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La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1)

1 février 2011 : La gestion d'une crise sanitaire : la pandémie de grippe A (H1N1) ( rapport d'information )

II. EXAMEN DU RAPPORT

Réunie le mardi 1er février 2011 sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission procède à l'examen du rapport d'Alain Milon sur l'étude de la Cour des comptes relative à l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1).

Alain Milon, rapporteur. - La commission avait demandé à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1), estimés à un milliard et demi d'euros à l'automne 2009. Au-delà d'un bilan financier encore provisoire, le rapport qui nous a été remis en octobre évalue une campagne qui a constitué une première à bien des égards. Ainsi que l'a indiqué la présidente de la sixième chambre à la commission lors de son audition, une synthèse de ce rapport, qui comporte des éléments communs avec l'enquête réalisée par la Cour à la demande de l'Assemblée nationale sur les comptes et la gestion de l'Eprus, l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, sera insérée dans le rapport public annuel qui doit être publié la semaine prochaine.

Privilégiant une approche chronologique, la Cour consacre les trois premières parties de son rapport aux dispositions prises avant la vague épidémique, aux contrats d'acquisition de vaccins et au déroulement de la campagne de vaccination, tandis que la quatrième présente le bilan financier de cette campagne.

Afin de faire mieux ressortir les complémentarités et les convergences entre ce rapport et celui de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1, je présenterai d'abord les constats et les observations de la Cour portant sur la gestion de la crise et l'organisation de la campagne de vaccination, puis ceux relatifs aux bilan financier, dont la négociation et l'exécution des contrats ont été un élément déterminant.

Les développements consacrés à la gestion de crise et à la campagne de vaccination examinent l'activation du plan national « Pandémie grippale », la mise en oeuvre de la nouvelle architecture de gestion de crise issue du Livre blanc sur la sécurité et la défense nationale de juin 2008 et l'organisation d'une campagne de vaccination de masse. Ces sujets n'entraient pas dans le champ d'investigation de notre commission d'enquête, qui a néanmoins analysé le plan « Pandémie grippale », ainsi que la constitution de stocks de masques et antiviraux et la conclusion de contrats de réservation de vaccins. Nous avions également été très attentifs au fonctionnement de l'expertise sanitaire, que la Cour des Comptes n'a pas inclus dans son enquête.

L'élaboration du plan « Pandémie grippale » faisait partie de la préparation, suivant les recommandations de l'organisation mondiale de la santé (OMS), à l'éventualité d'une pandémie très grave causée par un virus aviaire H5N1 transmissible d'homme à homme. Notre commission d'enquête avait relevé que l'application de ces plans à la pandémie H1N1 avait révélé leur manque de souplesse et d'adaptabilité. La Cour des comptes va dans le même sens en constatant que le plan national « Pandémie grippale » constitue une « boîte à outils » encore perfectible. Elle souligne en effet que les acteurs de la lutte contre la pandémie ont estimé qu'il n'apportait pas les réponses attendues et qu'il se révélait tantôt trop général, tantôt trop rigide. Elle juge donc nécessaire de l'améliorer en l'assouplissant et en modulant ses préconisations.

Observant que la France n'est jamais passée au niveau d'alerte 6, elle suggère d'abandonner le phasage du plan sur les niveaux d'alerte de l'OMS, ce qui permettrait d'adapter la gradation des mesures prises à la gravité nationale de l'épidémie. La Cour note encore que la fiche vaccination du plan n'est pas assez précise et n'aide pas à la décision sur la stratégie, par exemple en indiquant les conditions pour une éventuelle vaccination de masse. Il lui semble souhaitable de prendre en compte le fait qu'en amont de la vaccination, l'Etat ne maîtrise pas le développement des vaccins : c'est tout à fait exact, même si, aux niveaux européen et national, on avait tenté de réduire l'incertitude grâce à la procédure des dossiers dits « mock-up », c'est-à-dire maquettes, et aux contrats de préachat des vaccins.

La Cour critique surtout l'absence de volet financier dans le plan, ce qui est en effet une lacune majeure. Ce n'est que très tard que l'on s'est préoccupé du financement des achats de vaccins, ce qui a conduit à des improvisations contestables ainsi qu'aux conditions d'indemnisation des collectivités locales et des personnels assurant le fonctionnement des centres de vaccination.

