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Les toxicomanies (Tome I : Rapport)

30 juin 2011 : Les toxicomanies (Tome I : Rapport) ( rapport d'information )
b) Des appréciations contrastées

Une expertise collective des centres d'injection supervisés plus discutable qu'on a pu le laisser penser

L'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale a pu être considérée par certains comme confirmant la nécessité qu'il y aurait de créer en France des centres d'injection supervisés. Non seulement les centres ont pu faire l'objet d'expertises plus nuancées qu'on ne l'a dit mais certaines appréciations divergentes ont été fâcheusement occultées. En fait, M. Gérard Bréart, membre du groupe d'experts, a précisé à la mission d'information : « je ne crois pas que l'on affirme [dans notre rapport] que les centres d'injection supervisés ont prouvé leur efficacité. Ce n'est pas ce que l'on dit : nous disons que ce dispositif peut être intéressant » (242(*)). Le groupe d'experts n'a donc pas appelé à l'ouverture de telles structures. Il a recommandé « de mener une étude des besoins pour l'ouverture d'un [centre d'injection supervisé] afin de définir les objectifs spécifiques de ce dispositif » (243(*)).

S'agissant des objectifs sanitaires poursuivis par les centres d'injection supervisés, que conclut l'expertise collective ?

Ces centres semblent avoir permis d'atteindre les groupes visés, à savoir des usagers de drogues à hauts risques, marginalisés, parfois sans domicile fixe, n'ayant pas ou peu accès aux services de santé. Pour autant, il existe divers modes de fréquentation et celle-ci peut n'être qu'épisodique, par exemple à Genève ou Sydney, ce qui laisse à penser que la population visée ne recourt pas forcément à ces structures.

L'objectif d'amélioration de l'état de santé des usagers de drogues par réduction des surdoses semble être atteint, mais celles-ci ne disparaissent pas du seul fait de la fréquentation d'un centre d'injection supervisé. Certes, aucune surdose mortelle n'a été constatée dans un centre ; les surdoses fatales évitées ont été estimées à dix par an en Allemagne et à quatre par an à Sydney. Pour autant, l'injection dans un centre n'est pas un gage d'absolue sécurité : les surdoses et autres urgences seraient en effet de l'ordre de 0,5 à 7 pour 1 000 injections, ce qui n'est pas anodin.

L'appréciation est mesurée s'agissant de l'impact des centres d'injection supervisés en matière de réduction des risques infectieux. Selon l'expertise collective, « la question de l'hygiène et de la technique d'injection est une des raisons principales de l'utilisation des [centres d'injection supervisés]. Les conseils à ce sujet représentent une part importante de l'activité des [centres] » (244(*)). Pour autant, analyse la même expertise, « aucune étude n'a permis de mettre en évidence un impact direct des [centres] sur la réduction de l'incidence des maladies infectieuses, qui n'est d'ailleurs pas un des objectifs premiers » (245(*)) de ces derniers.

Selon l'expertise collective, il est en effet délicat de quantifier, de manière fiable, les résultats des centres en matière de réduction des risques de transmission de maladies infectieuses. La plupart des usagers des centres ont également accès à d'autres dispositifs de réduction des risques, comme des programmes d'échange de seringues qui couvrent plus largement la population ciblée. Il est dès lors très malaisé d'isoler l'impact des centres d'injection supervisés.

Les tentatives de quantification de cet impact aboutissent en outre à des résultats plutôt décevants : d'après l'expertise collective, une étude menée à Vancouver a estimé à seulement deux par année le nombre de décès liés au virus de l'immunodéficience humaine évités en raison de la fréquentation du centre d'injection supervisé, cette estimation ayant en outre été estimée un peu trop élevée. La synthèse de l'expertise collective est encore plus sévère concernant l'impact des centres d'injection supervisés sur la diffusion du virus de l'hépatite C, considérant qu'ils ne sont pas « coût-efficaces », en raison notamment du caractère très infectieux de ce virus.

