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La réforme du système du médicament, enfin (Rapport)

28 juin 2011 : La réforme du système du médicament, enfin (Rapport) ( rapport d'information )

TRAVAUX DE LA MISSION

Réunie le mardi 28 juin 2011, sous la présidence de M. François Autain, président, la mission commune d'information a procédé à l'examen du rapport de Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur.

M. François Autain, président. - Nous arrivons au terme de cette mission dont la première audition remonte au 1er février 2011. Depuis, nous en avons effectué quelque quatre-vingt-sept, outre quatre déplacements à l'étranger. Nous nous sommes aussi rendus au siège de la Haute Autorité de santé (HAS) et à celui de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) qui doit devenir l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), comme je l'ai appris par la presse.

Je déplore que le Gouvernement n'ait pas cru devoir attendre la fin de nos travaux avant d'annoncer son projet de loi : j'aurais préféré qu'une semaine supplémentaire lui permette d'intégrer certaines de nos propositions, qui se distinguent de celles formulées notamment à l'Assemblée nationale.

Avant de lui passer la parole, je remercie Mme le rapporteur pour son travail.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Prenant la mesure de la crise de confiance ouverte par les révélations sur le Mediator, commercialisé en France pendant trente-trois ans et consommé par cinq millions de nos compatriotes sans que notre système de sécurité sanitaire ait pu éviter cette situation, le Sénat a constitué une mission commune d'information sur l'évaluation et le contrôle des médicaments, dont la réunion constitutive s'est tenue le 25 janvier 2011. Je vous présente aujourd'hui les conclusions de cinq mois de travail, ponctués par de nombreuses auditions ainsi que par plusieurs déplacements. Monsieur le président, votre connaissance approfondie du dossier nous a fourni une aide précieuse.

Il est douloureux pour notre pays de constater semblable défaillance de la chaîne du médicament, débouchant sur une crise de défiance inédite, cinq ans après le rapport « Médicament : restaurer la confiance », que j'avais eu l'honneur de rédiger avec Mme Anne-Marie Payet, sous la présidence de M. Gilbert Barbier. Tous reconnaissent aujourd'hui la lucidité du diagnostic et la pertinence des recommandations que nous avions faites en 2006, restées, hélas !, lettre morte. Nous avions déjà insisté sur les nombreuses études révélant depuis quinze ans les incohérences du système en vigueur. L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), en particulier, avait aussi présenté beaucoup de critiques concernant ce dispositif. Je me suis donc inscrite dans la lignée des précédentes réflexions, tout en leur donnant plus d'ampleur.

Avant de présenter mes propositions, je souhaite formuler trois remarques liminaires. La première porte sur le contexte : nous pouvons avoir aujourd'hui l'espoir d'être mieux entendus qu'hier, puisque le ministre a annoncé jeudi qu'un projet de loi tendant à bâtir un nouveau système du médicament serait déposé avant la fin de la session parlementaire, pour être débattu cet automne. A ce propos, j'ai adressé au ministre des observations identiques à celles que M. le président François Autain vient d'énoncer, en soulignant le travail que nous avons réalisé depuis 2006.

Ma deuxième remarque porte sur le calendrier : la mission commune devant se former une opinion exacte et sans parti pris sur le cas du Mediator, nous avons travaillé en toute liberté et indépendamment des travaux réalisés à la demande du ministre.

Surtout, le Mediator a constitué le fil rouge de notre réflexion. En effet, cet exemple exceptionnellement documenté nous a permis d'analyser en détail le circuit du médicament dans tous ses aspects, allant jusqu'à la dimension européenne. La représentation nationale doit contrôler le fonctionnement des instances publiques chargé de la sécurité sanitaire, qui est une compétence régalienne. Malgré sa relative indépendance, l'Afssaps relève aussi de notre contrôle. Je l'ai dit lorsque nous avons visité cette agence aujourd'hui en crise. Nous nous sommes attachés à cette mission, sans nous substituer à la justice, avec la simple volonté de comprendre. Le président de la commission des affaires sociales du Sénat italien nous a dit que le Parlement se saisissait chaque année d'une question sanitaire pour contrôler l'action du Gouvernement. Le cas du Mediator a révélé que nos procédures d'évaluation et de contrôle du médicament présentaient cinq graves dysfonctionnements systémiques.

Le premier concerne le classement pharmacologique et les indications thérapeutiques. A aucun moment, l'Afssaps n'a pu ou su se doter d'une expertise indépendante des laboratoires, les changements d'indications thérapeutiques révélant l'absence d'analyse autonome et les hésitations constantes des experts.

Bien que l'indication d'adjuvant antidiabétique n'ait pas été validée en 1987, elle a été maintenue en pratique, suite notamment à une réunion de la commission d'Autorisation de mise sur le marché (AMM) le 16 novembre 2000, qui s'était bornée à approuver le compte rendu d'un groupe de travail dont seul un expert pouvait comprendre qu'il avait traité du Mediator. L'utilisation du benfluorex a été prohibée en France dans les préparations magistrales dès 1995, bien avant que le médicament ne soit interdit alors que l'Italie a fait l'inverse, en retirant le Mediator du marché dès 2003-2004, avant d'exclure le benfluorex des préparations magistrales. Puis c'est l'indication contre les hypertriglycéridémies qui a disparu en France en 2007. Comment s'étonner que le Mediator ait été prescrit à tort comme « coupe-faim », alors que la commission d'AMM semblait n'avoir eu qu'une idée floue sur ses indications thérapeutiques ?

Le deuxième dysfonctionnement concerne l'appréciation de l'efficacité des nouvelles molécules mises sur le marché. Aujourd'hui, la commission d'AMM commence par analyser le rapport bénéfices-risques, avant que la commission de transparence n'apprécie le service médical rendu et son amélioration par comparaison avec d'autres médicaments ou alternatives thérapeutiques. Rien ne permet actuellement de privilégier les innovations améliorant le traitement face au simple changement de présentation. Incontestablement, l'excès de spécialités augmente les risques. D'où notre suggestion d'une formation et d'une information favorisant le bon usage du médicament.

Le troisième dysfonctionnement tient à l'absence de lien entre le remboursement d'un produit et le progrès thérapeutiques apporté. Comme la majorité des médicaments sur le marché français, le Mediator a toujours été remboursé au taux maximum, alors même que son service médical rendu était jugé insuffisant et que le rapport bénéfices-risques était défavorable. Pourquoi les procédures de déremboursement n'ont-elles pas abouti dans le cas du Mediator ? Cette question reste sans réponse, mais elle me conduira à vous présenter quelques propositions pour que le remboursement favorise le progrès thérapeutique.

