DEUXIÈME PARTIE : LES APPORTS DE LA RECHERCHE EN MATIÈRE DE TRAITEMENT DE L'OBÉSITÉ
I. UNE MALADIE QUE LES THÉRAPIES « CLASSIQUES » SONT INCAPABLES DE GUÉRIR
A. LES ÉCHECS DES THÉRAPIES « CLASSIQUES »
Comme le rappelait Bernard Guy-Grand dans « Médecine de l'obésité », théoriquement, les médicaments pourraient jouer à cinq niveaux de l'activité métabolique :
- la réduction de la prise alimentaire ;
- l'augmentation des dépenses énergétiques ;
- l'absorption partielle des nutriments énergétiques ;
- la modification des substrats entre l'oxydation et le stockage ;
- la modification de la physiologie de l'adipocyte.
Or, les espoirs placés dans le développement de médicaments permettant de faire maigrir ont été jusqu'à présent déçus en raison de leurs effets secondaires.
Quant aux thérapies axées sur la diététique et l'activité physique, elles sont souvent vouées à l'échec sur le long terme.
1. L'échec des médicaments agissant sur la prise alimentaire
Comme il a été indiqué précédemment, le système nerveux central joue un rôle prépondérant dans l'homéostasie énergétique. Plusieurs médicaments ont donc été développés afin d'influencer, à travers le système nerveux central, la prise alimentaire.
Néanmoins, jusqu'à présent, toutes les tentatives se sont conclues sur un échec en raison des effets secondaires de ces médicaments.
a) Les anorexigènes
Les anorexigènes agissent au niveau du système nerveux central en augmentant la sensation de satiété.
Il existe deux familles d'anorexigènes, les anorexigènes sérotoninergiques et les anorexigènes amphétaminiques.
Les anorexigènes sérotoninergiques ne sont plus commercialisés depuis 1997. Leur rapport bénéfice/risque a en effet été considéré défavorable en raison du risque d'hypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAPP), pathologie grave voire mortelle dont les premiers symptômes peuvent encore survenir plus de 5 ans après la dernière prise d'anorexigène, et d'atteinte des valves cardiaques.
La commercialisation des anorexigènes amphétaminiques est interdite en France depuis 1999. Leur rapport bénéfice/risque a été considéré défavorable en raison d'un bénéfice thérapeutique insuffisant dans le traitement de l'obésité, et compte tenu d'un ensemble de risques importants, notamment du risque d'hypertension artérielle pulmonaire primitive HTAPP, d'effets indésirables graves cardiovasculaires, de dépendance et de risque d'usage abusif.
b) Le rimonabant
Le 19 juin 2006, une nouvelle molécule (le rimonabant) a été autorisée via une procédure européenne centralisée. Elle était censée réguler la prise alimentaire et le stockage lipidique en inhibant les effets des agonistes cannabinoïdes au niveau du système nerveux central, des tissus adipeux et du foie. Des effets sur les tissus périphériques comme le tissu adipeux et le foie étaient également avancés.
En France, entre mars 2007 et juillet 2008, environ 220 000 patients ont été traités à l'aide de cette molécule. Néanmoins, une évaluation des données de pharmacovigilance a estimé que le rapport bénéfice/risque était défavorable dans le traitement des patients obèses ou en surpoids avec facteurs de risque. En effet, l'efficacité en situation réelle de prescription, avec une durée moyenne de traitement estimée à 3 mois, était moindre que celle attendue sur la base des essais cliniques. De plus, des troubles dépressifs parfois sévères pouvaient survenir chez des patients ne présentant aucun facteur de risque, en dehors de l'obésité. Par ailleurs, l'absence d'identification de facteurs prédisposant à des risques dépressifs en cours de traitement rendait difficilement maitrisable ce risque en situation réelle de prescription.
Le 13 novembre 2008, l'autorisation de mise sur le marché a donc été suspendue. A cette époque, 50 000 patients étaient en cours de traitement en France.
c) La sibutramine
La sibutramine est autorisée en France depuis le 13 juin 2001, dans le cadre d'une procédure européenne de reconnaissance mutuelle. La sibutramine agit au niveau du système nerveux central essentiellement par inhibition de la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et à un moindre degré de la dopamine par ses métabolites (produits de dégradation de la sibutramine dans l'organisme). Cette action pharmacologique favorise la sensation d'être rassasié et aurait une influence sur la production de chaleur par l'organisme (thermogénèse).
Néanmoins, l'autorisation de mise sur le marché de ce médicament a été suspendue au début de l'année 2010 compte tenu de ses effets cardiovasculaires indésirables (augmentation de la pression artérielle et tachycardie).