La pandémie a été l'occasion d'expérimenter le nouveau dispositif interministériel de gestion des crises piloté par le ministère de l'intérieur. La Cour porte un jugement plutôt positif sur la rapidité de mise en place de la nouvelle cellule interministérielle de crise (CIC). Elle note pourtant des doublons, le ministère de la santé ayant conservé une organisation de crise qui lui était propre, dans laquelle sont intervenus notamment le cabinet de la ministre mais aussi les agences sanitaires ou encore les conseils et comités d'experts. La Cour des comptes, qui note que notre commission d'enquête a traité de l'expertise, remarque que les nombreuses saisines d'agences ou d'instances d'expertises ont donné l'image d'une comitologie sanitaire peu lisible et source de délais dans la prise de décision.

Elle dresse un bilan mitigé du travail interministériel : au début de la crise, les grandes décisions ont été prises en dehors de la CIC, qui est ensuite apparue davantage comme un lieu de réaction aux difficultés que comme un organe d'impulsion et d'anticipation. Ce n'est pas ce que l'on doit attendre d'un instrument de pilotage : il faudra peut-être en revoir la conception.

La gestion interministérielle de la crise a été lourde de conséquences pour les services territoriaux, submergés par des textes et instructions parfois contradictoires et qui ont supporté les conséquences d'anticipations insuffisantes. Il faut donc saluer, comme le fait le rapport, le remarquable travail des directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Ddass), pourtant alors en voie de démantèlement, et l'on ne peut que s'associer au voeu de la Cour de voir le dévouement, l'expertise et le sens de l'Etat de ces agents perdurer après le transfert de leurs missions aux agences régionales de santé (ARS).

Analysant sans complaisance l'organisation complexe de la communication interministérielle, la Cour relève que le plan national « Pandémie grippale » ne prévoit aucune mesure ni procédure de définition d'une stratégie de communication. Voilà une autre lacune à combler. Toutefois, la communication centrée sur l'information du public et la promotion des gestes barrières a été efficace durant les premières phases de la crise. Si l'information des médecins libéraux sur le déroulement de la crise a été satisfaisante, l'absence de fichier des coordonnées téléphoniques ou électroniques des médecins paraît assez stupéfiante. La Cour suggère que les ARS élaborent ce type de fichier et cette suggestion devrait certainement être retenue.

La Cour constate en revanche l'insuccès des efforts déployés pour convaincre les Français de se faire vacciner. Elle critique, comme la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, le manque de réactivité de la communication gouvernementale, en particulier vis-à-vis des rumeurs véhiculées sur internet. Il y a eu aussi des maladresses : comme l'a remarqué une personne auditionnée par notre commission d'enquête, tandis qu'on défendait l'innocuité des vaccins adjuvés, l'on annonçait que les personnes fragiles recevraient des vaccins sans adjuvant.

On peut cependant penser qu'à partir du moment où les Français avaient décidé que la vaccination était inutile, il n'y avait pas grand-chose à faire pour les convaincre du contraire - il est même à craindre que l'insistance des messages gouvernementaux ait contribué à aggraver leur défiance à l'égard de la parole publique.

Rejoignant nos observations et beaucoup d'autres analyses, la Cour relève qu'écarter les médecins de la campagne de vaccination a constitué une erreur fondamentale. L'opinion ne l'a pas bien compris, ce qui a aggravé l'échec de la campagne. Il n'est qu'à voir, a contrario, le succès de la vaccination antipneumococcique, recommandée et pratiquée par les médecins. Enfin, comme on pouvait le craindre, on constate aujourd'hui avec le médiocre succès de la vaccination contre la grippe saisonnière, que l'épisode H1N1 semble avoir renforcé les préventions à l'égard de la vaccination. Il est donc urgent de redonner à celle-ci sa place dans la politique de santé publique.

Tout en s'interdisant d'évaluer les choix techniques et médicaux et en tenant compte du contexte des décisions, la Cour porte un regard critique sur la stratégie vaccinale comme sur la campagne de vaccination. Elle souligne que la négociation avec les laboratoires s'est engagée avant la définition d'une stratégie vaccinale et que les incertitudes sur la pandémie, jointes aux estimations pessimistes, ont conduit, en France comme ailleurs, à privilégier le scénario du pire. Elle note aussi que l'objectif d'une vaccination barrière apparaissait peu réaliste dès la mi-juin et que le souci de préserver la continuité de la vie économique et sociale est demeuré inavoué. Elle juge donc que le choix de proposer la vaccination à toute la population a relevé « de la précaution et de considérations éthiques », qu'elle représentait un choix politique et non de santé publique. Elle relève néanmoins qu'il n'a pas soulevé de débats et qu'il s'expliquait par les incertitudes sur l'évolution du virus comme par la difficulté d'identifier les populations vulnérables.