Le dernier objectif sanitaire des salles est celui d'une entrée dans le système de soins des usagers de drogues les fréquentant. L'expertise collective conclut que les centres « contribuent à l'amélioration de l'accès aux soins des usagers de drogues injectées, par leur offre de soins de base et par leur activité de relais vers des structures plus spécialisées » (246(*)). Mais ce relais reste faible : à Genève, une visite sur cinquante, soit 2 %, aboutit à un soin dans le centre. Parmi ces 2 %, 20 % des interventions sont suivies d'un relais médical (247(*)). Ce ne seraient donc que 0,4 % des visites au centre qui donneraient lieu à un tel relais - sachant qu'une même personne peut effectuer plusieurs visites par jour, dans le cas d'un injecteur compulsif. Si les centres permettent d'avoir un premier contact avec des personnes souffrant d'une grande exclusion et très éloignées du système de santé, voire de leur octroyer des soins médicaux de base s'ils sont équipés à cet effet, l'orientation de ces usagers vers des structures adaptées n'est donc suivie d'effets que dans une faible part.

Enfin, l'expertise collective établit l'absence de conséquences sanitaires négatives, telle l'augmentation du nombre d'injecteurs (même si des cas de première injection ont pu être signalés, ce qui n'est guère rassurant) ou la diminution des entrées en traitement. Il est toutefois préoccupant de constater que la même expertise estime qu'une partie « non négligeable » (248(*)) des usagers des centres ont déjà été ou sont en traitement pour leur dépendance, tout en continuant à s'injecter des drogues. L'expertise collective est sur ce point prudente : elle conclut que dans une telle situation, la fréquentation d'un centre « peut être une occasion de renouer avec un traitement abandonné ou mal suivi » (1), sans établir que tel est effectivement le cas.

L'expertise collective a par ailleurs analysé les résultats des centres d'injection supervisés en matière de réduction des nuisances à l'ordre public.

Comme cela a été précisé plus haut, les considérations d'ordre public ont très souvent joué un rôle important dans la décision de créer des centres d'injection supervisés. Ainsi, aux Pays-Bas, la plupart de ces structures ont eu pour origine des initiatives conjointes de riverains de « scènes ouvertes » et des forces de police, soutenues par les autorités locales, pour réduire les nuisances ; des considérations similaires ont conduit à la création de salles d'injection en Suisse et en Espagne, où des objectifs sanitaires étaient concurremment poursuivis. Les nuisances à l'ordre public que l'on souhaitait ainsi éviter étaient de plusieurs ordres : injections et abandon du matériel dans l'espace public, rassemblements d'usagers de drogues, trafics et délits associés.

L'expertise collective constate que l'ouverture de centres d'injection supervisés s'est traduite par une diminution de l'injection dans l'espace public. Pour autant, celle-ci ne disparaît pas totalement - elle dépend en effet aussi des horaires d'ouverture des centres et de la nature des drogues consommées. Il n'aurait pas été constaté d'augmentation de délits associés à la consommation de drogues. L'abandon de matériel d'injection sur la voie publique serait généralement lui aussi en diminution, sans être éradiqué, ce qui a pu nécessiter d'organiser des équipes de nettoyage, à Genève par exemple. Des rassemblements d'usagers autour des centres ont pu être observés dans certains cas.

Les conclusions de l'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale ne sont donc pas aussi univoques qu'ont pu le penser certains partisans des centres d'injection supervisés. C'est d'ailleurs le propre de la démarche scientifique que de faire état de toutes les données du problème. Au-delà, les expériences étrangères ont pu susciter des réactions très diverses de la part des intervenants français dans le domaine des toxicomanies, qui montrent que ce sujet doit être appréhendé avec un certain recul.