J'en viens au quatrième dysfonctionnement : l'identification tardive des effets secondaires graves provoqués par un produit commercialisé pendant plusieurs décennies. Dès les années 1970, des études scientifiques ont montré que les produits dérivés des amphétamines, comme le Mediator, avaient provoqué des hypertensions artérielles pulmonaires. Par la suite, des cas de valvulopathie ont été documentés. Certes, ces graves effets secondaires sont rares, mais toute mort provoquée par un médicament est une mort de trop. Pourquoi n'avoir pas réagi dès les premiers cas d'hypertension artérielle pulmonaire et de valvulopathie rapportés pour des malades sous Mediator ? Les rares signalements ont beaucoup d'importance, puisque environ 95 % des effets indésirables sont omis. Pourquoi a-t-il fallu attendre près de dix ans pour conduire à terme l'étude Regulate, dont les grandes lignes avaient été posées dès 1999 ? Je proposerai donc d'instituer des procédures transparentes et une compétence indépendante.

Le cinquième dysfonctionnement est relatif aux processus de pharmacovigilance. Malgré l'apparition de signalement nombreux, il n'y a pas eu de coordination suffisante entre la commission d'AMM et le commission nationale de pharmacovigilance, dont certains membres s'interrogeaient dès 2007 sur le maintien de ce médicament, suspendu en 2009 et retiré l'année suivante. Avec Mme Anne-Marie Payet, j'avais dénoncé en 2006 ce cloisonnement excessif et la faiblesse des études post-AMM. Quant à la douloureuse question des victimes, l'audition contradictoire des experts du dossier a montré l'intérêt de rapprocher les approches cliniques et statistiques pour mieux utiliser le « potentiel de l'informatique du XXIe siècle » selon l'excellente formule de notre collègue Mme  Marie-Christine Blandin.

Le Mediator a donc bien révélé des dysfonctionnements intrinsèques à notre dispositif de sécurité sanitaire des médicaments, marqué par un fonctionnement opaque, en vase clos, insuffisamment pluraliste et pas assez réceptif au principe de précaution. D'où le rôle décisif des lanceurs d'alerte extérieurs. La question de l'indépendance de l'expertise sanitaire est aussi clairement posée, vu la présence directe ou indirecte des laboratoires pharmaceutiques à toutes les étapes.

J'en viens à nos propositions de réforme.

Nul ne conteste la nécessité d'agir, mais certains préconisent de resserrer les mailles du filet en maintenant les structures existantes tout en améliorant certaines procédures, alors que d'autres militent pour la mise sur pied d'un nouveau système inspiré, par exemple, du modèle américain. En pratique, tout ce que nous avons étudié lors de nos déplacements présentait des avantages et des défauts. Pour ces raisons, je vous propose une voie pragmatique et révolutionnaire à la fois, avec une soixantaine de mesures afin de mieux prendre en compte les objectifs de santé publique et surtout organiser une vigilance active impliquant toutes les parties prenantes : patients, professionnels de santé et autorités sanitaires. En d'autres termes, je propose une pharmacovigilance à l'échelle de notre société, car il faut changer moins les structures que l'état d'esprit et garantir le respect de bonnes pratiques.

La réforme proposée s'articule autour de quatre axes : un circuit administratif du médicament plus cohérent et plus efficace ; une information et une formation médicales favorisant le bon usage du médicament ; une politique de remboursement incitant à rechercher le meilleur rapport coût/efficacité ; des procédures plus transparentes.

Tout d'abord, la France a besoin d'un système administratif du médicament plus cohérent et plus efficace.

Faire table rase des agences ou redécouper arbitrairement leurs compétences porterait atteinte à leur efficacité, au moins dans l'immédiat. Après le scandale du sang contaminé, le pouvoir de décision en matière de sécurité sanitaire a été soustrait au ministre pour être confié au directeur général de l'Afssaps : c'est lui qui autorise la mise sur le marché, suspend ou retire un médicament, après avis des experts. Il revient au directeur général de s'assurer que les décisions sont prises, que les professionnels de santé sont alertés des risques liés aux médicaments, que les dossiers sont suivis par ses services. Il ne peut donc s'abriter derrière l'absence de position claire des experts pour s'abstenir de trancher. Ce qu'il faut ici, en premier lieu, ce n'est pas une réforme, mais un directeur général conscient de ses responsabilités.

Pour que les décideurs publics assument leurs responsabilités, il faut ensuite décloisonner le système d'agences, car l'expertise publique est insuffisamment utilisée. Je pense notamment à la commission de la transparence, qui doit se prononcer sur le remboursement des médicaments par l'assurance-maladie : devant apprécier le service médical rendu, elle porte un deuxième regard sur l'AMM, mais ne peut rien dire si elle estime qu'il n'aurait pas fallu mettre le produit sur le marché. Se priver ainsi d'un double regard n'est pas souhaitable. C'est pourquoi la commission de la transparence devrait pouvoir saisir le ministre lorsqu'elle estime que le directeur général de l'Afssaps n'aurait pas dû accorder l'AMM. On ne peut plus accepter qu'un ministre ne soit jamais mis au courant d'un grave problème sanitaire !

En obtenant que chacun joue son rôle au service de la sécurité sanitaire, on réduirait la probabilité de voir un médicament passer entre les mailles du filet sanitaire, mais il ne faut pas sous-estimer la manière dont l'appréhension du médicament par nos concitoyens a été bouleversée par la succession des affaires de santé publique. Notre niveau d'exigence doit donc augmenter, lors de la mise du médicament sur le marché, puis pendant sa durée d'utilisation.

Pour être mise sur le marché, une spécialité doit présenter des bénéfices l'emportant sur les risques. L'évaluation du rapport bénéfices-risques incombe à la commission d'AMM, qui se fonde sur les données fournies par le laboratoire. Pour que l'évaluation ne soit pas biaisée, la commission doit disposer de toutes les informations objectives disponibles. Cela suppose notamment que la méthode utilisée soit définie par des instances publiques internationales, que tous les protocoles de recherche soient connus et que tous les résultats des recherches soient publiés, même lorsqu'elles n'ont pas été conduites à terme. Il faut enfin conforter les pouvoirs dévolus au comité de protection des personnes, conformément à la proposition de loi relative aux recherches sur la personne, telle qu'elle résulte de son examen par le Sénat. J'estime en outre nécessaire d'imposer une appréciation plus exigeante du rapport bénéfices-risques, aujourd'hui évalué contre un placebo, ce qui accroît les chances d'obtenir l'AMM. D'où la pléthore de médicaments disponibles dans notre pays. Je propose que toute nouvelle spécialité soit appréciée par référence aux produits ou stratégies thérapeutiques existants, ce qui devrait éviter l'entrée sur le marché de tout médicament inutile.

Ces conditions plus sévères doivent être accompagnées d'un suivi sanitaire durant toute la vie du médicament. Ainsi, les plans de gestion des risques associés à la mise sur le marché doivent être élaborés en concertation avec les associations de patients ; les études post-AMM doivent être conduites par les laboratoires de manière plus systématique et rigoureuse. Il faut au minimum fixer un délai pour leur remise et sanctionner les laboratoires défaillants. En outre, l'Afssaps doit être à même de réaliser les expertises ; elle doit pouvoir utiliser les bases de données de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) pour apprécier l'éventuelle apparition d'effets secondaires passés inaperçus dans les études pré-AMM.

