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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

Rapport d'information n° 703 (2011-2012) de MM. Jacky LE MENN et Alain MILON, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 25 juillet 2012

Disponible au format PDF (1,8 Moctet)


N° 703

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2011-2012

Enregistré à la Présidence du Sénat le 25 juillet 2012

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur le financement des établissements de santé,

Par MM. Jacky LE MENN et Alain MILON,

Sénateurs.

(1) Cette mission est composée de : M. Yves Daudigny, président ; MM. Alain Milon, Jacky Le Menn, vice-présidents ; MM. Gilbert Barbier, Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, secrétaires ; Mmes Annie David, Jacqueline Alquier, M. Jean-Noël Cardoux, Mmes Christiane Demontès, Catherine Deroche, MM. Jean Desessard, Jean-Pierre Godefroy, Mme Chantal Jouanno, M. Ronan Kerdraon, Mme Isabelle Pasquet et M. René-Paul Savary

(2) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc Laménie, Mme Chantal Jouanno, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Natacha Bouchart, Marie Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mmes Muguette Dini, Odette Duriez, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, François Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin.

SYNTHÈSE

Huit ans après l'introduction de la tarification à l'activité dans les établissements de santé comme mode de financement de la médecine, de la chirurgie et de l'obstétrique (MCO), la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a souhaité analyser les caractéristiques d'un modèle fréquemment décrié, comprendre la façon dont il a été mis en oeuvre et tracer des pistes d'évolution.

1. Panorama des établissements de santé

? La loi de financement de la sécurité sociale a fixé les dotations de l'assurance maladie aux établissements de santé à 74,6 milliards d'euros pour 2012, dont 55,3 milliards pour ceux tarifés à l'activité. Les 2 751 structures hospitalières françaises sont, par leur taille et leur statut juridique, très diverses. Les deux tiers des activités hospitalières sont réalisés dans 18 % d'entre elles.

? Le déficit global des établissements publics de santé (488 millions d'euros en 2010) est concentré à 80 % sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des centres hospitaliers universitaires (CHU). Les cliniques privées, dont 28 % étaient en déficit en 2010, font face à une baisse tendancielle de rentabilité économique.

? Le plan Hôpital 2007 a conduit au doublement des investissements des établissements publics entre 2002 et 2010, année où ils ont atteint 6,4 milliards d'euros. De fortes lacunes sont apparues en termes de sélection et d'opportunité des projets et la dette publique hospitalière a doublé depuis 2005 (24 milliards d'euros en 2010).

2. Principes et mise en oeuvre de la T2A

? Jusqu'en 1984, les établissements publics et privés à but non lucratif étaient financés par des prix de journée ; ce modèle fortement inflationniste ne correspond à aucune pertinence dans la prise en charge des patients, les structures étant intéressées à les garder plus longtemps que nécessaire. Le développement des techniques médicales le rend plus inadapté encore aujourd'hui en MCO.

A partir de 1984, les prix de journée ont été remplacés par une dotation globale, qui reconduisait quasi mécaniquement les budgets année après année. Certes, ce système permet de maîtriser l'enveloppe de dépenses, mais il présente des inconvénients majeurs : immobilisme, absence d'adaptation des activités hospitalières aux besoins de santé sur le territoire.

Dès cette époque a cependant été mis en place le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), outil de mesure de l'activité médicale et économique des établissements.

? Sur la base du PMSI et pour pallier les défauts des systèmes antérieurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a introduit la tarification à l'activité (T2A). La France a ainsi rejoint une majorité de pays occidentaux qui, tout en appliquant des modèles variables, ont adopté le principe de tarifs, correspondant chacun à un paiement forfaitaire par type de séjour donné. Trois effets principaux étaient attendus de la réforme : transparence, équité et efficience.

La T2A a été déployée progressivement entre 2004 et 2008 dans les établissements publics et privés à but non lucratif et dès 2005 dans les établissements privés à but lucratif.

Les financements à base de tarifs (GHS et suppléments pour certains services) représentent 75 % de l'activité MCO, c'est-à-dire 41,5 milliards sur 55,3 en 2012.

Certaines prestations ne font pas l'objet d'un tarif (médicaments onéreux, dispositifs médicaux implantables, urgences et coordination des greffes et des prélèvements d'organes), soit un total de 5,3 milliards en 2012.

Enfin, les missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation sont financées selon des modalités spécifiques. Cette enveloppe Migac s'élève à 8,5 milliards en 2012, soit 15 % du champ de la T2A.

La Mecss ne remet pas en cause le principe de la T2A dont les atouts sont indéniables mais elle préconise une meilleure prise en compte de certaines activités médicales, des missions d'intérêt général, ainsi que des inégalités territoriales de santé et des coûts fixes qu'engendre la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense.

En outre, la Mecss estime que la T2A, plus centrée sur la maladie que sur le malade, peut constituer un handicap pour la mise en place d'un parcours de santé ; elle propose de lancer rapidement, pour certaines pathologies, des expérimentations en vue d'instaurer un financement global qui comprenne la prise en charge en ville et en établissement.

? Les séjours hospitaliers considérés comme suffisamment homogènes d'un point de vue médical et économique sont regroupés en groupes homogènes de malades (GHM). A partir des données de comptabilité analytique recueillies dans des établissements volontaires, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) calcule des coûts moyens pour chacun de ces GHM.

Sur la base de cette échelle de coûts et en prenant en compte des objectifs de santé publique et d'orientation des modes de prise en charge, le ministère de la santé élabore une grille tarifaire de groupes homogènes de séjour (GHS) qui sont la contrepartie financière des GHM.

Ce processus statistique complexe présente des faiblesses qui fragilisent l'ensemble du modèle.

En conséquence, la Mecss recommande de développer plus largement la comptabilité analytique dans les établissements, d'élargir l'échantillon et d'expérimenter, sur certains actes et prestations, le calcul d'un coût de référence cible, et non plus moyen.

Elle propose également de donner plus de visibilité aux établissements en décalant au 1er juillet la date d'entrée en vigueur des tarifs, soit quatre mois après leur publication par le ministère.

3. Revoir le périmètre et le fonctionnement de la T2A en MCO

? La T2A est peu adaptée à certaines activités : celles soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients ; celles qui sont difficilement « standardisables » (par exemple, la réanimation) ; celles réalisées dans des zones peu denses ou isolées mais indispensables à la couverture des besoins sanitaires.

La Mecss propose de réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires pour définir, sur des critères médicaux, les activités pouvant relever d'un financement au séjour. Celles qui n'en relèvent pas pourraient être financées soit en sortant de la logique des tarifs pour aller vers un système plus forfaitaire, soit en prévoyant une dotation minimale de fonctionnement constitutive d'une fraction des coûts fixes.

? La T2A valorise mieux les actes techniques et est davantage adaptée à la chirurgie et à l'obstétrique qu'à la médecine.

La Mecss juge nécessaire d'adopter une nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) permettant de financer plus justement le temps médical passé.

? Soumis historiquement à des modes de financement différents, les secteurs public et privé à but non lucratif, d'un côté, et privé à but lucratif, de l'autre, se sont vu appliquer des grilles tarifaires distinctes au moment du passage à la T2A.

Ces grilles ne recouvrent pas les mêmes charges : par exemple, les honoraires des médecins, facturés à part au patient dans les cliniques, ne sont pas intégrés dans les tarifs. De ce fait, comparer les tarifs nécessite de complexes retraitements et agrégats statistiques qui rendent le processus artificiel. En outre, une telle comparaison ne pourrait à bon droit être réalisée que « toutes choses égales par ailleurs » : or, il semble impossible de modéliser certaines contraintes, comme la part des activités programmées et celle des actes en série pratiqués sur un plateau technique.

Constatant que les clivages sont devenus, sans raison, quasiment idéologiques, la Mecss recommande de suspendre la convergence tarifaire.

? Les investissements immobiliers des hôpitaux.

La Mecss estime illégitime que les tarifs les financent, comme aujourd'hui, et juge nécessaire de s'orienter vers un financement qui ne soit pas directement lié à l'activité, en privilégiant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel à des ressources du type « Grand emprunt ».

? Les Migac, qui étaient réparties en 93 missions en 2010, constituent un ensemble hétéroclite dont les contours ont fluctué au cours des premières années de la T2A. Si les dix missions les plus coûteuses en représentent 73 %, huit d'entre elles ont un montant inférieur au million d'euros. Malgré les efforts réalisés pour améliorer les modes d'allocation et éviter la reconduction de budgets historiques, le manque de cohérence de l'enveloppe et le sous-financement de certaines missions demeurent patents.

La Mecss recommande de mettre à plat l'ensemble des Migac par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation.

Considérant que les activités de recherche et d'enseignement relèvent de la compétence de l'Etat et que leur augmentation a pesé sur l'Ondam en tant qu'enveloppe fermée, la Mecss souhaite que ces crédits soient repris dans le budget de l'Etat, sans diminution de l'Ondam.

? En fonction des prévisions d'activité pour l'année à venir, le ministère de la santé ajuste chaque année les tarifs pour respecter l'Ondam ; ils ont en pratique baissé continûment car les prévisions d'augmentation des volumes étaient supérieures à l'Ondam. Ce mode de régulation macro-économique des dépenses aboutit à une couverture de plus en plus difficile des coûts par les tarifs. Un établissement dont l'activité croît, mais moins vite que la prévision nationale, voit ses recettes stagner ou diminuer, ce qui est très démotivant pour les équipes.

Depuis 2009, la régulation des dépenses passe également par la mise en réserve annuelle d'une part des Migac, en particulier les aides à la contractualisation. Mal compris par la communauté hospitalière, ce gel est peu efficace économiquement et pèse, de manière inopportune, sur les établissements du secteur public qui ont besoin de ce type de crédits.

La Mecss demande une réforme globale de la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution propre à chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires. Des tarifs fixés de manière pluriannuelle, afin d'améliorer la visibilité des établissements sur leurs ressources, pourraient s'appliquer jusqu'à un certain volume d'activité, des tarifs dégressifs étant employés au-delà.

? La T2A peut faire obstacle aux coopérations car les établissements n'ont pas intérêt à partager l'activité.

La Mecss estime nécessaire de contrecarrer ce phénomène, en donnant aux ARS les moyens d'attribuer des financements temporaires pour accompagner les coopérations hospitalières.

? En l'absence de pilotage national, les systèmes d'information, qui sont essentiels à la fois pour le codage des séjours et pour répondre à des enjeux sanitaires plus larges, sont aujourd'hui très hétérogènes. A cela s'ajoute l'absence de cadre juridique et organisationnel des départements d'information médicale (DIM), qui occupent pourtant une position charnière dans l'organisation des hôpitaux.

La Mecss recommande de mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de coordination des systèmes d'information hospitaliers et de s'engager dans la professionnalisation de la filière des DIM.

? S'ils sont pleinement acceptés dans leur principe, les contrôles effectués par l'assurance maladie sont aujourd'hui mal vécus par les personnels hospitaliers qui les ressentent comme effectués systématiquement à charge et à la limite de la remise en cause des décisions thérapeutiques.

Pour restaurer la confiance, la Mecss préconise de transformer la commission de contrôle placée auprès de l'ARS en une commission de concertation ouverte aux fédérations, de renforcer le pilotage national pour éviter les trop grandes disparités régionales et d'élargir la composition des équipes de contrôle à des praticiens vacataires exerçant en établissement.

4. Garantir la qualité de la prise en charge des patients

? La T2A présente des risques inhérents que le modèle doit prendre en compte, notamment l'inflation et le séquençage des séjours (intérêt à faire revenir le patient pour un second séjour, alors que l'examen ou l'acte aurait pu être pratiqué lors du premier).

D'autres facteurs extérieurs vont dans le même sens : selon les informations recueillies par la Mecss, un nombre non marginal d'actes est pratiqué uniquement par mauvaise appréciation du principe de précaution et pour se prémunir d'éventuels contentieux. Selon une enquête récente de la Fédération hospitalière de France réalisée auprès de médecins libéraux et hospitaliers, 28 % des actes médicaux ne seraient pas « pleinement justifiés ».

La Mecss demande à la Haute Autorité de santé de mettre en place plus rapidement ses référentiels et guides de bonnes pratiques et propose de créer des observatoires de la qualité et de la pertinence des soins au sein des ARS.

En outre, les études de médecine doivent intégrer une dimension médico-économique et de sensibilisation à la pertinence des soins.

? Une démarche de qualité nécessite le recueil d'indicateurs nombreux dans des domaines variés (taux de mortalité, durée des séjours, infections nosocomiales, autres événements indésirables, procédures de gestion des risques et de sécurité...). Elle apparaît donc difficilement modélisable dans le système de financement sous la forme de bonus attribués aux établissements les plus vertueux.

Avant d'envisager la mobilisation de l'outil tarifaire, la Mecss recommande de déployer une véritable stratégie de la qualité supervisée par une autorité indépendante et dotée de l'autorité suffisante.

Des indicateurs fondés scientifiquement doivent être partagés entre les acteurs et publiés largement ; ils doivent comporter des enquêtes de satisfaction auprès des patients et des personnels soignants.

La Mecss propose également de ne pas rembourser certains séjours lorsque surviennent des événements indésirables et de dédier, dans les dotations non tarifaires, une enveloppe propre à la qualité des soins, attribuée sur appel à projets.

? Le développement des pathologies chroniques, qui touchent aujourd'hui quinze millions de Français, rend nécessaire une évolution de la prise en charge des patients, d'autant que nombre d'hospitalisations, en particulier de personnes âgées, sont évitables. Un double objectif doit être poursuivi : améliorer la qualité et maîtriser les dépenses.

Une réponse structurelle est impérative, elle réside dans une réorganisation profonde du système sanitaire pour s'engager sur la voie d'un parcours global de santé. Cela suppose de créer les conditions d'une coordination entre les professionnels de santé, qu'ils exercent en libéral ou en établissement.

En termes de financement, la T2A, centrée sur la maladie plus que sur le malade, peut être un handicap pour le développement d'une telle logique de parcours.

La Mecss préconise d'engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours », en identifiant les pathologies qui pourraient faire l'objet d'une expérimentation.

5. Le risque d'une extension prématurée de la T2A hors de la MCO

La T2A est censée être étendue aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) le 1er janvier 2013, aux hôpitaux locaux le 1er mars 2013 et dans un avenir plus lointain aux soins psychiatriques.

La Mecss recommande de suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et de lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements de proximité dans le système de santé.

Elle propose de saisir l'occasion de la réforme du financement des SSR pour expérimenter la tarification « au parcours ».

Elle estime que toute réforme du financement des soins psychiatriques doit être conditionnée à un processus de rapprochement et d'évaluation des pratiques professionnelles.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

En France, on naît le plus souvent à l'hôpital ; plus tard, on y reçoit des soins et, la plupart du temps, on y passe aussi les derniers instants de sa vie.

Qu'il soit public ou privé, à but lucratif ou non, local, régional ou universitaire, l'établissement de santé - terminologie employée depuis 2009 - reste au coeur du système de prise en charge de la maladie. Dernier recours sanitaire, mais aussi social dans nombre de situations, comme on peut le constater dans les services d'urgences, il constitue une richesse et un atout qu'il est nécessaire de préserver.

Or, l'ensemble de l'offre de soins est confronté à des enjeux structurels forts : le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, la démographie médicale, le souhait des professionnels de ne pas travailler dans les mêmes conditions que leurs aînés ou encore la nécessité de maîtriser les dépenses dans un contexte financier tendu.

Si la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » a profondément réformé les modes de gouvernance de l'hôpital, elle n'en a pas remanié les modalités de financement. Il est vrai qu'elles avaient été transformées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a relié les ressources des établissements à leur activité réelle. Le recul est aujourd'hui suffisant pour évaluer de manière pertinente ce système, régulièrement critiqué, et en proposer des améliorations. C'est pourquoi la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) a décidé en décembre 2011 d'engager une réflexion sur ce sujet.

Conduits durant six mois, les travaux de la Mecss ont été nourris et variés. La mission a organisé vingt auditions, parfois sous forme de tables rondes, ce qui lui a permis d'entendre l'ensemble des acteurs concernés (fédérations hospitalières, médecins, directeurs, personnels, personnalités qualifiées, administrations centrales et régionales).

Elle a effectué plusieurs déplacements : à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), aux Hospices civils de Lyon, aux CHU de Lille et de Rennes, à l'école des hautes études en santé publique, à l'ARS de Bretagne, dans les centres hospitaliers de Laval, Avignon, Saint-Denis et Château-Thierry, à l'Institut Sainte-Catherine d'Avignon et à l'hôpital privé du Blanc-Mesnil. Parfois, les réunions étaient élargies à d'autres acteurs, comme en Avignon où la délégation a rencontré les représentants des principaux établissements engagés dans un projet de communauté hospitalière de territoire.

La tarification à l'activité (T2A) a suscité des jugements parfois très tranchés. Elle n'est cependant qu'un outil de répartition des ressources attribuées aux établissements par l'assurance maladie. La mission a constaté que la distinction n'était pas toujours suffisamment opérée entre le principe du lien entre activité et ressources, aujourd'hui largement adopté par les pays développés, les modalités spécifiques retenues en France pour sa mise en oeuvre depuis 2004 et le contexte dans lequel celle-ci est intervenue, en particulier le niveau des ressources et les réformes affectant l'organisation et le fonctionnement du secteur hospitalier.

C'est cet outil et la façon dont il a été conçu et utilisé que la Mecss a souhaité évaluer, indépendamment d'autres questions qui conditionnent directement la situation des établissements telles que le montant global des financements ou l'évolution des structures hospitalières sur le territoire.

Le Gouvernement a annoncé des évolutions dans le mode de financement des établissements de santé ; espérons que les travaux de la Mecss permettront d'éclairer la problématique et d'ouvrir des pistes de réforme.

PREMIÈRE PARTIE - UN MODE DE FINANCEMENT COMPLEXE N'AYANT QUE PARTIELLEMENT ATTEINT SES OBJECTIFS

I. LA T2A, RESSOURCE PRINCIPALE MAIS NON EXCLUSIVE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

A. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ENTRE DÉFICITS ET ENDETTEMENT

Le secteur hospitalier public continue d'enregistrer un déficit global qui ne se résorbe que lentement, alors que les résultats du secteur privé commercial se dégradent.

Face à la moindre progression des dotations de l'assurance maladie, qui représentent les quatre cinquièmes de leurs ressources, les établissements publics de santé ont dû contenir leurs dépenses, notamment de personnel. Le doublement des investissements entre 2002 et 2008 s'est opéré au prix d'un endettement en forte progression qui se traduit par des charges de remboursement croissantes. Pour atténuer ces contraintes, les établissements ont cherché à majorer leurs ressources propres, mais cette marge de manoeuvre trouve aujourd'hui ses limites. A ces tensions budgétaires s'ajoutent aujourd'hui des difficultés majeures d'accès au crédit, y compris pour la gestion de trésorerie à court terme.

1. La grande diversité du secteur hospitalier français

Les établissements de santé constituent un ensemble d'une grande variété par leur statut, leur taille et la nature de leurs activités.

Si l'on se réfère à la nomenclature retenue par la Drees1(*), on comptait début 2010 en France 2 751 structures hospitalières offrant 427 000 lits d'hospitalisation complète et 60 500 places d'hospitalisation de jour. Le nombre de structures est en diminution régulière, principalement du fait de fermetures de cliniques privées, tout comme le nombre de lits (environ 12 % de lits en moins au cours de la dernière décennie).

Cette offre hospitalière place plutôt la France dans la moyenne haute des pays de l'Union européenne, avec 685 lits pour 100 000 habitants, deux fois plus que le Royaume-Uni, l'Espagne ou le Portugal2(*). Elle est inférieure à celle de l'Allemagne (820 lits pour 100 000 habitants), bien que celle-ci ne compte qu'un peu plus de deux mille structures hospitalières. En revanche, le recours à l'hospitalisation se situe dans la moyenne européenne et la France est l'un des pays où la durée moyenne de séjour est la plus faible (5,7 jours).

Nombre de lits d'hôpital (pour 1 000 habitants)

 

Nombre d'établissements

Part de la capacité totale en lits et places

Secteur public

966

65 %

Secteur privé à but non lucratif

1 051

15 %

Secteur privé à but lucratif

734

20 %

Source : Drees

Le secteur public comprend toute une gamme d'établissements, allant de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) aux 350 hôpitaux locaux. Ainsi, la masse budgétaire de l'AP-HP (22 000 lits) atteint 7,7 milliards d'euros quand celle du centre hospitalier de Laval, par exemple, tourne autour de 170 millions. L'activité du secteur public se concentre néanmoins sur les 32 CHRU (37 % de l'activité, AP-HP comprise) et 145 centres hospitaliers dont le produit d'exploitation annuel dépasse 70 millions d'euros (plus de 30 % de l'activité). Les deux tiers de l'activité hospitalière sont ainsi réalisés dans environ 18 % des établissements, alors que les 686 hôpitaux locaux et autres centres hospitaliers dont les produits d'exploitation sont inférieurs à 70 millions en réalisent 22 %3(*).

Cette gamme est assurément moins étendue dans le secteur privé, dont les activités sont souvent plus ciblées, mais la situation est plus diverse qu'on ne le croit parfois. Ainsi, la Mecss a visité « l'hôpital privé du Blanc-Mesnil », en Seine-Saint-Denis, qui dispose notamment d'un service d'urgences ouvert 24 heures sur 24 et d'un pôle mère - enfant très complet (s'y trouvent par exemple vingt et un berceaux en néonatalogie, dont neuf en soins intensifs). Cette clinique réalise ainsi 12 % des accouchements du département.

Il convient de garder à l'esprit cette disparité extrême, car les évolutions générales dans le financement du secteur hospitalier se traduisent de manière souvent très différenciée sur des établissements de santé aux caractéristiques si variées.

2. Le déficit global du secteur hospitalier public se réduit lentement

C'est à compter de 2006 que les hôpitaux publics sont entrés dans une situation globale de déficit. L'institution des EPRD (états des prévisions de recettes et de dépenses), qui excluent en principe la pratique des reports de charges d'un exercice sur l'autre, a contribué à révéler une dégradation en partie masquée sous le régime comptable antérieur.

 De réelles difficultés statistiques et méthodologiques

La Cour des comptes, notamment dans son rapport annuel de 2010 sur les lois de financement de la sécurité sociale, a signalé la persistance de nombreuses imperfections comptables entachant la fiabilité des comptes des hôpitaux et conduisant très certainement à sous-évaluer le niveau des déficits. Les contrôles effectués par les chambres régionales des comptes relèvent ainsi des omissions de reports de charges ou des minorations de charges d'amortissement, si bien qu'après retraitement des comptes, les déficits étaient plus importants qu'annoncés pendant que certains établissements n'étaient plus excédentaires.

Il faut aussi rappeler que les données publiées se réfèrent généralement à des résultats consolidés, agrégeant déficits et excédents de l'ensemble des établissements. Or il n'existe évidemment aucune fongibilité entre les comptes des établissements et c'est la situation des seuls établissements déficitaires qui devrait rendre compte de l'ampleur des déséquilibres budgétaires touchant une partie du secteur hospitalier.

Enfin, le suivi financier est rendu difficile par les différences de périmètres retenus par l'Atih, la Drees ou la DGFiP, en termes de champ des établissements ou des activités concernés.

On peut d'ailleurs s'étonner, pour s'en inquiéter, des défaillances du système de recollement des informations sur les établissements de santé. La remontée et la consolidation des statistiques sur les collectivités locales, nombreuses et de qualité, démontrent que l'autonomie des établissements n'est aucunement un obstacle à ce travail indispensable.

 Une lente résorption du déficit global qui reste concentré sur les CHU

Dans sa note de conjoncture sur les finances hospitalières publiée en avril 2012, Dexia Crédit Local indique que les établissements publics de santé ont enregistré un déficit global de 220 millions d'euros en 2010, équivalent à celui de 2009, soit un montant moindre qu'en 2008 (environ 330 millions d'euros) et surtout qu'en 2007, année au cours de laquelle le déficit avait atteint son plus haut niveau historique (485 millions d'euros). 70 % des établissements sont en excédent, pour un montant total de 380 millions d'euros. Le déficit cumulé des 30 % d'établissements déficitaires représente 600 millions d'euros, dont 250 millions d'euros pour les CHRU, AP-HP comprise. En 2010, dix-huit CHRU étaient en déficit, au lieu de vingt-deux en 2009, et treize en excédent.

Ces éléments totalisent l'ensemble des comptes des établissements, c'est-à-dire le compte de résultat principal, retraçant les activités de court et moyen séjour et de psychiatrie, et les comptes de résultat annexes, relatifs aux activités concernant les personnes âgées (Ehpad et USLD), les écoles de formation, les activités relatives au patrimoine privé des hôpitaux. Or ces comptes annexes dégagent régulièrement des excédents significatifs qui compensent les éventuels déficits de l'activité principale.

Si l'on s'en tient au compte de résultat principal, le déficit des établissements publics de santé s'est établi à 488 millions d'euros en 2010, selon les informations transmises par la DGOS à vos rapporteurs. Ce montant confirme la réduction régulière constatée depuis 2007, année où le déficit s'élevait à 710 millions d'euros.

En mars 2012, le ministre de la santé a annoncé que les données recueillies par l'Atih laissaient entrevoir, pour 2011, une légère réduction (- 0,8 %) du déficit des établissements publics et privés à but non lucratif. La Cour des comptes mentionne quant à elle, dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juillet 2012, un déficit 2011 quasi identique à celui de 2010.

On constate donc une lente résorption du déficit des établissements publics de santé.

Globalement, celui-ci ne représente en moyenne que 0,8 % des produits d'exploitation, contre 1,3 % en 2007.

Environ 80 % du déficit restent concentrés sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU. En 2010, le déficit du compte de résultat principal de l'AP-HP s'élevait, à lui seul, à 115 millions d'euros, soit environ 1,7 % des produits d'exploitation.

Evolution du compte de résultat principal des établissements publics de santé

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

Evolution annuelle 2007/2010

Produits

52 847,2

55 802,4

57 483,7

58 645,6

3,5 %

Titre 1 : Produits versés par l'assurance maladie

42 783,2

44 553,7

46 255,7

47 536,8

3,6 %

Titre 2 : Autres produits de l'activité hospitalière

4 031,1

4 300,4

4 476,7

4 740,1

5,5 %

Titre 3 Autres produits

6 481,3

7 406,1

7 226,4

6 811,7

1,7 %

Charges

53 557,8

56 374,4

57 988,8

59 133,7

3,4 %

Titre 1 : Charges de personnel

36 188,8

37 496,6

38 157,3

39 238,0

2,7 %

Titre 2 : Charges à caractère médical

8 370,2

9 013,4

9 407,0

9 177,5

3,1 %

Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général

4 812,0

5 078,8

5 341,9

5 529,2

4,7 %

Titre 4 : Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles

4 617,9

5 222,1

5 498,6

5 624,8

6,8 %

Résultat

- 710,6

- 572,0

- 505,2

- 488,1

- 11,8 %

Source : DGFiP, comptes financiers des établissements de santé. Ces données financières portent
sur les activités de soins des établissements publics de santé, à l'exclusion des activités annexes
(Ehpad, USLD, écoles de formation, dotation non affectée...).

A la lecture du tableau ci-dessus, il apparaît que la réduction du déficit tient en partie à l'évolution modérée des charges de personnel, alors que les dépenses de titre 4, qui incorporent notamment les amortissements et les intérêts d'emprunts, ont connu un rythme de progression deux fois plus élevé que celui de l'ensemble des charges entre 2007 et 2010.

3. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent

Le secteur privé commercial se caractérise lui aussi par une grande variété. A la différence du secteur public, il s'organise plutôt autour d'établissements spécialisés. La moitié d'entre eux sont des cliniques MCO et des structures d'hospitalisation à domicile, l'autre moitié représente des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Selon les informations publiées par la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), 40,3 % des cliniques appartiennent à des groupes nationaux, 14,1 % à des groupes locaux ou régionaux et 45,6 % sont des structures indépendantes.

La FHP4(*) indique que le secteur connaît une baisse tendancielle de sa rentabilité économique depuis 2005, malgré un sursaut en 2009. Celle-ci s'établissait à 1,9 % en 2010, contre plus de 3 % au cours des années 2005 à 2007. Ce niveau reste toutefois globalement supérieur à celui enregistré durant les années 1990 et le début des années 2000.

Près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, la proportion s'élevant à 35 % pour les cliniques MCO. Le cumul de ces pertes atteignait alors 123 millions d'euros.

Cette tendance est confirmée par une étude de la Drees5(*) qui souligne néanmoins la grande hétérogénéité du secteur. Si plus du quart des cliniques privées subissent des pertes, une sur dix affiche une rentabilité économique supérieure à 11,5 %. C'est dans le secteur MCO que cette rentabilité est la plus faible (1,6 % en 2010), sauf pour les cliniques de petite taille, alors qu'elle est plus élevée en SSR (3,5 %) et surtout en psychiatrie (5 %).

4. L'impact de l'investissement sur les charges financières et l'endettement du secteur public hospitalier
a) Le dynamisme des charges liées aux remboursements d'emprunts

Les dépenses de personnel représentent les deux tiers des charges d'exploitation des établissements publics de santé inscrites à leur compte de résultat principal. Entre 2007 et 2010, elles ont progressé au rythme annuel de 2,7 %, principalement sous l'effet de la revalorisation des rémunérations, les effectifs progressant légèrement. Les établissements, et notamment les CHU, ont veillé à maîtriser leur masse salariale.

Sur la même période, les charges à caractère médical (achats de produits pharmaceutiques et à usage médical et de fournitures, produits et petit matériel médical et médico-technique) ont augmenté de 3,1 % par an et les charges à caractère hôtelier (achats alimentaires, énergie et électricité, fournitures consommables, assurances...) de 4,7 %.

Ce sont les charges du titre 4 qui connaissent l'augmentation la plus soutenue (+ 6,8 % par an), sous l'effet de l'accroissement continu des charges financières (+ 8,7 % par an) ainsi que des dotations aux amortissements (+ 8,0 % par an).

Cette évolution est directement liée à la relance des investissements immobiliers dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012. En moins de dix ans, les investissements annuels des établissements publics de santé ont doublé, passant de 3,1 milliards d'euros en 2002 à 6,4 milliards en 2010. Les dépenses de construction ont représenté plus des deux tiers de l'effort d'investissement global.

Dépenses totales d'investissement des établissements publics de santé

(en millions d'euros)

Source : DGOS

Comme l'a souligné à plusieurs reprises la Cour des comptes, la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 s'est d'emblée écartée des paramètres initialement envisagés. Le financement du plan devait essentiellement reposer sur l'assurance maladie, soit directement par des subventions en capital provenant du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), soit indirectement par des aides à l'exploitation destinées à faciliter le remboursement du capital et des intérêts. Avec l'aval du ministère de la santé, le nombre d'opérations lancées et leur montant ont largement dépassé les possibilités permises par le schéma d'origine, les investissements supplémentaires ayant été financés par un recours massif des établissements à l'emprunt.

Le recours à l'emprunt a connu un pic en 2008, année au cours de laquelle la dette des établissements publics de santé s'est accrue de 3,05 milliards d'euros, soit 50 % des investissements réalisés. En 2010, l'endettement net supplémentaire ne représentait plus que 36 % de l'investissement de l'année, niveau néanmoins très supérieur à celui constaté avant 2003 (10 % au plus).

Outre une augmentation rapide de l'endettement des établissements publics de santé (voir ci-après), cette situation provoque un alourdissement durable des charges financières de remboursement du capital et des intérêts d'emprunts.

Selon l'étude Dexia Crédit Local précitée, les intérêts des emprunts acquittés par les établissements publics ont très fortement augmenté ces dernières années, passant de 400 millions d'euros en 2004 à 730 millions en 2010, avec une progression de 9,8 % sur la seule année 20106(*). Cette hausse résulte davantage de la forte progression de l'encours de la dette que de l'évolution des taux d'intérêt, ceux-ci ayant fluctué certes assez fortement mais tant à la hausse qu'à la baisse.

La part des intérêts des emprunts dans les charges se maintient à un niveau moyen plutôt faible, comparé à celui observé pour les collectivités locales. Toutefois, à l'échelon individuel, les écarts à la moyenne sont importants, près de trente établissements dépassant un taux de 5 % par rapport à l'ensemble de leurs charges.

Evolution de l'encours de dette et des intérêts des emprunts
(1990-2010)

Source : DGFiP 2010, calculs réalisés par Dexia Crédit Local

b) Un doublement en cinq ans de l'endettement des établissements publics de santé

L'augmentation de la dette des établissements publics de santé a connu une brusque accélération à compter de 2005, avec un doublement de l'encours entre 2005 et 2010.

Le rythme de progression de l'endettement a été particulièrement spectaculaire en 2007 (+ 17,5 %), en 2008 (+ 19,2 %) et en 2009 (+ 16 %), avant de décélérer en 2010 (+ 10,6 %).

Cette évolution est nettement différenciée selon le type d'établissements.

Evolution du montant de la dette par année et par catégorie d'établissement

(en millions d'euros)

 

2005

2006

2007

2008

2009

2010

CHRU

3 586

4 151

5 218

6 812

8 200

9 185

Centres hospitaliers

6 960

7 641

8 743

9 852

11 261

12 338

Centres hospitaliers spécialisés
(santé mentale)

615

672

728

810

882

1 012

Hôpitaux locaux

800

856

929

1 046

1 245

1 371

Autres établissements publics

147

181

250

395

352

366

Total

12 108

13 501

15 868

18 915

21 940

24 272

Source : DGOS

L'endettement des CHU s'est accru à un rythme supérieur à celui constaté pour la moyenne des établissements. L'encours a été augmenté de 156 % entre 2005 et 2010, passant de 3,6 à 9,2 milliards d'euros. En 2008, les CHU totalisent à eux seuls près de 38 % de l'endettement du secteur hospitalier public, contre moins de 30 % en 2005.

Avec 2,2 milliards d'euros en 2010, contre 1,2 milliard en 2005, la dette de l'AP-HP représente près du quart de celle de l'ensemble des CHU, sachant que certains CHU s'endettent plus rapidement que la moyenne. Le CHU d'Amiens est l'établissement où la progression de la dette a été la plus forte ces dernières années : elle a ainsi quintuplé entre 2007 et 2010, passant de 57 à 274 millions d'euros. Le CHU de Toulouse s'est lui aussi fortement endetté (40 à 157 millions d'euros entre 2007 et 2010) ainsi que le CHU de Besançon (54 à 192 millions d'euros).

Certains CHU se sont toutefois désendettés. Le CHU de Rouen a ainsi légèrement diminué l'encours de sa dette entre 2007 et 2010 (- 5 %) ainsi que le CHU de Limoges (- 1 %).

La dette des centres hospitaliers est passée de 6,9 à 12,3 milliards d'euros entre 2005 et 2010, soit une augmentation de 77 %.

L'évolution est du même ordre pour les centres hospitaliers spécialisés et les hôpitaux locaux, dont la part dans l'ensemble est cependant assez réduite. Enfin, on peut noter la forte augmentation de la dette des « autres établissements publics », en partie imputable au fait que certains syndicats interhospitaliers portent l'endettement dans le cadre d'opérations en partenariat.

La dépendance financière des établissements, mesurée au poids de l'endettement dans l'ensemble des ressources stables ou capitaux permanents, s'est dégradée depuis 2008. Conditionnant la capacité des établissements à pouvoir contracter de nouveaux emprunts, elle est évaluée par un ratio à l'intitulé trompeur, le « taux d'indépendance financière », qui s'est plus particulièrement détérioré pour les CHU.

Evolution du taux d'indépendance financière
des établissements publics de santé

 

2008

2009

2010

CHRU

48,4 %

53,1 %

55,7 %

CH

45,5 %

46,6 %

47,8 %

CHS

23,7 %

23,8 %

25,5 %

HL

31,4 %

32,8 %

33,6 %

Autres établissements publics

56,8 %

62,3 %

57,9 %

Total

43,8 %

46,0 %

47,6 %

Interrogée par vos rapporteurs sur le niveau des « emprunts toxiques », la DGOS a répondu que la majorité des emprunts souscrits par les établissements publics de santé présentent un risque faible. Seuls 5 % des encours totaux, soit un peu plus de 1 milliard d'euros, sont considérés comme présentant un risque très significatif au regard de la cotation élaborée par l'inspecteur général des finances Eric Gissler.

Toutefois, la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les produits financiers à risque souscrits par les acteurs publics locaux7(*) porte une appréciation moins rassurante. Elle observe que les établissements de santé totalisent près de 6 milliards d'euros d'emprunts structurés, soit environ un cinquième des encours mais moins d'un dixième des contrats. Elle évalue l'encours à risque à 3,3 milliards d'euros, dont 2,3 milliards d'encours très risqué.

Sur la base de la loi8(*) de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014, un décret9(*) de 2011, modifié en 2012, est venu encadrer le recours à l'emprunt des établissements publics de santé. Celui-ci est désormais soumis à l'autorisation du directeur général de l'ARS lorsque l'établissement répond à certains critères10(*). En outre, les établissements publics de santé ne peuvent plus recourir à certains types d'emprunts risqués ou à certains produits dérivés.

5. L'appel aux ressources propres pour desserrer la contrainte financière : une marge de manoeuvre qui se réduit

Les versements de l'assurance maladie représentent la part la plus importante des recettes des établissements de santé (80 % des produits du compte de résultat principal, 73 % des produits tous budgets confondus). Ils conditionnent donc très largement la situation budgétaire des établissements.

Entre 2006 et 2009, l'Ondam hospitalier, qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, a crû en moyenne de 3,3 % par an. Depuis 2010, son évolution a été singulièrement freinée par les procédures de régulation reposant sur le gel puis l'annulation des dotations Migac. Si l'Ondam a été respecté en 2010 et en 2011, c'est grâce à des annulations conséquentes (525 millions d'euros en 2010, soit environ 1 % du sous-objectif relatif aux établissements tarifés à l'activité, et 354 millions d'euros en 2011). Ces annulations ont d'ailleurs conduit, pour la première fois, à une sous-réalisation de l'Ondam hospitalier par rapport au montant fixé en loi de financement de la sécurité sociale.

Pour desserrer la contrainte résultant du ralentissement des recettes en provenance de l'assurance maladie, de l'évolution des charges, notamment financières, et de la nécessité de réduire les déficits, les établissements ont cherché à développer leurs ressources propres.

Les marges de manoeuvre demeurent à cet égard limitées. Par exemple, le montant du forfait hospitalier, qui représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation, est fixé par arrêté ministériel (depuis le 1er janvier 2010, 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé). Quant aux ventes de biens ou services, par exemple la rétrocession de médicaments, elles ne représentent qu'un montant limité.

Les établissements ont en revanche pu jouer sur des prestations annexes à l'activité hospitalière, comme les majorations pour chambres particulières, largement pratiquées dans les cliniques.

L'un des principaux leviers à la disposition des établissements publics réside dans le paiement des tickets modérateurs à la charge des patients et de leurs assurances complémentaires. Dans les établissements publics et privés à but non lucratif, le ticket modérateur a en effet pour base de calcul un tarif journalier de prestation (TJP) déterminé par l'hôpital lui-même, par référence à l'ensemble de ses charges. Le TJP varie selon le service d'hospitalisation, la durée de séjour et le mode de prise en charge.

La Cour des comptes a souligné que ce dispositif était utilisé comme une véritable variable d'ajustement des recettes, avec des taux d'évolution soutenus ces dernières années.

Cette situation conduit à des tarifs très hétérogènes selon les établissements. En 2010, le TJP s'élevait ainsi à environ 701 euros en médecine, au centre hospitalier de Saint-Denis (Delafontaine), 782 euros à l'AP-HP, 920 euros au centre hospitalier d'Aulnay-sous-Bois, 1 128 euros au centre hospitalier de Créteil et 1 320 euros à l'AP-HM.

Dans les cliniques privées, le ticket modérateur est calculé sur la base des tarifs de l'assurance maladie pour la pathologie dont relève le patient hospitalisé (groupe homogène de séjour - GHS). Compte tenu des majorations successives du TJP pratiquées dans nombre d'établissements publics, la transposition pure et simple d'une telle solution au secteur public et privé non lucratif se traduirait pour les établissements publics, par une perte de revenus chiffrée à 981 millions d'euros, soit 2 % des ressources, par la directrice générale de l'offre de soins, lors de son audition par la Mecss le 7 février dernier.

Dispositif transitoire conservé au moment du passage à la T2A, le TJP doit en principe prendre fin au 31 décembre 2012. Plusieurs adaptations sont possibles entre les deux extrêmes que constituent la prorogation du TJP et le passage immédiat aux GHS. La prochaine loi de financement de la sécurité sociale devra nécessairement prendre en compte l'importance de cette ressource pour les établissements et la question des transferts de charges potentiels entre l'assurance maladie et le patient via la couverture complémentaire.

Une difficulté de même nature se présente d'ores et déjà pour la prise en charge, au titre de l'aide médicale d'Etat (AME), des soins délivrés aux étrangers en situation irrégulière résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures au plafond de la CMU-c. Jusqu'à une date récente, les soins des patients relevant de l'AME, financés par l'Etat, étaient facturés sur la base du TJP.

Un rapport IGF/Igas11(*) a estimé à environ 150 millions d'euros l'économie, pour le budget de l'Etat, d'une facturation des patients AME sur la base des GHS et non du TJP. Cette économie équivaudrait cependant à une perte de recettes équivalente pour les établissements concernés. Les dépenses d'AME se concentrant sur un petit nombre d'établissements, notamment en région parisienne, à Marseille et en Guyane, l'impact serait très sensible sur leur équilibre budgétaire, déjà précaire pour la plupart d'entre eux12(*).

Un dispositif transitoire extrêmement complexe réduisant la part du TJP dans la base de calcul et assorti de mesures correctrices a été adopté dans la loi de finances rectificative de juillet 201113(*), pour une entrée en vigueur au premier semestre 2012.

Les modalités retenues n'évitent pas les pertes de revenus pour les établissements traitant une forte proportion de patients relevant de l'AME, établissements déjà confrontés aux surcoûts liés aux caractéristiques économiques et sociales de leur patientèle.

A titre d'exemple, la réforme de la facturation des patients AME se traduit, pour le centre hospitalier de Saint-Denis, par une perte de recettes de 1,3 million d'euros, soit 0,75 % de son budget de fonctionnement. Une compensation partielle est certes prévue mais de manière uniquement transitoire. Dans cet établissement, le séjour des patients AME était en moyenne rémunéré à 3 980 euros avec l'ancien mode de calcul. La rémunération moyenne est tombée à 3 355 euros depuis le 1er janvier 2012.

6. Les difficultés d'accès au crédit et de trésorerie des établissements

La crise financière a profondément modifié les conditions d'accès au crédit des établissements de santé, entraînant de sérieuses difficultés pour le financement à moyen et long terme des investissements ainsi que pour la gestion de trésorerie courante.

Dexia, qui représentait autour de 40 % des financements du secteur hospitalier public, est en voie de démantèlement et n'accorde plus de nouveaux prêts. La nouvelle banque de financement local, détenue à 65 % par la banque postale et à 35 % par la Caisse des dépôts et consignations, n'est pas encore constituée.

Nombre de banques ont déjà fortement restreint leurs engagements à moyen et long terme. Au-delà de l'aversion au risque, elles préparent l'entrée en vigueur des nouvelles normes prudentielles (règles dites « Bâle III »), qui nécessitent le renforcement de leurs fonds propres. Ces évolutions pénalisent les établissements publics de santé dans la mesure où ils effectuent peu de dépôts et ne souscrivent pas de produits d'épargne.

Dans ce contexte, les disponibilités en financements se réduisent. Les banques, soucieuses de renforcer leurs marges, proposent des taux plus élevés par rapport au marché, pour des prêts de durée moins longue.

Bien que l'investissement hospitalier public soit en repli depuis le sommet atteint en 2009, les besoins de financement ne peuvent pas être actuellement couverts à des conditions raisonnables.

La mise en place d'une enveloppe de prêts sur fonds d'épargne au profit des collectivités locales et des établissements publics de santé a été annoncée en début d'année. Elle doit s'élever, pour 2012, à 2 milliards d'euros, répartis pour moitié entre la Caisse des dépôts et les établissements de crédits participants. Ce dispositif ne répondra que très partiellement aux besoins des hôpitaux.

Depuis 2009, une vingtaine de CHU se sont regroupés pour procéder à deux reprises à des émissions obligataires (l'une de 250 millions d'euros, l'autre de 167 millions d'euros). Une telle opération doit se renouveler en 2012 pour un montant de 200 millions d'euros. Il est envisagé de systématiser cette formule en constituant entre les établissements concernés un groupement de coopération procédant à des émissions annuelles. Un tel « véhicule obligataire » commun pourrait éventuellement être ultérieurement ouvert à certains établissements non CHU. Toutefois, ce type d'initiative n'est pas transposable à tous les établissements.

Ce contexte défavorable au financement de l'investissement se double de difficultés d'accès aux facilités de trésorerie, alors que le besoin en fonds de roulement des établissements publics de santé s'est accentué du fait, notamment, des mises en réserve et annulations d'une partie des dotations dévolues aux Migac.

L'ensemble des établissements visités par la mission ont souligné cette situation préoccupante qui conduit à allonger les délais de règlement des fournisseurs, ce qui est dommageable pour les acteurs locaux, notamment les petites et moyennes entreprises, et l'ensemble de l'économie.

B. UN FINANCEMENT PAR L'ASSURANCE MALADIE QUI S'EST COMPLEXIFIÉ AVEC LA MISE EN PLACE DE LA T2A

La mise en place de la tarification à l'activité a profondément modifié le mode d'allocation des ressources en provenance de l'assurance maladie, surtout dans le secteur public et privé à but non lucratif où elle s'est substituée à la dotation globale.

Le principe de la tarification à l'activité est relativement simple. Il s'agit d'accorder aux établissements un même paiement forfaitaire pour un type de séjour donné. Selon sa pathologie, chaque patient entre dans l'une des catégories de séjour inventoriée dans une classification d'ensemble. A chaque catégorie de séjours hospitaliers correspond un tarif prédéterminé, fixé plus ou moins en rapport avec un coût de référence de la prise en charge.

Indépendamment de la méthodologie à mettre en oeuvre pour définir les catégories de séjours et fixer les tarifs correspondants, la T2A a cependant rendu beaucoup plus complexe la dévolution des ressources de l'assurance maladie aux établissements de santé. D'une part, certains types d'établissements demeurent financés selon d'autres modalités que la T2A. D'autre part, pour les établissements entrant dans le champ de la T2A, l'application des tarifs ne couvre qu'une partie des versements de l'assurance maladie, celle-ci intervenant à travers de nombreux autres compartiments de financement.

1. La longue gestation de la tarification à l'activité

La mise en place progressive de la T2A à compter de 2004 est le fruit d'un long processus engagé une vingtaine d'années plus tôt.

Sans revenir en détail sur l'évolution historique des modes de financement du secteur hospitalier, il convient de mentionner l'année 1982 qui voit d'une part la présentation, devant le Parlement, de la réforme visant à financer les établissements de santé publics et privés à but non lucratif par une dotation globale, d'autre part, le lancement du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

 Les anciennes modalités de financement

La dotation globale, établie sur la base du budget des établissements au cours de l'année précédant la réforme, puis revalorisée chaque année en fonction d'un taux directeur, se substitue à compter de 1984 au financement par prix de journée dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif. Calculé par service, en fonction du budget prévisionnel de l'année à venir, le prix de journée produisait des effets fortement inflationnistes. En sous-évaluant volontairement leur activité prévisionnelle, les établissements pouvaient obtenir un prix de journée plus élevé. En retenant les patients au-delà de la durée de séjour nécessaire, ils pouvaient percevoir une rémunération supérieure au coût réel du séjour. La dotation globale devait, quant à elle, permettre dans un premier temps de maîtriser le rythme d'évolution des dépenses hospitalières. Les cliniques privées restaient, pour leur part, dans un régime de rémunération forfaitaire proche du prix de journée, encadré à partir des années 1990 par des objectifs quantifiés nationaux (OQN).

C'est pourquoi, depuis le passage à la T2A, l'appellation « ex-DG » correspond aux établissements publics et à ceux privés à but non lucratif, alors que « ex-OQN » se rapporte aux cliniques à but lucratif.

Le lancement du PMSI, dès 1982, visait quant à lui la mise en place d'outils de mesure de l'activité hospitalière, dans sa double dimension médicale et économique. Ce programme était directement inspiré de la classification des séjours hospitaliers établie aux Etats-Unis avec les diagnosis related groups - DRG (groupes homogènes de malades - GHM). Le PMSI, couplé à l'introduction de la comptabilité analytique, a été avant tout présenté comme un instrument d'analyse de l'activité. Il laissait également entrevoir la possibilité d'une utilisation à des fins tarifaires, puisque tel était l'objet des DRG aux Etats-Unis, sans que cette perspective ait pour autant été clairement tracée. Dans la mesure où elle fige la répartition des ressources entre hôpitaux sur des bases historiques et où elle avantage ceux qui ne développent pas leur activité, la dotation globale ne peut guère être considérée comme un système pleinement satisfaisant.

Il faudra plus d'une douzaine d'années pour réaliser la généralisation du PMSI. Présente dès l'origine dans l'esprit des promoteurs de la réforme, l'idée de s'y appuyer pour ajuster la dotation globale des établissements par rapport à leur activité n'a commencé à se concrétiser qu'en 1996. Sur la base du PMSI, les établissements se sont vu attribuer des « points ISA » (Indice synthétique d'activité) constituant une forme de valorisation de leur activité, en vue de déterminer sur des bases plus objectives les revalorisations annuelles de la dotation globale.

 La mise en place de la tarification à l'activité

Annoncée en novembre 2002 dans le cadre du plan Hôpital 2007, elle marque l'aboutissement d'un processus. Il s'agissait alors de mettre fin au système de la dotation globale et d'établir des tarifs déterminant le montant des versements de l'assurance maladie pour chaque type de séjours.

Limitée aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), la T2A a été introduite en 2004 dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif, puis en 2005 dans les établissements privés à but lucratif.

Afin d'atténuer l'impact du passage à la T2A sur les ressources des établissements, à la hausse comme à la baisse, des mécanismes transitoires ont été mis en oeuvre jusqu'en 2011. Pour les cliniques privées, un coefficient de transition appliqué aux tarifs nationaux a été calculé pour chaque établissement. Pour les établissements publics et privés à but non lucratif, la part calculée sur la base des tarifs nationaux devait progressivement se substituer à la dotation globale. La part « tarifs » est ainsi passée de 10 % du financement en 2004 à 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007, le restant étant versé sous la forme d'une dotation annuelle complémentaire (Dac).

La montée en charge de la T2A a été accélérée avec la suppression de la Dac et l'application à 100 % des tarifs nationaux dès 2008, moyennant un coefficient de transition fixé pour chaque établissement jusqu'en 2011, comme cela était le cas dans le secteur privé. Cette mesure favorisait les établissements à l'activité la plus dynamique, mais elle a pu déstabiliser ceux qui étaient « surdotés » sous l'empire de la dotation globale.

Des coefficients géographiques correcteurs ont été mis en place pour majorer les tarifs et forfaits dans certaines zones et prendre en compte les surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés, ainsi que les charges spécifiques aux départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement et à l'isolement. Ce coefficient s'élève à 5 % pour la Corse, 7 % en Ile-de-France, 25 % en Martinique, Guadeloupe et Guyane et 30 % à La Réunion.

Enfin, il faut rappeler qu'en corrélation avec le déploiement de la T2A, les établissements publics et privés à but non lucratif ont réformé en 2006 leurs procédures budgétaires et comptables avec l'instauration de l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Alors que la dotation globale conduisait à construire le budget en fonction d'une progression des dépenses négociée avec la tutelle, l'EPRD tire les conséquences de la T2A en faisant de la prévision d'activité, et donc de recettes, le déterminant premier de l'évolution des dépenses.

2. Une enveloppe fermée aux multiples compartiments

Bien que devant théoriquement procurer aux établissements des recettes proportionnelles au volume de séjours réalisés, la T2A s'inscrit dans une enveloppe fermée et n'entraîne pas, de ce point de vue, de changement fondamental par rapport à la dotation globale. Elle constitue ainsi une nouvelle modalité d'allocation de ressources.

Les dépenses hospitalières constituent une fraction de l'Ondam répartie en deux sous-objectifs et le Gouvernement dispose de plusieurs moyens de régulation pour en faire respecter le montant, que ce soit au cours de l'exercice, par exemple en gelant ou annulant certaines dotations, ou sur une plus longue période, en ajustant les tarifs en fonction du niveau d'activité des établissements (régulation prix/volume).

Par ailleurs, la T2A ne régit pas l'ensemble des versements de l'assurance maladie aux établissements de santé.

D'une part, elle ne s'applique jusqu'à présent qu'aux activités MCO. En sont donc pour l'instant exclus les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie. Il en est de même pour les unités de soins de longue durée pour personnes âgées (USLD) et les ex-hôpitaux locaux.

D'autre part, les tarifs fixés au niveau national pour chaque GHS ne déterminent qu'une partie des ressources des établissements.

De fait, la disparition de la dotation globale s'est traduite par une diversification des lignes de financement qui se décomposent en de multiples compartiments.

L'objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO) constitue un premier ensemble regroupant la rémunération des prestations de soins. Il se compose :

- des produits de la tarification proprement dite, assise sur les GHS ;

- de la rémunération des séjours de durée extrême (haute ou basse) qui peuvent faire l'objet d'une tarification spécifique ;

- de suppléments journaliers pour des activités telles que la réanimation, la néonatologie, les soins intensifs ou la surveillance continue ;

- d'éléments facturés en sus des GHS, comme les médicaments et dispositifs médicaux implantables (DMI) particulièrement coûteux ;

- des produits d'une facturation à l'activité établie sur d'autres bases que les GHS, notamment pour la dialyse, les interruptions volontaires de grossesse, l'hospitalisation à domicile, les consultations et actes externes des praticiens du secteur public ;

- de produits d'une tarification mixte, à l'activité et sous forme d'une dotation destinée à couvrir des charges fixes, pour la médecine d'urgence, les greffes et les prélèvements d'organes.

Un second ensemble est formé de la dotation finançant les Migac (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation), qui comporte trois sous-ensembles : les missions d'intérêt général (Mig), les missions d'enseignement, recherche, référence et innovation (Merri) et les aides à la contractualisation (AC). Chacun de ces sous-ensembles se décompose lui-même en un grand nombre de dotations de nature très hétérogène, obéissant à des règles de calcul et d'attribution spécifiques.

On le voit, la dotation globale a fait place à une architecture complexe dans laquelle se juxtaposent les tarifs généraux et un très grand nombre de dispositifs ciblés destinés à financer des activités, des prestations ou des charges qui ne sont pas prises en compte par la classification des GHS.

3. L'évolution différenciée des composantes de l'Ondam hospitalier

Le tableau ci-après retrace l'évolution des différentes composantes de l'Ondam hospitalier14(*) de 2007 à 2010.

On constate tout d'abord que les établissements non tarifés à l'activité représentent environ 25 % de l'enveloppe budgétaire. Leur périmètre s'est légèrement réduit avec le passage à la T2A des hôpitaux militaires en 2009 et des établissements guyanais en 2010. En l'état actuel de la législation, l'extension progressive de la T2A est prévue à compter du 1er janvier 2013 pour les établissements SSR et au 1er mars 2013 pour les ex-hôpitaux locaux. Les USLD et les établissements psychiatriques ne seraient concernés qu'à échéance plus lointaine.

Evolution des dotations de l'assurance maladie aux établissements de santé

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

Source : DGOS

Dotations de l'assurance maladie aux établissements de santé :
70,4 milliards d'euros en 2010

Source : commission des affaires sociales du Sénat, à partir des données de la DGOS

Les ressources des établissements tarifés à l'activité pour le champ MCO, qui représentent 75 % de l'enveloppe globale, se décomposent en deux fractions : les Migac, pour 15 % environ, et l'ODMCO, pour 85 % environ. Au sein de l'ODMCO lui-même, l'essentiel des financements repose sur la facturation des seuls GHS, mais la part des autres types de tarifs, de forfaits ou de mode de remboursement, plus ou moins liés à l'activité, en représente presque le tiers.

Si l'on prend pour base l'année 2008, date à laquelle la T2A a été pleinement mise en oeuvre avec la disparition des dotations annuelles complémentaires, on observe une évolution très variable des différentes composantes du financement.

En deux ans, l'enveloppe Migac a augmenté de 18 % et l'ODMCO de 6 % seulement. Au sein de l'ODMCO, les dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables facturés en sus ont progressé de 18 %, celles couvrant les forfaits urgences et greffes de 8 %, soit un rythme nettement plus rapide que la facturation des GHS stricto sensu (+ 4,3 %).

Ces données ne reflètent pas nécessairement la dynamique d'évolution propre aux différents types d'activités ou de missions. Chaque « campagne » tarifaire se caractérise en effet par des transferts d'un compartiment à l'autre. A titre d'exemple, la création en 2009 de deux nouvelles missions d'intérêt général pour la permanence des soins hospitalière et la prise en charge des patients en situation de précarité s'est traduite par un transfert de plus de 730 millions d'euros de l'ODMCO à l'enveloppe Migac. De même, des transferts interviennent chaque année entre les compartiments GHS, forfaits techniques et médicaments et DMI facturés en sus.

Pour 2011 et 2012, les montants arrêtés lors du lancement des campagnes tarifaires reflétaient une progression de l'enveloppe Migac supérieure à celle l'ODMCO, même si l'écart s'est notablement réduit par rapport aux années précédentes. C'est en outre sur l'enveloppe Migac que s'appliquent les gels et annulations décidés dans le cadre de la régulation de l'Ondam. Ces deux années ont également vu des transferts vers le compartiment « tarifs » en provenance des compartiments médicaments et DMI facturés en sus ou forfaits haute technicité qui ont de ce fait peu progressé.

La décomposition de l'Ondam hospitalier en 2012
(hors Fmespp)

(* en millions d'euros)

Ondam
hospitalier

74 008 m€*

Champ T2A

55 356 m€

Hors champ T2A

18 652 m€

ODMCO

46 793 m€

Migac

8 563 m€

AC

2 322 m€

Merri
et autres MIG

6 235 m€

Forfaits annuels (services d'urgences, prélèvements d'organes)

1 121 m€

Part tarifs (GHS, suppléments dialyse, HAD, etc.)

41 509 m€

Médicaments et DMI

4 164 m€

Publics et privés à but non lucratif
(Odam)

16 104 m€

Privés à but lucratif

USLD

1 032 m€

DAF
PSY/SSR

15 072 m€

OQN
PSY/SSR

2 548 m€

Source : DGOS

C. LA T2A, MODE DE FINANCEMENT DOMINANT EN EUROPE, MAIS SOUS DES MODALITÉS TRÈS DIVERSES

Mis en pratique aux Etats-Unis depuis 1983, le principe de la tarification à l'activité a été adopté par la plupart des pays européens à partir des années 1990. Les modalités retenues diffèrent néanmoins sensiblement, selon les objectifs poursuivis et l'organisation des systèmes de santé.

1. Un modèle largement répandu dans les pays occidentaux

Les travaux du professeur Robert Fetter sur les Diagnosis related groups (DRG) ont servi de base à l'application de la tarification « à la pathologie » aux Etats-Unis en 1983 pour les patients relevant du programme Medicare, à savoir les personnes âgées et handicapées. Les autres financeurs du système de soins, notamment les assureurs privés, en ont ensuite adopté le principe.

Ce mode de rémunération des établissements de santé a été introduit en Europe à compter des années 1990, notamment en Suède en 1992, avant d'être largement retenu, sous des formes variées, en Europe : Hongrie et Irlande en 1993, Italie en 1995, Catalogne en 1996, Finlande en 1997, Portugal et Autriche en 1998, Danemark et Pologne en 2000, Belgique en 2002, Angleterre en 2003, France en 2004, Allemagne et Pays-Bas en 2005.

Cette quasi-généralisation de la tarification à l'activité répond à des objectifs partagés dans l'ensemble des pays développés : une plus grande transparence du financement des hôpitaux, en le liant aux activités de soins effectivement réalisées et à leur coût estimé ; une plus grande équité, en réduisant les distorsions de dotation entre régions ou entre établissements ; une plus grande efficience, en incitant ces derniers à travailler à la fois sur leurs charges pour se rapprocher de coûts de référence et sur leurs ressources.

Le lien prégnant entre ce mode de financement et les choix stratégiques adoptés par les établissements a d'ailleurs été mis en avant lors des entretiens de la mission à l'école des hautes études en santé publique.

Certains pays poursuivaient également des objectifs spécifiques. Ainsi, en Angleterre, il s'agissait de réduire les listes d'attente, en incitant les établissements à développer leur activité. Dans un contexte de forte augmentation des ressources dévolues au NHS (+ 10 % par an en moyenne entre 2000 et 2007), le surcroît de recettes dont ont bénéficié les hôpitaux ayant augmenté leur activité s'est effectivement accompagnée d'une réduction spectaculaire des délais d'attente. En 2008, ces délais étaient inférieurs à dix-huit semaines pour la quasi-totalité des patients, alors que c'était le cas pour moins de la moitié d'entre eux seulement dix ans auparavant, à un moment où l'attente dépassait six mois dans 30 % des cas.

Si les motivations du passage à la T2A sont relativement proches, les modalités de sa mise en oeuvre varient sensiblement d'un pays à l'autre.

2. De multiples variantes nationales

Dans tous les pays qui la pratiquent, la tarification à l'activité obéit à un principe identique. Il s'agit d'un système de paiement « prospectif », fondé non pas sur les dépenses réellement engagées mais sur un coût défini a priori selon la nature des séjours des patients.

La T2A comporte cependant plusieurs variables que les pays n'ont pas utilisées de manière identique.

S'agissant du périmètre des domaines couverts par la tarification à l'activité, on constate tout d'abord qu'il se limite souvent aux soins aigus (MCO), bien que des extensions soient réalisées ou envisagées dans certains pays, notamment aux soins de suite ou au moyen séjour, beaucoup plus rarement à la psychiatrie.

Par ailleurs, dans les domaines où elle s'applique, la T2A ne couvre jamais la totalité des ressources des hôpitaux, les activités hospitalières non directement liées aux soins, comme l'enseignement et la recherche, relevant d'enveloppes complémentaires, tout comme certaines missions spécifiques.

Lors de son audition devant la Mecss, Zeynep Or, directrice de recherche à l'Irdes, a fourni une estimation des parts respectives des deux sources de financement. Le rapport entre les tarifs et les mécanismes complémentaires se situerait autour de 80 % / 20 % en France, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Irlande et au Portugal. Il serait de l'ordre de 60 % / 40 % en Angleterre et en Pologne. Seule l'Autriche accorderait un rôle quasi exclusif (96 %) aux tarifs.

S'agissant du lien entre activité et financement, il est direct en Allemagne, en Angleterre, en France, aux Pays-Bas ou en Suède. Chaque séjour facturé donne lieu à l'application automatique du tarif. Dans d'autres pays (Autriche, Irlande, Portugal), le lien est indirect : les établissements restent financés par une dotation globale mais les données d'activité sont un élément déterminant pour en fixer le montant.

C'est l'option retenue depuis 2002 par la Belgique. Chaque hôpital se voit adresser un projet de budget établi sur la base des données d'activité, la notification intervenant à l'issue d'une période de discussion au cours de laquelle l'établissement fait valoir son point de vue. Il s'agit ainsi d'un budget global pondéré par la notion d'« activité justifiée ».

Concernant la classification des séjours et les tarifs, la situation est beaucoup plus hétérogène.

Tout d'abord, si la définition d'un tarif national est la règle, il existe des exceptions, comme en Allemagne où les tarifs sont différents selon les Länder dans une limite définie nationalement. Il faut également signaler que certains pays disposent de tarifs nationaux distincts selon le type d'établissements, publics ou privés lucratifs. C'est le cas de la France et des Etats-Unis.

Le nombre de groupes homogènes de malades est par ailleurs extrêmement variable : 355 en Belgique, 698 en Irlande, 983 en Suède, 1 020 en Finlande, 1 182 en Allemagne, 1 389 en Angleterre, le maximum étant atteint par la France, avec 2 318 GHM depuis la déclinaison de la plupart des groupes en quatre niveaux de sévérité. Les Etats-Unis, précurseurs de la T2A, comptent environ 1 100 DRG.

Les méthodes de calcul des tarifs sont diverses.

Aux Etats-Unis, Medicare utilise les informations provenant des 3 500 établissements qu'il finance. La même méthode prévaut en Angleterre, la centralisation du système de soins autour du NHS fournissant au département de la santé une base de données exhaustive qui permet de définir des coûts moyens à partir de l'activité réelle. Toutefois, depuis 2010, pour certains types de séjours (accident vasculaire cérébral, col du fémur, cataracte, cholécystectomie), le NHS a substitué au coût moyen un coût optimal, calculé sur la base des meilleures pratiques médicales (best practice tariff).

En Allemagne comme en France, les coûts sont calculés sur un échantillon d'établissements, cet échantillon étant cependant deux fois moins large en France qu'en Allemagne.

Les tarifs n'incluent pas toujours les honoraires des praticiens, par exemple en Angleterre, en Belgique et aux Etats-Unis.

Certaines activités à forts coûts fixes, comme les urgences ou les greffes, ne sont souvent financées qu'en partie par les tarifs appliqués au niveau d'activité. Elles bénéficient aussi de financements forfaitaires. En Angleterre et en Allemagne, le tarif d'un séjour est majoré si l'admission du patient s'effectue après un passage aux urgences.

Enfin, la France se distingue de la plupart des autres pays européens par ses modalités de régulation de la dépense hospitalière. Afin de respecter l'objectif national de dépenses, les tarifs sont ajustés au volume global d'activité, avec un impact uniforme pour l'ensemble des établissements.

En Allemagne et en Angleterre, le volume d'activité est contractualisé localement entre la tutelle et l'établissement. En cas de dépassement, la régulation s'effectue au niveau de chaque établissement. En Allemagne par exemple, des minorations de tarifs sont appliquées au-delà d'un certain volume d'activité.

II. LA CONSTRUCTION TARIFAIRE ET SES IMPERFECTIONS

L'élaboration des tarifs hospitaliers satisfait à deux étapes principales, l'une technique, l'autre politique :

- l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) réalise l'étude nationale des coûts (ENC) à méthodologie commune, qui permet de classer, sur une échelle, les différents groupes homogènes de malades (GHM) en fonction de leurs coûts respectifs ;

- la direction générale de l'offre de soins (DGOS) applique à l'ENC divers retraitements pour aboutir à la valorisation financière des GHM ; ils tendent notamment à mettre en oeuvre certaines priorités de santé publique comme le développement de la chirurgie ambulatoire.

A. LES FAIBLESSES DE L'ÉTUDE NATIONALE DES COÛTS

1. Des coûts constatés dans quelques établissements et rapportés à des groupes homogènes de malades

 L'étude nationale des coûts

Les pays ayant adopté un système de paiement prospectif à l'activité utilisent des méthodes variables : si l'Angleterre, on l'a vu, s'appuie sur les coûts constatés dans l'ensemble des établissements pour définir les tarifs ou, pour certaines pathologies, sur les meilleures pratiques médicales observables, la France a fait le choix d'une tarification fondée sur le recueil des coûts moyens constatés par séjour calculés dans un échantillon d'établissements de santé.

Pour ce faire, une étude nationale des coûts (ENC) est réalisée sur trois champs (MCO, SSR et hospitalisation à domicile) ; depuis 2006, elle est dite commune car elle concerne les trois catégories d'établissements de santé (publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif). L'ENC vise à publier des référentiels nationaux de coûts moyens, par poste de coûts identifiés préalablement ; elle permet donc aux établissements de se comparer à une référence nationale et sert de base aux simulations de changements de classification médicale et aux travaux de la construction tarifaire.

A partir des données ainsi recueillies et issues de la comptabilité analytique des établissements, l'Atih calcule un coût complet par séjour. L'agence procède à de nombreux redressements statistiques aux différentes étapes de la procédure (élimination des valeurs aberrantes, rectification de l'échantillon, contrôles qualité...).

Exemple du coût moyen d'un séjour relevant d'une fracture
du bras et de l'avant-bras

(en euros)

 

Coût moyen

Poids dans le coût du GHM

Activités cliniques MCO (avec hébergement, hors réa, SI, SC)

574,34

38,5 %

Activité de réanimation

2,02

0,1 %

Activité de soins intensifs (SI)

0,68

0,0 %

Activité de surveillance continue (SC)

4,84

0,3 %

Activités médico-techniques

364,52

24,4 %

Logistique médicale

44,04

3,0 %

Logistique générale

335,86

22,5 %

Autres charges directes

166,09

11,1 %

Coût moyen du séjour

1 492,39

 

Source : Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, BOS n° 2011/9 bis

La participation des établissements à l'ENC s'effectue sur une base volontaire et est rémunérée, quoique de manière modeste. Participer à l'étude demande un investissement technique et humain important, notamment dans la qualité de la comptabilité analytique car les exigences de l'Atih sont très détaillées. Selon les données fournies par l'agence, environ soixante-dix établissements de santé publics et privés participent chaque année à l'élaboration de l'ENC en MCO.

Nombre d'établissements et de séjours validés dans l'échantillon

 

2009

2010

 

Nombre d'établis-
sements

Nombre
de séjours/
séances

Taux
de sondage des séjours*

Nombre d'établis-
sements

Nombre de séjours/
séances

Taux
de sondage
des séjours

Centres hospitaliers universitaires

Centres hospitaliers

Centres de lutte contre le cancer

Etablissements à but non lucratif

16

21

5

9

1 581 987

710 513

346 214

233 413

31,0 %

8,9 %

29,6 %

17,6 %

15

19

3

10

1 911 096

746 359

213 702

246 373

37,0 %

9,1 %

17,6 %

19,8 %

Total ex-DG

51

2 872 127

18,5 %

47

3 117 530

19,7 %

Ex-OQN

20

320 850

3,7 %

22

444 633

5,0 %

* Le taux de sondage mesure la part que représente l'échantillon ENC par rapport à l'activité nationale.

Source : Atih, principaux résultats issus des données de coûts ENC 2010


L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih
)

Etablissement public à caractère administratif placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Atih a été créée par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000. A l'origine centrée sur des missions techniques de maintenance et de développement du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), l'activité de l'agence a évolué avec la mise en place de la T2A et la transformation du PMSI en outil de pilotage financier et organisationnel.

Aux termes de l'article R. 6113-33 du code de la santé publique, l'agence exerce quatre missions principales :

- piloter, mettre en oeuvre et rendre accessible aux tiers le dispositif de recueil de l'activité médico-économique des établissements de santé et traiter les informations transmises par ces établissements aux ARS, à l'Etat et aux organismes d'assurance maladie ;

- assurer la gestion technique du dispositif de financement des établissements de santé ;

- effectuer l'analyse financière et médico-économique de l'activité des établissements de santé ;

- contribuer aux travaux relatifs aux nomenclatures de santé, menés pour la mise en oeuvre de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatif à la collecte et à l'exploitation des données recueillies par les organismes d'assurance maladie.

En 2012, le budget de l'agence s'établit à 14,7 millions d'euros (hors projet Fides). En dehors de ses recettes propres, qui représentent 15 % de ses ressources (vente de logiciels...), l'assurance maladie assure les deux tiers du financement de l'agence et l'Etat un tiers.

 La classification en GHM

Tout séjour hospitalier donne lieu au recueil d'informations administratives et médicales ; elles sont inscrites dans le résumé de sortie standardisé (RSS), qui synthétise le parcours du patient dans l'établissement. Le RSS est lui-même la résultante des résumés d'unité médicale (RUM) réalisés au niveau de chaque service ; un RSS est composé d'un ou plusieurs RUM.

