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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )

B. LES CENTRES D'INJECTION SUPERVISÉS, UNE OPTION HASARDEUSE

Les centres d'injection supervisés sont, comme l'a indiqué l'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, des « structures où les usagers de drogues par injection [...] peuvent venir s'injecter des drogues - qu'ils apportent - de façon plus sûre et plus hygiénique, sous la supervision de personnel qualifié » (240(*)).

Ces centres étaient, jusqu'à l'été 2010, des structures peu connues du grand public en France. La publication de l'expertise collective menée par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale sur la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues a conduit à leur médiatisation intense, au point qu'ils ont fait l'objet d'une certaine controverse. Alors que de nombreux autres sujets étaient étudiés par l'expertise collective, les centres d'injection supervisés ont rapidement concentré toute l'attention.

Force est de constater que le débat a, dès le départ, pris un mauvais chemin. Les appréciations sur ces structures ont été plus que tranchées. Certains ont jugé que l'expertise collective consacrait la nécessité évidente d'instaurer, toutes affaires cessantes, des « salles de consommation à moindres risques » en France ; d'autres ont contesté vigoureusement le principe même de ce qu'ils ont appelé des « salles de shoot ».

Il paraît aujourd'hui nécessaire d'aborder le sujet de manière objective et responsable et de dépasser les outrances de la polémique. Même s'il ne doit pas occulter les autres problématiques à aborder, vos rapporteurs ne souhaitent évidemment pas l'évacuer. La question est suffisamment complexe pour être examinée avec retenue et rigueur. Cela suppose de rendre compte, aussi honnêtement que possible, des résultats des expériences étrangères et de s'interroger sur leur adéquation à la situation française.

1. Les interrogations face aux expériences étrangères

Il convient, avant toute chose, d'exposer ce qu'ont été les expériences étrangères en matière de centres d'injection supervisés et les raisons qui ont poussé à la création de telles structures. La mission d'information s'est, pour sa part, déplacée à Genève pour y visiter l'« espace d'accueil et de consommation » dénommé Quai 9 et a, à cette occasion, rencontré de nombreux responsables du canton de Genève qui l'ont éclairée sur ses objectifs et ses modalités de fonctionnement.

a) Des structures issues d'initiatives souvent locales et répondant à une logique de réduction des risques et des nuisances

La plupart des centres d'injection supervisés sont situés dans des pays européens. Ils étaient, en 2009, au nombre de quarante-cinq dans trente villes aux Pays-Bas, vingt-cinq dans seize villes en Allemagne, douze dans huit villes en Suisse, six dans trois villes en Espagne, un au Luxembourg et un en Norvège. On en trouve aussi, dans une moindre proportion, dans des pays anglo-saxons - en Australie et au Canada.

Des structures mises en place dans un contexte très particulier

Pour traiter du sujet de manière aussi objective que possible, vos rapporteurs souhaitent rappeler les conditions dans lesquelles sont apparus les centres d'injection supervisés, leurs objectifs et leurs missions. Ces centres, dont le premier a été créé à Berne en 1986, s'adressent à des usagers de drogues très marginalisés, en situation de grande précarité et présentant un fort risque de contamination ou de transmission de maladies infectieuses, essentiellement le virus de l'immunodéficience humaine et le virus de l'hépatite C. Les personnes potentiellement concernées sont donc des usagers de drogues injecteurs et ceux risquant de consommer dans l'espace public dans des conditions sanitaires déplorables.

À leur création, ces structures poursuivaient souvent un double objectif : d'une part, un objectif sanitaire pour permettre aux usagers de drogues de pratiquer une injection dans de bonnes conditions d'hygiène, réduire les risques liés (surdoses, abcès, ou encore infections virales en cas de partage de seringues) et leur offrir une porte d'entrée vers le système de soins ; d'autre part, un objectif de réduction des nuisances liées à la consommation de drogues dans l'espace public.