Il paraît également nécessaire de réformer la pharmacovigilance relevant de l'Afssaps, car la commission nationale de pharmacovigilance (CNPV) reste trop soumise à la commission d'AMM. Elle doit désormais pouvoir obtenir du directeur général la suspension ou le retrait d'un médicament. Pour que cette commission puisse fonctionner, il faut améliorer les signalements de pharmacovigilance, par les professionnels de santé comme par les patients et les simplifier. Un décret est paru le 10 juin, mais des progrès pratiques restent possibles : les bases de données recensant les effets indésirables liés aux médicaments doivent être rendues publiques ; l'Afssaps doit systématiquement informer les professionnels quand un risque nouveau est découvert ; il faut mieux protéger les lanceurs d'alerte, tout en évitant les dérives possibles.

Mieux appréhender la sécurité du médicament suppose de connaître son usage réel, donc les prescriptions faites aussi en dehors du cadre de l'AMM. Sans réduire la liberté de prescription, il faut combattre le détournement d'usage illustré par le Mediator. L'Afssaps devra être proactive en se saisissant des produits dont l'utilisation ne correspond pas à l'AMM pour faire le tri entre les usages conformes aux besoins sanitaires et un éventuel mésusage.

En définitive, mieux contrôlé avant l'AMM et tout au long de sa vie, le médicament sera plus sûr et suscitera une confiance accrue des patients.

J'en viens au deuxième axe de la réforme proposée : une information et une formation médicale favorisant le bon usage du médicament, tel qu'il est prescrit et tel qu'il est pris par les patients. En ce domaine, un constat fait l'unanimité : la France est en surconsommation médicamenteuse.

Pour améliorer l'information, force est de reconnaître tout d'abord le rôle dominant joué par l'industrie pharmaceutique, à qui les autorités publiques ont laissé le champ libre. Or, l'industrie fait de la promotion, pas de l'information médicale, que cela soit bien clair. Environ un tiers des médecins reçoivent plus de sept délégués médicaux par semaine. La situation n'est guère plus satisfaisante à l'hôpital.

M. Bernard Cazeau. - Recevoir ces personnes ne signifie pas qu'on les écoute !

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - En 2006, le Sénat avait préconisé de renforcer la charte de la visite médicale et de l'appliquer à l'hôpital. Or, les études menées par la HAS sont sans appel : la charte n'a rien changé aux effets indésirables de la visite médicale. Je propose donc de mettre cette profession en extinction : aucune nouvelle carte professionnelle ne serait plus délivrée, les 17 500 visiteurs médicaux en fonction pourraient continuer à exercer mais l'Etat réinvestirait ce secteur via la HAS en prenant en charge leur formation. Cette même autorité leur proposerait une reconversion en son sein pour diffuser une information indépendante sur le bon usage du médicament. Les actuels délégués de l'assurance maladie seraient aussi progressivement intégrés dans ce cadre. Dans le même esprit, je rappelle notre opposition totale à la publicité directe au public pour les médicaments et je propose de renforcer le contrôle sur la publicité licite. S'agissant de la presse médicale, il faut améliorer la transparence.

Parallèlement, je propose de créer un répertoire officiel et complet des médicaments, dont la version en ligne serait accessible au grand public. Il faudrait aussi renforcer les logiciels d'aide à la prescription, développer les enquêtes sur les caractéristiques de la prescription et mettre en ligne des bases de données de pharmacovigilance. Pour l'information du grand public, je proposerai d'améliorer les notices. Enfin, la lutte contre les accidents médicamenteux graves devrait devenir Grande cause nationale en 2012.

Sur la formation initiale, je propose plus d'indépendance à l'égard de l'industrie pharmaceutique et de poser le principe que le développement professionnel continu est une compétence des pouvoirs publics.

J'en viens à mon troisième axe : un remboursement incitant à la recherche du meilleur rapport coût/efficacité.

Le remboursement des spécialités devrait privilégier celles présentant un réel progrès, les prix de vente favorisant une meilleure allocation des ressources collectives. A cet effet, je propose de renommer la commission de la transparence, pour en faire une commission d'évaluation du progrès thérapeutique, dont les avis seraient opposables au comité économique des produits de santé (Ceps). Celui-ci ne pourrait donc pas accorder un prix plus élevé à un nouveau médicament affichant un faible progrès thérapeutique par rapport aux spécialités existantes. Ainsi, le niveau de progrès thérapeutique serait substitué à l'amélioration du service médical rendu.

Sur le plan économique, je vous renvoie au rapport pour la description du circuit actuel, depuis la situation préoccupante de la recherche jusqu'aux mécanismes de régulation des prix. Celle-ci relèvera encore du Ceps, qui intégrerait les missions d'évaluation médico-économique aujourd'hui dévolues à la Haute Autorité de santé. La composition du comité évoluerait pour que les représentants des assurances maladie obligatoires et complémentaires occupent la moitié des sièges. Par ailleurs, la transparence de ses décisions deviendrait la règle, sous réserve du respect du secret industriel. Nous en avons longuement discuté avec le président François Autain.

La fixation des prix relève actuellement de conventions complexes et peu lisibles passées entre le Ceps et les laboratoires. Il est proposé de revoir les procédures. Il me semble par exemple raisonnable que l'Etat puisse lancer des appels d'offres pour les génériques. Par ailleurs, il faut un réexamen afin de cesser de rembourser les médicaments sous surveillance qui n'apportent aucun progrès thérapeutique.

L'objectif de ce troisième axe est simple : obtenir une santé de qualité au meilleur coût.

J'en viens au dernier axe de réforme : des procédures plus transparentes.

Vient tout d'abord la publication des comptes rendus complets, avec le détail nominatif des membres présents et de leur vote, qu'il s'agisse des commissions ou des groupes de travail. Il faut généraliser la diffusion vidéo des réunions débouchant sur des avis.

Pour lever les soupçons pesant sur les experts, il faut leur appliquer des règles claires et compréhensibles par tous, en commençant par une définition légale des liens d'intérêts et des conflits d'intérêts, deux notions aujourd'hui incertaines.

Pour que ces contraintes soient assumées, il faut refonder l'expertise publique en créant un corps d'experts internes, qui siégeront au sein des commissions des agences sanitaires, avec un statut et une rémunération permettant de les recruter au niveau de chef de service hospitalier. Mais il faudrait aussi d'autres profils dans ces commissions comme des scientifiques non médecins ou des personnalités issues des sciences humaines. Dénués de tout lien d'intérêts avec les industries pharmaceutiques plusieurs années avant leur prise de fonction - et après -, ces experts s'engageront par rapport aux avis qu'ils émettent, y compris leurs avis dissidents. Des conditions plus strictes pourraient s'appliquer aux directeurs généraux de l'Afssaps et de la HAS. L'éventuel appel à des experts externes serait envisageable en fonction des dossiers ; les laboratoires pourraient présenter leurs études au cours d'auditions publiques et formelles.

