Audition de Mme Sylvie VAN
DER WERF,
membre du Comité de lutte contre la grippe,
directeur de
l'unité de recherche « génétique
moléculaire
des virus respiratoires » à l'Institut
Pasteur
(mercredi 28 avril 2010)
M. François Autain, président - Nous accueillons aujourd'hui madame le professeur Sylvie Van Der Werf, directeur de l'unité de recherche « génétique moléculaire des virus respiratoires » à l'Institut Pasteur, membre du Comité de lutte contre la grippe.
Conformément aux termes de l'article 6 de l'ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires, Mme Sylvie Van Der Werf prête serment.
M. François Autain, président - Je vous remercie.
Cette audition étant publique, en application de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique et du décret s'y rapportant, je vous demanderai de nous faire connaître, si vous en avez, vos liens avec des entreprises produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.
Mme Sylvie Van Der Werf - De par la nature de nos activités, qui impliquent un travail sur les antiviraux et les vaccins, ainsi que dans le domaine du diagnostic, nous avons forcément des relations avec des industriels. Nous sommes sollicités en tant qu'experts ou pour réaliser des travaux spécialisés. Ces sources de financement sont, pour l'unité de recherche que je dirige, complémentaires par rapport aux financements institutionnels ou aux contrats de recherche publique. Il y a donc des appels d'offres auxquels nous répondons.
Je souhaiterais également préciser que c'est toujours, dans le choix des contrats que nous passons avec les industriels, l'intérêt scientifique que nous y voyons, au-delà de l'intérêt financier. Je ne perçois pas, dans le cadre de ces contrats, de rémunération personnelle. Les liens que j'ai avec des industriels concernent, d'une part, des contrats de recherche, notamment un contrat avec GlaxoSmithKline, qui est un contrat de recherche et développement que nous avons depuis 2003, qui porte sur le développement et les relations de nouvelles approches vaccinales contre le virus du SRAS. Ce sont des recherches que nous avons entamées suite à la très forte implication du Centre national de référence et de l'unité de recherche, lors de l'épisode du SRAS en 2003.
Une première partie de ces travaux ont été publiés, d'autres publications sont attendues. Je préciserai, pour souligner l'intérêt de ce type de contrat qui a permis d'initier des travaux de recherche, que certaines des approches qui ont été développées dans le cadre du SRAS servent aujourd'hui de base pour l'évaluation préclinique de l'approche vaccinale contre les virus H5N1, mais cette fois-ci avec un financement de l'Institut Pasteur et un financement institutionnel.
D'autre part, nous avons un autre contrat de recherche et développement, faisant suite à l'épisode du SRAS, avec Bio-Rad pour la période 2003-2005, qui portait sur les méthodes de diagnostic. Ce travail a abouti à un test commercialisé pour la recherche qui a servi pour les enquêtes sérologiques qui ont été menées par d'autres sur le SRAS.
Nous sommes également impliqués dans des essais cliniques qui visent à évaluer la combinaison d'antiviraux sur l'expression virale ou sur la virologie ou la clinique lors de l'infection grippale. Un de ces essais est financé par Roche. Le deuxième a fait l'objet d'un financement dans le cadre d'un PHRC (programme hospitalier de recherche clinique), donc d'un financement public, mais les médicaments ont été fournis par les sociétés Roche et GSK.
Nous avons également un contrat avec la société Danone : il s'agissait d'un contrat que j'ai été amenée à gérer en tant que consultante sur une étude visant à étudier l'effet de probiotiques sur la réponse à la vaccination grippale. Ce travail a été publié. Même en intervenant en tant que consultante, j'avais le choix soit de percevoir une rémunération personnelle, soit de reverser l'argent correspondant à cette activité consultante à l'unité de recherche et c'est cela que j'ai choisi. L'argent a donc été intégralement reversé à l'unité de recherche.
Globalement, ces contrats ont représenté grosso modo 2 % du budget de l'unité. Par ailleurs, en-dehors de ces contrats spécifiques, j'ai été amenée à participer à différents groupes scientifiques, participations pour lesquelles je n'ai perçu aucune rémunération. Ces implications concernent, d'une part, le réseau des Groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG), dont je suis vice-présidente (le réseau étant financé à 77 % par l'InVS et, pour le reste, par l'Institut Pasteur, via un ensemble de laboratoires), et d'autre part, le conseil scientifique du Groupe d'expertise et d'information sur la grippe (GEIG), dont je fais également partie, qui est financé par un ensemble de laboratoires producteurs de vaccins.
Je suis également membre de l'European Scientific Working group on Influenza (ESWI), un groupe européen comparable au GEIG, qui est financé non seulement par des producteurs de vaccins, mais également par des producteurs d'antiviraux et des sociétés impliquées dans le diagnostic.
A la demande de Mme Alice Dautry, directrice générale de l'Institut Pasteur, je suis membre du Scientific Advisory Group, du Wellcome Trust, un groupe de réflexion qui travaille notamment sur les approches de recherche à mener sur la grippe. Enfin, je suis membre suppléante du docteur Gérard Orth, au conseil scientifique du LEEM (les entreprises du médicament). Gérard Orth étant quelqu'un d'extrêmement assidu, je n'y ai jamais siégé.
