impératif d'amplifier les politiques de prévention car elles ont une réelle utilité.

Jean-Louis Lorrain. - Beaucoup d'économies pourraient être réalisées par des éléments extérieurs tels que des services sociaux d'interface entre le sanitaire et le médico-social afin de favoriser le maintien à domicile ou une prise en charge plus adaptée des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. De même, le développement du dossier médical personnel est un outil important qui évitera les multiplications de consultations ou de prescriptions.

Raymonde Le Texier. - Où en est-on dans la prévention et le dépistage précoce des pathologies lourdes qui justifient 80 % de la progression des dépenses ? Dans la recherche d'économies, a-t-on réduit des dépenses de prévention ? Quel est le poids des dépenses hospitalières dans l'ensemble de l'assurance maladie ? Peut-on mesurer la part des laboratoires et de leurs dépenses non liées à la recherche et à la fabrication des médicaments (intéressement des dirigeants, promotion, colloques) dans le coût des produits de santé ?

Marc Laménie. - Le rôle des caisses primaires sur le terrain est essentiel. Dans le souci de maintenir cette proximité, a-t-on prévu de préserver les effectifs dans les petits départements ? Il est d'ailleurs regrettable que trop peu d'élus participent aux réunions des conseils de ces caisses. Quel est le coût des dépenses de prévention, notamment en termes de communication ?

René Teulade. - Il faut continuer à se battre pour préserver le meilleur système d'assurance sociale, dans la continuité de ce qui a été mis en place par le Conseil national de la résistance. En janvier 1993, après une intense concertation ayant abouti à l'accord de l'ensemble des acteurs concernés et notamment des professionnels de santé, une loi a été votée pour mettre en place une véritable maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Or, elle n'a jamais reçu de textes d'application et n'a donc jamais été mise en oeuvre. Elle aurait pourtant permis de résorber en trois ans le déficit de l'époque, de 17 milliards de francs. Notre système qui inspire aujourd'hui les Etats-Unis doit être maintenu car, sinon, la cohésion sociale du pays sera remise en cause. Il a l'inconvénient de reposer sur deux démarches économiques contradictoires : un mode de prescription libéral et des prestations socialisées. L'important est de responsabiliser les acteurs, qu'ils soient prescripteurs ou consommateurs.

Colette Giudicelli. - Le dossier médical personnel devrait permettre d'éviter un grand nombre de dépenses inutiles ou redondantes, notamment les dépenses d'examens médicaux pour un patient qui consulte en ville et qui est ensuite hospitalisé. On constate en effet, dans ce cas, que les examens qui ont été effectués avant l'hospitalisation sont systématiquement refaits à l'hôpital.

Ronan Kerdraon. - La volonté de maîtriser les dépenses est un objectif partagé par tous. Cela étant, réduire les dépenses ne doit pas forcément se traduire par des déremboursements. De même, vouloir limiter les prescriptions de transport n'est pas un objectif simple à respecter dans des zones qui se transforment peu à peu en déserts médicaux. Certains dépistages systématiques semblent avoir des effets contraires au but recherché : de quelles maladies s'agit-il ? Pour mieux informer les patients, ne faut-il pas mettre l'accent sur une meilleure formation des médecins ? Il convient également de tenir compte de la progression probable du poids des maladies professionnelles. Aussi, même en limitant les dépenses et en améliorant la prévention, il deviendra nécessaire de trouver de nouvelles recettes ; des travaux sont-ils menés en la matière ?

Sylvie Desmarescaux. - L'hospitalisation à domicile est une formule qui présente beaucoup d'avantages tant pour les patients que pour les familles. A-t-on une idée précise du coût comparé de l'hospitalisation à domicile (HAD) par rapport à l'hospitalisation en établissement ?

Jacky Le Menn. - Les patients sont aujourd'hui confrontés à la difficulté de savoir où se faire soigner ; les médecins traitants ont-ils une formation suffisante sur cette question et ont-ils représenté un apport en ce domaine ? Quelle est l'incidence du vieillissement de la population et de l'utilisation des nouvelles techniques médicales sur la progression des dépenses de santé ? La rationalisation de l'offre de soins est une bonne chose mais elle ne doit pas se faire au détriment de la médecine de proximité. Une rencontre récente avec des parlementaires allemands a mis en évidence le cas particulier des soins transfrontaliers : comment développer les coopérations et trouver les financements ? La répartition des tâches entre médecins et infirmiers mériterait sans doute d'évoluer, du moins pour certains actes.

Brigitte Bout. - L'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) présentera dans quelques mois un rapport sur l'état de la recherche en matière d'obésité, qui fera valoir les atouts du réseau Epode ; le prochain programme national nutrition santé (PNNS) s'en inspirera d'ailleurs. Certaines propositions seront élaborées en lien avec la Cnam. Il faut savoir que la France dispose de chercheurs de premier plan dans ce secteur.

Yves Daudigny. - La santé est une question prioritaire dans tous les pays qui, d'ailleurs, rencontrent des difficultés souvent identiques aux nôtres. Dépenser mieux est une nécessité mais, avec les progrès médical et technique, on est engagé dans une sorte de course sans fin. Il faut donc sans doute établir la part du Pib que l'on souhaite consacrer à la santé. Plusieurs études récentes ont montré le rôle de l'alimentation dans l'apparition de nouvelles maladies : les prend-on suffisamment en compte ? Enfin, a-t-on progressé sur la question du conditionnement des médicaments ?