Une nomenclature, en forme d'arborescence, permet d'identifier, à partir du diagnostic principal posé par l'équipe médicale, une catégorie moyenne, appelée catégorie majeure de diagnostic (CMD) lorsqu'elle correspond à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l'oeil, du tube digestif, de l'appareil génital...).

Le RSS permet in fine d'affecter le séjour à un groupe homogène de malades (GHM) ; dans le système français, chaque séjour ne peut correspondre qu'à un seul GHM.


Listes des catégories majeures et catégories majeures de diagnostic

CMD 01 : Affections du système nerveux

CMD 02 : Affections de l'oeil

CMD 03 : Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents

CMD 04 : Affections de l'appareil respiratoire

CMD 05 : Affections de l'appareil circulatoire

CMD 06 : Affections du tube digestif

CMD 07 : Affections du système hépatobiliaire et du pancréas

CMD 08 : Affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif

CMD 09 : Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins

CMD 10 : Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles

CMD 11 : Affections du rein et des voies urinaires

CMD 12 : Affections de l'appareil génital masculin

CMD 13 : Affections de l'appareil génital féminin

CMD 14 : Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum

CMD 15 : Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale

CMD 16 : Affections du sang et des organes hématopoïétiques

CMD 17 : Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus

CMD 18 : Maladies infectieuses et parasitaires

CMD 19 : Maladies et troubles mentaux

CMD 20 : Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci

CMD 21 : Traumatismes, allergies et empoisonnements

CMD 22 : Brûlures

CMD 23 : Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé

CM 24 : Séjours de moins de 2 jours (CM supprimée par la version 11 de la classification)

CMD 25 : Maladies dues à une infection par le VIH

CMD 26 : Traumatismes multiples graves

CM 27 : Transplantations d'organes

CMD 28 : Séances

CM 90 : Erreurs et autres séjours inclassables

Depuis la première version développée de manière expérimentale en 1986, la classification des GHM a constamment évolué.

La version 11 a été mise en place en 2009 et actualisée chaque année depuis lors, parfois sensiblement comme en 2012 avec la révision des GHM liés aux grossesses et aux nouveau-nés. A la demande de nombreux professionnels, elle permet de mieux prendre en compte l'état de santé des patients, élément communément appelé la sévérité, et de mieux décrire l'activité ambulatoire ou de courte durée.

Dorénavant, la quasi-totalité des GHM contient quatre niveaux de sévérité avec des critères multifactoriels pour les définir (durée de séjour, âge du malade...). De ce fait, la France apparaît comme disposant d'un nombre élevé de GHM (2 318 en 2011) mais ils correspondent en réalité à un peu plus de six cents « racines », qui se déclinent en degrés de sévérité.

Des GHM relativement dispersés dans le secteur public,
plus concentrés dans le secteur privé

Il a parfois été indiqué à la mission que l'activité se concentrait, dans les faits, sur un nombre limité de GHM. Cette assertion ne se confirme pas, même si nombre d'entre eux connaissent peu de séjours chaque année.

Dans le secteur ex-DG, les dix premières racines de GHM représentent 20 % du total en valeur économique en 2010, mais la part de la onzième s'élève seulement à 1,2 %. Les cinquante premières totalisent ainsi 38 %.

Il est à noter que, pour ce secteur, les deux premières racines « Accouchement par voie basse sans complication » et « Nouveau-nés de 2 500 grammes et plus », auxquelles on peut ajouter la neuvième « Césariennes » représentent à elles trois 7,8 % de l'activité en valeur, ce qui souligne l'importance de l'obstétrique pour les établissements publics et privés à but non lucratif. Les deux suivants (4,1 %) sont « Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire » et « Soins palliatifs, avec ou sans acte ». Les différentes racines de GHM de séances (chimiothérapie, hémodialyse, irradiation...) représentent une grande part du nombre de séjours, mais aussi une part sensible de la valeur économique de l'activité.

L'activité est plus concentrée dans le secteur ex-OQN, puisque les dix premières racines cumulent 32,2 % de l'ensemble en valeur économique en 2010, sachant que la première d'entre elles « Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie » représente à elle seule 7 % de l'activité. Les cinquante premières totalisent 57,6 %.

Les accouchements par voie basse n'apparaissent qu'à la troisième place, avec 3,9 % de la valeur totale, après le GHM « Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire » (3,9 %). Pour autant, l'obstétrique est également sensible pour le secteur privé à but lucratif, puisque les trois racines « Accouchement par voie basse sans complication », « Nouveau-nés de 2 500 grammes et plus » et « Césariennes » totalisent aussi 7,8 % de l'activité.

Source : informations recueillies auprès de l'Atih.

La « V11 » a également révisé la liste des complications ou morbidités associées (CMA) qui permet de prendre en compte la gravité des cas. Lors de son déplacement à Laval, la mission a ainsi constaté que le simple codage d'une malnutrition sévère sur un dossier de patient permettait d'augmenter très nettement les charges facturées par l'établissement à l'assurance maladie. De même, selon les informations recueillies au CHRU de Lille, les CMA référencées dans les séjours de l'établissement ont progressé de 22 % entre 2009 et 2011 grâce à la formation des personnels et à « l'optimisation » du codage et malgré la restriction de 10 % de la liste des CMA opérée en 2011.

Historique des différentes versions de la classification des GHM

   

Avant la T2A

Après la T2A

   

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V7

V9

V10

V11

Dates

1986-1990

1991-1993

1994

1995

1996-1997

1998-1999

2000-2001

2002-2003

2004-2005

2006-2008

2009

Objet

Expérimentation

Description de l'activité hospitalière

Allocation budgétaire
(définition des points ISA)

Tarification à l'activité

Nombre
de GHM

450

480

480

572

582

582

598

598

773 (573*)

784 (575*)

2297 (606*)

Périmètre
de l'échantillon

Hôpitaux volontaires, seulement pour les soins aigus

Hôpitaux publics: médecine, chirurgie et obstétrique ; soins de suite et de réadaptation ; unités de soins
de longue durée

Etablissements publics et privés : médecine, chirurgie
et obstétrique ; soins de suite et de réadaptation ;
unités de soins de longue durée

* Les chiffres entre parenthèses correspondent aux racines de GHM.

Source : Zeynep Or (Irdes), Martine M. Bellanger (EHESP),
« France : homogeneous patient groups in a heterogeneous hospital market »,
DRGs in Europe, moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals, février 2011

2. Les limites du procédé

 Une faiblesse de l'échantillon et l'importance des retraitements statistiques

On l'a vu, l'enquête nationale repose sur un nombre très limité d'établissements. Il n'est d'ailleurs pas certain que ceux qui ont la volonté et les capacités d'entrer dans un processus si complexe et si lourd soient représentatifs d'une moyenne nationale. De fait, l'échantillon ne porte que sur 9 % des séjours des centres hospitaliers en MCO et 5 % de ceux des cliniques. Pour ces dernières, il faut remarquer que nombre d'entre elles ont refusé de participer à l'ENC à partir de 2008 en raison de certaines baisses de tarifs, ce qui ne peut que biaiser l'enquête pour sa partie consacrée au secteur ex-OQN.

Par ailleurs, l'Atih est contrainte à de nombreux retraitements statistiques. Elle neutralise par exemple le montant des Migac au moment de la construction de l'ENC, ce que la Cour des comptes a relevé en 2010 : « ce ne sont pas les charges afférentes à ces activités, trop difficiles à estimer, qui sont déduites des coûts complets, mais les financements auxquels elles ouvrent droit »15(*).

 La question des pathologies peu fréquentes

En outre, quelle est la pertinence d'un calcul des coûts moyens constatés pour les pathologies et activités qui se font en petit nombre chaque année ? On indiquait ainsi à la mission que l'on peut accepter la représentativité d'un échantillon pour les accouchements par voie basse (environ 30 000 données) mais que cela est malaisé pour les cent cinquante cas de leucémie aiguë lymphoblastique de type B.

S'il est nécessaire d'élargir l'échantillon grâce au développement de la comptabilité analytique, la modélisation de telles prises en charge restera en tout état de cause peu fiable.

 Mieux décrire les séjours et la sévérité au détriment de la lisibilité du système ?

La classification médico-économique adoptée par la France, changeante et complexe, s'avère peu lisible pour les acteurs hospitaliers et source de difficultés de pilotage au sein des établissements. L'équilibre semble difficile à trouver entre la volonté de décrire au mieux les séjours et la nécessité de mettre à disposition des personnels amenés à coder les actes un outil facilement utilisable.

Cet écueil a été souligné dans un article de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) paru en 2009 : « Chercher à réduire l'hétérogénéité des groupes en affinant de plus en plus les GHM et en multipliant ainsi le nombre de groupes et les tarifs correspondants va aussi à l'encontre du but initial poursuivi : celui de forfaitiser le coût des séjours selon des prises en charge homogènes et standardisées volontairement limitées en nombre. Ce principe initial répondait à l'objectif de changer les comportements de production hospitalière et d'optimiser/améliorer la pratique médicale »16(*).

Auditionné par la mission, l'un des deux auteurs de cette étude a en outre souligné que des travaux menés aux Etats-Unis ont montré que, dans ce pays, le passage de 600 à 1 100 GHM n'a en réalité contribué qu'à la marge à réduire leur hétérogénéité. Le nombre de GHM français apparaît au final plutôt élevé par rapport aux autres pays ayant adopté un financement fondé sur l'activité, même s'il est artificiellement gonflé par les quatre niveaux de sévérité : l'Angleterre a un peu moins de 1 400 GHM, l'Allemagne 1 200 et la Suède moins de 1 000.

B. DES COÛTS AUX TARIFS : UN PROCESSUS OPAQUE

Alors que le GHM tend à décrire le séjour d'un patient, le groupe homogène de séjour (GHS) en constitue la contrepartie financière : à un GHM correspond le plus souvent un GHS.

1. Une construction complexe et instable

Par construction, les tarifs hospitaliers ne financent pas tous les coûts puisque les établissements perçoivent également des Migac, des forfaits plus ou moins liés à l'activité, des remboursements de médicaments onéreux ou de dispositifs implantables, des suppléments journaliers (par exemple pour la réanimation, les soins intensifs ou la surveillance continue)... En outre, les honoraires des praticiens du secteur ex-OQN ne sont pas inclus dans les tarifs. C'est pourquoi l'Atih tente de calculer, à partir de l'ENC, une échelle de coûts « au champ tarifaire ».

Depuis l'entrée en vigueur de la T2A en 2004, plusieurs procédures différentes ont été successivement utilisées pour passer des coûts aux tarifs de facturation.

Ainsi, en 2009 et en 2010, les tarifs ont été intégralement revus chaque année à partir de l'échelle nationale des coûts. Trois étapes pouvaient être distinguées :

- les tarifs bruts, directement issus de l'ENC mais étalonnés de façon à prendre en compte la contrainte de l'Ondam ;

- les tarifs repère, après prise en considération des priorités de santé publique ;

- les tarifs de campagne, destinés à limiter les gains ou pertes de recettes trop importants sur certaines activités.

Cette méthode avait pour inconvénient de conduire chaque année à des changements, parfois conséquents, des tarifs. En outre, l'existence de trois échelles successives (bruts ; repère ; de campagne) rendait le processus incompréhensible pour les acteurs.

Depuis la campagne tarifaire 2011, la DGOS pratique une modulation ciblée des tarifs. Ceux-ci ne sont pas recalculés de façon systématique chaque année mais peuvent évoluer en fonction des priorités de santé publique, des révisions intervenues dans la classification des GHM et de la mesure de l'adéquation entre les charges et le financement effectuée par l'Atih à partir de l'ENC. De façon générale, ce mouvement de rapprochement des tarifs à leurs coûts ajustés a concerné, en 2012, quatre cents GHS du secteur public et quatre-vingt-cinq GHS du secteur privé.

Si la nouvelle méthode utilisée devrait présenter l'avantage d'entraîner une moindre variabilité des tarifs, elle a pour inconvénient de distendre un peu plus le lien entre l'ENC et la grille tarifaire. On peut d'ailleurs trouver paradoxal que cette nouvelle méthode soit utilisée au moment où le recul dont dispose maintenant l'Atih en termes de recueil de coûts permet de calculer des moyennes pluriannuelles plus pertinentes et de limiter, toutes choses égales par ailleurs, certains défauts de l'ENC.

En outre, la classification des tarifs ou des suppléments est souvent mal comprise par la communauté médicale, qui a parfois évoqué lors des déplacements de la mission, des « bizarreries » : par exemple, certains types de thromboendartériectomie carotidienne permettent la valorisation en surveillance continue, d'autres non.

2. La difficile question du lien entre les tarifs et les coûts

On l'a vu, le périmètre des coûts hospitaliers et celui des tarifs ne correspondent pas entièrement du fait des autres ressources versées par l'assurance maladie aux établissements (Migac, forfaits, liste en sus...).

Surtout, dans un système de financement à l'activité, la dépense totale dépend, d'une part, du tarif pratiqué, d'autre part, du volume ou du nombre d'actes et prestations facturés. Or l'enveloppe globale est fermée et son évolution contrainte.

Dans la méthodologie retenue, l'évolution des tarifs se déduit de la prévision d'activité pour l'année considérée, une fois pris en compte les facteurs généraux de progression ou de réduction des charges (évaluation de la masse salariale, économies ciblées). Le tarif n'est donc pas établi à partir du coût. L'ENC sert uniquement à déterminer une échelle des coûts entre les différents GHM, échelle qui servira de référence pour la hiérarchie des tarifs.

Alors que les besoins augmentent, notamment en raison du vieillissement de la population et du développement des pathologies chroniques, les volumes croissent rapidement, si bien que les tarifs doivent être au mieux stabilisés, parfois réduits, pour « tenir dans l'enveloppe ».

A défaut de la mise en place de réels outils pour piloter l'activité, la France a choisi une régulation des dépenses par les tarifs plus que par les volumes, et ce à un niveau macro-économique sans prise en compte de l'activité de chacun des établissements pris individuellement.

De telles modalités de fixation des tarifs ne peuvent qu'éloigner les tarifs des coûts réels.

Lors de son audition par la mission, Christophe Jacquinet, président du collège des directeurs généraux d'ARS, a souligné la difficulté croissante des tarifs à couvrir l'augmentation mécanique des charges liée notamment au glissement vieillesse technicité (GVT) ou à la réforme de la masterisation des infirmières.

Parallèlement, toute diminution des contraintes sur les tarifs aurait un impact sur les autres compartiments de financement, au premier chef les Migac destinées à couvrir les missions de service public.

Par ailleurs, les pouvoirs publics peuvent choisir délibérément d'éloigner certains tarifs des coûts pour orienter l'activité, par exemple afin de favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Une étude de la Drees menée en 2011 souligne cependant que l'utilisation des tarifs à des fins d'incitation est extrêmement complexe et difficile ; elle risque souvent d'apparaître moins lisible aux acteurs que d'autres mesures de type réglementaire ou organisationnel17(*).

Lors de son audition, Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales, a souligné qu'au-delà des objectifs de santé publique, certaines distorsions entre la hiérarchie des coûts et celle des tarifs pouvaient également s'expliquer par la nécessité de maintenir des situations acquises. Il a ainsi pris l'exemple de l'opération de la cataracte qui demeure survalorisée dans le secteur privé parce qu'une diminution des tarifs aurait pour conséquence de mettre en difficulté de nombreuses cliniques18(*).

Il a indiqué que, selon une enquête de l'Igas, ces distorsions représentaient un montant de 1 milliard d'euros pour les hôpitaux publics, soit des survalorisations de 7 % et des sous-valorisations de 6 % à 7 %. Dans le secteur privé, les survalorisations seraient en moyenne de 12 % et les sous-valorisations de 10 %.

C. LA CONVERGENCE TARIFAIRE : UN OBJECTIF DISCUTABLE, UNE MISE EN OEUVRE QUI ATTEINT SES LIMITES

Avant la T2A, les secteurs ex-DG et ex-OQN relevaient de logiques de financement différentes, avec une dotation globale pour le premier, des forfaits de prestations encadrés par des objectifs quantifiés nationaux (OQN) pour le second.

De ces divergences a résulté la création de deux grilles tarifaires qui, on le verra, ne recoupent pas le même périmètre.

1. La convergence intrasectorielle : une étape achevée dont les ambiguïtés persistent

Au moment du passage à la T2A, les ressources « historiques » de la dotation globale ou des forfaits de prestation ne pouvaient naturellement correspondre, pour chaque établissement, aux tarifs nouveaux, ne serait-ce que du fait des disparités dans les activités pratiquées.

C'est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu d'appliquer aux tarifs des coefficients de transition, réduits progressivement pour permettre aux établissements de s'adapter. Ainsi, ceux qui étaient « surdotés » sous l'emprise de la dotation globale n'ont pas subi d'une année sur l'autre une perte de recettes insurmontable. Avant 2008, entrée en vigueur à 100 % de la T2A dans le secteur ex-DG, celui-ci a pu amortir le choc via la dotation annuelle complémentaire (Dac) plutôt que par des coefficients de transition.

Ce processus de convergence intrasectorielle, permettant d'appliquer les mêmes tarifs à tous les établissements d'un même secteur19(*), a été achevé en 2011 avec un an d'avance sur ce que prévoyait la loi.

Globalement neutre pour les finances sociales, la convergence intrasectorielle a conduit à des transferts de recettes non négligeables entre établissements.

Redistribution de recettes

(en millions d'euros)

 

Recettes redistribuées 2011

Recettes redistribuées 2005-2011

Secteur ex-DG

121

1 200

Secteur ex-OQN

19,5

157

Source : rapport au Parlement sur la convergence tarifaire pour l'année 2011

En 2011, les hôpitaux du service de santé des armées et les établissements de santé de Guyane, passés à la T2A plus tardivement (respectivement en 2009 et 2010), bénéficiaient encore de coefficients de transition. Etant directement soumis à un financement 100 % T2A, ils se sont vu appliquer dès le départ les coefficients de transition, sans le passage préalable par la dotation annuelle complémentaire.

La Cour des comptes a estimé que cette convergence pouvait, à certains égards, être en « trompe-l'oeil » car les établissements contributeurs nets ont cherché à compenser les pertes de recettes par une augmentation des ressources non tarifaires, par exemple au travers des tarifs journaliers de prestations (TJP), sans que la tutelle n'intervienne.

Les coefficients géographiques utilisés dans six régions (Corse, Guadeloupe, Guyane, Ile-de-France, Martinique, La Réunion) contribuent également à fausser en partie le processus de convergence intrasectorielle. Dès 2006, la Cour des comptes a souligné que leur fixation était particulièrement approximative. Leur mode de calcul n'a pas évolué depuis lors. On peut relever à cet égard qu'aucun des rapports transmis chaque année au Parlement sur la tarification à l'activité ne fournit de données précises sur le montant de ces majorations forfaitaires ou sur la manière dont elles sont déterminées. En 2009, la Cour estimait que les sommes en jeu étaient loin d'être négligeables (640 millions d'euros en 2007), l'AP-HP devant certainement représenter la très grande part de ce montant.

2. La convergence intersectorielle pose des questions de fond

La loi de financement de la sécurité sociale pour 200520(*) a mis en place le processus de convergence intersectorielle, qui a pour but d'aligner les tarifs des secteurs public et privé « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs »21(*). Selon le rapport au Parlement sur la convergence tarifaire pour 2011, ces écarts justifiés recouvrent deux notions différentes : les différences de périmètre résultant de la réglementation (par exemple, la rémunération des médecins) ; les différences dues à la nature des missions ou à des obligations diverses. A partir du moment où sont pris en compte ces éléments, « la convergence intersectorielle ne s'apparente donc pas forcément à une unicité d'échelle et de tarifs mais peut être réalisée tout en maintenant la coexistence de deux échelles tarifaires différentes »22(*).

Une première étape était initialement prévue en 2008, date à laquelle l'objectif de convergence des tarifs aurait dû être atteint à 50 %. La loi de financement de la sécurité sociale pour 200823(*) a supprimé cette échéance tandis que celle pour 201024(*) a repoussé le terme du processus à 2018.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a précisé que le processus de convergence intersectorielle devait être orienté vers les tarifs des établissements privés, étonnamment considérés a priori comme les plus efficients sur la totalité du champ d'activité. Or, selon les calculs réalisés par la DGOS en 2010, les tarifs du secteur privé étaient supérieurs à ceux du secteur ex-DG pour 242 GHS ; ils représentaient 16 % du nombre de séjours du secteur ex-OQN et environ 20 % de son volume financier. La loi de financement de la sécurité sociale pour 201125(*) a pris acte de cette situation pour prévoir que le « processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas ».

 Des différences quasi insolubles entre les grilles tarifaires

Après l'inscription dans la loi du processus de convergence tarifaire, le ministère de la santé a confié à l'Inspection générale des affaires sociales la rédaction d'un rapport26(*) sur cette question. Elle y proposait en particulier la réalisation de seize études destinées à mesurer les écarts de coûts justifiés par la nature différente des charges assumées par chacun des secteurs.

A la suite de la publication de ce rapport, la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), prédécesseur de la DGOS, a entrepris des travaux destinés à faire en sorte que la convergence puisse s'exercer à champs de charges couvertes identiques. En effet, comme le montre le tableau suivant, les périmètres de charges couvertes par les tarifs des établissements publics et privés ne sont pas les mêmes.

Comparaison des périmètres de charges couvertes par les tarifs

Secteur public

Secteur privé

Hors tarif

Inclus dans tarif

Inclus dans tarif

Hors tarif

 

Rémunérations personnels médicaux, y compris charges sociales

 

Honoraires médecins
Exonération des charges sociales en secteur I

 

Rémunération personnels non médicaux

Rémunérations personnels non médicaux

 

Liste en sus
médicaments/dispositifs médicaux implantables

Fournitures médicales, médicaments/dispositifs médicaux (hors listes)

Fournitures médicales, médicaments/dispositifs médicaux (hors listes)

Liste en sus médicaments/dispositifs médicaux implantables

 

Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles

 

Actes de biologie, d'imagerie, d'explorations fonctionnelles

 

Charges logistiques, hôtelières et générales

Charges logistiques, hôtelières et générales

 

Source : rapport Sénat n° 76 (2009-2010)

Ce tableau comparatif simplifié montre en lui-même la grande complexité des différences de champ.

Or, au moment où était envisagé le report de la convergence à 2018, la Mecss a organisé une table ronde rassemblant l'ensemble des acteurs. Dans son rapport27(*), elle soulignait le paradoxe suivant : si les écarts de champs sont connus depuis l'origine du processus de convergence, aucune solution n'a encore été proposée pour rendre parfaitement comparables les tarifs des établissements.

D'ailleurs, le rapport au Parlement sur la convergence tarifaire pour 2011 souligne que l'intégration des écarts liés à la réglementation dans le calcul des écarts faciaux présenterait des difficultés méthodologiques non négligeables.

Dans ses réponses fournies à la Mecss, la DGOS précise cependant que le périmètre de la convergence s'est élargi au cours des dernières années aux honoraires des médecins du secteur ex-OQN, y compris à leurs dépassements, et que des travaux sont en cours pour poursuivre sur cette voie. Cependant, l'ensemble de ces calculs procède de retraitements statistiques globaux dont la pertinence économique reste à démontrer.

 Les différences dans la nature et l'intensité des charges supportées par les établissements de santé continuent également de faire débat

Selon leur statut, les établissements font face à des contraintes diverses qui leur sont imposées. C'est par exemple le cas de la masse salariale qui dépend du statut de la fonction publique pour les établissements publics et des conventions collectives pour les établissements privés. D'ailleurs, la Fehap, fédération représentative du secteur privé à but non lucratif, a vigoureusement demandé un coefficient correcteur pour prendre en compte le niveau supérieur, toutes choses égales par ailleurs, de ses charges de personnel28(*).

Les caractéristiques des patients jouent également un rôle particulièrement important. Pour mieux comprendre certaines différences globales qui peuvent exister entre secteurs public et privé, une étude de l'Irdes publiée en 2009 s'est concentrée sur deux facteurs : l'âge des patients et la lourdeur des séjours29(*). Il en résulte que 36 % des patients ont plus de quatre-vingts ans dans le secteur public contre 20 % dans le secteur privé. Concernant les séjours, il apparaît notamment que 70 % des chirurgies cardiaques lourdes sont effectuées dans le secteur public, qui ne prend en charge que 51 % de la chirurgie cardiaque courante. L'étude de l'Irdes estime que l'hétérogénéité clinique intra-GHM peut être importante et pénaliser les établissements, pas nécessairement publics, amenés à prendre en charge systématiquement les patients les plus lourds. Si la version 11 de la classification des GHM, par l'introduction de quatre niveaux de sévérité, permet de mieux prendre en compte ce facteur, l'impact de l'hétérogénéité des patients ne peut être totalement réduit.

Les missions assignées aux établissements peuvent également être sources de coûts difficiles à maîtriser. Par exemple, quand bien même les missions d'enseignement et de recherche sont financées par le biais d'enveloppes séparées, elles suscitent des coûts indirects non pris en compte par le système de tarification français.

3. L'essoufflement de la méthode de convergence ciblée

 Une démarche qui a évolué d'année en année

Tout en repoussant le terme prévu de la convergence à 2018, le Gouvernement a annoncé qu'il procéderait à des rapprochements ciblés de certains tarifs.

Cette convergence dite ciblée a été mise en oeuvre dans un premier temps, en 2010, pour trente-cinq GHS présentant des niveaux de lourdeur des patients similaires, des pratiques et des prises en charge semblables. La convergence a été totale pour vingt-cinq d'entre eux et les quatorze autres ont été rapprochés à hauteur de 25 % à 50 %. Une économie de 150 millions d'euros était attendue de cette mesure.

La méthode adoptée pour l'année 2011, plus statistique, a conduit à sélectionner 193 GHS en les répartissant selon leur degré d'homogénéité et leurs durées moyennes de séjour (DMS). L'objectif était de ne faire porter la convergence que sur des activités réalisées de façon non marginale dans les deux secteurs et pour lesquelles n'existaient pas déjà des politiques tarifaires spécifiques (par exemple, la chirurgie ambulatoire ou la prise en charge du cancer). En outre, cinq classes de GHM ont été définies en fonction de l'homogénéité de leur DMS et les taux de convergence sont allés de 10 % à 35 %.

La nouvelle méthode utilisée pour l'année 2012 repose sur la réduction des écarts les plus importants entre les tarifs et les coûts ajustés à la masse tarifaire pour 425 GHS dans le secteur public et 39 GHS dans le secteur privé. Elle est effectuée à partir d'une étude réalisée par l'Atih sur l'adéquation entre les charges et leur financement. Les tarifs du secteur public sont donc modulés, non plus au regard de ceux du secteur privé, mais à partir des coûts ajustés à la masse tarifaire du secteur public lui-même. Les activités liées à des politiques de santé publique ou faisant l'objet d'incitations tarifaires, jusqu'à présent exclues de la convergence intersectorielle, sont désormais incluses dans une proportion limitée.

 Les limites

Le fait que la convergence tarifaire se soit, dans un premier temps, effectuée uniquement vers les tarifs du secteur privé considéré a priori comme plus efficient a longtemps suscité des critiques. La référence aux tarifs les plus bas, introduite par la loi de financement pour 2011, devait en principe mettre fin à la convergence à sens unique. Pourtant, les 193 GHM concernés en 2011 étaient tous du secteur public.

En outre, d'après la DGOS, la convergence 2012 a certes été effectuée sur le secteur ex-OQN, mais pour celui-ci, « il ne s'agissait pas de réaliser une économie nette et ainsi, la somme dégagée a été redistribuée au bénéfice d'activités de chirurgie dites de haute technicité ayant un écart négatif avec les tarifs issus des coûts (rapprochement à hauteur de 75 %) ». Donc, la convergence appliquée au secteur privé à but lucratif en 2012 est en réalité intrasectorielle, et non intersectorielle.

Par ailleurs, les changements continuels de méthode laissent penser à un essoufflement du processus. Dans sa réponse au questionnaire envoyé par les rapporteurs de la Mecss, la DGOS souligne ainsi que la reconduction en 2012 de la démarche méthodologique appliquée en 2011 aurait eu pour effet de faire à nouveau porter la convergence sur des séjours ayant déjà convergé et étant en situation de sous-financement au regard de l'étude effectuée par l'Atih sur l'adéquation entre le financement et les charges.

Enfin, les études d'objectivation des écarts de coûts demandées par l'Igas dans son rapport de 2006, qui doivent permettre d'orienter le processus de convergence ciblée, sont loin d'avoir toutes donné des résultats concluants. L'étude relative aux écarts de coûts du travail a conduit à la mise en place sous forme d'aide à la contractualisation d'une dotation temporaire aux établissements privés ex-DG, car les coûts du travail y sont plus élevés. Celle menée sur la prise en compte de la précarité a notamment conduit à la création d'une Mig spécifique en 2009.

Quant aux études sur les effets taille et gamme, les activités non programmées et les charges péri-hospitalières, elles sont aujourd'hui en déshérence faute de conclusions significatives des travaux déjà réalisés. Il semble en pratique très difficile de tirer des conséquences en termes de tarification à partir d'études montrant l'impact relativement ambivalent des facteurs observés. Ainsi, la diversification de l'activité d'un établissement de santé peut le fragiliser financièrement lorsque les activités exercées présentent des coûts fixes importants mais également le mettre à l'abri de variations tarifaires trop élevées.

D. LES MIGAC : FINANCEMENT DE CHARGES SPÉCIFIQUES OU VARIABLE D'AJUSTEMENT ?

1. Un ensemble extrêmement composite et en constante mutation

L'existence de dotations destinées au financement des missions d'intérêt général est indissociable du modèle de T2A tel qu'il a été pensé dès l'origine car les activités des établissements de santé ne peuvent toutes être liées à un volume d'actes pratiqués et être quantifiées et modélisées dans un système d'information. Certaines doivent faire l'objet d'un financement ad hoc.

Une première définition des Migac est fixée par le code de la sécurité sociale30(*). Celles-ci sont destinées à financer notamment :

- des engagements relatifs aux missions de service public des établissements de santé, à l'exception des formations prises en charge par la région ;

- les engagements relatifs à la mise en oeuvre du schéma régional d'organisation des soins (Sros) ;

- les engagements visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités locales ou nationales en matière de politique sanitaire, notamment la création de communautés hospitalières de territoire ;

- les engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements ;

- des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques.

Le contenu de la dotation Migac est traditionnellement divisé en trois sous-enveloppes :

- les Merri (missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) ;

- les Mig (missions d'intérêt général autres que les Merri), qui regroupent notamment la permanence des soins en établissement de santé, la participation à certaines missions de santé publique (aide médicale urgente, prévention, éducation pour la santé...) et la prise en charge de populations spécifiques (notamment les détenus et les patients en situation de précarité) ;

- les AC (aides à la contractualisation), destinées en principe « à financer ponctuellement et temporairement les établissements de santé pour la mise en oeuvre des adaptations de l'offre de soins, ainsi que pour l'accompagnement de la montée en charge du modèle de financement de la T2A »31(*).

Le montant de l'enveloppe Migac s'établit à 8,56 milliards d'euros en 2012, soit 11,5 % de l'Ondam hospitalier. Après une phase de montée en puissance de la tarification à l'activité, la part des Migac dans l'Ondam hospitalier est stable depuis quatre exercices. Une fois prise en compte la mise en réserve d'une partie des AC, les dotations notifiées aux ARS se sont effectivement élevées à 8,15 milliards d'euros en 2012.

Evolution de la dotation Migac entre 2005 et 2012

 

2005

2006

2007

2008

2009*

2010*

2011*

2012*

Montant (en millions d'euros)

4 988

5 619

6 000

6 609

7 694

8 142

8 294

8 563

Part de l'Ondam hospitalier

8,2 %

9,0 %

9,3 %

9,9 %

11,2 %

11,6 %

11,5 %

11,5 %

* Montants indiqués avant gel de crédits

Source : rapports au Parlement sur les Migac

Si tous les établissements soumis à la T2A sont en théorie éligibles, les hôpitaux publics concentrent en pratique la quasi-intégralité des financements alloués au titre des Migac et les établissements privés n'ont perçu que 1,1 % de l'enveloppe en 2010.


· Une forte hétérogénéité

En 2010, les Merri représentaient 34 % de la dotation Migac, les autres Mig 37 % et les AC 29 %.

Selon la liste fournie par le dernier rapport au Parlement, la liste des Migac comprend quatre-vingt-treize lignes en 2010. Pour preuve de la complexité du dispositif, la directrice de la stratégie et des projets du CHRU de Lille a remis à la délégation de la Mecss, lors de son déplacement sur place, le « recensement des Migac du CHRU », qui comporte 462 pages...

Les dix Migac les plus importantes représentaient 73 % du montant total de l'enveloppe déléguée aux ARS mais huit d'entre elles sont inférieures au million d'euros.

Composition de la dotation Migac en 2010

 

Montants délégués
(en millions d'euros)

Part
de l'enveloppe globale

Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri)

2 680

34 %

- Part fixe

1 060

14 %

- Part modulable

693

9 %

- Part variable

927

12 %

Autres missions d'intérêt général (Mig)

2 877

37 %

- Permanence des soins

756

10 %

- Services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR)

668

9 %

- Services d'aide médicale urgente (Samu)

223

3 %

- Prise en charge des patients en situation de précarité

147

2 %

- Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)

164

2 %

- Equipes mobiles de soins palliatifs

112

1 %

- Autres

807

10 %

Aides à la contractualisation (AC)

2 241

29 %

- Investissements

1 173

15 %

- Restructurations et soutien aux établissements déficitaires

417

5 %

- Autres

272

3 %

- Amélioration de l'offre de soins existante

199

3 %

- Développement de l'activité

145

2 %

- Maintien d'une activité déficitaire identifiée dans le Sros

35

0 %

Total des missions d'intérêt général
et aides à la contractualisation (Migac)

7 798

100 %

Source : rapport 2011 au Parlement sur les Migac

 Des contours mouvants

Les arrêtés fixant la liste des Migac ont été révisés quasiment tous les ans et leur périmètre a largement évolué depuis leur création.

Si les missions retirées de la liste ont eu un impact budgétaire relativement faible32(*), celles qui y ont été intégrées ont eu en revanche un poids financier plus important, en particulier en 2009, la permanence des soins dans les établissements de santé (PDSES) et la prise en charge de la précarité. La rémunération des internes en médecine, pharmacie et odontologie ainsi que la prise en charge odontologique dans les centres de soins et de recherche dentaires ont été ajoutées en 2011.

2. Quelle transparence ?

 La modélisation des Mig et leur justification au premier euro

Jusqu'en 2010, les crédits Mig étaient alloués sur la base de dotations historiques modulées le cas échéant par l'application de mesures nouvelles.

A compter de 2011, la justification au premier euro (JPE) doit permettre de retracer et motiver les financements dans leur totalité, afin d'assurer une meilleure concordance entre les moyens alloués et les charges effectivement supportées par les établissements. Potentiellement, les dotations sont donc susceptibles d'être remises en cause chaque année dans leur ensemble. En 2011, la JPE s'est appliquée aux dotations Merri ainsi qu'à trois Mig créées ou nouvellement modélisées33(*). Son champ a été étendu en 2012 à treize autre Mig. Au total, les trente-cinq dotations Merri et seize Mig font désormais l'objet d'une justification au premier euro.

Pour éviter la reconduction systématique de budgets historiques, la DGOS a également entrepris un travail de modélisation des Mig. L'objectif est, à partir de l'étude des coûts liés à l'accomplissement de la mission modélisée, de définir des critères objectifs pouvant fonder le calcul des dotations.

Cette opération a notamment été effectuée pour la dotation « précarité ». Toutefois, les limites du procédé apparaissent clairement quand la DGOS explique qu'une « enquête » a permis de fixer le montant de la dotation à exactement 100 millions d'euros en 2009 et que le « modèle » a permis de la porter à 150 millions d'euros en 2010. En outre, les indicateurs CMU, CMU-c et AME ne reflètent qu'imparfaitement la réelle précarité de la patientèle et posent des problèmes de fiabilité des données. Consciente de ces incertitudes, la DGOS a décidé de reconduire en 2011 les dotations de 2010 et d'engager de nouveaux travaux pour réviser les critères et affiner l'allocation des moyens.

Cet exemple démontre la grande complexité de la « modélisation » des dotations et, d'ailleurs, certains éléments ne peuvent peut-être pas, tout simplement, entrer dans un tel schéma.

De façon générale, la DGOS publie à destination des ARS un guide destiné à les aider lorsqu'elles définissent par contrat avec chaque établissement le montant des Mig allouées. Ce document a fait l'objet d'un projet de révision en 2012 afin de renforcer la sécurité juridique des financements au regard du droit interne et communautaire. Il précise les règles devant être appliquées au moment de la définition du montant des dotations, de la contractualisation avec les établissements puis de leur suivi. Concernant la première étape, le principe de JPE est réaffirmé tandis qu'est soulignée l'exigence d'une définition suffisamment précise des dotations pour éviter toute surcompensation des charges supportées par les établissements. C'est notamment ce dernier point qui a suscité de fortes réserves de la part de la FHF dans un courrier adressé le 27 avril 2012 au directeur général de l'offre de soins. Plus globalement, elle exprime dans ce texte ses divergences avec la DGOS quant à la façon dont doivent être interprétées les règles de droit communautaire pour l'attribution des Mig.

Alors que les règles d'allocation des Mig semblent donc susciter le débat, nombreuses sont les personnes interrogées par la mission qui, tout en pointant le sous-financement patent de certaines d'entre elles, ont insisté sur la nécessité de renforcer leur évaluation. Lors de son audition par la mission, Christophe Jacquinet soulignait ainsi que : « Ces missions nécessitent une évaluation précise qui n'a pas été réalisée depuis 2005. Cela suppose la mobilisation d'équipes techniques et de moyens importants. Les ARS, lorsqu'elles évaluent le coût de certaines Mig, constatent que les ressources engagées par les établissements sont très diverses. [....] Nous devons, avec la DGOS, définir des cahiers des charges des missions. La deuxième étape, indispensable, sera l'évaluation économique. De fait, le financement des Mig est notoirement partiel ».

Si la transparence et l'évaluation sont bien nécessaires, il ne serait guère judicieux d'avancer vers encore plus de technocratie, au détriment de la médecine et de la prise en charge des patients.

 La réforme du financement des Merri

Le financement des Merri prenait historiquement la forme d'un abattement de 13 % appliqué au calcul du coût du point ISA. La réforme de 2008 a conduit à la création de trois parts de financement :

- un socle fixe, proportionnel à certaines dépenses de personnel médical, aux charges du plateau médico-technique et à certains coûts d'infrastructures ;

- une part modulable, fonction d'indicateurs relatifs à la dynamique et à la valorisation de la recherche, ainsi qu'au nombre d'étudiants ;

- une part variable recouvrant le financement de structures de soins labellisées, celui des activités donnant lieu à des appels à projets et celui des activités de soins réalisées à titre expérimental ou non couvertes par les nomenclatures ou les tarifs.

La part fixe a vocation à disparaître à l'horizon 2016. Son montant doit être diminué chaque année de 20 %. En 2012, l'intégralité des sommes récupérées devait être réallouée à la part modulable.

Si la diminution de la part fixe devrait permettre de réallouer les ressources financières vers les établissements les plus dynamiques en termes de recherche et d'innovation, l'Igas était allée plus loin dans son rapport publié en 2006 sur le financement des Merri puisqu'elle proposait d'adopter un financement quasi exclusivement par projet et de sanctuariser l'enveloppe recherche en l'exonérant des mesures de régulation infra-annuelle et en la faisant voter par le Parlement.

La réforme engagée permet de sortir de la logique antérieure, relativement sclérosante car largement fondée sur la reconduction de dotations historiques ; pour autant, elle doit être précisément évaluée pour ne pas pénaliser trop fortement les CHU qui seraient moins dynamiques en termes de recherche.

 La réforme de la délégation des crédits AC

Depuis 2006, les aides à la contractualisation sont classées en six catégories :

- le développement de l'activité, avec des aides ponctuelles destinées à accompagner le démarrage d'activités nouvelles, la montée en charge ou en gamme d'activités existantes ou le développement d'activités connexes ou complémentaires ;

- les aides à l'investissement, avec des mesures nationales résultant notamment des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 qui peuvent être complétées, dans certaines limites, par des financements régionaux définis par les ARS ;

- le maintien d'une activité déficitaire mais reconnue comme indispensable dans le Sros ;

- les restructurations et le soutien aux établissements déficitaires, notamment l'accompagnement des plans de retour à l'équilibre et des aides ponctuelles à des établissements déficitaires ;

- l'amélioration de l'offre de soins existante, notamment les actions de coopération et le soutien à la démographie des professionnels de santé hospitaliers ;

- les autres financements.

En pratique, 52 % des AC en 2010 ont concerné des investissements et 18,6 % la restructuration et l'accompagnement d'établissements. Ces deux catégories représentent ainsi les deux tiers des financements depuis plusieurs exercices. A l'inverse, le maintien d'une activité déficitaire identifiée dans le Sros ne représente que 2 % de l'enveloppe. En outre, la rubrique « autres », qui constitue la troisième enveloppe de la dotation AC en valeur, recouvre des mesures très hétérogènes.

Répartition des crédits AC : 2,2 milliards d'euros en 2010

Source : rapport 2011 au Parlement sur les Migac

La DGOS a publié en août 2011 un guide de délégation des dotations finançant les aides à la contractualisation qui insiste notamment sur le caractère non reconductible des aides, l'analyse préalable des besoins, la définition de critères de sélection des établissements de façon à éviter toute distorsion de concurrence, la définition d'engagements de la part des établissements en contrepartie des aides accordées, l'exigence de correcte appréciation de la compensation de façon à éviter tout risque de surcompensation.

3. Une enveloppe servant également à réguler l'Ondam

A la demande du Premier ministre, un groupe de travail présidé par Raoul Briet a publié, en 2010, un rapport relatif au pilotage des dépenses d'assurance maladie. Parmi ses recommandations de portée diverse, le groupe proposait de mettre en réserve en début d'année une fraction des dotations de nature budgétaire de l'Ondam. Etonnamment, le rapport estimait que ces dépenses ne correspondaient pas à des prestations de santé, ce qui est exact pour certaines mais loin d'être généralisable (permanence des soins, Samu/Smur...). Le groupe a ainsi calqué le modèle de la loi organique relative aux lois de finances.

Le Gouvernement a repris cette proposition et la loi de programmation des finances publiques pour 2011-201434(*) prévoit qu'« une partie des dotations relevant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est mise en réserve au début de chaque exercice. Son montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ».

La régulation s'effectue principalement au niveau régional, les ARS recevant l'instruction de ne pas notifier aux établissements de santé certains crédits.

Selon Thomas Fatome, directeur de la sécurité sociale, « la règle du jeu est claire : il s'agit d'une mise en réserve, non d'une annulation ex ante. L'objectif est que l'Ondam soit respecté. Dès lors que les dépenses hospitalières sont tenues, les enveloppes sont déléguées ; s'il y a dépassement, elles ne le sont pas ».

Des mesures de mise en réserve avaient déjà été appliquées en 2009 et 2010. Ainsi, en 2010, 525 millions d'euros ont été gelés en début d'année, dont près de 70 % d'aides à la contractualisation. Pour l'année 2011, ce sont 400 millions d'euros qui ont été mis en réserve : 300 millions concernent les AC régionales, 50 millions la part nationale des AC et 50 millions les crédits issus de la déchéance du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés35(*). 100 millions d'euros ont été dégelés en fin d'année36(*). Pour la campagne 2012, 415 millions d'euros ont été mis en réserve soit 0,56 % de l'Ondam.

III. LES EFFETS DES CONDITIONS ACTUELLES DE FINANCEMENT

Au cours de ses auditions et déplacements, la Mecss a recueilli de nombreuses appréciations relatives à l'impact de la mise en oeuvre de la T2A sur la situation, l'organisation et le fonctionnement des établissements de santé.

Avant de les exposer en détail, il convient de rappeler que la T2A reste avant tout un outil de répartition des ressources entre établissements. Sa conception et ses modalités d'application ne sont bien entendu pas neutres et peuvent influer, dans un sens positif ou négatif, sur l'évolution des établissements et de leurs activités.

Il est toutefois extrêmement difficile d'isoler les effets propres de la T2A, dans la mesure où elle interagit avec bien d'autres facteurs et où son introduction récente laisse encore trop peu de recul pour en analyser finement toutes les implications.

Qui plus est, la T2A s'est déployée en France dans un contexte de moindre progression de l'Ondam et alors que les établissements voyaient leurs charges financières s'accentuer du fait de la relance de l'investissement hospitalier. A l'inverse, elle a été mise en oeuvre en Angleterre alors que le NHS bénéficiait d'une progression de ressources sans précédent. Il faut donc veiller à relativiser l'influence du mode de financement lui-même au regard des décisions affectant le financement ou l'organisation du système hospitalier.

A. LES EFFETS SUR LES DÉCISIONS DE SOINS

1. La T2A produit-elle un effet inflationniste sur les actes et les prestations ?

L'effet inflationniste est généralement l'un des principaux risques associés à la tarification à l'activité. Par son principe même, la T2A incite à développer l'activité pour engranger des recettes supplémentaires.

Sur le plan macro-économique, l'intérêt de la question est tout relatif, dans la mesure où le financement des établissements de santé s'inscrit en France dans une enveloppe fermée. Le ministère de la santé fixe les tarifs en fonction d'une évaluation prévisionnelle de l'activité, de manière à ce que l'Ondam ne soit pas dépassé. S'il y a risque de dépassement, il applique le dispositif de régulation infra-annuel en annulant tout ou partie des dotations Migac gelées en début d'année.

Il est clair que les établissements se fixent des objectifs d'augmentation de leur activité puisqu'elle conditionne leurs financements. En outre, en raison du mécanisme de régulation prix/volume, les tarifs ont, dans la période récente, été réduits ou stabilisés, si bien qu'une activité stable peut se traduire par une réduction des ressources.

On constate aussi un effet « codage », lié à une description plus complète des activités après quelques années de mise en place de la T2A. Pour autant, cet effet, qui a certainement pesé sur l'enveloppe tarifaire par une augmentation « artificielle » du volume, devrait atteindre un palier. Dans les prochaines années, la pression ainsi exercée devrait s'estomper et redonner un peu de marge de manoeuvre sur la grille des GHS.

En tout état de cause, les moyens mis en oeuvre pour assurer le respect de l'Ondam, à savoir le niveau des tarifs et les éventuelles annulations de dotations, ont un effet bien plus important que le mode d'allocation des ressources. L'Ondam a d'ailleurs été respecté durant deux années consécutives avec la T2A alors qu'il ne l'avait jamais été à l'époque de la dotation globale, bien que celle-ci soit théoriquement plus à même d'éviter tout dérapage financier.

C'est à l'échelle des établissements que cet effet inflationniste potentiel doit être analysé. Ceux-ci sont-ils tentés de s'engager dans une « course à l'activité », y compris en réalisant des prises en charge ou des actes inutiles ?

On peut estimer qu'une part significative de l'augmentation de l'activité tient à des facteurs indépendants du mode de tarification.

Elle correspond notamment à la satisfaction des besoins de santé, au vieillissement de la population ou au développement de certaines pathologies. Les séances de radiothérapie et de chimiothérapie comptent par exemple parmi les activités les plus dynamiques, sans que l'on puisse l'imputer à la T2A.

Lors des visites d'établissements, plusieurs praticiens ont également souligné l'importance des préoccupations de couverture médico-légale, qui pousseraient à réaliser davantage d'actes et d'examens au nom du principe de précaution et dans la perspective d'éventuels contentieux. Les évolutions de la jurisprudence donnent en effet quelque fondement à ce type de comportement.

Multiplier des actes dans le seul but d'obtenir des recettes supposerait une stratégie délibérée des praticiens qui s'affranchiraient des considérations strictement médicales alors même que, dans les secteurs public et privé à but non lucratif, leur rémunération est largement indépendante du volume d'activité réalisé.

Toutefois, plusieurs interlocuteurs de la Mecss ont estimé que cette tentation existait, qu'il s'agisse de séquencer les séjours ou de procéder à certains actes « marqueurs » de nature à majorer très sensiblement le produit de la tarification.

S'agissant du séquençage des séjours, il serait favorisé par le fait que lorsqu'un patient nécessite un nombre d'actes plus élevé que celui sur lequel est fondé le coût moyen du séjour, et donc le tarif, il est beaucoup plus intéressant financièrement pour l'établissement de procéder à deux séjours espacés de quelques jours et de percevoir ainsi une rémunération au titre de deux GHS.

Il faut toutefois préciser que la tarification prévoit un financement minoré de moitié du second séjour en cas de réhospitalisation après un délai de moins de trois jours dans le même établissement, ou après transfert dans un autre établissement.

L'Atih suit l'évolution du nombre de séjours par patient et cet indicateur reste très stable dans le temps, ce qui tendrait à minimiser l'importance des pratiques de découpage des séjours.

Ce suivi global ne suffit cependant pas à écarter totalement leur existence au sein de certains établissements. Une étude sur ce sujet est programmée par la DGOS en 2012. Par ailleurs, les informations transmises par les établissements permettent désormais de suivre la totalité des parcours hospitaliers d'un patient donné, quel que soit l'établissement de court ou de moyen séjour, sans toutefois dévoiler son identité. Il est ainsi possible d'identifier les établissements qui auraient un taux de patients ré-hospitalisés supérieur à la moyenne de la discipline, de procéder à des contrôles des dossiers médicaux et, le cas échéant, de faire prononcer des sanctions par le directeur général de l'ARS.

D'une manière plus générale, lors de son audition le 7 février dernier, la directrice générale de l'offre de soins a estimé que la T2A tendait à « développer l'activité au-delà du médicalement nécessaire sur un territoire donné » et elle détaillait les mesures mises en place ou envisagées pour contenir toute dérive, dans l'intérêt des finances publiques mais aussi des patients, en droit d'attendre un juste soin et d'être prémunis contre des interventions intempestives.

Des écarts très importants de niveau de prise en charge que rien ne permet d'expliquer étant observés sur certaines activités d'un territoire à l'autre, la Haute Autorité de santé (HAS) a été chargée d'élaborer des référentiels sur celles qui font l'objet des évolutions les plus anormales et des variations régionales les plus surprenantes. Une vingtaine d'actes et de séjours hospitaliers doivent ainsi faire l'objet de recommandations de bonne pratique sur les années 2012-2013. La HAS mène actuellement plusieurs études sur la pertinence des actes. Le premier référentiel porte sur la césarienne programmée et a été publié. Suivront des travaux sur l'appendicectomie, l'amygdalectomie, l'opération de la cataracte et la chirurgie orthopédique. Ces thématiques ont été retenues en fonction des fortes variations régionales des taux de recours, de leur poids financier et de la capacité à établir les référentiels et à cibler les pratiques non pertinentes.

Comme l'a reconnu devant la Mecss son président, lors de son audition le 11 avril dernier, l'élaboration de ces référentiels de bonne pratique présente une certaine urgence et conduira la HAS à accélérer les études en modifiant ses méthodes traditionnelles, qui se caractérisaient par une grande rigueur scientifique mais aussi une relative lenteur.

Le suivi de l'activité hospitalière et de son évolution entre également dans les attributions des agences régionales de santé. Un certain nombre d'entre elles ont engagé des actions visant à analyser les atypies constatées à l'échelle régionale, à partir de l'analyse des taux de recours37(*). Cette démarche n'est cependant pas généralisée à ce jour et nécessite des interprétations méthodologiques fines, par exemple pour pondérer les résultats sur des critères populationnels.

2. La T2A peut-elle entraîner une détérioration de la qualité des soins ?

La tarification à l'activité est d'abord un mode de répartition des ressources entre établissements de santé et en tant que tel n'a pas vocation à améliorer ou à garantir la qualité des soins.

 Ses effets potentiels en matière de qualité paraissent ambivalents

A la différence de la dotation globale, la T2A encourage le développement de l'activité, et donc des réponses plus rapides et plus complètes aux besoins de santé de la population. La qualité des prises en charge peut aussi objectivement contribuer à la réputation d'un établissement dans un bassin de population donné, donc à son attractivité et, grâce à la T2A, à l'augmentation de ses recettes.

A l'inverse, la T2A incite à optimiser l'organisation des soins et, à ce titre, elle présente le risque que la recherche d'un meilleur rapport coûts-tarifs s'effectue au détriment de la qualité des soins. Les établissements pourraient être dissuadés d'effectuer certains actes ou examens ou d'engager certains traitements qui alourdiraient le coût du séjour au-delà du tarif établi. Ils pourraient également réduire excessivement la durée des séjours en faisant sortir prématurément le patient.

On peut cependant rappeler que la dernière version de la tarification (V11) a prévu, pour la plupart des GHM, quatre tarifs différents selon le niveau de sévérité et les complications ou morbidités associées. Cette modification permet en principe de pleinement rémunérer l'établissement pour les prises en charge qui se révéleraient plus lourdes que la moyenne, celle-ci étant à la base du tarif.

Le risque de sélection des malades et de réorientation vers les activités programmables et les plus « rentables » a également été évoqué. La T2A pourrait encourager des stratégies de spécialisation privilégiant les actes répétitifs ou la chirurgie ambulatoire au détriment d'activités plus lourdes et plus complexes ou, au contraire, impliquant peu d'actes techniques et donc peu valorisées. De telles stratégies sont néanmoins difficilement envisageables au niveau des plus grands établissements ou de ceux qui assurent des missions de service public.

Lors de son audition devant la Mecss, le président de la Haute Autorité de santé a indiqué que celle-ci n'avait pas les moyens de savoir si la T2A influait négativement sur la qualité des soins et qu'elle ne disposait pas d'étude à ce sujet.

Les opérations de certification qu'elle conduit ne font pas apparaître de conclusion sur ce point. On constate peu de difficultés de certification pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, qui ne sont pas soumis à la T2A. En revanche, la certification révèle des situations très disparates entre les établissements hospitaliers en MCO, y compris pour les CHU, alors que tous ces établissements sont également concernés par la T2A. Mais la HAS estime qu'il est pour le moment impossible de relier ces différences à un effet de la T2A, aucun outil ne permettant aujourd'hui d'apprécier si la T2A conduit à des réductions injustifiées de séjours ou à une diminution de la qualité de prise en charge.

 Aucune étude ne semble avoir été menée en France sur le lien entre qualité et T2A

Les analyses disponibles dans la littérature internationale38(*) n'apportent pas de réponse évidente.

C'est aux Etats-Unis que l'on dispose du plus grand recul puisque la tarification à l'activité y a été introduite en 1983. Toutes les études montrent une diminution très sensible des durées de séjour, mais la plupart ne décèlent pas d'effet apparent sur la qualité des prises en charge telles que l'on peut les mesurer par les taux de mortalité à trente jours ou à six mois, ou encore par les taux de réadmission. Une dégradation de ces indicateurs a néanmoins été mise en évidence par une étude portant sur des établissements qui pratiquaient des tarifs très supérieurs dans le système antérieur de paiement à l'acte, et qui ont donc dû réduire significativement leurs coûts. Certaines études estiment également qu'un report important et parfois excessif de l'activité s'est opéré vers les soins de suite et de réadaptation et vers l'hospitalisation à domicile.

En Europe, où la T2A est apparue plus récemment, les études sont moins nombreuses et ne font état d'aucun impact négatif sur la qualité des soins. Celles menées sur la Suède et la Norvège considèrent que les modifications entraînées par la T2A sur les pratiques de soins n'ont pas eu d'effet sur l'état des patients à leur sortie d'hôpital. En Angleterre, une commission d'audit est arrivée aux mêmes conclusions en 2008, la réduction notable des durées moyennes de séjour n'ayant pas d'impact sur la mortalité à l'hôpital, la mortalité à trente jours ou les réadmissions.

L'absence de conclusions claires des études internationales et des informations disponibles au niveau français ne permet en rien d'écarter les risques de réduction abusive de certaines durées de séjour ou de sélection des patients.

 Plusieurs interlocuteurs de la Mecss ont souligné la faiblesse des indicateurs de qualité et de sécurité dans le secteur hospitalier français, si bien qu'il est difficile de détecter de tels effets pervers.

La France paraît accuser dans ce domaine un retard significatif par rapport à l'Allemagne ou l'Angleterre qui utilisent de manière courante des indicateurs de qualité, élaborés en partie grâce à l'ensemble des données nécessaires à la tarification à l'activité39(*). Ces indicateurs font apparaître les établissements ou les activités présentant des taux ajustés sur le risque très négatifs par rapport à la moyenne, en vue de procéder aux analyses et aux mesures correctrices qui s'imposent.

Certes, un recueil d'informations est désormais opéré sur les infections nosocomiales. Par ailleurs, dans le cadre de la procédure de certification des établissements, ceux ayant une activité MCO sont tenus de transmettre chaque année à la HAS un ensemble de données lui permettant de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps. Certains indicateurs obligatoires sont soumis à diffusion publique40(*).

Mais comme l'a souligné devant la Mecss Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales, nous sommes loin de la généralisation d'indicateurs globaux de résultats établis sur un grand nombre de prises en charge, tels que les taux de mortalité ou les taux de réadmission. Ceux-ci donneraient une vue plus globale des performances des établissements en matière de qualité et pourraient servir d'alerte pour les équipes hospitalières et les autorités de santé.

B. LES EFFETS SUR LE PILOTAGE DES ÉTABLISSEMENTS

1. Le renforcement de l'approche « médico-économique »

En liant les ressources à l'activité, grâce au recueil systématique des données médicales, la T2A entendait mettre en place un mode de financement plus transparent, mais aussi plus équitable, par la réduction des rentes de situation et des inégalités historiques des dotations qui pénalisaient les établissements les plus actifs. Le pilotage par les recettes imposait également une forte mobilisation des directions et équipes hospitalières autour d'objectifs d'efficience accrue.

En dépit des difficultés rencontrées et des contraintes nouvelles liées à cette réforme, on peut constater qu'elle a modifié la culture et la gestion hospitalières et qu'elle a conduit les responsables médicaux et soignants à s'impliquer activement dans des problématiques jusqu'alors plutôt confinées aux cadres de direction.

Une étude du ministère de la santé41(*) observait ainsi une nette tendance au développement, au sein des établissements, des analyses dites « médico-économiques » qui amènent les services ou pôles à renouveler les approches de leur activité. Elles s'appuient sur une batterie d'informations : tableaux de bord, indicateurs, comptes de résultat analytique - Créa dans le jargon -, tableaux coûts case-mix, fiches de préparation de l'EPRD. Ces outils de connaissance de l'activité et d'évaluation de l'organisation ont permis de « développer des logiques de responsabilisation », soit à travers des contrats annuels de pôle, soit de façon plus informelle lors des discussions relatives au budget et aux investissements ou aux choix de développement d'activités.

Utile, cette approche ne doit cependant pas dévier vers une analyse financière uniquement fondée sur les pôles : comme il a été dit à la mission lors de son déplacement au CHU de Rennes, « les pôles ne sont pas des PME indépendantes » et le financement doit rester solidaire pour l'ensemble de l'établissement.

Différents interlocuteurs de la mission ont également souligné l'impact de la loi HPST sur l'évolution de la gouvernance des hôpitaux, les implications de la T2A ne pouvant en être complètement déconnectées.

De manière plus générale, l'étude précitée souligne que la diffusion et le renforcement de l'approche médico-économique, considérée comme indissociable de la T2A, ont favorisé une meilleure compréhension et la coopération entre responsables médicaux et gestionnaires, les départements d'information médicale jouant sur ce point un utile rôle d'interface.

2. Un révélateur des fortes disparités de situations entre établissements

Le déploiement de la T2A a-t-il amélioré ou détérioré la situation, notamment financière, des établissements de santé ?

Cette question, formulée de manière aussi générale, manque en partie de pertinence pour les raisons précédemment évoquées. La ressource hospitalière globale résulte de l'Ondam, la T2A ne fait qu'en déterminer la répartition en s'appuyant sur des données d'activité. Par ailleurs, la T2A s'applique à plus de mille deux cents établissements, très différents par leur taille, leur statut, leur histoire, leur place dans leur environnement territorial ou leurs activités.

Il est clair que la T2A a entraîné des redistributions de ressources entre établissements. Certains y ont donc « gagné » alors que d'autres y ont « perdu ».

Toutefois, la montée en charge de la T2A aura été progressive. Sa part dans le financement est passée de 10 % à 50 % entre 2004 et 2007, puis à 100 % en 2008, mais l'impact de cette accélération a en partie été compensé par les « coefficients de transition » qui ont été appliqués jusqu'en 2011, une partie du financement, les Migac, continuant en outre à s'effectuer sous la forme de dotations.

Sur la période 2005-2011, la DGOS évalue la redistribution entre établissements à 140 millions d'euros dans le secteur privé lucratif et à 1,3 milliard d'euros, dont 540 millions entre 2008 et 2011, dans les secteurs public et privé à but non lucratif.

Ces montants sont à rapprocher du montant total des ressources attribuées aux établissements entrant dans le champ de la T2A, qui était proche de 55 milliards d'euros en 2011. L'effet redistributif lissé dans le temps n'est donc ni négligeable ni déterminant.

Pour une part, cette redistribution répond à un souci d'équité, en remédiant à des inégalités historiques entre établissements et en permettant à l'activité de mieux s'ajuster aux besoins de santé à l'échelle des territoires.

Mais elle a aussi révélé et accentué des handicaps propres à certains établissements et sur lesquels ceux-ci, malgré tous leurs efforts de gestion, n'ont que peu de prise.

En effet, la T2A repose sur un financement moyen alors que les case-mix sont très différents selon les établissements.

Les établissements situés dans des bassins à faible densité de population sont peu susceptibles de développer leur activité. En leur appliquant des tarifs établis sur la base d'une hausse prévisionnelle d'activité, on provoque inévitablement une érosion de leurs ressources les entraînant sur une pente déficitaire. En tout état de cause, en l'absence de mesures correctrices, un établissement dont le bassin de population ne lui permet pas d'avoir une activité correspondant à ses coûts demeurera dans une situation difficile.

La démographie médicale est un autre facteur exogène qui, du fait de la T2A, influe directement sur la situation financière des établissements. Les difficultés de recrutement de praticiens, rencontrées dans nombre de territoires, ont un impact négatif sur l'activité et accentuent les « taux de fuite » vers les structures des grands centres urbains. En outre, les établissements les plus confrontés à cette pénurie de praticiens doivent recourir à l'intérim médical, avec des surcoûts extrêmement importants. Les médecins intérimaires bénéficieraient de rémunérations jusqu'à trois fois supérieures à celles des praticiens statutaires. On peut alors véritablement parler d'une spirale du déficit, que l'établissement peut difficilement contrecarrer seul.

Ces fortes disparités de situation sont tout à fait indépendantes de l'efficience des établissements. Elles sont le plus souvent inhérentes à la nécessité non contestée d'assurer un accès aux soins sur des territoires aux caractéristiques démographiques et économiques moins favorables que la moyenne. Non seulement elles semblent mal prises en compte par l'actuel mode de financement, mais celui-ci a plutôt tendance à les accentuer ; une aide à la contractualisation, à la disposition des ARS, existe bien pour maintenir une activité déficitaire identifiée dans des zones spécifiques, mais son montant a difficilement atteint 35 millions d'euros en 2010, dont la moitié pour les départements d'outre-mer.

Une étude relative aux effets de taille et de gamme a été lancée en 2010 sous l'égide de la DGOS. Il s'agissait moins d'évaluer les effets de la tarification au regard des caractéristiques des établissements que de s'intéresser à l'influence éventuelle de la taille des structures et de la gamme d'activité sur les coûts de réalisation des soins. Cette étude n'a pas débouché sur une conclusion significative concernant les économies d'échelle ou au contraire les surcoûts résultant de ce type de facteur.

Cette étude vient d'être recentrée sur la problématique beaucoup plus prégnante des handicaps géographiques. Il s'agit d'évaluer si des établissements isolés géographiquement, de taille réduite et à la patientèle limitée, peuvent véritablement atteindre l'équilibre économique dans le système de la tarification à l'activité, et d'envisager le cas échéant les modalités de financement complémentaires adéquates. On peut penser que cette étude confirmera la pénalisation dont souffrent ces établissements. Elle devrait pouvoir en mesurer l'ampleur afin d'y remédier rapidement.

Enfin, d'une manière plus générale, on peut remarquer que la logique de l'enveloppe fermée dans laquelle s'inscrit la T2A crée entre les établissements une interdépendance parfois antinomique à la volonté de dynamiser leur gestion.

Le fait que le mode de financement encourage individuellement les établissements à développer l'activité tout en les pénalisant collectivement par des blocages ou des baisses de tarifs est particulièrement difficile à admettre et a pu produire un effet démobilisateur auprès de certaines équipes médicales. De même, la régulation infra-annuelle, par l'annulation de dotations Migac, frappe indistinctement tous les établissements publics, donnant le sentiment que le système ne récompense pas les efforts réalisés.

3. Un mode de financement qui peut décourager les coopérations hospitalières

Nombre d'interlocuteurs de la Mecss ont souligné que la T2A pouvait constituer un obstacle aux coopérations hospitalières, pourtant vivement encouragées par le législateur, par exemple dans la loi HPST, dans la mesure où elle oriente les établissements dans une stratégie individualiste de maximisation des recettes et où il n'existe aujourd'hui aucun mécanisme correcteur garantissant le maintien des ressources en cas de partage d'activité.

Ce constat n'est pas nouveau. Dans son rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale pour 2011, la Cour des comptes estimait que « la logique coopérative se heurte souvent à la logique concurrentielle inhérente à la tarification à l'activité ». De même, le rapport de la mission hôpital public, remis en avril 2012, considère que, « dans le système de tarification à l'activité, aucun établissement public n'a intérêt à mettre en place des coopérations avec des établissements voisins puisque, dans la plupart des cas, il risque d'y perdre des recettes ».

Il faut ici distinguer plusieurs cas de figure. La coopération peut prendre la forme d'une entente visant à spécialiser chaque établissement, cette répartition des activités éliminant des « doublons » qui peinent à trouver leur équilibre financier. La Cour des comptes souligne la difficulté de ce type d'opérations, un établissement pouvant être pénalisé ou avantagé selon la dynamique d'activité des spécialités qu'il a conservées ou cédées. Plusieurs exemples de coopérations public-privé réalisées au détriment des établissements publics ont été mentionnés à cet égard.

Les coopérations peuvent également chercher à mieux satisfaire les besoins de santé sur un territoire donné, notamment dans des établissements confrontés à des difficultés de recrutement médical ou dont l'activité serait insuffisante pour justifier de tels recrutements. Un praticien provenant d'un autre établissement pourra y réaliser régulièrement des consultations, dites avancées, ou des actes techniques. Dans ce cas, l'établissement bénéficiaire effectue un remboursement du temps médical de mise à disposition mais, pour l'établissement d'origine, la perte de recettes est bien plus importante que le seul temps médical, puisque son praticien ne produit aucune activité tarifable et que le tarif hospitalier couvre des charges plus larges que le seul salaire du praticien.

La Cour des comptes relevait que « certains établissements (par exemple le CHU de Grenoble ou le CHR d'Orléans) ont bien noté qu'il serait financièrement plus avantageux de garder leurs praticiens sur place et percevoir l'entier financement par la T2A, plutôt que d'organiser dans d'autres hôpitaux des consultations avancées ne générant que des compensations financières et non de l'activité ».

L'établissement d'origine ne peut préserver son intérêt financier qu'en introduisant dans la convention de coopération une compensation plus substantielle de ses pertes de recettes. De telles clauses sont en général dissuasives pour l'établissement bénéficiaire de la mise à disposition.

D'autres types de freins ont été signalés. Le mode de calcul des forfaits pour les services d'urgence peut également provoquer des pertes de recettes en cas de coopération inter-établissements.

C. LES EFFETS SUR LE FONCTIONNEMENT DES ÉTABLISSEMENTS

La T2A a imposé la nécessité de transcrire l'activité médicale dans un nouveau langage : celui d'une grille tarifaire complexe supposée pouvoir faire entrer les séjours des patients, avec leur singularité et leur diversité, dans une classification préétablie.

Ce travail de cotation des actes et des prises en charge incombe en premier lieu aux praticiens, qui ont dû assumer cette nouvelle charge, plus administrative que médicale.

Les départements d'information médicale jouent désormais un rôle central, sans avoir véritablement été préparés ou accompagnés en termes de formation et de moyens humains.

Enfin, les ressources étant directement déterminées par le codage de l'activité, la T2A a modifié les relations avec l'assurance maladie dont les contrôles se sont déroulés dans des conditions souvent très contestées par le corps médical et les responsables d'établissements.

1. Les charges liées au codage : une éviction du temps médical ?

Dans les auditions et déplacements réalisés par la Mecss, la question du poids croissant du codage administratif a fréquemment été soulevée par les praticiens et leurs représentants mais a également fait l'objet d'appréciations fort diverses.

La cotation des actes ou des prises en charge ne peut être effectuée que par le praticien qui les a délivrés, ou sur ses instructions directes. Bien entendu, les praticiens n'ont pas été formés ou préparés à cette nouvelle tâche à la fois technique et périphérique par rapport à leur fonction essentielle.

Huit ans après l'introduction de la T2A, les comportements de rejet semblent désormais minoritaires. Le corps médical a intégré le nouveau mode de financement des établissements, et donc la nécessité de transcrire l'activité en données médicales qui serviront de base à la facturation.

Au-delà de cette impression d'ensemble, les situations semblent néanmoins encore très diverses. Selon certaines indications recueillies par la Mecss, les responsables de pôles, directement confrontés aux problématiques budgétaires, seraient plus fortement sensibilisés aux enjeux d'une bonne collecte des données médicales, certains développant même une compétence pointue en la matière, dans une logique de maximisation des ressources. D'autres témoignages voient dans les contraintes liées au travail de codage, et plus généralement aux formalités administratives, une des raisons de la moindre attractivité des carrières hospitalières dans les jeunes générations de médecins.

Que représente, pour un médecin, la charge de travail résultant du codage des actes ? Un responsable de service l'estimait équivalente à six semaines de travail d'un médecin par an, à raison de dix à quinze minutes par dossier, mais un autre considérait qu'avec l'expérience et la maîtrise des outils informatiques, le temps consacré à ces opérations pouvait être beaucoup plus réduit, d'autant que nombre de séjours présentent des caractéristiques standard. Les modalités de réalisation de ce travail semblent extrêmement diverses selon les établissements, et même selon les praticiens, chacun ayant son propre mode de fonctionnement. Le degré de délégation à des collaborateurs est très variable, mais en tout état de cause, une implication minimale du praticien est indispensable, car lui seul est en mesure de savoir ce qu'il a effectivement fait.

Toutefois, l'unanimité semble se dégager sur le fait que le temps consacré au patient, notamment lors des visites du matin, est de plus en plus contraint. Les praticiens rappellent à juste titre qu'ils sont là pour soigner, non pour alimenter des bases de données, tâche à laquelle ils ne sont d'ailleurs pas formés. Cet état de fait a été souligné, par exemple, lors du déplacement de la mission à Château-Thierry.

Les praticiens soulignent aussi la lourde responsabilité qui pèse sur leurs épaules, dans un domaine échappant à leur compétence. Un codage insuffisant entraîne des pertes de recettes pour l'établissement. A l'inverse, celui-ci risque de très lourdes sanctions financières en cas d'erreurs constatées lors des contrôles externes effectués par l'assurance maladie. Or à dossiers comparables, les résultats du codage peuvent être très différents, étant donné la complexité de la tarification.

Aujourd'hui, le principe même du codage des séjours n'est pas contesté, mais les conditions dans lesquelles il est réalisé paraissent insatisfaisantes.

Beaucoup de praticiens estiment que les systèmes d'information n'ont pas été mis à niveau ou demeurent d'une utilisation malcommode.