Ce formalisme des procédures et ce statut renforcé d'une expertise interne me paraissent être les meilleurs garants de l'expertise publique française.

Telles sont les pistes de réforme que je vous propose.

Pour finir, je regrette, comme en 2006, de ne pas avoir pu aborder les produits et matériels de santé, qui méritent une analyse spécifique. Ils pourraient provoquer des difficultés semblables à celles induites par les médicaments. Je suis persuadée que les principes déontologiques et les règles de fonctionnement que je viens d'énoncer pourraient s'appliquer utilement aux matériels médicaux.

Par ailleurs, une action au niveau communautaire est indispensable, car l'Europe pèse de façon croissante sur nos procédures. Elle peut être source de progrès, par exemple via le système EudraVigilance ou la reconnaissance du rôle des patients, mais elle peut aussi être source d'inquiétudes en facilitant l'afflux de produits peu fiables provenant de pays tiers moins regardants ou lorsqu'elle permet la publicité directe auprès des patients. Comme parlementaire européen, j'ai constaté que Bruxelles s'ingéniait à trouver des biais pour s'immiscer dans les compétences nationales et multiplier les directives que la France accepte sans toujours en mesurer les conséquences alors que dès qu'un texte est soumis à la commission compétente, les Anglo-Saxons se concertent pour choisir leur rapporteur et définir leur position ; ils associent à la réflexion les parlementaires européens et les parlementaires nationaux.

Je propose d'améliorer le fonctionnement de l'Agence européenne du médicament, en commençant par les conflits d'intérêts. Je propose également d'intervenir auprès de la Commission européenne pour que les essais comparatifs soient obligatoires dans la procédure centralisée, ou encore pour associer les gouvernements, les associations de parents et de victimes, mais aussi les professionnels de santé, à l'élaboration des standards internationaux régissant l'évaluation des nouveaux médicaments et l'attribution de l'AMM.

Le monde du médicament a changé : la production s'est internationalisée, les alertes apparaissent à l'échelle internationale, les produits se sont émancipés de la logique pasteurienne pour s'attaquer aux pathologies chroniques, les citoyens veulent être parties prenantes à leur santé. Notre système de sécurité sanitaire aurait dû s'adapter depuis longtemps. Dommage qu'il ait fallu attendre la crise du Mediator pour que le processus soit lancé. C'est pourquoi je vous proposerai d'intituler ce rapport La réforme du système du médicament, enfin.

M. François Autain, président. - Je souscris à 95 % aux conclusions de Mme le rapporteur que je félicite. Je reviendrai par la suite sur quelques sujets, mais je dois dire sans plus tarder que je ne souhaite pas restreindre le nombre des experts internes aux agences de sécurité sanitaire. Ceux qui travaillent actuellement le font à titre quasiment bénévole, mais ils ont des liens d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique. Je préconise que la commission d'AMM soit composée d'experts sans liens avec l'industrie pharmaceutique, donc recrutés dans le corps qui sera créé. Quatre commissions sont concernées, il faudra au moins une cinquantaine d'experts.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Je n'entendais pas limiter a priori l'effectif du nouveau corps à créer.

M. Bernard Cazeau. - Je trouve ce projet de rapport assez rigoureux et j'ai peur que ses propositions ne soient pas suivies d'effet....

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Elles vont plus loin que celles de l'Assemblée nationale.

M. Bernard Cazeau. - Je suis d'accord avec les quatre premiers chapitres de propositions, mais les dispositions relatives à la formation seront difficiles à mettre en oeuvre, car elles concernent deux ministères, la Santé et l'Education nationale. A cause de cette dualité, nous ne sommes jamais parvenus à régler beaucoup de problèmes, en particulier celui du développement professionnel et de la formation médicale continue.

M. François Autain, président. - Et l'enseignement de la pharmacologie....

M. Bernard Cazeau. - Par exemple, j'ai demandé maintes fois qu'on utilise exclusivement les dénominations communes internationales (DCI) pour l'enseignement. Je ne l'ai jamais obtenu.

M. François Autain, président. - C'est pourtant obligatoire.

M. Bernard Cazeau. - Quant à votre proposition n° 9 de « créer un corps d'Etat d'experts de santé publique commun à toutes les agences de santé », elle est très intéressante mais irréalisable...

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - C'est aussi une proposition du ministre !

M. Bernard Cazeau. - Dans cette même proposition n° 9, je souhaite qu'on écrive que ces experts sont « formés spécifiquement pour assumer un seul mandat » et non « un ou plusieurs mandats ».

M. François Autain, président. - Je proposerai un amendement à ce sujet.

Je suis d'accord avec vous sur le fait que toutes ces propositions ne seront pas réalisées mais nous n'avons pas à prévoir uniquement celles qui sont susceptibles de l'être, d'autant que nous ne savons pas exactement celles qui seront retenues par l'exécutif. Depuis des années je fais vainement des propositions, par exemple sur le financement de l'Afssaps, les essais thérapeutiques, la formation médicale continue, et voilà que, grâce au drame du Mediator, elles deviennent celles du ministre ! Nous n'avons pas à subordonner nos propositions à leur chance d'être réalisées. Sinon, nous n'en ferions que très peu...

M. Jean-Jacques Mirassou. - Ce rapport, qui a le mérite d'être exhaustif, a en revanche l'inconvénient de ne pas hiérarchiser ses propositions et de ne pas présenter celles qu'il considère comme prioritaires afin de mieux les crédibiliser. A cet égard, on ne peut que regretter la maladresse, pour ne pas dire le caractère méprisant, de l'annonce par le ministre de ses décisions, huit jours avant les propositions du Sénat. Ce rapport, très précis, doit aussi mener à une réflexion politique, plus générale : pourquoi y a-t-il dans notre pays une consommation exponentielle de médicaments et pourquoi ceux-ci y sont-ils si nombreux ? Nous ne pouvons nous dispenser de poser cette question.

M. Gilbert Barbier. - Je félicite Marie-Thérèse Hermange d'avoir réalisé un travail difficile et de présenter un rapport exhaustif. Je m'interroge, pour ma part, sur la puissance des directeurs généraux des agences. Ces personnages, que le Sénat a contribué à créer, travaillent sans contrôle. Le contrôle politique qui devrait s'exercer sur eux doit-il venir de l'exécutif ou du Parlement ? De cette affaire du Mediator, M. Jean-François Mattei dit n'en avoir jamais entendu parler entre 2002 et 2004. Pas plus que Xavier Bertrand. Nous avons donc fait une erreur en ce qui concerne les pouvoirs de ces directeurs.

Le contrôle des agences est interne. Or, tous les conflits d'intérêts devraient être soumis à une commission totalement indépendante. Comme ce n'est pas le cas, il n'y a jamais de sanction.

M. François Autain, président. - Jamais !

M. Gilbert Barbier. - Mais je suis sceptique sur la possibilité d'experts totalement indépendants. Comment un pharmacologue peut-il être totalement étranger à toute activité industrielle pharmaceutique ? La solution serait plutôt de disposer d'experts dont on contrôlerait les déclarations d'intérêts, déclarations dont les erreurs seraient sanctionnées.