M. François Autain, président - Il a été modifié, ce n'est plus le conseil scientifique. Il porte un autre nom.
Mme Sylvie Van Der Werf - C'est vrai que j'ai vu passer cela, mais je n'ai pas noté le nouveau nom.
M. François Autain, président - M. Antoine Flahault ne s'était pas aperçu non plus de ce changement. Si par extraordinaire, vous ne vouliez plus faire partie de cette instance, cela serait le moment de le signaler.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je mentionnerai enfin des invitations à des congrès par la société GlaxoSmithKline, aux deux congrès majeurs sur la grippe : le sixième congrès « Options for the control of influenza » à Toronto, en juin 2007, et le troisième congrès européen qui a eu lieu à Vilamoura en septembre 2008. Ces invitations à des congrès sont la possibilité pour moi d'y envoyer des personnes de mon laboratoire. Par exemple, pour le congrès au Portugal, en 2008, cela m'a permis, ce que je n'aurais pas pu faire sans cela, d'y envoyer une maître de conférences très récemment recrutée dans mon unité.
M. François Autain, président - Le Professeur Daniel Floret nous a dit que, sans les laboratoires, il n'y aurait pas de congrès. C'est assez extraordinaire, l'industrie pharmaceutique devient une industrie absolument indispensable, sans laquelle les scientifiques ne pourraient plus se réunir. C'est dramatique d'en être arrivé là. Je comprends votre démarche, parce qu'elle est commune à tous les scientifiques que nous avons interrogés.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je ne démarche jamais les laboratoires pharmaceutiques pour me faire inviter à des congrès. Quand on me le propose, en effet...
M. François Autain, président - Les laboratoires, de ce côté-là, sont généreux, généralement.
M. Alain Milon , rapporteur - Vous ne disposez d'aucun fonds publics pour financer une participation à des congrès ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Pour certains congrès, c'est payé sur la dotation du laboratoire. Cela peut être dans le cadre de contrats européens ou de contrats de l'Agence nationale de la recherche. Bien évidemment, c'est dans la limite des crédits que nous sommes en mesure de consacrer à de telles missions, par rapport à ce que l'on doit consacrer au fonctionnement du laboratoire et pour faire avancer les recherches.
M. Alain Milon , rapporteur - Les fonds privés complètent donc des fonds publics ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Cela représente une toute petite part des fonds publics. Les contrats de recherche et de développement avec des entreprises privées représentent 2 % du budget du laboratoire. Pour ce qui est des congrès, je n'ai pas fait de calculs spécifiques.
M. François Autain, président - Au niveau des congrès, il y a un vrai problème.
Je vous engage maintenant à vous exprimer dans une intervention liminaire de dix minutes, voire un quart d'heure. Ensuite, notre rapporteur vous posera des questions, ainsi que les commissaires ici présents.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je vais, tout d'abord, vous faire un bref résumé des activités que nous avons eues dans le cadre de la pandémie de grippe H1N1. Mon unité travaille sur les virus respiratoires et comprend également le Centre national de référence pour la France nord pour les virus influenza. C'est aussi un laboratoire de référence de l'OMS pour les virus H5N1 et pour le SRAS. Cela nous a amenés à être impliqués très fortement dans cette pandémie.
Notre mission principale est la surveillance de la circulation des virus grippaux et des autres virus respiratoires et plus particulièrement, pour ce qui concerne les virus grippaux, le suivi de l'évolution du virus, l'évaluation des variations en termes de virulence, de sensibilité aux antiviraux. Parallèlement à cela, notre mission porte aussi sur le développement et l'évaluation de méthodologies en articulation avec les développements de la recherche.
Si on reprend l'historique de nos activités, suite à la détection de cas et à l'annonce de la présence d'un nouveau virus qui se diffusait au Mexique et aux Etats-Unis - en Amérique du Nord de manière générale - en collaboration avec la cellule d'intervention biologique d'urgence, dirigée par M. Jean-Claude Manuguerra et la contribution de la plateforme de séquençage à l'Institut Pasteur, nous avons pu confirmer les premiers cas sur le territoire français, le 1 er mai, en mettant en oeuvre les méthodologies dont nous disposions à l'époque, tout en travaillant au développement d'un test de diagnostic en temps réel. Ce test a été mis au point le 5 mai et nous l'avons diffusé aux laboratoires du réseau de détection du virus H1N1 2009, aussi bien en métropole que dans les territoires d'outre-mer.
Dans la phase initiale, nous avons été amenés à faire du diagnostic de première intention, ce qui n'est pas normalement notre rôle, mais s'agissant d'une méthodologie nouvelle, non éprouvée, et d'un virus nouveau, nous avons pris en charge ce travail. Il a ensuite été relayé par les différents laboratoires de virologie du réseau grippe, pour lesquels nous avons systématiquement confirmé les résultats et transmis en temps réel à l'Institut de veille sanitaire.
Avec la survenue de cas groupés, l'augmentation des cas autochtones, les confirmations n'ont plus eu cours, mais nous avons continué à recevoir tous les prélèvements positifs pour des analyses complémentaires : l'isolement du virus, leur caractérisation antigénique, leur sensibilité aux antiviraux, etc.