Ils souhaitent surtout un renforcement des moyens des départements d'information médicale, afin qu'ils puissent jouer un rôle de conseil et de contrôle beaucoup plus affirmé au bénéfice des services de soins. La présence, au sein même des pôles ou services, de techniciens d'information médicale, auxquels certaines tâches pourraient être utilement déléguées, est souvent citée comme un moyen d'éviter une trop lourde ponction sur le temps médical tout en garantissant la qualité des données restituées.

2. L'information médicale : quelle reconnaissance et quels moyens ?

L'information médicale, en tant qu'activité et que compétence au sein des établissements, s'est développée avec l'introduction puis la généralisation du PMSI, avec pour objectif l'analyse de l'activité et des processus médicaux.

La T2A en a considérablement renforcé les enjeux. Les ressources de l'établissement sont directement conditionnées par l'efficacité et la qualité du recueil des données médicales. La bonne préparation du budget, mais également la définition des orientations stratégiques de l'établissement, reposent sur une analyse poussée de l'activité et de son évolution.

Le département d'information médicale constitue désormais un pivot essentiel du fonctionnement financier de chaque établissement.

De manière assez étonnante, le renforcement de la capacité des établissements de santé en matière d'information médicale ne fait l'objet d'aucun plan ou programme impulsés au niveau national.

Interrogée par vos rapporteurs sur l'organisation des établissements en la matière, sur le nombre de médecins et techniciens en information médicale, sur les mesures prises ou envisagées pour accentuer la professionnalisation de cette spécialité, la DGOS a indiqué ne pas être en mesure de répondre, faute de statistiques et d'éléments sur le sujet.

Cette situation singulière tient au fait que l'information médicale s'est mise en place sur des bases très empiriques, largement laissées à l'initiative des établissements.

Les départements d'information médicale sont placés sous la responsabilité de médecins, afin d'assurer la pertinence du traitement et du contrôle des données ainsi que leur protection par le secret médical. Depuis 2004, une qualification en santé publique est requise mais, sous cette réserve, tout médecin peut exercer cette fonction. Il n'existe d'ailleurs ni spécialité correspondante dans les études médicales, ni reconnaissance spécifique, mais seulement des formations universitaires ou professionnelles facultatives. La représentation professionnelle des médecins DIM souligne la nécessité d'une plus grande « professionnalisation », à travers une formation adaptée sanctionnée par un diplôme.

Depuis 2003, il existe également un corps des techniciens d'information médicale.

Pour les raisons ci-dessus indiquées, il n'est pas possible aux rapporteurs de fournir une indication du nombre de médecins DIM et de techniciens d'information médicale. L'impression dominante est cependant celle d'un sous-dimensionnement par rapport au volume et à la complexité des tâches.

Par ailleurs, il est apparu, à l'occasion des auditions et des déplacements, que l'organisation et le fonctionnement des établissements étaient extrêmement variables. Certains ont recours à un codage centralisé au sein des DIM, d'autres réalisent ces opérations au sein des services eux-mêmes, les DIM assurant le contrôle des dossiers. Dans certains cas, des techniciens d'information médicale affectés dans les services assurent les tâches de codage en liaison avec les praticiens.

Le statut du DIM au sein de l'établissement n'est lui-même défini par aucun texte réglementaire. Il peut, selon les cas, constituer un service doté d'une relative autonomie ou être intégré à la direction administrative, compte tenu des synergies avec le management de l'établissement. La question de l'indépendance du DIM ou de sa subordination à l'égard de la direction n'est pas tranchée.

3. Les contrôles de l'assurance maladie : un dialogue impossible ?

Le financement des établissements de santé par l'assurance maladie repose sur les données de facturation qu'ils adressent à celle-ci, de manière indirecte actuellement. Ce système déclaratif implique, en contrepartie, de pouvoir contrôler le respect des règles de codage et de facturation, l'exactitude des informations médico-administratives produites au cours d'un séjour et la conformité de l'ensemble à la législation de sécurité sociale.

 La procédure

Le contrôle de ces règles et informations est effectué sous l'autorité des directeurs généraux d'ARS et dans le cadre de priorités fixées nationalement, avec une forte implication de l'assurance maladie. Dans chaque région, une commission de contrôle, où siègent à parité les représentants de l'Etat et de l'assurance maladie, est placée auprès du directeur général de l'ARS. Elle intervient dans la définition du programme de contrôle et dans les suites qui lui sont données. La commission de contrôle s'appuie elle-même sur une instance technique Etat-assurance maladie, l'unité de coordination régionale (UCR), qui est en charge de la conduite effective du contrôle externe et se compose pour environ un tiers de personnels de l'ARS. Les contrôles sur pièces et sur site sont réalisés par des médecins-conseil de l'assurance maladie et des médecins des ARS.

Schématiquement, la procédure s'enchaîne comme suit : l'établissement reçoit du directeur général de l'ARS notification du contrôle, qui peut porter sur des périodes ou des champs d'activité délimités ; les médecins-conseil de l'assurance maladie et les médecins de l'ARS procèdent au contrôle, qui s'achève par une phase de concertation avec le médecin DIM, puis transmettent leur rapport à l'établissement qui dispose de trente jours pour faire part de ses observations ; sur la base du rapport définitif, l'assurance maladie calcule le cas échéant les sommes indûment perçues par l'établissement au titre des dossiers contrôlés et les lui réclame ; en outre, le directeur général de l'ARS peut décider de sanctions financières à l'encontre de l'établissement, en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, et sur la base des avis de la commission de contrôle.

Des priorités de contrôle sont définies au niveau national par le Conseil de l'hospitalisation. Elles doivent en principe assurer une certaine cohérence entre les programmes de contrôle arrêtés par les ARS. Il existe également un guide du contrôle externe, établi sous l'égide de l'assurance maladie en liaison avec le ministère de la santé et censé homogénéiser les pratiques. Ce guide n'avait fait l'objet d'aucune mise à jour durant plusieurs années. Il fait actuellement l'objet d'une refonte complète, signe que la version actuelle était loin d'être pleinement satisfaisante.

Le contrôle est généralement effectué sur la base d'un échantillon de dossiers tirés au sort (une centaine au minimum). L'assurance maladie est en droit de réclamer la rétrocession des sommes indûment versées sur les dossiers contrôlés sur site. Peut s'ajouter à ce remboursement une sanction décidée par le directeur général de l'ARS, dont le montant est quant à lui calculé non plus sur les dossiers effectivement contrôlés, mais sur l'ensemble du champ d'activité ayant fait l'objet du contrôle. Le directeur général de l'ARS dispose d'une certaine marge d'appréciation. Le projet de sanction qui est initialement communiqué à l'établissement résulte d'une stricte application du barème. Le directeur général de l'ARS peut en réduire le montant lorsqu'il prononce la sanction définitive, voire renoncer à toute sanction.

Le tableau ci-après porte sur la campagne de contrôles relatifs aux facturations 2008 et détaille les montants respectifs des indus réclamés aux établissements par les caisses d'assurance maladie (34,7 millions d'euros, dont 27,9 millions ont été recouvrés) et des sanctions prononcées par les directeurs généraux d'ARS (51,3 millions d'euros finalement notifiés, pour 141,5 millions initialement envisagés). On constate une réduction sensible du montant des sanctions entre la première signification aux établissements et la notification définitive. Toutefois, certains établissements ne bénéficient d'aucune réduction des sanctions, alors que pour d'autres, seul subsiste un montant symbolique. Les sanctions concernaient 227 établissements, soit les deux tiers des établissements contrôlés, avec un montant moyen de 225 000 euros par établissement mais de fortes variations entre eux.

Bilan des contrôles réalisés sur la facturation 2008

(en millions d'euros)

 

Ex DG

Ex OQN

Total

Nombre d'établissements contrôlés

176

156

332

Montant des indus notifiés

   

34,7

Montant des indus recouvrés

   

27,9

Montant initial des sanctions maximales

Nombre d'établissements concernés

127,0

139

14,5

107

141,5

246

Montant initial des sanctions maximales

pour les établissements retenus par le DG ARS

Nombre d'établissements concernés

118,4

132

11,7

95

130,1

227

Montant total des sanctions retenues

et notifiées par le DG ARS

Nombre d'établissements concernés

46,0

132

5,3

95

51,3

227

Sanctions notifiées/sanctions maximales

Dispersion selon les établissements

39 %

6 % à 100 %

45 %

2 % à 100 %

39 %

2 % à 100 %

Source : DGOS et Cnam

Les données disponibles sur les contrôles relatifs aux facturations 2009 et 2010 ne sont pas significatives, l'ensemble des procédures, qu'elles concernent les redressements sur l'exercice 2009 ou les contrôles sur l'exercice 2010, ayant été suspendues durant cinq mois au cours de l'année 2011, en l'attente de l'adoption d'un nouveau cadre réglementaire. Sur les facturations 2009, 115 établissements étaient susceptibles d'être sanctionnés sur 284 établissements contrôlés. Les indus réclamés se montaient à 21,8 millions d'euros et les sanctions finalement notifiées ont concerné 42 établissements pour un montant de 4,6 millions d'euros, déduction faite de 7 millions d'euros correspondant à des sous-facturations constatées. Sur les facturations 2010, 209 établissements ont été contrôlés. Les montants attendus des récupérations sur indus et des sanctions sont respectivement de 22,5 et de 23 millions d'euros.

A titre d'illustration des difficultés soulevées par le contrôle externe, on peut citer la récente décision du tribunal administratif de Dijon, en date du 12 avril dernier, annulant les pénalités financières prononcées par l'ARS Bourgogne à l'encontre de quatre établissements hospitaliers. Ces pénalités portant sur l'année 2008 s'élevaient d'un montant allant de 60 000 euros pour le centre hospitalier de Clamecy (pour un trop-perçu de 55 000 euros) à 1,87 million d'euros pour le CHU de Dijon (pour un trop-perçu de 95 000 euros). La juridiction a fondé son jugement sur l'insuffisante motivation des décisions de l'ARS.

 Des pratiques largement désapprouvées dans les établissements

Que ce soit au cours des auditions ou de ses déplacements, la Mecss a recueilli de nombreuses et vives critiques des responsables d'établissements et des médecins quant au déroulement des contrôles externes et au régime de sanctions associé.

D'une manière générale, ceux-ci reprochent au contrôle d'être souvent mené systématiquement à charge, dans un esprit de suspicion à l'encontre des établissements. Si les responsables hospitaliers, administratifs et médicaux, admettent la légitimité d'un contrôle et l'existence d'erreurs de codage, ils font valoir que ces erreurs sont rarement intentionnelles, ce qui supposerait une parfaite maîtrise de la tarification par les praticiens, et qu'elles résultent le plus souvent de négligences ou d'oublis. Le « sous-codage », qui pénalise financièrement les établissements, serait au moins aussi fréquent, sinon plus, que le « surcodage », mais il n'entrait pas, jusqu'à récemment, dans le champ du contrôle. Les contrôles seraient en outre ciblés sur certaines activités situées dans des zones d'ambiguïté de la tarification, et donc davantage propices aux erreurs.

Les contestations portent également sur les critères retenus par les médecins contrôleurs. On peut ici pratiquement parler d'un fossé d'incompréhension entre les praticiens et leurs confrères de l'assurance maladie. Ceux-ci feraient trop souvent abstraction des situations réelles des prises en charge, par exemple lorsque l'urgence ou l'incertitude du diagnostic expliquent des décisions rapides et des examens ou des actes qui ne seraient peut-être pas nécessaires dans des circonstances courantes. Autre reproche, les médecins contrôleurs accuseraient un temps de retard par rapport à l'évolution des pratiques médicales et s'appuieraient sur des textes de référence obsolètes ou incomplets par rapport aux travaux des sociétés savantes. Les délais de publication ou d'actualisation des référentiels de la HAS, voire l'absence de référentiels, ont été déplorés. Au total, les modalités du contrôle engendrent parfois un sentiment d'injustice et de frustration, notamment de la part de praticiens exerçant dans des spécificités pointues ou peu fréquentes.

Les procédures de contrôles et de sanctions sont largement critiquées. Il est reproché à l'assurance maladie d'être juge et partie, même si celle-ci répond n'agir qu'en vertu des dispositions législatives et réglementaires lui confiant cette mission, dans un cadre établi par les ARS et en liaison avec elles. Les contrôleurs disposeraient d'un trop large pouvoir d'appréciation et le principe du contradictoire serait insuffisamment respecté, le contrôle de la T2A comportant bien moins de garanties pour l'établissement qu'il n'en est prévu pour les particuliers ou les entreprises en cas de contrôle fiscal ou social.

A propos des sanctions financières prononcées contre les établissements, et qui s'ajoutent aux sommes récupérées sur les anomalies constatées, le responsable d'un syndicat de praticiens parle de véritable « racket », dans la mesure où les contrôles consistent à déceler des erreurs sur un échantillon de dossiers puis à infliger une pénalité calculée par extrapolation du taux d'erreur sur l'ensemble de l'activité concernée réalisée durant l'année, alors même que les contrôles sont ciblés a priori sur des atypies constatées dans les bases de données. Les montants peuvent ainsi atteindre plusieurs millions d'euros et déstabiliser les finances de l'établissement.

Enfin, il a été fait état d'une grande hétérogénéité des modalités de contrôle et des suites qui leur sont données selon les régions. Certains établissements se sentent sévèrement sanctionnés, alors que d'autres vivraient sans difficulté cet aspect de leurs relations avec l'assurance maladie. A l'appui de cette impression, on peut mentionner un centre hospitalier visité par la Mecss qui avait pu obtenir de la caisse d'assurance maladie un versement substantiel après avoir chiffré, grâce aux services d'une société spécialisée, son manque à gagner du fait d'un sous-codage de ses activités au cours de trois exercices passés.

D'après les informations recueillies par vos rapporteurs42(*), les établissements ne sont pas systématiquement ni régulièrement contrôlés. Le contrôle est effectivement ciblé sur certains établissements et certaines activités en particulier. Un outil informatique a été développé par l'Atih (Datim) pour déceler les atypies de facturation. C'est en fonction des indications obtenues sur leurs données de facturation que les établissements à contrôler sont choisis. Certains établissements peuvent être contrôlés chaque année si l'analyse de leurs indicateurs détecte chaque année une atypie. D'autres établissements sont en revanche rarement contrôlés car les indicateurs n'ont jamais montré de singularité.

 Une réforme récente, relativement timide

Le décret no 2011-1209 du 29 septembre 2011 a modifié les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé afin de prendre en compte certaines des critiques précédemment exposées.

Les fédérations hospitalières seront informées en amont de la préparation du programme de contrôle et des prescriptions méthodologiques données aux contrôleurs. Le principe du contradictoire sera mieux pris en compte dans la procédure, en allongeant le délai laissé aux établissements pour présenter leurs observations à la commission de contrôle (trente jours au lieu de quinze) et en leur permettant d'être auditionnés après réception de la notification précisant le montant maximal de la sanction encourue.

Le décret introduit le principe plus équitable de la compensation entre les surfacturations et les sous-facturations constatées sur l'échantillon contrôlé. Pour le recouvrement des indus, l'assurance maladie devra donc déduire les sous-facturations des surfacturations constatées sur l'échantillon. Dans le cas où il n'y aurait que des sous-facturations ou dans le cas d'une compensation favorable, les sommes dues seront reversées à l'établissement.

Enfin, le montant maximal des sanctions est mieux encadré. La sanction maximale correspondra, pour l'établissement, à la plus favorable des trois valeurs suivantes : le produit du taux d'anomalies, en tenant compte des sur et des sous-facturations, par le montant des recettes annuelles afférentes au champ de contrôle ; dix fois le montant des sommes indûment perçues, déduction faite des sous-facturations constatées ; 5 % de la recette annuelle d'assurance maladie perçue au titre de l'année civile antérieure au contrôle.

La circulaire du 20 octobre 2011 dispose que la sanction peut être modulée en fonction de la gravité des manquements et de leur caractère réitéré. La gravité des faits pourra être appréciée selon les critères suivants : importance du taux d'anomalies sur une même activité, prestation ou séjours présentant une caractéristique commune ; cas où le manquement constaté relève de l'absence de réalisation de la prestation ; caractère réitéré du manquement sur la même activité, prestation ou séjours présentant une caractéristique commune.

Cette même circulaire prévoit un délai d'un an entre deux contrôles dans un même établissement et sur un même champ de contrôle, afin de laisser le temps à l'établissement de corriger sa pratique. En revanche, un même établissement pourra être contrôlé deux années consécutives sur des champs différents.

DEUXIÈME PARTIE - QUELLES ÉVOLUTIONS DU MODÈLE ?

La dotation globale ou le prix de journée constituaient des modèles de financement qui assuraient certainement une grande stabilité pour les recettes des établissements de santé, mais qui présentaient sur le long terme des inconvénients majeurs, par exemple l'absence de toute incitation, comme de toute reconnaissance des efforts accomplis, la faiblesse des indicateurs d'activité, pourtant indispensables pour penser l'organisation des soins sur le territoire et l'invitation au conservatisme.

Ainsi, le budget global a certes permis de maîtriser l'évolution des dépenses mais d'une manière injuste et sans prise en compte pertinente des besoins de santé sur le territoire.

Un mode de financement alternatif a donc été mis en place à partir de 2004 sur la base d'une tarification à l'activité pour le MCO. Présenté aux acteurs hospitaliers comme devant nécessairement accroître les recettes tout en répondant à une exigence d'efficience, il devait permettre de payer « au juste coût » les actes et prestations réalisés. Malheureusement, ce qui devait rester un simple outil d'allocation des ressources a eu tendance à devenir un objectif en soi et à être sacralisé, « fétichisé », pour contourner les obstacles aux recompositions hospitalières.

Par ailleurs, les dépenses de l'assurance maladie s'inscrivent, désormais et en tout état de cause, dans une enveloppe fermée. Quels que soient les instruments et procédures utilisés, leur régulation macro-économique est, plus que jamais, nécessaire pour préserver la qualité du système français et alors même qu'en termes de dynamique, les dépenses de santé augmentent tendanciellement plus vite que les recettes publiques qui peuvent être dégagées.

Au total, le financement des établissements de santé doit rester lié à l'activité pour améliorer continûment la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge des patients, mais dans une mesure qui permette de couvrir plus fidèlement qu'aujourd'hui les missions de service public et les coûts fixes. Huit ans après le début de son introduction et quatre ans après son application à 100 %, le modèle doit être adapté pour trouver un équilibre plus juste et redonner confiance aux acteurs de santé. Comme le disait symboliquement un médecin DIM durant la visite d'un établissement par la mission, « la science du codage ne doit pas remplacer la science médicale ».

I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES

A. REVOIR LE PÉRIMÈTRE DES DIFFÉRENTES SOURCES DE FINANCEMENT POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES COÛTS FIXES

1. Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées

S'appuyant sur des coûts moyens et le financement « tout compris » d'un séjour dans l'établissement43(*), la T2A n'est pas adaptée pour toutes les activités et prises en charge.

 Les activités soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients

Un certain nombre d'activités de soins comme les urgences, la chirurgie spécialisée, le traitement du cancer ou l'obstétrique sont encadrées par des normes réglementaires, notamment en termes de personnel, pour répondre à des exigences de qualité et de sécurité.

Or, le financement fondé sur une moyenne est antinomique d'une organisation des coûts « par paliers » : en dépassant un certain seuil44(*), par exemple en nombre d'infirmières, un pôle pourra constater une augmentation de ses coûts nécessairement plus rapide que le résultat de son activité. Ce biais dans le modèle peut souvent être résolu dans la dynamique et dans la masse d'activité globale mais pose tout de même une question de principe avec des conséquences potentielles sur les choix des activités voire l'accès aux soins.

 Les activités qui ne peuvent pas être « standardisées »

Certains services relèvent plus d'une logique « patient » que d'une approche par pathologie ou acte telle que fonctionne aujourd'hui la T2A. Il en est ainsi, par exemple, des services de réanimation45(*), de soins intensifs46(*) ou de surveillance continue47(*) : la prise en charge y est multiforme et très différente entre chaque patient.

Autant il est probablement possible de modéliser la tarification d'un accouchement par voie basse sans complication, d'une appendicectomie, d'une cataracte ou d'un canal carpien, autant celle liée à la défaillance d'un ou plusieurs organes ne peut être homogénéisée et standardisée. La preuve en est que, aujourd'hui, le passage d'un patient en réanimation entraîne un financement soit par le GHS pour lequel la personne est entrée à l'hôpital, soit par un forfait lorsque la prise en charge n'était pas « prévisible ». Alors que les coûts de la prise en charge sont les mêmes pour l'établissement, que le patient relève ou non d'un GHS qui inclut un passage en réanimation, la tarification est sensiblement différente, ce qui en démontre l'inadéquation.

Cette dichotomie de financement, qui présente en outre l'inconvénient de rendre le système incompréhensible pour l'équipe soignante, montre bien le caractère « carrefour » des services de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue : à ce titre, ils ne devraient pas entrer entièrement dans une modalité de financement du type T2A.

 Les activités où les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge

Depuis la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur une liste des actes et des prestations.

Un important travail de rénovation de la nomenclature a donc été engagé, alors qu'elle datait largement, sous réserve de quelques adaptations, du début des années 1970. Ce travail a abouti à l'adoption de la « classification commune des actes médicaux » (CCAM) qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. En revanche, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

De ce fait, tant en ville qu'en établissement, les références de l'assurance maladie reflètent plus fidèlement les actes techniques que le temps médical. D'ailleurs, l'un des enjeux de la négociation en 2012 de la nouvelle convention médicale fut de mieux prendre en compte le temps passé par les médecins pour la prise en charge de certaines pathologies ou certains patients qui ne relèvent pas d'un acte technique : soins palliatifs, maladies chroniques...

La création d'une CCAM « clinique », remplaçant l'actuelle NGAP plutôt obsolète, constitue un objectif prioritaire de santé publique pour les années à venir, même si les difficultés de l'exercice ne doivent pas être sous-estimées.

Aujourd'hui, la T2A convient donc, de manière globale, à la chirurgie et à l'obstétrique mais assez difficilement à la médecine, qui est mal valorisée.

 Les activités nécessaires pour des raisons sanitaires dans un bassin de population isolé ou peu dense

La T2A s'appuie nécessairement sur des coûts moyens, calculés d'une manière ou d'une autre. Or, cette logique ne peut correspondre au financement d'activités que la puissance publique estime nécessaires pour répondre aux besoins de santé publique mais qui se situent dans des bassins de population présentant certaines caractéristiques : une zone isolée et/ou dont la densité de population est faible présente nécessairement un bilan charges-produits dégradé par rapport à la moyenne et ne pourra donc jamais atteindre l'équilibre dans un système basé uniquement sur la T2A.

A partir du moment où une activité est jugée nécessaire dans un établissement pour répondre à un besoin sanitaire et assurer la continuité du service public, elle doit pouvoir être financée à son juste niveau, nonobstant les contraintes spécifiques de l'hôpital. Pour autant, un financement spécifique ne doit pas aboutir au maintien d'activités qui ne seraient pas justifiées de manière précise et argumentées en termes d'accès aux soins ; la qualité de prise en charge, par exemple en chirurgie et obstétrique, doit constituer un critère essentiel du maintien ou non d'une activité sur le territoire.

Propositions

 Adopter une « CCAM clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé.

 Réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires, regroupant l'ensemble des partenaires sous l'égide de la Haute Autorité de santé pour définir, selon des critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever entièrement ou partiellement d'une logique de financement à l'acte ou au séjour.

 Pour les activités identifiées, faire évoluer le modèle de financement :

- soit en sortant complètement de la logique des GHS pour aller vers un système plus forfaitaire. Il serait cependant nécessaire, à l'instar du financement des urgences, de conserver un lien avec l'activité afin d'éviter les écueils de la dotation globale ;

- soit préserver un financement par GHS mais avec une dotation minimale de base décorrélée de l'activité, représentative d'une part des coûts fixes de l'activité. Cette solution présenterait l'avantage de limiter les effets de seuil, de prendre en compte la diversité des patients pris en charge et de préserver un lien étroit avec l'activité constatée.

2. Suspendre la convergence tarifaire

La mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué conduit, instinctivement, à l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice, l'acte étant censé être le même et le patient soigné de manière identique.

Or, les limites de cette logique démontrent que ses bases conceptuelles sont elles-mêmes biaisées.

Par exemple, dans une clinique, les honoraires sont distincts du tarif versé à l'établissement et, même si l'Atih assure un retraitement pour intégrer, de manière théorique, un tarif « tout compris » comme pour le secteur hospitalier public et privé à but non lucratif, les faiblesses statistiques sont trop fortes pour être ignorées, notamment en ce qui concerne les dépassements d'honoraires.

Par ailleurs, les tarifs reposent sur des coûts moyens, à l'échelle nationale ; or, on a vu précédemment la grande faiblesse de cette construction, tant en termes d'échantillon d'établissements que de fiabilité de la comptabilité analytique. Dans ce flou, un rapprochement de tarifs ne peut qu'être partiellement arbitraire ; c'est ce qui a d'ailleurs été constaté à la suite de la convergence intrasectorielle.

Enfin, les comparaisons ne peuvent légitimement s'effectuer que « toutes choses égales par ailleurs » : or, des différences fondamentales existent entre l'ensemble des établissements de santé en France, en ce qui concerne les modes de prise en charge, les contraintes d'organisation, le coût des personnels ou encore la capacité à programmer l'activité qui dépend largement, si elle n'est pas liée à des déficiences de gestion, du case-mix de l'établissement et du fait qu'il n'assure pas majoritairement des actes « en série ».

Dans ce contexte, il est urgent de dépasser des clivages devenus, sans raison, quasiment idéologiques. Si le discours sur la convergence a peut-être servi d'aiguillon pour le secteur hospitalier, l'application concrète de cette politique, assez opaque, a inutilement focalisé l'attention et crispé le personnel hospitalier, ce qui ne peut qu'être dommageable.

Alors que le modèle de financement doit aujourd'hui être revisité, sans pour autant être fondamentalement remis en cause, une pause de la convergence intersectorielle est aujourd'hui nécessaire afin de poser clairement les objectifs du système de santé en France.

Proposition

 Suspendre la convergence tarifaire.

3. Clarifier le financement de l'investissement

La réforme budgétaire et comptable de 2006 a sensiblement modifié la logique financière des hôpitaux, qui se concrétise dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et dans le plan global de financement pluriannuel (PGFP) qui lui est annexé.

Stimulées par le plan Hôpital 2007, les dépenses d'investissement ont doublé sur la période 2002-2010 pour atteindre 6,4 milliards d'euros, dont 4,5 milliards pour les constructions.

Aujourd'hui, les recettes de financement des investissements sont multiples et d'importance variable selon les établissements :

- la marge dégagée sur l'activité alimente la capacité d'autofinancement, à partir des recettes liées au fonctionnement courant en provenance de l'assurance maladie (tarifs, forfaits, Migac) ou des patients (ticket modérateur ou forfait journalier, qui sont éventuellement financés par les complémentaires santé) ;

- la valorisation du patrimoine, s'il existe48(*), et les subventions d'investissement reçues des collectivités territoriales augmentent les recettes propres ;

- les subventions d'investissement de l'assurance maladie, gérées de fait par l'Etat, restent un élément essentiel des plans de financement. Elles transitent par des canaux divers (AC, Fmespp...) ;

- le bouclage est assuré par le recours à l'emprunt qui a beaucoup crû ces dernières années, expliquant le doublement de la dette hospitalière entre 2005 (12 milliards d'euros) et 2010 (24 milliards).

L'assurance maladie, par différents canaux directs ou indirects, finance donc presque entièrement l'investissement hospitalier. Il serait certainement illusoire de devoir revenir à un financement en provenance majoritairement de l'Etat, en raison des contraintes budgétaires. Ce dernier doit néanmoins remplir son rôle, par exemple en dégageant des ressources dans le « Grand emprunt ».

Au-delà des questions conjoncturelles d'accès au crédit de court et de long terme pour les établissements de santé, il semble nécessaire de clarifier les règles de financement des investissements, qui n'ont pas permis une transparence et un contrôle de l'opportunité des projets.

S'il ne semble pas illégitime de financer les équipements, y compris le cas échéant certains matériels lourds, par les recettes courantes d'exploitation (tarifs, Migac...), la question des investissements immobiliers devrait être mieux prise en compte car leur cycle de vie est nettement plus long que celui de la seule activité.

Or, on a vu avec le plan Hôpital 2007 que le déblocage massif et soudain de crédits n'était pas synonyme d'efficacité et de sélectivité, ce qui pose au fond la question de la procédure de choix des projets. La Cour des comptes revient régulièrement sur cette question : dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques remis au Gouvernement le 2 juillet 2012, elle invite à « n'inclure une progression de l'activité dans les calculs de retour sur investissement que lorsque celle-ci repose sur une recomposition effective de l'offre de soins territoriale, tous les arbitrages nécessaires ayant été rendus au préalable ».

En outre, on peut estimer que les tarifs n'ont pas à financer l'immobilier et que les écarts parfois importants dans la qualité des bâtiments et leur possible valorisation physique ou budgétaire sont à prendre en compte dans le choix que doit nécessairement opérer la solidarité nationale.

Pour autant, durant les auditions et déplacements de la mission, la solution visant à transférer cette charge à l'Etat ou à une nouvelle agence nationale chargée de l'immobilier hospitalier a été largement écartée car elle irait à l'encontre de l'autonomie des établissements sans apporter nécessairement plus de pertinence dans les choix d'investissement.

De même, la décentralisation de ce financement à un niveau de collectivité territoriale, par exemple la région, permettrait certainement une meilleure pertinence des décisions, comme on l'a constaté pour l'exercice de la compétence scolaire, mais poserait la question de la juste compensation, dans le temps, des charges ainsi transférées.

Enfin, dans son récent rapport cité ci-dessus, la Cour des comptes met en garde contre l'effet des partenariats public-privé qui tend à reporter la charge de l'investissement sur les dépenses de fonctionnement et qui rigidifie à long terme les budgets des établissements. Elle suggère en outre qu'« une instance puisse définir les méthodes d'évaluation et veiller à une contre-expertise des principaux projets indépendants des maîtres d'ouvrage ».

Propositions

 Ouvrir un travail de réflexion avec l'ensemble des partenaires concernés sur le financement des investissements immobiliers hospitaliers à partir de crédits qui ne soient pas liés à l'activité stricto sensu.

 Privilégier une logique de contrat de projet pluriannuel pour lisser les investissements et assurer tout à la fois équité des territoires et efficacité sanitaire et économique.

 Renforcer la mission de l'Anap en matière de projets immobiliers pour que les pouvoirs publics disposent d'une réelle contre-expertise technique.

 Faire appel, à titre transitoire, à des financements type « Grand emprunt » pour réaliser les programmes de modernisation les plus urgents sans accentuer l'endettement des établissements.

4. Financer l'innovation et la télémédecine

 Avancer enfin sur la télémédecine

La loi HPST a introduit un article L. 6316-1 dans le code de la santé publique qui fournit une base légale à la télémédecine, « forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication »49(*). Le décret d'application50(*) définit cinq actes spécifiques pratiqués à distance : la téléconsultation, qui permet à un professionnel de donner une consultation ; la téléexpertise pour solliciter l'avis d'un autre professionnel ; la télésurveillance médicale pour interpréter des données de suivi médical ; la téléassistance médicale pour l'assistance au cours de la réalisation d'un acte ; la réponse médicale dans le cadre de la régulation des urgences ou de la permanence des soins.

Une stratégie nationale de déploiement de la télémédecine, avec un comité national de pilotage, divers guides méthodologiques et cinq chantiers prioritaires51(*), a certes été décidée mais, concrètement, les choses avancent peu et la France en reste largement au stade des expérimentations ou des projets « pilotes »...

Si des points sont encore à préciser en termes de responsabilité médicale, de prescription ou de coopération entre professionnels de santé, force est de constater que le cadre de financement reste inadapté :

- les ressources en faveur des investissements sont faibles et éparpillées : une enveloppe de 26 millions d'euros a été dégagée en 2011 sur le Fmespp ; l'agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip Santé, agence de l'Etat) prévoit, sur trois ans, un budget de 5,8 millions ; la Datar subventionne six projets au titre des pôles d'excellence rurale pour un montant global de 2,1 millions ; un premier appel à projets du Commissariat général à l'investissement a été lancé en janvier 2011 et doté de 10 millions ;

- la tarification des actes de télémédecine est, en théorie, intégrée au droit commun du financement des structures et professionnels de santé. Or, la CCAM n'a toujours pas été modifiée, ce qui fait dire à la HAS que, « si le décret [relatif à la télémédecine] pose les principes de financement de l'activité de télémédecine, il reste imprécis quant aux modalités et, en particulier, concernant la rémunération de son fonctionnement »52(*).

Pourtant, le législateur a confirmé son engagement en faveur de la télémédecine, en adoptant deux dispositions dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 201053(*) : le principe d'interdiction de partage d'honoraires ne s'applique pas à l'activité de télémédecine qui, par ailleurs, peut être considérée comme une consultation médicale malgré l'absence physique du patient.

La commission des affaires sociales54(*) avait déjà dressé le constat d'une déficience dans le financement de la télémédecine, lorsqu'une délégation de ses membres s'était rendue, en avril 2011, en Guyane, département innovant en la matière grâce à des professionnels engagés.

Or, aujourd'hui que les capacités techniques se sont nettement améliorées et permettent d'envisager une palette d'actes et de prestations de grande qualité, on ne saurait contester les immenses atouts de la télémédecine : elle permet de lutter contre l'isolement de certains territoires (zones rurales, de montagne ou insulaires...) ou de certains patients (détenus...) ; elle répond aux défis de la démographie médicale, de la spécialisation grandissante des professionnels, du développement des maladies chroniques, du vieillissement de la population (polypathologies, hébergement en Ehpad)...

La télémédecine doit entrer pleinement dans les nomenclatures et paniers de soins pris en charge par la sécurité sociale et elle doit être intégrée à l'offre de soins. Or, dans la T2A, les professionnels et les établissements ne sont pas économiquement intéressés à développer l'activité de télémédecine, car elle est source de réduction d'hospitalisations.

Proposition

 Intégrer les actes de télémédecine dans la grille tarifaire pour en assurer la visibilité, le développement et la pérennité.

 Favoriser l'innovation

Plus généralement, la pratique de la T2A ne tend pas naturellement à favoriser l'innovation ; le modèle a plutôt tendance à « industrialiser » le processus de soins, comme on le verra ci-dessous en ce qui concerne la question de la pertinence des actes et des séjours.

Certes, des dotations budgétaires peuvent être prévues au sein des Migac pour financer des politiques nouvelles mais la part prépondérante des recettes en provenance des tarifs amène à focaliser l'activité sur l'existant lorsqu'il correspond clairement à des GHM/GHS « solvables ».

Proposition

 Veiller à ce que la T2A ne nuise pas au développement de pratiques innovantes dans les établissements.

B. FIXER DES BASES DE CALCUL PERTINENTES ET PÉRENNES

1. Améliorer le fonctionnement de la T2A

La mise en place du nouveau système de financement des établissements de santé, nécessairement complexe, a souffert d'une grande instabilité et d'une absence de transparence dans les prises de décisions. A de multiples reprises, lors des déplacements de la mission, les responsables hospitaliers ont présenté des exemples de choix de déploiement d'activités nouvelles opérés par les établissements et rendus incertains par une décision inattendue de diminution de tarif.

D'ailleurs, un débat peut exister : une tarification doit-elle être la plus neutre possible, en restant au plus près des coûts, ou doit-elle inclure certains facteurs d'incitation ou de pénalisation ? D'un côté, une stricte neutralité tarifaire renforcerait le sentiment que l'acte de soins est rémunéré à son juste coût et assurerait une plus grande visibilité dans les décisions. De l'autre, elle priverait les pouvoirs publics d'un fort levier d'action en termes de santé publique, par exemple pour promouvoir certaines prises en charge. De fait, s'il semble impossible de s'en tenir à la seule objectivité des coûts, ne serait-ce que pour financer dans une enveloppe fermée les missions de service public, la tarification doit d'abord rester un outil de financement, l'action publique pouvant passer par d'autres canaux dont l'efficacité peut être mesurée plus aisément. Ce débat rejoint, par certains aspects, celui sur les dépenses fiscales, par exemple en termes de difficultés de pilotage, de ciblage et d'évaluation.

 Résoudre les faiblesses dans la détermination des coûts

On l'a vu, l'échantillon de l'ENC reste très limité en nombre et peu représentatif de la diversité très forte des établissements de santé en France. En outre, le travail important réalisé par l'Atih est trop peu partagé par les acteurs, ce qui nuit à son efficacité.

Propositions

 Poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements.

 Elargir le plus possible l'échantillon de l'échelle nationale des coûts.

 Confirmer l'ouverture des travaux de l'Atih aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations représentatives et la création d'un comité scientifique aux réelles compétences.

 S'extraire de la logique unique des coûts moyens constatés

La construction de la campagne tarifaire repose, même indirectement depuis 2011, sur le calcul de coûts moyens constatés dans les établissements volontaires participant à l'ENC. Quelle est la pertinence d'une telle méthode a posteriori dans la logique d'une facturation efficace d'un acte ou d'une prestation ? En outre, elle comporte en pratique plusieurs défauts : faiblesse (numérique et qualitative) de l'échantillon, nombreux retraitements statistiques peu compréhensibles.

Si on concentre les tarifs sur les actes et prestations qui s'y prêtent réellement, comme il est proposé ci-dessus par le rééquilibrage entre GHS et dotations forfaitaires, il serait également intéressant de fonder le tarif de certains GHM sur un calcul médico-économique préalable, réalisé en coordination par les experts de la spécialité : ce coût « idéal » ou « cible » assurerait une référence solide car médicale. Toutefois, aboutir à un consensus sur les tarifs concernés par de telles modalités serait certainement difficile.

Une autre proposition a été évoquée durant les auditions de la mission : établir les coûts de référence de certains actes ou prestations à partir d'un panel d'établissements les plus performants. Cette solution, inspirée de l'exemple anglais, pourrait en effet être adaptée à certains actes et prestations, dans le cadre d'un recentrage du financement par tarif sur les cas qui se prêtent véritablement à la logique de l'activité.

Proposition

 Calculer un coût de référence cible à partir de données médicales pour les actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

 Garantir la stabilité et la prévisibilité des tarifs

La mise en place de la T2A a donné lieu à des évolutions annuelles de tarifs parfois fortes et souvent déconcertantes pour les établissements ; elles furent principalement la conséquence de la phase de transition entre deux systèmes très différents qui nécessitaient d'adapter le modèle en permanence, mais elles découlaient aussi des contraintes budgétaires qui se sont progressivement resserrées sur cette période avec la moindre progression de l'Ondam.

Qui plus est, les informations liées à la campagne tarifaire, qui entre en vigueur le 1er mars de chaque année55(*), sont publiées très tardivement : pour 2012, l'arrêté date du 28 février ; pour 2011, du 1er mars ! Comment mettre à jour l'ensemble des tarifs sans un certain délai de mise en oeuvre, ne serait-ce qu'en termes informatiques ? Surtout, comment gérer un établissement sans un minimum de visibilité sur une grande partie de ses recettes56(*) ?

Cette incongruité devra de toute façon être résorbée lorsque les établissements factureront les actes et prestations au fil de l'eau à l'assurance maladie57(*). Si les contraintes techniques et la nécessité de tenir compte de l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale sont trop fortes pour anticiper la publication des tarifs avant la fin du mois de février, il pourrait être envisagé de décaler l'entrée en vigueur de la campagne, par exemple au 1er juillet de l'année en cours.

Enfin, l'instabilité tarifaire nuit gravement au développement de nouveaux projets ou nouvelles activités : comment demander aux établissements de bâtir un plan de financement, via l'EPRD et le PGFP, si la principale recette est fluctuante et incertaine ? Comment exiger que ce plan soit sincère dans une telle situation ? Un mécanisme de contractualisation avec l'ARS pourrait utilement assurer un niveau de financement connu sur une période suffisamment longue permettant de lancer les investissements nécessaires (techniques ou humains) ; cette solution permettrait également un meilleur dialogue entre l'agence et les établissements.

Il est donc essentiel d'envisager les tarifs de manière pluriannuelle, ce qui oblige toutefois à repenser les modalités de la régulation budgétaire qui repose largement, depuis plusieurs années, sur « l'ajustement » des tarifs à l'activité prévisionnelle et à l'Ondam.

Propositions

 Insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle et décaler leur entrée en vigueur au 1er juillet de chaque année.

 Mettre en place un dispositif de contractualisation entre l'ARS et l'établissement lorsque celui-ci souhaite développer de nouvelles activités, afin qu'il bénéficie d'un niveau de financement prévisible sur la période du cycle d'investissement nécessaire.

 Renforcer les capacités des établissements dans le domaine des systèmes d'information et de l'information médicale

? Les systèmes d'information

L'enjeu du développement et de la coordination des systèmes d'information est essentiel pour l'ensemble du système de santé en termes d'amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des patients : ils sont indispensables pour tendre vers un parcours de soins global (ville - hôpital - établissement de soins de suite ou de long séjour...), pour mieux suivre les patients chroniques ou pour servir d'alerte et d'outil d'évaluation en termes épidémiologiques, médico-économiques et sanitaires. On a vu, dans les crises liées au Mediator ou aux prothèses mammaires, que le croisement des bases de données permettait de faire remonter des informations éparses et de les consolider au bénéfice de la sécurité sanitaire.

Depuis la mise en place du PMSI, chaque établissement de santé a construit ou acheté de multiples outils informatiques, comme la mission a pu le constater au CHRU de Lille. Il s'agit dorénavant d'en assurer l'interconnexion, tant entre les différents progiciels au sein d'un même hôpital qu'avec l'ensemble des autres acteurs (Atih, assurance maladie, professionnels externes en ville ou en établissement...).

Dans le respect de l'autonomie des établissements, un véritable chef de file doit remplir un rôle fédérateur autour de solutions techniques qui soient compatibles entre elles pour pouvoir dialoguer et échanger des données. Malgré une certaine amélioration, le pilotage national reste insuffisant et un appui doit être apporté aux établissements de santé, en particulier en matière d'assistance à maîtrise d'ouvrage58(*).

? Les départements d'information médicale

Par ailleurs, les départements d'information médicale (DIM) ont pris une place importante dans l'organisation hospitalière, du fait de l'impact direct du codage sur les recettes des établissements et alors même que leur rôle va bien au-delà puisqu'ils sont amenés à produire des informations et études médicales utiles à l'ensemble de l'établissement.

Aujourd'hui, les règles de codage sont relativement complexes et les DIM sont à la croisée de la médecine et de l'administration : ils gèrent, à grande échelle, des données individuelles relevant de ce champ ; ils préparent des analyses de nature stratégique, par exemple sur les projets d'extension de capacités ou sur le dimensionnement des investissements. Pour autant, leurs méthodes de travail se sont plus développées de manière empirique que par des évaluations scientifiques étayées et rien ne définit précisément leurs missions et organisation.

Il est donc nécessaire de clarifier la situation institutionnelle des DIM et de garantir leur indépendance d'expert tout en assurant une parfaite synergie avec la direction de l'établissement.

Propositions

 Mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de coordination des systèmes d'information hospitaliers pour faciliter l'échange entre les différents acteurs de santé, sous réserve de la protection des données personnelles, notamment médicales.

 En ce qui concerne les départements d'information médicale :

- engager une réflexion collective pour clarifier la position des DIM au sein des établissements et leur organisation ;

- professionnaliser la filière et arrêter un plan de renforcement des moyens techniques et humains.

 Sortir des incompréhensions en matière de contrôles

Les contrôles de l'assurance maladie, sous l'autorité des directeurs généraux d'ARS, sont aujourd'hui mal vécus par les établissements, au sein des personnels tant administratifs que soignants. Lors des déplacements ou auditions de la mission, seul un hôpital a estimé ne pas rencontrer de problème particulier à cet égard. Fondé ou non, le constat de l'incompréhension réciproque ne peut pas être nié ou négligé, car celle-ci crée des doutes et des incertitudes sur le principe même du modèle.

Or, personne ne remet en cause l'existence de contrôles, indispensables dans un système de tarification à l'activité pour qu'il ne devienne pas un « guichet ouvert ».

Les contrôles doivent cependant se limiter aux abus ou aux défauts de codage, pas aux décisions médicales prises à un instant T et qui peuvent éventuellement s'avérer a posteriori moins pertinentes.

Ce débat, parfois virulent, concentre en tout cas les critiques qui peuvent être faites sur la manière dont la T2A a été mise en place en France : une certaine précipitation, une relative opacité des décisions et leur instabilité. Les règles du codage sont complexes, incertaines et fluctuantes ; le partage des informations est défaillant entre les acteurs.

La récente réforme reste timide et il n'est pas certain qu'elle permette de lever les craintes des professionnels. Il est vrai aussi que les critiques portent largement sur les pratiques.

Au fond, il est nécessaire de restaurer la confiance des équipes vis-à-vis des contrôles.

Propositions

 Transformer la commission de contrôle placée auprès du directeur général de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'assurance maladie et de l'ARS, d'autre part, des fédérations hospitalières.

 Diversifier les équipes de contrôles en faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en exercice.

 Améliorer la qualité et la rapidité des réponses de l'Atih aux questions posées sur le codage par les établissements.

 Renforcer le pilotage national des contrôles pour éviter les trop grandes disparités régionales dans leurs modalités et dans la fixation des sanctions effectives.

2. Ajuster les dotations budgétaires

En adoptant la T2A, le législateur a entendu maintenir, à côté d'un financement strictement lié à l'activité de l'établissement, des recettes qui en sont décorrélées, notamment afin d'assurer le fonctionnement des missions de service public. La dotation Migac a été créée à cet effet ; on peut relever que ses constantes transformations montrent, s'il en était besoin, la relative impréparation du passage à la T2A, qu'il a fallu, en permanence, adapter de manière autre qu'homéopathique.

 Remettre à plat et simplifier la dotation finançant les missions d'intérêt général

Face à une position de principe initiale impossible à tenir, à savoir le financement à 100 % par la T2A dans un délai très court, les pouvoirs publics ont dû progressivement renforcer et affiner les Mig pour aboutir aujourd'hui à un système complexe, opaque et peu efficace. Ainsi, la sincérité de la valorisation des enveloppes dédiées à l'accueil de patients en situation de précarité et à la permanence des soins, transférées des tarifs vers les Mig en 2009, a été contestée, quand bien même le bien-fondé de leur existence est réel.

Au final, elles ne satisfont personne : les établissements privés estiment ne pas en percevoir suffisamment ; le secteur public pointe du doigt les nombreuses et importantes missions qui ne sont pas financées à leur juste niveau59(*).

Un travail conséquent a été réalisé par la « modélisation » et le développement de la « justification au premier euro » qui permettent de sortir de la logique de reconduction d'enveloppes historiques. Pour autant, la logique d'ensemble doit maintenant être repensée : à force de vouloir répondre à telle ou telle question, l'éclatement des Mig est devenu un obstacle à une gestion claire de l'argent public. Une entreprise de simplification est nécessaire pour rendre lisible, pour le monde soignant, les éléments et indicateurs qui fondent le calcul de la dotation.

Par exemple, il semble nécessaire de revoir la composition de la dotation « précarité » (150 millions d'euros en 2012, un niveau stable depuis 2010, avec une légère baisse en 2011) : le critère d'éligibilité repose uniquement sur le taux de patients hospitalisés qui relèvent de la CMU, CMU-c ou de l'AME60(*), sans que l'on sache comment ce taux a été fixé, et les modalités de répartition de l'enveloppe sont connues de la seule administration... Au centre hospitalier Delafontaine de Saint-Denis, la dotation est identique depuis 2010 (1,45 million d'euros), alors que l'activité globale a progressé et que le nombre de séjours de patients CMU, CMU-c et AME a crû de presque 25 % entre 2009 et 2011. Par ailleurs, la FHP dénonce l'inégale répartition de cette dotation selon que le patient est hospitalisé dans le secteur public ou privé.

Proposition

 Remettre à plat l'ensemble des Mig par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation.

 Le financement de la recherche et de l'enseignement

L'enveloppe des Merri a été profondément réformée à compter de 2008 pour sortir de la logique de financement sur des bases historiques.

Cette évolution n'a cependant pas permis de s'extraire d'un a priori pourtant peu évident : l'assurance maladie doit-elle financer la recherche ? Autant la rémunération des étudiants en médecine peut relever, en partie, d'un financement par le système de santé du fait de leur participation au processus de soins, autant la recherche devrait plutôt être financée par l'Etat dans le cadre de ses compétences et d'une politique globale.

Le système actuel tend en outre à concentrer les crédits Merri sur les CHU, lieux premiers de formation, alors que la part consacrée à la recherche pourrait plus utilement être affectée par projet quel que soit l'établissement porteur du dossier.

La montée en charge de dépenses financées par l'assurance maladie, mais qui ne relèvent pas de son « coeur de métier », à savoir le remboursement des soins, a contribué au fil des années à amputer l'Ondam, qui est une enveloppe fermée, au détriment du fonctionnement des établissements de santé, alors même que l'enseignement et la recherche restent de la compétence principale de l'Etat.

Proposition

 Transférer les crédits dédiés à l'enseignement et à la recherche sur le budget de l'Etat, sans amputation de l'Ondam.

C. ALLIER RÉGULATION DES DÉPENSES ET MARGES DE MANoeUVRE LOCALES

1. Réformer la régulation prix-volumes

Alors que la T2A a été « vendue » aux hospitaliers comme source d'augmentation des recettes de leur établissement, la réalité fut tout autre en raison de la contrainte resserrée de l'Ondam et des modalités de régulation qui sont organisées au niveau national via une mise en réserve infra-annuelle de dotations budgétaires et, surtout, par un ajustement préalable des tarifs selon la prévision d'évolution de l'activité.

Cette construction a abouti à la baisse des tarifs, donc à une diminution des recettes pour les établissements qui ne « réussissent » pas à augmenter suffisamment leur volume d'activité. Ainsi, dans sa circulaire sur la campagne budgétaire pour 2012, la DGOS se réjouit de l'augmentation des tarifs de 0,19 % en 2012, « première fois depuis trois ans qu'[ils] sont en progression ». Il est cependant utile de modérer cet enthousiasme puisque, selon la DGOS elle-même dans les réponses qu'elle a apportées aux rapporteurs, ils baissent en fait de 0,21 % dans le secteur public du fait de la poursuite de la convergence ciblée.

Si tant est qu'elle soit efficace pour maîtriser l'Ondam, cette méthode est décourageante pour les établissements et peu pertinente économiquement.

Qui plus est, elle a été adoptée car elle est puissante et efficace, mais aussi parce que n'existaient pas les autres mécanismes d'alerte mis en place depuis lors. Le rapport Briet a permis de conforter plusieurs dispositifs qui complètent la panoplie à la disposition des pouvoirs publics pour réguler les dépenses, en particulier au niveau infra-annuel : comité de pilotage de l'Ondam, amélioration des outils statistiques, renforcement des compétences du comité d'alerte dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011...

C'est pourquoi il est possible aujourd'hui, en plus d'être nécessaire, d'adapter le système français de régulation prix-volumes, tout en conservant l'impératif d'un objectif maîtrisé de dépenses.

Certains pays pratiquant la T2A ont par exemple mis en place une régulation au niveau micro-économique ; un contrat pourrait ainsi être conclu entre l'ARS et chaque établissement pour lui fixer un volume d'activité. Lourde et certainement complexe à mettre en oeuvre, cette solution présente l'avantage de ne pas pénaliser indistinctement les établissements quels que soient leur situation et leur positionnement territorial.

Une autre piste de travail, pas antinomique de la précédente, consisterait à déterminer un volume d'activité assorti de tarifs stables, qui pourraient utilement être fixés de manière pluriannuelle, puis des financements dégressifs au-delà. Cette solution apporterait plus de stabilité et de lisibilité aux tarifs.

En tout état de cause, cette réforme doit permettre de sortir de la mise en réserve des Migac qui porte principalement sur les aides à la contractualisation et presque exclusivement sur le secteur public. Ce dispositif n'est pas pertinent économiquement, car le financement d'un projet ne doit pas dépendre du déblocage a posteriori de crédits ; en outre, là aussi, il focalise inutilement l'attention. Il serait d'ailleurs préférable de prévoir une enveloppe qui serait éventuellement engagée, non pas l'année même, mais la suivante selon les résultats de l'Ondam ; son utilisation en n+1 améliorerait la lisibilité du dispositif et permettrait de répartir la charge sur des critères moins arbitraires.

Proposition

 Réformer la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires.

2. Donner des marges de manoeuvre aux ARS

Même si elles ont pris la succession des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les ARS sont des structures jeunes qui doivent prendre l'entière mesure des compétences qui leur ont été attribuées par le législateur. Elles jouent un rôle global essentiel pour l'évolution du système français de santé, puisqu'elles travaillent à la fois sur la médecine de ville et sur l'hôpital61(*).

Elles doivent cependant disposer de marges de manoeuvre pour exercer cette fonction transversale et mettre en pratique la logique de parcours de soins (cf. infra.).

Pour cela, elles doivent contenir leurs actions à un niveau de pilotage stratégique et ne pas s'impliquer trop avant dans la gestion même des établissements. Ce reproche a été entendu plusieurs fois par la mission lors de ses auditions ou déplacements et, sans le surévaluer, elle le relaie parce qu'elle estime que les ARS perdront leur raison d'être si elles se diluent dans le quotidien.

Si elles ne peuvent pas, en tout état de cause, agir sur l'enveloppe tarifaire, puisqu'il ne peut être question de déroger à la règle de tarifs nationaux de prise en charge, elles pourraient cependant agir plus fortement sur le volume et sur les dotations budgétaires.

La création du fonds d'intervention régional (Fir) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a constitué un premier pas que le Sénat a soutenu, tout en soulevant certaines interrogations par exemple relatives à la répartition de l'enveloppe dédiée à la permanence des soins. Il faut certainement aller plus loin dans la fongibilité des crédits afin que les ARS puissent mener des actions locales et disposent des moyens financiers, complémentaires aux outils administratifs, pour orienter l'offre de soins. Les marges de manoeuvre seront cependant limitées par l'évolution nécessairement contrainte de l'Ondam.

En outre, on a vu précédemment deux évolutions dans lesquelles les ARS devraient jouer un rôle sensible :

la coopération entre établissements. Alors que la T2A ne la favorise pas naturellement, les ARS doivent pouvoir garantir les ressources de ceux qui souhaitent s'engager dans de tels projets afin de leur assurer une certaine visibilité et affermir la validité de leurs calculs de retour sur investissement ;

les activités essentielles à l'offre de soins sur un territoire mais qui ne peuvent pas trouver d'équilibre uniquement lié à l'activité en raison de l'isolement ou de contraintes externes. Les ARS doivent identifier très précisément ces activités et les établissements concernés, puis organiser leur financement spécifique.

Proposition

 Conforter les ARS pour évaluer les besoins de financement des établissements de santé et leur confier des marges de manoeuvre financières plus importantes, notamment pour accompagner les coopérations hospitalières.

II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR LES PATIENTS

A. LA PERTINENCE DES SOINS ET DES SÉJOURS : LUTTER CONTRE LES ACTES INUTILES

Selon une récente enquête menée par la FHF62(*), les médecins estiment qu'environ 28 % des actes médicaux ne sont pas « pleinement justifiés ». Les praticiens sondés expliquent ce phénomène principalement par la demande des patients et la peur du risque judiciaire, mais aussi par les insuffisances de la formation initiale, l'absence de référentiels et de contrôle des pratiques et par les incitations économiques.

Elle confirme le sentiment recueilli par la Mecss d'un nombre élevé, mais non évalué précisément, d'actes inutiles. Nombre de médecins rencontrés durant les travaux se sont régulièrement fait l'écho de cette préoccupation : si des examens ou actes sont naturellement coûteux pour la société, ils peuvent surtout présenter des inconvénients pour les patients eux-mêmes et ils réduisent inutilement le temps médical et soignant dans un contexte démographique défavorable.

Ainsi, une étude conduite par la même FHF entre décembre 2009 et septembre 2010 a révélé certaines pratiques divergentes des recommandations de bonnes pratiques63(*), par exemple pour des radiographies du crâne, considérées comme inutiles pour les traumatismes crâniens simples, des cholécystectomies (en 2004, 11 % des ablations de la vésicule biliaire ne correspondaient pas aux indications figurant dans les recommandations de bonnes pratiques) ou des examens de dépistage systématique des cancers du sein et de la prostate. Il existe également un risque de redondance de certains actes, par exemple la réalisation d'un scanner dans l'attente d'une IRM.

La société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) a récemment publié une recommandation relative aux examens préinterventionnels systématiques avec pour objectif de les limiter au strict nécessaire. Si le caractère non automatique de ces examens complémentaires (électrocardiogrammes ou radios thoraciques par exemple) avait déjà été souligné en 1998 dans un précédent document, la Sfar regrette le maintien de ces examens « en batterie » qui, estime-t-elle, ne servent à rien, coûtent cher et font perdre un temps précieux au patient et à l'hôpital. Elle préconise une plus grande sélectivité, fondée sur la prise en compte du type de chirurgie pratiquée, de l'état de gravité du patient et des facteurs de risques.

Il est vrai que les référentiels de bonnes pratiques développés par la HAS sont encore insuffisants et son président a reconnu devant la Mecss une certaine lenteur dans les travaux qui étaient menés. L'agence a décidé d'accélérer ses études, ce qui est indispensable : elle a achevé celle sur la césarienne programmée, celle sur l'amygdalectomie devant être publiée prochainement ; elle en a prévu sur l'appendicectomie, l'opération de la cataracte et dans le domaine de la chirurgie orthopédique.

Le déplacement de la mission à l'Institut Sainte-Catherine en Avignon a montré que certaines spécialités sont en avance en matière de référentiels et de bonnes pratiques ; c'est particulièrement le cas en cancérologie, où les molécules peuvent être très onéreuses.

Rapport de l'assurance maladie
sur les charges et produits pour l'année 2013

L'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) transmet, chaque année, au Gouvernement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et produits. Dans le cadre de son rapport 2012, adopté le 19 juillet dernier, l'Uncam évoque notamment les aspects liés aux bonnes pratiques, à partir de quelques exemples.

 Arthrose du genou suivie d'une pose de prothèse (1,1 milliard d'euros pour l'ensemble du processus de soins)

Des publications médicales et certaines équipes recommandent l'usage de prothèses cimentées mais il n'existe pas en France de recommandations nationales issues d'un suivi en vie réelle de ces prothèses. Or, elles s'avèrent 25 % moins chères que les autres, alors que le risque de révision serait moins élevé (selon un registre clinique réalisé en Suède).

En outre, le contenu de la rééducation n'est aujourd'hui pas défini précisément dans un référentiel de bonnes pratiques professionnelles. Si 69 % des patients opérés sont orientés vers une prise en charge en SSR, le taux varie de 51 % à 81 % selon les régions. Pour l'assurance maladie, le coût s'élève à 4 820 euros en SSR et à 860 euros en ville, le reste à charge étant souvent plus élevé pour le patient en ville qu'en établissement.

 Chirurgie des varices des membres inférieurs (264 millions)

La France n'utilise quasiment pas les nouvelles techniques non chirurgicales, qui représentent 56 % des actes au Royaume-Uni. Or, elles peuvent être réalisées en ambulatoire et améliorer la qualité de prise en charge des patients en évitant une anesthésie générale. La HAS n'en a cependant pas publié d'évaluation.

En outre, les indemnités journalières sont aujourd'hui très nettement supérieures à la durée moyenne d'arrêt validée par la HAS.

 Cancer de la prostate

A contrario, la HAS ne recommande pas le dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage de PSA (prostate-specific antigen), alors que la pratique d'un dépistage de masse existe dans les faits : paradoxalement, le taux de dépistage de ce cancer est supérieur à celui du cancer du sein ou colorectal. En outre, les taux varient du simple au double selon les départements.

Par ailleurs, une étude nationale menée sur la période 2010-2011 par la DGOS sur les inadéquations hospitalières en médecine et chirurgie montre que, sur un jour donné dans les établissements de santé, 10,3 % des lits sont occupés de façon non pertinente. Le pourcentage est de 5 % dans les services de chirurgie et 17,5 % dans ceux de médecine. 3,8 % des hospitalisations sont inadéquates dès l'admission tandis que 12,5 % d'entre elles comportent au moins une journée inadéquate.

Pour autant, la montée en puissance de la T2A a entraîné une nette diminution de la durée des séjours, parfois critiquée quand elle est excessive. Ce sujet de la pertinence des séjours pose donc un ensemble plus vaste de questions : la coordination des différents acteurs, la disposition de places en aval de la prise en charge sanitaire64(*) ou encore les alternatives à l'hospitalisation. Dans un établissement visité par la mission, ses responsables ont également dénoncé des phénomènes inadmissibles d'entrée de personnes âgées à l'hôpital le vendredi, car la maison de retraite qui les héberge ne souhaite pas avoir à les prendre en charge le week-end en cas de problème de santé.

Dans le même esprit, l'affaiblissement de la médecine de ville, notamment en cas de difficultés démographiques sur un territoire, pèse sur l'hôpital, établissement de recours, et entraîne une activité et un coût pour la société peu justifiés ; la directrice du centre hospitalier de Laval évoquait à ce sujet les spécialités de pédiatrie, d'ophtalmologie ou d'ORL.

Plusieurs personnes interrogées par la mission ont également souligné le fait que les étudiants en médecine sont aujourd'hui insuffisamment sensibilisés aux enjeux médico-économiques. La multiplication d'examens à la nécessité variable semble ainsi trop souvent considérée par les jeunes praticiens comme le gage d'un meilleur diagnostic et d'une prise en charge plus adaptée.

Par ailleurs, les patients, de mieux en mieux informés, peuvent eux-mêmes contribuer à la multiplication d'actes non pertinents.

Les actions menées par six ARS dans le cadre d'un groupe de travail incluant la DGOS, la Cnam et la HAS pour définir une méthodologie permettant de repérer les actes non pertinents et agir en conséquence auprès des établissements de santé devraient être renforcées par la création sur l'ensemble du territoire de véritables observatoires de la qualité et de la pertinence des soins.

Propositions

 Développer les référentiels de la Haute Autorité de santé pour le plus grand nombre de pathologies.

 Créer des observatoires de la qualité et de la pertinence des soins au sein des ARS.

 Revoir la question de la couverture assurantielle des praticiens et des établissements afin d'éviter la multiplication des actes destinés à une couverture médico-légale.

 Faire évoluer la médecine « expertale » pour la rapprocher de l'exercice en situation.

 Intégrer la dimension médico-économique et la pertinence des actes dans les études de santé initiales, mais aussi continues (médecins, infirmières, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes).

B. PLACER AU PREMIER PLAN LA QUALITÉ DES SOINS

 Une démarche protéiforme complexe...

Depuis la réforme hospitalière de 199665(*), les établissements de santé doivent être certifiés pour continuer d'accueillir des patients ; cette évaluation externe indépendante est aujourd'hui réalisée par la HAS, dans le cadre d'une procédure véritablement contraignante qu'elle a orientée vers le suivi des pratiques professionnelles pour renforcer la médicalisation de la démarche.

Dans ce cadre, l'agence a rendu obligatoire le recueil d'indicateurs de qualité sur la tenue du dossier patient, le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation, le dépistage des troubles nutritionnels, la traçabilité de l'évaluation de la douleur, la tenue du dossier anesthésique et les prescriptions médicamenteuses dans l'infarctus du myocarde.

En outre, le ministère de la santé et la HAS ont ouvert un site internet, « Platines » (plateforme d'informations sur les établissements de santé), qui entend fournir une information « grand public » sur l'activité et la qualité des établissements. Divers indicateurs y sont présentés qui recoupent ceux demandés par la HAS pour la certification : lutte contre les infections nosocomiales66(*), hygiène des mains, surveillance des patients opérés, bon usage des antibiotiques, staphylocoque doré, partage d'informations au cours d'une hospitalisation ou dans le cadre d'une anesthésie, communication avec le médecin traitant, mesure de la douleur, suivi du poids...

On le voit, la notion de qualité des soins est protéiforme ; elle recoupe la sécurité des patients, la gestion des risques liés à la prise médicamenteuse, à l'utilisation de dispositifs médicaux, implantables ou non, à l'environnement (eau, air, alimentation, déchets...), le suivi de procédures de surveillance, par exemple pour les produits sanguins,... Qui plus est, certaines mesures prêtent à sourire : un responsable hospitalier a par exemple expliqué à la mission que le critère d'hygiène des mains était principalement apprécié selon le niveau des achats en savon de l'hôpital...

Dans les enquêtes internationales, les principales mesures de la qualité sont le taux de mortalité - à l'hôpital ou dans un délai post-hospitalisation -, la durée du séjour, la survenance de réadmissions non programmées, de réinterventions ou de complications postopératoires, les infections nosocomiales ou encore les événements indésirables.

Sur ce dernier point, la Drees et l'Irdes ont mené en 2011 une étude centrée sur neuf d'entre eux et définis comme des « événement[s] défavorable[s] pour le patient, consécutif[s] aux stratégies et actes de diagnostics et de traitements, et qui ne relève[nt] pas d'une évolution naturelle de la maladie »67(*). Entre 275 000 et 395 000 événements indésirables, dont 95 000 à 180 000 seraient évitables, surviendraient chaque année. Le surcoût pour l'assurance maladie est estimé à 700 millions d'euros. Quatre événements indésirables concentrent à eux seuls les neuf dixièmes de ce surcoût : les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires ; les septicémies postopératoires ; les escarres ; les embolies pulmonaires postopératoires.

En outre, les résultats d'une intervention ou d'un traitement sont influencés à des degrés divers, mais non marginaux, par les caractéristiques des patients : âge, sexe, gravité de la maladie et de l'état de santé général, comorbidités éventuelles, statut socio-économique, capacité à suivre les prescriptions postopératoires ou post-hospitalisation...

Enfin, le type d'établissement doit être, le cas échéant, pris en compte, selon sa situation sur le territoire ou ses contraintes propres.

 ... quasiment impossible à modéliser pour intégrer un système de financement

La panoplie d'indicateurs pertinents pour qualifier la qualité des soins dans un établissement est telle qu'il semble particulièrement ambitieux de parvenir à les modéliser pour les introduire sous forme d'incitations dans un système de tarification.

L'Angleterre a certes commencé à le faire, en prévoyant une majoration des ressources des établissements, limitée à 1,5 % en 2010-2011, en cas d'atteinte de résultats sur certains objectifs négociés. Aucune évaluation de cette politique n'est aujourd'hui disponible, mais Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales, montre clairement, dans un article paru récemment68(*), que ce lien entre qualité et financement est l'aboutissement d'un travail complet et pluridisciplinaire sur l'évaluation de la qualité : indicateurs spécifiques à certaines prises en charge, sondages auprès des patients et du personnel soignant, publication annuelle de comptes qualité (quality accounts), supervision par une institution indépendante.

La complexité nécessaire pour une prise en compte pertinente de la qualité s'accommode mal de l'automaticité d'une tarification à l'activité, encore plus en l'absence d'outils pour la mesurer...

Lors de son audition par la Mecss, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam, a plutôt insisté sur le fait que la réputation des établissements de santé peut être un moteur d'évolution des pratiques tout aussi efficace, sinon plus, que les incitations tarifaires. Il a notamment pris l'exemple de l'hôpital presbytérien de New-York qui s'est engagé à rendre public le détail de ses résultats cliniques, décision qui a eu un impact certain sur la prise de conscience par les personnels soignants de l'importance des indicateurs de qualité.

L'Angleterre a développé un site internet, « NHS choices », qui donne accès à un classement annuel des hôpitaux, à une liste d'indicateurs de qualité pour chaque établissement ainsi qu'au taux de satisfaction des patients et à l'appréciation du personnel soignant sur la qualité des soins fournis, ces deux indicateurs étant mesurés chaque année.

Plusieurs responsables hospitaliers, par exemple au CHU de Rennes, ont également estimé, lors de leur entretien avec la mission, que la pertinence des soins et l'évaluation des pratiques professionnelles étaient plus importantes que les procédures de qualité.

Le site « Platines » se rapproche des expériences étrangères et la piste de la large publicité d'indicateurs doit être approfondie en France. Ceux-ci doivent cependant être scientifiquement fondés et partagés par les acteurs pour éviter les écueils médiatiques, dont les « palmarès » publiés régulièrement dans la presse et à la méthodologie contestable sont l'illustration.

En outre, la supervision de la qualité doit être assurée par une autorité qui soit indépendante tant de la tutelle des établissements que des financeurs. Les ARS ne peuvent pas jouer un rôle déterminant en la matière car elles seraient en conflit d'intérêts potentiel entre leurs différentes missions.

Qui plus est, un système d'incitations fondé sur les progrès réalisés par les établissements de santé, à l'instar de ce qui a été mis en oeuvre en Angleterre, se heurterait au défaut qui a été souvent entendu par la Mecss au sujet de la mise en place de la T2A : alléchant pour les équipes, il serait susceptible d'entraîner, dans le cadre d'une enveloppe fermée, une baisse des ressources tarifaires des établissements dès lors que, sans pour autant diminuer la qualité des soins qu'ils fournissent, ils ne seraient pas en mesure de l'améliorer régulièrement d'une année sur l'autre ou, surtout, de l'améliorer « plus » que les autres.

Plutôt que d'introduire des bonus dans le système de financement, modalité complexe à mettre en oeuvre, il serait en revanche plus aisé de sanctionner financièrement la non-qualité. Aux Etats-Unis, le Medicare a fait le choix de ne plus rembourser les hospitalisations liées à la survenance d'événements indésirables évitables comme les infections nosocomiales à la suite d'une hospitalisation. Pour autant, ces sanctions doivent rester équilibrées : suffisantes pour être comprises ; modérées pour ne pas entraîner l'établissement dans un cercle vicieux, des ressources étant souvent nécessaires pour investir, au départ, dans la qualité.

Il pourrait également être envisagé de consacrer, au sein des aides à la contractualisation et sur appels à projets, des financements pour encourager les efforts d'amélioration de la qualité menés par les établissements de santé. Cela correspondrait à l'esprit d'origine des aides à la contractualisation qui est d'accompagner de façon temporaire et non reconductible les démarches entreprises par les établissements sur des sujets précis.

Propositions

 Déployer une véritable stratégie de la qualité :

- confier une responsabilité explicite de supervision et de mise en oeuvre à une institution indépendante, dotée de l'autorité suffisante ;

- améliorer les indicateurs de qualité et de sécurité, en les complétant par des sondages auprès des patients et des personnels soignants ;

- organiser leur publicité sur des bases scientifiques établies.

 Ne pas rembourser certains séjours lorsque surviennent des événements indésirables.

 Dédier dans les dotations non tarifaires une enveloppe concernant la qualité des soins, attribuée sur appels à projets.

C. EXPÉRIMENTER LE FINANCEMENT DU PARCOURS DE SANTÉ

1. La médecine de parcours au secours du système de santé

Selon le Haut Conseil sur l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), « la recherche d'une qualité soignante et sociale globale, c'est-à-dire sur l'ensemble du  parcours  de soins, constitue une orientation centrale de tout le système soignant »69(*).

Le système de santé français, notamment hospitalier, s'est construit sur la prise en charge aiguë d'une pathologie, dans un temps où l'espérance et les modes de vie limitaient le développement de maladies dégénératives et/ou chroniques.

Aujourd'hui, neuf millions de personnes, soit 15,5 % de la population, sont en affection de longue durée (ALD), ce qui représente presque les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Diverses études ont montré que la progression importante du coût de la prise en charge s'expliquait principalement par la croissance élevée des effectifs de patients, liée en particulier au vieillissement de la population et aux évolutions de consommation. Cinq pathologies concentrent à elles seules près de 85 % des patients en ALD : diabète, cancers, maladies cardio-vasculaires, hypertension artérielle sévère et affections psychiatriques de longue durée. Le nombre de personnes atteintes de diabète a ainsi augmenté en moyenne de 7,5 % par an depuis 2005. Première ALD en termes d'effectifs, cette pathologie représentait en 2010 un coût d'environ 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit environ 7,5 % de l'Ondam.