Comme l'a souligné Mme Jeanne Étiemble, directrice du centre d'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, les centres d'injection supervisés ont généralement été mis en place « à la suite d'une succession d'événements dont les trois principaux sont le développement d'une épidémie de consommation de drogues par injection - héroïne et plus récemment cocaïne -, l'arrivée de l'épidémie de [virus de l'immunodéficience humaine] et la présence constante de consommateurs de drogues en situation d'extrême précarité, souvent sans domicile fixe, se piquant dans l'espace public » (241(*)).

Cela correspond exactement à la situation qui a été décrite à la mission d'information lors de son déplacement à Genève. L'ensemble des responsables qu'elle a entendus ont souligné que la création de salles de consommation en Suisse avait été précédée par une période, dans les années 1980, de « laisser faire » qui avait permis des rassemblements importants d'injecteurs de drogues dans l'espace public. Les personnels soignants étaient amenés à y intervenir, de manière informelle, pour donner des soins de base aux toxicomanes et, avec l'apparition de l'épidémie de syndrome d'immunodéficience acquise, leur distribuer du matériel d'injection stérile, tandis que les autorités de police, en cas de besoin, pouvaient intervenir ponctuellement.

Le phénomène a cependant pris une telle ampleur, en rendant visibles les conditions de vie très précaires des toxicomanes, qu'il a été jugé nécessaire d'y répondre de manière pragmatique. C'est ainsi que la « fermeture » de certaines scènes ouvertes, comme celle du Platzsplitz de Zurich, s'est accompagnée de l'ouverture de salles avec local d'injection, mais aussi de la mise en place de programmes de traitement et de réduction des risques allant jusqu'à la prescription d'héroïne dite « médicalisée » pour les consommateurs d'opiacés.

Des régimes juridiques divers

Au vu des éléments détaillés fournis par la division de législation comparée du Sénat, les salles de consommation de drogues résultent, selon les pays, d'initiatives diverses essentiellement locales et ont des statuts variés.

En Espagne, le premier « dispositif d'assistance à l'injection » a été ouvert en 2000 dans le bidonville de Las Barranquillas près de Madrid. Il n'y existe pas de législation spécifique à de telles structures ; elles résultent, pour la plupart, d'initiatives locales. Ainsi, la salle de Madrid a été créée à l'initiative de l'agence antidrogue de la communauté autonome de la capitale. La première salle de Barcelone a été créée dans le cadre d'un programme social concernant un quartier défavorisé. Une seconde, gérée par la municipalité et une organisation non gouvernementale, a été ouverte en 2003. Un centre hospitalier comporte également une salle d'injection.

En Allemagne, après des expériences menées à Hambourg et Francfort au début des années 1990, la loi sur les stupéfiants a été modifiée pour donner un caractère juridique incontestable aux salles de consommation de drogues. L'article 10 a de la loi du 28 juillet 1981 sur les stupéfiants (Betäubungsmittelgesetz) a prévu que l'exploitation d'une salle d'injection devait être soumise à l'autorisation d'une autorité supérieure du Land sous réserve que le gouvernement régional ait adopté une ordonnance relative aux conditions de délivrance de cette autorisation. Six des seize Länder ont édicté une telle ordonnance.

Aux Pays-Bas, la première des salles « de consommation » (gebruiksruimten) a été ouverte à Maastricht en 1994. La création de telles salles résulte d'un accord entre communes et partenaires locaux.

En Suisse, l'ouverture de salles d'injection qui a débuté, dès la fin des années 1980, sans que la législation et la réglementation alors en vigueur ne soient modifiées, n'est prévue par aucun texte. Selon la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes du 3 octobre 1951, les cantons sont chargés de la mise en oeuvre de la politique en matière de drogue dont ils décident avec une grande autonomie. Les salles d'injection ont été créées essentiellement dans les cantons alémaniques, l'espace Quai 9 de Genève constituant à cet égard une exception.