La Cour des comptes observe que le choix d'une vaccination facultative était peu cohérent avec l'importance des achats de vaccins et la préparation d'une vaccination de masse parce qu'il véhiculait un message peu motivant. Ce jugement me paraît discutable car une vaccination obligatoire n'aurait pas été admise par la population et aurait transformé son indifférence en rejet. La Cour juge le choix de la vaccination collective cohérent avec l'ambition de vacciner dans de courts délais l'ensemble de la population. On aurait toutefois pu envisager dès le début de la campagne d'organiser également la vaccination dans les hôpitaux et les centres de santé, quitte à faire évoluer le dispositif si nécessaire. Ce schéma aurait bien convenu à la pandémie H1N1, mais il faut avoir conscience de la difficulté à déployer rapidement des moyens supplémentaires en temps de crise.

La Cour souligne que l'élaboration des plans de vaccination, réalisée en quinze jours, a été compliquée par l'incertitude sur le financement des moyens et par une surprenante ignorance des ressources en professionnels susceptibles d'être mobilisés localement : là encore, la tenue de listes semble s'imposer. Enfin, les besoins en équipement informatique des centres n'avaient pas été anticipés.

La Cour conclut que la vaccination collective, qui avait été choisie en partie pour des motifs d'économie, s'est révélée très coûteuse du fait du surdimensionnement du dispositif. Chaque acte de vaccination est revenu à 41,7 euros, hors prix du vaccin.

André Lardeux. - Soit près de deux fois le tarif de la consultation !

Alain Milon, rapporteur. - En effet ! J'en viens à présent au bilan financier. Les chiffres clefs de la campagne sont éloquents. Si son coût - évalué autour de 700 millions d'euros - est inférieur de moitié aux estimations initiales, il reste très élevé, rapporté au nombre de personnes vaccinées ; 5,36 millions seulement : cela fait plus de 110 euros par personne vaccinée.

L'analyse de la Cour sur les contrats d'acquisition des vaccins recoupe très largement la nôtre : elle souligne les procédures contestables, le déséquilibre des contrats, les clauses exorbitantes imposées à l'administration et l'absence de garantie sur les délais de livraison. En revanche, la Cour considère que le conditionnement en multidoses a été imposé par les fournisseurs, ce dont je ne suis pas persuadé car les appels d'offres de 2005 prévoyaient déjà un tel conditionnement, avec la possibilité de disposer d'une partie des commandes en monodoses. Autre nuance, la Cour minimise un peu le transfert de responsabilité des producteurs à l'Etat, qui a bel et bien garanti la responsabilité des producteurs du fait des produits défectueux et aurait dû supporter le coût des indemnisations en cas d'effets indésirables ou d'inefficacité des vaccins - ce dernier risque étant sans doute celui dont les producteurs souhaitaient surtout se protéger...

La Cour a enfin eu l'impression d'une certaine absence de volonté de négocier, par exemple sur les clauses de révision ou sur les prix. Je crois cependant qu'il faut admettre que ce n'était guère possible. François Autain m'opposerait peut-être l'exemple de la Pologne : reste que le gouvernement d'un pays comme la France, les Etats-Unis, le Royaume-Uni ou l'Allemagne ne pouvait pas choisir de ne pas acheter de vaccins. Il me semble, comme l'a préconisé notre commission d'enquête, que la principale leçon à tirer de cette expérience est la nécessité d'agir au niveau européen pour améliorer notre capacité de négociation et encadrer les clauses de tels contrats.

La Cour constate que la résiliation d'une partie des commandes a permis une importante économie mais que cette résiliation aurait dû être plus rapide et plus importante. Cependant, comme Didier Houssin l'avait dit à mi-mot, le Gouvernement a craint une interruption immédiate des livraisons. On était au début du pic de la pandémie et au moment de l'éphémère affluence dans les centres de vaccination : le doute était permis.

La discussion de la loi de financement de la sécurité sociale nous a donné l'occasion de prendre la mesure du sur-financement de l'Eprus par l'assurance maladie, que le rapport critique à juste titre et que le Parlement a sanctionné en supprimant la dotation pour 2011 de l'assurance maladie à l'Eprus. La loi de financement a aussi permis de réajuster la contribution de l'assurance maladie complémentaire, qui a été affectée, comme l'avait souhaité le Sénat, à l'assurance maladie et non à l'Eprus. Il n'est pas admissible que l'Etat demande à l'assurance maladie de préfinancer les achats de vaccins alors que l'on pouvait recourir aux procédures d'urgence prévues par la Lolf et qu'il aurait été possible de s'en préoccuper avant le mois de juillet. Il est absolument nécessaire de compléter le plan « Pandémie grippale » par un volet financier.