Plus largement, on estime à 15 millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique ; outre les ALD précitées, il peut s'agir d'insuffisance rénale, de certaines bronchites, d'asthme, de pathologies lourdes ou rares (sclérose en plaques, mucoviscidose, drépanocytose, myopathies), de maladies transmissibles persistantes (hépatite C, VIH...). En outre, les phénomènes de polypathologies deviennent de plus en plus prégnants.

Au total, l'effectif de personnes désormais concernées impose d'adapter le système de santé pour prendre en compte l'évolution de la prise en charge sanitaire.

Les maladies chroniques, pour lesquelles la notion de qualité de vie est capitale en raison de la durée de l'épreuve subie, mobilisent autour du patient un ensemble d'acteurs en provenance ou non du monde soignant. La coordination est donc essentielle. Or, la mauvaise prise en charge du parcours de soins des personnes âgées dépendantes serait à l'origine, selon le Hcaam, d'hospitalisations inutiles, déstabilisantes pour les patients et synonymes de surcoûts estimés à plusieurs milliards d'euros pour les seules dépenses hospitalières70(*).

Lors de son audition par la Mecss, la HAS a souligné qu'elle avait engagé des travaux de définition des parcours de soins pour les ALD. Elle met d'ores et déjà à disposition des professionnels de santé un certain nombre de publications, notamment divers guides, pour les quatre maladies chroniques que sont la bronchite chronique obstructive (BPCO), la maladie de Parkinson, la maladie rénale chronique et l'insuffisance cardiaque.

Pour autant, des réformes ont été engagées pour améliorer ce parcours au sein de la médecine de ville, par exemple par la consécration du médecin traitant, mais peu de choses ont été lancées concrètement sur la coordination entre ville, établissements MCO et SSR et, le cas échéant, établissement d'hébergement de personnes âgées ou médico-social.

Chaque type de pathologie nécessite une approche spécifique et adaptée, qui doit mener à un « parcours de santé » plus qu'à un parcours de soins et permettre un enchaînement adéquat dans l'intervention des différents acteurs pour accompagner globalement le patient sur le long terme. C'est aussi dans cet esprit que le développement et l'interconnexion des systèmes d'information sont indispensables, ainsi que la mise en place rapide d'une facturation au fil de l'eau à l'assurance maladie.

2. Globaliser la tarification afin de prendre en compte le parcours de soins pour certaines pathologies

La tarification à l'activité en vigueur dans le secteur hospitalier est centrée sur le diagnostic principal d'un séjour et sur les actes et prestations effectués à cette occasion. Elle incite à ne réaliser que ce qui est inclus dans le GHS qui résulte plus ou moins directement d'une moyenne nationale de prise en charge. Elle n'est donc pas organisée autour du malade mais de sa maladie. En conséquence, elle relève plutôt d'une logique antinomique de celle d'un parcours de soins ou de santé.

Ainsi que le soulignait Christophe Jacquinet, président du collège des directeurs généraux d'ARS, lors de son audition, elle ne prend pas suffisamment en compte la complexité croissante des prises en charge liée au nombre de pathologies chroniques, au vieillissement des patients ainsi qu'au développement de la souffrance psychique et des pathologies psychiatriques.

Les exemples étrangers de bundled payment, c'est-à-dire d'application d'un paiement forfaitaire global pour l'ensemble d'un parcours de soins, peuvent apporter un éclairage. Le programme ProvenCare, développé par le groupe de santé Geisinger dans l'Etat de Pennsylvanie aux Etats-Unis, se fonde notamment sur la mise en place d'un paiement global allant de la prise en charge préopératoire à l'ensemble des soins liés aux complications susceptibles d'intervenir dans les quatre-vingt-dix jours suivant l'opération. Il a d'abord été mis en place en 2006 pour les pontages coronariens avant d'être progressivement étendu, notamment à la chirurgie bariatrique et aux angioplasties.

Une expérimentation pourrait être lancée dès à présent sur des pathologies lourdes mais dont la prise en charge est relativement encadrée, par exemple certains cancers ou les maladies cardio-vasculaires, afin de dégager une enveloppe de financement globale pour la prise en charge du patient, du diagnostic au traitement et aux soins postérieurs.

Les dernières négociations conventionnelles ont ouvert la voie à cette logique pour les soins de ville, que ce soit pour les médecins ou les pharmaciens avec des objectifs de santé publique et l'introduction d'une rémunération à la performance.

Cette évolution nécessaire pose, il est vrai, de redoutables questions pour un système cloisonné comme celui qui existe depuis fort longtemps en France. De manière anecdotique, le découpage de l'Ondam en différents sous-objectifs ville et établissements s'oppose, en l'état, à une telle réforme car le financement devrait naturellement aller à des acteurs dont les ressources dépendent aujourd'hui de plusieurs de ses compartiments. En outre, les modalités de répartition des crédits devraient être l'objet de longues négociations...

Proposition

 Engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours » en identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation.

III. ÉVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu une entrée en vigueur progressive de la T2A pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Trois secteurs sont encore exclus de cette réforme.

A. LES HÔPITAUX LOCAUX

La loi de financement de la sécurité sociale pour 201071(*) a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la T2A. Initialement fixée au 1er janvier 2012, l'échéance a été reportée au 1er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 201272(*). Souvent appelés hôpitaux locaux alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d'établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement, de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l'ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l'intégration dans la logique du financement à l'activité.

Ces établissements seront touchés de plein fouet par les effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et en diminution, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d'actes. Surtout, ils développent principalement une activité médicale, avec peu ou pas d'acte chirurgical ou obstétrical. Or, on l'a vu, la T2A favorise aujourd'hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Pourtant, ces établissements rendent un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine gériatrique. Ils constituent une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers puisque les praticiens libéraux y réalisent régulièrement des vacations. Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s'inscrire dans la problématique de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire : premiers recours hospitaliers, ils peuvent servir d'appui, de référent, et stabiliser l'installation de praticiens en libéral.

Le maintien d'une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, complémentaire d'une part à la médecine de ville, d'autre part, à l'établissement de santé plus éloigné mais disposant d'un plateau technique complet.

Dans ce contexte, le passage de ce type d'établissement à la T2A ne semble pas adapté aujourd'hui, le risque de leur déstabilisation étant trop important au regard du service public qu'ils peuvent rendre sur le territoire.

Proposition

 Suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

B. LES ACTIVITÉS DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION

Deux décrets datant d'avril 200873(*) ont réformé l'activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), anciennement appelée « moyen séjour », qui a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion.

Assurant à la fois des soins médicaux, la rééducation et la réadaptation, des actions de prévention et d'éducation thérapeutique, l'accompagnement à la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle, le SSR est au centre du parcours de soins pour de nombreux patients, entre soins de courte durée et retour au domicile.

Les dépenses de l'assurance maladie pour les prises en charge de SSR ont atteint 7 milliards d'euros en 2010, soit 10 % de l'Ondam hospitalier. L'activité a beaucoup augmenté ces dernières années, particulièrement dans le secteur privé lucratif : + 10 % pour les séjours en hospitalisation complète entre 2005 et 2009, + 40 % pour ceux en hospitalisation partielle et + 15 % pour les consultations externes74(*).

Il est d'ailleurs intéressant de noter que cette évolution très dynamique du nombre de prises en charge en SSR est pour partie liée aÌ l'application de la T2A en MCO, qui a inciteì les établissements aÌ réduire la durée moyenne des séjours. De ce fait, les patients sont désormais transférés plus rapidement vers les services de SSR. Le vieillissement de la population constitue également un facteur d'explication de cette progression.

Les activités de SSR des établissements de santeì publics et privés non lucratifs sont actuellement financées forfaitairement par une dotation annuelle, qui n'a connu qu'une augmentation modérée (2,5 %) sur la période 2007-2010. Les établissements privés lucratifs, dont l'activitéì de SSR est financée par des prestations journalières, ont vu leurs recettes s'accroître de manière beaucoup plus soutenue durant cette période (8,1 %). Les établissements privés lucratifs ont ainsi augmenté plus rapidement leurs capacités que les établissements ex-DG.

Le passage annoncé des activités de SSR en T2A vise à remédier aux effets pervers de la dotation globale et du prix de journée, déjà identifiés pour le MCO. La dualité actuelle du système freine en outre les possibilités de coopération et d'organisation de l'offre de soins. En liant directement les recettes des établissements aÌ l'activité effectuée, la T2A introduit un financement sur une base davantage médicalisée et devrait inciter les acteurs hospitaliers aÌ conduire les adaptations nécessaires aÌ une meilleure maîtrise des coûts.

Les travaux techniques ont été relancés en 2010 par le ministère de la santé. Un cadrage général a été fixé avec un modèle cible comportant quatre « compartiments » de financement : l'activité, les plateaux techniques spécifiques ou innovants, les molécules onéreuses et les Migac. Le travail technique d'identification des actes et prestations, ainsi que leur évaluation médico-économique, est en cours mais son champ très vaste et diversifié justifie une expertise fine et partagée entre les acteurs.

La présentation de l'avancement du projet par la directrice générale de l'offre de soins puis par l'Atih, lors du déplacement à Lyon de la mission, révèle une avancée certaine mais également la nécessité d'importants travaux complémentaires. La DGOS indique elle-même que, « si la phase de travaux techniques arrive à son terme, l'ensemble des outils étant en cours de finalisation et les enquêtes en phase d'exploitation, il reste à finaliser le modèle et le contenu précis des compartiments au vu des données recueillies ». Ces formulations, proches de la méthode Coué, laissent perplexe sur une entrée en vigueur d'un nouveau mode de financement pour les activités de SSR dès 2013. Il ne s'agirait pas de reproduire à l'identique ce qui s'est produit en MCO : l'application immédiate, même partielle, d'un modèle inachevé, inabouti et non éprouvé. « Avancer en marchant » présente des inconvénients majeurs quand il s'agit du financement du système de santé.

Pour autant, il est vrai que les professionnels sont dans l'incertitude, depuis longtemps, sur les modalités de financement de leurs activités ; l'absence de visibilité pèse sur le développement et les choix d'investissement et ne peut durer plus que de raison.

Alors que les activités de SSR s'insèrent, presque par principe, dans la logique du parcours de soins, que l'on souhaite promouvoir par ailleurs, il serait dommageable que l'application précipitée de la T2A handicape la réflexion sur le financement de ce parcours. L'ensemble des travaux techniques réalisés à ce jour seront d'ailleurs très utiles pour apprécier la possibilité de penser le financement des activités de SSR dans un cadre plus global.

Proposition

 Confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de santé.

C. LA PSYCHIATRIE

Comme pour le SSR, les activités de soins de psychiatrie sont financées par une dotation annuelle pour les établissements publics et privés à but non lucratif et par des tarifs journaliers pour les établissements privés lucratifs.

Régulièrement est agité l'objectif d'un passage à la T2A de la psychiatrie. L'Atih a d'ailleurs engagé des travaux sur cette question. Cependant, cette discipline présente beaucoup de spécificités et on ne voit guère comment pourrait s'appliquer un financement à l'activité en l'absence de pratiques, référentiels ou cadres thérapeutiques comparables, à défaut d'être communs...

Dans son rapport de décembre 2011 sur les soins psychiatriques en France, la Cour des comptes rappelle qu'ils donnent lieu, chaque année, aÌ plus d'un million de prises en charge, dont le coût pour le seul régime général d'assurance maladie atteint environ 13 milliards d'euros en 2010, soit de l'ordre de 7 % de ses dépenses totales. La Cour conclut notamment que « la réforme du financement des soins psychiatriques doit être élaborée et mise en oeuvre. Les progrès accomplis grâce au plan 2005-2008 en matière d'informatisation et de données statistiques devraient permettre de ne plus différer cette remise en ordre. Ce nouveau modèle, prenant en compte l'activitéì, contribuerait aÌ s'assurer que les moyens financiers soient davantage orientés vers les structures extrahospitalières ».

Toutefois, en l'état de la psychiatrie en France75(*), l'urgence ne réside pas dans la réforme des modalités de financement, qui ne peut être que l'aboutissement d'un processus de rapprochement et d'évaluation des pratiques. Là encore, commencer par le financement pourrait peut-être bousculer le secteur mais les conséquences en seraient, à ce stade, imprévisibles.

Proposition

 Progresser dans la définition des bonnes pratiques, préalable à l'évolution des modes de financement des soins psychiatriques.

LISTE DES PROPOSITIONS

I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES

A. Revoir le périmètre des différentes sources de financement et mieux prendre en compte les coûts fixes

1) Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont adaptées

p. 84

1. Adopter une « CCAM clinique » permettant de financer plus justement le temps médical passé

2. Réunir des conférences de consensus pluridisciplinaires, regroupant l'ensemble des partenaires sous l'égide de la Haute Autorité de santé pour définir, selon des critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever entièrement ou partiellement d'une logique de financement à l'acte ou au séjour

3. Pour les activités ainsi identifiées, faire évoluer le modèle de financement :

- soit en sortant complètement de la logique des GHS pour aller vers un système plus forfaitaire. Il serait cependant nécessaire, à l'instar du financement des urgences, de conserver un lien avec l'activité afin d'éviter les écueils de la dotation globale ;

- soit préserver un financement par GHS mais avec une dotation minimale de base décorrélée de l'activité, représentative d'une part des coûts fixes de l'activité. Cette solution présenterait l'avantage de limiter les effets de seuil, de prendre en compte la diversité des patients pris en charge et de préserver un lien étroit avec l'activité constatée.

2) Suspendre la convergence tarifaire

p. 87

4. Suspendre la convergence tarifaire

3) Clarifier le financement de l'investissement

p. 88

5. Ouvrir un travail de réflexion avec l'ensemble des partenaires concernés sur le financement des investissements immobiliers hospitaliers à partir de crédits qui ne soient pas liés à l'activité stricto sensu

6. Privilégier une logique de contrat de projet pluriannuel pour lisser les investissements et assurer tout à la fois équité des territoires et efficacité sanitaire et économique

7. Renforcer la mission de l'Anap en matière de projets immobiliers pour que les pouvoirs publics disposent d'une réelle contre-expertise technique

8. Faire appel, à titre transitoire, à des financements type « Grand emprunt » pour réaliser les programmes de modernisation les plus urgents sans accentuer l'endettement des établissements

4) Financer l'innovation et la télémédecine

p. 90

9. Intégrer les actes de télémédecine dans la grille tarifaire pour en assurer la visibilité, le développement et la pérennité.

10. Veiller à ce que la T2A ne nuise pas au développement de pratiques innovantes dans les établissements.

B. Fixer des bases de calcul pertinentes et pérennes

1) Améliorer le fonctionnement de la T2A

p. 92

11. Poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements.

12. Elargir le plus possible l'échantillon de l'échelle nationale des coûts.

13. Confirmer l'ouverture des travaux de l'Atih aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations représentatives et la création d'un comité scientifique aux réelles compétences.

14. Calculer un coût de référence cible à partir de données médicales pour les actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

15. Insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle et décaler leur entrée en vigueur au 1er juillet de chaque année.

16. Mettre en place un dispositif de contractualisation entre l'ARS et l'établissement lorsque celui-ci souhaite développer de nouvelles activités, afin qu'il bénéficie d'un niveau de financement prévisible sur la période du cycle d'investissement nécessaire.

17. Mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de coordination des systèmes d'information hospitaliers pour faciliter l'échange entre les différents acteurs de santé, sous réserve de la protection des données personnelles, notamment médicales.

18. En ce qui concerne les départements d'information médicale :

- engager une réflexion collective pour clarifier la position des DIM au sein des établissements et leur organisation ;

- professionnaliser la filière et arrêter un plan de renforcement des moyens techniques et humains.

19. Transformer la commission de contrôle placée auprès du directeur général de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'assurance maladie et de l'ARS, d'autre part, des fédérations hospitalières.

20. Diversifier les équipes de contrôles en faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en exercice.

21. Améliorer la qualité et la rapidité des réponses de l'Atih aux questions posées sur le codage par les établissements.

22. Renforcer le pilotage national des contrôles pour éviter les trop grandes disparités régionales dans leurs modalités et dans la fixation des sanctions effectives.

2) Ajuster les dotations budgétaires

p. 97

23. Remettre à plat l'ensemble des Mig par un travail contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de simplifier et clarifier la dotation.

24. Transférer les crédits dédiés à l'enseignement et à la recherche sur le budget de l'Etat, sans amputation de l'Ondam.

C. Allier régulation des dépenses et marges de manoeuvre locales

p. 99

25. Réformer la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires.

26. Conforter les ARS pour évaluer les besoins de financement des établissements de santé et leur confier des marges de manoeuvre financières plus importantes, notamment pour accompagner les coopérations hospitalières.

II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR LES PATIENTS

A. La pertinence des soins et des séjours : lutter contre les actes inutiles

p. 102

27. Développer les référentiels de la Haute Autorité de santé pour le plus grand nombre de pathologies.

28. Créer des observatoires de la qualité et de la pertinence des soins au sein des ARS.

29. Revoir la question de la couverture assurantielle des praticiens et des établissements afin d'éviter la multiplication des actes destinés à une couverture médico-légale.

30. Faire évoluer la médecine « expertale » pour la rapprocher de l'exercice en situation.

31. Intégrer la dimension médico-économique et la pertinence des actes dans les études de santé initiales, mais aussi continues (médecins, infirmières, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes).

B. Placer au premier plan la qualité des soins

p. 105

32. Déployer une véritable stratégie de la qualité :

- confier une responsabilité explicite de supervision et de mise en oeuvre à une institution indépendante, dotée de l'autorité suffisante ;

- améliorer les indicateurs de qualité et de sécurité, en les complétant par des sondages auprès des patients et des personnels soignants ;

- organiser leur publicité sur des bases scientifiques établies.

33. Ne pas rembourser certains séjours lorsque surviennent des événements indésirables.

34. Dédier dans les dotations non tarifaires une enveloppe concernant la qualité des soins, attribuée sur appels à projets.

C. Expérimenter le financement du parcours de santé

p. 109

35. Engager dès à présent la réflexion sur une tarification « au parcours » en identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation.

III. EVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE LA T2A

A. Les hôpitaux locaux

p. 112

36. Suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

B. Les activités de soins de suite et de réadaptation

p. 113

37. Confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de santé.

C. La psychiatrie

p. 115

38. Progresser dans la définition des bonnes pratiques, préalable à l'évolution des modes de financement des soins psychiatriques.

TRAVAUX DE LA MISSION

I. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA MISSION

Réunie le mercredi 18 juillet 2012, sous la présidence d'Yves Daudigny, président, la mission procède à l'examen du rapport d'information de Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé.

Yves Daudigny, président. - La Mecss a engagé au début de l'année une réflexion sur le financement des établissements de santé dont Jacky Le Menn et Alain Milon sont les rapporteurs.

Nous avons organisé vingt auditions des professionnels concernés et effectué avec les rapporteurs six déplacements pour rencontrer les responsables de neuf établissements de santé, publics, privés à but lucratif et non lucratif. Notre séance a pour objet d'examiner nos conclusions avant de les présenter à la commission.

Nous nous sommes penchés sur les mécanismes de financement des établissements de santé, en particulier sur la T2A, objet de controverses. Comment fonctionne-t-elle ? Quels en sont les effets ? Les réponses à ces questions ont nourri les propositions des rapporteurs.

Le secteur hospitalier se caractérise par l'extrême diversité des établissements, que ce soit d'un point de vue juridique ou statutaire, qu'il s'agisse de la taille et de la nature des activités pratiquées ou encore de leur positionnement géographique sur le territoire.

Le ministère de la santé comptait en 2010 2 751 structures offrant 427 000 lits d'hospitalisation complète et 60 500 places de jour. Le nombre de structures et de lits diminue régulièrement, principalement du fait de la fermeture de cliniques.

Cette offre place la France dans la moyenne haute des pays de l'Union européenne, tant pour le nombre de lits que de séjours hospitaliers. Nous disposons certes de deux fois plus de lits par rapport à la population que le Royaume-Uni, l'Espagne ou le Portugal mais environ 20 % de moins qu'en Allemagne où les établissements sont sensiblement plus grands en moyenne. Les comparaisons doivent être appréhendées avec précaution car les définitions varient d'un pays à l'autre.

Notre système présente la particularité d'une gamme très diverse. Le même intitulé d'établissement de santé recouvre des réalités multiples : de l'AP-HP avec ses 22 000 lits et 7,7 milliards d'euros de budget - soit environ 10 % de l'Ondam hospitalier à lui tout seul - aux 350 hôpitaux locaux, en passant par les nombreux centres hospitaliers situés dans des villes moyennes. C'est dire que les évolutions relatives au financement du secteur hospitalier ont des impacts très différenciés selon les établissements.

L'outil statistique est malheureusement défaillant. L'autonomie des établissements de santé ne peut servir d'excuse à l'inertie de l'Etat dans la production de données complètes et fiables puisqu'il réussit à consolider de nombreuses informations sur les collectivités territoriales dont l'autonomie est constitutionnellement reconnue.

Sur le fond, les résultats du secteur privé commercial se dégradent : selon la fédération de l'hospitalisation privée, il connaît une baisse tendancielle de rentabilité et près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, principalement en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

De son côté, le déficit global du secteur public se réduit lentement. Selon la DGOS, il s'établit à 488 millions d'euros en 2010, soit 0,8 % des produits d'exploitation, contre plus de 700 millions en 2007. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU, puisque un peu plus de la moitié d'entre eux (dix-huit sur trente-deux) est dans cette situation.

Autre fait marquant, les dépenses d'investissement des hôpitaux ont doublé en moins de dix ans, passant de 2,7 milliards en 2001 à 6,4 en 2010 après un pic à 6,7 en 2009. Les établissements ont tenté d'augmenter leurs ressources propres et ont surtout massivement emprunté, ce qui pèsera durablement sur leurs comptes. La dette a doublé en cinq ans, en raison de la croissance des investissements : elle est passée de 12 milliards d'euros en 2005 à 24 milliards en 2010.

Les hôpitaux sont donc financièrement très contraints, du fait du ralentissement de l'Ondam hospitalier et de la progression de leurs charges.

Comme nos collectivités territoriales, ils connaissent de grandes difficultés d'accès au crédit, du fait de l'aversion accrue des banques au risque. Cette situation est préoccupante et nous souhaitons que les hôpitaux puissent aussi bénéficier des enveloppes qui seront dégagées pour les collectivités.

Je veux enfin dire tout le plaisir que j'ai eu à ces grands moments de connaissance du monde hospitalier.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Et je veux vous remercier d'avoir toujours été présent. Notre travail n'est ni révolutionnaire, ni réactionnaire...

Jean-Marie Vanlerenberghe. - Centriste ?

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ses conclusions devraient être acceptées par tous. Jusqu'en 1984, les établissements de santé étaient financés par des prix de journée aux effets fortement inflationnistes et sans pertinence en termes de prise en charge des patients. Alors que les techniques médicales diminuent la durée des séjours à l'hôpital, le prix de journée incitait à les garder le plus longtemps possible. Il a été remplacé par un système de dotation globale reconduisant les budgets année après année, sous réserve de quelques adaptations mineures. Si elle a autorisé une maîtrise des dépenses, la dotation globale présentait cependant des inconvénients majeurs : absence de toute incitation, comme de reconnaissance des efforts accomplis ; faiblesse des indicateurs d'activité ; invitation au conservatisme - personne n'avait intérêt à innover. Figeant l'allocation des ressources sur des bases largement historiques, le système avantageait ceux qui ne développaient pas leur activité et pénalisait les plus volontaires et dynamiques.

Pleinement conscients de ces limites, les instigateurs de la dotation globale ont lancé parallèlement le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), pour mesurer l'activité hospitalière dans sa double dimension médicale et économique. Cet outil reste la base du système de financement.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en place en MCO une tarification à l'activité, la « T2A », dont seuls sont exclus les hôpitaux locaux, les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et les soins psychiatriques.

Son principe est simple : l'établissement reçoit un paiement forfaitaire et défini a priori pour un type de séjour donné. Il s'agit d'un paiement par séjour hospitalier et non par acte pratiqué, la prise en charge étant supposée inclure un certain nombre de prestations. Ce modèle, sous de multiples variantes, est largement répandu dans les pays occidentaux : aux Etats-Unis d'abord, et dans la plupart des pays européens.

La montée en charge progressive de la T2A a été accélérée en 2008 : sans explication particulière de la part de la tutelle, son application est alors passée, en un an, de 50 % du champ à 100 % pour le secteur public et privé à but non lucratif.

De nombreux professionnels ont critiqué cette accélération du calendrier alors que le système était encore instable et mal évalué et qu'il reste extrêmement complexe. Pour les établissements publics et privés entrant dans le champ de la T2A, l'application des tarifs ne couvre qu'une partie des versements de l'assurance maladie : les tarifs stricts, qu'on appelle les groupes homogènes de séjour (GHS), représentent 31,7 milliards d'euros en 2010, soit 60 % des dotations de l'assurance maladie en MCO ; certains passages de malades en réanimation, néonatalité, soins intensifs et surveillance continue sont facturés avec des suppléments liés à l'activité mais non inclus dans les GHS, ils représentent 2,8 milliards, soit 5 % de l'ensemble ; l'activité externe et certains forfaits techniques atteignent 3,2 milliards, soit 6 % de l'ensemble; les médicaments onéreux et certains dispositifs implantables sont dits en sus et représentent 4,1 milliards, 8 % de l'ensemble ; les services d'urgence et la coordination liée aux prélèvements d'organes et aux greffes sont facturés sous forme de forfaits annuels liés au nombre de passages, pour 1,2 milliard, soit 2 % de l'ensemble ; enfin, la dotation finançant les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) mobilise 7,8 milliards (15 % de l'ensemble). Et il y a encore d'autres lignes budgétaires, comme les forfaits dialyse dans le secteur privé ou l'hospitalisation à domicile facturée sur un modèle proche des GHS, les groupes homogènes de tarifs.

Pour nous, le financement des établissements de santé doit d'abord rester lié à leur activité pour améliorer la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge et éviter les inconvénients majeurs des modes de financement précédents.

La T2A a certes bousculé le monde hospitalier à la façon dont une photo argentique révèle les organisations défaillantes. En outre, la tutelle n'a pas joué correctement son rôle de pilotage et d'accompagnement, se focalisant sur l'outil devenu un but en soi. La technostructure a fétichisé la T2A car elle lui était utile pour forcer des décisions qu'elle ne réussissait pas à prendre seule. D'une certaine façon, la T2A est le pire des systèmes à l'exception de tous les autres... Il est toutefois nécessaire de revoir sa pratique et ses modalités d'application, notamment pour couvrir plus fidèlement les missions de service public et les coûts fixes.

Une autre pondération entre ses composantes aiderait à en définir des bases plus justes. Certaines activités médicales ne sont pas adaptées à un mécanisme du type T2A. Celles qui sont soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients induisent parfois une augmentation des coûts par paliers. D'autres ne peuvent pas être standardisées car elles relèvent davantage d'une logique patient que d'une approche par pathologie, ainsi des services de réanimation ou de soins intensifs où la prise en charge est à la fois multiforme et très variable selon les patients. Comment modéliser sous une forme de GHS, ou un équivalent, la défaillance d'un ou plusieurs organes, élément qui caractérise le passage dans un de ces services ? Les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge d'autres activités : il s'agit d'un problème plus global de la médecine en France qui a plutôt valorisé les actes techniques par rapport au temps clinique. Enfin, la logique d'un coût moyen national ne peut pas correspondre à des lieux où l'activité est limitée mais où la puissance publique estime qu'elle doit être préservée pour des raisons de sécurité sanitaire.

Une nomenclature clinique financerait plus justement le temps médical passé. De même, des conférences de consensus pluridisciplinaires pourraient définir à partir de critères médicaux le périmètre des activités qui ne sauraient relever d'une logique de financement à l'acte ou au séjour. Pour celles-là, le modèle pourrait évoluer soit en sortant de la logique GHS pour aller vers un système plus forfaitaire, à l'instar de ce qui existe pour les urgences qui conservent toutefois un lien avec le niveau d'activité, soit en fixant une dotation minimale de base décorrélée de l'activité et représentative d'une part des coûts fixes.

Avant la T2A, les modalités de financement divergeaient entre, d'une part, le secteur public et privé à but non lucratif, financé par les prix de journée puis la dotation globale, d'autre part, le secteur privé lucratif dont le régime était proche de celui des prix de journée avec un encadrement par objectif quantifié national, d'où les appellations barbares de secteur ex-DG et de secteur ex-OQN. La mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué induit, presque instinctivement, l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice. Or, les grilles tarifaires entre les deux secteurs présentent des différences conceptuelles fortes : en clinique, le GHS ne couvre pas les honoraires des médecins qui sont facturés à part au patient par le praticien lui-même ; à l'hôpital, le tarif est tout compris. Le processus de convergence entre les grilles tarifaires engagé malgré ces différences de construction présente des biais méthodologiques rédhibitoires. Les écarts de champs entre les grilles imposent un retraitement statistique avant la moindre comparaison. Cette construction macro-économique est largement artificielle. En outre, les comparaisons ne sont valables que toutes choses égales par ailleurs ; or, il y a des différences fondamentales dans les modes de prise en charge, dans les contraintes d'organisation, dans les coûts des personnels ou de capacité à programmer les activités. Ce dernier point ne dépend pas de la seule organisation administrative ou soignante, mais aussi des publics et des activités pratiquées, notamment la part des actes pratiqués en série.

Il est indispensable de dépasser les clivages devenus quasiment idéologiques. La convergence, qui a pu servir d'aiguillon, a inutilement focalisé l'attention et crispé les positions, au détriment de l'essentiel. C'est pourquoi nous proposons de la suspendre.

En ce qui concerne l'immobilier, les investissements hospitaliers ont fortement progressé ces dernières années. Le plan Hôpital 2007 a enclenché une mécanique critiquée à juste titre par la Cour des comptes, car on a débloqué très rapidement des enveloppes dont l'attribution n'avait pas été, c'est une litote, suffisamment sélective. En outre, ce plan laissait les établissements s'endetter sur la totalité du projet, les subventions de l'assurance maladie étant versées année après année pour couvrir le remboursement des prêts, ce qui interdisait un calcul optimum du plan de financement et du retour sur investissement.

Il faudra travailler sur la question de la procédure du choix des projets afin de trouver un équilibre entre efficacité collective et autonomie des établissements, notamment en renforçant les capacités nationales de contre-expertise technique des projets immobiliers des établissements.

Nous estimons par principe que les tarifs n'ont pas à financer l'immobilier. Il faut donc dégager des ressources qui ne soient pas liées à l'activité stricto sensu, en privilégiant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel à des financements du type Grand emprunt.

La méthode de calcul des tarifs gagnerait elle aussi à être améliorée. Schématiquement, l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) de Lyon calcule, pour un type de séjour - les groupes homogènes de malades, GHM -, des coûts moyens constatés sur un échantillon d'établissements volontaires pour intégrer la procédure. A partir d'une grille classant par coût les GHM, le ministère de la santé prépare une grille de tarifs, les GHS, qui sont les contreparties financières des GHM. Cependant, les priorités du ministère de la santé modifient les échelles en fonction des objectifs de santé publique et par des incitations pour telle ou telle prise en charge.

Au total, les acteurs concernés, soignants et administratifs, comprennent mal les modalités d'une construction opaque, instable et sujette à d'importants retraitements statistiques. L'échantillon est beaucoup trop faible tandis que les pathologies peu fréquentes peuvent difficilement être modélisées sous cette forme en raison du faible nombre d'actes de référence.

Nous proposons donc de poursuivre de manière plus volontariste le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements, d'élargir le plus possible l'échantillon utilisé par l'Atih pour calculer les coûts et de confirmer l'ouverture des travaux de l'Agence aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations et la création d'un comité scientifique doté de réelles compétences. Cela évitera bien des contestations.

La méthode unique utilisée aujourd'hui pourrait utilement être complétée par d'autres procédés : par exemple, calculer un coût cible de référence, à partir de données médicales, pour certains actes et prestations se prêtant à une logique de série ou de standardisation.

Comment garantir la stabilité et la prévisibilité des tarifs dont la volatilité est dénoncée par tous les établissements que nous avons visités ? On pourrait les calculer dans une perspective pluriannuelle, décaler au 1er juillet l'entrée en vigueur des nouveaux tarifs et mettre en place un dispositif de contractualisation avec l'ARS pour que l'établissement bénéficie d'un financement stable sur le cycle de développement d'une nouvelle activité.

Les systèmes d'information et les procédures de codage se sont développés dans les établissements avec le plus grand empirisme. Malheureusement, l'administration centrale n'a pas joué tout son rôle d'accompagnement et de pilotage. Il en résulte une hétérogénéité des systèmes, progiciels et logiciels, qui dialoguent mal entre eux. Or, ils sont essentiels tant en termes d'organisation pour l'hôpital et l'assurance maladie que, plus globalement, pour le suivi épidémiologique ou de vigilance sanitaire et pour celui du patient du début à la fin de son parcours dans le système de santé.

Il est donc nécessaire de renforcer les systèmes d'information médicale des établissements pour faciliter l'échange de données entre les différents acteurs, dans le cadre du secret médical. Une réflexion sur les départements d'information médicale (DIM) pour professionnaliser la filière et la doter de moyens renforcés est indispensable.

Parmi les doléances entendues lors de nos déplacements, les contrôles de l'assurance maladie : indispensables dans une logique de tarification à l'activité pour éviter la dérive des dépenses, ils sont aujourd'hui très mal vécus. On leur reproche une pratique trop variable et une quasi-immixtion dans les choix thérapeutiques ou les décisions médicales. Afin de restaurer la confiance des équipes, nous proposons de transformer la commission de contrôle placée auprès de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'Etat et de l'assurance maladie, d'autre part, des fédérations hospitalières. Renforcer le pilotage national tout en diversifiant les équipes de contrôle éviterait également les disparités et améliorerait la qualité et la rapidité des réponses de l'Atih sur les règles de codage.

Les Migac représentent 11,5 % de l'Ondam hospitalier, un niveau stable depuis 2009 après une phase de montée en puissance. Extrêmement hétérogènes avec leurs quatre vingt-treize lignes budgétaires, elles peuvent se regrouper en trois blocs presque équivalents : les missions d'enseignement et de recherche principalement destinées aux CHU (2,7 milliards en 2010), les missions d'intérêt général (2,9 milliards) et les aides à la contractualisation (2,2 milliards). Les dix Migac les plus importantes atteignent 73 % du total, les huit les plus faibles étant inférieures à un million d'euros.

Leurs contours ont beaucoup évolué au fil des années. Surtout, les pouvoirs publics ont eu la plus grande peine à trouver un équilibre entre la prise en compte de la diversité des missions, la volonté de transparence et la lisibilité du système. Malgré des efforts de transparence, celui-ci est devenu opaque et peu compréhensible. Pour simplifier et clarifier la situation, nous proposons de remettre à plat l'ensemble des dotations de mission d'intérêt général par un travail contradictoire entre les différents acteurs.

Le développement des crédits de l'enseignement et de la recherche dans le cadre d'une enveloppe fermée a trop pesé sur les charges de l'assurance maladie. L'Etat devrait prendre en charge les crédits dédiés à ces compétences.

Au lancement de la T2A, les autorités ont vendu la réforme aux hospitaliers en promettant plus de ressources pour les établissements dynamiques et vertueux. Le désenchantement est à la mesure de l'illusion. Dans le cadre d'une enveloppe fermée et contrainte, l'Ondam, le mode de régulation des dépenses d'un système de tarification à l'activité est simple : soit par les volumes, soit par les prix. Et la seconde solution est plus aisée à mettre en oeuvre car elle n'affiche pas d'objectifs susceptibles d'apparaître comme des restrictions aux soins.

Ainsi, les tarifs sont aujourd'hui calculés en début d'année en intégrant une prévision d'évolution de l'activité. Dans les faits, les tarifs ont baissé tous les ans, car la prévision de volume était supérieure à l'Ondam.

Finalement, un établissement dont l'activité progresse moins vite que la prévision nationale de la DGOS reçoit des ressources en baisse... La mécanique est très démotivante pour les équipes. Cette régulation prix-volumes de type strictement macro-économique et uniquement destinée au respect de l'Ondam s'est doublée à partir de 2009 d'une mise en réserve de crédits de nature budgétaire qui n'a pas davantage été comprise par les établissements.

Alors que d'autres outils de maîtrise de l'Ondam ont été mis en place, il est aujourd'hui nécessaire de réformer en profondeur la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter l'actuelle mise en réserve infra-annuelle des Migac. Pourquoi ne pas assortir un certain volume d'activité de tarifs stables, éventuellement fixés de manière pluriannuelle, avec un barème dégressif au delà de ce volume ? Certains pays pratiquant la T2A ont également mis en place une régulation micro-économique au niveau des établissements, qui pourrait passer par un contrat avec l'ARS. Cette solution, certes complexe, présenterait l'avantage de ne pas pénaliser indistinctement les établissements.

Nous proposons également de conforter le rôle des ARS en matière d'évaluation des besoins de financement des établissements et de leur donner des marges de manoeuvre financières plus importantes. Elles doivent, par exemple, pouvoir contractualiser avec les établissements pour financer le développement d'activités nouvelles afin de leur assurer un niveau de ressources connu sur une période suffisante.

Parce que la T2A peut constituer un obstacle aux coopérations hospitalières car les établissements ont intérêt à développer leur propre activité, les ARS doivent avoir la capacité de soutenir les établissements qui souhaitent coopérer entre eux, en leur attribuant des financements spécifiques sur une période transitoire d'accompagnement.

Alain Milon, rapporteur. - Au-delà des défauts de construction pratique de la T2A et de ses effets sur le fonctionnement des établissements, nous nous sommes beaucoup interrogés sur ses conséquences éventuelles en termes de qualité et de pertinence des soins et des séjours.

Il est extrêmement difficile d'isoler les effets propres de la T2A, dans la mesure où elle interagit avec d'autres facteurs. En outre, le président de la HAS nous a confirmé qu'aucune étude n'a été menée en France sur ce sujet. La T2A présente également un risque inflationniste.

De toute évidence, il y a eu un effet codage, c'est-à-dire une meilleure description des séjours. Le rattrapage dans l'exhaustivité des systèmes d'information est plutôt derrière nous, et la pression exercée artificiellement sur les volumes devrait s'estomper. Cette question ne correspond toutefois pas à une augmentation des actes pratiqués mais à leur meilleure retranscription - nous restons en tout état de cause dans une enveloppe fermée.

Plus généralement, une part significative de l'augmentation de l'activité tient à des facteurs indépendants du mode de tarification : besoins de santé croissants, vieillissement de la population, développement des maladies chroniques et amélioration des techniques médicales comme la radiothérapie et la chimiothérapie.

D'autres phénomènes plus critiquables contribuent cependant au développement de l'activité. Nous avons en particulier été frappés lors de nos déplacements par l'importance des actes pratiqués pour des raisons de couverture médico-légale au nom du principe de précaution et dans la perspective d'éventuels contentieux. Beaucoup de praticiens nous en ont parlé, les évaluations chiffrées sont impossibles, mais le nombre d'actes concernés ne semble pas du tout marginal.

Autre effet potentiel, le séquençage des séjours. Lorsqu'un patient nécessite un nombre d'actes plus élevé que celui sur lequel est fondé le coût moyen de son séjour ou lorsqu'il est souhaitable de pratiquer un examen ou un acte qui ne relève pas de sa pathologie principale et qui n'est donc pas intégré au GHS, l'établissement a intérêt à le laisser sortir pour le réadmettre afin de percevoir deux GHS. Les garde-fous créés dans le modèle sont apparemment impuissants face au phénomène de séquençage.

Si le risque de sélection des malades et de réorientation des activités vers les plus rentables concerne davantage le secteur privé, plus libre de se réorganiser, il est relativement théorique : de telles stratégies sont difficilement envisageables pour les grands établissements ou pour ceux qui assurent des missions de service public. En outre, il revient à l'ARS de définir les activités et de les organiser au niveau d'un territoire.

Une récente étude de la FHF révèle un nombre élevé d'actes inutiles, évalué par les médecins à 28 % des actes. Les actes inutiles n'ont pas nécessairement une motivation financière, liée à la T2A, ils ont toujours un impact financier. C'est pourquoi nous proposons de développer de manière plus volontariste les référentiels et autres guides de bonnes pratiques de la HAS et des sociétés savantes, et de créer, au sein des ARS, un observatoire de la qualité et de la pertinence des soins.

Pour se prémunir contre une mauvaise application du principe de précaution, il faut reconsidérer la couverture assurantielle des praticiens et des établissements et améliorer les expertises judiciaires en les rapprochant de l'exercice médical tel que les praticiens le vivent aujourd'hui.

Enfin, les études de santé, initiales et continues, doivent intégrer une dimension médico-économique comprenant une sensibilisation à la pertinence des actes.

Régulièrement, nous avons été invités à intégrer la qualité dans le système de financement par des incitations. Cette proposition nous laisse perplexes, car nous doutons tant de sa faisabilité que de sa légitimité. Protéiforme, la démarche de qualité nécessite de multiples indicateurs : sécurité des patients, gestion des risques, taux de mortalité, durée du séjour, réadmissions, réinterventions, complications postopératoires, infections nosocomiales ou autres événements indésirables. En outre, les résultats d'une intervention ou d'un traitement sont influencés à des degrés divers par les caractéristiques des patients : âge, sexe, gravité, comorbidités associées, statut socio-économique, capacité à suivre les prescriptions...

Comment alors modéliser la qualité pour qu'elle intègre un système de financement, surtout quand il est lié à l'activité ? Qui plus est, la France est très en retard dans la prise en compte de la qualité et il ne faudrait pas reproduire le défaut qui caractérise la T2A, c'est-à-dire faire porter à l'outil plus qu'il ne le peut, pour faire l'économie d'autres types de décisions.

Le monde médical et administratif a toujours été très réticent à la mise en place d'indicateurs de qualité, comme le taux de mortalité. D'autres pays ont pourtant avancé sur cette question, et il est temps d'engager une démarche concertée et scientifiquement fondée, ne serait-ce que pour éviter les palmarès souvent réducteurs qui fleurissent chaque année dans les magazines.

Pour déployer une véritable stratégie de la qualité, nous proposons de confier une mission explicite de supervision à une institution indépendante dotée de l'autorité suffisante. Il convient également d'améliorer les indicateurs existants, de les compléter par des enquêtes de satisfaction et des sondages auprès des patients et des personnes soignantes. En outre, la publicité d'indicateurs pertinents et scientifiquement fondés doit être organisée car la réputation d'un établissement est tout aussi importante que d'éventuelles incitations tarifaires.

Allant plus loin, nous proposons de sanctionner les établissements lorsqu'y surviennent des événements indésirables - tels que les réadmissions -, par exemple en ne remboursant pas certains séjours. Enfin, les dotations non tarifaires devraient inclure une enveloppe dédiée à la qualité attribuée sur appels à projets.

La T2A ne tend pas naturellement à favoriser l'innovation car elle promeut plutôt une forme de process industriel. En outre, la France est nettement en retard dans le développement de la télémédecine pourtant très prometteuse pour répondre aux enjeux présents du système de santé : isolement de certains patients, démographie médicale...

Nous proposons d'intégrer explicitement dans la grille tarifaire les actes de télémédecine pour en assurer la visibilité et la pérennité. Globalement, la T2A doit être conçue pour ne pas nuire au développement de pratiques innovantes.

Le système de santé français s'est construit sur la prise en charge aiguë d'une pathologie, dans un temps où l'espérance et les modes de vie limitaient le développement des maladies dégénératives ou chroniques. On compte désormais neuf millions de personnes en affection de longue durée, soit 15,5 % de la population, et cela représente quasiment les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Le seul diabète, première ALD en effectifs, pèse 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit 7,5 % de l'Ondam. On estime plus largement à quinze millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique.

Il importe d'adapter le système de santé et la prise en charge sanitaire à ces nouvelles données. On sait par exemple qu'un certain pourcentage des hospitalisations est évitable, notamment pour les personnes âgées, et diverses études montrent qu'elles se retrouvent souvent dans un état de santé général dégradé au sortir de l'hôpital, car elles ne relevaient pas nécessairement d'une prise en charge sanitaire lourde. Tous les établissements connaissent le phénomène d'arrivée importante de patients âgés le vendredi à l'hôpital, notamment aux urgences.

La coordination entre l'ensemble des acteurs est primordiale, tant en termes d'échange d'information que de pratiques professionnelles ; cette concertation dans la prise en charge doit concerner à la fois les praticiens en ville et tous les établissements. Or, la T2A peut constituer un handicap dans la mesure où elle n'est pas organisée autour du malade mais de sa maladie. Sa logique peut être antinomique de celle d'un parcours de soins ou de santé au sens large.

Les Etats-Unis ont lancé des programmes pour mettre en place un paiement global, du début à la fin d'une prise en charge, par exemple pour les pontages coronariens, la chirurgie bariatrique ou les angioplasties.

Nous souhaitons que s'engage rapidement une réflexion sur une tarification au parcours qui identifie les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation. Cela suppose de casser les cloisonnements actuels, ne serait-ce qu'entre les sous-objectifs de l'Ondam, pour dégager une enveloppe de financement globale pour la prise en charge du patient du diagnostic au traitement et aux soins postérieurs à l'hospitalisation.

Enfin, trois secteurs ne sont pas couverts actuellement par la T2A. Les anciens hôpitaux ruraux doivent théoriquement passer à la T2A le 1er mars 2013. Or, ils seront touchés de plein fouet par ses effets pervers actuels : ils développent surtout une activité médicale, notamment gériatrique, très peu chirurgicale ou obstétrique ; les bassins de population dans lesquels ils exercent sont souvent vieillissants.

Pourtant, les hôpitaux locaux rendent un véritable service public de proximité et stabilisent les médecins et les autres personnels soignants libéraux en leur ouvrant la possibilité de remplir des vacations et en assurant un point de référence sur le territoire. Naturellement, ces hôpitaux locaux ne sauraient devenir des hôpitaux généraux, disposant de tout le plateau technique ; ils doivent remplir des missions spécifiques. C'est pourquoi nous proposons de suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux dans l'attente d'une réflexion stratégique sur leur place dans le système de santé.

De leur côté, les établissements de soins de suite et de réadaptation doivent en théorie passer à la T2A le 1er janvier prochain. La préparation et l'élaboration du modèle sont avancées, mais, à quelques mois de l'échéance, des travaux complémentaires importants sont, de l'avis unanime, encore nécessaires. Surtout, il nous semble opportun d'intégrer l'évolution du mode de financement des SSR dans l'idée du parcours de santé. Autant profiter de l'occasion de réfléchir concrètement à cette question, d'autant que les SSR s'y prêtent parfaitement. C'est pourquoi nous proposons de confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de soins.

Enfin, l'objectif, lointain, de faire passer le financement des soins psychiatriques dans une tarification à l'activité est régulièrement affiché. La commission m'a confié une mission sur l'état de la psychiatrie et il me semble prématuré d'avancer dans cette voie car le secteur ne connaît pas de pratiques, de référentiels ou de cadres thérapeutiques comparables. Le processus de rapprochement et d'évaluation des pratiques professionnelles ne peut qu'être un préalable à la réforme du financement, même si celle-ci est indispensable.

Nos principales propositions visent à faire évoluer un mode de financement dont beaucoup de nos interlocuteurs soulignent qu'il ne peut rester figé.

Après les prix de journée, après la dotation globale, la T2A marque un nouveau cycle dans la recherche d'une meilleure allocation des ressources, en les dirigeant là où se situent les besoins de santé et où l'on peut le mieux y répondre. Bien des améliorations peuvent être apportées, à la fois pour prendre en compte des activités ou des situations qui se prêtent mal au financement par tarif, et pour veiller à ce que la pertinence et la qualité des prises en charge demeurent le fondement du fonctionnement de nos établissements.

Je ne saurais conclure sans dire le plaisir que j'ai eu à mener ce travail avec le président et mon corapporteur.

René-Paul Savary. - Le rapport est remarquable et exhaustif dans tous les domaines. Quel est le coût global de l'hospitalisation ?

Jacky Le Menn, rapporteur. - 75 milliards d'euros. Le rapport présentera un tableau récapitulatif.

Alain Milon, rapporteur. - Il s'agit de l'Ondam hospitalier intégrant le secteur public et le secteur privé.

René-Paul Savary. - Nous devons tenir l'objectif de réalisation d'un parcours de santé qui place le malade au centre du système de soins. Cela bouleverse tout. Chaque malade est unique, et nous devons lutter contre le saucissonnage. Les parcours du combattant ne sont pas rares, surtout s'agissant des pathologies lourdes. Ils ont également un coût financier, avec des frais de déplacement élevés, et humain. Autre objectif à prendre en compte, la formation des médecins. Je suis frappé par l'ignorance des jeunes médecins au sujet des coûts médicaux. Cette dimension leur semble tout à fait étrangère : ils ignorent totalement ce que représentent les charges sociales, et n'ont aucune notion du coût de la médecine. Une meilleure formation serait bien utile.

Donner davantage de pouvoir financier aux ARS ? Même si l'intention est louable, elle pose bien des problèmes pratiques. Les ARS sont chargées de décliner une politique nationale sur le plan régional. Qu'on leur donne davantage de pouvoir financier, et elles vont se fonder sur le nombre d'établissements, d'où le risque de différences de répartition selon les régions, qui pourraient pénaliser, en particulier, celles où existent encore des structures rurales.

Alain Milon, rapporteur. - Vos craintes portent-elles sur la répartition en fonctionnement ou en investissement ?

René-Paul Savary. - Les deux, dès lors que les ARS décideraient.

En ce qui concerne la télémédecine, enfin, on a avancé sur ce point dans ma région mais il me semble essentiel de tarifier les actes et de prévoir la répartition des responsabilités, à partir de quoi les avancées seront rapides.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Tout le monde est d'accord sur la formation médicale et de l'ensemble des soignants. Le rapport l'évoque...

Alain Milon, rapporteur. - Tout à fait.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Nous pourrions y insister un peu plus. L'ARS doit se recentrer, sans interventionnisme dans les établissements, sur ses missions premières, de régulation régionale : Migac et décisions d'investissement et de construction. Elle est la mieux placée pour avoir une vision régionale d'ensemble, à condition que les organismes de concertation ne soient pas cantonnés au simple enregistrement des décisions.

René-Paul Savary. - Je veux également insister sur l'utilité de la carte vitale personnalisée, qui aiderait à éviter les doublons dans le parcours de santé.

Gilbert Barbier. - Voilà un rapport qui mérite bien des éloges mais reste cependant dans la lignée de nos rapports sénatoriaux : il évite des points d'achoppement. Il ne pose pas la question du nombre des établissements de santé. N'y en a-t-il pas trop ? Que pensez-vous du programme Bachelot, enterré par Xavier Bertrand, visant 127 services de chirurgie pour des raisons de coût et de qualité ? Comment expliquer que les établissements privés assurent 70 % des actes de chirurgie, taux qui ne cesse d'augmenter ? Vous laissez de côté les attaques souvent portées sur la sélection des malades par le privé ; est-ce sur le fondement d'éléments d'information précis ?

Les 28 % d'actes inutiles qu'a évoqués M. Milon doivent-ils donner lieu à modifications législatives ou réglementaires afin d'éviter que les professionnels n'ouvrent systématiquement le parapluie ?

Autant j'admets que la psychiatrie pose un problème particulier, autant je m'interroge sur l'opportunité de repousser au-delà du 1er janvier, avec une nouvelle concertation, la T2A pour les hôpitaux locaux et les SSR, très onéreux dans le cadre d'un Ondam fermé, et qui connaissent une progression plus importante que celle de la médecine de ville.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Un rapport sénatorial n'est pas iconoclaste. Je l'ai dit d'emblée, nous ne sommes ni révolutionnaires, ni réactionnaires, mais pragmatiques.

Le nombre des établissements ? Notre feuille de route portait sur le financement, non sur la planification. Nous ne nous en sommes pas moins posé la question de la carte des CHU dans un cadre européen, nous n'en avons pas moins réfléchi à la coopération hospitalière. La vraie question, à mon sens, est moins celle du nombre des établissements, que de celui des établissements de même nature. Elle doit s'ancrer sur le terrain : il y a des départements où certains établissements, bien que nombreux, sont loin d'être suffisants ; je pense en particulier à la prise en charge des personnes âgées. Et ma réponse sera la même pour la programmation envisagée par Mme Bachelot : la question que nous avions à nous poser était celle du meilleur financement possible pour les établissements en place. Celle du nombre des établissements ne peut venir que dans un deuxième temps.

Nous abordons dans le rapport la question de la sélection des malades, pour évoquer les risques d'une T2A qui orienterait les établissements vers la seule recherche d'une ressource maximale.

Alain Milon, rapporteur. - Nous étions appelés à nous interroger sur le moyen de rendre l'outil de financement que constitue la T2A aussi utile que possible aux praticiens, dans le cadre de l'enveloppe fermée. Nous n'avions à nous prononcer ni sur le montant de 75 milliards de l'Ondam hospitalier, ni sur le nombre des établissements, dans la moyenne des pays européens les plus avancés.

La fermeture de certains services ? Nous avons pu constater, avec la communauté hospitalière de Vaucluse, qu'elle pouvait être acceptée par tous, dès lors que le relais est assuré, ce qui est le cas pour le service de chirurgie d'un hôpital de moyenne montagne, la charge étant reprise par l'hôpital d'Avignon. Si la loi HPST voulait plus d'efficacité au service des populations, nous n'en avons pas moins constaté que la T2A est parfois un obstacle : les hôpitaux hésitent devant certaines coopérations de peur de voir baisser leurs recettes. Il faudrait lever ce blocage pour une pleine efficacité des CHT.

Nous n'avons guère entendu parler de la sélection des malades, sinon quand le propos était excessif en tout. Les actes inutiles ? La HAS et les sociétés savantes élaborent des référentiels, la Cnam mène des études. Comment expliquer que le nombre de césariennes soit beaucoup plus important dans certaines régions que dans d'autres ? Avoir la réponse aidera à proposer des solutions.

Jacqueline Alquier. - Merci pour ce rapport accessible et pédagogique. Je souhaite revenir sur le financement des investissements immobiliers, passés en dix ans de 2,7 à 6,4 milliards, et sur l'accompagnement des déménagements. Je pense à la fusion des établissements de Castres et de Mazamet. Le nouveau centre hospitalier intercommunal déborde sur la Haute-Garonne et l'Hérault et on le met en difficulté en lui refusant 1,4 million pour couvrir les frais de déménagement, quand une opération similaire dans le Var en a obtenu 4. Et le directeur de l'ARS répond qu'il aurait peut-être renforcé Albi plutôt que Castres à meilleur escient alors qu'Albi peut compter sur le relais d'un fort secteur privé et que la population de son arrondissement est inférieure à la nôtre. Pourquoi cette mise en concurrence ? Nous ne demandons pas autre chose que l'équité.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Même si nous n'avons pas abordé ce point dans le détail, nous disons que l'immobilier et l'accompagnement, peuvent faire peser un risque important sur l'équilibre des établissements. Il faudra travailler à nouveau la question des choix, pour trouver un équilibre entre efficacité collective et autonomie des établissements. C'est pourquoi nous préconisons un renforcement des capacités de contre expertise technique, pour que tous les éléments soient pris en compte dans la décision. Il faut peut-être avoir le courage d'abandonner certains projets en apparence pertinents, mais qui perturbent tant le fonctionnement d'ensemble du système que les patients y perdent.

Alain Milon, rapporteur. - Nous aurions pu aller plus loin dans nos propositions, au vu de ce qui ressortait de nos réunions, pour aller jusqu'à dire que la Cnam ne doit pas supporter les investissements. Mais nous avons bien vu que l'idée de contrats de plan suscitait encore des réticences chez les directeurs d'hôpitaux, craignant pour leur autonomie de décision. Reste que l'idée peut faire son chemin. Les lois de décentralisation de 1983, avec la dévolution des collèges aux départements et des lycées aux régions n'ont pas empêché les proviseurs de rester maîtres dans leurs murs, même si ce ne sont pas les leurs. L'idée serait d'ôter aux établissements la charge de l'immobilier, sans que cela se répercute sur l'Ondam, afin de retrouver des marges de manoeuvre.

Jean-Marie Vanlerenberghe. - Ne serait-il pas bon, sachant que le souci de la Mecss est essentiellement financier, de faire émerger de ce pertinent rapport celles de ses excellentes propositions qui peuvent se traduire immédiatement par des économies ? Je pense aux 28 % d'actes inutiles, qui ne représentent pas moins de 15 milliards. Je pense également aux hospitalisations de personnes âgées qui pourraient être évitées. Il est vrai que cela tient beaucoup à l'organisation du parcours de santé. Les maladies chroniques, les ALD coûtent cher, il serait bon de travailler à des propositions plus en aval.

Enfin, je vous suis sur la suspension de la convergence tarifaire, qui répond à une demande récurrente.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Tout à fait d'accord pour présenter en annexe du rapport les économies possibles. On mesurerait le retour sur investissement intellectuel...

Des travaux ont été menés sur les actes inutiles, mais il reste à les objectiver : la HAS, les sociétés savantes doivent s'y pencher. Les retours financiers pourraient être rapides, même s'ils ne sauraient atteindre le chiffre que vous avez indiqué. Ces actes ont un coût, non seulement financier, mais humain. Si les praticiens ont tendance à ouvrir le parapluie, c'est qu'ils opèrent dans une société toujours plus judiciarisée, en particulier dans le médico-social. Une meilleure couverture assurantielle vaudrait mieux qu'une multiplication des actes.

René-Paul Savary. - Il serait plus juste de parler d'actes superflus que d'actes inutiles.

Alain Milon, rapporteur. - Il est vrai que ce problème médicolégal tient pour beaucoup à la couverture des médecins et des établissements.

Pour éviter l'hospitalisation indue des personnes âgées grâce à une meilleure coopération médicale, la loi HPST a permis d'associer les maisons de retraite aux communautés hospitalières de territoire. Pour éviter les hospitalisations intempestives, il serait bon que les médecins, y compris hospitaliers, aillent vers les maisons de retraite. La loi pourrait être améliorée en ce sens.

Annie David. - Fruit d'un immense travail, ce rapport réalise une excellente synthèse dans le respect de la mission qui était la vôtre. Les considérations financières ne sauraient faire l'économie des besoins des populations : je vous suis totalement sur la nécessité de donner priorité au financement des missions de service public. De même sur l'inadaptation de la T2A. Autant je comprends l'utilité d'une tarification des actes pour plus de transparence et une meilleure organisation des soins, autant j'estime que la T2A, au-delà même de la modulation que vous proposez, devrait être déliée de la dotation des établissements.

Je ne peux que vous suivre sur la suspension de la convergence, puisque j'en préconise même l'arrêt. Comment comparer des choses qui ne sont pas comparables ?

J'entends bien que la question des ARS sortait de votre mission. Mais je rejoins les inquiétudes de M. Savary. Si je comprends la nécessité d'évaluer les besoins de soin par bassin de population, il y aurait beaucoup à dire sur le fonctionnement actuel de ces agences, dont les décisions laissent les professionnels démunis. Il serait bon de s'y pencher.

Depuis la mission en Martinique et en Guyane, je suis très favorable à la télémédecine. Attention, cependant, aux effets pervers de la tarification.

L'idée de sortir l'immobilier du budget des établissements sans répercussion sur l'Ondam me semble intéressante, de même que les pistes que vous ouvrez sur l'hospitalisation des personnes âgées et les actes inutiles. Quant aux urgences, n'oublions pas qu'elles sont souvent saturées, surtout le week-end, du fait de l'absence de prise en charge par d'autres services : une réorganisation serait utile.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il ne faut pas fétichiser la T2A, qui n'est qu'un outil. On l'a dénaturée parce qu'on en a fait une panacée. Comment répartir équitablement l'Ondam hospitalier entre les établissements de santé ? On nous a fait observer qu'en médecine interne, la T2A, qui prend mal en compte l'acte clinique, poussait vers l'acte technique. C'est pourquoi nous demandons une révision de la nomenclature, afin de favoriser l'approche clinique en rendant de la ressource aux praticiens.

Notre rôle n'était pas de revenir sur la loi HPST ; or, c'est dans ce cadre que le rôle des ARS doit être réexaminé. Nous nous sommes cependant demandé si les organismes placés auprès des ARS jouent leur rôle. Quant à la répartition de l'enveloppe, elle a été fixée au niveau régional. La question peut être posée du choix de cet échelon, mais dès lors que les ARS existent, leur rôle est d'assurer la régulation.

Alain Milon, rapporteur. - Les urgences ? A Lyon, la consultation aux Hospices civils coûte quatre fois plus que celle d'un médecin généraliste. La solution passe par la mise en place de maisons médicales, comme nous l'avons vu au CHR de Lille, mais aussi à Avignon, où ce sont les collectivités qui financent.

Un mot de l'arbitraire des décisions des ARS ? Le directeur de celle de Marseille m'a donné l'exemple de l'hôpital de Briançon, reconstruit lors du plan Hôpital 2007, et qui a, chaque mois, presque 1 millions de déficit. Faut-il le maintenir ? De même l'hôpital d'Evreux, en Normandie, où plus aucun médecin ne veut exercer, et qui souffre également d'un déficit mensuel d'un million. Tout le monde demande sa fermeture, sauf les élus... On n'a pas toujours considéré l'intérêt régional. Dans ce cas, j'accepte volontiers certaines décisions dites arbitraires...

Marie-Thérèse Bruguière. - Merci de ce travail très fouillé. Les examens superflus existent aussi dans le privé : mes neveux, qui ont à peine plus de trente ans, ont tous subi un examen cardiaque. Certains médecins de ville prescrivent trop. Il faudra que l'assurance maladie y regarde de près.

J'ignore ce que coûtent les maladies nosocomiales.

Yves Daudigny, président. - 700 millions d'euros.

Marie-Thérèse Bruguière. - J'ai été hospitalisée deux fois, j'ai contracté un staphylocoque doré. Il semble que cela soit de plus en plus fréquent. Et pour cause : le jour de mon départ, j'ai constaté que les infirmières se contentaient de passer au torchon un vague désinfectant dans ma chambre avant qu'un nouveau patient n'occupe le lit. Les maladies nosocomiales allongent les durées de séjour, donc les coûts, il faudrait s'en préoccuper.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les établissements sont soumis à déclaration, mais la prévention requiert un effort continu. Il faut cependant distinguer entre désinfection et décontamination, opération lourde réservée aux blocs opératoires. Dans les services, 90 % des infections sont manuportées : la prévention suppose un effort constant de l'encadrement, et la mise en place systématique de programmes dans les plans de formation. Car les maladies nosocomiales coûtent cher, sur les plans financier et humain, sans parler de la réputation des établissements, car le bouche à oreille va vite.

Christiane Demontès. - Merci de ce remarquable travail dont je ne pense pas, à la différence de M. Barbier, qu'il reste tiède. Il me semble au contraire très critique. Ainsi sur la T2A, dont on voit bien comment la technostructure l'utilise pour prendre certaines décisions : ce n'est pas la bonne solution. Je vous suis sur la convergence comme je rejoins la question de M. Savary : où est le malade ? Il faut revenir à l'essentiel, au parcours de santé, à l'accès aux soins, à la formation des professionnels, qui doivent aussi comprendre que les problèmes de gestion ne peuvent être négligés.

Votre rapport montre que l'on doit améliorer l'articulation entre médecine de ville et hôpital. Dans ma commune, les habitants vont facilement aux urgences d'Edouard-Herriot. Les maisons médicales de garde ou les maisons de santé pluridisciplinaires constituent en effet une réponse. Cela vaut aussi pour les personnes âgées, qui ressortent souvent de l'hôpital avec un moral au plus bas.

Alain Milon, rapporteur. - Pour tous les praticiens, le malade reste le centre. Le parcours de soins préviendra les effets pervers du système de tarification, trop centré sur la maladie au détriment du patient.

Le coût des maladies nosocomiales est en effet énorme. A Laval, on nous a dit qu'un traitement de 3 500 euros passait à 18 000 euros en cas d'infection par le pyocanyque.

Dominique Watrin. - Les emprunts toxiques, qui plombent le budget de beaucoup d'établissements, n'ont pas été évoqués. On aimerait disposer de chiffres officiels. Comment sortir ces établissements de l'ornière ?

L'engorgement des urgences vient de l'amont, mais aussi de l'aval : certains malades y restent trop longtemps dans l'attente d'une place disponible dans un service ad hoc.

On ne sortira pas de la question des déficits et de l'efficacité du système sans une problématique globale de l'offre de soins et des parcours de santé. D'où la question des inégalités territoriales. La T2A pose le même type de problème que la convergence : on plaque une rémunération identique sur tout le territoire, alors que les contraintes ne sont pas les mêmes avec tous les patients. Dans mon territoire, classé 342e sur 342, le taux de mortalité est supérieur de 70 % à la moyenne nationale, et l'espérance de vie inférieure de deux à trois ans. Les patients arrivent à l'hôpital en bout de course. Or, la T2A n'en tient pas compte. Là où les hôpitaux sont le plus en déficit, il n'y a aucun mécanisme de compensation, et la dotation des ARS est plus faible.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Une page de notre rapport est consacrée aux emprunts toxiques. On nous a dit que la majorité des emprunts souscrits présentent un faible risque, seuls 5 %, pour un montant d'environ 1 milliard, présentent un risque significatif au regard de la cotation Gissler. La commission d'enquête de l'Assemblée nationale est moins rassurante, qui conclut à près de 6 milliards d'emprunts structurés, soit près d'un cinquième des encours, dont 3,3 milliards à risque et 2,3 milliards très risqués. Un décret pris en 2011, et modifié début 2012, encadre le recours à l'emprunt des établissements de santé. Les dossiers sont regardés de près par les ARS, avec contre-expertises, pour voir s'il y a un risque à terme sur l'opération.

Ce n'est un secret pour personne, certaines régions sont défavorisées. Une réflexion de santé publique est nécessaire pour assurer un rééquilibrage. Quel niveau d'Ondam pour assurer l'équité, telle est la vraie question. Pour nous, le souci des populations est fondamental. Nous préconisons d'autres modes de prise en charge dans les parcours de santé, pour une meilleure prise en charge à financement contraint, même si nous savons bien que ce n'est pas un remède miracle.

Alain Milon, rapporteur. - Nous sommes dans une enveloppe fermée. D'où notre proposition d'en retirer la recherche (2 milliards), et l'immobilier pour redynamiser la santé.

René-Paul Savary. - Entre la tarification globale, qui porte à l'immobilisme, et la T2A, qui fait progresser mais comporte certains inconvénients, n'y a-t-il pas une troisième voie : un mix, avec une part forfaitaire ?

Alain Milon, rapporteur. - C'est un peu ce que nous proposons, étant entendu que nous sommes, et resterons pour quelques années encore, dans le cadre d'une enveloppe fermée.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Voyez une ville comme Château-Thierry : l'activité ne va pas y augmenter. Il faut en tenir compte. Une tarification nationale peut pénaliser les structures, et c'est pourquoi nous proposons une amodiation.

Yves Daudigny, président. - Ce rapport me rend plutôt optimiste : il montre qu'il y a des marges d'évolution possibles qui ne nuisent pas à la qualité des soins, même si elles sont difficiles à mettre en oeuvre, car elles bousculent les habitudes et les corporatismes.

J'insiste sur la notion de parcours. Les travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ou de la HAS vont dans le même sens. Comment rendre le système plus efficace en maîtrisant les coûts et qui en sera le centre ? Peut-être le médecin généraliste. Si cela reste à définir, l'on mesure l'intérêt de cette notion nouvelle.

Ce rapport, qui fait ici consensus, sera présenté devant la commission des affaires sociales et ne deviendra définitif qu'après son adoption.

La Mecss approuve à l'unanimité les conclusions des rapporteurs.

II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Réunie le mercredi 25 juillet 2012, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission des affaires sociales procède à l'examen du rapport d'information de Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé.

Après l'exposé des rapporteurs, un débat s'est engagé.

Annie David, présidente. - Merci pour ce travail de six mois qui aboutit à ce rapport qui est très complet. Vous avez effectué une étude en profondeur, conforme aux objectifs qui avaient été fixés.

Dominique Watrin. - Ce rapport permet de comprendre les mécanismes actuels de financement des établissements de santé et a le mérite de rappeler que la santé ne peut pas être uniquement envisagée sous l'angle de la maîtrise des coûts mais doit répondre à des besoins qui sont en augmentation du fait du vieillissement de la population et du progrès technique. La santé est, avant tout, une réponse à des besoins humains.

Parmi les points positifs du rapport, je note la proposition de suspendre la convergence tarifaire. Reste à préciser le contenu que l'on veut donner au mot « suspension » : si l'on n'abandonne pas le principe de la convergence tarifaire, que souhaite t on faire ?

Le financement hors Ondam des investissements immobiliers constitue également une proposition intéressante, tout comme l'idée de contractualiser les tarifs de façon pluriannuelle. Sur ce point, ne risque-t-on pas de donner encore un peu plus de pouvoirs et de moyens de pression aux ARS ? La garantie de tarifs stables est cependant nécessaire et répond aux préoccupations concrètes d'établissements qui, pour le moment, parviennent difficilement à planifier leurs activités.

Vous expliquez que la T2A est fondée sur le principe d'un paiement forfaitaire par groupe homogène de malade, quelque soit le patient. On prend en compte la maladie plus que le patient. Or, je m'interroge sur les questions d'inégalités d'accès aux soins. Je viens d'un territoire classé 342e sur 342 dans l'échelle des territoires de santé. Les patients arrivent à l'hôpital dans un état déjà critique, faute d'avoir été soignés en amont. Il me semble qu'il faudrait réfléchir à une enveloppe spécifique de péréquation prenant en compte les indicateurs de santé des territoires.

Catherine Deroche. - Vous proposez de recentrer la T2A sur les activités qui y sont réellement adaptées. Quelle serait la part des activités adaptées et non adaptées ?

J'étais par principe plutôt favorable à la convergence tarifaire. Il est cependant vrai qu'il est préférable de commencer par remettre de l'ordre dans le système de tarification plutôt que d'essayer de faire converger dès maintenant les tarifs sur des bases fragiles. D'ailleurs, les recommandations que vous effectuez étaient prises en compte, n'aboutirait-on pas automatiquement à un processus de convergence ?

Bernard Cazeau. - Ce rapport permet de comprendre les arcanes du mode de financement des établissements de santé. Il est également constructif dans ses propositions.

Nous sommes historiquement réticents à la convergence tarifaire compte tenu des différences qui existent entre les secteurs public et privé, ne serait-ce qu'en ce qui concerne la rémunération des praticiens. L'hôpital public conserve en outre des spécificités qui ne sont pas entièrement prises en compte par les Migac. On ne peut pas vraiment comparer les deux secteurs.

Je rejoins également les conclusions du rapport concernant les hôpitaux locaux et le secteur SSR.

J'aimerais insister sur la question des urgences. Des différences fortes existent entre les départements. En Charente, il existe un Smur pour 40 000 habitants. En Dordogne, le ratio tombe à un pour 110 000. Prendre en charge un patient dans la demi-heure qui suit son appel constitue aujourd'hui une obligation légale ; en pratique, nombre de départements sont aujourd'hui dans l'illégalité. Le milieu rural vit cela comme une injustice. Se pose également la question de la façon dont les patients perçoivent les urgences. Beaucoup de personnes qui s'y présentent ne constituent pas des cas urgents. Le nombre de maisons médicales de garde est encore insuffisant. Il faut pourtant trouver des solutions pour éviter l'encombrement des hôpitaux.

Catherine Génisson. - Ce rapport remet la T2A au centre de nos réflexions. Sans la condamner dans son principe, il souligne qu'elle ne doit pas être un outil coercitif qui serait ressenti négativement par les personnels soignants et les patients mais qu'il faut avant tout mettre l'accent sur l'appréciation qualitative de l'activité.