Frédéric Van Roekeghem. - En 1946, les dépenses de santé représentaient 3 % du Pib, aujourd'hui elles s'établissent à 11 % ou 12 % ; aux Etats-Unis, elles comptent, globalement, pour 17 % de la richesse nationale et 8 % à 9 % de celle-ci si l'on ne retient que les programmes Medicare et Medicaid. On constate effectivement un consensus pour qu'une part importante de la richesse nationale soit consacrée à la santé ; de ce point de vue, un système socialisé est un bon choix mais il doit être mieux géré. Aux Etats Unis par exemple, les dépenses sont plus élevées et les résultats moins bons ; le marché n'est en effet pas forcément le meilleur régulateur pour la santé et l'influence des industriels y est sans doute différente aussi. En outre, il n'y a pas d'outil de pilotage d'ensemble du système et les mécanismes que nous connaissons de la régulation des prix et de l'opposabilité des tarifs n'y existent pas. Le cabinet McKinsey a d'ailleurs montré qu'une partie de l'inefficacité du système américain était due au problème de la formation des prix.

Pour équilibrer le système français, il faudrait que les dépenses augmentent sur le long terme comme le Pib et que le financement de ces dépenses évolue également dans les mêmes proportions. Or, ce n'est pas le cas avec, en particulier, des dépenses qui progressent sensiblement plus vite, ce qui explique la situation de déséquilibre structurel que connait la maladie.

L'analyse précise des coûts est un travail relativement récent car il n'a pu être mis en place qu'avec le codage des médicaments en 1999, le codage des actes médicaux en 2005 et le rapprochement de la base de données de la Cnam avec le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) en 2007. La T2A est également un élément important pour la transparence sur l'activité hospitalière ; elle ne doit toutefois pas donner lieu aux changements incessants que l'on a observé ces derniers temps ; plus on augmente le nombre des tarifs et plus on crée de risques inflationnistes. Pour pouvoir progresser, la connaissance des évolutions économiques de la santé est essentielle.

Les ARS peuvent représenter une grande avancée si elles permettent une meilleure maîtrise de la gestion de l'hôpital. Elles ont d'importantes missions institutionnelles et de terrain ; il est important qu'elles accordent une priorité aux résultats et que la coopération, notamment avec les représentants régionaux de l'assurance maladie, soit fructueuse.

Il est vrai que la mise en place de la T2A a entraîné un accroissement des dépenses, évalué à 2,5 % par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih). Dans tous les pays où on a mis en place une tarification à l'activité, on a constaté la même progression. Celle-ci est liée par exemple à la mise en évidence d'activités non perçues jusque là et, bien sûr aussi, à des pratiques d'optimisation financière. On peut effectuer certains contrôles, comme aux Hospices civils de Lyon où pour la troisième année consécutive l'assurance maladie a relevé des formes d'optimisation de la tarification, mais la systématisation de ces contrôles est difficile. L'important est, en tout état de cause, de ne pas changer les règles chaque année car on rouvre à chaque fois les possibilités d'optimisation.

Le rapport Briet a le mérite de mettre l'accent sur les progrès à accomplir concernant l'élaboration de l'Ondam. Il est aussi utile de faire la différence entre les crédits servant à financer des prestations résultant de droits définis par la loi et les crédits à caractère limitatifs tels que ceux qui correspondent aux missions d'intérêt général (Mig). Le gel de crédits entrant dans cette deuxième catégorie permettra de mieux faire apparaître ces questions. Le rapport propose essentiellement des outils de régulation infra-annuelle ; il ne s'intéresse pas à la question du déficit structurel, soit 10 milliards. Ce déficit né de la crise est, il faut le souligner, inférieur à celui qui était apparu après la crise de 2001-2003, du fait d'un meilleur pilotage des dépenses. Néanmoins, il ne sera pas facile à résorber car les coupes dans les dépenses ne sont pas faciles ; seules des ressources complémentaires pourront venir le combler ; parmi ces ressources, on peut mentionner l'alignement du taux de CSG des retraités sur celui des actifs ou l'évolution du taux de cotisation de l'Etat employeur.

Les relations entre les caisses locales d'assurance maladie et les ARS sont encore en période de rodage. Il est important qu'il n'y ait pas de double pilotage mais une véritable coopération.

Des progrès ont été mis en oeuvre dans les politiques de prévention et de suivi des malades, par exemple avec le programme Sophia pour le diabète ou les initiatives des assurances complémentaires pour l'hypertension artérielle. Des marges de manoeuvre importantes existent cependant, au nombre desquelles figure effectivement la restructuration des ALD cardiovasculaires. Sur la chirurgie, des progrès doivent être accomplis dans deux directions : l'accroissement du taux de l'ambulatoire et une meilleure gestion des sorties d'hôpital. Il faut également réfléchir à une meilleure organisation de l'activité programmée, autour de plateaux techniques plus importants dont la productivité sera harmonisée avec les plateaux les plus performants. Il parait important d'accroître l'information des assurés sur ces questions afin qu'ils sachent, par exemple, quel est le nombre d'actes techniques pratiqués, par catégorie d'intervention, sur chaque plateau.

La situation des services de soins de suite est très différente selon les régions. Il faut qu'on puisse développer ces services là où c'est nécessaire et les restructurer là où les besoins ne sont pas avérés. Ce sera l'un des enjeux du dialogue avec les ARS sur les objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos).

Les effectifs de l'assurance maladie ont diminué de 13 % entre 2006 et 2009, ce qui a représenté un effort important de la part de chacune des caisses qui se sont d'ailleurs toutes réorganisées. Il est important que ces gains de productivité soient supportables par les agents. Les enjeux majeurs pour la gestion du réseau sont aujourd'hui en particulier liés à la télétransmission par les médecins généralistes et à l'amélioration des systèmes d'information.