Vous semblez privilégier le Ceps. Cet organisme m'a déçu. Son fonctionnement est obscur et demande à être amélioré. L'audition de son directeur a été décevante...

M. François Autain, président. - Sportive...

M. Gilbert Barbier. - Il a semblé nous prendre pour des gens qui se mêlaient de ce qui ne les regardait pas. Je remercie enfin Marie-Thérèse Hermange d'avoir ouvert le vaste champ des produits de santé et je la félicite à nouveau, ainsi que le président, pour leur travail assidu.

Mme Janine Rozier. - Il ne faut pas confondre information et promotion et, donc, il faut revoir la visite et la presse médicales et sensibiliser les médecins à ces problèmes dès leurs études. Par exemple, combien de temps a-t-il fallu pour que tous se rendent compte que le suffixe « orex » avait une signification précise ? Un médecin de campagne, après ses trente ou quarante visites journalières, n'a que peu de temps pour se tenir au courant. Mais on peut en revanche sensibiliser les patients en leur enjoignant - via les notices - de signaler tout effet indésirable. Quant aux experts indépendants, ils seront difficiles à trouver : l'industrie recrute dans les agences et, inversement, un expert peut ne plus présenter de conflits d'intérêts mais, s'il a travaillé avec un laboratoire auparavant pendant plusieurs années, certains liens demeurent forcément...

Mme Virginie Klès. - Je ne pense pas que les Français aient perdu confiance dans les médicaments. Premiers consommateurs de médicaments en Europe, ils ont au contraire une confiance immodérée dans certains et une peur déraisonnable de certains autres. Il faut les amener à avoir une défiance raisonnée vis-à-vis de tout médicament.

M. François Autain, président. - Très bonne formule.

Mme Virginie Klès. - Ce ne sont pas des produits de consommation comme les autres et tous peuvent avoir des effets indésirables. C'est pourquoi je vous remercie d'avoir retenu ma proposition d'interdire toute publicité pour les médicaments. Le seul message à apporter, c'est que tous doivent être soumis à l'avis du médecin ou, à la rigueur, du pharmacien.

Sur les essais thérapeutiques, vous avez dit, madame le rapporteur, qu'un médicament doit être comparé à un médicament existant ou, à défaut, à une alternative thérapeutique. Or, il existe des pathologies pour lesquelles l'alternative thérapeutique - la kinésithérapie respiratoire, par exemple - est meilleure que le médicament. Il faut donc écrire « ou » et non pas « à défaut ». Il est, en outre, indispensable de simplifier les notices médicales.

Quant aux experts indépendants, il est parfaitement possible d'en recruter. J'ai été moi-même expert en toxicologie pendant dix ans : j'étais fonctionnaire et faisais de la recherche dans un laboratoire public. Mon chef d'unité a fait toute sa carrière dans cette situation et nous n'avions aucun lien avec aucun laboratoire privé que ce soit. Notre directeur d'agence nous interdisait le moindre déjeuner avec les laboratoires de pharmacie vétérinaire ou de produits phytosanitaires. Il existe donc des experts parfaitement indépendants. On peut très bien en recruter ; il suffit de le vouloir.

M. François Autain, président. - Je suis heureux de vous l'entendre dire !

Mme Marie-Christine Blandin. - On semble reprocher à votre rapport d'être dense et de présenter trop de propositions. Mais, vu le foisonnement d'informations que nous ont apportées les auditions sur les mille façons qu'ont les lobbies d'agir contre l'intérêt général, je considère qu'il était nécessaire qu'en ressorte un foisonnement de propositions, afin de ne rien laisser passer. Après le rapport que nous avions fait au Sénat sur l'amiante sous la présidence de Jean-Marie Vanlerenberghe, suivi d'un travail à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques sur l'expertise, nous avons vu les lobbies tenter de s'immiscer dans l'expertise, de discréditer les donneurs d'alerte, de minimiser le nombre des victimes et de trouver d'autres causes aux dommages. Ce rapport, avec ses nombreuses propositions, tente d'éviter ces méfaits. Quant à la hiérarchisation de ses propositions, c'est peut-être aux différents groupes politiques de s'en occuper.

Mme Odette Terrade. - Je vous remercie pour ce rapport dense et complet qui constituera un outil important pour l'avenir. Comment mettre en oeuvre ses propositions ? Pourquoi ne pas imiter ce qui avait été fait pour les 100 propositions issues de la mission sur l'outre-mer et instituer un comité de suivi de ces 65 propositions ?

M. Jacky Le Menn. - Ce rapport est le fruit d'un gros travail. Maintenant, il faut hiérarchiser. Je m'interroge : qui décide qu'untel est un expert ? Trop d'entre eux sont des experts autoproclamés. Même si on veut constituer un corps d'experts de santé publique, sur quels critères va-t-on le constituer ? D'après les publications ? D'après la reconnaissance européenne ? Comment prendre ses distances par rapport aux experts des laboratoires qui sont tout de même « pointus » ?

Qui décide en dernière instance ? Devant la population, c'est toujours le ministre. Mais qui décide au niveau ministériel ? Le cabinet ? Non, il n'en a pas le temps. Donc c'est un fonctionnaire, nommé par le ministre.

Il faudrait faire ressortir du grand tableau général que dresse ce rapport quelques points saillants sur lesquels s'appuyer pour éviter des drames comme ceux du Mediator.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je suis admiratif devant l'ardeur au travail et la ténacité dont ont fait preuve le rapporteur et le président pour aller au fond des choses et en sortir un rapport si complet qui servira de trame à nombre d'évolutions législatives et règlementaires relatives au médicament. Je souhaiterais cependant qu'une conclusion en reprenne les points essentiels afin que, en termes de communication, il soit plus efficace. Un tel travail mériterait d'être résumé en cinq à dix pages qui en feraient ressortir les points essentiels. Par exemple, le rôle du ministre et les procédures de contrôle, en insistant sur les différences par rapport aux propositions du Gouvernement et de l'Assemblée nationale. Sur les experts, on lit déjà dans la presse beaucoup de critiques, relatives notamment à l'impossibilité de constituer un corps d'experts indépendants ; il faut pourtant aller dans ce sens et combattre le pouvoir de ceux qui sont liés aux laboratoires. Je songe aussi aux problèmes de financement et à l'indépendance des prescripteurs. En dégageant ainsi quelques propositions phares, ce travail serait mieux connu des médias et du Gouvernement.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Dans le contexte actuel où le ministre dépose un projet de loi sur le médicament, un rapport développé portant sur toute la chaîne du médicament constitue un outil complet à la disposition du législateur qui pourra amender en conséquence le texte gouvernemental. Et, comme Marie-Christine Blandin, je considère que c'est aux groupes politiques de choisir leurs propositions prioritaires. Sur la possibilité de trouver des experts indépendants, je remarque qu'il est tout à fait différent d'avoir participé à un essai clinique à l'hôpital et d'être en situation de conflit d'intérêts au moment de l'expertise.