Je soutiens l'idée de sortir les investissements immobiliers de la tarification. Il convient d'entamer à ce sujet un travail de réflexion approfondi. Il faudrait davantage d'encadrement et arrêter de construire des cathédrales qui fossilisent l'offre hospitalière alors même que les techniques médicales évoluent constamment.

Vous avez le courage de proposer la suspension de la convergence tarifaire. On parle beaucoup de la rémunération des praticiens pour expliquer les différences entre les secteurs public et privé. Je pense que celles-ci tiennent également aux effets de gamme, c'est à-dire à la possibilité qu'ont certains établissements de réaliser des actes en série. En tous les cas, merci d'avoir exposé aussi clairement un sujet qui ne doit plus être traité de façon idéologique.

Vous avez abordé la question fondamentale mais complexe de la prise en compte du parcours du patient pour lequel la T2A est mal adaptée. Il faudrait avancer sur ce sujet.

Etant issue de la même région que Dominique Watrin, j'ai des préoccupations similaires. Il nous avait été annoncé que la T2A permettrait d'assurer une péréquation entre les territoires. Or cela n'est pas le cas. Comment introduire cette péréquation ?

Vous avez évoqué les hospitalisations évitables. Il est nécessaire sur ce point de réfléchir à la médicalisation des Ehpad. On hospitalise aujourd'hui des personnes âgées dans des conditions déplorables car la médicalisation des Ehpad n'est pas assurée correctement.

Le sujet des urgences et de la permanence des soins est également fondamental. Il faudrait sur ce point réfléchir à davantage de responsabilité individuelle.

Jean-Louis Lorrain. - Je retrouve dans ce rapport un peu de la sérénité sénatoriale et la volonté d'éviter l'idéologie et le dogmatisme. La porte d'entrée de la T2A est la pathologie. Or le malade doit être mis au centre et ses spécificités prises en compte. Il ne s'agit pas de rejeter la T2A mais d'être en mesure d'en retirer le meilleur.

Les personnels soignants consacrent un temps important pour assurer leurs tâches administratives au détriment de l'accompagnement des malades. Les chefs de service se plaignent également de surcharges de travail. Cela doit être pris en compte pour envisager la mise en place d'indicateurs de qualité dont le suivi empiètera encore un peu plus sur le temps consacré aux soins.

Au-delà du parcours de soins, il faut parler plus largement du parcours de vie et de fin de vie. Vos propositions invitent à développer les interfaces entre les secteurs médico-social et sanitaire. Cela implique un changement de culture, pour arriver à faire travailler ensemble des services qui n'en ont pas l'habitude. Il faut aller vers davantage d'intégration et réorganiser l'activité des différents acteurs, en lien avec la mise en place d'une tarification au parcours.

Je m'interroge enfin sur l'impact des modes de financement sur l'accès aux soins. Sur cette question, on ne peut faire abstraction des dépassements d'honoraires.

Gérard Roche. - La prise en charge du malade comporte un volet technique ainsi qu'un volet humain et social. La T2A a bien pris en compte le volet technique, au détriment du volet humain. J'ai exercé au service de neurologie de l'hôpital du Puy-en-Velay. Pour une personne hospitalisée en raison d'un AVC, la durée moyenne de séjour est estimée à six jours. Que faire quand le patient vit seul, vient d'un territoire isolé et qu'il n'existe aucune solution de prise en charge en aval ? On voit bien là les limites de la T2A. Il faut introduire la dimension sociale.

Je souhaiterais insister sur la psychiatrie, qui est désorganisée en raison de l'absence de prise en charge en amont. Il est vrai que le refus du diagnostic fait partie des symptômes. Mais des enfants ou des personnes handicapées souffrant de troubles psychiatriques posent aujourd'hui des difficultés faute d'une prise en charge adaptée dans les structures chargées de les accueillir. La psychiatrie constitue la première des urgences pour le système de santé.

J'insiste également sur le fait qu'on ne peut plus parler aujourd'hui de projet médical sans inclure la question de la grande dépendance. Nos maisons de retraite vont devenir dans les prochaines années des hôpitaux d'accompagnement des personnes en fin de vie.

Vous avez parlé d'exclure de l'Ondam les investissements immobiliers des établissements de santé. Il faut procéder de même pour ceux des Ehpad qui représentent actuellement entre 10 % et 20 % du prix de journée, autant de sommes qui ne sont pas consacrées à la rémunération du personnel ou à la qualité des soins et qui sont à la charge des familles.

La convergence est une aberration en raison des différences de périmètres entre secteurs, liées notamment aux honoraires des médecins.

Des difficultés existent entre les établissements et les ARS. Il faut un pouvoir local plus fort face aux ARS. Nul ne connaît mieux les problèmes médico-sociaux d'un territoire que ses élus.

Samia Ghali. - Je suis sidérée par le chiffre indiqué dans le rapport selon lequel 28 % des actes médicaux ne seraient pas pleinement justifiés. C'est du gaspillage, alors même que certains patients continuent de ne pas avoir accès aux soins.

J'ai rencontré récemment une mère dont l'enfant, lourdement handicapé, avait besoin de soins dentaires importants. Le dentiste ne pouvait les pratiquer en cabinet. Or, l'hôpital n'aurait pu prendre en charge l'enfant que dans des délais très longs et la clinique pratiquait un dépassement d'honoraires de 450 euros. Que pouvait faire cette famille ? Dans le même temps, des soins qui ne sont pas indispensables sont pratiqués.

Si l'on veut éviter que les urgences soient engorgées, il faut aussi que les médecins acceptent de soigner les patients éligibles à la CMU et qu'il y ait davantage de praticiens libéraux sur les territoires.

René-Paul Savary. - Je regrette que le rapport ne parle pas du nombre de lits dédiés aux personnes âgées. Les 74 milliards d'euros évoqués englobent-ils les Ehpad ?

Jacky Le Menn, rapporteur. - Non, le financement des Ehpad n'est pas inclus dans l'Ondam hospitalier. Il s'effectue par trois sources : l'Ondam médico-social, les financements alloués par les départements et les dépenses laissées à la charge de la personne et des familles.

René-Paul Savary. - Vous proposez de retirer l'investissement immobilier et la recherche de l'Ondam. A combien s'élèvent ces deux postes de dépenses ?

Laurence Cohen. - La situation des urgences est liée à celle du système de santé dans son ensemble. Il faut s'interroger sur les déserts médicaux, sur le fait que certaines familles vont aux urgences pour éviter les coûts liés à l'avance des frais et sur le manque d'éducation à la santé.

La politique menée par le précédent gouvernement a contribué à casser le système de santé publique, en particulier pour les maternités de proximité et les centres d'IVG. On a privilégié la technicité et vu des maternités de proximité fermer au profit de véritables « usines à bébés ». En outre, la course à l'acte constitue un aspect pernicieux de la T2A qui s'est traduit par le recours fréquent aux césariennes.

La notion de parcours de santé évoquée dans le rapport est intéressante mais j'ai l'impression qu'on oscille sans choisir entre la T2A et des modes de financements alternatifs qui seraient liés au parcours.

Le rapport effleure la question du rôle des ARS. Leurs pouvoirs sont aujourd'hui énormes. Cela pose plus globalement la question de la gouvernance du système hospitalier. Certes, le fonctionnement des conseils d'administration des hôpitaux n'étaient pas idéal, mais leur remplacement par des conseils de surveillance ne permet plus aujourd'hui de prendre des décisions réellement concertées. Il faut s'interroger sur le fonctionnement de la démocratie sanitaire.

Marie-Thérèse Bruguière. - Il serait bon de revoir en profondeur le fonctionnement des services d'urgences. Il n'est pas normal d'accueillir de la même façon une personne en état d'ébriété, un malade venant de faire un accident cardiaque et d'autres patients qui n'ont pas à être pris en charge aux urgences.

Le rapport explique que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés. Cela pose la question du comportement des prescripteurs. Il faudrait assurer une meilleure coordination entre eux de façon à éviter les examens redondants.

Gilbert Barbier. - Votre rapport tente de trouver une solution pour répartir au mieux cette enveloppe de 74 milliards d'euros qu'est l'Ondam hospitalier, dont on sait qu'elle est fermée et ne peut augmenter que de façon modérée. La T2A, qui représente 55 milliards d'euros dans cette enveloppe, mérite en effet d'être améliorée.

Mais vous n'avez pas abordé les problèmes qui fâchent. Par exemple, 124 plateaux chirurgicaux ont récemment été jugés peu fiables en termes de sécurité. Les fermer permettrait de réallouer des financements aux plateaux qui fonctionnent correctement.

Certes, la convergence tarifaire ne doit pas être érigée en dogme. Mais on ne peut pas ignorer le fait qu'une appendicectomie coûte quatre fois plus cher dans un CHU que dans une clinique privée. Les CHU sont à l'origine de l'essentiel du déficit des hôpitaux publics et ne parviennent pas tous à réduire leurs dépenses.

Le rapport ne résout pas totalement le problème du financement des établissements publics et privés. Mettre en place une tarification au parcours de santé sera difficile et le temps passé à effectuer des tâches administratives ne diminuera pas nécessairement.

Jean-Marie Vanlerenberghe. - Un certain nombre des propositions du rapport pourront s'inscrire dans les projets futurs du Gouvernement et de notre commission. Je pense notamment à la convergence tarifaire, à l'exigence de stabilisation des tarifs ou à la qualité des soins. Bien entendu, les comptes des hôpitaux doivent être équilibrés. Mais il faut aussi soigner et le malade est prioritaire.

Des études complémentaires devraient être engagées sur la tarification au parcours de soins pour améliorer le système de T2A et prendre en compte les exigences de qualité. Quand on voit que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés, on se rend compte qu'il existe là des sources d'économies potentielles qui méritent d'être explorées. Or il faudra trouver les moyens d'avoir des financements permettant d'améliorer la qualité des soins, notamment psychiatriques.

Beaucoup l'ont dit, il existe bien dans certains hôpitaux un problème d'encombrement des urgences. Il faut explorer la piste des maisons médicales de garde et généraliser ce système s'il est bon. Je rappelle que l'accueil d'un patient par un médecin dans une maison médicale coûte 60 euros contre 240 euros aux urgences.

Gisèle Printz. - Je suis interpellée par ce que dit le rapport concernant le risque de séquençage des séjours et l'arrivée fréquente de patients âgés à l'hôpital le vendredi soir. Comment peut-on accepter cela ?

Yves Daudigny, rapporteur général. - J'ai participé à l'ensemble des travaux de la mission et je suis totalement en accord avec les conclusions et propositions des rapporteurs dont je salue le travail.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faut resituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente.

Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles mais qui n'avaient pas à être incluses dans le rapport. En outre, le financement de l'hébergement en Ehpad n'entre pas dans l'Ondam hospitalier.

Nous avons essayé de traiter le problème de la convergence de façon non pas idéologique, mais dépassionnée. Un récent rapport IFG/Igas estime qu'il faut maintenir le processus tout en insistant sur la complexité des études préalables. Sans préjuger d'évolutions futures susceptibles de faciliter les comparaisons, nous pensons qu'il n'est pour le moment pas possible de continuer sur la voie de la convergence. Les problèmes de périmètre et les biais méthodologiques ne permettent pas d'effectuer des comparaisons heuristiques. En outre, il n'est pas possible de comparer des secteurs organisés de façon aussi différente, par exemple sur le plan de la masse salariale.

Les investissements immobiliers n'ont pas à être financés par la tarification des soins courants mais doivent être pris en charge d'une façon ou d'une autre par l'Etat. Les investissements autres qu'immobiliers peuvent légitimement rester financés par la T2A car ils sont directement liés à l'activité médicale. De façon générale, il faut que la tutelle soit vigilante et développe une contre-expertise robuste.

Concernant les pouvoirs des ARS, nous estimons qu'elles n'ont pas à s'occuper des problématiques de gestion internes aux établissements de santé. Elles ont cependant un rôle à jouer dans la répartition de l'Ondam et devraient même bénéficier de financements supplémentaires sur certains points. Elles doivent notamment contribuer aux coopérations entre établissements telles qu'elles ont été promues par la loi HPST à travers les communautés hospitalières de territoire (CHT), alors que la T2A encourage les établissements à maximiser individuellement leurs ressources.

Les tarifs tendent à décrocher de plus en plus largement des coûts réels, notamment du fait de l'enveloppe fermée qui conduit à diminuer sur les tarifs pour faire face aux augmentations d'activité. D'où le risque de baisse des ressources des établissements, alors qu'ils sont encouragés à augmenter leur activité.

Concernant le périmètre des tarifs, nous estimons que ne doit être tarifé que ce qui peut être normalisé. Le ministère de la santé est conscient de cet enjeu puisque chaque année, des transferts ont été effectués entre l'enveloppe tarifaire et les Migac. Cela a d'ailleurs suscité une certaine incompréhension et créé un manque de visibilité sur l'évolution de l'enveloppe tarifs. Nous proposons donc une remise à plat des Migac ainsi qu'une meilleure prise en compte des spécificités de certains territoires. Il faut redonner de l'équité dans la distribution des ressources incluses dans l'Ondam.

Alain Milon, rapporteur. - La mission avait pour objectif d'étudier les effets pervers ou bénéfiques de la T2A sur le financement des hôpitaux. Nous sommes conscients que les travaux menés doivent être désormais complétés.

Le problème majeur auquel nous avons été constamment confrontés durant nos travaux est que l'enveloppe est fermée. A l'intérieur de cette enveloppe, la multiplication du nombre de tarifs conduit nécessairement à leur baisse. Une solution à ces difficultés consisterait par exemple à financer autrement la recherche en maintenant l'Ondam constant. Cela implique de demander au Gouvernement de dégager 2,7 milliards d'euros. Même chose pour l'investissement qui a représenté l'année dernière 6,4 milliards d'euros dont environ 4 milliards pour les seules constructions. Sur ce point, nous pourrions nous inspirer du financement des établissements d'enseignement scolaire, tel qu'il a été mis en place par les lois de décentralisation.

Pour éviter l'arrivée de personnes âgées le vendredi à l'hôpital, il serait envisageable de proposer que les Ehpad participent pleinement aux CHT, alors que la loi HPST n'a prévu que leur association.

Concernant les urgences, des choses sont faites actuellement. Ainsi, la télémédecine constitue une solution très intéressante. Il y a un mois et demi, le maire d'un village du Vaucluse a été soigné et guéri d'un AVC grâce à la télémédecine. Il n'a pas eu à être transporté vers Marseille ou Montpellier. Il faut également promouvoir l'installation de maisons médicales sur le lieu même des établissements de santé. Nous en avons vu à Lille et en Avignon. Pour cette dernière, les collectivités locales de Vaucluse participent à son financement.

Si nous demandons que la convergence soit arrêtée, c'est que les différences de missions entre les secteurs public et privé sont trop importantes et que nous ne souhaitons pas encourager une concurrence débridée qui ne servirait personne. En revanche, si l'on parvenait à déterminer ce qu'est véritablement le parcours de soins, il serait possible de dépasser cette question de la convergence et de parvenir à respecter l'Ondam.

René-Paul Savary. - Je ne partage pas l'idée d'une éventuelle décentralisation de l'investissement immobilier. Si l'on va au bout de la logique utilisée pour les établissements scolaires, certains territoires risquent de ne pas avoir accès aux mêmes soins que d'autres.

Jean-Louis Lorrain. - Il y a un problème de sous-utilisation de certains grands appareils dans les hôpitaux publics, qu'on ne constate pas dans le secteur privé.

Alain Milon. - La loi HPST devait résoudre ce problème par le biais des groupements de coopération sanitaire (GCS).

Jacky Le Menn. - Oui et les GIE le permettaient déjà auparavant.

Catherine Génisson. - Vous n'avez pas réellement évoqué le sujet du temps consacré par les personnels soignants au codage des actes. Certains ne le font pas de façon suffisamment exhaustive, d'autres y passent un temps très long, au détriment de l'accompagnement des patients. Dans le secteur privé, le problème semble avoir été résolu en faisant appel à des professionnels du codage. Est-ce la solution ? Il faut aussi garder en tête le fait que le codage est d'autant mieux réalisé lorsque c'est un soignant qui s'en occupe.

Jacky Le Menn. - Une page entière du rapport est consacrée à cette question. Nous proposons de renforcer les systèmes d'information et d'améliorer l'organisation et le fonctionnement des DIM.

Michel Vergoz. - Il existe bien un dossier pharmaceutique. Pourquoi n'a-t-on pas progressé sur le dossier médical pour éviter les doubles prescriptions et assurer un meilleur suivi des patients ?

Jacky Le Menn. - Nous évoquons en effet dans le rapport le problème de l'interconnexion des systèmes d'information ; leur bonne utilisation constitue une source d'efficience importante.

Annie David, présidente. - Je proposerai ce soir en conférence des présidents que ce rapport puisse faire l'objet d'un débat en séance publique dans le cadre des travaux de contrôle du Sénat. Cela nous permettra d'aborder des questions plus larges que celles étudiées dans le rapport, notamment sur la place du patient et la démocratie sanitaire.

La commission approuve, à l'unanimité, les conclusions adoptées en Mecss et autorise la publication du rapport d'information.

ANNEXES

· Audition d'Yves GAUBERT, responsable du pôle financier et Cédric ARCOS, directeur de cabinet, de la Fédération hospitalière de France (mercredi 18 janvier 2012) 151

· Audition de Jean Loup DUROUSSET, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), Thierry BÉCHU, délégué général de la FHP-MCO, Gabriel BOSSY, délégué général de la FHP-SSR et Olivier DREVON, président de la FHP-UNCPSY (mercredi 18 janvier 2012) 159

· Audition d'Antoine DUBOUT, président, et Yves-Jean DUPUIS, directeur général, de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (mercredi 18 janvier 2012) 164

· Audition de Jérôme FRENKIEL, responsable de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, président du syndicat national de l'information médicale (Synadim) (mardi 31 janvier 2012) 169

· Audition d'Annie PODEUR, directrice générale de l'offre de soins (mardi 7 février 2012) 179

· Audition de Jean de KERVASDOUÉ, titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé du Conservatoire national des arts et métiers (mercredi 15 février 2012) 188

· Audition de Denis FRÉCHOU, président de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH), et Alain HÉRIAUD, président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires (mercredi 7 mars 2012) 197

· Audition de Francis FELLINGER, président de la Conférence des présidents des commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers, et Guy MOULIN, président de la Conférence des présidents des commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers universitaires (mercredi 7 mars 2012) 205

· Table ronde avec les organisations syndicales de praticiens hospitaliers (mercredi 28 mars 2012) 213

· Audition de Zeynep OR, directrice de recherche à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) (mercredi 28 mars 2012) 227

· Audition de Pierre-Louis BRAS, inspecteur général des affaires sociales (mercredi 11 avril 2012) 236

· Audition de Jean-Luc HAROUSSEAU, président, Dominique MAIGNE, directeur, et Thomas LE LUDEC, directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, de la Haute Autorité de santé (mercredi 11 avril 2012) 245

· Audition de Philippe LEDUC, directeur du think tank « Economie et santé » (mercredi 11 avril 2012) 252

· Audition de François ZANASKA, président de la Conférence nationale des présidents de commissions médicales d'établissement (CME) des établissements privés à but non lucratif (mercredi 11 avril 2012) 257

· Audition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (mercredi 18 avril 2012) 262

· Audition de Thomas FATOME, directeur de la sécurité sociale (mercredi 18 avril 2012) 271

· Audition de Michel ANTONY, président, Françoise NAY, vice-présidente, et Jean SCHEFFER, membre du conseil d'administration, de la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité (mercredi 16 mai 2012) 279

· Audition de Jean-Luc BARON, président, et Marie-Paule CHARIOT, membre du conseil d'administration, de la conférence nationale des présidents de la commission médicale d'établissement de l'hospitalisation privée (CNPCMEHP) (mercredi 16 mai 2012) 286

· Table ronde réunissant les organisations syndicales des personnels hospitaliers (mercredi 16 mai 2012) 293

· Audition de Didier TABUTEAU, directeur de la chaire santé à Sciences Po, codirecteur de l'Institut droit et santé à Paris V (mercredi 16 mai 2012) 303

· Table ronde réunissant les organisations syndicales des directeurs d'établissements hospitaliers (mercredi 23 mai 2012) 309

· Audition de Christophe JACQUINET, président du Collège des directeurs généraux des agences régionales de santé, directeur général de l'agence régionale de santé de Rhône-Alpes (mercredi 20 juin 2012) 325

I. COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Audition d'Yves GAUBERT, responsable du pôle financier et Cédric ARCOS, directeur de cabinet, de la Fédération hospitalière de France (mercredi 18 janvier 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous entamons cet après-midi une première série d'auditions sur le financement des activités hospitalières, thème principal que nous avons retenu pour les travaux de la Mecss au premier semestre 2012. Nous recevrons successivement les trois grandes fédérations représentatives des établissements de santé, en commençant par la Fédération hospitalière de France (FHF).

Je suis heureux d'accueillir Cédric Arcos, directeur de cabinet du président de la FHF, et Yves Gaubert, responsable du pôle financier.

Nous souhaiterions effectuer avec vous un tour d'horizon sur la situation financière des hôpitaux et, surtout, sur le bilan de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). Quel a été son impact sur vos établissements ? Quels sont les vertus et les effets pervers de ce mode de tarification ? Quels correctifs peut-on y apporter ? Le périmètre de la T2A doit-il évoluer ?

La plate-forme publiée par la FHF dans la perspective de l'élection présidentielle évoque les limites et les effets pervers de la T2A dont, cependant, vous ne remettez pas en cause le principe. Nous souhaiterions que vous précisiez vos critiques sur l'instabilité des financements, l'incitation à la réalisation d'actes inutiles ou les freins à la coopération entre les différents acteurs et à la constitution de filières. Vous préconisez également un meilleur ajustement aux besoins territoriaux, avec la mise en place d'enveloppes régionales.

Je vous passe la parole pour présenter vos observations générales. Nos deux rapporteurs - Jacky Le Menn et Alain Milon - ainsi que nos autres collègues, vous poseront ensuite leurs questions.

Cédric Arcos, directeur de cabinet du président de la FHF. - La question de la T2A est, aux yeux de la FHF, un point central et structurant pour la politique hospitalière. Cela justifie la place que nous lui avons accordée dans la plate-forme adressée aux candidats à l'élection présidentielle. Elle a des effets positifs et négatifs. C'est à partir de ce constat que nous formulons des propositions que je vous présenterai.

Yves Gaubert, responsable du pôle finances. - Je vous propose tout d'abord un panorama de la situation financière de l'hôpital public, sur la base des derniers chiffres connus, qui sont ceux de 2010.

Le déficit consolidé des hôpitaux public, qui agrège les excédents et les déficits, s'établissait à 428 millions d'euros en 2010. C'est un niveau modéré, représentant moins de 1 % de la masse financière totale. Les CHU représentent toujours la majeure partie du déficit, bien que leurs comptes se soient améliorés. En revanche, la situation des hôpitaux généraux s'est dégradée. Un plus grand nombre d'entre eux sont déficitaires. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel, des CHU.

La situation s'est légèrement améliorée, malgré les gels de crédits intervenus en 2010, mais il faut demeurer vigilant. Au cours de l'exercice, les charges ont progressé de 2,7 % et les recettes de 2,8 %. Derrière ce bilan favorable, il faut voir que les recettes provenant de l'assurance maladie n'ont augmenté que de 2,43 %, moins vite que les charges. L'équilibre n'est atteint que grâce à la progression des autres recettes, dites de titre 2, qui a été de 5,3 %. Il s'agit notamment du tarif journalier de prestations (TPJ), qui constitue la base sur laquelle est calculé le ticket modérateur à la charge de l'assuré ou de sa mutuelle, et dont le montant est déterminé par l'hôpital. Les provisions ont également été mises à contribution.

En 2011, nous serons globalement sur les mêmes tendances. Les gels de crédits ont été en partie levés, à l'exception de 200 millions d'euros.

Cédric Arcos. - Je rappelle que la communauté hospitalière publique a soutenu la T2A. Elle ne le regrette pas et, au contraire, elle s'en félicite. Le budget global n'accompagnait pas suffisamment la croissance hospitalière. Il n'encourageait pas la bonne gestion, car il reposait sur des bases historiques.

La T2A a profité au secteur public, dont l'activité a connu une progression continue. L'hôpital public a de nouveau pris une part majoritaire dans l'activité hospitalière.

Avant la T2A, on procédait en fin d'année au renvoi de certains patients, au motif que le budget était entièrement consommé.

La T2A a incité les établissements à réorganiser leur activité, à s'interroger sur l'évolution et l'efficience de celle-ci, ainsi que sur la coopération avec leur environnement. Elle a favorisé la coopération entre établissements publics sur le territoire. C'est un outil managérial décisif, qui lie l'activité et la rémunération.

Malheureusement, la T2A souffre aussi de nombreuses lacunes venant assombrir le tableau.

C'est incontestablement un mode de financement inflationniste. Sa compatibilité avec la pertinence des actes pose problème et il conduit à réaliser des actes inutiles.

Une autre difficulté tient à la façon dont la T2A est appliquée. Nous sommes confrontés à l'instabilité des tarifs. Ceux-ci paraissent parfois déconnectés de toute logique médicale. Dans un but de régulation financière, certains tarifs sont augmentés et d'autres réduits.

Les enveloppes dédiées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), et à l'intérieur de celles-ci aux missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), servent de variable d'ajustement. A travers les gels de crédits, la régulation budgétaire s'effectue sur les missions d'intérêt général, mais cette enveloppe n'est pas moins nécessaire au fonctionnement de l'hôpital que celle dévolue aux soins.

Nous estimons également que la T2A constitue un puissant frein aux coopérations. Elle alimente une logique de « boutiquier », chacun ayant intérêt à maximiser les revenus de sa structure, en contradiction avec les objectifs de coopération fixés par la loi HPST.

Nos propositions visent à faire évoluer le modèle, et non à l'abandonner. Nous souhaitons conserver une logique qui rémunère l'activité et bénéficie aux établissements dynamiques.

Nous préconisons de revenir à une T2A « raisonnable ». Aujourd'hui, la T2A représente 80 % des ressources de l'hôpital public. Dans la moyenne des pays où ce mode de tarification a été mis en place, il compte plutôt pour 50 %, le restant venant d'enveloppes destinées aux missions de service public ou à des activités relevant d'un autre modèle. Les filières, les coopérations entre établissements, la mise en place des parcours de soins devraient, selon nous, être financés sur une autre enveloppe.

Aux yeux de la FHF, cette évolution de la T2A viendrait moins en préalable qu'en conclusion des réformes que nous souhaitons pour le service public de santé.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Je formulerai une question préalable. Qu'est ce, à vos yeux, qu'un établissement de santé moderne et performant ? S'agit-il de la performance comptable, du niveau d'activité ou du service rendu au patient ?

Yves Gaubert. - La mesure de la performance qualitative reste limitée et on ne dispose pratiquement pas, en France, d'analyses à ce sujet. Pour autant, nous n'avons pas le sentiment que la qualité des soins se soit dégradée depuis la mise en place de la T2A. Dans les hôpitaux publics, la productivité réelle a notablement augmenté. Sur les cinq dernières années, les tarifs ont progressé à un rythme très inférieur à celui de l'activité des hôpitaux. Des activités d'obstétrique ont été transférées vers les hôpitaux publics et ceux-ci ont accru leur part de marché en chirurgie. C'est une réelle performance.

Jacky Le Menn. - Il s'agit donc d'efficience budgétaire.

Yves Gaubert. - A enveloppe budgétaire constante, le volume d'activité a augmenté sans dégradation de la qualité des soins.

Jacky Le Menn. - Certes, j'admets que la T2A peut constituer une avancée managériale. Mais quel est le bénéfice pour le patient ?

Alain Milon, rapporteur. - La FHF était favorable à l'introduction de la T2A mais les limites de ce système apparaissent avec sa mise en application. Pour dresser son bilan, vous intéressez-vous également aux évolutions des secteurs qui, comme les soins de suite et de réadaptation ou la psychiatrie, n'y sont pas soumis ? Ont-ils des résultats comparables du point de vue de la performance financière, managériale et médicale ?

La FHP est favorable à la convergence tarifaire intersectorielle tandis que la FHF s'y oppose. Quelles sont les propositions de la plate-forme sur ce point, en particulier concernant les missions de service public ?

Yves Gaubert. - Deux sujets sont liés à la convergence : les missions d'intérêt général et le contenu de l'activité proprement dite. Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales publié en 2006 préconisait des études pour mesurer les contraintes de chaque secteur. Ce rapport a malheureusement été suivi de peu d'effets et le problème de différentiel de coûts entre les secteurs public et privé n'a pas été traité.

La convergence intersectorielle continue aujourd'hui de se réaliser, et ce au-delà des objectifs fixés. Pour l'année 2010, la convergence impliquait de réaliser des économies à hauteur de 150 millions d'euros. Cela représente 0,5 % de la masse tarifaire des hôpitaux publics qui est de 30 milliards d'euros. Or le rapport sur la convergence tarifaire remis au Parlement en octobre dernier montre que, entre 2010 et 2011, la diminution de l'écart facial des tarifs entre les deux secteurs a été de 2,4 %. Ces évolutions sont donc considérablement plus rapides que ce qui est affiché officiellement. En d'autres termes, la convergence réelle se réalise au-delà de ce qui est décidé par le Parlement au moment du vote de l'Ondam. L'écart facial est ainsi passé d'environ 36 % en 2006 à moins de 20 % en 2011.

La convergence intersectorielle est aujourd'hui une réalité. Elle se réalise malheureusement à partir d'éléments purement comptables et non de données médicales objectives. Pour l'année 2011, les pouvoirs publics ont estimé que 193 GHS étaient éligibles à la convergence, notamment les GHS correspondant à une intervention sur le bras ou la jambe. Mais l'analyse du contenu de ce GHS montre que, dans le public, celui-ci correspond pour l'essentiel à de la traumatologie (qui passe par les urgences), tandis qu'il s'agit plutôt de rhumatologie programmée dans le secteur privé. Cet exemple montre qu'un GHS considéré aujourd'hui comme éligible à la convergence correspond à un contenu médical différent selon que l'on se situe dans le secteur public ou privé.

Ce constat ne remet pas en cause le principe même de la T2A mais interroge sur sa construction, qui ne permet pas de prendre en compte les marges de manoeuvre dont disposent les établissements dans le choix de leurs patients et l'ultra-spécialisation de certaines cliniques. Alors que 80 % de l'activité des CHU porte sur environ 400 GHS, la moitié des cliniques réalisent 50 % de leur chiffre d'affaires sur 17 GHS. Pour un même GHS, public et privé peuvent également différer du point de vue de l'âge des patients : si la moyenne d'âge est sensiblement identique entre les deux secteurs, les hôpitaux publics accueillent en proportion bien plus d'enfants et de patients âgés de plus de quatre-vingts ans. Au final, le débat sur la convergence est biaisé dans la mesure où l'on veut faire converger des contenus qui sont différents.

Cédric Arcos. - La FHF ne considère pas que l'hôpital public aurait vocation à être plus cher. Elle estime en revanche qu'à partir du moment où les hôpitaux publics et les cliniques privées n'ont pas les mêmes missions sur les territoires, il est normal que leur coût ne soit pas le même pour la collectivité. En outre, les écarts de coûts entre les deux secteurs sont également liés à des effets de périmètre, notamment à l'intégration ou non des honoraires des médecins libéraux. Une fois ces effets de périmètre stabilisés, les écarts de coûts entre les deux secteurs diminuent fortement.

Un autre exemple concernant la convergence est celui des pathologies de la bouche : les hôpitaux publics traitent pour l'essentiel des cancers de la bouche tandis que les cliniques privées soignent des dents de sagesse. Public et privé ne font pas la même chose.

Yves Gaubert. - Les hôpitaux publics ne sont pas toujours plus coûteux que les cliniques privées. Ainsi, 239 GHS, si l'on y inclut les honoraires, sont plus élevés dans le privé que dans le public, parfois dans des proportions importantes. Je pense notamment à l'endoprothèse vasculaire sans infarctus, niveau 1, pour laquelle le tarif est plus élevé de 50 % dans le secteur privé. L'ensemble de ces 239 GHS représente un montant de plus de deux milliards d'euros sur une enveloppe totale légèrement supérieure à huit milliards d'euros. Les écarts faciaux varient d'ailleurs de façon importante selon que l'on prend pour base l'activité du secteur public ou celle du secteur privé. Par ailleurs, une comparaison fine des tarifs entre public et privé impliquerait de prendre également en compte les charges sociales supportées par l'assurance maladie pour la médecine libérale de secteur 1, qui s'élèvent à 1,7 milliard d'euros.

Concernant les soins de suite et de réadaptation (SSR), nous sommes favorables à la rémunération à l'activité, sous réserve que les spécificités des secteurs public et privé soient correctement prises en compte. On observe en effet une hyperspécialisation de certains établissements privés en post-traumatologie ou post-cardiologie et des niveaux de dépendances des patients très différents entre les deux secteurs.

Pour la psychiatrie, la question est ouverte, mais complexe. L'introduction de la T2A apparaît prématurée.

Jacky Le Menn. - Certaines activités de MCO (urgences, greffes, prélèvements d'organes) ne sont pas soumises à la T2A : est-ce justifié ? Faudrait-il exclure d'autres activités ?

Quel jugement porter sur la coexistence de plusieurs grilles tarifaires (GHS, tarification pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, TJP) ?

Ne serait-il pas nécessaire d'apporter plus de transparence dans la gestion des Migac, en particulier de l'aide à la contractualisation ?

Yves Gaubert. - Il convient de nuancer le jugement porté sur les activités non incluses dans la T2A. Pour prendre l'exemple des urgences, celles-ci sont financées de trois façons : une part forfaitaire ; une part fonction du nombre de passages ; une part financée dans le cadre des GHS. Chaque GHS est en effet construit de façon à tenir compte de son degré théorique de passage par les urgences, que l'établissement dispose ou non d'un service d'urgences.

Concernant les greffes et les prélèvements d'organes, la grille tarifaire est également triple : un paiement forfaitaire ; un paiement fonction du nombre de greffes ; la greffe elle-même, rémunérée à travers un GHS spécifique.

Nous sommes favorables à la mise en oeuvre différée de la T2A dans les hôpitaux locaux. Ces établissements concentrent un nombre important de personnes âgées. Compte tenu du mode de construction de la T2A, il serait biaisé de vouloir les rémunérer à la valeur moyenne du GHS. La durée de séjour est en effet un facteur déterminant du tarif alors même que l'âge avancé d'un patient conduit nécessairement à une durée de séjour plus longue que la moyenne.

Jacky Le Menn. - Vous souhaiteriez donc que les hôpitaux locaux soient dispensés de la T2A ?

Yves Gaubert. - Plusieurs hypothèses sont envisageables. Soit on limite la part de la T2A dans le financement des hôpitaux, soit on essaie de construire un système plus équitable en augmentant de façon considérable le nombre de GHS de façon à prendre en compte la situation particulière de chaque type d'établissement. Cette dernière option entraînerait des difficultés techniques non négligeables. La FHF est plutôt favorable à un financement complémentaire en dotation.

Le système dérogatoire de tarification du ticket modérateur s'arrêtera à la fin de l'année 2012. Avant la T2A, les patients payaient le ticket modérateur sur l'ensemble des charges de l'hôpital, y compris sur les missions d'intérêt général. Cela a posé problème au moment de la mise en place du nouveau système de tarification : soit le ticket modérateur était inclus dans les Migac, soit on maintenait un système de calcul spécifique. C'est cette deuxième option qui a été retenue à travers le TJP, ce qui conduit aujourd'hui à une situation injuste puisque des missions d'intérêt général telles que le Samu/Smur, qui bénéficient à l'ensemble de la population, sont en partie financées par les seuls patients hospitalisés. Cette situation est d'autant plus problématique que les hôpitaux compensent l'évolution insuffisante de l'Ondam par une augmentation plus soutenue des recettes de titre 2 (5,32 % en 2010) qui sont à la charge des mutuelles et des patients. Cela pose de grosses difficultés que l'aide médicale d'Etat (AME) préfigure à une échelle réduite : le fait de déplacer le coût de l'AME du TJP vers le GHS induit pour certaines structures des pertes financières importantes. Il y a là un véritable sujet qui résulte d'un manque de préparation de la réforme de la T2A en 2004 et du sous-financement de l'activité des hôpitaux.

Catherine Génisson. - Je note avec satisfaction un retour partiel vers l'activité chirurgicale à l'hôpital, malgré les réserves que vous avez exposées liées aux différences d'activité entre secteurs public et privé. Je soutiens votre dénonciation des effets pervers de la convergence tarifaire intersectorielle. Ne peut-on pas observer un phénomène équivalent au sein des hôpitaux publics, entre centres hospitaliers et centres hospitaliers universitaires ? Les professionnels de santé vous interpellent-ils sur l'aspect chronophage de la gestion de la T2A, alors mêmes qu'ils disposent de moyens extrêmement contraints pour répondre aux besoins des patients ? Comme vous l'avez démontré, au-delà de l'évaluation comptable, il convient de disposer d'outils permettant de mener une évaluation qualitative de la T2A.

Gilbert Barbier. - 80 % du déficit des hôpitaux sont portés par cinquante établissements. Quelle est la part des CHU, des hôpitaux généraux ou des hôpitaux locaux ? Avez-vous pu comprendre les raisons des difficultés de ces établissements ? Est-ce lié à un phénomène de sous-activité ? Pouvez-vous nous apporter plus d'éclaircissements sur les évolutions que propose la FHF concernant la T2A ? Ce système de tarification est selon vous à l'origine d'une inflation d'actes inutiles. Comment analysez-vous cela à l'échelle de la FHF ? Les services d'urgence sont bien souvent contraints, en particulier dans les hôpitaux généraux, de renvoyer à leur domicile des patients faute de place : quelles solutions proposez-vous ?

René-Paul Savary. - Les conférences régionales de santé et de l'autonomie des ARS tendent à isoler certains CHU. Quel est votre sentiment sur cette situation ? Je suis surpris de la façon dont vous parlez du « secteur commercial ». Les secteurs public et privé sont selon moi complémentaires et le meilleur moyen de maintenir un service public de qualité et de proximité est de jouer sur ces complémentarités, en particulier compte tenu des contraintes budgétaires fortes que nous connaissons actuellement. Les dépassements d'honoraires peuvent en outre contribuer au maintien de certains chefs de service dans les hôpitaux publics. Enfin, quelles sont vos propositions d'harmonisation des centres d'appels pour les urgences ?

Ronan Kerdraon. - Pour paraphraser Winston Churchill, la T2A est finalement le pire des systèmes à l'exception de tous les autres. La plate-forme de propositions de la FHF propose d'adapter le système et non de l'abandonner. Deux choses m'interpellent sur ce point : vous souhaitez que les collectivités puissent venir compléter les financements nationaux. N'est-ce pas difficilement envisageable compte tenu de la situation financière des collectivités territoriales ? Ne craignez-vous pas d'encourager l'Etat à se désengager encore un peu plus du financement des hôpitaux publics ? La complémentarité entre secteurs public et privé est en effet souhaitable, à conditions que les deux secteurs disposent de moyens équitablement répartis. Or l'hôpital public manque aujourd'hui cruellement de moyens au regard des cliniques. Enfin, pourriez-vous nous éclairer sur l'impact qu'a eu la T2A sur la production d'actes inutiles pour le patient ?

Gérard Roche. - Il était nécessaire de mettre fin au système de la dotation globale qui était imparfait. J'avoue avoir été réticent à la mise en oeuvre de la T2A pour la raison qu'elle me semblait faire abstraction du rôle social de l'hôpital. Je remarque aujourd'hui qu'on peut en dresser un bilan relativement favorable. J'émets cependant une réserve concernant la capacité des soins de suite et de réadaptation à demeurer rentables dans un système de T2A. La convergence intersectorielle me semble ou outre constituer un projet ubuesque à partir du moment où le secteur public n'a pas les moyens de choisir ses patients et de rémunérer ses praticiens de la même façon que dans le privé.

Yves Gaubert. - L'essentiel des déficits est porté par les CHU : pour un déficit cumulé de 598 millions d'euros, 329 millions sont portés par les CHU, 134 millions par les centres hospitaliers ayant un budget supérieur 70 millions d'euros, 115 millions d'euros par les hôpitaux dont le budget est compris entre 20 et 70 millions d'euros, et 11 millions d'euros pour les plus petites structures. Les questions que soulève la convergence intersectorielle peuvent en effet être transposées pour les comparaisons effectuées entre hôpitaux publics. Par ailleurs, le poids réel de l'enseignement et de la recherche dans les CHU a sans doute été sous-estimé, de même que la spécificité de leurs activités. 80 % de l'activité des CHU reposent sur 650 GHM. Ces GHM sont souvent très spécialisés et représentent un coût important.

C'est le secteur privé qui a servi de référentiel à la construction de la T2A. Il apparaît en effet peu adapté pour prendre en compte le rôle social de l'hôpital, notamment pour la prise en charge des personnes âgées qui nécessite beaucoup de médecine mais peu d'actes. Il est aujourd'hui de plus en plus difficile d'intégrer la dimension médico-sociale dans les séjours hospitaliers.

Cédric Arcos. - La proposition de la FHF concernant la T2A consiste à ramener sa part de 80 % à 50 %, ce qui permettrait notamment de s'aligner sur les pratiques observées dans les pays voisins. Ce qui est aujourd'hui financé par enveloppe à hauteur de 20 % le serait donc à 50 %.

La différenciation qui peut s'opérer entre hôpitaux public montre la limite du modèle qui peut mettre en difficulté financière certains établissements n'ayant commis aucune faute de gestion. La logique tarifaire actuelle contraint en effet les hôpitaux à augmenter leur activité à hauteur de l'évolution des tarifs dans le but de maintenir constantes leurs ressources. Si un établissement n'est pas en mesure d'augmenter son activité, sa situation financière se dégrade mécaniquement.

Compte tenu de cette logique, les établissements sont encouragés à produire des actes inutiles. Il s'agit d'une question très délicate, car ces actes participent de la rémunération des professionnels de santé. Pour prendre l'exemple des césariennes, qui sont mieux rémunérées que les accouchements classiques par voie basse, il existe des écarts de 1 à 5 entre les structures. Lors du dernier congrès organisé à Grenoble par la FHF, le professeur Nisand a indiqué qu'il récusait neuf indications d'hystérectomie sur dix. Il a également déclaré que « l'utérus est devenu une pâture à T2A ». A l'heure où les scandales sanitaires sont nombreux, il s'agit d'un dossier majeur de santé publique dont la Haute Autorité de santé (HAS) commence à se saisir.

Concernant la coopération et entre le public et le privé, nous souhaitons bien sûr une complémentarité et ne remettons pas en cause le travail des cliniques privées qui exercent bien leurs fonctions et assument pour la plupart des missions de service public. Nous estimons cependant que les coopérations public-privé doivent se mettre en place sur des bases équitables. Or le dernier rapport de la Cour des comptes montre qu'elles s'effectuent systématiquement au détriment du secteur public, qui se voit confier les activités les moins rentables. Les ARS ont un rôle essentiel à jouer pour garantir l'équité. La FHF propose que les cliniques privées contractualisent avec les hôpitaux publics en s'accordant sur certaines pratiques, notamment le respect d'engagements de service public. Notre souhait est d'arrimer les cliniques privées qui exercent des missions de service public à l'hôpital public de façon à assurer un partage des contraintes équitable. Cette démarche est motivée par une autre considération, à savoir que les cliniques privées sont indispensables au maintien de l'offre de soins sur le territoire. Il me semble nécessaire de rappeler qu'« on ne picore pas dans le service public » et que si les cliniques privées refusent d'exercer des missions de service public, il n'y a aucune raison pour que la collectivité nationale contribue à leur financement.

Je terminerai avec la question des dépassements d'honoraires. Vous appelez, monsieur Savary, à encourager les dépassements d'honoraires. Sur un total de 2,1 milliards d'euros, 100 millions concernent les dépassements des praticiens hospitaliers : l'hôpital public est dans l'ensemble moins cher pour les patients. On constate également qu'il n'y a pas de fuite du public vers le privé et que les jeunes générations sont même attirées par l'hôpital public. Plutôt que de favoriser les dépassements d'honoraires, notre plate-forme propose d'autoriser les établissements à verser des compléments de rémunérations sous la forme d'intéressements.

Alain Milon. - Quelle est la position de la FHF sur une éventuelle régionalisation de l'Ondam ?

Yves Gaubert. - Cette question est liée à celle de la régulation. Le système est aujourd'hui strictement comptable et les inégalités d'accès aux soins de la population sur le territoire sont réelles. Plutôt qu'une baisse uniforme des tarifs sur le territoire, il serait souhaitable de les ajuster à l'état de santé de la population et au volume d'activité réalisée.

Audition de Jean Loup DUROUSSET, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), Thierry BÉCHU, délégué général de la FHP-MCO, Gabriel BOSSY, délégué général de la FHP-SSR et Olivier DREVON, président de la FHP-UNCPSY (mercredi 18 janvier 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous poursuivons nos auditions avec la Fédération de l'hospitalisation privée. Je salue son président, Jean-Loup Durousset, qui est accompagné de Thierry Béchu, Gabriel Bossy et Olivier Drevon qui représentent respectivement, au sein de la fédération, les établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Nous souhaiterions effectuer avec vous un tour d'horizon de la situation financière de l'hospitalisation privée et, surtout, du bilan de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Quel a été son impact sur vos établissements ? Quels sont les vertus et les effets pervers de ce mode de tarification ? Quels correctifs peut-on y apporter ? Le périmètre de la T2A doit-il évoluer ?

Jean-Loup Durousset, président de la FHP. - Depuis quelques années, les activités MCO, dans le secteur public comme dans le privé, connaissent des évolutions tarifaires proches de zéro, ce qui se traduit par la recherche de gains de productivité et l'augmentation du volume d'activité. Certains de nos établissements y parviennent, mais nous estimons que plus de 35 % des onze cents établissements de l'hospitalisation privée sont en difficulté financière.

Nous sommes habitués à payer le prix de la restructuration puisque, en quinze ans, le nombre de cliniques et d'hôpitaux privés s'est réduit de moitié. Cette évolution s'est gérée à budget constant. Mais, avec un Ondam commun entre l'hôpital public et l'hospitalisation privée, les choses sont plus difficiles et on constate que seul le secteur privé se restructure : par exemple, aucun des cent quarante-sept sites publics de chirurgie ciblés par Claude Evin, alors président de la FHF, n'a finalement fermé. Ce phénomène étrange nous inquiète.

Depuis 2005, l'enveloppe tarifaire pour les soins est restée stable ; seul le volume de soins a progressé, à hauteur de 2,7 % par an. En revanche, l'enveloppe Migac est passée de 4 milliards d'euros à 8,3 milliards d'euros. Nous donnons l'alerte sur ce choix collectif qui ne privilégie pas les soins. Au sein de cette enveloppe, c'est la partie « Aide à la contractualisation », donc hors soins, qui a crû. Avec un Ondam de 2,5 % en 2012, l'enveloppe Migac devrait être stable, voire décroître. Nous menons ce débat avec le ministère. C'est une grave erreur de vouloir continuer à privilégier les Migac : les ressources consacrées aux soins intéressent vingt et un millions de nos concitoyens pour le secteur public et 8 millions pour le secteur privé.

En outre, la pratique du tarif journalier de prestations (TJP) à l'hôpital public est injuste. Dans les établissements privés, les 20 % restant à la charge du patient ou de son assurance complémentaire sont calculés sur la base des groupes homogènes de séjour (GHS). A l'hôpital public, c'est le TJP qui détermine le reste à charge, dont le montant peut ainsi dépasser les 20 % du coût de l'hospitalisation. Globalement, le surcoût s'établit à 500 millions d'euros. On ne saurait généraliser cette pratique, qui induit une surtarification pour le patient dans le secteur public, sans susciter l'émotion de la population !

Le manque de transparence des coûts est également source d'inégalités. L'hôpital public devra communiquer aux patients le coût de leur hospitalisation en 2013. Il aurait dû le faire dès 2005. Les établissements privés le font déjà depuis longtemps. Je comprends la difficulté d'une telle tâche pour l'AP-HP, moins pour l'hôpital de Valence ! Les cent cinquante projets de coopération public-privé exigent que chacun s'impose un même degré de transparence.

Nous demandons également davantage de transparence sur les aides à la contractualisation : environ 1 milliard, au sein de l'enveloppe Migac, est consacré aux contrats de retour à l'équilibre des établissements en difficulté. Sur les quatre-vingt-cinq contrats signés, tous nous ont été communiqués par les agences régionales de santé, hormis en Rhône-Alpes, ce qui représente tout de même 100 millions dont nous ne connaissons pas la destination.

Thierry Béchu, délégué général de la FHP-MCO. - Le secteur MCO connaît la situation économique et financière la plus dégradée. En 2010, 43 % des cliniques privées (MCO) étaient déficitaires et les trois quarts des établissements se situaient en dessous du seuil de rentabilité de 3 % préconisé par les experts financiers. Depuis la mise en place de la T2A, à l'exception de 2005 et 2006, la situation moyenne des établissements MCO s'est dégradée, les tarifs n'ayant progressé que de 1,2 % par an.

Du fait des restructurations, le nombre d'établissements MCO est passé de mille en 1992 à 579 en 2012, avec une baisse de 21 % sur les huit dernières années. Les regroupements ont abouti à une augmentation de la taille moyenne des établissements qui s'établit aujourd'hui à cent cinquante lits.

La T2A a été mise en place en deux temps. D'abord, une période de transition durant laquelle les établissements ont connu un effet revenu. Certains y ont gagné, d'autres y ont perdu jusqu'à la stabilisation du système en 2005-2006. Puis, les tarifs se sont rapprochés des coûts de production, comme l'indique l'étude nationale des coûts de 2009. Actuellement, nous n'avons que peu de visibilité sur cinq ans : la convergence public-privé se poursuit lentement ; l'enveloppe dédiée aux Migac a beaucoup progressé, elle est passée de 4 à 8,3 milliards d'euros et nous n'en percevons qu'une part marginale, environ 1 %, soit 83 millions d'euros. Tout le reste est destiné à l'hospitalisation publique.

Le TJP est un élément de facturation qui crée des inégalités entre les patients. Il est illogique que les bases de calcul soient différentes pour les 20 % qui restent à leur charge, selon qu'ils sont accueillis en secteur public ou privé.

La convergence intersectorielle est un enjeu économique pour la Nation, comme l'a souligné la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2011. Si l'ensemble des établissements de santé utilisait les tarifs les plus faibles, c'est-à-dire dans 90 % des cas ceux de nos établissements, l'assurance maladie économiserait 7 milliards d'euros.

Des opérations pour rendre plus transparentes les ressources allouées aux Migac sont déjà menées : des références nationales sont établies, l'annexe 4 du guide de la contractualisation des Migac publié par la DGOS renvoie à une réglementation européenne en vertu de laquelle il ne peut y avoir surcompensation d'une charge de service public. Je remarque que le recours que nous portons auprès de la Commission européenne à ce sujet a donc toute sa pertinence. Or, dans la mission d'intérêt général « précarité », un patient précaire coûte 33 euros à l'hôpital public contre 11 euros dans le secteur privé. Les règles du jeu doivent être clarifiées. Les prestations ne sont-elles pas égales ? Il est nécessaire de justifier ces différences de montants.

Gabriel Bossy, délégué général de la FHP-SSR. - Les soins de suite et de réadaptation (SRR) sont exercés par cinq cents établissements privés. La mise en place de la T2A pour ce secteur, déjà repoussée, est annoncée pour 2013. Nous la souhaitons, mais rien n'est moins sûr ! Actuellement, les remboursements de l'assurance maladie ne couvrent plus nos frais de gestion. Sans recettes annexes, nos comptes ne pourraient pas être équilibrés. La T2A harmoniserait la tarification, d'autant que des décrets de 2008 ont précisé que nos établissements privés de soins de suite peuvent accueillir strictement les mêmes patients que les structures publiques. Nous estimons que, grâce à un tarif unique, juste et égalitaire, l'assurance maladie économiserait 500 millions d'euros. Le coût moyen journalier en SSR est de 247 euros par jour, hors TJP, dans le secteur public, et de 149 euros dans le secteur privé, dépenses en sus comprises, pour un coût moyen de 214 euros par jour sur les deux secteurs. Avec un tarif unique de 200 euros par jour, l'objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 serait ramené de 7,3 à 6,8 milliards d'euros.

Selon un rapport de la Cnam, les pathologies prises en charge sont aussi lourdes dans les secteurs privés et publics. Or, les structures privées prennent en charge 33 % des patients, en ne bénéficiant que de 23 % des ressources dédiées aux soins de suite, tandis que les établissements publics reçoivent 77 % des ressources pour prendre en charge 67 % des malades. Pour une même prise en charge, les séjours en SSR coûtent 32 % moins cher dans les établissements privés. Nous dénonçons cet écart.

Je partage les remarques de Jean-Loup Durousset : l'usage du TJP dans le secteur public crée des injustices dans la tarification des SSR également.

Forts de l'expérience du secteur MCO, parent pauvre de l'attribution de l'enveloppe Migac, nous souhaitons que la mise en place de la T2A dans le secteur SSR garantisse une majorité de ressources pour le compartiment lié à l'activité. Ce domaine, qui recouvre la prise en charge des patients, doit être privilégié par rapport aux autres, notamment les Migac. Nous sommes également sceptiques quant à l'attribution de l'enveloppe « aide à la contractualisation » vers les établissements en difficulté financière. Il s'agit souvent d'une prime aux moins bons élèves. L'accompagnement des restructurations, certes nécessaire, ne doit pas épuiser l'ensemble des ressources.

Les établissements de SSR pourraient par ailleurs apporter une réponse à la problématique des déserts médicaux. Nous disposons d'un maillage périurbain sur tout le territoire. Encore faudrait-il que les établissements privés aient, à l'instar des structures publiques, la possibilité de rémunérer les actes des médecins salariés.

Enfin, à la suite des décrets de 2008, nous avons été amenés à demander de nouvelles autorisations, valables pendant dix-huit mois, qui exigent la tenue de nouvelles visites de conformité. Sans T2A, nous travaillons à l'aveugle sur cette procédure, ce qui est dommageable pour le développement de nouvelles spécialités.

Docteur Olivier Drevon, président de la FHP-UNCPSY. - Les établissements de santé privés en psychiatrie représentent une activité de 610 millions, contre un total de 9,5 milliards pour l'hospitalisation psychiatrique publique. Nous représentons néanmoins 20 % des hospitalisations en psychiatrie et nous créons des structures de prise en charge à temps partiel ou d'alternative à l'hospitalisation.

Le récent rapport de la Cour des comptes sur le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2010 souligne l'obscurité persistante dans le financement de la psychiatrie. Il est difficile de savoir combien cela coûte précisément. Il n'y a pas de véritable évaluation, sauf en matière immobilière.

Nos établissements privés sont nécessairement transparents sur leurs prix de journée, les prestations complémentaires et les honoraires des praticiens. Rien de tel dans le secteur public. Les établissements publics ne sont soumis à aucun cahier des charges et on ignore où va l'argent. Par exemple, nous pouvons dire précisément ce que recouvre la prise en charge d'un patient à l'hôpital de jour. Cette quantification n'existe pas dans le secteur public.

Je précise qu'en ce qui concerne les pathologies, nous pouvons nous comparer au secteur public, même si nous traitons moins de psychoses et davantage de dépressions graves.

Tant que l'on n'aura pas renforcé l'évaluation et fixé des cadres normatifs, il sera difficile de faire évoluer la tarification en psychiatrie. Il faut se demander pourquoi certains acteurs ont intérêt à demeurer dans le flou.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faudrait dépasser cette situation dans laquelle chacun reste les yeux fixés sur l'autre, pour nous interroger sur le meilleur financement possible de la qualité des soins.

Alors que l'Ondam stagne, êtes-vous favorable à une régionalisation des enveloppes ? Pensez-vous que le niveau régional serait plus pertinent pour effectuer des comparaisons entre établissements privés et publics ? S'agissant des comparaisons, la FHF nous a cité l'exemple d'un même GHS recouvrant des degrés pathologiques très différents dans le public et le privé. Confirmez-vous ? En matière de transparence, en quoi les établissements publics ne pourraient-ils pas pleinement communiquer sur l'ensemble de leurs coûts ? Enfin, les coûts que vous mentionnez pour le secteur privé intègrent-ils ou non les honoraires des praticiens extérieurs ?

Alain Milon, rapporteur. - Peut-être faudra-t-il auditionner ensemble les trois fédérations ? Je suis, pour ma part, favorable à une transparence totale, afin que nous disposions de données incontestables.

Yves Daudigny, président. - Vous avez évoqué la facturation individuelle dans les établissements publics. Des expérimentations sont en cours, pour une généralisation au 1er janvier 2013. C'est donc un objectif qui devrait être atteint prochainement. Par ailleurs, il ne faut pas opposer les soins et les missions d'intérêt général. Celles-ci financent aussi la permanence des soins, les Smur et les Samu, l'enseignement et la recherche. Cela participe des soins.

Jean-Loup Durousset. - Dans les Migac, l'enveloppe des aides à la contractualisation est la plus obscure, et c'est celle qui augmente le plus. Elle finance des contrats de retour à l'équilibre dont le contenu nous paraît extrêmement flou.

La loi prévoit la facturation individuelle dans les hôpitaux publics en 2013. Nous espérons qu'il en sera ainsi. La loi prévoyait également la convergence tarifaire pour 2012.

Les comparaisons sont possibles entre public et privé, notamment grâce aux bases PMSI. Malheureusement, l'Atih publie beaucoup moins de données que par le passé et la Cnam est toujours réticente à divulguer les siennes.

Nous ne voyons pas bien l'intérêt d'enveloppes régionalisées. Par définition, les tarifs resteront nationaux. C'est donc sur les Migac, et non sur les tarifs, que jouerait la régionalisation. Cela n'irait pas dans le sens de la transparence et accentuerait les discriminations. Il nous semble en revanche utile de renforcer les responsabilités au niveau régional en matière d'investissement, car le niveau national ne dispose pas d'une connaissance fine des besoins. Tels qu'ils s'opèrent actuellement, les investissements, tant dans le secteur public que dans le secteur privé, génèrent un phénomène nouveau : le déficit durable.

Thierry Béchu. - Je vois mal comment un GHS pourrait financer au même tarif des prises en charge aux coûts très différents dans le public et le privé. De tous les pays de l'OCDE, la France est celui qui compte le plus de GHS. Leur nombre est passé de 800 en 2009 à 2 300 en 2011. Les tarifs ont été décomposés en quatre niveaux, pour tenir compte de la gravité des cas. Nous sommes désormais arrivés à un degré de précision suffisant pour assurer à l'établissement une rémunération en rapport avec la nature des actes.

Jean-Loup Durousset. - Il serait plus pertinent de comparer les mêmes strates d'établissements : CHU et grosses cliniques, petits hôpitaux et petites cliniques.

Catherine Génisson. - Personne ne conteste que des actes lourds soient effectués dans les établissements privés, même si cela porte sur des domaines très ciblés. On a peu parlé des besoins des patients. La région Nord-Pas-de-Calais souffre de mauvais indicateurs de santé. Il faut impérativement prendre en compte ces besoins et procéder à des péréquations financières.

Jean-Loup Durousset. - Nous ne demandons qu'une chose : disposer de tarifs analogues à ceux de nos voisins. On nous incite à coopérer avec le secteur public sur de mêmes actes, tout en nous appliquant des tarifs différents. Qui a intérêt au maintien de ces différences ? Dans les nombreux territoires où des coopérations public/privé sont en projet, nous constatons de grandes difficultés à mettre les budgets sur la table. Il faut davantage de transparence.

René-Paul Savary. - Nous ne pouvons plus nous permettre cette rivalité entre public et privé, sinon chacun sera perdant. Je suis réservé sur la régionalisation de la planification des investissements. Cette compétence doit rester du niveau national. Il serait illusoire de croire qu'en régionalisant, on pourrait faire appel aux collectivités locales, car celles-ci n'en ont pas les moyens.

Jean-Loup Durousset. - Des choix d'investissement malencontreux ont alimenté les déficits hospitaliers. Il serait utile de réaliser une évaluation sur ce point.

Jacky Le Menn. - Vous soulignez qu'un tiers de vos établissements sont en déficit. Dès lors, trouve-t-on des investisseurs pour l'hospitalisation privée ?

Alain Milon, rapporteur. - Comment la diminution du nombre d'établissements privés se traduit-elle sur le nombre de lits, de praticiens et d'actes ?

Thierry Béchu. - Des opérateurs allemands nous disent qu'ils bénéficient, en Allemagne, d'une visibilité à cinq ans sur la politique tarifaire. Tel n'est pas le cas en France. Cela crée une forte incertitude en matière de retours sur investissement. D'une année sur l'autre, certains tarifs diminuent et d'autres augmentent, sans aucune prévisibilité.

Jean-Loup Durousset. - L'investissement privé est nécessaire. Malheureusement, beaucoup d'investisseurs privés attendent une rentabilité immédiate. Nous souffrons de la réduction continue de l'actionnariat des médecins. Il faut le remettre à l'honneur.

Le nombre d'établissements privés a diminué, mais celui des patients a légèrement augmenté. Nous comptons davantage de médecins, beaucoup plus spécialisés mais effectuant bien moins d'interventions.

Audition d'Antoine DUBOUT, président, et Yves-Jean DUPUIS, directeur général, de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (mercredi 18 janvier 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous allons faire un tour d'horizon de la situation financière de l'hospitalisation privée à but non lucratif en insistant sur le bilan de la T2A, ses avantages, ses effets pervers et les correctifs qui pourraient être envisagés. Dans la perspective de la prochaine échéance présidentielle, la Fehap a récemment publié des propositions qui, sans évoquer directement la T2A, formulent des critiques en creux et des souhaits d'évolution pour le financement des prises en charge innovantes et l'attribution d'un rôle renforcé aux ARS.

Yves-Jean Dupuis, directeur général de la Fehap. - La Fehap rassemble à la fois des établissements qui entraient précédemment dans le champ de l'objectif quantifié national (OQN) et dans le champ de la dotation globale, ce qui lui permet d'avoir une lecture complète de l'impact de la T2A. La T2A n'est qu'un outil et c'est la façon dont elle est utilisée qui détermine la plus ou moins bonne situation financière des établissements. Si la Fehap était à l'origine plutôt favorable à sa mise en place, nous avons aujourd'hui un certain nombre de critiques à formuler.

Une première difficulté tient à l'objectivation des coûts. La T2A augmente de façon moins dynamique que les Migac et au sein même des Migac, les crédits alloués aux établissements privés à but non lucratif évoluent défavorablement. La part que représentent nos établissements au sein des Migac a décru de plus de 20 % entre 2009 et 2010. En outre, le passage de la permanence des soins et de la prise en charge de la précarité des activités tarifées vers les Migac a conduit pour les établissements de santé à une diminution de ces activités tarifées de plus d'un milliard d'euros sans que nous ayons pu avoir suffisamment de visibilité sur les modalités de ce transfert. Concernant les 750 millions d'euros destinés au financement de la permanence des soins, le transfert s'est effectué dans les hôpitaux publics sur une base uniquement déclarative : chaque établissement a fait une déclaration sur la base de ce qu'il payait aux médecins hospitaliers dans le cadre de leurs gardes et astreintes sans que des vérifications plus profondes soient effectuées. Pour les établissements privés à but non lucratif, qui sont soumis au droit du travail, le débasage a été effectué uniquement sur la base des heures supplémentaires réalisées. Concernant la précarité, les débasages ont été réalisés à partir d'une étude devant permettre de déterminer les zones dites « sensibles ». Or une répartition équitable aurait nécessité une analyse beaucoup plus fine des situations de précarité sur les territoires.

La création des Migac a cependant eu un effet positif en ce qu'elle a permis une analyse plus fine et une répartition beaucoup plus objective des crédits alloués aux missions d'enseignement, de recherche et d'innovation.

Une deuxième difficulté liée à la mise en oeuvre de la T2A réside dans le manque de prévisibilité des tarifs. En effet, ceux-ci ont longtemps connu une évolution erratique, difficile à comprendre en amont et à expliquer ensuite aux établissements de santé. Cette situation est d'autant plus préjudiciable que les établissements privés à but non lucratif sont soumis au principe d'équilibre budgétaire et que la découverte tardive des évolutions tarifaires en cours d'exercice peut les mettre en difficulté. Nos établissements ont fait le choix d'être des acteurs moteurs du service public en étant pour la plupart en secteur 1 et en participant aux missions de service public. Il leur est donc difficile de privilégier les activités les mieux rémunérées pour maintenir leur stabilité financière.

En troisième lieu, le système de la T2A tel qu'il est construit pénalise la performance. C'est notamment le cas pour des établissements qui ont optimisé les durées de séjour en développant fortement la chirurgie ambulatoire : ces établissements performants ont été pénalisés financièrement parce qu'ils avaient des durées de séjour faibles.

Par ailleurs, le système de tarification repose sur des bases identiques entre le public et le privé non lucratif alors que la gestion des deux types d'établissements s'inscrit dans des temporalités différentes. L'hôpital public peut en effet supporter des déficits importants sur une durée longue et la souplesse dont il bénéficie dans la gestion de ses comptes est accentuée par l'absence de certification de ceux-ci. La Cour des comptes, qui devrait à terme mettre en place cette certification, a récemment estimé qu'elle conduirait à constater des déficits plus importants qu'aujourd'hui. Pour les établissements privés à but non lucratif, la T2A a un impact direct sur leur pérennité.

Dans l'absolu, la T2A devrait contribuer à l'apparition d'un système concurrentiel, permettant aux établissements dynamiques de disposer de moyens à la hauteur de leur activité. On s'aperçoit que ce système a rapidement bénéficié avant tout aux hôpitaux publics. Je pense aux débasages évoqués précédemment au moment de la création de nouvelles missions d'intérêt général (permanence des soins et précarité) mais également à l'aide récente qui a été apportée aux hôpitaux publics ayant des difficultés d'accès à l'emprunt, qui n'a pas bénéficié au secteur privé non lucratif alors que ses établissements connaissent des difficultés similaires.

Une autre difficulté est liée aux différentiels de charges sociales avec les hôpitaux publics. Ce différentiel s'élevait à 100 millions d'euros. Nous avons obtenu, en 2011, 35 millions d'euros, ce qui ne permet de couvrir qu'une partie des écarts. Les établissements privés à but non lucratif sont au final moins bien accompagnés que les hôpitaux publics.

On est donc en train de pervertir cet outil de dynamisation qu'est la T2A, tout comme la dotation globale a été en pratique pervertie, devenant un outil de reconduction des dotations historiques alors qu'elle devait permettre à l'origine une restructuration des établissements publics, privés et privés non lucratifs. Je crains que la T2A ne soit dans la même logique : les tarifs s'appliquent à tous tandis que les Migac permettent de privilégier certaines structures en leur permettant de continuer à fonctionner.

Pour revenir plus précisément sur les tarifs, nous avons été surpris de constater que les classifications conduisaient à accompagner plutôt certains établissements que d'autres : les CHU et les centres de lutte contre le cancer ont profité de la T2A tandis que les hôpitaux généraux et les hôpitaux privés non lucratifs ont été pénalisés. Seuls les établissements privés non lucratifs qui ont une activité proche de celle des CHU, notamment un taux de recours important, tirent leur épingle du jeu.

La DGOS a demandé à l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) d'établir pourquoi les CHU n'avaient pas bénéficié autant que prévu de la nouvelle nomenclature tarifaire, qui visait justement à améliorer la prise en compte de la technicité des actes. Celle-ci révèle que le CHU de Lille a le taux de recours le plus élevé, soit 7 %, pour un taux moyen de 3 %. Ceci signifie que les CHU assurent à 97 % en moyenne des activités de proximité, qui sont donc financées par des crédits théoriquement dédiés à leur vocation universitaire. En outre, les moyens mis par les CHU sur ce type d'activité sont disproportionnés. Parallèlement, dix structures de la Fehap sont dans le palmarès des établissements ayant le taux de recours le plus élevé, en tête desquelles l'hôpital Marie Lannelongue avec un taux de recours de plus de 40 %. L'équivalent des ces établissements aux Etats-Unis, les « mayo clinic », ont en moyenne cinq cents lits universitaires, tandis que l'hôpital Saint-Joseph, plus grand hôpital de la Fehap, compte neuf cents lits et l'AP-HM en dénombre de cinq mille à six mille. L'inadéquation entre l'allocation des ressources et l'activité a perverti le système. Cette étude de l'Atih n'a pas été publiée et il a fallu que l'agence de presse médicale (APM) la demande pour en avoir la communication.

Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont les deuxièmes bénéficiaires de la mise en place de la T2A, grâce au plan Cancer. Aujourd'hui, certains tarifs s'avèrent supérieurs au coût de l'activité. Avant même l'instauration de la T2A, une part importante de l'enveloppe complémentaire allouée à certains de nos établissements pour les aider à sortir des aides liées à la réduction du temps de travail avait été affectée aux CLCC, en particulier l'hôpital Gustave Roussy.

Globalement, après la mise en place de la T2A, les établissements les plus performants, qui devraient être à l'équilibre, sont en déficit et la situation des établissements historiquement déficitaires se dégrade. Nous avions effectué une projection en 2005 : tous nos établissements, à deux exceptions près, devaient sortir gagnants de la mise en place de la T2A. En 2012, seul l'hôpital Saint-Joseph, après une lourde restructuration, est en situation d'équilibre. Tous les autres établissements sont dans le rouge malgré une progression de leur activité. Malgré une hausse de l'activité située entre 3,5 % et 4 % par an, les recettes diminuent du fait de tarifs bas. Cette perversité du système de financement est inquiétante. De leur côté, les cliniques, c'est-à-dire le secteur ex-objectifs quantifiés nationaux (OQN), ne tirent pas uniquement leurs revenus des tarifs, mais peuvent aussi jouer sur les honoraires ou les chambres à tarif particulier, ce qui rend leur situation financière plus favorable.

La convergence tarifaire était inhérente à la mise en place de la T2A. Actuellement, le secteur qui était régi par les OQN s'en sort bien, celui qui était financé par dotation globale éprouve plus de difficultés. La convergence n'est acceptable que si l'ensemble des coûts est objectivé : les coûts annoncés ne doivent pas être inférieurs aux coûts réellement supportés. La DGOS devrait se pencher sérieusement sur le sujet.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Vous évoquez la forte proportion de l'activité de proximité des CHU et le fait qu'ils bénéficieraient de financements indus, mais comment expliquer qu'ils aient un déficit global plus important que les autres établissements ? Par quels moyens réévaluer les tarifs bas qui obligent à une hausse de l'activité, alors que l'Ondam est une enveloppe contrainte ? Les taux d'encadrement dans les CHU sont élevés et sont en partie financés par l'enveloppe des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri) au sein des Migac. Mais envisagez-vous d'autres recettes pour redistribuer des financements tant vers les hôpitaux généraux que vers vos établissements qui pâtissent de cette situation ?

Avant la mise en place de la T2A, nous avions la dotation globale, qui remplaçait elle-même le système du prix de journée, encore plus inflationniste. Le problème de la dotation globale est qu'il n'y a jamais eu de clause de revoyure. Les établissements se sont appauvris ou enrichis sans lien avec leur activité, ce qui a justifié l'instauration d'un autre mode de financement. Nous sommes désormais dans l'impasse : quelles solutions envisagez-vous pour financer en équité les établissements de santé ?