Au mois de juillet, la surveillance a été reprise par le réseau des GROG, en médecine de ville, ce qui a provoqué à nouveau un afflux important de prélèvements, pour pouvoir avoir une idée de la circulation virale dans la population générale.
Avec le début de la circulation épidémique du virus, fin octobre, début novembre, alors que nous continuions à assurer la surveillance par le biais du réseau des GROG, en ville, pour ce qui est des prélèvements en provenance des laboratoires hospitaliers, nous nous sommes concentrés sur les formes graves.
Pour vous donner une idée du volume d'activité que cela a représenté, entre mai et décembre, nous avons été amenés à traiter environ 5 400 prélèvements, ce qui correspond à deux à trois fois l'activité d'une saison normale. 61 % de ces prélèvements ont concerné en fait des diagnostics de première intention. C'est une situation pour laquelle nous ne sommes pas particulièrement organisés, comme les laboratoires hospitaliers. Il a donc fallu faire face.
Pour renforcer le volume d'activité auquel nous avons eu à faire face, ceci représente plus de 40 000 réactions, Polymerose Chain reaction (PCR), qui ont été réalisées pendant cette période. Je ne détaillerai pas tout ce que nous avons fait en termes d'isolement, de séquençage, d'évaluation de la résistance, qui nous a permis de détecter, pour ce qui est de la France nord, cinq cas de résistance au Tamiflu, dont un cas sans lien avec aucun traitement. Très rapidement, après l'annonce faite par les Norvégiens, cela nous a aussi permis de détecter la présence d'une mutation potentiellement associée à la virulence, la mutation D222G. Dans notre cas, il s'est avéré que cette souche était aussi, en même temps, résistante à l'oseltamivir.
Ces virus particuliers ont fait l'objet de notes d'information qui ont été transmises à la DGS, à l'InVS et également, après information des autorités nationales, à l'Organisation mondiale de la santé. Aujourd'hui, nous poursuivons l'analyse de ces virus, notamment au niveau des cas graves, pour essayer d'identifier les déterminants de virulence, qui permettent de comprendre ce qui a fait que ce virus s'est adapté à l'homme et a fait l'objet d'une transmission aussi efficace, ainsi que pour déterminer si d'éventuelles évolutions génétiques pourraient modifier la sensibilité actuelle des virus aux antiviraux.
Actuellement, l'accent est mis aussi sur les études sérologiques et le développement de nouveaux outils, parallèlement aux activités de recherche.
Outre ces missions de surveillance, de développement de méthodologie et de recherche, nous avons eu une activité de conseil. Vous avez rappelé que je faisais partie du Comité de lutte contre la grippe (CLCG). Nous avons eu une quarantaine de réunions entre la fin avril et la fin décembre. J'ai également été consultée par l'AFSSAPS, soit pour apporter un éclairage virologique sur certains dossiers, soit pour participer à des réunions de réflexion sur la conduite à tenir vis-à-vis de formes graves, notamment en matière d'antiviraux.
J'ai également fait partie du groupe d'expertise collective d'urgence de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA). Je faisais partie précédemment du même groupe, qui avait été créé pour la grippe aviaire et qui a donc été étendu à la problématique du H1N1 2009. Et puis, au niveau national, j'ai participé à de nombreuses réunions de réflexion pour la mise en place d'activités de recherche, dans le cadre de l'Institut de microbiologie et de maladies infectieuses (l'IMMI), mais également à la demande de l'Institut national de la recherche agronomique (INRA), qui a mené une réflexion sur les axes de recherche, à la demande de la Direction générale de l'alimentation (DGAL).
J'aimerais également parler brièvement des relations avec la presse et notamment évoquer avec vous la question d'un article paru dans Le Figaro du 4 juin 2009.
M. François Autain, président - Nous allions vous en parler.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je prends les devants, si vous le permettez. Il s'agit d'un article dont le chapeau était « H1N1 : il va falloir vacciner tout le monde ». J'aimerais rappeler le contexte de début juin, qui était un contexte de forte incertitude sur l'évolution du virus, avec des données encore parcellaires sur l'impact en termes de mortalité et de létalité. Il y avait beaucoup de confusions sur la distinction entre vaccin saisonnier, vaccin pré-pandémique et vaccin pandémique. A cette époque, nous n'avions aucune information sur l'immunogénicité des vaccins, puisque les essais cliniques sont arrivés beaucoup plus tard.
Le service de presse de l'Institut Pasteur avait été contacté par une journaliste, qui demandait si je pouvais répondre à des questions concernant les vaccins et les aspects virologiques, pour avoir des explications sur les différentes formes de vaccin, dans le cadre d'un article qu'elle préparait. J'ai accepté d'apporter mon éclairage de virologiste à cette journaliste et j'avais demandé à pouvoir relire cet article.
Il m'est en fait parvenu par mail et devait être finalisé dans l'heure, alors que je devais me rendre à une réunion de l'Institut de microbiologie et de maladies infectieuses. Je n'ai eu que cinq minutes pour relire cet article. C'est là que j'ai découvert que l'article s'était transformé en interview, ce qui n'était absolument pas prévu initialement.
