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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
2. La T2A peut-elle entraîner une détérioration de la qualité des soins ?

La tarification à l'activité est d'abord un mode de répartition des ressources entre établissements de santé et en tant que tel n'a pas vocation à améliorer ou à garantir la qualité des soins.

 Ses effets potentiels en matière de qualité paraissent ambivalents

A la différence de la dotation globale, la T2A encourage le développement de l'activité, et donc des réponses plus rapides et plus complètes aux besoins de santé de la population. La qualité des prises en charge peut aussi objectivement contribuer à la réputation d'un établissement dans un bassin de population donné, donc à son attractivité et, grâce à la T2A, à l'augmentation de ses recettes.

A l'inverse, la T2A incite à optimiser l'organisation des soins et, à ce titre, elle présente le risque que la recherche d'un meilleur rapport coûts-tarifs s'effectue au détriment de la qualité des soins. Les établissements pourraient être dissuadés d'effectuer certains actes ou examens ou d'engager certains traitements qui alourdiraient le coût du séjour au-delà du tarif établi. Ils pourraient également réduire excessivement la durée des séjours en faisant sortir prématurément le patient.

On peut cependant rappeler que la dernière version de la tarification (V11) a prévu, pour la plupart des GHM, quatre tarifs différents selon le niveau de sévérité et les complications ou morbidités associées. Cette modification permet en principe de pleinement rémunérer l'établissement pour les prises en charge qui se révéleraient plus lourdes que la moyenne, celle-ci étant à la base du tarif.

Le risque de sélection des malades et de réorientation vers les activités programmables et les plus « rentables » a également été évoqué. La T2A pourrait encourager des stratégies de spécialisation privilégiant les actes répétitifs ou la chirurgie ambulatoire au détriment d'activités plus lourdes et plus complexes ou, au contraire, impliquant peu d'actes techniques et donc peu valorisées. De telles stratégies sont néanmoins difficilement envisageables au niveau des plus grands établissements ou de ceux qui assurent des missions de service public.

Lors de son audition devant la Mecss, le président de la Haute Autorité de santé a indiqué que celle-ci n'avait pas les moyens de savoir si la T2A influait négativement sur la qualité des soins et qu'elle ne disposait pas d'étude à ce sujet.

Les opérations de certification qu'elle conduit ne font pas apparaître de conclusion sur ce point. On constate peu de difficultés de certification pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, qui ne sont pas soumis à la T2A. En revanche, la certification révèle des situations très disparates entre les établissements hospitaliers en MCO, y compris pour les CHU, alors que tous ces établissements sont également concernés par la T2A. Mais la HAS estime qu'il est pour le moment impossible de relier ces différences à un effet de la T2A, aucun outil ne permettant aujourd'hui d'apprécier si la T2A conduit à des réductions injustifiées de séjours ou à une diminution de la qualité de prise en charge.

 Aucune étude ne semble avoir été menée en France sur le lien entre qualité et T2A

Les analyses disponibles dans la littérature internationale38(*) n'apportent pas de réponse évidente.

C'est aux Etats-Unis que l'on dispose du plus grand recul puisque la tarification à l'activité y a été introduite en 1983. Toutes les études montrent une diminution très sensible des durées de séjour, mais la plupart ne décèlent pas d'effet apparent sur la qualité des prises en charge telles que l'on peut les mesurer par les taux de mortalité à trente jours ou à six mois, ou encore par les taux de réadmission. Une dégradation de ces indicateurs a néanmoins été mise en évidence par une étude portant sur des établissements qui pratiquaient des tarifs très supérieurs dans le système antérieur de paiement à l'acte, et qui ont donc dû réduire significativement leurs coûts. Certaines études estiment également qu'un report important et parfois excessif de l'activité s'est opéré vers les soins de suite et de réadaptation et vers l'hospitalisation à domicile.

En Europe, où la T2A est apparue plus récemment, les études sont moins nombreuses et ne font état d'aucun impact négatif sur la qualité des soins. Celles menées sur la Suède et la Norvège considèrent que les modifications entraînées par la T2A sur les pratiques de soins n'ont pas eu d'effet sur l'état des patients à leur sortie d'hôpital. En Angleterre, une commission d'audit est arrivée aux mêmes conclusions en 2008, la réduction notable des durées moyennes de séjour n'ayant pas d'impact sur la mortalité à l'hôpital, la mortalité à trente jours ou les réadmissions.

L'absence de conclusions claires des études internationales et des informations disponibles au niveau français ne permet en rien d'écarter les risques de réduction abusive de certaines durées de séjour ou de sélection des patients.

 Plusieurs interlocuteurs de la Mecss ont souligné la faiblesse des indicateurs de qualité et de sécurité dans le secteur hospitalier français, si bien qu'il est difficile de détecter de tels effets pervers.

La France paraît accuser dans ce domaine un retard significatif par rapport à l'Allemagne ou l'Angleterre qui utilisent de manière courante des indicateurs de qualité, élaborés en partie grâce à l'ensemble des données nécessaires à la tarification à l'activité39(*). Ces indicateurs font apparaître les établissements ou les activités présentant des taux ajustés sur le risque très négatifs par rapport à la moyenne, en vue de procéder aux analyses et aux mesures correctrices qui s'imposent.

Certes, un recueil d'informations est désormais opéré sur les infections nosocomiales. Par ailleurs, dans le cadre de la procédure de certification des établissements, ceux ayant une activité MCO sont tenus de transmettre chaque année à la HAS un ensemble de données lui permettant de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps. Certains indicateurs obligatoires sont soumis à diffusion publique40(*).

Mais comme l'a souligné devant la Mecss Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales, nous sommes loin de la généralisation d'indicateurs globaux de résultats établis sur un grand nombre de prises en charge, tels que les taux de mortalité ou les taux de réadmission. Ceux-ci donneraient une vue plus globale des performances des établissements en matière de qualité et pourraient servir d'alerte pour les équipes hospitalières et les autorités de santé.


* 38 Voir notamment :

- Zeynep Or et Unto Häkkinen - DRG's and quality : for better or worse - Diagnosis-Related-Groups in Europe. Mowing forwards transparency, efficiency and quality in hospitals - Open University Press 2011 ;

- Zeynep Or et al. - Paying for hospital care: the experience with implementing activity-based funding in five European country - Health, Economy and Law, Cambridge University Press 2012.

* 39 Voir à ce sujet l'article de Pierre-Louis Bras : « Hôpitaux : vers un même niveau d'exigence pour la performance qualité que pour la performance économique ? » dans le n° 35 (été 2012) des Tribunes de la santé.

* 40 Ils concernent, en 2012, la tenue du dossier patient, le délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation, la mesure de la douleur, la mesure du poids, la tenue du dossier anesthésique, la prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë, la sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde, les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.