Yves-Jean Dupuis. - Il est difficile de dire comment réduire le déficit des CHU. Néanmoins, selon le rapport de l'Observatoire des dépenses hospitalières, le budget augmente de 4 % par an dans les CHU et les CLCC, et diminue de 1,8 % dans les établissements privés à but non lucratif et de 1,3 % dans les hôpitaux généraux. A cette injustice de l'allocation budgétaire, s'ajoute la question des moyens supplémentaires accordés aux établissements publics déficitaires. Or, la part de l'enveloppe Migac allouée à nos établissements a subi une baisse de 20 %, ce qui a bénéficié à l'hôpital public. Certains de nos établissements ont dû déposer le bilan, d'autres ont fait l'objet d'un plan social, par exemple l'hôpital Saint-Joseph.

Dans un rapport sur les plans de retour à l'équilibre, la Cour des comptes a estimé que les moyens supplémentaires accordés aux établissements hospitaliers ont créé de l'emploi plus qu'ils n'ont conduit à des économies ou à des restructurations. Cela n'est pas le cas pour nos établissements qui doivent nécessairement se restructurer. Nous déplorons la double peine que nos établissements subissent : d'une part, les tarifs sont favorables à l'hôpital public, notamment les CHU ; d'autre part, les établissements publics reçoivent des compléments financiers pour combler une partie de leur déficit. Ce financement des déficits nous pénalise car il pèse sur l'Ondam, donc sur les tarifs et notre activité.

En outre, les administrateurs de nos établissements sont responsables financièrement, à la différence des présidents de conseils d'administration des hôpitaux publics. Une procédure pénale est d'ailleurs en cours à l'encontre du président d'un de nos établissements.

Sur quels fondements doit-on établir les tarifs hospitaliers ? D'abord, les tarifs doivent être stables d'une année sur l'autre. Ensuite, les contraintes liées à la baisse de l'Ondam de 4 % à 2,5 % doivent peser de manière égale sur tous les acteurs : il n'est pas normal que seuls les hôpitaux généraux et nos établissements soient pénalisés. Enfin, il est nécessaire que les tarifs se rapprochent des coûts réellement constatés.

A partir des prévisions élaborées pour l'exercice 2012, les trois fédérations ont conclu que, à activité et moyens constants, les charges augmentaient de 3,5 % à 3,7 %, ce qui signifie une dégradation des équilibres avec des tarifs stables et l'inflation. La seule solution est bien l'augmentation de l'activité. Mais nous ne sommes pas dans une logique d'actes inutiles et nous n'avons plus de marges de manoeuvre : dans nos établissements, le personnel et l'encadrement sont moins nombreux, le taux d'occupation est plus élevé et la moyenne de productivité des actes se situe entre celle des CHU et des hôpitaux publics les plus performants.

Nous sommes pessimistes. Comme la dotation globale en son temps, la T2A est pervertie, puisqu'elle reste dans une logique de moyens alloués à des établissements. Malgré cela, notre secteur est nécessaire à l'équilibre du système de santé français. Des études américaines ont ainsi démontré que le système monopolistique dans le domaine de la santé est plus coûteux et moins efficace. De plus, l'accès aux soins est plus difficile dans les zones où seuls l'hôpital public et le secteur commercial cohabitent. L'établissement privé à but non lucratif peut être la solution.

Claude Léonard. - A propos des CHU, on ne doit pas oublier que l'activité de soins, y compris de proximité, est nécessaire à la formation.

Les hôpitaux généraux transfèrent systématiquement au CHU certains actes chirurgicaux. Ainsi, le CHU accomplit souvent des actes de médecine et de chirurgie générale qui le détournent de ses missions universitaires et globalement, le coût est nettement plus élevé pour la collectivité !

Yves-Jean Dupuis. - Les CHU ont bénéficié d'une hausse de 13 % de leurs ressources grâce à l'enveloppe Merri. Je signale que nos établissements participent également à la formation. Je critique par ailleurs la spécialisation excessive de la formation universitaire dispensée dans les CHU, qui n'est pas adaptée aux besoins des soins de proximité.

A Verdun, l'hôpital a englobé la clinique. Ce monopole, en plus d'amenuiser l'émulation, a engendré des surcoûts liés aux transferts, aux actes et aux plateaux techniques plus onéreux en CHU. Nos établissements sont aussi dotés de plateaux techniques de proximité performants.

Catherine Génisson. - Les transferts systématiques des hôpitaux généraux vers les CHU découlent du décret qui interdit à certains anesthésistes d'effectuer des actes sur les enfants.

Il est important pour les étudiants en médecine de circuler dans les services de haute spécialisation des CHU, ce qui a un coût.

Le taux de recours relativement faible du CHU de Lille résulte de la place de cet établissement dans l'agglomération. Par ailleurs, il serait nécessaire d'affiner l'analyse et la notion de recours.

S'agissant des besoins en personnels liés aux blocs opératoires, les choses ont tout de même beaucoup évolué dans les hôpitaux publics et les communautés hospitalières de territoire s'organisent pour procéder à des rationalisations. Dans le Pas-de-Calais, un seul hôpital exécute la nuit les actes chirurgicaux.

Yves-Jean Dupuis. - Nous ne remettons pas en cause le principe de la formation mais pensons qu'il est nécessaire qu'elle soit adaptée à la spécialité du praticien et assurée par d'autres établissements que les CHU.

Comme l'a indiqué le rapport publié par l'Igas en septembre 2011, les plateaux techniques doivent être mis en place selon trois niveaux : la proximité pour les actes généralistes ; des plateaux plus importants pour les soins de recours ; ceux des CHU adaptés à l'activité médicale lourde et à la recherche. Pour éviter la dispersion, les établissements de proximité doivent se concentrer sur des soins de proximité, avec des modalités de financement adaptées.

Claude Léonard. - A Reims, des évolutions apparaissent : la clinique Courlancy s'est engagée, par contrat avec le CHU, à accueillir des internes qui pourraient ainsi compléter leurs expériences.

Audition de Jérôme FRENKIEL, responsable de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, président du syndicat national de l'information médicale (Synadim) (mardi 31 janvier 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous recevons aujourd'hui le docteur Jérôme Frenkiel qui, au sein de l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), assure la responsabilité de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, et qui préside également le Synadim, syndicat national de l'information médicale.

La tarification à l'activité repose sur une connaissance précise des actes associés à chaque situation pathologique et des coûts de prise en charge des patients, ainsi que sur le classement aussi objectif que possible de chaque cas dans la grille tarifaire. La T2A a donc considérablement renforcé le rôle de l'information médicale, qui s'est développée à partir des années 1980 avec le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). C'est pourquoi il nous a paru nécessaire d'entendre des responsables de cette fonction encore récente, mais cruciale dans le fonctionnement des établissements.

A travers cette audition, nous souhaiterions tout d'abord mieux comprendre le rôle des départements d'information médicale dans les mécanismes de financement des établissements. Très concrètement, en quoi consiste le codage, comment et sur quels critères est-il effectué et contrôlé, quelles sont ses incidences sur les ressources des établissements ?

Vous êtes à la charnière des préoccupations médicales et de gestion. Quel est le positionnement des départements d'information médicale par rapport à la direction, mais aussi par rapport aux services de soins ? Quelles sont également vos relations avec l'assurance maladie ? Disposez-vous, en termes d'effectifs et de formation, des moyens suffisants pour assurer vos fonctions ?

Enfin, de manière plus générale, comment évaluez-vous la mise en oeuvre de la T2A au cours de ces dernières années ? Quels sont les aspects positifs, mais aussi les difficultés soulevées par ce type de tarification ? Quelles améliorations devrait-on apporter ?

Jérôme Frenkiel, responsable de l'information médicale des hôpitaux universitaires Paris Centre, président du Synadim - Les départements d'information médicale (DIM) ont en charge deux grands types de missions : produire de l'information médicale et en contrôler la qualité ; exploiter ces données médicalisées à des fins statistiques.

La production de données médicalisées est nécessaire à la mise en oeuvre de la T2A. Le travail du service d'information médicale consiste à l'organiser en liaison avec les services de soins et la direction de l'établissement de santé. Nous exerçons un rôle de conseil auprès des personnels impliqués dans ce processus et nous effectuons des contrôles sur la manière dont il est réalisé. Le DIM est réputé garantir la qualité et l'exhaustivité des données. Une fois produites, contrôlées et validées, ces informations médicales sont transmises à la tutelle.

Une seconde série de missions relève de l'exploitation des données médicalisées, qu'il s'agisse de données de nature statistique, anonymes, ou de données nominatives. L'une des tâches principales vise à établir les prévisions d'activité pour l'année à venir, grâce aux données de l'année écoulée, afin d'en déduire une prévision de recettes. En collaboration avec la direction des finances de l'établissement, le DIM participe donc à la construction annuelle de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). De manière plus générale, il effectue un suivi de l'activité et des recettes, sous forme de tableaux de bord. Il répond également à des demandes d'analyses ou d'expertises des services de soins et de la direction. Il peut réaliser des études à vocation médicale, mais également des analyses de nature stratégique, par exemple sur les projets d'extension de capacités, sur le dimensionnement des investissements au regard de l'activité ou sur l'évolution des parts de marché de l'établissement pour une activité donnée ou les caractéristiques du recrutement des patients.

Dans les procédures de financement, les DIM exercent un rôle essentiel de production de données et d'analyse.

S'agissant plus spécifiquement de la mise en oeuvre de la T2A, mon sentiment est que le modèle de tarification a désormais acquis une très grande complexité. On peut se demander s'il n'a pas dépassé le stade où il pouvait encore rester maîtrisable. Nous sommes amenés à coder les pathologies, les actes médico-techniques, mais aussi les médicaments coûteux ou les dispositifs médicaux implantables. Les règles sont de plus en plus complexes. L'établissement où j'exerce totalise environ 120 000 séjours par an. Pour chaque séjour, nous procédons au codage d'une dizaine de pathologies en moyenne, et chaque pathologie doit être choisie parmi 70 000 possibilités !

Etant donné le volume considérable de l'information produite, on peut dire que l'activité des services d'information médicale est de nature industrielle. Elle requiert des éléments méthodologiques et culturels assez éloignés de ceux traditionnellement en vigueur à l'hôpital. Ces services sont néanmoins au coeur d'enjeux très importants, car la performance des méthodes mises en oeuvre conditionne directement le niveau des recettes. Une plus ou moins grande maîtrise de ces méthodes en matière d'information médicale peut entraîner des écarts de ressources de 5 % à 10 % entre établissements.

Depuis la mise en place de la T2A, les DIM sont extrêmement sollicités. Jusqu'en 2004, le corps médical portait un intérêt très relatif pour le PMSI. Du jour au lendemain, la T2A a créé une contrainte de résultat très prégnante. Ceci pose très directement la question des moyens dont disposent nos services pour exercer leurs missions, à savoir le nombre et plus encore la qualification de leurs personnels. Nous constatons un véritable hiatus entre la complexité des tâches et le niveau d'exigence requis d'une part, et d'autre part l'absence de formation spécifique, sanctionnée par un diplôme, en matière d'information médicale.

Il faut également souligner que les DIM se trouvent dans une situation institutionnelle spécifique, non définie par la loi. Ce sont des services médicaux, dirigés par un médecin. Ils ont une responsabilité explicite en termes de confidentialité et de sécurité des données, car ils gèrent des informations nominatives. Ils entretiennent des relations privilégiées avec les services de soins, mais également avec la direction de l'établissement, notamment la direction des finances. Mais leur rattachement institutionnel ne fait pour l'instant l'objet d'aucune préconisation. Faut-il les intégrer aux pôles médicaux ou à la direction ? Tout cela n'est pas défini. On constate une grande diversité de situations, pas nécessairement consensuelles, ni adaptées au meilleur exercice des missions.

Le Conseil de l'ordre des médecins a rappelé l'importance de l'indépendance d'expert des services d'information médicale. Celle-ci ne doit pas être obérée par les choix d'organisation interne de l'hôpital. Nous souhaitons une recommandation permettant de clarifier la situation institutionnelle de nos services et de garantir leur indépendance d'expert tout en assurant une parfaite synergie avec la direction et l'exécutif de l'hôpital.

Je reviens sur les enjeux liés à la qualité de l'information médicale. Une pratique minimaliste en matière de production de données médicales, telle qu'on la constate dans beaucoup de services de soins dont ce n'est ni le coeur de métier ni la priorité, ne pénalise pas seulement la performance de la facturation. C'est également la qualité et la sécurité des soins qui sont en cause, par exemple lorsque les effets indésirables des médicaments, les complications des patients, les infections nosocomiales ou les bactéries multirésistantes ne sont pas systématiquement pris en compte.

S'agissant de la T2A elle-même, je n'ai pas de doute sur la pertinence de ce modèle de tarification. Il vise une juste répartition de la ressource entre les établissements. Un changement fondamental est intervenu en 1984, avec la dotation globale. Le financement des hôpitaux a été défini a priori, dans le cadre d'une enveloppe fermée fixée au plan national. Cela est bien en accord avec le principe même de l'assurance maladie, dont les ressources découlent des cotisations. Toutefois, en 1984, il n'était pas possible de répartir cette enveloppe autrement que sur une base historique, en reconduisant année après année les recettes des établissements telles qu'elles s'établissaient jusqu'en 1983. La T2A permet la transition vers un modèle beaucoup plus légitime, attribuant la ressource en fonction de l'activité réelle des hôpitaux et de la complexité des pathologies qui y sont traitées.

La T2A présente un caractère normatif. Les ressources sont réparties en fonction des actions que l'hôpital est supposé avoir engagé dans la règle de l'art, compte tenu des situations cliniques qu'il doit gérer. C'est le diagnostic, et non pas les actes, qui constitue le centre de gravité du système de tarification. Le modèle possède donc une légitimité forte. Son évolution est d'ordre technique et vise à mieux prendre en compte la réalité de la situation du patient.

La T2A est cependant devenue très complexe. Les compartiments de financement se sont multipliés : les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac), les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), les financements spécifiques pour les dispositifs médicaux implantables, les médicaments coûteux, les prélèvements d'organes, les urgences, les actes facturés à part, la réanimation et les soins intensifs, les soins palliatifs... Toutes ces évolutions sont justifiables, mais leurs conséquences techniques, sur le terrain, n'ont pas été suffisamment évaluées. Il est devenu de plus en plus difficile de produire cette information médicale avec la fiabilité qui serait nécessaire.

Je voudrais également souligner la dimension juridique de notre travail. Les pathologies sont diagnostiquées par les équipes médicales. Le codage consiste à les traduire dans un langage utilisable par les systèmes d'information. C'est une étape essentielle et complexe. Dans la mesure où la facturation, et donc le financement, sont en jeu, la robustesse juridique du codage est cruciale. Or, elle ne va pas de soi, comme nous le constatons dans les discussions complexes auxquelles donnent lieu les contrôles de l'assurance maladie. Ce contentieux n'a pas fait émerger de véritable jurisprudence et les établissements éprouvent un grand sentiment d'insatisfaction à l'égard des procédures de contrôle. Certains établissements ont souhaité discuter en amont des questions liées au codage avec l'assurance maladie, mais celle-ci n'a pas donné suite à leurs demandes.

Au plan technique, la mise en oeuvre de la facturation individuelle dans les hôpitaux publics est en préparation. Cette facturation « au fil de l'eau », plus rapide, permettrait une meilleure gestion de la trésorerie. Elle suscite cependant l'inquiétude des établissements car elle suppose une adaptation complexe des systèmes d'information. Mon sentiment est que les établissements ne sont pas prêts techniquement pour passer à court terme à la facturation individuelle.

Enfin, certaines fédérations hospitalières soulignent que nous sommes le pays donnant à la T2A la plus grande part dans le financement des hôpitaux. Je pense qu'il faudrait aussi insister sur le fait que l'information médicale est en partie produite par des cliniciens dont ce n'est pas le coeur de métier, accompagnés par des services d'information médicale pour lesquels n'existe aucune formation spécifique validée par un diplôme. Les pays anglo-saxons ont une grande avance en matière de professionnalisation des métiers de l'information médicale.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Je souhaiterais parvenir à mieux cerner les raisons pour lesquelles les coûts de prise en charge sont plus élevés en CHU. En dépit des améliorations introduites par la V11, qui permet de prendre en compte le degré de sévérité des pathologies, on constate que les CHU et les autres centres hospitaliers ont une activité très comparable. Selon l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), les actes spécifiques aux CHU (transplantations, corrections de grandes malformations congénitales, neurochirurgie intracrâniennes, grands brûlés notamment) ne correspondent qu'à 2,41 % de leur activité totale. Comment expliquer cette situation ? Est-ce lié au poids excessif, pour l'ensemble des établissements, de la catégorie majeure de diagnostic (CMD) 23, catégorie « fourre-tout » correspondant à tous les séjours qui n'ont pas pu être classés dans une autre CMD ? Est-ce le reflet de la permanence des soins et de suivis médicaux de pathologies chroniques particulières, ou de problèmes de frontière entre les soins externes et l'hospitalisation ?

A masse financière constante, le fait de créer des racines de groupes homogènes de malades (GHM) pour des activités plus lourdes et des niveaux de sévérité plus élevés entraîne une augmentation des coûts moyens, et donc des tarifs, pour les GHM les plus lourds et une baisse des coûts moyens pour les GHM qui contiennent les séjours restant dans l'ancienne racine ou dans les niveaux de sévérité inférieurs. Les CHU n'ont-ils pas tendance à développer des stratégies de redistribution interne entre niveaux de sévérité afin de capter des ressources supplémentaires alors que leur activité ne diffère pas fondamentalement de celle des autres centres hospitaliers ?

Jérôme Frenkiel. - Les CHU sont également des hôpitaux de proximité. Il est donc normal que leur activité soit en partie comparable à celle des autres établissements. En outre, le modèle à partir duquel nous raisonnons n'est pas nécessairement apte à décrire correctement les spécificités des CHU. Par exemple, les missions de recours nécessitent une prise en charge particulière incluant des consultations complexes qui mobilisent plusieurs équipes de médecins. Le fait de ne pas pouvoir décrire ces spécificités dans le modèle conduit à ne pas les prendre en compte dans les statistiques.

La qualité du codage constitue une autre difficulté. Le patient est classé à un certain niveau de sévérité, notamment sur la base des pathologies chroniques ou des complications qu'il a développées. Si la qualité de l'information transmise aux DIM est insuffisante, ces autres pathologies ne seront pas décrites et le séjour apparaîtra donc comme un séjour simple sans complications. Or certains CHU ne sont pas totalement performants dans leur description de la complexité médicale, d'où une sous-estimation dans les statistiques de la sévérité de la situation des patients traités dans cette catégorie d'établissements.

Jacky Le Menn, rapporteur. - L'information en provenance des services est pourtant retravaillée par les DIM.

Jérôme Frenkiel. - Elle ne l'est que partiellement. Généralement, le service de soins établit les faits médicaux et procède ensuite à leur codage et à leur saisie informatique. Les DIM raisonnent à partir de cette information sans pour autant connaître les patients. Ils examinent la cohérence de l'information produite et recherchent d'éventuelles pertes d'informations à partir d'algorithmes, mais n'ont aucun moyen de la compléter.

Ceci étant, on constate une forte augmentation du nombre moyen de pathologies par séjour lorsque le codage des informations médicales est centralisé, c'est-à-dire effectué par les DIM eux-mêmes. On peut passer d'une moyenne de deux pathologies signalées à six, huit, voire dix. Cela nous conduit à penser que les services de soins ne sont pas toujours exhaustifs lorsqu'ils renseignent les pathologies des patients et qu'une majorité d'entre elles ne sont pas décrites.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ce qui entraîne des pertes de recettes.

Jérôme Frenkiel. - Oui.

Alain Milon, rapporteur. - Le mode de fonctionnement des DIM n'étant pas homogène sur le territoire national, des différences de recettes apparaissent entre centres hospitaliers pour le traitement de maladies identiques. Quelles sont les solutions pour remédier à cette situation ?

Jérôme Frenkiel. - Il faut revenir sur l'historique du PMSI. Au moment de sa mise en place, on a imposé aux hôpitaux la production d'une information médicale devant servir ensuite de base à la T2A. Des DIM ont été créés par voie réglementaire avec des moyens très limités. Ces services étaient laissés totalement à eux-mêmes pour élaborer leurs méthodes de codification. Chacun a donc fait ce qu'il a pu compte tenu des connaissances dont il disposait, sans formation spécifique et dans un contexte peu porteur.

La mise en place de la T2A a provoqué une prise de conscience du niveau de performance relative des différentes organisations et du caractère très empirique des méthodes utilisées jusque là. Aujourd'hui, nous souffrons beaucoup du fait que l'exercice de codification ne soit pas soutenu par une véritable science, c'est-à-dire encadré par des concepts et des méthodes, alimenté par des publications et soutenu par des évaluations.

La situation commence cependant à évoluer. Un relatif consensus apparaît sur le constat que les DIM exercent une fonction centrale pour l'équilibre financier des hôpitaux mais que les résultats actuels ne sont pas à la hauteur des enjeux. Cependant, si certains établissements s'engagent dans une professionnalisation de la production des informations médicales, d'autres continuent de considérer qu'il s'agit là d'une mission incompressible du médecin soignant. Il me semble malgré tout nécessaire d'avoir une vision beaucoup plus « industrielle » de la production des informations afin de formaliser des méthodes et évaluer leurs performances respectives. Le terme « industriel » est adapté : les concepts et méthodes que nous utilisons sont ceux des sciences de la qualité et de la production, elles-mêmes issues de l'industrie.

Alain Milon, rapporteur. - Les DIM ne peuvent produire des informations que si les cliniciens les font remonter. Avez-vous les moyens de contrôler les différents services des hôpitaux ? Vous-mêmes, faites-vous l'objet de contrôles ?

Jérôme Frenkiel. - Nous ne sommes pas directement contrôlés mais le Synadim est très favorable, dans un contexte de professionnalisation, à ce que les DIM soient évalués. Concernant la production des données médicales par les autres services des hôpitaux, les DIM n'ont aucun pouvoir de contrôle. Nous pouvons dialoguer, conseiller, encourager ces services pour que les dossiers médicaux soient le plus complets possible. Je souligne qu'il existe encore des services qui ne produisent pas les comptes rendus d'hospitalisation. Nous partons donc parfois de loin et il serait souhaitable que l'action menée par les DIM pour renforcer la qualité du contenu des dossiers médicaux soit soutenue de façon institutionnelle.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Notre système de codage dérive en partie de celui développé aux Etats-Unis. Or ce dernier a beaucoup évolué. Les DIM français tiennent-ils compte des changements intervenus outre-Atlantique ?

Jérôme Frenkiel. - A partir d'un tronc commun, les modèles français et américain ont chacun connu leur évolution propre. Les classifications de GHM sont aujourd'hui assez différentes entre les deux pays. Mais l'enjeu est moins de remettre en cause la qualité de notre modèle que de veiller à sa bonne application en s'assurant que les établissements documentent correctement toutes les catégories de pathologies.

Jean Desessard. - Quel est l'établissement le plus performant dans l'utilisation de la méthodologie ?

Jérôme Frenkiel. - Il est impossible de répondre à cette question. Les modes de codification utilisés étant le plus souvent empiriques, aucun palmarès n'a pu être réalisé.

Alain Milon, rapporteur. - Dans quelle mesure vos départements sont-ils impliqués dans le projet de facturation individuelle ? Qu'en pensez-vous ?

Jérôme Frenkiel. - L'élément central de la facturation individuelle est l'information liée aux recettes du titre 1. Les DIM étant chargés d'organiser la production de cette information et de contrôler sa qualité, leur implication sur le sujet est totale. Sur le fond, il s'agit d'une évolution naturelle du modèle. Y sommes-nous prêts techniquement ? Nos organisations et nos systèmes sont-ils suffisamment performants pour fournir l'information en temps utile ? Cela mériterait d'être évalué.

Catherine Génisson. - Votre intervention prouve combien les DIM, bien qu'insuffisamment connus des autres services, sont fondamentaux dans le fonctionnement des hôpitaux. Vous avez souligné la complexité de la T2A, qui semble atteindre aujourd'hui les limites de l'acceptable. La V11 a multiplié les données prises en compte. Pour autant, est-on parvenu à la juste appréciation, tant médicale que médico-sociale, des pathologies et de l'environnement du patient ?

La production de données médicales fait peser des exigences lourdes sur les médecins qui y passent beaucoup de temps, parfois au détriment de l'accompagnement des patients. Ne faudrait-il pas davantage formaliser les méthodes et se donner les moyens d'aller pleinement vers la production industrielle des données, comme dans les pays anglo-saxons et dans certains établissements privés ?

Vous avez beaucoup insisté sur l'aspect comptable de la production des données médicales. L'analyse stratégique est également fondamentale pour la qualité du fonctionnement des établissements hospitaliers. Quelle importance y accordez-vous ?

Jérôme Frenkiel. - Sur le premier point, la limite ne vient pas de l'outil mais de la façon dont on l'utilise. La classification internationale des maladies nous permet, sauf cas particulier, de documenter des éléments extrêmement variés et précis, et donc, théoriquement, de décrire la situation sociale ou médico-sociale des patients. Il est cependant techniquement impossible de valoriser économiquement ces données, c'est-à-dire d'établir une corrélation entre les charges constatées et d'éventuels surcoûts qui justifieraient, éventuellement, de moduler les tarifs en conséquence.

Catherine Génisson. - La dimension médico-sociale est donc bien, directement ou indirectement, prise en compte par les hôpitaux, mais elle n'est pas évaluée à son juste niveau ? Ce serait pourtant un moyen de savoir si, oui ou non, les établissements publics et privés accueillent des patients aux profils très différents.

Jérôme Frenkiel. - Aucune distinction n'est établie entre les patients du fait de leur origine sociale. Il n'y a donc pas d'adaptation du financement à cet élément. Le préalable à une telle évolution serait que les services de l'Etat sensibilisent les DIM à l'importance de cette information.

Concernant la professionnalisation de la fonction, il s'agit d'une conséquence inéluctable du modèle lui-même. La complexité du codage est aujourd'hui telle qu'il n'est pas raisonnable d'en faire peser le poids sur le médecin clinicien. Il convient donc de répartir les tâches de façon plus rationnelle : recentrer le clinicien sur son coeur de métier et laisser à des professionnels formés spécifiquement le soin de traduire les faits médicaux dans le langage T2A.

Enfin, l'analyse stratégique se heurte au manque de moyens des équipes. Ceux-ci ont très peu évolué alors que leurs missions se sont considérablement renforcées. Nous n'avons plus de temps pour faire de l'analyse stratégique.

Chantal Jouanno. - Nous sommes un des seuls pays au monde faisant exclusivement reposer le financement de l'hôpital sur la T2A. Si ce modèle n'est pas critiquable en soi, ses modalités de mise en oeuvre et sa complexité croissante posent question. Quelles solutions préconisez-vous ?

Jérôme Frenkiel. - L'enjeu de la T2A est avant tout de permettre une valorisation correcte des activités. Le modèle français y parvient en grande partie même s'il demeure un certain nombre d'activités atypiques qui ne sont pas bien valorisées.

Au-delà, le problème de fond est celui de la progression forte de nos dépenses de santé. Nous avons longtemps connu une situation relativement stable et équilibrée avec des dépenses de santé représentant 10 % du PIB et une prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 75 %. Les dépenses de santé ont récemment cru de façon très forte pour atteindre 12 % du PIB. Les experts prévoient que l'on pourrait atteindre 15 %. Cela pose deux questions. Quel est le bien-fondé de la hausse des dépenses de santé ? Quelles sont les conséquences en termes de prise en charge des patients ? L'assurance maladie suit actuellement cette progression à grand peine, au prix d'un déficit croissant. A moyen terme, cela va nécessairement conduire à une diminution de la part des dépenses socialisées qui pourrait passer de 75 % à 50 %. L'expérience américaine montre que le problème découle moins du poids des dépenses dans le PIB que de la part de ces dépenses qui est socialisée. Nous nous dirigeons manifestement vers un modèle de ce type, ce qui fragilise l'accès des patients aux soins.

L'assurance maladie assurant actuellement 90 % du financement des hôpitaux, la baisse de la part des dépenses de santé socialisées y aura un effet amplifié, avec une diminution de l'ordre de 30 %. Il est très probable que nous soyons déjà engagés dans une telle évolution : les tarifs baissent d'année en année, les hôpitaux sont incités à modifier leurs pratiques, par exemple en privilégiant la prise en charge en ambulatoire sur l'hospitalisation complète. Contraindre l'hôpital à faire la même chose pour moins cher aura des conséquences fortes, notamment en termes de contraction des dépenses de personnel, qui représentent 75 % des charges des hôpitaux.

Chantal Jouanno. - Sans aller vers un système à l'américaine, qui n'est pas nécessairement moins cher pour la collectivité, peut-on envisager une révision du modèle ?

Jérôme Frenkiel. - Il est ennuyeux que nous soyons passés en quelques années de 10 % à 12 % sans être en mesure de bien identifier à quoi ont été affectées les dépenses supplémentaires. Si le coût de la santé continue d'augmenter, l'opérateur financier public ne pourra de toute façon pas suivre.

René-Paul Savary. - Les DIM devraient pouvoir établir des modèles permettant notamment de générer des économies. Or vous ne vous estimez pas capable de procéder aux évaluations qui seraient nécessaires à cette fin. Cela m'interpelle.

Le fait que l'activité spécifique des CHU soit très limitée ne s'explique-t-il pas par une certaine tendance à multiplier les soins de proximité pour équilibrer le financement des actes spécifiques ?

Je suis particulièrement inquiet de l'évolution des relations entre CHU et agences régionales de santé (ARS), notamment dans le cadre de la mise en place des conférences territoriales. Certains petits CHU comme celui de Reims peuvent se retrouver en difficulté. Quel est votre avis sur ce point ?

Jérôme Frenkiel. - L'information médicale est un moteur de gains d'efficience. Il s'agit d'un travail de long terme qui ne va pas de soi dans une organisation aussi complexe qu'un hôpital. Cet exercice est d'autant plus difficile dans des établissements où la grande majorité des personnels est soumise au statut de la fonction publique.

Concernant la part respective des activités de proximité et de recours dans les CHU, rien ne laisse penser que les unes soient par définition plus rentables que les autres. Tout dépend de l'organisation des CHU. Les missions spécialisées sont en outre certainement plus nombreuses que ne le laissent transparaître les statistiques. Celles-ci ne retracent que les prises en charge spécifiques aux CHU, par exemple les transplantations cardiaques. En revanche, elles ne prennent pas en compte certains problèmes complexes de nature clinique qui conduisent à une prise en charge plus lourde dans les CHU. Le chiffre précité de 2,41 % sous-estime certainement la part des activités propres aux CHU.

La question des relations entre CHU et ARS renvoie au maillage territorial. La logique des schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) est d'établir un maillage selon le type de pathologies et les plateaux techniques, la technicité et la complexité, pour les activités de proximité et de recours.

René-Paul Savary. - La notion de proximité n'est pas forcément compatible avec celle de rentabilité économique.

Jérôme Frenkiel. - Il s'agit d'un débat ancien. Un certain nombre de collectivités territoriales, notamment pour maintenir l'emploi sur leurs territoires, souhaitent conserver leurs établissements. Cependant, la France connaît déjà une très forte densité d'établissements et il est démontré que la proximité n'est pas nécessairement gage de qualité de la prise en charge ni de rationalité.

Gérard Roche. - J'appartiens à une génération qui a montré peu d'enthousiasme face à la mise en oeuvre de la T2A et à la codification des activités. Si la nouvelle génération comprend mieux l'intérêt de ce système, elle y consacre beaucoup de temps, au détriment de l'accompagnement des malades. En outre, le profil de chaque malade, qui détermine le temps que va passer le médecin à son chevet, est unique. Les contraintes économiques doivent-elle nous obliger à quantifier ce qui est propre à chaque situation individuelle ? Tout en demeurant un ardent défenseur de la T2A, je note que la qualité de l'information médicale ne préjuge pas de celle des soins apportés aux patients.

La FHF propose de ramener la part de la T2A à 50 % du financement des hôpitaux. Qu'en pensez-vous ?

En effet, le vieillissement de la population, le progrès technique et les exigences des patients contribuent à l'augmentation des dépenses de santé. Je frémis cependant à l'idée que cette hausse serait telle qu'il n'existerait pas d'autre issue qu'une évolution vers un modèle à l'américaine. N'est-ce d'ailleurs pas la médecine de ville qui coûte le plus cher à notre système de santé ? Ne faut-il pas commencer par revoir le modèle de financement de l'assurance maladie ? Je suis opposé à un système de santé ultra-performant mais dont serait exclue une partie de la population.

Jérôme Frenkiel. - Je partage largement votre inquiétude. Il est temps de se poser les bonnes questions. Notre système de santé repose sur la juxtaposition d'opérateurs de soins mal coordonnés, le parcours du patient n'est quasiment pas supervisé, la logique est presque uniquement curative. Alors que certaines études montrent que les dépenses de prévention devraient représenter les cinq sixièmes de l'effort global réalisé pour assurer une santé optimale de la population, la part des soins curatifs est de 90 % en France. Les systèmes les plus efficients reposent sur le « managed care », avec une forte intégration du parcours du patient. Le problème est donc plus global que celui du seul financement des hôpitaux.

Catherine Génisson. - Pensez-vous que les responsables de DIM doivent rester des médecins ? Devraient-ils participer aux conférences de consensus et donc à la réflexion collective sur la qualité de la prise en charge des patients ?

Ne constatez-vous pas une diminution qualitative de l'offre de soins dans les établissements qui sont allés le plus vite dans la mise en place de DIM ?

Jérôme Frenkiel. - Il serait difficilement envisageable que le pilotage des DIM ne soit pas assuré par des médecins. L'expertise médicale est en effet centrale, même si elle est accompagnée d'un ensemble d'autres expertises (statistique et informatique ; économie et gestion ; qualité de la production ; juridique). En outre, s'agissant d'informations médicales nominatives, il est logique que les responsables des départements soient tenus par le secret professionnel de façon à garantir la confidentialité des données. Il y a cependant un besoin de professionnalisation des DIM lié à la multiplicité et à la complexité des expertises mobilisées. Un nouveau métier est en train d'apparaître pour lequel devraient exister une formation spécifique et une spécialité médicale propre.

Concernant la deuxième question, je ne suis pas certain que la standardisation conduise systématiquement à une baisse de la qualité des soins.

Catherine Génisson. - Je parle moins d'une baisse de la qualité que d'une spécialisation des établissements.

Jérôme Frenkiel. - Sur ce point, la mise en place de la RTT médicale a contraint les établissements, notamment les petits plateaux techniques, à se restructurer.

Alain Milon, rapporteur. - Il y a également une exigence de qualité de la part des patients.

Claude Léonard. - Est-ce que le fait de rationaliser les données va amener, comme cela s'est produit au Royaume-Uni, à ne pas prendre en charge certaines pathologies à partir d'un certain âge et d'un certain degré de sévérité ?

La T2A n'a-t-elle pas un impact inflationniste sur le fonctionnement de certains services d'urgences qui maintiennent artificiellement un certain niveau d'activité de façon à ne pas risquer la fermeture ?

Jérôme Frenkiel. - Sur votre première question, je ne pense pas qu'il y ait de lien entre la production purement factuelle d'informations médicales et les choix politiques et de société qui peuvent être faits. Les Britanniques ont une culture différente de la nôtre, cette forme de rationalisation des choix en fait partie. Cependant, dans un contexte de financement contraint, l'idée que tout doit être fait pour le patient sans aucune considération de coûts apparaît obsolète. Il y a bien un enjeu de rationalisation des choix budgétaires.

Concernant votre deuxième point, je sais d'expérience qu'il n'est pas difficile à un service d'urgences de gonfler son activité à la seule fin de justifier ses moyens. Il suffit d'admettre tout type de patients et de tarder à les diriger vers un autre service ou à les faire sortir.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les réticences du secteur public à la convergence intersectorielle ne sont-elles pas liées à des capacités de codage très différentes ? La culture DIM est peu développée dans les hôpitaux publics et les réticences ont été historiquement très fortes.

Jérôme Frenkiel. - Les réticences à la convergence intersectorielle me semblent en partie fondées : la complexité sociale des patients à l'hôpital public n'est pas valorisée, la part des actes programmables n'est pas la même dans les deux secteurs, le statut de la fonction publique hospitalière crée des rigidités. En outre, les comparaisons entre secteurs public et privé n'intègrent pas tous les coûts, notamment les honoraires des médecins dans les cliniques.

D'autre part, la France se caractérise de longue date par l'absence de culture de santé publique. La spécialité de santé publique n'a d'ailleurs été instaurée qu'en 1984. La situation est identique concernant l'information médicale. Cette fonction n'a toujours pas de véritable légitimité auprès des praticiens, contrairement à ce qui s'observe aux Etats-Unis.

Catherine Deroche. - Au regard des travaux effectués par les DIM, n'est-il pas possible d'isoler les activités réellement comparables entre secteurs public et privé ?

Compte tenu de la pénurie des praticiens, serait-il est envisageable d'avoir des non-médecins à la tête des DIM ?

Jérôme Frenkiel. - Sur votre premier point, cela ne me paraît pas impossible en théorie, par exemple pour distinguer ce qui est programmable et ce qui ne l'est pas, ou les conditions dans lesquelles le patient est arrivé à l'hôpital. Se pose cependant la question des conséquences qu'il conviendrait d'en tirer dans la pratique et l'organisation des établissements.

Concernant votre second point, il me semble difficile d'envisager des DIM qui ne seraient pas dirigés par un médecin. Il convient avant tout de réfléchir aux fonctions qui peuvent être déléguées à des techniciens et d'organiser ces délégations de façon optimale, à travers une formalisation des méthodes et des protocoles et une formation adaptée des personnels.

Audition d'Annie PODEUR, directrice générale de l'offre de soins (mardi 7 février 2012)

Yves Daudigny, président. - Je suis heureux d'accueillir Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins au ministère du travail, de l'emploi et de la santé, venue parler de la tarification hospitalière.

Madame, il sera difficile d'embrasser aujourd'hui l'ensemble de cette problématique complexe ; nous devrons sans doute vous interroger de nouveau par la suite. En outre, nos deux rapporteurs - MM. Le Menn et Milon - vous transmettront un questionnaire écrit.

Parmi les trois grandes séries de sujets que nous souhaitons aborder, viennent tout d'abord les grands axes de la politique tarifaire depuis que la tarification à l'activité (T2A) s'est substituée à la dotation globale. Des gestionnaires d'établissements ont évoqué des variations annuelles difficilement compréhensibles dans le montant de leurs ressources. Quels critères avez-vous utilisés pour ajuster les grilles tarifaires ?

Ensuite, la T2A vise à assurer une répartition plus équitable de l'enveloppe, mais comment éviter la multiplication d'actes injustifiés ou la sélection de patients ? Quel bilan peut-on faire de la T2A après huit ans ? Les bénéfices attendus sont-ils au rendez-vous ? Y a t-il des écueils à éviter ?

Enfin, je souhaite connaître votre sentiment sur la part prise par la T2A dans le financement des établissements : excessive à en croire les établissements publics, mais insuffisante selon les établissements privés. L'équilibre actuel est-il optimal ?

Annie Podeur, directrice générale de l'offre de soins. - Votre première question renvoie à la formation des tarifs, au modèle même de la T2A, sur lequel beaucoup d'informations circulent, mais parcellaires. Je transmettrai un document précis à votre mission. Effectivement, tous les interlocuteurs n'ont pas le même point de vue sur la T2A et sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).

La construction des tarifs n'est pas affectée par une telle volatilité, sauf dans quelques exemples, sous l'effet de la convergence ciblée. Nous nous sommes efforcés d'éviter les effets revenus en perfectionnant le modèle tarifaire, dont la dernière version, dénommée « V11 », est un véritable big bang : elle a fait passer de 800 à 2 300 le nombre de groupes homogènes de séjour (GHS) pour satisfaire une demande du corps médical tendant à mieux prendre en compte la comorbidité, ainsi que l'âge des patients. Depuis, le modèle ne subit plus que des corrections à la marge.

Cinq déterminants sont utilisés pour construire les tarifs annuels. Le premier est voté par le Parlement, il s'agit de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (Ondam), c'est-à-dire l'enveloppe budgétaire disponible. Le deuxième est une anticipation de l'évolution en volume des soins dispensés, conduisant à un arbitrage prix-volumes, qui a exercé une pression à la baisse des tarifs. Troisième composante, les changements dans le périmètre des charges couvertes par la tarification : si une charge n'est pas couverte par les tarifs parce qu'elle relève des missions d'intérêt général (Mig), la masse budgétaire prise en compte pour élaborer les tarifs est diminuée d'autant, au profit des Mig. Quatrième élément, les coûts observés et leur hiérarchie : il s'agit de l'échelle nationale des coûts commune, une méthodologie commune aux secteurs privé et public. Enfin sont intégrées les priorités de service public et leurs modalités d'application, comme, ces dernières années, le développement des soins palliatifs, la prise en charge en cancérologie ou la chirurgie ambulatoire.

Plusieurs grands principes régissent la détermination de l'enveloppe budgétaire. Il y a d'abord l'Ondam hospitalier, ou plus exactement, l'objectif de dépenses en médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO) fixé par voie réglementaire après le vote de l'Ondam par le Parlement. L'arrêté interministériel décline l'Ondam hospitalier en cinq sous-objectifs prenant en compte la nature des activités ou le statut juridique des établissements. Ainsi, l'ODMCO inclut les séjours hospitaliers de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO), les actes et consultations externes, les produits pharmaceutiques et les dispositifs médicaux de la liste en sus, ainsi que les forfaits relatifs aux urgences ou aux prélèvements d'organes. L'ODMCO est découplé entre une part tarifaire et les Migac. Les établissements ne relevant pas du champ MCO (soins de suite et de réadaptation, psychiatrie) demeurent, eux, financés par dotation globale ou prix de journée. Pour obtenir la totalité de l'enveloppe budgétaire, il convient d'ajouter le fonds de modernisation des établissements de santé publics ou privés (Fmespp), qui intervient en soutien à la politique sociale et surtout pour financer des investissements - enjeu colossal...

Dans le cadre de l'enveloppe budgétaire fixée, la première étape de la construction tarifaire consiste à déterminer le résultat de l'année n-1 en extrapolant les données disponibles. Pour 2011, nous connaissons le résultat des onze premiers mois pour les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif - en clair, de l'ancien domaine couvert par la dotation globale - et seulement des dix premiers mois pour les établissements privés à but lucratif. La facturation au fil de l'eau ne fournit paradoxalement pas une vision claire et instantanée de l'ensemble des coûts.

Deuxième étape, la prise en compte de l'évolution du coût des facteurs. En 2011, l'évolution spontanée excédait 3 %, alors que l'Ondam était limité à 2,8 %. Parmi les facteurs d'évolution, je citerai le glissement vieillesse-technicité (GVT), l'inflation, les mesures nouvelles décidées par le Gouvernement, des mesures statutaires comme le passage de certains infirmiers en catégorie A par suite de la réforme licence-mastère-doctorat (LMD), mais aussi la mise en oeuvre des plans de santé publique.

La troisième étape consiste à évaluer les économies que les établissements devront supporter pour rester dans l'enveloppe disponible. L'ajustement peut être obtenu par des mesures générales ou par des dispositions ciblées comme les plans de convergence élaborés en 2010, puis en 2011 et à nouveau en 2012. Dans le même cadre, nous déterminons la traduction budgétaire des gains de productivité attendus ; en 2012, les hôpitaux devront économiser 415 millions d'euros. In fine, on obtient un volume disponible, inférieur à l'évolution tendancielle naturelle des facteurs.

L'étape suivante est celle de l'arbitrage entre prix et volume - nombre de séjours, de soins ambulatoires, d'actes et de consultations externes. Cette étape intègre l'effet codage au sein des établissements. Le modèle est encore jeune et l'on s'est aperçu que certains avaient pris un retard de codage. Au total, la hausse en volume prévue cette année atteint 3,1 %, supérieure à l'Ondam voté. Une fois la provision en volume faite sur une campagne, on en déduit les tarifs. L'an dernier, nous avons distingué entre tarifs bruts et tarifs applicables après convergence ciblée.

S'agissant des changements de périmètre, en 2009, nous avons sorti la permanence des soins des tarifs pour en faire une Mig ; les gardes et astreintes sont désormais rémunérées au titre de cette mission. Inversement, lorsqu'un médicament devient courant, il est rayé de la liste en sus et réintégré dans les tarifs. Opérations très technocratiques, direz-vous, mais qui sont le moyen de répartir selon des critères objectifs une enveloppe fermée : respecter l'Ondam est pour nous une ardente obligation.

Soyons clairs sur la prise en compte des coûts constatés pour construire les tarifs : un tarif n'est pas un coût. Cependant, grâce à l'échelle nationale des coûts, constituée sur la base des informations fournies par un échantillon - trop restreint à mon sens - d'établissements volontaires, nous vérifions qu'il n'y a pas de rentes de situation, de surfinancements par rapport aux coûts réalisés ou, au contraire, de déficits.

L'échelle nationale des coûts reposait en 2009 et 2010 sur un modèle à trois niveaux de tarifs (bruts, cibles et de campagne) afin d'éviter de déséquilibrer l'offre sur le terrain, mais le message passait difficilement. C'est pourquoi, comme nous nous y étions engagés auprès des fédérations, le modèle a été simplifié en 2011. Désormais, les fédérations nous alertent sur les sous ou surfinancements et les ajustements sont apportés sans avoir à remanier tous les tarifs. Nous nous efforçons ainsi de nous rapprocher au maximum de la réalité tout en respectant l'arbitrage volume-prix.

Vous m'avez interrogée sur le bilan de la T2A. Quel établissement souhaite-t-il le retour à la dotation globale, mis à part tel ou tel qui était jadis particulièrement bien servi ? Tous se rendent compte que la T2A permet un financement plus équitable, évite les rentes de situation de certains au détriment des autres - les chimiothérapies étaient parfois interrompues au mois de novembre, faute de crédits suffisants ! En outre, le nouveau financement prend en compte l'innovation scientifique, puisque la facturation en sus des médicaments et dispositifs médicaux nouveaux permet de diffuser plus vite certains traitements très onéreux. Ce système est plus responsable et il a transformé la culture hospitalière en conduisant à piloter non plus seulement par la dépense, mais aussi par les recettes. Je salue à ce propos les efforts d'efficience réalisés. Enfin, la T2A conduit à s'interroger sur le processus de soins et l'allocation du personnel entre les services ; elle invite à une réflexion sur la taille des unités, sur la segmentation et la complémentarité.

Je ne suis pas sourde, j'entends les reproches formulés contre la réforme de la tarification. La nouvelle tarification paupériserait l'hôpital. Mais l'Ondam est voté par la représentation nationale ! J'ajoute que la transition s'est faite progressivement : de 2004 à 2011 pour le secteur public, 2005 à 2011 pour le privé. Son effet redistributif parmi les établissements publics a été lissé entre 2004 et 2011, pour 1 300 millions d'euros au total, dont 540 millions entre 2008 et 2011. Hors honoraires médicaux, l'effet redistributif a atteint 140 millions d'euros entre 2005 et 2011 pour les établissements privés.

Paradoxalement, la T2A est simultanément accusée d'être budgétairement inflationniste. Or l'Ondam a été respecté en 2011 pour la deuxième année consécutive et il en ira de même cette année. Néanmoins, si l'on ne fait pas d'effort sur la pertinence des soins, la dynamique des volumes risque d'entraîner une pression sur les tarifs.

On invoque un risque de découpage des séjours. Un premier frein est automatique, puisque la tarification est réduite de 50 % dans le cas d'une nouvelle hospitalisation intervenant moins de trois jours après la fin de la précédente. Le chaînage des séjours peut en outre être analysé ex post. Nul indicateur n'est au rouge en la matière.

Enfin, il a été dit que la T2A finançait une part excessive des dépenses. Or, les Migac représentent 15 % du montant versé par l'assurance maladie aux établissements MCO. Avec la liste en sus et les forfaits, un quart de l'activité hospitalière est financé autrement que par les tarifs de séjour.

Le modèle a certes des limites, objectives. Il tend à développer l'activité au-delà du médicalement nécessaire sur un territoire donné. Avec nos bases de données, nous pouvons heureusement calculer des taux de recours prenant en compte la population concernée. De fortes disparités sont constatées sur certains actes comme l'endoscopie, l'angioplastie ou l'appendicectomie. Nous avons donc saisi la Haute Autorité de santé (HAS) pour qu'elle élabore des référentiels applicables à dix GHS médicaux ou chirurgicaux. Le cas échéant, les agences régionales de santé (ARS) réuniront les acteurs d'un territoire de santé, pour discuter avec eux et utiliser le prochain contrat pluriannuel pour diminuer telle ou telle activité dans les établissements publics ou privés. Nous devons être soucieux de l'utilisation des deniers publics.

La deuxième limite concerne l'instabilité des règles de financement, qui rendrait le système insuffisamment lisible. Cependant, depuis la version V11 et ses 2 300 GHS, nous ne modifions plus qu'à la marge la classification. Cette année, nous avons procédé à une actualisation pour l'obstétrique et la prise en charge du nouveau-né, après les travaux conduits l'an dernier avec les fédérations. Nous ne pouvons appliquer un tarif identique aux maternités de niveau 3 et à celles de niveau 1, puisque les normes sont différentes, ainsi que les coûts de structure.

En définitive, une seule question reste véritablement ouverte : faut-il diminuer encore la part de la T2A au profit des activités financées par des forfaits ? Nous avons déjà augmenté les Mig, en y intégrant la prise en charge de la précarité, les Merri, la permanence des soins, la rémunération des internes... Nous sommes allés assez loin. Il faut à présent faire vivre le modèle en le rendant plus transparent. La construction des tarifs est une alchimie qui prend en compte et pondère cinq paramètres importants, avec la préoccupation de limiter les effets revenus et d'approcher la vérité des coûts afin qu'aucun établissement ne soit lésé ou privilégié.

Jacky Le Menn, rapporteur. - La T2A semble vous donner satisfaction. Pourtant, le rapport de la Cour des comptes publié en septembre 2011 affirme que « la T2A telle qu'elle a été mise en oeuvre déconnecte les tarifs des coûts sans faciliter la maîtrise des dépenses hospitalières ». Qu'en pensez-vous ? Il semble en outre que le codage reste mal effectué dans les hôpitaux, faute de formation, voire d'implication des services de soins. La perte d'information atteindrait dans certains cas un quart des données !

Annie Podeur. - Il est difficile de prétendre que les tarifs sont déconnectés des coûts ! Les deux, en effet, ne sont pas totalement corrélés et un tarif n'est pas un coût. Pour calculer un coût moyen, nous avons recours à un échantillon d'établissements volontaires. Je regrette que leur nombre ne soit pas plus élevé. Au demeurant, si l'on veut soutenir la chirurgie ambulatoire, il faut lui appliquer un tarif d'hospitalisation incitant les établissements à développer cette activité. Ainsi, la logique incitative peut-elle conduire à décorréler volontairement certains tarifs des coûts. Le tarif a, de ce point de vue, une portée politique.

Quant à la maîtrise de la dépense, la T2A est un mode d'allocation des ressources... au sein d'une enveloppe fermée, l'Ondam hospitalier, qui n'a pas été toujours respecté dans le passé, mais l'a été au cours des deux derniers exercices. La question est plutôt de savoir si la part consacrée à l'hôpital l'est toujours à bon escient. Est-il possible d'envisager un parcours de soins moins onéreux et plus respectueux de la demande des patients, de leurs conditions de vie ? Il y a encore des progrès à faire, notamment dans l'usage de l'ambulatoire, favorisé par l'essor de techniques de moins en moins invasives. Il n'y a même pas de transfert sur l'enveloppe de ville. L'opération de la cataracte, par exemple, n'exige aucun soin postopératoire particulier.

Un établissement qui aurait une perte de codage de 25 % serait mort ! Les plus petits ont intérêt à mutualiser leurs moyens avec ceux d'établissements de grande taille, disposant d'un département d'information médicale (DIM). Les techniciens d'information médicale interviennent en appui des médecins pour que le codage soit fait correctement. En revanche, je mets en garde contre le recours à des officines spécialisées dans l'optimisation du codage. Il y a un contrôle externe et les sanctions sont élevées dans les cas de surcodage ; nous avons les moyens d'assurer un codage de qualité dans les établissements de soins, et tel est le cas.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Je ne vous porte pas une contradiction belliqueuse, madame la directrice, je cherche seulement à comprendre comment la Mecss peut apporter sa contribution sur ces questions. Sur les référentiels de coûts, certaines mesures sont fragiles en raison de l'étroitesse des bases statistiques, de la faiblesse de l'activité : les valeurs peuvent alors être biaisées. Ainsi, pour les douleurs chroniques rebelles, le coût du séjour dans le secteur public a diminué de 16 % entre 2007 et 2008 ! Ne conviendrait-il pas de revoir la construction du référentiel ?

La Cour des comptes, dans le rapport de septembre 2011, proposait d'instituer un comité scientifique composé de personnalités indépendantes pour assister l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih), afin que les professionnels considèrent celle-ci d'un oeil plus favorable... Vous savez qu'ils sont hérissés par la T2A !

Annie Podeur. - Dans le référentiel, certains tarifs sont robustes, d'autres moins. Je rejoins votre appréciation : lorsqu'un tarif est établi à partir d'une activité très faible, la moyenne des coûts constatés est biaisée. C'est pourquoi j'ai demandé à l'Atih d'apprendre à travailler aussi « à dire d'experts », en décomposant les éléments de coût afin d'aboutir à un résultat plus solide. Sur certains GHS, le tarif reste forcément fragile. Ce qui montre bien qu'une forte corrélation entre coûts observés et tarifs serait dangereuse et source de volatilité ! Il faut savoir interpréter les variations, qui portent parfois sur de tout petits volumes.

J'avais du reste à mon arrivée demandé que l'on applique cette analyse comparée - coûts moyens constatés, coûts à dire d'expert - au cas de la réanimation, activité déficitaire à entendre les uns, très rémunératrice selon les autres. La réanimation est un supplément. Dès lors, appliquée à un GHS bien rémunéré, elle apparaît rentable, tandis qu'appliquée à l'hospitalisation de personnes âgées au seuil de la mort, amenées aux urgences puis placées en réanimation, l'activité sera déficitaire, puisqu'il n'y a aucun acte médical ou chirurgical à accomplir.

Sur la gouvernance, la recommandation de la Cour des comptes sera prise en compte. Le conseil d'administration de l'Atih sera désormais présidé par une personnalité qualifiée et non plus par le directeur général de l'offre de soins ; les fédérations vont y faire leur entrée, aux côtés de l'assurance maladie et de l'Etat. La confiance, le dialogue, en seront améliorés. Un comité scientifique digne de ce nom regroupera non seulement les représentants des fédérations mais des statisticiens, biostatisticiens, économistes, etc. qui apporteront un regard novateur sur la régulation hospitalière. Les décrets, en cours de validation, seront incessamment soumis au Conseil d'Etat.

Alain Milon, rapporteur. - Où en est le projet d'extension de la T2A aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) ? Les hôpitaux publics sont-ils prêts à passer à la facturation individuelle en 2012 ? Sur l'information médicale, il semble que les exigences de codage ne soient pas toujours satisfaites : quelles actions mène-t-on pour y remédier ? Le ticket modérateur, dans les établissements publics, continue à être calculé sur une base spécifique de tarif, le tarif journalier de prestations (TJP). Ce dispositif ne doit-il pas disparaître fin 2012 ?

Annie Podeur. - Nous avions eu le projet d'étendre la T2A aux établissements SSR dès 2012. En 2008 et 2009, les avancées avaient été très limitées : la modélisation a été relancée en 2010 avec pour objectif un dispositif opérationnel en 2012. Comme pour les MCO, le but est de parvenir à une plus grande équité dans la répartition des ressources et de mieux traiter certaines modalités de prise en charge. Au lieu de raisonner exclusivement en séjours, il faut s'intéresser à la prise en charge de jour, voire à la séance d'une demi-journée. Le modèle cible a été conçu en plusieurs compartiments : activité, plateaux-techniques spécifiques ou innovants, molécules très onéreuses, missions d'intérêt général (prise en charge des détenus, innovation, recherche,...) et aide à la contractualisation - puisque, sur un territoire donné, le maintien d'un établissement SSR peut être une exigence même si l'établissement est en déficit. Un mot des Mig : les internes en médecine générale auraient intérêt à se former dans un établissement SSR, plutôt qu'en neurochirurgie dans un CHU...

Nous avons conduit plusieurs enquêtes en 2011, en nous attachant à convaincre nos interlocuteurs de répondre très correctement - ce n'était pas le cas lors des enquêtes précédentes. Les données recueillies sont de bonne qualité. Je crois réaliste de prévoir une mise en oeuvre de la T2A SSR en 2013. La classification par tarif est en cours : soins de suite polyvalents, addictologie, traitement de l'obésité, soins nutritionnels complexes, ne sont pas de même nature. Les formations au codage doivent se multiplier afin que les établissements soient prêts l'an prochain. Nous attendons aussi les premiers éléments de l'étude nationale des coûts, en avril prochain. Ces outils sont indispensables pour commencer à travailler.

Les formations au codage ont été nombreuses dans les établissements MCO, qui ont à présent leurs postes de médecins d'information médicale (DIM) : un comité les réunit dans chaque région, en relation constante avec l'Atih. Des formations ont lieu partout.

Les services cliniques se sentent trop peu concernés par le codage. Ne soyons pas victimes d'une mystification : un médecin n'utilise pas 2 300 tarifs, il n'a à en connaître qu'un tout petit nombre. Il doit être vigilant sur la codification des comorbidités, certes ; en revanche, le niveau de sévérité est généré automatiquement à partir des informations inscrites. L'affaire des PIP nous conduit à identifier toutes les explantations et réimplantations : or, nous constatons que les praticiens respectent aussi bien les codages informatifs que le codage destiné à la valorisation des actes. Je me demande qui propage l'idée que le codage poserait des difficultés. Le problème résiderait plutôt dans la tentation du surcodage ! On ne saurait, en la matière, confier le travail à des officines. La traçabilité fait partie intégrante de la prise en charge du patient. Sans doute les cliniciens seraient-ils plus sensibilisés au codage si l'on avait des comptes de résultat pôle par pôle au sein de l'ensemble de l'établissement, ainsi qu'un retour d'information. La T2A vise bien à responsabiliser non seulement les managers mais aussi les praticiens !

La tarification au fil de l'eau fait déjà l'objet d'une expérimentation, dans cinquante établissements, les uns sur les séjours, les autres sur les actes et les consultations externes - une généralisation reste prévue en 2013 si tout se passe bien. Le paradoxe, c'est que l'on a tout intérêt à conserver une capacité de valorisation des séjours par l'Atih, car pour les cliniques privées, nous obtenons les informations sur les dépenses au fil de l'eau avec un décalage d'un mois par rapport aux informations disponibles sur le secteur public. Les restes à facturer, dans les dépenses au fil de l'eau, s'échelonnent et ce n'est pas nécessairement un facteur de productivité...

Le projet de réforme du ticket modérateur (TM) vise à modifier l'assiette de facturation, pour retenir non plus les tarifs journaliers de prestations (TJP), mais les tarifs nationaux de prestations. Dans les établissements antérieurement soumis à la dotation globale, pour les complémentaires et les prises en charge hors assurance maladie, dont l'AME, la base de calcul demeure le TJP ; dans les établissements précédemment sous objectif quantifié national (OQN), ce sont déjà les tarifs de l'assurance maladie qui servent de base.

Cette réforme serait la conséquence logique du passage à la tarification à l'activité : elle rendrait les modalités de calcul du TM plus équitables entre secteurs public et privé et limiterait les inégalités de reste à charge pour les patients. L'enjeu, cependant, est celui des effets de revenu, car nombre d'établissements sont allés un peu fort pour déterminer leur TJP. L'application du TM sur les seuls GHS ou les consultations causerait un manque à gagner, pour les établissements MCO, de 981 millions d'euros, soit 2 % de leurs recettes, ce qui est colossal.

Quelles seront les initiatives du Gouvernement en 2012 ? Il est bien difficile de répondre, mais nous avons indiqué au cabinet les travaux à mener en 2012 et attendons des réponses. Parmi les pistes, il y a celle d'un ticket modérateur appliqué sur un GHS majoré tenant compte des Migac et des forfaits annuels. Ce serait une cote mal taillée, les établissements ayant peu de Migac s'en sortiraient bien, ceux qui en ont plus y perdraient.

Le ticket modérateur lié aux frais de soins et à un forfait hébergement évalué au coût réel de la prestation serait une autre piste, à réglementation constante - c'est-à-dire en intégrant les exonérations de TM. Mais pour aller au-delà des mesures cosmétiques, il faut remettre à plat tout le système du ticket modérateur, y compris les exonérations. L'affaire excède les compétences de ma direction. L'expertise préparatoire est plutôt à confier aux inspections. Ce serait une réforme d'ampleur, politique, rejoignant celle de la protection sociale en France.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de 2009 rappelle que le niveau des crédits correspondant aux missions d'enseignement, recherche, référence et innovation (Merri) a été déterminé à partir d'une étude économétrique datant de 1995. Ne faut-il pas réajuster les niveaux de dotations forfaitaires ? Les coûts indirects, les fonctions support de la recherche, ne sont pas mesurés. Avec un réajustement, les CHU en déficit trouveraient là un complément utile de recettes.

S'agissant des écarts tarifaires entre le public et le privé, je m'interroge sur l'intégration de la rémunération des médecins : les redevances versées par les praticiens libéraux aux cliniques sont-elles comprises dans l'échelle des coûts, sous la forme d'atténuation de charges ? Si oui, les coûts engagés par les cliniques sont-ils minorés à due concurrence ? Cette question resurgit régulièrement, le public et le privé se renvoient la balle, les comparaisons sont faussées. Ne restons pas dans le flou.

Pensez-vous qu'il serait opportun d'arrêter la convergence tarifaire entre les établissements publics et privés à but lucratif ?

Annie Podeur. - Rassurez-vous, depuis le rapport de l'Igas en 2009, la réforme des Merri a été faite ! Elle a supprimé des rentes de situation, car les Merri avaient été évaluées, sur la base d'un précédent rapport de l'Igas, avec trois clés, « gros chercheurs », « moyens », « petits » - correspondant à 14 %, 13 % et 9 % des revenus des établissements. A quoi correspondaient ces sommes ? Je n'ai pu le comprendre.

Nous sommes parvenus en 2009 à un modèle à trois étages, une part fixe, une part modulable en fonction du nombre d'étudiants, de publications, d'essais cliniques et de brevets déposés, et une part variable, sur appels à projets, programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC), autorisations temporaires d'utilisation pour les nouvelles molécules, financement de structures porteuses de recherche, tels les centres d'investigation clinique. Dès le départ, il avait été annoncé que la part fixe diminuerait progressivement. Les Merri absorbent aujourd'hui plus de 3 milliards d'euros, en incluant la rémunération des internes. Il est difficile, dans l'activité des équipes médicales, de distinguer ce qui relève de l'enseignement de ce qui relève de la recherche. Quoi qu'il en soit, l'assurance maladie finance la recherche clinique à hauteur d'un milliard d'euros chaque année, ce qui souffre la comparaison avec la recherche publique en matière de sciences du vivant. Nous avons un excellent partenariat avec l'ANR, qui finance la recherche fondamentale ; avec l'institut national scientifique d'études et de recherches médicales (Inserm), nous avons même des modules communs sur la recherche translationnelle. Dans cinq ans, la part fixe aura disparu. La part modulable subsistera, et la part variable prendra de plus en plus d'importance.

Le modèle est transparent, nous sommes très vigilants sur les dotations, car nous devons pouvoir justifier auprès de Bruxelles toutes les règles d'attribution des ressources. Aujourd'hui, nous sommes en passe de remplir l'objectif.

Un rapport très complet a fait, il y a deux ans, le point sur l'écart facial entre les tarifs du public et du privé. Tout est question de périmètre. Pour répondre à votre question, je vous indique que les honoraires et les dépassements tarifaires des praticiens sont comptabilisés dans les ressources ; la redevance est une minoration de charge, non une ressource - et elle doit être justifiée à l'euro-l'euro par les gestionnaires qui la réclament aux médecins libéraux. L'écart entre les deux secteurs porte en fait sur le périmètre. La convergence n'a de sens que sur des prestations identiques. Les actes de laboratoire, les consultations pré et postopératoires peuvent être facturés à part, ils font bien partie du même séjour. D'ailleurs, l'étude confiée à la Cnam n'a pas révélé quoi que ce soit de nature à susciter notre mobilisation. L'effet-taille des établissements, l'effet-gamme, jouent bien sûr : les établissements très spécialisés bénéficient d'économies d'échelle, ceux qui ont un case mix très large, y compris, je le souligne, certains établissements privés à but lucratif, subissent des déséconomies. Mais les études confiées aux économistes n'ont pas fourni beaucoup de résultats à exploiter.

Les activités non programmées sont-elles un facteur de surenchérissement ? Il y a là une difficulté méthodologique, car si elles sont pour partie inévitables, elles peuvent aussi être la conséquence d'une inorganisation. La réponse n'est pas simple.

Nous avons en 2010 mené une convergence tarifaire médicalement pure : 150 millions d'euros ont été économisés sur les trente-cinq GHS correspondant à des prestations parfaitement identiques. Et pourtant le rapprochement total n'a été possible que pour vingt et un d'entre eux : par exemple, si on l'avait appliqué aux accouchements par voie basse sans complication, toutes les maternités publiques auraient été menacées ! L'année suivante, on a recherché 150 millions d'euros sur près de deux cents autres GHS, pour lesquels les durées moyennes de séjour étaient comparables ; nous avons opéré un rapprochement progressif de 10 % à 30 %, afin de prendre en compte l'effet revenu et de ne pas mettre à mal l'offre de soins. Cette année, il s'agit de trouver encore 100 millions d'euros en utilisant une autre logique puisque nous ne pouvons pas appliquer la méthode utilisée en 2011 à des GHS qui ont déjà convergé.

René-Paul Savary. - La T2A s'applique dans le cadre d'une enveloppe fermée, nationale. Avez-vous la volonté de la régionaliser ? Les établissements en déficit sont nombreux. A-t-on reporté les déficits sur les exercices suivants comme dans le secteur médico-social, et ceux-ci ne pèsent-ils pas sur les établissements qui fonctionnent bien, puisque le système vit sur une enveloppe fermée ? Vous envisagez d'ouvrir les SSR aux internes en médecine générale. C'est effectivement un bon moyen de les former à la pratique généraliste. Mais la rémunération des internes est comprise, dites-vous, dans les crédits Merri dévolus aux CHU : n'y a-t-il pas là une contradiction ?

Annie Podeur. - Les choix stratégiques ne relèvent pas de la direction générale de l'offre de soins. Cependant, la régulation est aujourd'hui fondée sur une enveloppe nationale, avec des tarifs uniques nationaux. La dimension territorialisée concerne l'offre de soins : autorisations délivrées dans le cadre régional, schéma régionaux d'organisation des soins. Il y a interaction entre l'échelon régional, où est pensée l'offre de soins, et un financement assurant l'égalité de traitement au niveau national.

Lorsque j'étais directrice de l'ARH de Bretagne, j'avais calculé qu'il faudrait vingt-huit ans, dans le cadre de la dotation globale et des correctifs PMSI, pour espérer atteindre un niveau de ressources équivalent à la moyenne des autres régions. Avec la T2A, les établissements MCO bretons sont depuis 2011 rémunérés exactement comme ceux de la région parisienne ou d'autres régions.

Si l'on appliquait en France le modèle anglo-saxon, les agences régionales ne seraient plus les régulateurs du maillage territorial, de l'accès aux soins, de l'allocation des dotations, mais des acheteurs de soins recherchant le moins disant : un tarif national n'aurait plus de sens ! Un objectif régional, un Ordam, n'a pas de sens sur le seul secteur hospitalier ; il ne pourrait se concevoir qu'en articulant secteur ambulatoire, hôpital et secteur médico-social. Or, par quels outils réguler l'offre ambulatoire ?

Les déficits sont-ils cumulés ? Oui, et il y a des établissements « plombés », à la trésorerie asséchée, qui vivent d'expédients, d'aides ponctuelles du ministère, de lignes de trésorerie de plus en plus difficiles à renouveler... Le sujet est très préoccupant. Ma direction comporte une sous-direction chargée de l'appui à la performance : les déficits ne sont pas inéluctables, certains établissements sont à l'équilibre avec les mêmes tarifs que les autres. Dans certains cas, le poids de l'histoire, des investissements mal calibrés, un recours massif à l'endettement, ont déséquilibré la situation. Or au-delà de 7 % à 8 % de dépenses sur le titre IV (amortissement et frais financiers liés à l'exploitation), la situation devient tendue ; à 11 % ou 12 %, elle devient insupportable. Il y a dans le même temps de très beaux résultats dans le secteur public comme dans le privé à but non lucratif. Ainsi l'hôpital Saint-Joseph s'est-il restructuré entièrement, revoyant de fond en comble son organisation afin d'allouer au mieux la ressource sans perdre en qualité des prestations.

Les aides à la contractualisation, c'est vrai, sont largement embolisées par l'accompagnement des établissements déficitaires... Elles ont une contrepartie : le respect des engagements de baisse des dépenses. Aide-toi, le ciel t'aidera. Les plans de retour à l'équilibre contractualisés visent à sortir les établissements du déficit. Cela ne se fait pas sans concertation avec le personnel médical et soignant, ni sans réorganisation. Des économies profondes sont nécessaires, mais si l'on procède à la hache, tout s'effondre très vite. Le rétablissement s'apprécie dans la durée.

Pour les établissements SSR, la proximité ne correspond pas à une mission d'intérêt général, contrairement à l'accueil des personnes en situation précaire ou les soins aux détenus, car le maillage des SSR doit par définition répondre aux besoins locaux. Un interne affecté en SSR peut parfaitement être rémunéré par une Merri, s'il est mis à disposition de l'établissement par son CHU.

J'espère vous avoir montré que nous nous efforçons de gérer la complexité avec le souci d'une transparence maximale !

Yves Daudigny, président. - Nous vous remercions de ces bonnes réponses à des questions pertinentes.

Audition de Jean de KERVASDOUÉ, titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé du Conservatoire national des arts et métiers (mercredi 15 février 2012)

Yves Daudigny, président. - Monsieur de Kervasdoué, vous étiez le directeur des hôpitaux de 1981 à 1986, lors de la création de la dotation globale, ce changement majeur dans les modalités de financement. A cette époque également a été lancé le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sur lequel s'appuie la tarification à l'activité. Depuis 1997, vous êtes titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers. Votre expérience au ministère de la santé et vos fonctions universitaires sont précieuses pour nous aider à dégager les principaux enjeux du financement hospitalier.

Quelle est votre évaluation de la T2A, après huit ans ? La manière dont les tarifs ont été définis et appliqués a-t-elle conduit à des financements plus équitables ? La T2A comporte-t-elle des effets pervers ? Quels correctifs seraient-ils souhaitables ? Faut-il réduire, ou au contraire augmenter, la part de T2A dans les ressources des établissements ?

Jean de Kervasdoué, titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers. - La réponse à vos questions est simple et brève. Laissez-moi vous dire une banalité qui n'en est pas une et qui évitera bien des bêtises et des contresens : dotation globale ou système de tarifs, on a toujours besoin de mesurer l'activité de l'hôpital, en journées, en actes et en groupes homogènes de malades, les GHM - notion inventée par mon ami Robert Fletter et que j'ai importée des Etats-Unis.

Mesurer en journées revient à dire que l'hôpital ne sait pas soigner et qu'essentiellement, il héberge, comme s'il était plus important de garder un opéré de la cataracte dans un lit que d'améliorer sa vision... Il y a eu d'abord le prix de journée, en vigueur il y a une quarantaine d'années ; puis le prix de journée par spécialité, dans les années 1970. Celui-ci ne fonctionnait pas : pour les quinze services de cardiologie de l'AP-HP, par exemple, il était impossible d'établir un prix de journée homogène, car ils ne faisaient pas tous la même chose. Bref, pour le dire en économiste, à l'hôpital, il n'y a pas de fonction de production.