Des modalités de fonctionnement souvent proches

Les modalités de fonctionnement des salles de consommation de drogues sont souvent proches d'un pays à l'autre. Certaines structures sont, à proprement parler, des centres d'injection supervisés. D'autres accueillent aussi des usagers de drogues qui consomment leurs produits par d'autres voies, comme l'espace Quai 9 de Genève qui comportait à l'origine exclusivement des places d'injection, puis a créé des places pour la consommation par voie nasale (ou « sniff ») et enfin un local hermétique destiné à l'inhalation de drogues. Dans la plupart des cas, ces structures comportent un espace d'accueil et d'attente où l'on peut parfois boire un café ou se restaurer, un local séparé réservé à la consommation de drogues et une pièce pour dispenser des soins de base.

Le matériel d'injection stérile et à usage unique est distribué par les structures soit gratuitement, soit sous forme d'échange, comme dans l'espace Quai 9 qui a fait état d'un taux de retour du matériel usagé de près de 95 %. En cas de non-retour de matériel usagé, le matériel stérile destiné à l'injection y est facturé 50 centimes de francs suisses (41 centimes d'euro).

Les salles de consommation, bien qu'à « bas seuil d'exigence » à l'égard des usagers de drogues qu'elles accueillent, sont dotées d'un règlement intérieur fixant quelques règles de base : n'y sont en principe admises que les personnes déjà très fortement dépendantes et majeures ; toutefois, des exceptions peuvent être admises, notamment en ce qui concerne les premières injections qui y sont découragées mais peuvent parfois être tolérées, comme à l'espace Quai 9. Sont généralement prohibés dans l'enceinte de la salle de consommation le commerce, la distribution et le partage de drogues, la violence contre les personnes et les biens, le partage du matériel d'injection ou encore la consommation de drogues en dehors du local réservé à cet usage. Dans certains centres, l'accès est refusé aux personnes sous traitement de substitution, mais cela n'est pas systématique ; ainsi, à l'espace Quai 9, 70 % des personnes fréquentant la salle dans les premiers jours de son ouverture suivaient un traitement de substitution aux opiacés. L'entrée en salle d'injection peut aussi parfois être refusée lorsque les usagers viennent manifestement de pratiquer de très nombreuses injections et de consommer une quantité importante de drogue. Peuvent également être interdits des modes d'injection particulièrement risqués (par exemple, dans la jugulaire). Des règles d'hygiène de base, comme le lavage des mains, peuvent être édictées. Le non-respect du règlement intérieur peut donner lieu à des mesures d'exclusion temporaire.

Le personnel de ces structures, chargé de superviser les injections mais pas d'y participer, est composé en général de travailleurs sociaux, d'infirmiers et, parfois, de médecins qui assurent des consultations dans les locaux. La supervision consiste à s'assurer que l'injection est pratiquée dans de bonnes conditions d'hygiène, alerter l'usager de drogues sur ses pratiques à risques et prodiguer les premiers soins en cas de surdose. Des dispositions peuvent être prises pour éviter la mise en cause de la responsabilité de ce personnel en cas d'incident médical lié à la prise de drogues dans les locaux. C'est le cas pour l'espace Quai 9 de Genève où seule la responsabilité de la personne qui a préparé le produit consommé - ce qui exclut le personnel de la structure qui n'intervient pas à ce stade - peut être engagée en cas d'incident.

Les centres d'injection supervisés obéissent donc à certaines règles communes et visent les mêmes objectifs de réduction des risques et des nuisances. Ils ont donné lieu à une littérature scientifique abondante pour en évaluer les modalités de fonctionnement ainsi que l'efficacité. Celle-ci a été analysée par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale dans le cadre d'une expertise collective qui a, comme on l'a rappelé, suscité bien des controverses. Une lecture objective de cette expertise permet de considérer que ses conclusions à l'égard des centres d'injection supervisés sont sans doute plus nuancées que ce qui en a parfois été présenté.


* (240) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues, Les éditions INSERM, juillet 2010, p. 209.

* (241) Audition du 12 janvier 2011.