L'enquête de la Cour des comptes complète et rejoint nos analyses ; riche d'enseignements, elle offre de nombreuses pistes pour tirer les leçons de la pandémie et améliorer notre dispositif de réponse aux crises sanitaires.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente

André Lardeux. - Je félicite Alain Milon de ce rapport à la fois synthétique et clair. L'on ne pourra à l'avenir se passer du réseau médical libéral. Je constate qu'on en arrive à un prix de revient de la vaccination par personne qui correspond au tarif de quatre à cinq consultations chez un généraliste !

Alain Milon, rapporteur. - Nous sommes tous pleinement convaincus qu'il faut s'appuyer sur l'ensemble du corps médical, sauf à provoquer une réaction des médecins comme de leurs patients - on se rappelle qu'il avait été expliqué qu'on ne pouvait donner de multidoses aux médecins parce qu'ils n'avaient pas de réfrigérateur dans leur cabinets ! L'efficacité de l'implication des médecins a pu être mesurée avec le vaccin antipneumococcique pour lequel le niveau de vaccination est passé de 200 000 personnes à un million.

Roselle Cros. - Ceci étant, on disait que vacciner dans les cabinets présentait un risque de contagion avec les malades venus consulter, qu'il aurait été difficile de prévoir que les personnes atteintes de la grippe soient accueillies à part. D'un autre côté, nous savons que les médecins libéraux connaissent bien leurs patients : on voit que les précautions à prendre ne sont pas évidentes.

Alain Milon, rapporteur. - La plupart des personnes atteintes par le virus H1N1 ont eu la grippe sans s'en rendre compte, il était donc difficile de séparer les malades et ceux qui ne l'étaient pas. Plus généralement, je ne suis pas d'accord pour dire que la contagion a lieu dans les cabinets médicaux : elle se développe aussi chez le boulanger, au supermarché, dans le métro. Le port du masque et le lavage de main auraient plus d'effets. Certains rapports préconisent de commencer la vaccination par les hôpitaux en considérant que c'est précisément l'endroit où la contamination est potentiellement la plus aiguë.

Isabelle Debré, présidente. - Que va-t-on faire des stocks de vaccins et de masques ?

Alain Milon, rapporteur. - Sans oublier le Tamiflu ! Cela dit, fort opportunément, la date de péremption de ce produit a été reportée de cinq ans.

Colette Giudicelli. - Où est-il stocké ?

Alain Milon, rapporteur. - Dans les sites de stockage de l'Eprus. En revanche, les masques périmés ne sont pas recyclables et seront détruits.

Ronan Kerdraon. - Une entreprise qui en fabrique m'a en effet expliqué qu'ils n'avaient aucune autre utilisation possible.

Alain Milon, rapporteur. - Quant au vaccin, sur quelque vingt millions de doses restantes, un peu plus de dix millions, qui étaient périmées, ont déjà été détruites. Celles qui restent seront périmées entre mai et octobre 2011.

Colette Giudicelli. - Comment procède-t-on, concrètement, à cette destruction ?

Alain Milon, rapporteur. - Il existe des procédures spécifiques aux médicaments et on récupère le verre dans lequel est conditionné le produit.

André Lardeux. - Le coût de la destruction a-t-il été pris en compte par les chiffres présentés par la Cour des comptes ?

Alain Milon, rapporteur. - Je l'espère. Il doit en tout cas être possible de l'obtenir.

André Lardeux.- Il serait intéressant de connaître le coût de la destruction des vaccins périmés.

Colette Giudicelli. - Lorsqu'on a été vacciné contre la grippe H1N1, est-on encore protégé contre la grippe saisonnière ?

Alain Milon, rapporteur. - Ce n'est pas le cas. Je précise que, cette année, le vaccin saisonnier intègre la souche du H1N1 et que cette vaccination est utile.

Isabelle Debré, présidente. - Cependant, on ne peut nier que les gens soient plus réticents à l'égard de la vaccination contre la grippe saisonnière depuis les débats qui ont eu lieu sur la grippe H1N1.

Alain Milon, rapporteur. - En effet, et cela semble malheureusement confirmer a posteriori les craintes de la commission d'enquête, qui s'inquiétait d'un possible renforcement des préventions à l'égard de la vaccination.

La commission autorise la publication du rapport d'information auquel sera annexée l'étude de la Cour des comptes.