M. François Autain, président - Il faut se méfier des journalistes !
Mme Sylvie Van Der Werf - J'ai effectué quelques corrections d'ordre scientifique, mais je n'ai pas eu le temps de faire plus. Je n'ai pas pris le recul nécessaire par rapport au poids des mots. Selon moi, la recommandation de proposer un vaccin à tout le monde, et pas seulement aux sujets à risque, était une solution idéale, dans la mesure des moyens. Mais elle ne correspond pas à la façon dont cet article a été interprété, comme on a pu le lire, surtout avec le chapeau qui ne m'a pas été soumis lors de la relecture. Il a été interprété à l'extrême comme une recommandation de vaccination obligatoire, ce qui n'est certainement pas ce qui est écrit.
M. François Autain, président - Ce n'est quand même pas pour cela que l'on a acheté 94 millions de doses. Je l'espère en tout cas.
Mme Sylvie Van Der Werf - J'étais extrêmement embarrassée quand j'ai vu les réactions à cet article. Il est certain que j'ai manqué de prudence dans mes propos, ce qui me servira de leçon pour le futur. D'ailleurs, cet article m'a valu des réactions assez violentes, pour ne pas dire blessantes. Mes propos, par rapport à l'intérêt d'une vaccination au-delà des groupes classiques à risque pour la vaccination saisonnière, n'ont pas été dictés par un quelconque lien avec les producteurs. Je suis tout à fait convaincue que la vaccination reste un moyen de prévention contre la grippe et que, s'agissant du virus H1N1, elle présente un intérêt au-delà des groupes à risque habituels pour la grippe saisonnière. Je vous remercie.
M. François Autain, président - Merci madame le professeur.
M. Alain Milon , rapporteur - La commande des 94 millions de doses avait été faite le 10 mai. L'article datant de juin, cela n'a eu aucune influence sur la commande.
Dans cet article, vous affirmez qu'il faudrait vacciner tout le monde, au nord comme au sud, tout en soulignant à juste raison que la mise au point du vaccin nécessitera un certain délai. De fait, dans l'hémisphère Nord, les vaccins sont arrivés trop tard pour faire barrage à la pandémie et même, comme nous l'a indiqué le professeur Bruno Lina, « à la limite de l'intérêt individuel ». Quelle était donc la justification de la politique de vaccination massive que vous préconisiez ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Il faut se replacer dans le contexte. Cet article correspond à un entretien du 3 juin 2009. Nous n'avions pas du tout les mêmes données qu'au mois de septembre, avec beaucoup d'incertitudes sur l'impact de cette grippe en termes de mortalité, et encore plus d'incertitudes sur l'évolution possible de ce virus, lors de sa circulation dans l'hémisphère Sud puis de son arrivée, attendue à l'automne, dans l'hémisphère Nord.
La circulation du virus H1N1 s'est produite de façon précoce par rapport à la circulation habituelle des virus grippaux saisonniers, surtout par rapport à ce que nous avons pu connaître ces dernières années. Compte tenu des délais de production et de mise à disposition, le vaccin est arrivé de façon tout à fait tardive par rapport à un bénéfice d'effet barrière. En termes de bénéfice individuel, étant donné le calendrier et compte tenu des groupes prioritaires, certaines personnes n'ont pas pu en bénéficier, et certainement pas avant la circulation épidémique du virus.
Même si, au mois de juin, nous avions une idée des délais de production et de possibilité de mise à disposition, nous ne pouvions pas prédire à quel moment le virus allait circuler de façon épidémique, et certainement pas que la circulation allait être aussi précoce. Nous ne pouvions pas non plus prédire qu'il y aurait un certain retard lié à la difficulté de production du vaccin. Les producteurs en ont fait l'expérience lors de la production des vaccins saisonniers, mais nous ne pouvions pas l'anticiper. Il reste des recherches à faire pour comprendre pourquoi une souche a des rendements plus ou moins bons. Les producteurs et ceux qui préparent les souches vaccinales se sont heurtés à un problème de mauvais rendement des multiplications virales sur oeuf.
M. François Autain, président - Pourtant, les Etats-Unis ont obtenu le vaccin bien avant nous et c'était aussi une culture sur oeuf. Peut-être que la culture sur oeuf aux Etats-Unis est plus rapide qu'en France. Le 22 septembre, ils avaient tout et nous n'avions encore rien. Il a fallu attendre le 16 novembre pour avoir le Panenza.
Mme Sylvie Van Der Werf - C'est une question qu'il faut poser aux producteurs, à laquelle je ne peux pas répondre. Je n'ai pas de responsabilité dans la mise à disposition des vaccins.
M. François Autain, président - Absolument, mais ce n'est pas seulement un problème de culture.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je peux vous garantir que cela a introduit un certain retard dans la production, dans tous les cas. Peut-être les Etats-Unis auraient-ils eu leur vaccin encore plus tôt s'il n'y avait pas eu ce retard.