Les appréciations divergentes des intervenants de terrain

La mission d'information a auditionné et rencontré de très nombreux acteurs impliqués dans l'accompagnement et la prise en charge des usagers de drogues en France. Elle a pu constater que leurs avis concernant les centres d'injection supervisés étaient loin d'être homogènes.

Certains se sont très nettement prononcés en faveur de l'expérimentation de salles de consommation de drogues.

Ainsi en a-t-il été, par exemple, de divers représentants d'associations impliquées dans la lutte contre les maladies infectieuses comme SOS Hépatites, Aides (249(*)) ou Sidaction (250(*)). Pour ces derniers, les centres d'injection supervisés constitueraient un prolongement de la politique de réduction des risques et une solution pragmatique pour proposer le plus tôt possible un contact, un lien ou un accompagnement à des personnes extrêmement fragiles. Selon M. Pierre Chappard, président d'Act-up Paris et fondateur du « Collectif du 19 mai », ensemble d'associations ayant fortement milité pour l'expérimentation de salles de consommation de drogues, la création de telles structures, si elle n'est pas une panacée, constituerait une « urgence » et un « outil de santé publique et d'ordre public réservé à un public très restreint et très précaire » (251(*)).

Le docteur William Lowenstein, directeur général de la clinique Montevideo à Boulogne-Billancourt, s'est également montré très favorable aux centres d'injection supervisés (252(*)), de même que M. Alain Rigaud, psychiatre addictologue et président de l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (1).

Certains intervenants n'ont pas écarté l'intérêt que pourraient présenter des centres d'injection supervisés mais se sont montrés plus nuancés. Cela a par exemple été le cas du professeur Jean-François Mattei, président de la Croix-Rouge française, que la mission d'information a rencontré au cours de son déplacement au centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie Pierre Nicole, géré par son association. Récusant le terme de salle de « consommation » de drogues dont il a estimé qu'il faussait d'emblée le débat, il a jugé utile l'expérimentation de deux ou trois structures, dans des centres similaires au centre Pierre Nicole, pour permettre à des grands dépendants aux produits morphiniques de pratiquer des injections dans des conditions hygiéniques et contrôlées.

Le docteur Marc Valleur, psychiatre, médecin chef du Centre Marmottan, a adopté pour sa part une position certes favorable en jugeant que des centres d'injection supervisés pourraient être justifiés, en termes de santé publique, s'il existait des « scènes ouvertes » de consommation de drogues, mais s'est interrogé : « En a-t-on les moyens ? Combien cela coûte-t-il ? Le budget existe-t-il ? » (253(*)).

D'autres personnalités ont fait part d'appréciations encore plus réservées, tel le docteur Xavier Laqueille, psychiatre, chef du service d'addictologie de l'hôpital Sainte-Anne à Paris que la mission d'information a pu rencontrer sur son lieu d'exercice. Ce dernier a estimé que des centres d'injection supervisés avaient pu montrer un intérêt quand existaient des scènes d'injection dans l'espace public, mais s'est interrogé sur l'intérêt de telles structures en France. Faisant valoir que seulement 2 % à 3 % des nouvelles contaminations par le virus de l'immunodéficience humaine étaient liées à l'usage de drogues et que la contamination des usagers de drogues par le virus de l'hépatite C intervenait en général très tôt dans leur parcours de consommation, il a reconnu préférer que soient mises en place des structures d'hospitalisation en addictologie étoffées, dotées de financements pérennes.

Enfin, la mission d'information a pu constater qu'existaient aussi des opinions très nettement défavorables à l'égard des centres d'injection supervisés. Le docteur Patrick Romestaing, président de la section Santé publique du Conseil national de l'ordre des médecins (254(*)), a ainsi indiqué que le conseil national n'avait pas pris officiellement position sur la question mais qu'un débat nourri avait été tenu sur la question au sein de sa section et avait conduit à un avis globalement négatif à l'égard de telles structures.

