B. LES CARACTÉRISTIQUES DU RÉGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE
1. Le champ des bénéficiaires : les salariés du régime général et les personnes affiliées durant une durée minimale
Le régime local compte 2,1 millions de bénéficiaires 3 ( * ) y compris les ayants droit, dont le champ n'a pas évolué depuis 1946. Sont ainsi affiliés :
- les salariés du secteur privé et les contractuels de droit public travaillant dans l'un des trois départements ou en dehors s'ils sont employés par une entreprise qui y a son siège ;
- les titulaires de revenus de remplacement (chômage, préretraite, invalidité) ayant préalablement cotisé une durée minimale ;
- les titulaires d'une pension de retraite qui peuvent justifier de suffisamment d'années de cotisations.
Schématiquement, l'ensemble des salariés du secteur privé relèvent du régime local, mais pas les fonctionnaires, les professions indépendantes ou les personnes affiliées à un régime spécial.
2. Un financement assuré par une cotisation salariale déplafonnée
Le régime est financé par une cotisation uniquement salariale , prélevée à la source et appliquée aux revenus d'activité et de remplacement. Les retraités assujettis à la CSG le sont également au titre du régime local ; les exonérations au paiement de la CSG sur les revenus de remplacement s'appliquent également au régime local. Contrairement au régime de base qui repose très largement sur une cotisation patronale 4 ( * ) , l'employeur ne participe pas au financement du régime local . Par ailleurs, la cotisation prélevée est déductible de l'impôt sur le revenu, comme les autres cotisations sociales. Les rémunérations prises en compte sont déplafonnées depuis 1985.
En 2010, le régime local a perçu 461 millions d'euros de produits , dont 328 millions de cotisations sur les salaires, 46 millions prélevés sur les pensions de retraite du régime général, 35 millions sur les retraites complémentaires et environ 4 millions sur les autres revenus de remplacement.
3. Des prestations allégeant la participation des assurés dans la limite des tarifs de la sécurité sociale
Les prestations servies par le régime local s'inscrivent strictement dans le cadre des tarifs conventionnels de la sécurité sociale ; elles ne peuvent donc ni prendre en charge les dépassements d'honoraires ni assurer un financement supérieur des frais dentaires, d'optique ou ceux liés à certains dispositifs médicaux.
Elles offrent en revanche une protection améliorée qui repose, depuis 1946, sur deux principes :
- la gratuité de l'hospitalisation . Le régime local prend en charge le ticket modérateur hospitalier (20 % du tarif), ainsi que le forfait journalier instauré en 1983 (18 euros aujourd'hui en médecine, chirurgie, obstétrique) et la participation forfaitaire pour les actes médicaux coûteux existant depuis 2006 (18 euros également) ;
- un ticket modérateur limité à 10 % pour les frais de soins ambulatoires . Toutefois, la participation de 1 euro sur les consultations médicales et les franchises sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires ne sont pas couvertes par le régime, à l'instar de ce qui est demandé aux organismes complémentaires pour leurs contrats responsables et solidaires.
Le régime a modulé la prise en charge des médicaments : les vignettes blanches dont le taux de remboursement du régime de base s'élève à 65 % sont remboursées à 90 % avec le régime local et le taux de remboursement des vignettes bleues passe de 30 % à 80 %. Néanmoins, les instances du régime local ont estimé, lors de la création des vignettes orange, remboursées à 15 %, qu'il n'était pas pertinent de favoriser le développement d'une nouvelle classification, en particulier pour des médicaments à service médical rendu faible ou insuffisant, si bien qu'il ne contribue pas à la prise en charge de ce type de médicaments.
En 2010, les charges totales du régime se sont élevées à 453 millions d'euros , dont 324 millions de prestations maladie et 114 millions pour des frais d'hospitalisation.
4. Des charges de fonctionnement très faibles du fait que le recouvrement des cotisations et le paiement des prestations sont assurés par les caisses de base
Les charges de fonctionnement du régime local s'élèvent à 4,3 millions d'euros en 2010, soit environ 1 % de ses dépenses, car il n'assure directement aucune opération auprès de ses assurés . Les Urssaf et les organismes qui versent des revenus de remplacement (par exemple, l'Agirc-Arrco) prélèvent les cotisations et les caisses primaires d'assurance maladie affilient les assurés et leur versent les prestations en même temps que les remboursements au titre du régime de base.
La rémunération, par le régime local, des services ainsi rendus par ces organismes est forfaitaire (0,5 % des cotisations prélevées ou des prestations versées) ; ce régime étant complémentaire du régime de base, il s'agit, en gros, d'ajouter une ligne informatique spécifique dans les logiciels de gestion, tant pour les cotisations que pour les prestations.
* 3 Outre le régime local « général » existe aussi un régime local agricole qui couvre les professions agricoles et forestières. Les cotisations et les prestations y sont différentes. Au 31 décembre 2009, 42 311 personnes en étaient bénéficiaires.
* 4 13,10 % du salaire pour la part patronale et 0,75 % pour la part salariale, au 1 er janvier 2012, sur la totalité de la rémunération.