M. Alain Milon , rapporteur - On dit beaucoup que le virus H1N1 supplante le virus de la grippe saisonnière.
M. François Autain, président - Le vrai H1N1.
M. Alain Milon , rapporteur - Le H3N2. Nous allons donc mettre en place une campagne de vaccination, alors que nous savons que ce virus n'a pas les mêmes cibles que celles du virus saisonnier. Cette campagne de vaccination doit-elle changer de cible ou allons-nous vacciner des gens qui n'ont pas besoin d'être vaccinés ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Concernant le fait que le virus H1N1 pandémique remplace les virus grippaux saisonniers, je pense qu'aujourd'hui, nous avons pu constater que le virus H1N1 saisonnier peut encore circuler, mais de moins en moins. Si vous lisez le dernier rapport de l'OMS, il y a encore eu quelques détections sporadiques récentes en Europe de l'Est. Je ne pense pas que nous puissions dire aujourd'hui que le virus H1N1 saisonnier ait définitivement disparu. Je ne suis pas en train de dire qu'il va recirculer, mais nous ne pouvons pas dire qu'il a complètement disparu. S'agissant des virus de type H1N1, le virus H1N1 pandémique est devenu extrêmement majoritaire.
Pour ce qui est des virus saisonniers H3N2, ils ont été détectés de façon plus fréquente lors de la dernière période écoulée. Ils ont même circulé de manière épidémique dans certains pays : en Afrique du Sud, lors de l'été dernier ; en Chine, avant la vague épidémique liée au virus H1N1 pandémique. De plus, un variant antigénique récent est apparu avec les virus H3N2 qui, lui, expose un nombre plus important de personnes sensibles à ce virus. Il faut rester prudent quant à la possibilité que ce virus disparaisse ou qu'il continue à circuler aux côtés du virus H1N1 pandémique.
Il y a aussi les virus de type B qui continuent à circuler. D'ailleurs, ils circulent activement dans un certain nombre de régions à l'heure actuelle, notamment en Asie. C'est sur cette base que les trois souches qui ont été recommandées pour la vaccination par l'OMS concernent un virus de type B, un virus saisonnier H3N2 et le virus H1N1 pandémique.
Après, il y a le vaccin antigrippal saisonnier, qui est recommandé pour les personnes à risque. Il n'y a pas de raison de revenir sur ces recommandations. Concernant les populations plus spécifiquement à risque, vis-à-vis du virus H1N1 pandémique, il paraît assez probable que ce virus va continuer à circuler et qu'il fera l'objet d'une nouvelle épidémie l'hiver prochain.
M. François Autain, président - Ce ne sera plus une pandémie alors.
Mme Sylvie Van Der Werf - Nous sommes toujours en pandémie, aujourd'hui.
M. François Autain, président - Mais vous parlez d'épidémie l'hiver prochain.
Mme Sylvie Van Der Werf - De vagues épidémiques.
M. François Autain, président - Je suis un peu perdu. Pandémie, épidémie, il y a une confusion dans mon esprit.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je peux comprendre qu'il y ait une confusion. Une pandémie concerne une longue période de temps, avant qu'un virus ne redevienne rythmé, saisonnier, avec des caractéristiques, notamment en termes d'impact pour la population, qui sont celles d'un virus grippal saisonnier. Ce qui s'est passé aujourd'hui dans l'hémisphère Nord et le type de population touchée par ce virus ne permet pas, à l'heure actuelle, de considérer que ce virus est devenu un virus saisonnier.
M. François Autain, président - Donc c'est encore un virus pandémique. L'hiver prochain, sera-t-il toujours pandémique ou bien épidémique ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Il faudra voir ce qui se passe dans l'hémisphère Sud. Il conviendra de réévaluer ses caractéristiques et son impact au fil des mois prochains. Aujourd'hui, nous sommes toujours en phase pandémique. L'OMS n'a pas encore déclaré la phase de post-pic.
M. François Autain, président - C'est la phase 7, nous a-t-on dit.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je n'ai jamais vu cela s'appeler phase 7.
M. François Autain, président - Le professeur Bruno Lina nous a dit que c'était la phase 7.
Mme Sylvie Van Der Werf - Non. Je parle de phase de post-pic, qui est définie dans les documents de l'OMS.
M. Alain Milon , rapporteur - Je voudrais revenir sur ce que j'ai dit car, lorsque nous avons auditionné le professeur Bruno Lina, il nous a bien dit qu'un virus pandémique éliminait le virus épidémique et devenait à son tour le virus épidémique. A priori , cela veut dire que les virus épidémiques vont disparaître et que le virus pandémique devient épidémique. Cela nous a été redit par M. Antoine Flahault.
Mme Sylvie Van Der Werf - Si on se base sur ce qui s'est passé au cours des pandémies du XX e siècle, en 1957, les virus H2N2 ont remplacé les virus H1N1. Là, il y a eu effectivement remplacement. Ensuite, nous avons eu la pandémie de 1968 - de Hong Kong - où les virus H3N2 ont remplacé les virus H2N2. Effectivement, les descendants de ces virus sont ceux saisonniers qui continuent à circuler aujourd'hui dans la population.
En 1977, il y a eu la grande épidémie de grippe russe, qui a concerné la réintroduction des virus H1N1, présents dans les années 50 et qui ont circulé aux côtés des virus H3N2 saisonniers, selon un mode saisonnier. Nous pouvons nous poser la question : dans combien de temps le virus H1N1 pandémique actuel remplacera-t-il les virus H1N1 ? Cela paraît assez probable, compte tenu du très faible nombre de détections, mais nous avons encore détecté des virus H1N1 saisonniers. Ceux-ci n'ont pas totalement disparu.