Le docteur Xavier Emmanuelli, président et fondateur du Samu-social, qu'on ne peut certes pas soupçonner d'être indifférent aux questions de santé publique et de lutte contre les maladies infectieuses, s'est prononcé encore plus fermement contre les salles de consommation de drogues. Ses propos ont en effet été sans équivoque et même sévères lorsqu'il a déclaré à la mission : « je pense que les salles d'injection constituent une perversité et ne peuvent fonctionner, faute de moyens. Je suis d'autre part extrêmement choqué que l'on abandonne les gens à leur définition de toxicomanes. [...] C'est non seulement inesthétique mais antiéthique et antihumaniste » (255(*)).

Une éventuelle adaptation, en France, des expériences étrangères en matière de centres d'injection supervisés est donc loin de susciter un réel consensus, y compris parmi ceux qui sont le plus impliqués dans l'accompagnement, au quotidien, des usagers de drogues les plus fragiles.

Des interrogations qui subsistent

Au vu des auditions et des déplacements réalisés, vos rapporteurs estiment que des interrogations subsistent quant à l'évaluation de l'impact global des centres d'injection supervisés.

Tout d'abord, comme l'a souligné M. Cédric Grouchka, membre du collège de la Haute Autorité de santé (256(*)), l'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale n'est qu'un élément parmi d'autres pour guider la réflexion et ne constitue pas la seule source d'information et de recommandation. Il ne s'agit pas de mettre en cause la qualité du travail fourni, mais de simplement noter que celui-ci n'est pas forcément exhaustif, qu'il n'a pas, comme l'a souligné M. Cédric Grouchka, donné lieu à une procédure de gestion des conflits d'intérêts et qu'il souffre de l'absence d'évaluation médico-économique des centres d'injection supervisés.

Il est vrai qu'on ne dispose que de très peu d'éléments quant au coût de fonctionnement de ces structures qui semble, selon les cas, osciller entre un et trois millions d'euros. Les responsables de l'espace Quai 9 de Genève ont indiqué à la mission d'information que le budget de l'association gestionnaire était d'environ 2,8 millions de francs suisses, soit environ 2,2 millions d'euros, dont près de 80 % étaient consacrés aux rémunérations du personnel. Il est évidemment toujours délicat, en matière de santé publique, de faire valoir des arguments de nature financière. La contrainte budgétaire est pourtant une réalité qui s'impose à tous et qui impose des arbitrages. Il ne semble pas illégitime de souhaiter une évaluation médico-économique approfondie de structures oeuvrant dans le champ des toxicomanies, comme cela est le cas pour d'autres entités intervenant dans le domaine médico-social ou sanitaire.

La multiplicité des sources qui font état de résultats parfois contradictoires ne peut en outre qu'appeler à la prudence pour éviter tout jugement hâtif. Ainsi, l'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale indique-t-elle que « certaines études montrent une augmentation du nombre d'usagers entrant en traitement pour leur dépendance » (257(*)). Mais une note récente de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies faisant, elle aussi, la synthèse de la littérature internationale sur la question des salles de consommation de drogues, souligne qu'un « petit nombre d'études mettent en évidence un retard dans l'entrée en traitement » (258(*)). Quelle conclusion tirer d'appréciations manifestement aussi opposées ? De telles divergences ne sont, malheureusement, pas rares sur la question de l'accompagnement des toxicomanes et des dépendances. Elles rendent difficile de se forger une opinion définitive. Elles invitent également à la circonspection à l'égard de certaines affirmations catégoriques.

En outre, une lecture attentive de l'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale peut, elle aussi, susciter des interrogations : on peut y lire successivement, à la même page, qu'« aucune étude n'a permis de mettre en évidence un impact direct des [centres d'injection supervisés] sur la réduction de l'incidence des maladies infectieuses », notamment en raison de problèmes méthodologiques, puis qu'« on peut dire qu'il existe une preuve convaincante que les [centres...] ont un effet sur les risques liés à la transmission des maladies virales » (259(*)). On reconnaîtra qu'à une telle lecture, il est malaisé d'établir son opinion sur la question.