Monsieur Barbier, une de nos propositions prévoit que les décisions du Ceps seront soumises aux avis de la commission de la transparence qui sera renommée, sa composition sera paritaire et ses décisions seront rendues publiques. Sur les conflits d'intérêts, nous avons été plus sévères que l'Assemblée nationale. Un contrôle politique doit être exercé par le Parlement sur l'ensemble des commissions des différentes instances.

Je suis d'accord avec Mme Odette Terrade ainsi que Mme Janine Rozier sur la différence entre information et promotion et sur la nécessaire sensibilisation des patients.

Sur la DCI obligatoire, le président a répondu, et dans la proposition concernant le nombre de mandats il ne s'agit pas forcément de mandats consécutifs.

Le Mediator a ouvert le champ pour une réforme très complète du médicament ; désormais on doit redessiner l'ensemble de la chaîne - ce que n'a pas fait l'Assemblée nationale. Nous, nous avons considéré le médicament depuis l'essai thérapeutique jusqu'au remboursement. Cela suppose un cadre déontologique avec notamment une Haute autorité de déontologie, prévue par le projet de loi sur les conflits d'intérêts. Le médicament a une vie qui ne s'arrête pas après l'AMM. Demain, devant la presse, je mettrai en évidence une ou deux propositions par chapitre, afin que nous soyons mieux lus, mais j'espère que le Gouvernement et les parlementaires utiliseront l'ensemble du rapport et de ses propositions comme un document...

M. François Autain, président. - ... de référence ! Vous pouvez oser le dire !

Sur le Ceps, paradoxalement, je suis plutôt d'accord avec M. Barbier. Nous avons longtemps hésité à son sujet. Faut-il le supprimer ou non ? Quelle forme lui donner ? Nous lui avons finalement confié l'évaluation médico-économique mais cette proposition, conçue à la hâte, mérite peut-être d'être affinée.

Dans cette affaire, beaucoup ont critiqué les politiques. En fait, nous avons renoncé à entendre tous les ministres car nous étions sûrs qu'invariablement ils nous répondraient qu'ils n'étaient « pas au courant ». Ils n'étaient pas au courant parce qu'ils estimaient que ce n'était pas important !

Quant à la task force, elle existe : c'est le comité d'animation du système d'agences (Casa), le comité qui rassemble tous les directeurs des différentes agences. Le directeur général de la santé en fait partie, donc le ministre peut être informé. Nous avons voulu que certaines mesures soient automatiques sans que le ministre intervienne. Par exemple, dans le cas du Mediator, l'avis de la commission de transparence n'a pas été suivi d'effet parce que le ministre n'a pas su ou pas voulu assumer sa responsabilité, celle de ne pas inscrire ce médicament sur la liste des produits remboursables. En revanche, nous prévoyons que, désormais, l'avis de la commission de transparence sera automatiquement exécutoire sans qu'on ait besoin de remonter au ministre. Nous avons tiré les conséquences des carences des politiques.

Les mesures prises en 1994 - la création de l'Agence du médicament - et en 1998 - la création de l'Afssaps - ont nettement séparé le politique de l'expertise mais, ce faisant, elles ont abouti à jeter ces institutions dans les bras de l'industrie pharmaceutique. Aujourd'hui, nous faisons en sorte d'exclure cette industrie de ces institutions. A l'Afssaps, il y a 400 experts sans aucun lien d'intérêts mais ils n'intéressent pas l'industrie pharmaceutique qui fait la pluie et le beau temps dans cette agence où ses représentants étaient présents dans tous les groupes de travail ; ce n'est qu'en février que Mme Fabienne Bartoli, directrice générale adjointe, a pris la décision de les en exclure ! La « mère de toutes les batailles », c'est de rendre l'Afssaps indépendante et d'interdire aux experts qui ont des liens d'intérêts de rendre des avis sur des médicaments lors de l'AMM. Si on ne fait pas cela, on aura d'autres Mediator à l'avenir.

M. Bernard Cazeau. - De toute façon, les laboratoires feront pression...

M. François Autain, président. - Il faut savoir résister aux pressions...

Je suis sensible à la critique faite à notre rapporteur de n'avoir pas hiérarchisé ses propositions. Il serait bon d'en isoler une dizaine, prioritaires, et d'inclure cette sélection dans le rapport.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

M. François Autain, président. - J'en viens maintenant aux amendements que je propose. Je propose de rédiger ainsi la recommandation n° 1 :

Instituer une autorité indépendante chargée du contrôle de l'expertise de santé publique. Cette mission pourrait être confiée à la nouvelle Autorité de la déontologie de la vie publique prévue dans le projet de loi relatif à la prévention des conflits d'intérêts.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Le projet de loi sur les conflits d'intérêts a prévu d'instituer une Autorité de la déontologie de la vie publique. Il ne faut pas deux autorités distinctes. C'est pour lever cette ambiguïté que j'avais proposé ma rédaction.

Mme Marie-Christine Blandin. - Je préfère l'amendement parce qu'il n'y a pas que les conflits d'intérêts qui posent problème ; la qualité de l'expertise peut aussi être entamée par le laxisme de certains protocoles.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je suggère de dire « confier le contrôle... »

La mission commune d'information adopte la rédaction suivante : « Confier le contrôle de l'expertise de santé publique à l'Autorité de la déontologie de la vie publique. »

M. François Autain, président. - Je suggère de rédiger ainsi la proposition n° 2 :

Créer une cellule de veille déontologique auprès de chaque instance d'expertise sanitaire chargée du contrôle des déclarations publiques d'intérêts et de la gestion des conflits d'intérêts dans les réunions.

La mission commune d'information adopte cette rédaction.

M. François Autain, président. - Je suggère de rédiger ainsi le deuxième alinéa de la proposition n° 4 :

- en excluant les représentants de l'industrie de toutes les commissions et groupes de travail de l'Afssaps et de la HAS qui seraient consultés par voie écrite ou orale en tant que de besoin ;

Et de rédiger ainsi le quatrième alinéa:

- en exigeant que le directeur général de l'Afssaps et de l'ABM ainsi que le président de la HAS, de l'Inca et de l'Inserm n'aient pas de liens avec l'industrie depuis au moins cinq ans.

En effet la rédaction du deuxième alinéa n'est pas assez claire et elle est en deçà de l'interdiction prononcée par la directrice générale adjointe de l'Afssaps qui exclut désormais tous les représentants de l'industrie. Et au quatrième alinéa, je m'appuie sur l'exemple du nouveau directeur général de l'Afssaps qui n'a plus de liens avec l'industrie depuis cinq ans.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Dans le rapport nous avons écrit « de trois à cinq ans » parce que, pour la fonction publique, la règle est de trois ans. Je propose d'écrire « depuis au moins trois à cinq ans ».

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 4.