Par ailleurs, pour les virus H3N2, les choses sont un peu moins certaines. Peut-être cela prendra-t-il plus de temps ou y aura-t-il une recirculation de ces deux virus, comme on l'a vu pour les H3N2 saisonniers et les H1N1 issus de la grande épidémie de grippe russe.
Le virus H1N1 pandémique actuel, qui a donc été récemment introduit dans les populations humaines est, à ce titre, un virus nouveau pour l'homme, même s'il a certaines parentés avec les virus H1N1 de la grippe espagnole qui ont circulé après leur introduction chez l'homme en 1918. Mais, par sa composition et l'essentiel de ses propriétés, c'est un virus nouveau. C'est aujourd'hui un virus pandémique.
Combien de temps va-t-il falloir, au fur et à mesure de sa transmission dans la population humaine, de son adaptation par le biais des pressions de sélection qui s'exercent par l'homme lors de sa multiplication, pour qu'il devienne un virus saisonnier, mieux adapté qu'il ne l'est aujourd'hui ? Nous savons qu'il est déjà très bien adapté, ce que nous devons bien comprendre. Qu'est-ce que ce virus a de particulier, qui fait qu'il a été d'emblée aussi bien adapté à l'homme ?
Même les virus H3N2 saisonniers continuent de s'adapter, au fur et à mesure. Nous avons assisté à des variations d'affinité de ces virus pour leurs récepteurs, par exemple, au fil des années. C'est précisément le rôle des Centres nationaux de référence de suivre ces évolutions et d'essayer de les comprendre. Peut-être que le virus H1N1 pandémique d'aujourd'hui, au fur et à mesure de son adaptation, va devenir un virus saisonnier, mais combien de temps cela prendra, je suis incapable de vous le dire aujourd'hui. Aura-t-il la vitalité suffisante pour remplacer complètement les virus H3N2 ? C'est possible, mais il n'y a pas de certitude.
M. François Autain, président - Si le virus revient l'hiver prochain (ce que tout le monde nous dit), qu'est-ce qui permettra de dire qu'il s'agit d'un virus pandémique ou d'un virus épidémique ? Sur quoi pouvons-nous nous fonder pour dire qu'il s'agit toujours d'une pandémie ou non ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Ce n'est pas une question simple.
M. François Autain, président - Il sera dans le vaccin antigrippe saisonnier, mais ce n'est pas suffisant pour le rendre saisonnier !
Mme Sylvie Van Der Werf - Je ne sais pas s'il faut encore parler de vaccin contre la grippe saisonnière. C'est un vaccin trivalent qui associe trois souches de virus grippaux.
M. François Autain, président - Il semble que le H1N1 en fasse partie.
Mme Sylvie Van Der Werf - Le H1N1 est dedans, mais cela n'en fait pas pour autant un virus saisonnier. Il est dedans parce qu'on a choisi d'associer ces trois souches. Les souches qui sont recommandées sont celles des virus qui ont la plus forte probabilité de circuler lorsque la recommandation de l'OMS a été faite, au mois de février, sur la base de l'ensemble des données collectées dans le monde, de l'évolution des tendances, d'analyses sérologiques, etc. Un ensemble d'éléments ont été pris en compte pour déterminer, parmi les différents types et sous-types - un virus de type B, un virus H3N2, un virus H1N1 -, quelle était la souche qui avait la plus forte probabilité de continuer à circuler l'hiver prochain.
C'est ainsi que, au fil des années, la composition vaccinale est définie deux fois par an. Il est arrivé que nous soyons pris de vitesse, par exemple en 1996-1997, avec un variant antigénique différent, dit Sydney, du virus H3N2, apparu lors de sa circulation dans l'hémisphère Sud. Nous avons eu une inadéquation entre la composition du vaccin de l'hémisphère Nord et le virus qui circulait ensuite dans cet hémisphère.
M. François Autain, président - C'était un virus nouveau ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Non, il était antigéniquement légèrement différent, suffisamment pour que les anticorps vis-à-vis du virus précédent soient moins efficaces. C'est une situation distincte de celle du virus H1N1 pandémique qui est très différent.
M. Alain Milon , rapporteur - Quels patients vont recevoir le vaccin trivalent ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Le Haut Conseil de la santé publique rendra un avis par rapport à cette question.
M. Alain Milon , rapporteur - La sécurité sociale et les conseils généraux font maintenant un peu partout des campagnes de vaccination gratuite pour les personnes de plus de 65 ans pour la sécurité sociale et de plus de 60 ans pour les conseils généraux. Cela se fait un peu partout. Là, nous allons avoir un vaccin trivalent dont une partie concerne plus spécifiquement les jeunes et les femmes enceintes. Alors, comment va-t-on faire ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Pourquoi dire que ce vaccin concerne plus spécifiquement les jeunes et les femmes enceintes ?
M. Alain Milon , rapporteur - C'est ce que nous disent tous les experts.
Mme Sylvie Van Der Werf - Je suis d'accord, mais pourquoi exclure du bénéfice que peut apporter ce vaccin les personnes de plus de 60 ou 65 ans, les personnes atteintes d'un certain nombre de pathologies chroniques et qui risquent des infections rares ?