Cela est d'autant plus difficile que les centres d'injection supervisés remplissent deux missions : l'une, propre à toutes les structures dites « à bas seuil d'exigence », qui consiste à distribuer ou échanger du matériel d'injection stérile et procéder à des soins de base ; l'autre, spécifique, qui est d'offrir un local où sont pratiquées les injections.

On constate qu'il est en réalité malaisé d'individualiser les impacts sanitaires respectifs de chacune de ces activités. Cela a été particulièrement mis en évidence par une étude de l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne qui a souligné que « la comparaison entre les villes disposant d'une [structure à bas seuil] sans local de consommation et villes disposant d'une [structure à bas seuil] avec local de consommation ne fait pas apparaître de grandes différences en matière de pratiques à risque et de taux d'infection par le [virus de l'immunodéficience humaine], le [virus de l'hépatite C] et le [virus de l'hépatite B] chez les consommateurs de drogue utilisant ces structures » (260(*)).

Vos rapporteurs ont également jugé, lors de leur visite de l'espace Quai 9 à Genève, que des interrogations subsistaient quant à l'impact sanitaire de cette structure. Certes, l'ensemble des personnes rencontrées a jugé que l'état physique des toxicomanes s'était sensiblement amélioré depuis la création de ce centre. Toutefois, la sûreté des injections n'y est pas totalement garantie : l'échange de matériel d'injection, stérile et à usage unique, constitue évidemment une avancée sanitaire, mais le produit consommé ne fait jamais l'objet d'un contrôle préalable et des surdoses peuvent survenir. On compte ainsi de trente à quarante appels aux services d'urgence médicale chaque année. Ces appels ont probablement évité des drames et peut-être même sauvé des vies. Mais force est de constater que l'espace Quai 9 n'est pas un lieu d'injection « sans risque ».

Par ailleurs, les conséquences de telles structures en termes d'ordre public méritent d'être examinées avec plus d'attention. Vos rapporteurs ont retiré une impression mitigée de leur visite de l'espace Quai 9. La plupart des responsables rencontrés par la mission d'information ont fait valoir que la création de celui-ci répondait à une demande des riverains, lassés des nuisances occasionnées par l'abandon de seringues et la consommation de drogues dans l'espace public. Cela étant, ils ont aussi souligné que la salle n'était pas exclusivement fréquentée par des résidents genevois et qu'elle attirait bien au-delà des frontières du canton, en raison notamment de l'universalité de ses prestations. Outre des personnes de nationalité géorgienne fréquentant Quai 9, qui semblent assez nombreuses, on compte ainsi près de 25 % de Français parmi les utilisateurs du local d'injection.

Certains y verraient la nécessité de mettre en oeuvre, en France, des structures similaires. D'autres souligneront que l'offre de produits stupéfiants à Genève est particulièrement abondante et bon marché, ce qui pourrait expliquer l'importante proportion de non-résidents parmi les utilisateurs du centre. Vos rapporteurs se demandent, pour leur part, si cette fréquentation ne traduit pas la réelle attractivité d'un lieu qui offre des garanties similaires à celles des coffee shops néerlandais pour qui souhaite consommer des stupéfiants.

Le risque n'est-il alors pas d'accroître la fréquentation, par des usagers de drogues et des trafiquants, de quartiers dont les riverains sont déjà confrontés, au quotidien, à la toxicomanie ? Cela poserait un véritable problème d'acceptabilité sociale des centres d'injection supervisés. Tel semble d'ailleurs être le cas puisque la question de l'ouverture d'un deuxième centre avec local d'injection à Genève a été évoquée pour « relâcher la pression » sur le quartier où est installé l'espace Quai 9 ; il semble que le choix d'un second site se heurte à des réticences assez fortes.