M. François Autain, président. - Je suggère de rédiger ainsi la proposition n° 6 où je propose un dispositif de sanction :

Mettre en place un registre public des avantages consentis par l'industrie du médicament aux professionnels de santé géré par la future Autorité de déontologie de la vie publique :

- en instituant une procédure de déclaration obligatoire par les entreprises du médicament et du matériel médical ;

- en étendant cette obligation déclarative aux avantages consentis aux responsables associatifs, aux responsables politiques, aux membres des cabinets ministériels, aux économistes de la santé, aux sociétés savantes et aux organisations professionnelles ainsi qu'aux conventions liant l'industrie pharmaceutique aux médecins et aux contributions financières qu'elle verse aux associations qu'ils animent ;

- et en prévoyant une sanction lorsqu'une déclaration n'aura pas été faite ou s'avèrera mensongère.

Mme Virginie Klès. - Mieux vaut écrire « incomplète » plutôt que « mensongère ».

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Dans la proposition de loi Fourcade modifiant la loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST), à l'article 9 bis, j'ai proposé un amendement qui amorce déjà cette procédure.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 6.

M. François Autain, président - A la proposition n° 7, je remplace, au quatrième alinéa, « instaurant » par « réalisant ».

Mme Virginie Klès. - Il faut aussi, au dernier alinéa, préciser que les avis de la commission sont « motivés ».

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 7.

M. François Autain, président. - Pour la proposition n° 8, au troisième alinéa, après « ministres de la santé et de la sécurité sociale », j'insère les mots : « visés à l'article L. 1451-1 du code de la santé publique ». Et après le quatrième alinéa, j'insère un nouvel alinéa ainsi rédigé :

- en prévoyant que les présidents des commissions n'effectuent que deux mandats et les autres membres seulement trois mandats.

Je reprends là une proposition d'un des derniers rapports de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas).

Nous pensions qu'une quinzaine d'experts étaient suffisants, dont un tiers de PH-PU, un tiers de professionnels de santé non PH-PU et un tiers de professionnels non médecins, de patients, de personnalités qualifiées extérieures au monde pharmaco-thérapeutique. Le cinquième alinéa que je propose d'ajouter répond à la préoccupation de Bernard Cazeau.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 8.

M. François Autain, président. - Pour la proposition n° 9, je suggère la rédaction suivante :

Créer un corps d'Etat d'experts de santé publique indépendants de l'industrie, commun à toutes les agences de santé dont seront issus les experts internes, notamment ceux siégeant désormais dans les commissions et les experts représentant la France à l'Agence européenne du médicament (EMA) et au Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) :

- en les choisissant sur une liste d'aptitudes à la fonction d'expert de santé publique ouverte à tous les professionnels de santé n'ayant aucun lien d'intérêts avec les firmes ;

- en valorisant leurs conditions de travail en termes de rémunération et de déroulement de carrière ;

- en prévoyant que les experts de santé publique quelle que soit leur origine, ainsi que les membres de commission non médecins recevront une formation spécifique délivrée par l'université ou l'école des hautes études en santé publique (EHESP).

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Vous faites là la synthèse entre les propositions nos 9 et 11 du rapport. Limiter le choix à une liste d'aptitude peut être restrictif car cela exclut les candidatures externes. Dans la proposition n° 11, ces experts externes sont choisis « dans une liste de médecins n'ayant aucun lien d'intérêts avec les firmes et candidats à une fonction d'expert pour le compte de l'Etat ».

M. François Autain, président. - On ne peut choisir ces experts externes sur une liste de médecins n'ayant aucun lien d'intérêts. On les accepte avec ces liens mais on veille à ce qu'ils n'aient pas de conflit d'intérêts. Donc on rédige ainsi le deuxième alinéa de la proposition n° 9 : « en les choisissant sur une liste de professionnels de santé n'ayant aucun lien d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique ».

Et la recommandation n° 11 devient :

Prévoir en tant que de besoin l'intervention d'experts externes en leur conférant éventuellement un statut de rapporteurs dans le respect de la législation sur les liens d'intérêts.

La mission commune d'information adopte les propositions nos 9 et 11 ainsi rédigées.

M. François Autain, président. - Compte tenu de l'horaire, je propose que les amendements qui restent, rédactionnels ou de précision, fassent l'objet d'une discussion globale.

Mme Virginie Klès. - J'ai quelques remarques à faire, qui ne sont pas des amendements à proprement parler. Les propositions nos 19 et 44 me semblent redondantes. Toutes deux portent sur les essais comparatifs.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Oui, mais l'une se situe au niveau national, l'autre au niveau européen.

M. François Autain, président. - Nous pouvons imposer des essais comparatifs pour les procédures nationales, mais nous n'avons pas la même latitude pour les procédures centralisées.

Mme Virginie Klès. - Ne pourrait-on flécher les pénalités, instituées notamment à la proposition n° 23, par exemple vers la formation médicale ?

M. François Autain, président. - Les pénalités relèveront de l'Afssaps.

M. Bernard Cazeau. - J'estime un peu drastique la proposition n° 51 qui tend à interdire les visites médicales.

M. François Autain, président. - Elle est moins radicale que la suggestion de l'Igas de supprimer la visite médicale.

M. Bernard Cazeau. - Par ailleurs, il est impossible de « ne plus délivrer » un diplôme qui n'existe pas : après une formation, les intéressés reçoivent une simple aptitude à exercer, selon un dispositif comparable à celui en vigueur pour l'assurance.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Moins restrictifs que l'Igas, nous ne voulons pas supprimer immédiatement les 17 000 visiteurs médicaux. Nous proposons simplement qu'aucune nouvelle carte professionnelle ne soit attribuée, tout en ouvrant la possibilité de jouer un nouveau rôle au sein de la HAS.

M. François Autain, président. - Nous voulons « mettre en extinction » la profession de visiteur médical.

M. Bernard Cazeau. - Mais ils sont utiles en suscitant un échange intéressant. De plus, les visiteurs médicaux sont inquiets pour leur emploi. Je propose de fusionner les propositions nos 51 et 52.

M. François Autain, président. - Ce sont deux choses différentes. Au lieu d'avoir des visiteurs médicaux financés par les laboratoires et des délégués de l'assurance maladie financés par la sécurité sociale, nous voulons une seule visite médicale dont la formation et la gestion incomberont à la HAS.

M. Bernard Cazeau. - Cela demande une formulation plus claire.

M. François Autain, président. - L'Igas s'en est chargée ! Ceux qui font de la visite médicale continueront cette activité, mais avec d'autres conditions.

M. Bernard Cazeau. - Celui qui vient de commencer à l'âge de trente ans fera encore de la promotion de médicaments pendant trente-cinq années !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Les visiteurs médicaux sont des VRP ; on nous propose de créer un corps de délégués à l'information médicale auprès des 100 000 médecins en exercice. Il ne sera plus nécessaire d'avoir 17 000 visiteurs médicaux !

M. François Autain, président. - Ceux actuellement en fonction continueront leur activité, mais leur profession va s'éteindre.

M. Bernard Cazeau. - Pourtant, la proposition n° 51 confie leur formation et leur gestion à la HAS.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Que deviendront les délégués de l'assurance-maladie ?