M. Alain Milon , rapporteur - Je n'ai pas dit vouloir les exclure.
M. François Autain, président - Il nous a été dit qu'ils avaient une mémoire immunitaire sur ce virus. C'est faux ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Je vais essayer de vous expliquer. En effet, nous avons observé dans la tranche de la population la plus âgée une certaine mémoire immunitaire, probablement liée à une primo-infection et à certaines parentés antigéniques entre le virus pandémique et les virus qui ont circulé après l'introduction du virus H1N1 lors de la pandémie de grippe espagnole.
Tout d'abord, cette mémoire immunitaire, en tout cas la présence d'anticorps qui présentent une réactivité croisée, n'a pu être détectée que chez une partie de cette population. Nous soupçonnons, compte tenu du faible impact qu'a eu le virus H1N1 pandémique chez les sujets les plus âgés, qu'il y a pu avoir, lors d'une infection, un effet rappel qui les aurait protégés vis-à-vis de ce virus.
Néanmoins, il a aussi été clairement observé chez les personnes les plus âgées infectées, pour lesquelles la protection par réactivité croisée n'a pas été suffisamment efficace, des formes graves. Ceci justifie par conséquent que nous continuions à considérer également les personnes les plus âgées comme des sujets à risque d'infection grippale, quelle qu'elle soit.
De ce point de vue, je ne vois pas pourquoi nous ne pourrions pas continuer à recommander la vaccination chez ces personnes. Cette remarque est vraie aussi pour les personnes atteintes d'un certain nombre de pathologies chroniques, pour lesquelles il y a une prise en charge du vaccin saisonnier. Ensuite, concernant des populations particulières, les jeunes et les femmes enceintes, nous avons envie d'inciter ces personnes à se protéger spécifiquement du virus H1N1 pandémique.
M. François Autain, président - Cela serait alors en monodose.
Mme Sylvie Van Der Werf - C'est une possibilité.
M. François Autain, président - Ceux qui se sont fait vacciner en janvier, par exemple, seront-ils protégés pour l'hiver prochain ou faudra-t-il qu'ils recommencent ? Combien de temps la protection dure-t-elle ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Malheureusement, nous n'avons pas la réponse à ces questions pour l'instant. Des études sont en cours pour tenter d'y répondre. Je pense que l'on aura des éléments avant le mois de septembre. C'est une question importante, mais nous n'avons pas les éléments de réponse aujourd'hui.
M. François Autain, président - Cela dit, nous avons des réserves de vaccins considérables. De ce côté-là, nous n'avons pas d'inquiétudes à nous faire, pour peu que le vaccin ne soit pas périmé trop vite.
M. Alain Milon , rapporteur - Ce n'est pas le même.
M. François Autain, président - Nous parlions tout à l'heure de vaccination monodose. Nous avons en réserve des vaccins anti H1N1 monovalents.
M. Alain Milon , rapporteur - Le Haut Conseil va recommander la vaccination du vaccin trivalent à certains types de population. Donc ceux qui avaient retenu le principe de la vaccination gratuite pour tel type de population vont peut-être devoir l'étendre à ces populations qui risquent d'être victimes de ce virus, ou leur en faire payer une partie. Nous allons nous retrouver avec un problème majeur d'un point de vue financier.
Mme Sylvie Van Der Werf - Ce sont des questions qui ne sont pas de mon ressort, en tant que virologiste. Le Haut Conseil est tout à fait compétent pour prendre en compte l'ensemble des dimensions. Je vous ai expliqué en quoi je considère que le virus H1N1 pandémique est encore différent d'un virus saisonnier et justifie par conséquent que nous continuons à prendre en compte des populations que nous n'avons pas forcément l'habitude de considérer comme les plus à risque, dans le cadre d'un virus saisonnier. Je ne pense pas être compétente pour répondre à la question que vous posez.
M. François Autain, président - Je voudrais revenir sur votre conception de la vaccination. Vous avez remis en cause la vaccination massive, universelle, d'une population. Je ne sais pas sur quelle base scientifique elle était fondée mais, en tout cas, sur le plan logistique, elle a soulevé un grand nombre de problèmes. La campagne de vaccination du H1N1 en démontre la difficulté.
En ce qui vous concerne, si on doit vacciner contre une pandémie, quels groupes de personnes devons-nous vacciner ? Devons-nous vacciner tout le monde ou une part de population (par exemple 30 % ou 70 %, ou ceux qui sont fragilisés par une maladie, les femmes enceintes) ? Est-ce qu'il y a un ordre de priorité, tel qu'il a été défini d'ailleurs par le Haut Conseil de la santé publique ?
L'autre question concerne l'efficacité d'une vaccination en période pandémique. La vaccination actuelle est arrivée beaucoup trop tard. Il n'y a pas eu d'effet barrière, ce n'était plus possible. Il aurait fallu que la vaccination intervienne beaucoup plus tôt. L'effet individuel est, à l'heure actuelle, difficile à évaluer, mais il semble qu'il ne soit pas extraordinairement répandu. Peu de personnes ont pu bénéficier, à titre individuel, de cette protection. Nous nous demandons si, pour toute pandémie, nous aurons le temps de préparer le vaccin, pour pouvoir l'injecter au moment où il sera efficace et pertinent.