Vos rapporteurs ont en outre pu constater que les résultats des centres d'injection supervisés, présentés comme un remède aux nuisances à l'ordre public, sont moins exceptionnels que certains le laissent penser. Même s'il ne paraît pas envisagé de revenir sur l'universalité de l'accès à l'espace Quai 9, nos voisins genevois ont, à de multiples reprises, souligné sa fréquentation par des non-résidents qui ne semble pas faciliter la tâche des forces de l'ordre. M. Philippe Bertschy, chef de la police judiciaire genevoise par intérim, a certes fait part de son appréciation globalement positive de l'espace d'accueil et de consommation Quai 9, mais il a aussi souligné que sa fréquentation par des toxicomanes originaires de France ou du canton de Vaud avait posé des problèmes en termes de sécurité publique et de lutte contre le trafic de stupéfiants.

La création du centre a par ailleurs dû s'accompagner de moyens supplémentaires pour maintenir l'ordre public, avec des îlotiers qui ont pu constater que les comportements de certains non-résidents à l'égard des forces de police étaient parfois agressifs et violents. La vigilance à l'égard du trafic de stupéfiants à proximité du centre a également dû être renforcée ; la police procède ainsi à une centaine d'arrestations par an à titre de mesure de « régulation ». La présence de « rabatteurs » qui orientent les usagers de drogues vers de petits trafiquants situés à une distance plus éloignée du centre a également été constatée. Quant au succès du programme d'échange de seringues, celui-ci a été mis en perspective par M. Philippe Bertschy qui a souligné qu'on trouvait toujours une certaine quantité de seringues usagées dans l'espace public en raison des injections pratiquées en dehors des heures d'ouverture de Quai 9.

Vos rapporteurs estiment, au vu de ces éléments, qu'on ne peut conclure, comme certains l'ont hâtivement fait, que l'expérience des centres d'injection supervisés à l'étranger appelle une appréciation catégorique et univoque. Il est légitime de s'interroger plus avant sur le bilan global de ces structures et de tenir compte de toutes les positions, notamment celles d'instances officielles intervenant dans le champ des toxicomanies.


* (242) Audition du 12 janvier 2011.

* (243) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues, Les éditions INSERM, juillet 2010, p. 388.

* (244) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues, Les éditions INSERM, juillet 2010, p. 217.

* (245) Ibid., p. 218.

* (246) Ibid., p. 219.

* (247) Ces données diffèrent légèrement de celles communiquées à la mission d'information par le personnel de Quai 9 qui a indiqué que 30 % des consultations de premier recours dans le centre, au nombre de 1 100 par an, donnaient lieu à des relais médicaux (hospitalisations ou centres de soins spécialisés).

* (248) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues, Les éditions INSERM, juillet 2010, p. 220.

* (249) Audition du 16 février 2011.

* (250) Audition du 23 mars 2011.

* (251) Audition du 2 février 2011.

* (252) Audition du 6 avril 2011.

* (253) Audition du 2 mars 2011.

* (254) Audition du 9 mars 2011.

* (255) Audition du 9 février 2011.

* (256) Audition du 18 mai 2011.

* (257) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques chez les usagers de drogues - Synthèse et recommandations, p. 34, Les éditions INSERM, 2010.

* (258) Christina Diaz Gomez, Les salles de consommation en Europe - Synthèse de la revue de littérature internationale, Note n° 09-4, Observatoire français des drogues et des toxicomanies, 20 mai 2009.

* (259) Institut national de la santé et de la recherche médicale, expertise collective, Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues, Les éditions INSERM, juillet 2010, p. 218.

* (260) Franck Zobel, Françoise Dubois-Arber, Brève expertise sur le rôle et l'utilité des structures avec local de consommation (SLC) dans la réduction des problèmes liés à la drogue en Suisse, Expertise réalisée à la demande de l'Office fédéral de la santé publique, p. 16, Lausanne, 2004.