M. François Autain, président. - Ils changeront de statut pour être rattachés à la HAS.

M. Bernard Cazeau. - Ces nouveaux agents de la HAS seront des fonctionnaires supplémentaires. Qui les paiera ? Par ailleurs, le dispositif proposé est très vague pour les trente-cinq ans à venir. Aujourd'hui, les visiteurs médicaux présentent aux médecins les produits des laboratoires qui les emploient. Ensuite, les praticiens font ce qu'ils veulent.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Leur métier à venir sera très différent, puisqu'ils présenteront tous les produits.

M. Bernard Cazeau. - Abonner tous les médecins à Prescrire coûterait moins cher !

M. François Autain, président. - Si les visiteurs médicaux apportent une information objective, il faut les conserver. Mais je pense qu'ils font de la promotion.

M. Bernard Cazeau. - Dans ce cas, supprimons-les immédiatement !

M. François Autain, président. - C'est ce que propose l'Igas, mais nous ne voulons pas mettre 17 000 personnes au chômage.

M. Bernard Cazeau. - Résultat : vous proposez une solution bâtarde.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Pourquoi ne pas orienter les visiteurs médicaux vers la prévention ?

M. François Autain, président. - Nous créons...

M. Bernard Cazeau. - Rien du tout !

M. François Autain, président. - ... un nouveau corps de visiteurs médicaux.

M. Bernard Cazeau. - En gardant l'ancien !

M. François Autain, président. - Rien n'empêche les visiteurs médicaux ancienne formule à rejoindre ce nouveau corps. Nous ne mettons personne sur le carreau, mais les laboratoires ne remplaceront pas les départs.

M. Bernard Cazeau. - On ne peut légiférer sur cette base ! Combien y a-t-il de délégués de l'assurance-maladie ?

M. François Autain, président. - Ils sont 800.

M. Bernard Cazeau. - On ne les voit jamais !

M. François Autain, président. - Les visiteurs médicaux sont-ils indispensables à l'information ?

M. Bernard Cazeau. - Non, mais il faut une solution cohérente. Vous en êtes loin !

M. François Autain, président. - Nous proposons de créer un corps de visiteurs médicaux dépendant de la HAS, incluant tous ceux en provenance de l'assurance-maladie et ceux qui le veulent en provenance des laboratoires. C'est parfaitement cohérent, mais pas facile à obtenir, vu la puissance de l'industrie pharmaceutique.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je propose de transformer les visiteurs médicaux pour qu'ils délivrent une information au nom de la HAS.

M. François Autain, président. - Transformer 17 000 personnes d'un coup, ce n'est pas chose facile !

M. Bernard Cazeau. - Tout cela ne veut rien dire ! La promotion des médicaments survivra pendant des années. Pour régler le problème, il faut transformer tout le corps.

M. François Autain, président. - C'est très violent !

M. Bernard Cazeau. - Moins que l'interdiction que vous proposez !

M. François Autain, président. - Elle s'appliquerait à la seule délivrance de nouveaux diplômes.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - On peut dire que les visiteurs médicaux seront transformés dans quelques années.

M. Bernard Cazeau. - On ne peut mentionner dans la même phrase l'interdiction et l'extinction !

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Nous pourrions suggérer : « Mettre un terme à la profession de visiteur médical et la transformer en confiant à la HAS la formation et la gestion des personnels concernés. »

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Donnons un avenir aux visiteurs médicaux, dans un délai qui pourrait aller de cinq à dix ans.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 51.

Mme Marie-Christine Blandin. - Il est bien question dans vos suggestions d'écouter les lanceurs d'alerte, mais que devient l'alerte une fois lancée ?

Je propose de remplacer le souhait par une formule plus affirmative dans la dernière phrase de l'exposé des motifs de la proposition n° 39, dans le corps du rapport, car il est insuffisant de dire « souhaitable » que les personnes à l'origine d'un signalement soient informées des suites données à leur action.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - On pourrait écrire : « Les personnes ayant fait un signalement seront informées... ».

La mission commune d'information adopte cette rédaction dans le rapport.

Mme Marie-Christine Blandin. - Plusieurs collègues ont souhaité que des traits saillants apparaissent plus clairement, pour des raisons de communication. Ne faut-il pas mettre en vedette le rôle du ministre qui, certes, n'est pas un spécialiste, mais qui doit être celui qui tient à l'écart les intérêts privés, qui est le garant du respect des procédures, du bon fonctionnement de l'Agence, et de la transparence des décisions ? Alors il est pleinement responsable.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Je suis d'accord.

Mme Virginie Klès. - Quelques remarques supplémentaires, étant entendu que je suis d'accord avec les autres suggestions de M. le président. Je ne puis être d'accord, à la proposition n° 29, avec des encouragements financiers aux notifications. Ce n'est pas éthique, et pourrait créer un emballement du système. Oui à la prise en compte dans le développement professionnel continu, en revanche. Je propose de la rédiger comme suit :

Inciter fortement la notification des effets indésirables par les professionnels de santé

- en encourageant cette notification, par exemple via une prise en compte dans le développement professionnel continu.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Je suis d'accord avec cette remarque.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 29.

Mme Virginie Klès. - Je suggère au troisième alinéa de la proposition n° 31 d'ajouter « ou une structure chimique analogue », pour bien couvrir tout le champ.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 31.

Mme Virginie Klès. - Au troisième alinéa de la proposition n° 33 il faudrait spécifier que le laboratoire pourrait engager sa responsabilité en reprenant la rédaction suivante figurant dans le rapport :

- et en prévoyant que, lorsqu'un risque grave est identifié au cours de l'évaluation pré AMM d'un nouveau médicament et qu'il est considéré comme compatible avec l'octroi de l'AMM au regard du bénéfice apporté par ce médicament pour le plus grand nombre, ce risque accepté doit être aussi assumé par le titulaire de l'AMM et faire l'objet de sa part dès ce moment-là d'un engagement à assurer la réparation intégrale de dommages résultant de ce risque s'il se réalisait, faute de quoi l'AMM n'est pas délivrée.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 33.

Mme Virginie Klès. - Je ne vois pas comment, à la proposition n° 36, l'Agence pourrait modifier unilatéralement l'AMM sans études préalables.

M. François Autain, président. - C'est en cas de mésusage. L'Agence aurait la possibilité de se substituer au laboratoire pour faire réaliser les études.

Mme Virginie Klès. - Je propose la rédaction suivante pour le dernier alinéa de la proposition n° 36 :

- en donnant à l'Afssaps la possibilité de lancer une étude financée par le laboratoire en cas de prescriptions hors AMM nombreuses et pérennes.

La mission commune d'information adopte cette rédaction de la proposition n° 36.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Je vous propose pour le titre de notre rapport « La réforme du système du médicament, enfin », sans point d'exclamation.

La mission commune d'information adopte cette rédaction.

M. François Autain président. - Nous avons eu un débat riche, dense et constructif. Nous allons passer au vote.

Le rapport est adopté à l'unanimité.