En cas de pandémie, la vaccination est-elle le moyen le plus efficace et celui dont nous pouvons disposer immédiatement pour y parer ? Cette fois-ci, nous avons eu la « chance » de bénéficier de l'expérience des pays de l'hémisphère Sud. Nous avons donc disposé de temps pour mettre au point le vaccin.
Nous pouvons imaginer que la pandémie prenne naissance en Europe, par exemple. Dans ce cas, nous n'avons pas le temps de fabriquer un vaccin et nous sommes donc obligés de recourir à d'autres mesures. C'est pourquoi je me demande si les mesures à caractère physique, comme l'hygiène corporelle, ne sont pas finalement beaucoup plus efficaces que la perspective d'un vaccin dont nous avons vu qu'elle était aléatoire. Je me pose cette question.
Mme Sylvie Van Der Werf - Nous ne pouvons négliger aucune des mesures vis-à-vis de la situation pandémique. L'ensemble des mesures ont été prises en compte, en passant par les mesures barrières, comme le lavage des mains qui a eu un écho important. Nous nous sommes même interrogés sur la diminution d'autres infections, notamment les gastro-entérites, qui pourrait être la conséquence de l'application des mesures barrières. Les mesures barrières ont plutôt bien marché.
Les antiviraux correspondent à une autre possibilité en l'absence de vaccin, avec des difficultés dans leur utilisation puisque nous savons que l'efficacité va être optimale à partir du moment où ils auront été administrés de façon précoce vis-à-vis des symptômes. Cela ne doit pas remettre en cause tous les efforts pour mettre à disposition et produire un vaccin adapté dans les meilleurs délais.
Compte tenu de la circulation précoce du virus, nous pouvons regretter la mise à disposition tardive du vaccin, mais nous savons aussi que certaines pandémies, puisque vous posez la question de façon générale, ont eu lieu en plusieurs vagues. Parfois, la deuxième vague a été plus meurtrière que la première. Si nous n'avons pas pu protéger contre la première vague, avoir fait tous les efforts pour protéger d'une deuxième vague doit être considéré comme positif. Cela n'empêche pas de mettre en oeuvre l'ensemble de l'arsenal à disposition, des mesures barrières aux antiviraux.
M. François Autain, président - Mais il faut peut-être en tenir compte quand nous faisons la commande de vaccins, de façon à être plus modéré dans les niveaux de commande.
Mme Sylvie Van Der Werf - La commande des vaccins est une décision politique, et non de virologiste.
M. François Autain, président - J'avais lu les comptes rendus du Comité de lutte contre la grippe. Pour la réunion du 12 mai, il est dit en note que « le texte de recommandation du Comité accompagnait une note de proposition d'achat de vaccins, transmise à la ministre en charge de la santé » . Vous dites que c'est une position politique. Or, une note de proposition d'achat de vaccins émanait du Comité. Vous avez donc parlé d'une façon ou d'une autre de ces achats de vaccins. Est-ce qu'il s'agissait de la quantité ou de la qualité ?
Je vous en parle car vous avez dit que c'était une décision politique. Il semblerait que vous avez émis un texte. Cette note, je ne l'ai pas, mais elle doit exister puisqu'elle est citée. Vous vous en souvenez ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Je me souviens que l'on nous avait informés d'un projet d'achat de vaccins, mais pas sur la quantité. Il s'agissait plutôt du type de vaccin envisagé à l'époque, en aucun cas des quantités. C'était bien tout l'objet des réflexions par rapport à différents scénarios et priorités, de permettre d'avoir des éléments sur le nombre de personnes pour lesquelles la vaccination devait être envisagée. En aucun cas, si ma mémoire est bonne, nous n'avons eu connaissance du nombre de doses qu'il était envisagé d'acheter.
M. François Autain, président - Comment nous procurer cette note ? En nous adressant au président du Comité, M. Jean-Claude Manuguerra ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Plutôt à la direction générale de la santé.
M. François Autain, président - C'est ce que nous ferons. Une dernière question : l'an dernier, les représentants du Royaume-Uni à l'OMS avaient suggéré que la recherche s'oriente vers la mise au point de vaccins antigrippaux à large spectre. Que pensez-vous de cette suggestion, si vous en avez entendu parler ?
Mme Sylvie Van Der Werf - Ce n'est pas nouveau pour les chercheurs sur la grippe. Idéalement, nous aimerions pouvoir disposer de vaccins qui soient efficaces vis-à-vis de l'ensemble des variants à l'intérieur d'un sous-type et, idéalement, des sous-types de virus grippaux que nous connaissons pour les avoir observés en circulation chez l'homme. Nous parlons notamment de vaccin antigrippal universel. Des recherches sont menées dans cette perspective, mais c'est quelque chose de compliqué. Pour l'instant, nous sommes très loin d'avoir abouti, mais il est clair que ce serait l'idéal.
M. François Autain, président - C'est une voie de recherche.
Mme Sylvie Van Der Werf - C'est une voie de recherche explorée par différents groupes de recherche.
M. François Autain, président - Merci infiniment, madame le professeur.