J'ai rédigé le décret du 11 août 1983. Il précisait que les dotations globales étaient « calculées en fonction de l'activité ». Toute la question est de savoir ce qu'est l'activité. En ce domaine, la continuité républicaine est remarquable : l'idée venait de Mme Veil, M. Barrot a fait voter la loi, ensuite ont été menées des évaluations et expérimentations sur la tarification. Le but était clair, stopper l'inflation des coûts : 29 % en 1973 ! Quelles bagarres avec le directeur de la sécurité sociale, qui voulait une réforme purement financière quand je voulais aussi une réforme de la gestion. J'ai gagné en droit, perdu en fait ; les choses n'ont pas évolué rapidement et les inégalités de dotation sont demeurées.

Quel que soit le système proposé, un indicateur de mesure de l'activité est nécessaire. Sinon, voyez le cas de la prise en charge des handicapés : on ne parvient pas à établir le moindre lien entre gravité des pathologies et financements, et c'est la pagaille.

La tarification à l'activité est un indicateur de la crise à l'hôpital, non l'inverse. On peut tout demander à un système de financement. Le problème aujourd'hui est que l'hôpital court avec un boulet au pied, tandis que les cliniques, ne traînant pas ce boulet, galopent. Je pense le plus grand mal de la loi Bachelot et je ne comprends pas qu'un gouvernement de droite se soit lancé dans une réforme à la soviétique. L'hôpital aujourd'hui subit trop de contraintes : il y a le titre IV de la fonction publique hospitalière, que j'ai rédigé. Il est le plus libéral des trois titres ; hélas, un certain nombre de décrets n'ont pas été publiés, notamment parce qu'ils auraient autorisé des licenciements ; il y a ensuite le code des marchés publics ; il y a encore les quarante-trois familles de réglementation qui rendent la vie quotidienne impossible - les infirmières ont droit à une pause-café à telle heure, puis une autre à telle heure, etc. : c'est à vous rendre fou. L'Etat, qui se mêle de tout, devrait se borner à vérifier que les missions de service public sont effectuées de façon satisfaisante, or, il entre dans les détails de la gestion. C'est ici qu'on retrouve la loi Bachelot : l'hôpital a disparu parce qu'on a établi une ligne directe entre le ministre, le directeur d'agence et l'hôpital. Les agences régionales de santé (ARS) paient, et les nominations sont le fait du ministre. Les étrangers sont ébahis quand on leur explique qu'un pneumologue de l'hôpital d'Avignon est nommé depuis un bureau de Paris.

Alain Milon, rapporteur. - Ce n'est pas exact.

Jean de Kervasdoué. - Formellement, cela se passe ainsi. Le système hospitalier est devenu bureaucratico-corporatiste ; l'Etat se mêle de tout et les présidents des CME sont élus - contrairement à ce qui se passe en Europe du nord, soit dit en passant. Bien que le National Health Service britannique reste étatisé, les hôpitaux ont une indépendance de gestion grâce à des « trusts » publics. J'ai suggéré dans le passé que le maire nomme un président du conseil d'administration à l'hôpital, responsable civilement et pénalement, au lieu d'occuper lui-même cette fonction. Car si le maire est généralement bon gestionnaire des deniers communaux, il l'est moins des deniers d'une institution où il a beaucoup d'influence et aucune responsabilité. Un président responsable juridiquement nommerait le directeur et le président de la CME. Il tiendrait sa légitimité de l'institution elle-même. Aujourd'hui, les directeurs des ARS choisissent des directeurs non pour leur personnalité affirmée et leur indépendance, comme Jacky Le Menn, plutôt pour leur capacité à leur dire « oui, monsieur le directeur ». Cela éclaire la T2A.

Les ressources provenant de la T2A sont proportionnelles à l'activité, mais les contraintes empêchent de s'ajuster à celle-ci. Une généralisation de la T2A ne me semble pas souhaitable sans une indépendance accrue de l'échelon local. Tout est compliqué, il faut attendre le renouvellement des générations dans certaines catégories de personnel, les infirmières par exemple : les cliniques s'ajustent beaucoup plus rapidement.

Une partie des financements est liée aux groupes homogènes de séjours (GHS), une autre aux missions d'intérêt général et aides à la contractualisation (Migac), une troisième aux tarifs. On en revient à la question : qu'est-ce que l'activité ? Pour des raisons politiques, l'hôpital voit sa consultation externe payée comme une consultation de médecine de ville, 23 euros pour un généraliste, 27 euros pour un spécialiste, alors qu'une consultation de professeur de médecine coûte 150 euros et celle d'un praticien hospitalier entre 120 et 130 euros. Le professeur André Grimaldi me disait : « quand je débrouille un diabète qui aurait pu avoir des conséquences graves, il est scandaleux de ne pas payer la consultation à son prix... », et il a raison.

Alors, pourquoi notre système de santé est-il le plus cher au monde ? Parce que nous choisissons toujours le plus cher : plus d'hospitalisations plus nombreuses qu'ailleurs - 70 % de plus ! -, plus de médecins, et plus de spécialistes que de généralistes, plus de soins médicaux et moins de soins infirmiers, plus de prescriptions... Si nous suivions l'exemple norvégien, nous économiserions 270 euros par habitant en médicaments, soit 17 milliards. La question est celle du transfert de l'hôpital vers la ville : nous avons 3 500 hôpitaux, contre 2 080 en Allemagne et 640 au Royaume-Uni. Nos hôpitaux emploient autant de personnes qu'en Allemagne, où la population est 25 % plus nombreuse. Tout ce qui favorise le transfert, l'externe, la souplesse doit être favorisé, à commencer par la chirurgie de jour.

Les Migac sont difficilement sécables. Dans certains cas, on pourrait accroître les financements. Nous ne sommes pas capables aujourd'hui d'évaluer précisément les conséquences budgétaires de l'état sanitaire de la population. Faut-il augmenter la part des urgences ? Je crois que oui. Un système à seuils ne me paraissait pas idiot. L'enseignement et la recherche devraient être financés par l'Etat, ils le sont en partie par l'assurance maladie. Cependant, dans les centres hospitaliers régionaux, les choses évoluent plutôt dans le bon sens.

A l'origine, les tarifs des cliniques privées n'ont pas été calculés sur la même base que ceux des hôpitaux. En 2002, on a pris comme référence ce que payait l'assurance maladie par GHM - on ne pourra pas le refaire puisque le paiement à la journée a disparu. Comment calculer les tarifs des cliniques privées ? Si l'on peut exploiter la comptabilité analytique des hôpitaux, calculer le taux de profit des cliniques privées et le qualifier est une tâche bien délicate.

Je prône quant à moi la médicalisation des tarifs. Ce n'est pas une vaste entreprise, puisque la moitié de l'activité se concentre sur environ cinquante GHM dans le privé et quatre-vingts dans le public. Pour une prothèse de hanche, demandons à un orthopédiste français et à un étranger quelle est la conduite thérapeutique de référence : deux heures de bloc, répondront-ils peut-être, un jour de réanimation, trois de surveillance, tels examens, telle quantité de sang... On reprend ensuite les coûts analytiques correspondants et l'on reconstitue le tarif. Un exercice plutôt amusant car, personne ne l'a dit, la dotation globale n'a pas suscité d'économies : calculée à la moyenne, elle a rendu plus équitables les financements, sans avoir de fonction redistributrice.

En 1991, l'assurance maladie m'avait demandé d'évaluer ce qu'elle devrait payer si les cliniques étaient à la T2A. Sur les GHM fréquents, l'éventail des tarifs est de 100 à 150 euros pour un accouchement, de 100 à 300 euros pour la prothèse totale de hanche, de 100 à 500 euros pour les varices. Revenons à notre prothèse totale de hanche : l'hospitalisation étant à l'époque comprise entre onze et vingt-six jours, la durée moyenne implicite était de dix-huit jours, quand les spécialistes l'estimaient à sept jours. Pour sortir de la comptabilité analytique et remédicaliser les tarifs, il faut recomposer ces derniers en fonction des conduites thérapeutiques.

Catherine Deroche. - Un package ?

Jean de Kervasdoué. - Je pars des GHS, j'interroge les chirurgiens : combien de temps passé au bloc, quels examens, quelle hospitalisation. Puis je calcule l'heure de bloc, le tarif des actes, de la journée d'hospitalisation.... En trouvant une classification différente, nous parvenons à établir des tarifs pour les critiques où les GHS n'obéissent pas aux mêmes hiérarchies - les honoraires des praticiens ne sont pas le seul problème.

Alain Milon, rapporteur. - La remédicalisation des tarifs impose de suivre les évolutions médicales et technologiques.

Jean de Kervasdoué. - Elle est faite pour cela ! Toutefois, la durée implicite de séjour, pour une hanche, demeure de dix jours et les patients sortent bien avant.

Catherine Deroche. - Pourquoi ne procède-t-on pas comme vous le suggérez ? Cela paraît si simple !

Jean de Kervasdoué. - Posez la question à Mme Podeur.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Nous n'avons pas eu le temps.

Jean de Kervasdoué. - Hormis dans certains secteurs, soins de suite, psychiatrie, il ne faut pas mesurer à la journée et privilégier l'hébergement comme indicateur d'activité ; ailleurs, ce n'est pas un bon indicateur, il conduit à pénaliser certaines activités, et en favoriser d'autres. Plus de Migac, moins de GHM, pourquoi pas ? Cela n'est pas critiquable et pourrait être encouragé. Je suggère d'augmenter les tarifs des consultations externes des hôpitaux publics, en appliquant une méthode fort simple de consultants : on additionne les coûts (salaires, nombre d'infirmières, mètres carrés de bureaux utilisés, quote-part de consommation d'eau, de gaz et d'électricité) ; on divise le tout par le nombre d'heures travaillées ; l'on obtient un tarif de 2 000 euros par jour pour les professeurs en médecine ; l'on en déduit le prix de la consultation d'une demi-heure, soit 200 euros. Il est souhaitable en tout cas de définir une méthode commune de calcul des tarifs dans le public et dans le privé. C'est ce que l'on peut faire avec la remédicalisation.

Alain Milon, rapporteur. - Médicaliser les tarifs ? Oui, si les maladies n'étaient pas différentes d'un patient à l'autre.

Jean de Kervasdoué. - C'est totalement faux ! Je connais tout de ce vieux débat. La médecine a échoué pour la raison que vous dites. Elle est devenue science très tardivement...

Gilbert Barbier. - Elle reste un art.

Jean de Kervasdoué. - Ne confondons pas soins médicaux et prise en charge, cure et care. On a commencé à soigner lorsque l'on a décidé qu'un bébé de trois mois ou une personne âgée de quatre-vingts ans devaient l'un comme l'autre être opérés en cas d'appendicite. La part du care l'emporte sur les actes médicaux dans les soins de suite, les longs séjours, la psychiatrie ; le cure domine dans les courts séjours et là, les conduites thérapeutiques de référence ont toute leur place. Votre argument est connu, mais il ne vaut que dans des cas rarissimes : les maternités de Port-Royal ou Clamart ne font que les grossesses difficiles, j'en conviens, mais dans toutes les autres, une distribution de Gauss se vérifie, or la T2A inclut les cas extrêmes. Dans le débat mondial, nous faisons figure de provinciaux : notre système devient de plus en plus compliqué, et tout le monde sait autour de nous que la médicalisation des tarifs est la voie à suivre.

Alain Milon, rapporteur. - Etes-vous favorable à une généralisation de la T2A et une homogénéisation entre public et privé ?

Jean de Kervasdoué. - Les contraintes n'étant pas les mêmes, les tarifs ne sauraient être identiques. J'ai en revanche toujours été favorable à l'application d'une seule échelle.

Alain Milon, rapporteur. - Les contraintes viennent aussi des gestionnaires.

Jean de Kervasdoué. - Les patients sont les mêmes, non les modalités des pathologies traitées.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Que pensez-vous de la comptabilité analytique ? Elle est indigente et ne fait pas apparaître une composition des coûts pertinente. Comment repèrerez-vous les coûts ?

Les CHU ne sont-ils pas trop nombreux ? On nous a dit que certains ne faisaient pas de recherche et pourtant tous perçoivent la dotation correspondante. L'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) indique que l'activité spécifique aux CHU représente 2,14 % de l'activité, le reste relevant de l'hôpital commun.

René-Paul Savary. - De l'hôpital de proximité.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Or, on attribue une part importante des ressources aux CHU, qui sont en déficit... Le mode de gouvernance des hôpitaux est sans doute à revoir : est-elle apte selon vous à maîtriser les dépenses ?

Jean de Kervasdoué. - La maîtrise des dépenses n'est pas le seul souci. Le but est plutôt d'avoir des services publics qui fonctionnent.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ne devrait-on pas retirer du financement tout ce qui concerne la construction, pour le faire porter par l'Etat, ou par un mix entre l'Etat, l'assurance maladie et les complémentaires ? Avec les partenariats public-privé, certains établissements, comme l'hôpital sud-francilien, auront à verser des sommes énormes. Quelle est votre analyse ? S'agissant de la convergence tarifaire entre secteurs public et concurrentiel, les tarifs peuvent-ils être comparés en toute sincérité ?

Jean de Kervasdoué. - Votre question révèle tous les problèmes de l'hôpital : avoir la T2A montre qu'on ne les a pas traités. J'ai rédigé en 1985 un guide de la comptabilité analytique ; et depuis peu, mon équipe au Conservatoire et moi savons traiter techniquement et assez simplement l'ensemble des comptabilités, générale, analytique et GHM. Si j'avais le pouvoir de décision, je dirais aux hôpitaux : assez plaisanté, vous avez cinq mois pour suspendre trois directeurs d'hôpitaux et trois directeurs généraux, et l'on y arrivera.

Sur les CHU, la meilleure critique de la réforme Debré - je parle du grand-père, Robert - a été formulée... par lui-même, lors d'un discours à l'école de Rennes en 1973. Il a reconnu que son hypothèse était fausse : l'enseignement, la recherche et la pratique hospitalière sont des cercles disjoints, ils ne se recouvrent pas entièrement et n'ont d'ensembles communs que deux à deux. Il y a dix ans, au Royaume-Uni, j'ai participé à un échange d'étudiants anglais et français, qui ont apprécié le système hospitalier de l'autre pays. Les deux étudiantes anglaises nous ont dit : vous formez des généralistes par défaut ! Il est vrai que l'oto-rhino-laryngologie (ORL), la psychiatrie et la gériatrie constituent 50 % de l'activité de bien des médecins de ville, or, on peut n'avoir suivi que vingt heures d'ORL à la faculté. Ce n'est pas raisonnable ! La formation à la médecine doit, en partie, quitter l'hôpital, voire quitter la médecine : nous avons inventé les médecins-économistes, les médecins-informaticiens ; aux Etats-Unis, un tiers des professeurs à l'école de médecine sont des informaticiens, des économistes, ou autres, en tout cas pas des médecins. Là-bas comme au Canada ou en Grande-Bretagne, c'est l'université qui donne le label universitaire à un service. En France, on ne sait pas toujours sur quels critères un établissement possède le label, un autre, non.

Je crois en revanche que nous avons encore la meilleure chirurgie du monde, et cela parce que nos professeurs de médecine apprennent très tôt aux jeunes chirurgiens à opérer. Aux Etats-Unis, notamment pour des raisons de responsabilité juridique, les chirurgiens se forment plus tardivement. Et quand ils commencent enfin, ils ont le bistouri facile : une personne intègre est une personne qui possède tous ses organes parce qu'elle n'a jamais consulté au sein d'un hôpital universitaire, a-t-on coutume de plaisanter... Notre réforme est venue d'un grand résistant, ancien du cabinet de Mendès France, prix Nobel de Médecine qui a tout bien fait dans sa vie : en 1956, René Fauvert avait demandé aux jeunes loups qu'étaient Jean Bernard, Jean Hamburger et Jean Dausset, d'esquisser des pistes de réforme. Il choisira le moins réactionnaire, Robert Debré, pour réaliser la réforme. Beaucoup de progrès sont intervenus alors, comme l'intégration des sciences dans l'enseignement médical. Quarante ans après le colloque de Caen de 1956, nous avons refait en 1996 un colloque, à Caen, avec ceux qui étaient encore vivants. Des propositions de réforme ont été formulées, par exemple pour laisser aux universités la possibilité d'avoir des agents trivalents, bivalents, ou exerçant une seule activité - un chercheur ne faisant que de la recherche, par exemple.

Pour le volet immobilier, peu importe ce que l'on décide. En Allemagne, ce sont les Länder qui financent les investissements. S'agissant de l'hôpital sud-francilien, j'ai un devoir de réserve puisque je suis chargé de rapprocher les points de vue entre Eiffage et l'établissement : un appel d'offres a été lancé, une entreprise sélectionnée, mais l'hôpital n'a pas les moyens de payer le loyer. La presse se livre sur le sujet à des calculs malhonnêtes, comparant les remboursements d'emprunt actualisés et le coût initial de la construction.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Une application de la T2A à la psychiatrie est elle crédible ? Des auditions auxquelles nous avons procédé, j'ai déduit qu'il n'y avait pas de tronc commun entre les différentes écoles, pas de fondamentaux partagés. Chacun court dans son couloir. Comment médicaliser les tarifs ?

Jean de Kervasdoué. - Il n'est que de contempler le débat actuel sur l'autisme... En psychiatrie, sujet auquel j'ai consacré tout un livre, nous disposons d'un très bon système fondé sur les secteurs, et c'est le seul endroit où nous avons des réseaux de soins. Toutefois, nous sommes face à un vrai problème épistémologique, puisque selon les endroits, la psychiatrie s'apparente à une obédience religieuse et psychanalytique ou à une discipline moderne, ce qui est un vrai scandale ! Lorsque j'ai passé mon doctorat, j'avais d'ailleurs suivi à la Cornell University les cours de la dernière personne psychanalysée par Freud qui, en 1970, reconnaissait que si ce dernier avait été une personnalité importante du XXe siècle, on avait découvert beaucoup de choses depuis. Lorsque je suis rentré en France en 1972, j'ai découvert que la psychanalyse parisienne se comportait comme une secte. En effet, la différence entre les scientifiques et les religieux est que lorsque les premiers ne sont pas d'accord entre eux, ils continuent de publier dans les mêmes journaux alors que les seconds se séparent.

Il y a toutefois en France des personnes remarquables telles que le professeur parisien Marion Leboyer qui propose, ce à quoi je suis favorable, que la psychiatrie devienne une discipline médicale comme les autres, même si aujourd'hui la distance semble plus longue entre deux secteurs psychiatriques, qu'entre des services de cardiologie de Londres, Moscou ou San Francisco.

Nous avons formé des psychiatres sur la base de théories complètement obsolètes, et totalement injustifiées. Pensez à l'erreur dramatique de Bruno Bettelheim (il l'a reconnue avant de se suicider), pour qui l'autisme résultait du comportement déviant des parents à l'égard de leur enfant, alors que nous savons aujourd'hui que la plupart des maladies mentales sont en réalité dues à la mauvaise recopie d'une soixantaine de gènes.

Catherine Deroche. - Vous suggérez de revaloriser le montant des consultations externes à l'hôpital, ne pensez-vous pas que cela vaudrait aussi pour les consultations de ville, la tarification à l'acte en secteur 1 ne correspondant pas au coût réel et au temps passé ? Et quand vous soulignez les lourdeurs dans la gestion des hôpitaux, faites-vous référence aux ressources humaines ?

Jean de Kervasdoué. - Pas uniquement.

Catherine Deroche. - Les cliniques privées n'ont pas les mêmes contraintes, par exemple en matière de licenciement.

Jean de Kervasdoué. - La convention collective est plus simple que le titre IV du statut de la fonction publique.

Catherine Deroche. - Le président du syndicat des départements d'information médicale (DIM) a beaucoup insisté sur le fait que ces services devaient être dirigés par des médecins, notamment pour des raisons de secret médical, ce dont je ne suis pas persuadée. Qu'en pensez-vous ?

Enfin, puisque la convergence entre cliniques concurrentielles et hôpitaux publics se heurte au fait que ces derniers doivent prendre en charge une activité non programmée, ne pourrait-on distinguer ce qui relève des activités programmées afin de faciliter les comparaisons avec le secteur privé ?

Jean de Kervasdoué. - Etant contre le système de paiement à l'acte des généralistes en médecine de ville, je partage votre point de vue sur les tarifs. La France fait d'ailleurs figure d'exception, le modèle dominant en Europe du Nord et dans les pays anglo-saxons étant soit le salariat, soit la capitation. Au Royaume-Uni, deux tiers de la rémunération reposent sur la capitation et un tiers sur les actes. Le système demeure libéral puisque les patients choisissent leur médecin, et les médecins gagnent mieux leur vie que chez nous.

Catherine Deroche. - Le système français arrive en bout de course.

Jean de Kervasdoué. - C'est terrible ! Cinq médecins se sont installés en libéral à Paris en 2010, aucun en Seine-Saint-Denis. Heureusement qu'il y a des maisons de santé et des hôpitaux publics... La consultation de 23 euros assure un revenu horaire de 69 euros, comme pour un taxi à l'arrêt à Paris ! Tout cela n'est pas raisonnable quand on rémunère un avocat de 150 à 400 euros de l'heure voire à 900 euros pour certains de mes collègues professeurs de droit.

Quant aux DIM, que j'ai créés, ils pourraient ne pas être dirigés par des médecins sauf si, comme je le souhaite toujours, leur champ d'activité devait s'accroître. Le secret médical a été utilisé par les médecins pour échapper aux contrôles, ce qui a réussi jusqu'à présent puisque nous sommes l'un des seuls pays où les médecins ne sont contrôlés que sur le plan administratif et non sur le contenu même de leur activité. Les écarts de revenu entre médecins (1 à 3,5 selon les départements) ne s'expliquent par aucune raison objective. C'est ce que j'appelle l'effet Rotary : le nouveau praticien s'informe du revenu de ses confrères et ajuste ses prescriptions pour se situer dans la moyenne du département - je peux vous montrer les chiffres. Il n'y a pas plus d'explication objective à la variation de 1 à 9 des dépenses de cardiologie, même après élimination des variations tenant à l'âge et au sexe.

Pour en revenir au secret médical, reconnaissons que c'est une notion à géométrie variable. Ils ne sont pas nombreux, les patients dont le dossier médical doit vraiment rester secret. D'ailleurs, dans une petite ville, chacun sait qui consulte qui, quand il se fait opérer, de quoi, et les patients répondent volontiers aux questions de leurs amis - nous connaissons tous cela.

Je suis favorable à ce que les DIM soient aussi chargés de la qualité des soins. L'on unifiera ainsi information et qualité des soins grâce à des protocoles d'analyse et d'évaluation interne. Je plaide depuis des années pour la systématisation des prélèvements postopératoires, comme cela se fait aux Etats-Unis afin d'éviter que des chirurgiens aient le bistouri trop facile. Si du point de vue technique, il n'est pas nécessaire d'être médecin pour assurer la mission des DIM, les choses sont différentes si l'on étend la compétence à la qualité des soins.

Quant à la distinction entre les actes programmés et non programmés au sein des hôpitaux publics, elle aboutirait à limiter les marges de manoeuvre, donc à renchérir le coût des urgences, c'est-à-dire du désordre.

Gilbert Barbier. - Face au trop grand nombre d'établissements dans notre pays, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, notamment, a tenté de restructurer les services de chirurgie. Les petits établissements et les CHU étant déficitaires, quelle serait, selon vous, la taille moyenne permettant d'arriver à un équilibre ?

Jean de Kervasdoué. - Lorsque Mme Bachelot-Narquin a annoncé cette réforme soviétique, j'ai dit qu'elle n'irait pas jusqu'au bout. Durant ma dernière année comme directeur des hôpitaux, en 1985, j'ai reçu... 2 700 interventions politiques. Et cela, alors que le système était beaucoup moins centralisé qu'aujourd'hui. J'avais essayé de traiter cela de façon républicaine en indiquant à sept ministres de la santé successifs que je ne ferais aucune dérogation, sauf instruction écrite de leur part. Ni Mme Bachelot-Narquin ni ses successeurs ne pourront fermer de service de chirurgie tant que la centralisation du système en fera une affaire politique. Il faut que le ministre puisse dire aux élus que la fermeture d'un service ou d'un hôpital s'impose pour des raisons sur lesquelles il n'a pas prise, telles qu'un déficit ou la dangerosité pour les patients.

Gilbert Barbier. - Je ne suis pas tout à fait d'accord avec vous, Mme Bachelot-Narquin avait laissé travailler de façon très libre la commission dont je faisais partie ; M. Xavier Bertrand a mis fin à ses travaux. Accusez-le !

Jean de Kervasdoué. - Je n'accuse personne. Je mets en cause le système, et vous confirmez mes propos.

Gilbert Barbier. - Sur le plan de l'organisation, l'obligation de repos imposée aux chirurgiens d'astreinte la veille est un réel facteur de désordre.

Jean de Kervasdoué. - Oui, ce sont les règles européennes... L'objectif fixé par Mme Bachelot-Narquin était très en-dessous du nécessaire alors que de nombreuses cliniques ont fermé dans l'indifférence parce qu'elles relevaient du secteur privé. A partir du moment où la décision de fermeture de l'hôpital de Pont-Audemer relève du ministre, elle devient impossible, surtout dans une période électorale où tout est bloqué. C'est comme déclarer la guerre à la Belgique : envisageable, mais peu probable. La solution pourrait consister à conférer aux hôpitaux publics une indépendance statutaire à l'image de ce que font les trusts anglais.

Faut-il fermer des hôpitaux ? La réponse est oui. Un hôpital général a besoin d'une zone d'attraction de 100 000 habitants, nous sommes 65 millions, nous avons donc besoin de 500 à 550 hôpitaux généraux et cliniques, et nous en avons 3 500, dont 1 380 de court séjour.

Yves Daudigny, président. - Qui assume la responsabilité de la fermeture si ce n'est pas le ministre ?

Jean de Kervasdoué. - Il y a une dizaine d'années, on m'avait demandé d'analyser la situation des hôpitaux des frères ennemis de Montceau-les-Mines et du Creusot. Chacun disposait d'une zone d'attraction de 60 000 habitants et installer un hôpital entre les deux n'aurait pas eu de sens. Pour contourner la difficulté, nous avons indiqué aux deux maires que, dans la mesure où ils s'engageaient à assurer le service public, à remplacer les anesthésistes, les chirurgiens, la situation demeurerait inchangée. Eh bien, ils ont été furieux, car ils attendaient que l'Etat tranche. Cet exemple pour dire que si l'hôpital n'est pas en mesure d'assurer le service public, c'est-à-dire la permanence des soins, l'Etat doit prendre la responsabilité de le fermer. Or, il ne peut pas le faire, parce qu'il est à la fois juge et partie, acteur et régulateur.

Catherine Deroche. - La loi Bachelot a distingué entre hospitalisations courtes dans les CHU et soins de proximité assurés dans les hôpitaux plus ruraux.

Jean de Kervasdoué. - Les hôpitaux ruraux accueillent beaucoup les personnes âgées, ils ne font même que ça. Ségolène Royal l'avait proposé en 2007, mais cela a toujours été le cas, car il n'y a pas de chirurgie.

Catherine Deroche. - Les pressions du politique sur le Gouvernement ne sont pas propres aux questions hospitalières. C'est la même chose par exemple lorsqu'une entreprise risque de partir.

Jean de Kervasdoué. - Oui mais une entreprise est gérée de manière indépendante.

Catherine Deroche. - Jusqu'à ce qu'on demande au politique de s'en mêler.

Jean de Kervasdoué. - Sachant que toute sa vie, un Français travaille tout le mois de janvier pour payer ses cotisations à l'assurance maladie, je ne plaisante pas avec cette question. Les dépenses de santé représentent en France 12 % du PIB alors que la moyenne des pays de l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) s'établit à 9 % et que le Japon, où l'espérance de vie est la plus forte, est à 8,2 %. Notre système est très onéreux et si l'on n'y remet pas rapidement de l'ordre, les plus modestes en subiront les conséquences. Cela, personne ne l'explique et le programme des candidats est à pleurer. C'est le triomphe des bons sentiments. Après les élections, il faudra siffler la fin de la récréation et personne n'y est préparé.

Gilbert Barbier. - Les hôpitaux sont-ils là pour créer de l'emploi ou pour soigner ? Ils sont pourtant les premiers employeurs dans nos communes.

Jean de Kervasdoué. - L'avantage du mot hôpital, c'est qu'il recouvre des réalités très différentes, allant de l'assistance publique des hôpitaux de Paris à un petit établissement de province. Cela permet d'entretenir la fiction. Si les patients très âgés doivent être pris en charge dans des établissements proches de leur domicile, je conseille pour ma part aux autres patients de ne pas hésiter à faire 100 ou 150 kilomètres pour subir une intervention chirurgicale de court séjour. Le problème n'est donc pas de fermer des hôpitaux mais de fermer des activités.

René-Paul Savary. - On oublie que la plupart des lits sont consacrés aux longs séjours.

Jean de Kervasdoué. - En effet, nous disposons de 150 000 lits de court séjour sur un total de 600 000.

Yves Daudigny, président. - Je vous remercie de cette présentation d'une belle intensité.

Audition de Denis FRÉCHOU, président de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH), et Alain HÉRIAUD, président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires (mercredi 7 mars 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous sommes heureux d'accueillir Alain Hériaud, président de la conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHRU) et Denis Fréchou, président de la conférence des directeurs de centre hospitalier (CNDCH), dont nous souhaitons connaître l'opinion sur la tarification à l'activité (T2A).

Ce mode de tarification a-t-il des incidences sur le fonctionnement des établissements hospitaliers, leur activité, leur situation financière ? Quels en sont les avantages et les limites ? Les nouveaux modes de gestion qu'il induit sont-ils compatibles avec la meilleure prise en charge des patients ?

D'autre part, les dotations aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) sont-elles satisfaisantes ? Faut-il accroître ou réduire leur part dans les ressources hospitalières ?

Alain Hériaud, président de la conférence des directeurs généraux de CHRU. - Les hospitaliers ont apprécié et même souhaité la T2A, pour mettre fin au côté aveugle du budget global, qui, à la limite, incitait à travailler le moins possible puisque la dotation globale était déconnectée de la réalité de l'activité.

Dans son esprit, la T2A est un outil pertinent, puisqu'elle tend à mettre en adéquation des moyens attribués aux établissements et leur activité, quantitativement et qualitativement. Un système peu ou prou similaire est d'ailleurs appliqué dans la plupart des pays industrialisés.

Grâce à la T2A, la comptabilité analytique hospitalière a déjà évolué et un effort considérable a été effectué pour mieux appréhender la formation des coûts ; une vision plus dynamique de l'activité permet une comparaison plus assurée entre ce qu'il faut bien appeler les « parts de marché » des secteurs public et privé. Enfin, la nouvelle organisation interne associe mieux les équipes médicales à la gestion des établissements. Il est vrai qu'en ce domaine, la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a aussi joué son rôle dans un processus législatif devenu presque permanent, au point qu'il serait sans doute sage d'en maîtriser plus complètement le rythme.

J'en viens aux aspects moins positifs, dont le principal est que la T2A s'inscrit dans un système contraint et fermé avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), ce qui a pour conséquence ultime d'inciter à une activité inflationniste : plus on travaille, plus on a de ressources. Les tarifs n'évoluant guère, le seul moyen d'augmenter les recettes est d'accroître l'activité. A défaut, tandis que les charges ne cessent d'augmenter, le risque de déficit se mue en certitude.

Quant aux Migac, nous souhaitons qu'elles soient mieux identifiées, mieux quantifiées, plus réalistes, avec des enveloppes couvrant le coût des missions de service public qu'assument les seuls hôpitaux publics.

Denis Fréchou, président de la CNDCH. - Sans surprise, je souscris à tout ce qui vient d'être dit. J'ajouterai toutefois quelques compléments.

Asseoir le financement des hôpitaux sur l'activité paraît relever du simple bon sens. C'est pourquoi nous l'avons souhaité. Tout le monde y souscrit, y compris le corps médical, notamment avec la mise en place des budgets de pôles. Cependant, l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a critiqué, de même que la Cour des comptes dans son récent rapport, un système devenu extrêmement complexe et opaque. En effet, le calcul des tarifs conduit à s'interroger sur les modalités de la prise de décision, même si l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) disposera, semble-t-il, d'un comité destiné à assurer davantage de transparence.

Un autre aspect de la T2A pose problème : lorsqu'ils fixent les tarifs, les représentants de l'Etat surestiment les prévisions d'activité. Cette surestimation prive le monde hospitalier de ressources dont il a besoin. Tel a notamment été le cas en 2011. A cet effet global s'en ajoute un autre au niveau local : l'établissement isolé dont l'activité n'est pas susceptible de s'accroître subit le blocage tarifaire à l'instar de tous les hôpitaux publics, au nom d'une hausse activité qui ne viendra pas !

Une autre critique porte sur l'absence de volonté politique dans les tarifs, car la dictature des moyennes n'incite guère, par exemple, au développement de la chirurgie ambulatoire. La dialyse à domicile est moins bien rémunérée que l'acte en poste, alors que 80 % des patients admis à l'hôpital pour dialyse devraient pouvoir en bénéficier. C'est un vrai problème.

Les gros investissements ne sont pas pris en compte dans la T2A. Il en va de même pour la recherche et le développement d'activités nouvelles, ce qui handicape surtout les CHU. En ce domaine, les aides à la contractualisation ne sont guère utilisées. De façon générale, les missions d'intérêt général (Mig) sont mal repérées ; les études de coûts ne sont pas réalisées. Dans l'ensemble, tout cela est mal financé.

Enfin, une partie non négligeable de l'activité hospitalière, psychiatrie, soins de suite et de rééducation (SSR) n'est pas financée en T2A - alors qu'elle représente plus de 30 % de l'activité hospitalière.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Je note que le monde hospitalier est satisfait de la T2A, du moins en son principe, d'éventuels problèmes relevant à votre sens de ses modalités d'application. Je ne suis moi-même pas persuadé de sa pertinence, mais je vous entends.

Pensez-vous qu'il faudrait établir un lien direct plus fort entre les tarifs et les coûts réels des groupes homogènes de séjour (GHS) ? Il semble que l'écart s'accroisse, au point que l'on est en droit de s'interroger sur l'intérêt des coûts repérés au niveau des établissements - même avec une comptabilité analytique plus performante.

Jugez-vous pertinente la modulation ciblée des tarifs effectuée en 2011 ? A-t-elle permis de mieux appréhender, par exemple, les changements de tarification ? Serait-il opportun de revoir l'échantillon des établissements de référence utilisé pour l'échelle nationale des coûts (ENC) ? Un des objectifs de l'Atih est-il que les coûts par GHS se rapprochent le plus possible du périmètre tarifaire, sachant qu'en sont exclues par exemple les Mig ?

Souhaitez-vous l'arrêt complet de la convergence tarifaire, ce que demande la fédération hospitalière de France (FHF) ? Préconisez-vous une pause ? Votre préférence va-t-elle à une redéfinition de cette convergence ? In abstracto, quel serait le financement idéal des établissements, qu'ils soient publics ou privés ?

Partagez-vous l'inquiétude de la FHF, qui évoque des conséquences graves de la convergence sur l'activité des CHU dans certaines disciplines comme le traitement des accidents vasculaires cérébraux ou des cancers ?

Alain Milon, rapporteur. - La FHF émet un avis négatif sur la convergence intersectorielle, pas sur la convergence intra-sectorielle. Partagez-vous son point de vue ?

Vous avez évoqué un toilettage de la loi HPST, dont j'ai été le rapporteur ; qu'entendez-vous par là ?

Si la revalorisation des actes allait jusqu'au bout, comment équilibrer les budgets ?

Alain Hériaud. - Avec ces questions, il y aurait de quoi alimenter un colloque de plusieurs jours !

Jacky Le Menn, rapporteur. - Nous y songeons !

Alain Hériaud. - Bien sûr, la situation économique ne peut être sans incidence sur le sujet qui nous occupe. Les dépenses de santé ne peuvent par trop excéder le rythme d'évolution du PIB, mais le vieillissement de la population est aussi une réalité, tout comme le coût du progrès technique ou des traitements émergents. Et la bienveillance dont bénéficient certains laboratoires pharmaceutiques lorsqu'ils lancent un traitement innovant n'est guère compatible avec l'évolution tarifaire. Théoriquement, des financements spécifiques et des dérogations existent, mais la T2A n'est pas suffisamment souple et adaptée à la réalité des coûts.

L'échantillon utilisé pour établir l'ENC est insatisfaisant, notamment parce que les CHU y sont sous-représentés. En effet, une particularité française est que le CHU joue le rôle du centre hospitalier de proximité pour les habitants des grandes métropoles régionales. Pour en illustrer les conséquences, je prendrai l'exemple de la maternité. Tout CHU dispose d'une maternité du niveau 3, donc à même de prendre en charge les parturientes dont le cas pose le plus de difficultés ; c'est son rôle et son devoir. Lorsqu'une jeune femme y accouche par voie basse sans complication, le prix de revient subit les coûts fixes induits par l'équipement de niveau 3, qu'il s'agisse du matériel ou du personnel. C'est vrai dans d'autres disciplines. Clairement, les tarifs moyens ne prennent pas en compte ces surcoûts. De leur côté, les Migac sont totalement sous-évaluées, en particulier les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri).

A mon sens, la convergence est à l'origine d'un faux débat. Certes, l'homme de la rue ne comprend pas qu'une appendicectomie ne coûte pas la même somme à la clinique et à l'hôpital, mais les règles du jeu ne sont pas identiques dans le secteur public et dans les établissements privés à but commercial : le tarif appliqué à l'hôpital public inclut les salaires des médecins, alors que celui des cliniques ne prend pas en compte les honoraires ; les Samu sont rattachés aux seuls centres hospitaliers publics ; les personnes en grande détresse sociale sont accueillies à l'hôpital public. Dans le même esprit, si les établissements privés revendiquent le droit d'accueillir des internes - les premières expériences semblent d'ailleurs donner satisfaction - ils ne sont aucunement intéressés par des étudiants en pré-internat, car il s'agit d'une activité chronophage exigeant en outre d'effectuer des actes supplémentaires à visée purement pédagogique. A mon sens, la convergence ne peut tout simplement pas s'imaginer.

Au demeurant, que nous partagions le point de vue formulé par la FHF ne signifie pas que l'hôpital ne doive pas devenir plus performant, ni se dispenser d'une réflexion sur la pertinence des actes et des séjours. Certains malades restent hospitalisés faute de structures d'aval. A tous égards, mieux vaudrait qu'ils aillent ailleurs ; encore faut-il disposer de places ! Leur insuffisance est l'une des difficultés majeures de notre organisation.

Je comprends la pertinence de l'Ondam sur le plan des principes mais l'enveloppe étant fermée, la régulation porte nécessairement sur les prix.

Denis Fréchou. - Les hôpitaux généraux ont la même position.

La convergence tarifaire irrite beaucoup les hospitaliers. La logique de comparaison des coûts est acceptable, mais la manière dont elle est appliquée n'a rien de positif. Certains inconvénients sont si caricaturaux qu'on se demande si on ne cherche pas à mettre des établissements en difficulté. Dans les faits, la convergence se borne à réduire les tarifs appliqués dans le secteur public lorsqu'ils sont supérieurs à ceux du privé, mais pas dans la situation inverse... Plus de deux cents tarifs du privé sont supérieurs à ceux du public sans avoir jamais fait l'objet de mesures de convergence.

Qu'on compare des choses qui ne sont pas comparables est très irritant. Certaines activités sont très peu réalisées dans le secteur privé ou le sont dans des conditions très différentes de celles du public. Pour illustrer mon propos, je reste dans le domaine des accouchements. Le taux de césarienne est jusqu'à deux fois supérieur dans les maternités privées ; les Françaises sont-elles à ce point morphologiquement différentes selon qu'elles s'adressent à une structure ou à une autre ? Dans les maternités publiques, un tiers des accouchements ont lieu la nuit, mais ils se passent presque toujours pendant la journée dans le secteur privé : pour des raisons de coût et de confort, on y rend programmable une activité qui n'a pas à l'être.

On veut aligner les tarifs du public sur ceux du privé alors même que plus de 40 % des établissements privés sont en déficit. Où est la logique ? Que les établissements se comparent entre eux ne peut avoir que des effets positifs, à condition toutefois que leur activité soit comparable, notamment quant aux pathologies prises en charge. Il existe des outils permettant de faire des comparaisons pertinentes ; la certification des établissements par la Haute Autorité de santé donne une vision détaillée du fonctionnement et des activités de chacun.

Il est tout à fait légitime de tenir compte dans la tarification de la pertinence et de la qualité des soins - deux notions cousines mais non identiques. Je participe à un groupe de travail sur l'évolution du mode de financement, piloté par la direction générale de l'offre de soins, qui réfléchit à de possibles indicateurs de qualité ; une expérimentation devrait être lancée au début de l'année 2013. Les professionnels savent que ce peut être l'occasion de faire des économies intelligentes et d'améliorer la prise en charge des malades.

Alain Hériaud. - Pas plus qu'à la T2A, les praticiens hospitaliers ne sont opposés dans le principe au contrôle de l'assurance maladie. C'est après tout le principal payeur, même si sa part diminue, et même si de nombreux Français croient que l'Etat finance les hôpitaux et l'assurance maladie le secteur privé : en réalité, c'est toujours le même qui paie ! Mais la question est de savoir qui contrôle, comment et sur quelles bases. Jusque récemment, le contrôle s'exerçait toujours à charge : les surfacturations donnaient lieu à des pénalités, les sous-facturations n'étaient pas compensées. Des textes récents ont théoriquement mis fin à cette injustice ; nous verrons ce qu'il en sera.

Les sanctions très lourdes qui sont quelquefois prononcées réduisent à néant les efforts des CHU pour améliorer leur gestion. C'est parfaitement anti-pédagogique ! L'assurance maladie se réfugie parfois derrière les décisions de l'agence régionale de santé... Les sanctions doivent être prononcées avec davantage de mesure et surtout de pertinence. Les médecins hospitalo-universitaires sont pour la plupart extrêmement compétents, il n'est pas sûr que ceux de l'assurance maladie le soient tous autant. Il est dommage qu'une structure externe, moins partiale, ne soit pas chargée de décider si telle codification est pertinente ou non. Les professionnels hospitaliers supportent mal d'être traités comme des bandits de grand chemin. Dans le secteur public, personne ne se remplit les poches, même si la presse a mis en lumière quelques aberrations exceptionnelles liées aux activités libérales exercées à l'hôpital ! Ce climat nuit aux relations entre l'assurance maladie et les hôpitaux ; certaines affaires ont même été portées devant les tribunaux... Pourtant, nous sommes tous au service de la population souffrante. Il est vrai que les relations de l'assurance maladie avec le secteur privé ne sont pas meilleures, il y a bien là convergence...

Les investissements courants sont évidemment compris dans les tarifs. L'Etat y contribue peu tandis que la politique des collectivités territoriales est très variable. Certains conseils régionaux considèrent qu'il est de leur responsabilité de subventionner les équipements lourds, d'autres non. De même, certains conseils généraux estiment que leur compétence se limite aux secteurs social et médico-social, d'autres aident les hôpitaux, comme j'ai eu l'occasion de le constater outre-mer. Il serait souhaitable que toutes les collectivités suivent la même ligne de conduite.

L'Etat participe aux gros investissements, comme avec le plan hôpital 2007. La plupart du temps cependant il n'accorde pas de subventions, mais aide au remboursement des emprunts, et son taux de contribution n'est jamais supérieur à 50 %, se situant plutôt entre 20 % et 40 %. Les hôpitaux sont conduits à s'endetter, ce qui les met parfois, comme on le voit aujourd'hui, dans une situation difficile. La vétusté des établissements rendait indispensable le plan hôpital 2007, même si l'on peut critiquer telle ou telle réalisation : j'ai entendu parler de « cathédrales hospitalières »... Il revenait sans doute à l'Etat d'être plus attentif à certains dossiers. Quoi qu'il en soit, les hôpitaux ne sauraient se passer de son aide sur ce type d'opérations.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Je suis d'accord pour dire que l'Etat devrait financer les gros investissements pour qu'ils n'aient pas de répercussion sur les coûts, dont le décalage avec les tarifs s'accentue déjà. Je m'interroge en revanche sur le rôle des collectivités. J'ai été surpris d'apprendre que certains conseils généraux d'outre-mer contribuaient aux investissements, alors que cela n'entre pas dans leurs compétences ; les départements assument déjà de lourdes charges dans le secteur social et médico-social.

Alain Hériaud. - C'est de moins en moins vrai...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ils n'ont plus d'argent ! Ils financent par exemple l'allocation personnalisée d'autonomie à 70 % au lieu des 50 % prévus à l'origine... Quant aux régions, elles pourraient sans doute participer à des financements croisés avec l'Etat, mais pour l'instant elles n'en ont ni la compétence ni les moyens.

Que pensez-vous des partenariats public-privé et de l'exemple de l'hôpital Sud Francilien ? Il semble que ce genre de montage coûte plus cher en définitive qu'une opération classique.

J'aimerais aussi entendre votre point de vue sur le rapport publié en septembre 2010 par la Cour des comptes. Celle-ci estime que les déficits des hôpitaux sont dus à un effet de ciseaux entre l'évolution des charges et celle des recettes : non que l'activité stagne, mais le codage des actes n'est pas toujours fiable, et il existe aussi des problèmes de facturation et de recouvrement. Ces dysfonctionnements occasionneraient de lourds manques à gagner et des difficultés de trésorerie, aussi bien dans les CHU que dans les établissements moyens.

Yves Daudigny, président. - Les médecins procèdent-ils eux-mêmes au codage des actes ? Si c'est le cas, n'est-il pas dommage qu'ils perdent ainsi un temps précieux alors que leur métier est de soigner ? Sinon, le personnel en charge du codage a-t-il les compétences médicales nécessaires ?

Alain Hériaud. - Depuis l'enquête de la Cour des comptes, le codage des actes s'est beaucoup amélioré, ce qui n'est pas étranger à la baisse des déficits des établissements, des CHU notamment. Nous avions des progrès à faire, car contrairement au secteur privé, le codage n'était pas traditionnellement à la source de nos financements. Nul mieux que le médecin ne peut remplir cette tâche, car nul ne sait mieux que lui ce qu'il a fait. L'acte médical ne s'arrête d'ailleurs pas au moment où l'on quitte le patient ; les médecins libéraux remplissent eux aussi des papiers. Mais une chose est de procéder au codage, une autre est de l'enregistrer dans le système informatique. La situation, à cet égard, diffère d'un établissement à l'autre. Certains établissements petits et moyens centralisent la codification. Ailleurs, on a créé - par redéploiement - des postes de techniciens d'information médicale, qu'il a fallu former, pour renforcer les services dédiés ; à Bordeaux par exemple, le service de l'information médicale ne compte que quatre ou cinq médecins pour 3 500 lits. Nous avons affecté un technicien d'information médicale à chaque pôle. Il assure l'interface entre les actes effectués par le médecin et leur traduction en codification.

Denis Fréchou. - De moins en moins d'établissements sont déficitaires. Le volume des déficits diminue et se concentre sur un petit nombre d'établissements. Est-ce dû à une mauvaise gestion ? Non. Certains hôpitaux généraux ont dû consentir des investissements massifs pour mettre leurs bâtiments aux normes de sécurité, les désamianter, etc. Or le financement de l'Etat ne prend pas en compte les frais financiers qui, pour un emprunt à trente ans, peuvent représenter la moitié du coût de l'opération.

En outre, la situation géographique de plusieurs hôpitaux généraux - c'est moins vrai des CHU - explique que certaines de leurs activités soient structurellement déficitaires. Elles devraient être financées par les Mig, dont c'est la vocation. La nature même des activités est parfois en cause : ainsi, presque tous les services de néonatologie perdent de l'argent, parce que des normes imposent la présence permanente d'un nombre minimal de médecins, d'infirmiers, de puériculteurs. On a calculé qu'un service de néonatologie devait compter plus de douze lits pour amortir ses frais ; or presque aucun d'entre eux n'est dans ce cas !

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ne faudrait-il pas exclure ces activités de la T2A ?

Denis Fréchou. - Si on estime indispensable de les maintenir, il faudrait les financer par le biais des Mig : on le fait partiellement pour les services d'urgence, mais presque jamais pour ceux de néonatologie.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faudrait identifier ces activités et prévoir les compensations nécessaires.

Denis Fréchou. - Absolument. Je prendrai un autre exemple : celui de la neurochirurgie à l'hôpital Sainte-Anne. C'est une activité généralement déficitaire. Les CHU parviennent à compenser par d'autres activités, mais ce n'est pas le cas de Sainte-Anne, alors que la neurochirurgie représente une partie importante de son activité. Pour parvenir à l'équilibre, l'hôpital devrait renoncer à d'autres missions au détriment des patients.

Yves Daudigny, président. - Pour financer ces activités déficitaires, pourquoi ne pas augmenter les tarifs de base ?

Denis Fréchou. - Le système ne le permettrait pas. J'ajoute que l'évolution des coûts diffère beaucoup d'une activité à l'autre. Les tarifs sont alignés sur la moyenne des coûts ou sur les coûts les plus bas. Or, si en biologie médicale ou en imagerie le coût marginal diminue très vite à mesure que le nombre d'actes augmente, ce n'est pas le cas pour les consultations. Ce peut même être l'inverse, car il y a des effets de seuil. Dans les maternités, par exemple, si l'on dépasse le seuil de deux mille accouchements, il faut recruter un obstétricien, un anesthésiste, un pédiatre supplémentaires...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Effets pervers...

Yves Daudigny, président. - Et les PPP ?

Alain Hériaud. - Ils ont pu apparaître à une époque comme le moyen, pour des établissements incapables de s'autofinancer, de réaliser des investissements sans s'endetter lourdement. Mais on s'est vite aperçu que c'était un marché de dupes. Dans le contexte financier actuel, ce n'est certainement pas la bonne solution. Il y a eu pourtant un certain engouement... La mission d'aide à l'investissement hospitalier du ministère a incité les établissements à y recourir : j'en ai moi-même fait l'expérience au CHU de Bordeaux. Peut-être tous les exemples ne sont-ils pas aussi catastrophiques que celui de l'hôpital Sud Francilien...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Mais celui-ci est emblématique.

Denis Fréchou. - Le monde hospitalier considère globalement que les PPP ne sont pas adaptés à la construction de bâtiments vastes et complexes, destinés à évoluer. En revanche, j'y ai eu recours pour une maison de retraite, en partenariat avec une société d'économie mixte HLM, et je n'ai pas eu à le regretter. En tout état de cause, il faut travailler avec des entreprises qui ont l'expérience du domaine médical. Dans le cas de l'hôpital Sud Francilien...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il y a eu des malfaçons...

Denis Fréchou. - ... il est patent que les bâtiments n'ont pas été conçus par des professionnels hospitaliers, et outre le problème financier, on s'apercevra très vite des difficultés de fonctionnement.

Yves Daudigny, président. - Ce n'est pas du tout ce qu'on entend d'ordinaire. On prétend en général que les PPP sont adaptés aux opérations techniquement complexes, où il est nécessaire d'associer d'emblée le constructeur et les futurs utilisateurs.

Denis Fréchou. - Bien peu de professionnels savent concevoir de très gros projets hospitaliers. Sollicité par la Caisse des dépôts et consignations pour évaluer un projet de cette envergure, j'ai répondu qu'il était impossible de le faire seul en une après-midi, car il faut recueillir l'avis de gens aux compétences très diverses.

Alain Milon, rapporteur. - Nous avons rencontré récemment certains de vos collègues, qui nous ont tous fait part de leurs difficultés de financement et notamment de trésorerie. Ils souhaiteraient que les établissements soient autorisés à émettre des billets de trésorerie. La situation s'est-elle améliorée ?

Alain Hériaud. - Certains établissements ont souscrit des emprunts dits « toxiques » et sont dans une situation délicate. La Caisse des dépôts s'est jusqu'ici surtout préoccupée des collectivités qui ont contracté de tels emprunts, et j'espère qu'un meilleur équilibre sera trouvé à l'avenir entre les sollicitations des collectivités et celles des hôpitaux.

Nous pâtissons aussi de l'encadrement du recours à l'emprunt. Certes, le décret à ce sujet doit être revu. Mais les banques se réfugient souvent derrière de faux arguments, excipant par exemple du fait qu'il faut l'autorisation expresse de l'ARS...

Il existe enfin des problèmes de trésorerie. Sans doute les hôpitaux doivent-ils apprendre à facturer plus vite. Mais la typologie des patients accueillis explique aussi les difficultés de recouvrement, sans compter l'aide sociale. Lorsqu'un hôpital demandait naguère une ligne de trésorerie, il obtenait entre trois et cinq propositions, ce qui lui permettait de faire jouer la concurrence. Aujourd'hui, une banque tout au plus répond et impose ses conditions ! La conférence des directeurs généraux de CHU a attiré l'attention du ministère sur ce problème, et des contacts ont été pris par l'intermédiaire de Bercy avec l'Agence française des banques pour encourager celles-ci à assouplir leur position et à modérer leurs taux.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Combien de temps vous faut-il pour payer vos fournisseurs ?

Alain Hériaud. - Les délais de paiement des CHU sont de cinquante jours en moyenne.

Denis Fréchou. - Le paiement des fournisseurs ne représente qu'une petite partie des décaissements des hôpitaux : les salaires et les charges en constituent l'essentiel.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les retards de paiement peuvent mettre en difficulté les fournisseurs...

Denis Fréchou. - Le problème financier ne se limite pas à la trésorerie courante. Quelques établissements ont engagé des travaux très importants en comptant lever des fonds au fur et à mesure de leur avancement. Faute de financement, ils doivent aujourd'hui les arrêter ! Cela arrive même à des hôpitaux dont la situation financière générale est saine. Celui que je dirige est très peu endetté et n'a aucun problème pour payer ses fournisseurs ; il se contente de lever chaque année quelques millions d'euros pour financer l'équipement courant. Or nous n'obtenons plus de réponse des banques, même de celles avec lesquelles nous avons l'habitude de travailler. Il est vrai qu'elles disposent de peu de liquidités.

René Teulade. - Il faut tenir compte du risque de faillite, et de la difficulté de renégocier un prêt.

Yves Daudigny, président. - Et les billets de trésorerie ?

Denis Fréchou. - Les hôpitaux généraux n'ont pas les mêmes moyens techniques que les CHU, et ceux qui ont souscrit des emprunts toxiques étaient souvent peu armés. Je suis donc réservé sur ce type d'instrument pour les établissements hospitaliers.

Yves Daudigny, président. - Merci de vos réponses. Je retiendrai ce que vous avez dit du contrôle exercé par l'assurance maladie, qui m'a rappelé une précédente audition...

Audition de Francis FELLINGER, président de la Conférence des présidents des commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers, et Guy MOULIN, président de la Conférence des présidents des commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers universitaires (mercredi 7 mars 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous sommes heureux d'accueillir Guy Moulin, président de la conférence des présidents des commissions médicales d'établissement des CHU, et Francis Fellinger, président de la conférence des présidents des CME des centres hospitaliers, dont nous voulons connaître l'opinion sur la tarification à l'activité (T2A).

Que pensez-vous des exigences en matière de codage associées à la T2A ? Que vous inspirent les contrôles effectués par l'assurance maladie ? Pensez-vous souhaitable et possible de compléter les tarifs par des indicateurs de qualité ? Ce mode de tarification présente-t-il des avantages et comporte-t-il des limites ? Quels correctifs jugez-vous utile d'apporter ?

Les dotations aux Migac sont-elles d'un montant satisfaisant ? Faut-il accroître ou réduire leur part dans l'ensemble des ressources des établissements ?

Guy Moulin, président de la conférence des présidents des CME des CHU. - La T2A est équitable en son principe, mais devient inéquitable dès lors que l'on néglige les surcoûts directs ou indirects, notamment les activités à fort impact social comme les patients en situation de précarité ou les personnes âgées. A cet égard, le codage proposé est très imparfait, puisqu'il ne prend pas en compte la dimension sociale.

De même, l'importance de l'activité non programmée est laissée de côté, cependant que les forfaits censés couvrir des activités très spécialisées ou de dernier recours restent inférieurs à la réalité des dépenses. De façon générale, la T2A ne prend en compte ni l'incidence de décisions statutaires, ni l'activité d'expertise, ni le temps consacré aux tâches médico-administratives, ni la participation à des réunions comme celle que nous avons en ce moment.

En revanche, la T2A a une vertu managériale incontestable ; elle a fait prendre conscience des dérives budgétaires et des surcoûts ; elle a obligé nombre d'hôpitaux à revoir et rationaliser leur organisation. Je regrette toutefois que les coefficients de transition utilisés dans les plans de retour à l'équilibre soient aussi instables d'une année sur l'autre - ce qui relativise les résultats budgétaires.

Alors qu'elle a commencé par être facteur de désorganisation, la T2A est aujourd'hui appropriée par les équipes des pôles, au point que parfois l'exercice comptable devient un objectif en soi, même pour les médecins. Les inévitables contraintes de la gestion comptable imposent des regroupements inadaptés qui peuvent altérer la qualité des soins et incitent à une pratique inflationniste parfois déshumanisante. Les incidences sont évidemment fortes sur les ressources humaines : de nombreux CHU manquent aujourd'hui de personnel non médical, dont l'effectif est sans doute une variable d'ajustement des plans de retour à l'équilibre.

Le processus d'optimisation n'est pas sans conséquences. A titre d'exemple, le développement de la prise en charge ambulatoire s'opère par transfert d'activités, non par une offre supplémentaire, et débouche parfois sur un manque de lits. Pensez à ce qui est paru dans la presse sur l'engorgement des urgences : il peut conduire à repousser l'activité programmée, avec un coût social et médico-social évident.

La T2A est certes un système évolutif, mais il n'est pas envisageable de la rendre encore plus complexe. Les modalités de construction tarifaire sont déjà incompréhensibles et les règles changent trop souvent, qui plus est de façon inopinée.

Quant à la convergence intersectorielle, elle s'opère dans un seul sens, celui de l'alignement du public sur le privé, ce qui réduit les ressources des hôpitaux publics.

En conclusion, la T2A devrait être un outil d'aide plus que de contrôle. Il faut sans doute plus de Migac dans les CHU et moins de convergence pour tout le monde.

Francis Fellinger, président de la conférence des présidents des CME des centres hospitaliers. - J'étais jusqu'à une date récente cardiologue dans un centre hospitalier alsacien, je suis président de la conférence des présidents de CME depuis 2003, mon mandat expire la semaine prochaine.

Globalement, la T2A est un progrès par rapport au système précédent, qui était aveugle. C'est une modalité de partage de l'Ondam hospitalier ; dans l'idéal, elle devrait conférer à ce partage davantage d'objectivité, de transparence et d'équité. Mais tout n'est pas aussi rose qu'on a pu le rêver. La transparence notamment n'est pas au rendez-vous. La construction tarifaire est obscure, même au regard du référentiel des coûts. Nul ne maîtrise totalement le système, tant il est complexe. Songez donc : il y a 2 300 tarifs ! Dès que l'on modifie un tarif, il est difficile d'en mesurer l'impact sur les ressources des établissements. En pratique, le pilotage est extrêmement difficile, tant pour les autorités de tutelle que pour les gestionnaires hospitaliers et les médecins.

Notre point d'indice synthétique activité (ISA) est de 20 % inférieur à la moyenne, si bien qu'on nous a enlevé au départ 15 % du tarif T2A, mais nous arrivons aujourd'hui à 100 %. Nous sommes même légèrement excédentaires, sans savoir pourquoi. Il est donc difficile d'effectuer une planification pluriannuelle à deux ou trois ans.

La T2A présente l'avantage d'obliger les établissements à examiner leurs coûts de production. Les responsables médicaux, à la différence sans doute des médecins de base, ont appris très vite, trop vite même, puisqu'ils ont parfois adopté des conduites d'opportunité et d'optimisation. Dans les centres hospitaliers, on raisonne désormais en termes médico-économiques, ce qui n'était pas du tout le cas il y a dix ans et rarement il y a cinq ans. Il n'y pas eu d'étude précise sur le sujet, mais une concurrence s'est établie entre pôles. J'observe au demeurant que, selon la prise en compte ou non de coûts de structure, le pôle cardio-vasculaire où je travaille est déficitaire ou excédentaire... C'est difficile à accepter pour un scientifique.

La T2A constitue plutôt un progrès, mais il est difficile d'obtenir un véritable référentiel des coûts dans le secteur public ; c'est totalement impossible dans le privé. Qu'est ce qu'un coût de référence ? Qu'est-ce qu'un coût de prise en charge cohérente ? La moyenne constatée dans un échantillon non représentatif ou le prix d'une prise en charge conforme aux derniers acquis de la science ?

J'en viens aux limites de la T2A. D'abord, elle décourage la coopération au profit de comportements individualistes, tant de la part des équipes médicales que des établissements. Ainsi, les directeurs sont évalués sur le résultat de leur établissement, non sur celui de l'ensemble du système. Incitant à capter le maximum de patients, la T2A est un obstacle à l'organisation pertinente d'un parcours de soins. Au demeurant, le fonctionnement même de structure n'incite pas à la coopération interhospitalière. A titre d'exemple, un médecin qui assure des consultations dans un autre établissement perçoit une prime spécifique, qui disparaîtra si les deux hôpitaux sont regroupés. On pourrait multiplier les exemples.

Autre limite, la mauvaise prise en compte de l'urgence, dont le codage est particulièrement ardu et difficilement contrôlable. D'où l'utilisation d'une tarification au coût moyen avec une part pour l'urgence, qui n'est pas sans conséquence selon que l'établissement fait beaucoup de « programmé » ou beaucoup d'urgence.

Enfin, les tarifs sont la variable d'ajustement du système, susceptibles de mouvements aux motifs obscurs, avec des effets indirects, comme lorsque l'augmentation d'un tarif de chirurgie est répercutée sur d'autres GHS pour rester dans l'enveloppe fermée.

De par son asymétrie, la convergence intersectorielle est inéquitable aux yeux des hospitaliers publics, puisqu'elle consiste exclusivement à réduire les tarifs pratiqués dans le secteur public lorsqu'ils sont supérieurs à ceux du privé. Dans ma discipline, la cardiologie interventionnelle est bien moins chère à l'hôpital public. Trois GHS - la coronarographie simple, l'angioplastie avec infarctus et l'angioplastie sans infarctus - présentent des différentiels tarifaires avoisinants 50 %. Vu le fort volume d'actes réalisés par nos confrères privés, l'incidence budgétaire globale avoisine 100 millions d'euros. Comment comprendre pareils arbitrages ?

J'en viens au codage des actes. Cette opération compliquée occupe, dans mon service, l'équivalent de six semaines de travail d'un médecin par an, en comptant dix à quinze minutes par dossier. Il nous faut davantage de techniciens d'information médicale.

Les contrôles effectués par l'assurance maladie sont certes indispensables, mais le fait qu'ils soient systématiquement effectués à charge est très mal vécu. En l'absence de référentiel universel, le médecin contrôleur - rarement un spécialiste - dispose d'un très grand pouvoir d'appréciation, mais pas nécessairement d'arguments scientifiques. La mise en accusation systématique est donc ressentie comme délétère, au point que l'assurance maladie est vue comme un « ennemi de classe » par les hospitaliers, alors que c'est elle qui garantit la pérennité du système. Bien qu'ils ne soient pas médecins, les délégués de l'assurance maladie prétendent nous dire comment il faut faire, eux dont la formation est particulièrement brève...

Quant aux modalités de prise en charge, je ne pense pas qu'elles aient fondamentalement changé, car la déontologie médicale demeure. Aucune étude n'a été réalisée, mais certaines équipes sous pression ont pu se réorienter vers des filières plus rémunératrices. Globalement, je ne pense pas qu'il y ait là un problème majeur dans l'immédiat. A terme, c'est une autre affaire.

Les indicateurs de qualité font l'objet d'un débat de fond. Je suis partisan d'un contrôle de la pertinence des actes plutôt que de leur volume, mais le premier problème auquel se heurtent les indicateurs concerne le recueil de l'information. Il y a tant d'indicateurs que c'en devient ubuesque. La Haute Autorité de santé (HAS) vient d'en ajouter une centaine par dossier... Nous ne pouvons plus suivre ! Les indicateurs automatiques sont inadéquats, un système déclaratif ne garantit pas la sincérité. Comment l'agence régionale de santé (ARS) peut-elle d'ailleurs exploiter des centaines d'indicateurs ? Nous pourrions raconter n'importe quoi ! Le codage représente du temps médical perdu pour le soin. Face aux excès actuels, je m'attends un effet de balancier pour l'avenir.

Les Migac incluent les Merri, pratiquement réservées aux CHU, alors que les centres hospitaliers assument une mission d'enseignement à titre bénévole. Nos files actives ne sont pas exploitées. C'est dommage. Il faut inciter les centres hospitaliers non universitaires à s'investir dans la recherche clinique.

La permanence des soins fait l'objet d'une très forte différence de rémunération entre les secteurs publics et privés. Un cardiologue interventionnel qui prend en charge un infarctus du myocarde à l'hôpital public vers deux heures du matin est rémunéré 160 euros, alors qu'un praticien libéral perçoit environ 1 300 euros, il est vrai avec les charges - environ 700 sans elles. Le sentiment d'injustice est très fort. J'ajoute que deux mouvements se conjuguent, la démographie médicale qui incite à regrouper les urgences et les plateaux techniques, et la sur-spécialisation. Il faut donc disposer d'équipes mutualisées pluriprofessionnelles, tout en conservant une offre de proximité.

Alain Milon, rapporteur. - La convergence intrasectorielle est-elle aussi difficile à réaliser : songez à l'exemple offert par les CHU de Nice et de Marseille, dont les clientèles sont très différentes.

Que pensez-vous d'une régionalisation de la tarification ?

Guy Moulin. - La convergence intrasectorielle est possible entre Marseille et Nice. Je ne sais pas si Monaco y participe... Les pires difficultés concernent certaines disciplines comme la pédiatrie ou la périnatologie.

Faut-il une tarification régionale ? Peut-être, mais la T2A est basée sur des moyennes nationales. L'écart entre CHU s'explique surtout par le poids de la précarité, qui varie grandement d'une ville à l'autre et même au sein d'une même ville - je pense aux quartiers nord et sud de Marseille par exemple - d'où un fort biais sur la convergence intrasectorielle. La réduction de l'aide médicale d'Etat (AME) a des incidences très négatives, car les CHU prennent en charge une partie du financement sur leurs moyens propres. La tarification régionale risquerait d'être difficile à mettre en place et comporterait autant de biais que la tarification nationale.

Le codage des diagnostics a fait de grands progrès. Il est décentralisé, réalisé par les équipes médicales dans les hôpitaux publics, alors qu'il est centralisé dans les établissements privés. Le codage décentralisé est plus précis, mais ceci minore le temps médical. Il est en revanche moins efficace en termes de performance du codage. L'absence de professionnalisation est un vrai problème, vu ses conséquences budgétaires.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Vous dites que la tarification régionale comporterait des biais semblables à la tarification nationale. On pourrait faire un test sur une grande région... Toute moyenne est trompeuse, mais peut-on raisonner sur une autre base ?

Ce matin, le président de la conférence des directeurs généraux de CHU et le président de la conférence des directeurs de CH ont approuvé le principe de la T2A, pour ses avantages sur la dotation globale. La question est donc : comment améliorer le dispositif ? Pensez-vous que certains coûts soient statistiquement trop incertains pour figurer dans le référentiel ? Faudrait-il alors les extraire du système ? Il semble aussi que le sous-financement systématique de certaines activités perturbe la mécanique d'ensemble.

Ne faudrait-il pas revoir l'échantillon utilisé pour établir l'échelle nationale des coûts, y faire par exemple une place plus grande aux CHU ? C'est le support de tout le dispositif !

Le codage s'est professionnalisé ? Peut-être dans les CHU... Pour rendre les tarifs moins contestables, ne faudrait-il pas instituer à l'Atih un comité scientifique composé de personnalités indépendantes ?

Les tarifs viennent d'augmenter de 0,19 % après trois ans de stagnation. Cette évolution vous permettra-t-elle de faire face aux dépenses ?

Francis Fellinger. - Il n'y a aucune raison de repousser la convergence intrasectorielle, à condition de surmonter deux difficultés. La première concerne le passif immobilier, qui peut être lourd lorsque le patrimoine n'est pas aux normes ; à ce premier boulet s'ajoute celui du passif financier, hérité de la gestion passée. Enfin, la charge des créances irrécouvrables est parfois lourde.

Les tarifs n'ont que très peu évolué : alors que l'Ondam progressait de 2,5 %, ils n'ont augmenté que de 0,19 %, après trois années de stabilité totale. Parallèlement, les Migac ont été significativement réévaluées. Résultat : un établissement dont l'activité est concentrée en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) subit la contrainte financière de plein fouet. La réévaluation relative des Migac s'est opérée au détriment des tarifs, qui sont ainsi devenus variables d'ajustement.

Jacky Le Menn, rapporteur. - C'est ce que disent les cliniques.

Francis Fellinger. - Comment se comparer avec elles ? Dans ces établissements, les honoraires médicaux posent problème...

Il faut de la transparence : pourquoi tel tarif est-il ce qu'il est ? Correspond-il à la réalité ? Je partage votre avis sur l'échantillon : il faut le revoir, car il ne serait pas accepté par un statisticien de première année. Les établissements volontaires ont été sélectionnés parce qu'ils disposaient d'outils de gestion, mais certains, qui ne font par exemple pas de réanimation, y figurent ; cela a une influence sur le tarif ! Nous regrettons que certains CHU aient quitté l'échantillon. A défaut d'obligation, il faudrait au moins que les hôpitaux soient incités à le rejoindre pour qu'il soit davantage représentatif.

Les tarifs pour 2012 ont été publiés le 29 février, date limite légale. Dans ces conditions, comment établir un budget prévisionnel sérieux... à compter du 1er mars ? Nous préférerions avoir le temps de la réflexion pour envisager le développement d'une activité, investir. Comment faire, si les tarifs sont incertains ? Qui plus est, les tarifs sont annuels ; nous aimerions avoir un peu plus de visibilité à moyen terme.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il me semble que l'on recherche par trop l'exhaustivité : l'existence de 2 300 tarifs est une aberration ! Ne pourrait-on réunir une sorte de conférence de consensus pour établir une liste d'indicateurs vraiment maîtrisables ? Consacrer au codage six semaines par an, c'est prélever beaucoup de temps sur les soins.

Francis Fellinger. - En ce qui concerne les indicateurs de qualité, on est parti de rien tout en voulant la perfection. D'où la constitution d'équipes scientifiques de pointe et l'élaboration d'indicateurs par la HAS. Alors que les médecins sont déjà surchargés, la nouvelle obligation de saisie suscite leur incompréhension. Mieux aurait valu se limiter à quelques indicateurs simples et robustes. Bien sûr, certains spécialistes veulent utiliser ces indicateurs, mais les autres médecins ne voient que l'alourdissement de la saisie.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Comment établir un coût de référence réellement opposable ? Vous dites par ailleurs que le système actuel incite à l'individualisme, alors que la loi HPST a précisément pour but de développer la coopération.

Francis Fellinger. - Incontestablement, la T2A incite l'établissement à conserver ses patients plutôt qu'à organiser un parcours de soins...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Cette observation nous conduit tout droit à la facturation individuelle.

Francis Fellinger. - ... qui poserait d'autres problèmes. Il est souhaitable qu'une réflexion soit engagée sur le sujet ; il faudrait pouvoir valoriser d'une façon ou d'une autre la prise en charge coordonnée du parcours.

Jacky Le Menn, rapporteur. - C'est une piste...

Francis Fellinger. - Le coût de référence représente le modèle le plus simple, pourvu que l'échantillon soit représentatif.

Je suis dubitatif face à la régionalisation tarifaire, qui serait source de bureaucratie. Mieux vaut utiliser les aides à la contractualisation pour prendre en compte les spécificités locales.

Guy Moulin. - Il faut nuancer les incidences sur la prise en charge des patients - je pense par exemple à la chirurgie ambulatoire... Le « saucissonnage » des actes peut être une réalité. Je suis radiologue. Le forfait d'hôpital de jour ne prend pas en compte la radiologie, ce qui réduit les recettes de l'établissement ; dans le secteur privé, on fait revenir le patient plusieurs fois.

Le financement des Mig augmente, mais reste sous-évalué. C'est un vrai problème pour toutes les missions d'intérêt général, notamment la permanence des soins. Concrètement, les Mig bénéficiaires financent les Mig déficitaires ; ces missions deviennent des variables d'ajustement intra-hospitalier, ce qu'elles ne devraient pas être. Nous voulons qu'elles soient financées à leur juste mesure. Selon la tutelle, le sous-financement des Mig atteint 8 millions d'euros sur les 80 millions qui leur sont consacrés à Marseille. Comme l'établissement applique un plan de retour à l'équilibre, certaines missions sont négligées.

Jacky Le Menn, rapporteur. - En tout état de cause, tout rentre dans l'Ondam...

Guy Moulin. - Tarifs comme Mig deviennent des variables d'ajustement...

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il me semble que les Migac augmentent cette année de 3,33 %. Certains disent que cette hausse vise à financer les RTT des médecins. Mais une chose au moins est certaine : cette évolution se fait au détriment de la tarification, qui reste quasiment stable avec 0,19 %.

Guy Moulin. - En début d'année, quelque 150 millions d'euros destinés à l'aide à la contractualisation ont été réservés. Ils ont été prélevés uniquement sur l'activité hospitalière. L'hôpital subit donc un considérable manque à gagner.

Gérard Roche. - Nous devons expertiser la T2A. Faut-il conserver cette tarification ? Faut-il l'améliorer ? Nous avons compris qu'elle suscitait une certaine concurrence et que la convergence entre secteurs public et privé butait sur les honoraires médicaux.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Au cours des auditions, nous avons entendu tout et son contraire sur la convergence !

Gérard Roche. - On dit souvent que l'hôpital coûte cher ; mais la médecine de ville aussi ! On pourrait sans doute réaliser des économies sur le secteur privé.

Yves Daudigny, président. - On cherche aujourd'hui à préserver la qualité des soins en utilisant au mieux l'argent public. L'une des solutions est le parcours de soins, qui tend à éviter les redondances et à recentrer les soins sur la prise en charge de proximité. Or, vous avez dit que la T2A était un obstacle à la mise en place de parcours de soins...

Francis Fellinger. - Le mot « obstacle » est un peu fort. Le responsable d'un établissement doit évidemment produire des soins accessibles et de qualité, mais il est aussi en charge d'une très grande structure économique, souvent principal employeur du département, plus gros acheteur du territoire et son principal restaurateur... Il doit optimiser l'utilisation des ressources publiques. A cette fin, soit il réduit les ressources en interne si elles sont affectées à des activités en surcoût, soit il augmente le volume d'activité pour gagner sur les coûts marginaux. Il préférera accueillir cent malades supplémentaires plutôt que de les voir partir vers la clinique d'à côté ou un autre hôpital public, fût-il dirigé par un collègue et néanmoins ami de trente ans...

Tout serait différent si les financements prenaient en charge non un séjour, mais un parcours. Ce serait sans doute compliqué. Pour avancer, on pourrait envisager des expérimentations régionales portant sur certaines pathologies lourdes comme le cancer ou les pathologies cardio-vasculaires. Les confrères de ville sont nos principaux clients, avant même les patients. Nous avons donc en réalité tout intérêt à favoriser une coopération, mais ce n'est pas toujours simple : ni le médecin de ville, ni l'hôpital ne tient par exemple à prescrire un transport médical. Ainsi, le débat relève du plan national plus que du niveau local.

Yves Daudigny, président. - Comment pourrait-on faire évoluer un tarif à l'acte vers un tarif de parcours ?

Francis Fellinger. - Commençons par expérimenter, sur l'infarctus du myocarde par exemple.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Après il faudra partager...

Francis Fellinger. - Trouver une clé de répartition...

Guy Moulin. - L'évaluation des coûts sera difficile...

Francis Fellinger. - Pourquoi ne pas définir un parcours moyen organisé, appuyé sur la pertinence des soins ?

Guy Moulin. - Il faudrait au moins se prononcer sur la pertinence des soins, ce qui suppose un indicateur plus solide que la qualité.

Gérard Roche. - Excusez-moi, mais la qualité n'inclut-elle pas la pertinence ?

Francis Fellinger. - Non : l'indicateur de qualité renseigne seulement sur la manière dont l'acte a été réalisé, pas sur sa justification.

Alain Milon, rapporteur. - Après le prix de journée et le budget global, nous en sommes à la T2A. Et voilà que vous proposez un tarif de parcours, alors que les directeurs auditionnés ce matin se sont plaints des modifications législatives incessantes !

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ils sont traumatisés !

Francis Fellinger. - Je propose une simple adaptation du régime tarifaire.

Alain Milon, rapporteur. - Venons-en au patrimoine immobilier. A quel niveau intervient-il dans le budget ? Vous semble-t-il envisageable d'opérer une séparation sur le modèle qui a vu la SNCF donner naissance à RFF, pour isoler le passif immobilier et ne pas faire peser l'investissement sur le financement de l'activité ?

Guy Moulin. - Sur le plan architectural, les établissements construits dans les années 1970 et 1980 ne sont pas conformes aux normes actuelles, ce qui occasionne un surcoût très élevé. Il faut inclure cet élément dans la réflexion.

L'important est de préserver la capacité évolutive de la structure. Je ne suis pas certain que son externalisation atténue la difficulté provoquée par une utilisation de l'espace que nul n'avait anticipé il y a dix ou quinze ans.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les patrimoines immobiliers ne sont pas homogènes. Ils rentrent dans la tarification par le biais des amortissements et des annuités d'emprunt. Ne pourrait-on en extraire ces boulets ? L'incidence d'une construction est très élevée en raison de durées d'amortissement qui n'ont pas été revues depuis longtemps...

Autrefois, la sécurité sociale finançait en partie l'investissement, même les équipements lourds. Il y a aujourd'hui de temps à autre des plans financés par l'Etat, mais ils ne suffisent pas.

Enfin, certains emprunts passés pèsent très lourd, notamment dans les budgets de CHU. On aboutit à un décrochage entre les coûts et les tarifs.

Gérard Roche. - On peut imaginer que le fonds national d'investissement intervienne.

Guy Moulin. - Voulez-vous externaliser la gestion de l'immobilier vers un opérateur privé ?

Alain Milon, rapporteur. - Ce n'est pas notre idée...

Francis Fellinger. - Une sorte de RFF hospitalier ? Alors que des opérateurs de transport autres que la SNCF peuvent utiliser les voies de chemin de fer, rien d'équivalent n'est envisageable à l'hôpital.

Je distingue le patrimoine et le passif pour souligner la diversité des situations. La construction hospitalière est un vrai problème, car on construit pour quinze, vingt ou trente ans, alors que l'on ignore comment on fonctionnera dans cinq ans.

Yves Daudigny, président. - Le montage SNCF-RFF est intellectuellement séduisant, mais il est aujourd'hui critiqué par référence au modèle allemand, où la séparation est bien moins tranchée.

Je vous remercie pour vos interventions, riches et diverses.

Table ronde avec les organisations syndicales de praticiens hospitaliers (mercredi 28 mars 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous avons réuni ce matin plusieurs représentants des syndicats ou intersyndicales de praticiens hospitaliers :

- l'intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), représenté par Rachel Bocher ;

- la coordination médicale hospitalière (CMH), représentée par François Fraisse et Rémy Couderc ;

- le syndicat national des médecins chirurgiens spécialistes et biologistes des hôpitaux publics (SNAMHP), représenté par André Elhadad et Sadek Beloucif ;

- la confédération des praticiens des hôpitaux (CPH), représentée par Jacques Trévidic ;

- le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs (SNPHAR), représenté par Nicole Smolski.

Nous avons entendu au début du mois les représentants des commissions médicales d'établissement des hôpitaux publics et nous avons prévu d'auditionner leurs homologues du secteur privé. Mais il paraissait indispensable de recueillir plus largement le sentiment des praticiens hospitaliers, à travers leurs organisations syndicales, sur la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), ses incidences sur le fonctionnement et l'activité des services de soins.

Nous souhaiterions connaître votre appréciation générale sur ce mode de financement. La T2A induit de nouvelles exigences pour les services, en matière de codage des actes. Quelle évaluation peut-on en faire ? Que pensez-vous des modalités actuelles de contrôle par l'assurance maladie ?

Nous nous demandons également dans quelle mesure la T2A permet de prendre en compte les exigences de prise en charge des patients ? Pensez-vous souhaitable et possible d'introduire des indicateurs de qualité dans la détermination des tarifs, sans accentuer la complexité - déjà extrême - de celle-ci ?

En résumé, quels sont, à vos yeux, les avantages et les limites de ce mode de tarification, notamment du point de vue de la prise en charge des patients ? Quels correctifs faudrait-il, le cas échéant, y apporter ?

Nous souhaiterions également vous entendre sur les ressources qui ne relèvent pas de la T2A, notamment les dotations relevant des missions d'intérêt général. Le montant de ces dotations est-il déterminé selon vous de manière satisfaisante ? Pensez-vous qu'il faudrait augmenter, ou réduire, la part de ces dotations dans les ressources de ces établissements, par rapport à celles qui relèvent de la T2A ?

Notre rapporteur Jacky Le Menn va vous poser une première série de questions.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Initialement, les observateurs des établissements de santé auguraient qu'après un mode de financement reposant sur le prix de journée, puis sur la dotation globale, la méthode dite de la tarification à l'activité (T2A) couplée avec un financement spécifique pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), allait s'avérer un bon système car elle devait permettre, notamment, de comprendre la formation des coûts, et donc d'apporter des financements adaptés aux besoins de ces établissements tout en dynamisant leur gestion. Or, aujourd'hui, il semblerait que cette approche soit remise en cause par certains acteurs directement concernés, dont de nombreux médecins hospitaliers. Quelles sont les analyses de vos organisations professionnelles respectives vis-à-vis de cette méthode, en dégageant si possible ses points forts et ses points faibles ?

La T2A est-elle inflationniste et pousserait-elle à la conquête de « parts de marchés » ? J'emploie volontairement ce terme utilisé par une équipe de direction d'un grand CHU de province récemment visité, notamment par des médecins intégrés dans ladite équipe de direction. Que pensez-vous de cette conception ? Peut-elle conduire à une hyper spécialisation dans certains types de pathologies et à l'abandon d'autres pathologies, d'autres pratiques, d'autres secteurs, dans un souci de rentabilité pour maximiser les ressources des établissements de santé ?

Selon vous, l'objectif de dynamisation de la gestion des établissements de santé, visée par la T2A, est-il atteint ? Les restructurations opérées dans les hôpitaux publics ont elles été efficientes, pourquoi et pour qui ?

Rachel Bocher, présidente de l'INPH. - La tarification à l'activité a été largement évoquée lors du dernier colloque organisé par l'INPH à l'Assemblée nationale en février dernier. L'ensemble des formations politiques qui se sont exprimées tout comme les représentants du Gouvernement ont souligné la nécessité d'opérer des ajustements. Il ne s'agit pas simplement du point de vue des praticiens hospitaliers, mais d'un constat partagé par le monde politique.

Au-delà des débats sur le mode de financement, il faut d'abord s'interroger sur la place de l'hôpital public dans notre système de santé. Comment les missions de l'hôpital public et les exigences d'excellence et de rentabilité qui lui incombent peuvent-elles lui permettre de répondre aux besoins de santé publique, en constante augmentation, d'une population qui vieillit ? A notre sens, ce sont les besoins de la population et le rôle assigné à l'hôpital public qui doivent déterminer le mode de financement.

Depuis plusieurs années, nous faisons face à un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) contraint. Il s'agit d'une enveloppe fermée et on observe des effets pervers. Les équipes hospitalières qui ont joué le jeu de la T2A ont finalement été pénalisées, puisqu'il a fallu baisser les tarifs pour rester dans l'enveloppe. L'introduction de la T2A a d'abord engendré une certaine dynamisation, puis les limites sont apparues avec un risque de démobilisation des équipes. Cela pose également la question de la pertinence des actes, car la T2A est nécessairement inflationniste.

L'enjeu principal réside bien dans les choix politiques effectués sur la place de l'hôpital public et le niveau des dépenses de la collectivité en faveur de la santé.

Il faut également s'interroger sur la part respective des financements assurés par la T2A et les missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac). Le système actuel a plutôt pénalisé les petits établissements.

Le monde hospitalier a subi un véritable diktat en vue du retour à l'équilibre en 2012. Les restructurations opérées ont exclusivement obéi à des objectifs comptables, sans tenir compte des objectifs de soins ou d'amélioration de parcours du patient. Je précise que certaines suppressions de postes de praticiens décidées dans le cadre des restructurations viennent d'être annulées.

Nous nous inquiétons également des modifications en cours pour le financement de la permanence des soins. Les dotations vont relever des agences régionales de santé (ARS) dans le cadre du nouveau Fonds d'intervention régional (Fir). Elles risquent de constituer une variable d'ajustement. Nous souhaitons que l'on revienne sur cette mesure.

Nicole Smolski, présidente du SNPHAR. - Il me semble en préalable nécessaire de clarifier le débat sur la T2A. Celle-ci n'est qu'un outil de tarification. Il ne faut pas confondre l'outil en lui-même et d'autres déterminants que sont le choix de faire financer l'intégralité des dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) par la T2A, le choix politique du niveau des dépenses d'assurance maladie à travers l'Ondam et les réformes managériales liées à la loi HPST.

Je souhaite également souligner que les dépenses de soins ne doivent pas uniquement être considérées comme une charge, mais qu'elles peuvent également constituer un investissement rentable pour la société. Une étude américaine établissait que pour un coût de 3 000 euros, une opération de la cataracte représentait un gain de 95 000 euros pour la société, en termes de bien-être, d'autonomie et de prévention.

La T2A est un outil de modélisation. Or il est très difficile, voire impossible, de modéliser l'humain. Soit l'on reste dans une modélisation de niveau macro-économique, soit l'on descend au niveau micro-économique et les patients sont tous différents les uns des autres. La T2A ne reflète pas la lourdeur des prises en charge. L'âge, la dépendance, l'accompagnement de la famille sont autant de dimensions qui ne sont pas prises en compte. Ce modèle nous détourne de l'humain et se concentre exclusivement sur la technicité.

Enfin, la T2A constitue le bras armé des restructurations, avec parfois un véritable effet de désorganisation de certaines structures, comme les blocs opératoires. Pour les managers, c'est un instrument de normalisation, or un soin normalisé ne peut pas être un soin de qualité.

Je citerai pour conclure les taux de vacance d'emplois statutaires tels que les a établis le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction : 37 % pour la radiologie, 39 % pour l'oncologie médicale, 26 % pour l'anesthésie, 24 % pour la chirurgie. Nous assistons à une véritable désertion de l'emploi de praticien hospitalier du fait du manque d'attractivité des carrières.

François Fraisse, vice-président de la CMH. - Je confirme que l'on confond trop souvent la T2A et la façon dont elle est mise en oeuvre, dans le cadre d'une enveloppe fermée définie par l'Ondam. L'outil est très largement perfectible, mais c'est la manière dont on l'utilise qui est critiquable.

La T2A est éminemment inflationniste. L'hôpital n'a pas d'autre solution que d'accroître ses recettes, et donc son activité, pour atteindre l'équilibre. On entre alors dans une approche concurrentielle, non seulement entre secteur public et secteur privé, mais au sein du secteur public lui-même. Cela modifie évidemment les pratiques et les prises en charge, avec un découpage artificiel des séjours. Il n'en résulte pas nécessairement une hyper spécialisation. Les établissements vont plutôt privilégier les activités considérées a priori comme « rentables ». Ce sera plutôt la chirurgie que la médecine. Certaines activités hyper spécialisées sont très bien valorisées, notamment lorsqu'elles nécessitent un environnement en moyens technologiques lourds, mais ce n'est pas le cas de toutes : l'onco-hématologie et les greffes de moelle, par exemple, peuvent véritablement « plomber » le budget d'un établissement.

Il faudrait pouvoir se référer au coût global de prise en charge du patient, plus qu'au coût du séjour. Une stratégie de qualité peut générer des économies globales, tant au niveau de l'établissement qu'à celui du patient. Les pressions qui s'exercent actuellement sur les tarifs ont pour effet pervers de renforcer les pôles supposés rentables au détriment de ceux qui ne sont pas censés l'être. Mais à aucun moment n'intervient une véritable évaluation du service rendu. Enfin, on doit constater que la mise en place d'une politique territoriale, prévue par la loi HPST, reste balbutiante.

Jacques Trévidic, vice-président de la CPH. - Au début des années 2000, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que le système de santé français était le meilleur au monde. Le système hospitalier reposait alors sur deux modes de financement opposés mais complémentaires : le service public hospitalier, dont les praticiens sont salariés, était financé par dotation globale jusqu'en 2003 ; le système libéral en ambulatoire et en clinique était financé à l'acte.

Chacun des deux systèmes présente des qualités et des défauts. Le service public est moins productif mais prend en charge tous les patients, sans distinction d'origine sociale, géographique ou fondée sur la gravité des cas, et assure un service d'urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le système libéral est quant à lui plus productif mais favorise la production d'actes inutiles. Il n'assure qu'une permanence des soins irrégulière, tend à trier les patients pour ne prendre en charge que les cas les moins lourds et les plus rentables. Seul, le service public créerait des files d'attente. Seul, le système libéral serait source d'inégalité d'accès aux soins. La réussite du modèle français tenait donc à la juxtaposition des deux systèmes, et non à leur fusion ou à leur convergence, les avantages de l'un compensant les défauts de l'autre.

Parce qu'elle a eu pour effet de supprimer les rentes de situation de certains établissements dont l'activité avait baissé au profit de ceux dont l'activité avait augmenté, la T2A a été initialement accueillie de façon assez favorable par les hospitaliers. Cet effet psychologique positif pour les établissements dynamiques a masqué les défauts inhérents à ce mode de tarification. Les règles et les niveaux des tarifs d'hospitalisation ne sont connus que très tardivement, ce qui est source d'opacité dans les prévisions budgétaires et contribue à paralyser les projets de soins et les investissements. Les choix d'activité tendent à dériver vers des prises en charge segmentées et centrées sur les pathologies les plus rentables. Le nombre d'actes augmente et avec lui celui des actes non pertinents. Plus la part de T2A dans le financement des hôpitaux est importante, plus il convient d'être précis au moment de la codification. Cela conduit, d'une part à une complexification du système, d'autre part à une augmentation du temps passé par les médecins à coder plutôt qu'à prendre soin des malades.

Leurs décisions ayant un impact direct sur les ressources de leur établissement, les praticiens hospitaliers tendent à davantage prendre en compte l'intérêt de la structure plutôt que celui du patient. La pression des dirigeants hospitaliers se fait croissante au point que ceux-ci veulent « intéresser » les praticiens en intégrant une part variable dans leur rémunération. Or l'objectif principal de la médecine n'est pas la production de soins mais la conservation ou la restauration de la santé de nos concitoyens, ce qui passe parfois par l'abstention thérapeutique (primum non nocere). Pourtant celle-ci n'est pas valorisée.

La pertinence de certains actes, notamment chirurgicaux (prostate, sein, césarienne, appendicite...), est de plus en plus douteuse. Même si ces actes inutiles sont effectués dans de très bonnes conditions de qualité, il existe un risque que la course à l'activité dans les hôpitaux publics ne conduise inévitablement à l'éclosion de nouveaux scandales sanitaires. A cet égard, la facturation individuelle au fil de l'eau que les pouvoirs publics veulent mettre en oeuvre ne peut qu'aggraver les choses, en rapprochant jusqu'à les confondre les ressources de l'établissement de la décision de soins.

La convergence des tarifs hospitaliers publics et privés accentue encore la recherche de productivité des hôpitaux publics au détriment du temps passé à la décision médicale. Au final, ce sont les cliniques privées elles-mêmes qui risquent d'en pâtir car les hôpitaux publics leur reprennent des « parts de marché ».

Le choix doit-il se résumer au « tout budget global » ou au « tout T2A » ? C'est l'excessive domination de l'un ou de l'autre des deux systèmes qui a créé les problèmes rencontrés. Nos préférences iraient vers un système mixte (pour l'activité MCO hors Merri). Un socle de dotation globale, lié à des facteurs démographiques, épidémiologiques et d'offre de soins, représenterait approximativement 50 % du financement. Il serait complété à parts égales par un financement lié à l'activité, sur la base d'un modèle T2A simplifié, et par un financement fondé sur des indicateurs de qualité et de pertinence des soins. Les modalités de ce nouveau système restent bien évidemment à définir.

Afin de redonner une certaine lisibilité aux décideurs hospitaliers, il faut également revenir sur le système de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et faire en sorte que le budget de l'année soit défini en fonction des indicateurs de l'exercice précédent. Cela évitera que les décisions individuelles de soins ne soient influencées par la crainte de perdre trop de ressources de financement. La moindre part de T2A permettra de simplifier le système et de diminuer le temps passé au codage.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Le socle de dotation globale de 50 % que vous proposez inclurait-il les Migac ?

Jacques Trévidic. - Oui nous incluons les Migac hors Merri. A vouloir être trop précis, le recensement actuel des Migac conduit en pratique à exclure des activités qui, telles la prévention, pourraient théoriquement en faire partie mais ne figurent pas sur la liste.

Sadek Beloucif, membre du conseil d'administration du SNAMHP, président du syndicat des professeurs des universités praticiens hospitaliers d'anesthésie-réanimation. - Vous le voyez, il existe de nombreux points de convergence entre nos différentes organisations. J'ai été l'un des deux rapporteurs d'un avis du comité consultatif national d'éthique sur les implications éthiques des contraintes économiques en milieu hospitalier dont je reprends ici plusieurs éléments. Dans ce texte, nous citions une phrase du prix Nobel d'économie Amartya Sen : « L'économie est une science morale ». Les contraintes économiques qui pèsent sur le milieu hospitalier rendent nécessaires des arbitrages qui doivent faire l'objet d'un débat de société.

Le concept de rentabilité ne peut être entendu de la même façon pour les hôpitaux publics et pour des activités commerciales ordinaires. La reconnaissance des tâches multiples qu'accomplit l'hôpital public constitue un enjeu essentiel. Au-delà des actes techniques, l'hôpital public exerce des missions sociales dont la valorisation dans un système de T2A est problématique. Face à cette diversité, la notion de parcours de soins constitue un élément clé qui doit permettre de différencier le prix, le coût et la valeur et de s'interroger sur la pertinence des actes. Il convient par ailleurs de distinguer la cotation et l'évaluation. La difficulté est de parvenir à considérer à la fois l'organisation des soins dans son ensemble et les pratiques individuelles des professionnels de santé pour aller vers une médecine sobre en actes. Or la T2A, alliée aux difficultés du dialogue social dans les hôpitaux, conduit à une désappropriation de l'esprit de qualité. Un médecin devrait normalement se poser la question de ce qu'il doit faire et de ce qu'il devrait faire, c'est-à-dire de l'idéal de qualité des soins vers lequel il devrait tendre. Dans un système idéal, il n'y a pas de discordance réelle entre le « doit » et le « devrait ». Avec la T2A, le médecin ne peut choisir qu'entre ce qu'il peut et ce qu'il doit faire.

Je retiens six points d'attention. En premier lieu, il convient de développer des modèles spécifiques pour les actes purement techniques et les autres actions de prévention, d'accueil, de recherche, d'innovation, etc. Le deuxième point d'attention porte sur la nécessité de davantage relier le sanitaire et le social. Il s'agit là d'une promesse non tenue de la loi HPST. En troisième lieu, il faut éviter d'affecter des systèmes de cotation à des usagers pour lesquels cela n'est pas pertinent. Au-delà de la quantification d'éléments techniques, d'autres éléments qualitatifs doivent être appréhendés afin de pouvoir distinguer clairement coût, prix et valeur. Quatrièmement, plutôt que de se centrer uniquement sur le soin en lui-même (le cure), il est nécessaire de ne pas négliger la dimension « prendre soin » (le care). Un cinquième point d'attention est de rendre aux arbitrages leur dimension politique sans les déléguer aux seuls responsables hospitaliers administratifs et d'approfondir la concertation entre les responsables décisionnels et l'ensemble des acteurs de santé. Le divorce actuel entre la logique administrative et la logique médicale est une des conséquences de la loi HPST et le décret à paraître relatif aux commissions médicales d'établissement (CME), qui sont les parlements des hôpitaux, illustre bien cette situation. Alors que la CME donnait auparavant un avis, ce qui engageait la responsabilité des médecins, elle ne sera plus qu'informée et deviendra donc une simple chambre d'enregistrement. Or nous ne pourrons avancer sereinement que si le dialogue social fonctionne correctement au sein des hôpitaux. Dans certains centres hospitaliers, il n'y a plus aujourd'hui de candidats à la présidence de la CME. Nous comprenons qu'il faille donner au directeur de l'établissement un véritable rôle décisionnel mais cela n'est concevable que si la concertation en amont a été effectuée correctement. Enfin, il faudrait assurer une double tutelle de la part d'organismes reconnus comme la Haute Autorité de santé - le National institute for clinical excellence anglais (Nice) a, sur ce sujet, effectué un travail remarquable - et de commissions paritaires régionales qui sont de bons outils de dialogue social.

Il est certain que la T2A conduit à réorienter l'activité vers des actes répétitifs et vers la chirurgie ambulatoire, ce qui contribue à redessiner le parcours de soins des patients. Il faut cependant se poser la question de la pertinence stratégique des actes réalisés. L'hôpital dans lequel j'exerce en Seine-Saint-Denis est situé dans une zone très défavorisée où les pathologies cancéreuses sont fréquentes. Or les incitations au développement des actes en ambulatoire et bien cotés détournent les chirurgiens thoraciques et vasculaires du temps qu'ils devraient consacrer à la prise en charge des cancers du poumon. La T2A ne permet pas de définir les actes stratégiques des hôpitaux en fonction des caractéristiques de leur territoire. Le rapport Leonetti sur l'évaluation de la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie apporte un éclairage intéressant sur le caractère inflationniste de la T2A. Deux types d'actes chirurgicaux ont été comparés avant et après l'introduction de la T2A : concernant les chirurgies de l'hypophyse, le nombre d'actes réalisés est resté stable ; pour ce qui est des chirurgies de la vésicule biliaire, le nombre d'actes a explosé en raison d'une incitation mécanique liée au mode de financement.

Je développerai quelques pistes de réflexion pour le futur. Tout d'abord, nous allons vers le développement de comportements bien plus consuméristes de la part des patients.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Ces comportements traduisent aussi le fait que les patients sont davantage informés.

Sadek Beloucif. - En effet, la moitié des patients qui viennent consulter dans mon hôpital se sont renseignés au préalable sur Internet. L'information est en soi une bonne chose mais elle peut avoir des effets pervers si elle conduit à l'apparition de niches pour certains types de pathologies. Il est fréquent de dire que la qualité de l'offre de soins pour le cancer de la prostate est sans doute liée au fait que les élus qui font la loi sont en général des hommes d'âge mur.

Un deuxième point d'attention pour le futur découle de la révolution de la relation entre soignants et soignés. Elias Zerhouni, avant de diriger le National Institutes of Health (NIH), a réalisé une étude montrant qu'à la fin des années 1970, un patient était en moyenne soigné par 2,5 ETP, médecins et infirmiers, contre plus de quinze à la fin des années 1990. Se pose la question des mécanismes de régulation du parcours de soins et d'optimisation de la communication entre les soignants pour éviter d'entrer dans une logique qui ne sera plus seulement inflationniste mais source de gaspillage. On retrouve ici la nécessité de réfléchir à un parcours de soins qui soit capable d'assurer la pertinence des actes et de lutter contre les effets inflationnistes de la T2A.

Yves Daudigny, président. - Je retiens l'idée développée par Nicole Smolski selon laquelle la France, contrairement aux Etats-Unis, ne prend pas suffisamment en compte les gains pour la société des actes médicaux. Je note également la distinction qui a été faite entre l'intérêt de l'établissement et celui des patients, qui ne se recoupent pas nécessairement.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il ressort de vos interventions que la mise en oeuvre de la T2A ne peut pas être dissociée de l'économie d'ensemble de la loi HPST. Selon vous, le volet « qualité des soins » est inexistant - il n'y a d'ailleurs pas d'indicateurs de qualité - et l'approche comptable peut induire une course à l'activité, voire une sélection des pathologies, dans l'intérêt de l'établissement, mais au détriment de la prise en charge globale du patient. A vos yeux, cela n'est pas étranger au désintérêt croissant pour les carrières de praticiens hospitaliers et nous avons constaté l'ampleur du taux d'emplois statutaires vacants lors d'une récente proposition de loi relative au recrutement de médecins étrangers.

Pouvez-vous nous donner votre avis sur le mécanisme complexe, et par certains côtés très technocratique, permettant d'établir les 2 300 tarifs en vigueur dans les établissements de santé à l'issue de chaque campagne tarifaire, suite au travail croisé de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) et de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) ? L'échantillon d'établissements volontaires sélectionnés par l'Atih pour établir une échelle nationale des coûts (ENC) doit-il être simplement amélioré ou plutôt complètement revu ?

Il nous a été précisé par l'Atih qu'une nouvelle méthodologie avait été mise en oeuvre en 2011 pour établir les tarifs afin de leur donner plus de lisibilité et d'éviter un changement systématique d'une année sur l'autre. Avez-vous perçu les effets de cette nouvelle méthode ?

Constatez-vous que certaines activités sont sur-financées par rapport à l'échelle des coûts ? Et si oui, suggéreriez-vous que ce surfinancement profite en particulier aux CHU lorsqu'ils exercent des activités d'hôpitaux de proximité ? Pourrait-on dire par ailleurs que ces surfinancements sont organisés à dessein pour prendre en compte des exigences de santé publique ?

André Elhadad, président-adjoint du SNAMHP. - Nous avons 2 300 GHS. Cela peut paraître beaucoup, mais l'Allemagne en a huit mille à neuf mille. Je crois que nous sommes parvenus à un compromis raisonnable qui permet de tenir compte de la variété de la pratique médicale et d'éviter la tyrannie des moyennes. En revanche, la méthodologie d'établissement des coûts reste opaque et les utilisateurs finaux sont trop peu associés. Il faudra corriger cela. L'enquête nationale des coûts s'appuie sur un échantillon beaucoup trop réduit. Il faut mettre en place des incitations, d'autant que la comptabilité analytique est aujourd'hui pratiquement généralisée dans les hôpitaux.

Certaines activités qui répondent pourtant à des besoins très bien identifiés sont sous-tarifées : la néonatologie, la réanimation, certaines chirurgies lourdes, la neurochirurgie... Il faut rappeler que la T2A n'a pas vocation à refléter un coût moyen, car les tarifs doivent inciter les hôpitaux à se réorganiser et à améliorer leur performance. La plupart l'ont fait, mais beaucoup d'espoirs avaient été mis, avec la loi HPST, dans une approche territoriale de la performance, par des restructurations et mutualisations au niveau régional. Les résultats sont en deçà des attentes, même s'il faut tenir compte de la montée en puissance encore inachevée des ARS.

Faut-il remplacer la T2A par une tarification au parcours ? L'idée est extrêmement séduisante, mais je mets en garde mes confrères qui, dans le même temps, réclament de la stabilité après plusieurs années de réforme de la tarification. La tarification d'un parcours de soins poserait des problèmes identiques à ceux que nous connaissons pour la tarification des séjours. Il faudra de surcroît établir des clefs de répartition entre les différents types de prise en charge. On peut sans doute mener des expérimentations, et essayer d'en tirer le meilleur. Mais ne croyons pas que ce serait la panacée.

Commençons par apporter à la T2A les correctifs qui s'imposent en matière de pertinence et de qualité des soins. Accélérons résolument les travaux sur la mise en place d'indicateurs de qualité. Enfin, intégrons dans les missions d'intérêt général la dimension sociale, la prévention, la recherche effectuée dans les hôpitaux généraux.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Vous préconisez finalement une part de financement accrue pour les missions d'intérêt général, au détriment de la T2A, puisque tout ceci se conçoit dans une enveloppe fermée qu'est l'Ondam.

André Elhadad. - Nous butons en effet sur la contrainte économique. Mais il faut pouvoir répondre plus précisément à des besoins qui ne sont pas pris en compte par la T2A. La France est l'un des seuls pays à avoir opté pour un financement intégral à l'activité. Dans les autres pays, et indépendamment des missions d'intérêt général, la part de tarification à l'activité s'établit à 65 % ou 70 %.

Jacky Le Menn, rapporteur. - S'agissant de l'opacité des tarifs, nous avons été alertés sur les difficultés liées à la tarification respective de la réanimation, des soins intensifs et de la surveillance continue.

Yves Daudigny, président. - L'admission en soins intensifs ou en surveillance continue est subordonnée à l'accomplissement de certains actes marqueurs figurant sur des listes qui sont modifiées d'une année sur l'autre, selon des critères peu compréhensibles.

Nicole Smolski. - Effectivement, cela rend le fonctionnement des services particulièrement difficile, puisqu'il faut se reporter à une nomenclature complexe d'actes marqueurs pour admettre les patients en réanimation, en soins intensifs ou en surveillance continue.

François Fraisse. - Ce type d'activité est financé par une indemnité journalière qui se surajoute au séjour. L'accès à la tarification en réanimation est subordonné à des actes marqueurs de gravité. L'ambigüité est beaucoup plus grande entre les soins intensifs et la surveillance continue. Certaines activités de soins intensifs supposent des moyens lourds, par exemple en cardiologie interventionnelle ou en neurovasculaire. D'autres ne requièrent pas de tels moyens et ne présentent pas de réelle spécificité par rapport à une unité de surveillance continue. Il sera nécessaire de revoir cette classification. Ce type d'activité est conditionné par une certaine masse critique de patients, qui justifie la mise en place de moyens lourds, d'équipes médicales spécialisées et d'une permanence des soins. Les situations varient selon la nature de l'établissement et son dimensionnement.

Je reviens sur les imperfections de l'enquête nationale des coûts. Actuellement, nous ignorons quel est l'écart type entre les différents hôpitaux de l'échantillon pour chaque groupe homogène de malades (GHM). C'est une donnée essentielle, car si les données de coûts sont regroupées, on peut supposer qu'elles sont représentatives pour l'ensemble des établissements. En revanche, un écart type important témoigne d'une grande hétérogénéité des coûts. Celle-ci tient moins aux différences de pratiques médicales, qu'à la nature des séjours et des patients. Ainsi, la part des séjours non programmés peut varier de 25 % à 60 % selon les établissements, or ce type de séjours induit des coûts bien supérieurs. De même, le pourcentage de patients admis en hospitalisation après s'être présentés aux urgences est révélateur d'un environnement social qui pèse sur la prise en charge.

J'estime qu'il n'était pas judicieux de financer les surcoûts liés à la précarité par une mission d'intérêt général. De surcroît, les critères retenus, à savoir la proportion de bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou de l'aide médicale d'Etat, ne sont pas les plus pertinents. Il existe de bien meilleurs indicateurs de la précarité ou de la vulnérabilité sociale, notamment l'indice Epices (évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d'examens de santé). Le niveau de dépendance d'un patient conditionne également la capacité à retourner rapidement au domicile. La précarité devrait faire l'objet d'une prise en compte individuelle, et non d'un financement indemnitaire à travers les missions d'intérêt général (Mig).

Rémy Couderc, secrétaire général de la CMH. - La T2A devait en théorie, non seulement améliorer l'efficience des établissements de santé, mais aussi assurer une plus grande transparence du financement des soins et ce faisant une plus grande équité, les actes équivalents percevant une rémunération identique. Mais l'équité ne peut être réelle que si la classification des patients est suffisamment fine.

La méthode de construction des coûts est historiquement fondée sur un panel d'une cinquantaine d'établissements représentatifs. Si elle est peu coûteuse, cette méthode pêche par une très grande hétérogénéité des coûts pour les pathologies les moins fréquentes. Le coût de l'accouchement par voie basse, pathologie très fréquente, a été établi à partir d'un échantillon de 30 000 à 33 000 données. Pour la leucémie aigüe lymphoblastique de type B, seuls cent cinquante cas ont été analysés, ce qui entraîne nécessairement de l'hétérogénéité. Compte tenu des progrès accomplis par les établissements de santé en matière de comptabilité analytique, ne serait-il pas intéressant, pour les pathologies les moins fréquentes, de construire l'échelle de coûts, non pas à partir d'un panel d'hôpitaux, mais à partir des prises en charge effectivement constatées dans l'ensemble des établissements.

Nicole Smolski. - On fait peser sur les cliniciens des charges démesurées. Coder n'est pas notre métier, cela prend beaucoup de temps et la sanction pour l'établissement en cas de mauvais codage est immédiate. Je me pose par ailleurs la question des moyens donnés aux départements d'information médicale et du statut des médecins et des techniciens d'information médicale : comment s'assurer de la qualité de leur formation et de leur indépendance ? Ces personnels subissent des pressions fortes de la part de l'administration qui les oblige parfois à externaliser une partie de leur activité de traitement des données auprès de sociétés qui ne sont pas soumises au secret médical. La commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), que nous avons interrogée sur ce sujet, n'a pas été en mesure de nous apporter une réponse. Cela montre bien que la question pose problème. Certes, le codage est une responsabilité médicale et le médecin soignant doit y participer activement. Mais je crois qu'il faut réfléchir à une nouvelle articulation entre les intervenants afin de donner plus de place aux techniciens d'information médicale, pour une saisie au fil de l'eau.

Concernant l'échantillon utilisé pour construire l'échelle nationale des coûts, il est en effet nécessaire de le revoir. Pour prendre l'exemple des services de réanimation, le fait qu'ils soient dans l'ensemble sous-financés interpelle sur la façon dont sont calculés les coûts.

Je pense en effet qu'il existe des activités surfinancées, en particulier l'ambulatoire, pour le développement duquel s'exercent des pressions très fortes, au détriment d'une réflexion sur la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients. On tente de suivre le modèle américain alors que les conditions de suivi des patients ne sont pas les mêmes : aux Etats-Unis, après une opération en ambulatoire, le patient est accueilli dans un hôtel hospitalier proche de l'établissement ; en France, il est directement renvoyé à son domicile.

Pour ce qui est de la permanence des soins, la tendance est à une division du travail de nuit et des week-ends entre la permanence des soins, qui sera financée, et la continuité des soins qui ne le sera plus. Il s'agit là d'une évolution dramatique car elle conduit à une désorganisation des hôpitaux : certains hôpitaux auront les crédits pour assurer la permanence des soins des patients extérieurs à l'hôpital alors même que la continuité des soins pour les patients déjà hospitalisés dans l'établissement ne sera plus financée. Certains hôpitaux sont d'ores et déjà en train de fermer des services de réanimation par manque de crédits. Effectuer une distinction entre permanence et continuité des soins constitue une mesure purement bureaucratique.

Yves Daudigny, président. - Vous abordez là un point important, pouvez vous nous apporter plus de précisions ?

François Fraisse. - La permanence des soins doit normalement s'appliquer aux patients qui se sont présentés aux urgences dans les douze heures précédentes. Elle ne couvre donc absolument pas les besoins structurels de suivi des malades. Or un service de réanimation, qu'il accueille ou non de nouveaux malades, doit assurer une permanence des soins pour suivre les patients déjà en réanimation. Je souscris totalement à ce qu'a dit Nicole Smolski : distinguer permanence et continuité des soins n'a pas de sens et va à l'encontre d'une sécurisation globale de l'hôpital.

Yves Daudigny, président. - Si je prends l'exemple d'un hôpital de taille moyenne, l'existence de son service des urgences n'est pas remise en cause. Il existe un service de traumatologie orthopédie avec des gardes assurées entre 18 heures et 8 heures du matin. Si l'on supprime le financement permettant d'assurer la continuité des soins, il n'y aura plus de gardes assurées la nuit pour ce service ?

Nicole Smolski. - Si l'on s'en tient à la définition administrative - qui n'est pas tout à fait la nôtre - la continuité des soins correspond à la prise en charge des patients qui présentent un problème médical alors qu'ils sont déjà hospitalisés tandis que la permanence des soins concerne la prise en charge des patients nouvellement admis. Avec l'évolution actuelle, il existera des financements pour les nouveaux patients et pas pour les patients déjà hospitalisés. On en arrive à des aberrations : par exemple, une femme hospitalisée en raison d'une grossesse pathologique et accouchant quatre jours après son admission relève de la continuité des soins.

Yves Daudigny, président. - Sur ce point, il me semble que l'existence même d'une maternité implique, selon la réglementation, l'existence d'une permanence des soins.

André Elhadad. - C'est la même chose pour les services de réanimation. Les hôpitaux ayant un service de réanimation sont aussi ceux qui doivent assurer la permanence des soins et leur financement pour cette mission doit relever d'une enveloppe dédiée.

Sadek Beloucif. - Concernant le codage, le système est devenu trop technocratique et source d'une grande hétérogénéité. Je comprends qu'il faille être en mesure de couvrir l'ensemble des pathologies mais nous n'avons pas sur le terrain les outils pour coder correctement. Des dossiers identiques cotés par des médecins différents peuvent donner lieu à des écarts de codage allant jusqu'à 35 %. J'ai exercé pendant deux ans et demi aux Etats-Unis, eux sont parvenus à régler ce problème d'hétérogénéité du codage.

Jacques Trévidic. - Il ne faut pas oublier que la T2A n'est qu'un outil. Plus on lui donne d'importance dans le financement des hôpitaux, plus il est nécessaire de réduire l'hétérogénéité et d'augmenter le nombre de tarifs. Si l'on ramenait la part de financement T2A à une plus juste proportion, ces besoins seraient sans doute moins importants et le temps médical passé à coder serait réduit. L'établissement des tarifs est en effet particulièrement obscur, ce qui est sans doute lié au manque de représentativité de l'échantillon d'établissements.

Les surfinancements découlent quant à eux naturellement du fait d'afficher des tarifs : ceux-ci sont par nature plus ou moins favorables au développement de l'activité à laquelle ils s'appliquent.

Je partage les réserves exprimées par André Elhadad sur la tarification au parcours de soins. Se pose en particulier la question des clés de répartition qui devraient être appliquées entre les intervenants.

Rachel Bocher. - L'obsession pour les questions de financement et de comptabilité est source de perplexité chez les soignants. De surcroît, la loi HPST n'a pas permis d'adapter le système de santé aux besoins des patients. Nous avons évoqué les surfinancements, il existe également des sous-financements pour certaines spécialités, notamment l'addictologie, que je connais bien. Ces questions de financements contribuent à alimenter une guerre entre les pôles et ne permettent d'aborder les vrais enjeux que de façon parcellaire. Il y a un véritable problème d'organisation et d'adaptation des soins à des évolutions de long terme telles que la hausse du nombre de pathologies chroniques. Sur ce point, il convient de trouver des solutions de prise en charge en aval de l'hospitalisation. La question centrale est bien celle de la durée moyenne de séjour à l'hôpital et de l'organisation globale des soins qui est proposée aux patients.

Nicole Smolski. - Il faut avoir conscience que les Hospices civils de Lyon en sont désormais à comparer publiquement le nombre d'actes T2A produits par chaque médecin.

Sadek Beloucif. - Je vous suggère d'assister à une démonstration de codage par un médecin. Les logiciels que nous utilisons sont préhistoriques ! Vous pourriez également auditionner les représentants syndicaux des internes. La désaffection des jeunes générations pour l'hôpital public s'explique moins par les questions de rémunération que par les difficultés du dialogue social et les contraintes bureaucratiques qui pèsent sur les praticiens. Je ne suis pas payé pour passer vingt-cinq minutes à coder les actes après une nuit de garde en réanimation !

André Elhadad. - La misère de nos systèmes d'information constitue en effet un problème fondamental. Les logiciels sont rudimentaires, rigides, ils nous font perdre du temps. Ils n'ont tout simplement pas été conçus en tenant compte des besoins des utilisateurs.

Sadek Beloucif. - Je mets plus de temps à coder les actes qu'à rédiger les comptes rendus médicaux.

Yves Daudigny, président. - Nous avons assisté à une démonstration à Lille à partir du logiciel Cora. Le système est en effet très complexe.

François Fraisse. - Cette complexité vient notamment du fait que, plus la situation du patient est grave, plus les possibilités de codage sont nombreuses. Pour des patients en réanimation qui présentent plusieurs défaillances d'organes, il est nécessaire d'effectuer plusieurs hypothèses de diagnostic principal, d'associer en fonction de ces hypothèses des comorbidités, avant de choisir le codage le plus adapté. Les variations entre hypothèses de codage, si elles sont moins nombreuses qu'autrefois, restent aujourd'hui importantes.

Par ailleurs, concernant les malades lourds, le système actuel de codage ne permet pas, une fois que le diagnostic principal et donc le GHS ont été déterminés, de distinguer le patient dont la situation est grave de celui dont la situation est gravissime et nécessite la mobilisation de moyens humains beaucoup plus importants. Cela conduit certains services à mêler soins continus et réanimation de façon à mieux adapter les personnels mobilisés aux besoins. Il s'agit pourtant là d'une aberration par rapport à l'esprit de la T2A.

Yves Daudigny, président. - L'existence de certaines normes en matière de nombre de médecins ou d'infirmière a été citée pour les services de réanimation. En est-il de même pour les blocs opératoires ? Il semblerait que ceux-ci aient été affectés par des réductions de personnels liées aux restructurations.

Nicole Smolski. - Effectivement, il n'existe malheureusement pas, pour les blocs opératoires, de normes analogues à celles imposées pour les services de réanimation. Je peux témoigner des pressions qui s'exercent, dans certains établissements, sur les praticiens anesthésistes-réanimateurs, afin qu'ils interviennent simultanément sur plusieurs salles d'opérations. C'est une possibilité que nous pouvons envisager au cas par cas, en fonction du type de chirurgie et de patient, et s'il y a au moins un infirmier anesthésiste dans chaque salle. On veut désormais que cette simple possibilité organisationnelle devienne la norme, au risque d'exposer dangereusement la sécurité des patients et de nuire à la sérénité des équipes chirurgicales.

Yves Daudigny, président. - S'agissant du codage, s'il n'est pas suffisamment complet, l'établissement est pénalisé sur ces ressources. A l'inverse, le surcodage expose à un redressement par l'assurance maladie.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les contrôles de l'assurance maladie s'effectuent-ils dans un climat de suspicion ?

Sadek Beloucif. - Généralement, les révisions opérées par l'assurance maladie correspondent à des erreurs de codage, et non à des surévaluations intentionnelles.

François Fraisse. - Pour ma part, j'estime que les contrôles de l'assurance maladie s'apparentent à un véritable racket. C'est exactement comme les radars placés dans les zones où les limitations de vitesse sont les moins faciles à respecter ! Les contrôleurs ont un objectif de rendement. Ces contrôles ne tiennent aucun compte du bon sens clinique dans la prise en charge des patients. Il y a beaucoup plus de situations de sous-codage que de surcodage. La Cnam privilégie les contrôles sur les séjours pour lesquels la tarification comporte des ambigüités ou les situations marginales. Par exemple, en matière d'intoxication médicamenteuse, la tarification est uniforme, que le patient ait seulement absorbé quelques comprimés en excès ou qu'il soit dans un état gravissime à la suite de la prise volontaire de doses massives. Or dans les deux cas, le niveau de prise en charge n'est évidemment pas le même. Les contrôleurs ciblent cette faille de la tarification, puis ils extrapolent les corrections à l'ensemble des séjours dans le GHM considéré.

Jacques Trévidic. - Nous constatons une grande hétérogénéité des contrôles selon les régions. Cela n'est pas normal. L'absence de caractère contradictoire pose également un problème, alors que la décision finale revient au payeur.

Nicole Smolski. - Il serait nécessaire de réfléchir à la pertinence des actes au niveau régional. Ce travail devrait être effectué en amont par l'assurance maladie. Il existe des différences injustifiées entre régions sur la fréquence de certains actes, comme les endoscopies digestives.

Rachel Bocher. - La méthodologie des contrôles de l'assurance maladie est à revoir. Ces contrôles pourraient avoir une véritable valeur pédagogique. Ils devraient être plus fréquents, plus précoces, et s'effectuer dans un esprit de dialogue.

François Fraisse. - Les mémoires en défense des médecins DIM ne sont pas réellement examinés.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les représentants des commissions médicales d'établissement n'ont pas remis en cause le principe de la T2A, tout en estimant qu'il fallait en améliorer les modalités. Comment rendre le système plus intelligent ?

Jacques Trévidic. - Nous ne remettons pas en cause la T2A, mais la part qu'elle a prise dans le financement des établissements. Par ailleurs, le codage est excessivement consommateur en temps médical. Il faut introduire des éléments de qualité et de pertinence - deux notions bien distinctes - dans la tarification.

Yves Daudigny, président. - La T2A ne représente pas 100 % du financement des établissements.

André Elhadad. - Elle représente l'intégralité de la part du financement soumise aux tarifs, hors Migac. En Allemagne, les financements autres qu'à l'activité représentent 30 % des ressources des établissements. En France, nous sommes loin de ce chiffre. Il faut accroître la part consacrée aux Mig, entendues dans le sens large d'une enveloppe de service public. Celle-ci ne devrait pas privilégier les CHU, mais prendre en compte, pour tous les établissements, les facteurs liés à l'environnement social des patients, à l'isolement ou à la mission de prévention.

Sadek Beloucif. - La T2A se justifie pour les actes techniques, mais il faut un meilleur encadrement pour ceux qui présentent un caractère répétitif. Je citerai le cas extrême d'une patiente qui avait consulté soixante psychiatres en deux mois, sans que l'assurance maladie ne fasse obstacle aux remboursements. De même, la prise en charge est limitée à trois échographies par obstétricien durant la grossesse, mais rien n'empêche de consulter plusieurs obstétriciens et d'être remboursé. C'est pourquoi il faut impérativement lier le financement au parcours de soins.

Nicole Smolski. - La T2A est adaptée aux actes modélisables, mais tous ne le sont pas, et il faut laisser une part à l'humain. La pertinence des soins, appréciée aux niveaux national et régional, et la qualité des soins, sont des facteurs à prendre en compte.

Rémy Couderc. - La T2A n'est qu'un outil. C'est sa mise en oeuvre dans le contexte plus général de la loi HPST qui crée des difficultés. Il faut remettre le médecin au coeur de l'organisation de l'hôpital.

Rachel Bocher. - Le problème est moins la T2A que la loi HPST. La T2A est un meilleur outil que la dotation globale.

François Fraisse. - Les aides à la contractualisation soulèvent également des difficultés. Certaines activités innovantes ont été développées grâce à des aides à la contractualisation qui ont été brutalement interrompues par la suite.

Rémy Couderc. - Je voudrais également mentionner la situation spécifique de la biologie. Les actes ne sont pas tarifés, mais sont couverts par un pourcentage forfaitaire sur chaque GHM. Il existe cependant des actes de biologie spécialisés hors nomenclature, qui entrent en principe dans les dotations Migac. Il est difficile d'admettre que des actes bien identifiés, dont on peut mesurer les coûts, relèvent d'une enveloppe qui peut être remise en cause pour des raisons politiques ou économiques, avec le risque potentiel qu'ils ne soient finalement pas payés.

Alain Milon, rapporteur. - Je vous prie de bien vouloir excuser mon arrivée tardive, due à des perturbations du trafic ferroviaire. La loi HPST a été mise en cause. Je rappelle que le Sénat a largement rectifié le texte issu de l'Assemblée nationale, qui faisait aux médecins une place encore moins importante que celle prévue par la loi définitive. M. Elhadad estime qu'il serait raisonnable d'aboutir à un rapport 70 % - 30 % entre le financement à l'activité et les dotations forfaitaires. Il me semble que nous n'en sommes pas si loin en France actuellement.

Audition de Zeynep OR, directrice de recherche à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) (mercredi 28 mars 2012)

Yves Daudigny, président. - Nous recevons cet après-midi Zeynep Or, directrice de recherche à l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé. Mme Or est économiste de formation et elle a centré ses travaux de recherche sur le financement des établissements de santé, ainsi que l'efficience et la qualité des soins.

Vous avez réalisé plusieurs publications sur la T2A et votre expertise ne se limite pas à la France. Vous participez par exemple au projet de recherche européen « Euro DRG », soutenu par la Commission européenne, qui vise à comparer le rapport coût-efficacité et la qualité des soins des différents systèmes hospitaliers européens.

Ces questions sont au coeur du travail que nous avons lancé sur la tarification à l'activité et le financement des établissements hospitaliers. Nous sommes donc particulièrement intéressés par une approche comparative entre la T2A française et les modes de tarification en vigueur dans les principaux pays développés. Nous souhaiterions également connaître les principales conclusions que vous tirez, au vu de vos travaux, sur la T2A française, ses forces et ses faiblesses, et les axes d'amélioration ou de réforme envisageables.

Zeynep Or, directrice de recherche à l'Irdes. - La T2A est devenue le mode de paiement le plus répandu en Europe. Les pays qui ne l'ont pas encore mise en place sont en voie de le faire. Les objectifs sont largement partagés : assurer une plus grande transparence dans le financement, en le liant à la production des soins ; rendre le financement plus équitable, avec un même prix pour le même service ; améliorer l'efficience, en incitant à mieux utiliser les ressources hospitalières. Au-delà d'un principe de base commun, l'architecture de la T2A varie d'un pays à l'autre en fonction de leurs besoins et contraintes propres. En France, la T2A est introduite depuis 2005, mais ses résultats paraissent mitigés.

Mon exposé consistera à résumer les principes de base de la T2A, à présenter les différents paramètres d'ajustement possibles, à discuter les différents modèles en vigueur et à donner mon appréciation personnelle sur le modèle français.

Chaque mode de financement présente ses avantages et ses inconvénients. Le budget global permet de maîtriser les coûts, sans se préoccuper de l'activité. La T2A encourage l'activité et l'efficience technique. Elle comporte en revanche des risques de sélection des patients ou de réduction du niveau de prise en charge lors du séjour. Il n'y a pas de modèle idéal.

Avec la T2A, les ressources des établissements sont fonction de leur activité, décrite par groupes homogènes de séjours (GHS). A chaque groupe homogène de malade (GHM) correspondent différentes prestations offertes à un même profil de malade. Le prix est identique pour une même prestation. Les tarifs sont connus avant la réalisation de l'activité. C'est le principe du paiement prospectif.

Dans la pratique, la T2A incite à augmenter le nombre de patients traités et à limiter les actes pour un même patient. Les établissements reçoivent généralement d'autres financements pour couvrir les coûts liés à des activités de recherche et d'enseignements, à des soins particuliers, aux contraintes locales telles que les prix de l'immobilier ou les écarts de coût du personnel médical.

La T2A stimule l'activité hospitalière. N'oublions pas que, dans un pays comme le Royaume-Uni, il s'agissait d'un objectif politique important, afin de diminuer les délais d'attente pour les patients. Elle vise aussi à réduire les différences de coût entre les établissements pour une même prestation et à renforcer leur efficience en améliorant le processus de production de soins et l'organisation de celle-ci.

Recourir à la T2A suppose de relever plusieurs défis. Il faut tout d'abord effectuer une classification homogène des prestations hospitalières, ce qui est loin d'être évident. Pour des pathologies aussi simples que l'accouchement ou l'appendicite, on constate que le nombre de GHM et les critères retenus dans chacun d'entre eux varient considérablement selon les pays. Il faut également assurer des tarifs « justes », maîtriser les coûts et garantir la distribution des soins en fonction des besoins de la population, ainsi que leur qualité. Les établissements sont incités à cibler les prises en charges les moins graves, celles qui sont relativement simples et homogènes. La T2A n'a en aucun cas vocation à permettre une couverture optimale des besoins. Il est donc nécessaire de prévoir des mécanismes régulateurs additionnels.

Parmi les effets pervers les plus couramment imputés à la T2A, on peut citer le risque d'induction de la demande par les hôpitaux eux-mêmes, le transfert des coûts sur d'autres structures, que ce soit en soins de suite ou à domicile, la sélection des patients et des prises en charge les plus rentables, notamment la chirurgie légère et programmée, ainsi que des incidences sur la pertinence ou la qualité des soins : prestations injustifiées, augmentation de l'intensité des actes techniques, réduction inadéquate de la durée des séjours ou morcellement des séjours, le tout pour optimiser la rémunération. Il reste difficile de définir les soins strictement nécessaires.

Face à ces défis, les pays qui mettent en oeuvre la T2A ont adopté des solutions différentes quant au lien entre financement et activité, à la définition des GHM, aux domaines couverts (MCO, soins de suite, psychiatrie, consultations hospitalières), aux mécanismes de maîtrise des coûts et à la détermination des tarifs.

On constate que si dans la plupart des pays (Allemagne, Royaume-Uni, France, Portugal, Suède), la T2A lie directement le financement à l'activité, dans d'autres (Autriche, Irlande, Portugal), les GHM servent à déterminer les dotations budgétaires des établissements. La part des ressources liées à l'activité est également variable selon les pays : près de 100 % en Autriche, environ 80 % en Allemagne et en France, 60 % au Royaume-Uni.

La classification des séjours en GHM s'avère un exercice difficile. Il faut trouver l'équilibre entre la précision de la classification et les incitations à l'efficience. Plus le nombre de groupes augmente, en différenciant non seulement les situations cliniques mais aussi les choix thérapeutiques, plus le modèle s'approche du paiement à l'acte. Les études réalisées aux Etats-Unis montrent que lorsque l'on est passé d'environ six cents à 1 100 GHM, l'hétérogénéité de chaque groupe n'en a été qu'assez peu réduite.

Avec 2 318 GHM en 2009, la France a adopté une classification médico économique très complexe, source de difficultés de pilotage et d'insuffisante lisibilité. Un tel nombre de GHM nécessite des bases d'information très détaillées, avec un risque accru de sous-financement lorsque ces informations ne sont pas correctement collectées. L'enquête nationale des coûts est critiquée du fait de l'étroitesse de l'échantillon dans lequel les CHU sont sur-représentés. On peut s'interroger sur la pertinence de certains GHM qui n'ont fait l'objet que d'un seul séjour par type d'établissement de l'échantillon. On constate aussi que quarante GHM représentent à eux seuls la moitié des séjours.

En termes de nombre de GHM, la France se situe au-dessus des autres pays. L'Angleterre n'en compte que 1 389, l'Allemagne 1 200, les Etats-Unis 1 100, la Suède 983.

La T2A est généralement associée à un objectif de maîtrise des dépenses. La solution la plus souvent retenue consiste à établir un contrat type volume-prix par GHM, basé sur deux paramètres : un niveau d'activité cible pour chaque établissement, correspondant en moyenne à son activité historique et aux besoins locaux, et un niveau de paiement au-delà de l'activité cible. Ce dernier peut être plus élevé que le tarif de référence si l'on souhaite encourager l'activité considérée, ou moins élevé si on souhaite la limiter.

La France se distingue par l'absence de contrat volume-prix au niveau de chaque établissement. La régulation s'effectue au niveau macro-économique, en fonction de l'objectif des dépenses d'assurance maladie. Les tarifs diminuent en cas d'augmentation de l'activité hospitalière globale.

Le système français présente à mes yeux plusieurs inconvénients. Il n'effectue pas de distinction entre les différentes activités réalisées, alors que certaines sont plus faciles que d'autres à développer. Il ne tient pas compte de l'effort individuel des établissements et apparaît à ceux-ci opaque et peu prévisible. A niveau et gamme équivalents d'activité, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement à cause de décisions prises dans d'autres établissements en matière d'activité.

On peut estimer que pour mieux contribuer à l'efficience du système, les tarifs devraient donner un signal-prix unique à l'ensemble des établissements. Ils devraient refléter les coûts effectifs constatés dans les établissements efficients et favoriser les bonnes pratiques médicales.

En France, le principe de base selon lequel à un GHM correspond un seul tarif n'est plus respecté. On le voit par exemple pour le traitement du cancer du sein, pour lequel existent plusieurs tarifs, et on dérive vers un paiement à l'acte. L'administration procède à des ajustements complexes et opaques pour calculer les tarifs finaux, dits « de campagne », à partir de tarifs bruts eux-mêmes différents des coûts. Les tarifs sont de plus en plus déconnectés des coûts supportés par les établissements.

Je voudrais maintenant vous donner un aperçu rapide de trois exemples étrangers.

Le système américain présente avec le système français beaucoup plus de similitudes qu'on ne le pense. La part de l'offre de soins privée est importante et il existe une véritable concurrence public-privé. Toutefois, aux Etats-Unis, un même type d'acte peut-être rémunéré différemment dans l'établissement, selon l'affiliation du patient, qui détermine le financeur. Les financements relèvent pour un tiers de Medicare, qui prend en charge les retraités, pour un tiers des assureurs privés et pour un tiers de Medicaid, dont relèvent les bénéficiaires de l'aide sociale. Chaque financeur négocie ses prix avec l'établissement, mais en pratique, la tarification des ressortissants de Medicare sert de référence. Le tarif de base est calculé à partir d'un coût moyen par patient, standardisé pour éliminer les différences liées aux coûts de structure, telles que celles résultant de la plus ou moins grande spécialisation des établissements ou de leur gamme d'activité. Les prix sont ajustés en intégrant les facteurs exogènes du marché, comme l'immobilier ou le coût du personnel, les coûts liés aux activités d'enseignement, la prise en charge des populations précaires. Il n'y a pas de convergence tarifaire. Des établissements de types différents seront tarifés différemment. Les prix sont également modulés selon les priorités de santé publique.

Aux Etats-Unis, les revenus des établissements peuvent être ajustés en fonction de la qualité. Ainsi, Medicare a décidé de ne plus payer les séjours imputables à une non-qualité des soins fournis, par exemple à la suite d'infections nosocomiales, d'erreurs opératoires flagrantes ou de corps étrangers oubliés sur le patient. Les établissements qui ne fournissent pas d'indicateurs de qualité voient leurs budgets réduits.

L'Angleterre dispose d'un système national de santé garantissant la gratuité de l'accès aux soins. Les médecins généralistes (gatekeepers) en constituent les pivots. Ce sont eux qui dirigent leurs patients vers les hôpitaux. Ils jouent un rôle déterminant dans le choix de l'établissement. Dans un tel système, les bases de données sont logiquement intégrées, si bien qu'il est possible de suivre l'ensemble du parcours du patient, de sa visite au généraliste jusqu'à l'hospitalisation, en passant par les consultations de spécialistes. Les tarifs de base sont calculés à partir du coût moyen. Celui-ci est établi en collectant l'information sur l'ensemble des hôpitaux. Les tarifs sont ajustés en fonction des recommandations de santé publique ou d'objectifs spécifiques. Par exemple, les établissements sont incités à reporter vers les soins primaires les activités des services d'urgence qui ne sont pas réellement justifiées. Les services d'urgence bénéficient d'une tarification à 100 % dans la limite de leur volume d'activité sur l'année précédente. Au-delà, les tarifs diminuent de 50 %.

L'Angleterre a également introduit des paiements supplémentaires liés à la qualité. Des objectifs locaux de qualité sont assignés aux établissements. Ceux-ci bénéficient d'un bonus pouvant aller jusqu'à 1,5 % si ces objectifs sont atteints. Les tarifs encouragent également les pratiques considérées comme efficaces, pertinentes ou bénéfiques en termes de qualité : c'est le best practice tarif qui se substitue alors aux coûts moyens observés.

En Australie, les coûts sont calculés selon une approche « bottom-up », c'est à dire à partir des données recueillies au niveau des patients. Les tarifs sont identiques pour des hôpitaux similaires par leur taille ou leurs missions, mais un contrat volume-prix est également négocié au niveau des établissements. Les tarifs sont ajustés en fonction des priorités politiques. Les établissements reçoivent un prix fixe par GHM jusqu'à une activité cible. Au-delà, ils bénéficient d'un financement additionnel incitant à traiter en priorité les patients réclamant les soins les plus urgents.

Que conclure de ces expériences étrangères ? La mise en application de la T2A varie largement d'un pays à l'autre. Dans certains cas, les GHM sont utilisés pour fixer les budgets, dans d'autres, ils déterminent directement les paiements. Les classifications des patients et des séjours ne sont pas identiques. Il existe également des différences dans la construction des échelles des coûts et dans les ajustements opérés sur les tarifs. Tout ceci entraîne d'importantes répercussions sur l'efficience des établissements et le fonctionnement du marché hospitalier.

On constate également que la T2A est toujours combinée à d'autres mécanismes de paiement. Par exemple, les prestations peu courantes ou de coût très élevé font l'objet de remboursements séparés. Les systèmes sont raffinés et ajustés de manière continue

Dans ce panorama d'ensemble, comment la France se situe-t-elle ?

La T2A y apparaît associée à une classification médico-économique par nature très complexe. La qualité des données collectées pour calculer les coûts est sujette à caution. Les méthodes de calculs des tarifs sont opaques et complexes, avec un passage des coûts aux tarifs bruts, puis des tarifs brut aux tarifs de campagne, qui n'est pas lisible pour les établissements. Le mécanisme de régulation prix-volume joue exclusivement au niveau macro-économique. Il ne rend pas compte de la réalité des évolutions au niveau des établissements et des besoins de la population. A ce jour, il ne me paraît pas évident que la T2A ait apporté en France les bénéfices attendus.

En conclusion, il faut rappeler que tout système de paiement doit fournir des incitations appropriées aux producteurs de soins et être en adéquation avec les objectifs sociaux tels que la qualité des soins, l'équité d'accès, l'efficience des établissements. Il doit garantir que ceux-ci sont payés de manière équitable pour assurer les soins nécessaires. La T2A est un mode de tarification complexe qui présente un certain nombre de risques nécessitant des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus. Il faut prévoir des mécanismes régulateurs pour assurer une couverture optimale des besoins en soins, ainsi que l'équité et la qualité des soins.

S'agissant plus particulièrement de la France, il me paraît important de veiller à ce que les mécanismes tarifaires introduits ne compromettent pas la capacité du système à fournir des soins complexes, ni ne mettent en danger l'équité d'accès aux soins en fragilisant les établissements publics.

L'efficacité de la T2A pourrait, à mon sens, être renforcée en introduisant davantage de transparence, ce qui suppose de s'appuyer sur un recueil d'informations détaillé des coûts et de la qualité des soins, en identifiant les établissements efficaces, en cherchant à mieux comprendre les différences dans les pratiques médicales, en assurant un suivi de la qualité à la fois par l'évaluation des pratiques redondantes et inefficaces et par l'analyse du résultat des soins. Il serait nécessaire de mettre en oeuvre une approche moins macro économique et plus contractuelle, en donnant des signaux clairs aux établissements. Il faudrait intégrer la qualité et l'efficience dans les tarifs et les paiements, en accord avec des objectifs locaux. Les tarifs pourraient être mieux utilisés en vue de modifier le comportement des établissements, car la T2A offre la possibilité de mieux suivre le processus de soins, l'efficience et la qualité des soins à l'hôpital.

Alain Milon, rapporteur. - Les pays que vous avez étudiés ont-ils adopté la T2A pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) et pour la psychiatrie ? Ont-ils mis en oeuvre un processus de convergence entre secteur public et secteur privé ?

Sur les 2 300 GHS que vous évoquiez, quarante seulement suffisent à assurer la moitié de l'activité des établissements de santé. Avez-vous des informations sur les autres GHS ?

Vous nous avez expliqué que Medicare ne prend plus en charge les séjours en cas d'infection nosocomiale. Qui le fait ? Le patient ou l'établissement ?

Le nombre d'actes chirurgicaux sur le territoire national est constant et le secteur public reprend des parts de marché sur le secteur privé. Quel est votre sentiment sur cette situation ?

Zeynep Or. - Aucun pays n'applique la T2A pour la psychiatrie. Les Etats-Unis ont commencé avec le champ MCO avant d'étendre la T2A au champ SSR. En Angleterre ou en Allemagne, le passage à la T2A pour le champ SSR est en cours. Une réflexion a été entamée en Angleterre concernant les soins psychiatriques mais il s'agit là d'un sujet complexe et peu consensuel.

Pour certains GHS, nous n'avons pu recenser qu'un séjour par établissement. Quel est alors l'intérêt de définir un tarif ? A l'inverse, d'autre GHS très hétérogènes recouvrent en réalité des coûts très différents. Il y a en effet un véritable enjeu de simplification de la classification.

Concernant les affiliés de Medicare, ce sont les établissements qui supportent les coûts en cas d'infection nosocomiale. Une publication récente de l'Irdes sur les événements indésirables évitables à l'hôpital (oubli de corps étranger, erreur de côté au moment de l'opération, etc.) montre que leur coût est très élevé. Cela encourage la DGOS à suivre de très près l'initiative américaine.

Pour l'activité chirurgicale, nous constatons en effet un rattrapage du secteur public. Il est difficile d'en tirer des conclusions sur le dynamisme des établissements de santé et sur les bienfaits de la concurrence entre public et privé. Le développement d'activités de chirurgie relativement standardisées dans le secteur public permet de compenser les coûts engendrés par des activités telles que la prise en charge des patients atteints du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), qui n'existent quasiment que dans le secteur public. La France est dans une situation particulière car peu d'autres pays ont un secteur privé aussi actif. Si l'Angleterre essaie d'encourager la création d'établissements privés pour la chirurgie ambulatoire, 98 % des établissements de santé restent publics. En Allemagne, 16 % de l'activité est exercée dans le privé. En France, 90 % des opérations de la cataracte et 56 % de la chirurgie en général sont réalisées dans le secteur privé. Le phénomène de spécialisation des établissements privés sur quelques opérations pour lesquelles ils développent une compétence pointue est accentué par la T2A qui les incite à délaisser les activités médicales et obstétriques.

Jacky Le Menn, rapporteur.- La T2A est en théorie un gage d'équité en ce qu'elle doit permettre d'appliquer le même prix au même service. Or il est très difficile d'effectuer des comparaisons entre ces services et les tarifs sont de plus en plus déconnectés des coûts. L'introduction d'indicateurs de qualité risque d'accentuer la variabilité des coûts et des tarifs.

Zeynep Or. - Effectivement, l'objectif est de payer le même prix pour le même service, à condition d'être en mesure de définir le contenu de celui-ci. Avant même de s'interroger sur la pertinence des tarifs, il faut se poser la question de celle du système de classification. Ensuite, le prix doit nécessairement refléter les coûts réels des établissements de santé.

Jacky Le Menn, rapporteur.- On nous a expliqué que le calcul des coûts ne servait qu'à hiérarchiser les tarifs dans le cadre de l'enveloppe fermée qu'est l'Ondam. En est-il de même dans les autres pays ?

Zeynep Or. - La logique est la même aux Etats-Unis ou en Angleterre : on calcule des coûts qui doivent correspondre à une réalité.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Mais le tarif ne recouvre pas ensuite nécessairement le coût.

Zeynep Or. - Le tarif idéal devrait correspondre au coût estimé pour fournir le soin idéal. Est-on en mesure de calculer cela ? Rien n'est moins sûr. Pour inciter les établissements à être efficients, il faut parvenir à déterminer les tarifs sur la base des coûts réels moyens observés dans les établissements les plus efficients. Si l'on se fonde sur la moyenne de l'ensemble des établissements, il n'y a aucune incitation à être plus efficient. Je ne parle même pas de l'intégration de critères de qualité qui est très complexe. L'Angleterre s'est engagée dans cette voie, ce qui a nécessité avant toute chose d'être en mesure de s'accorder sur une définition commune des « bonnes pratiques médicales » que devraient valoriser les tarifs.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Toutes les prestations ne peuvent pas être modélisées.

Zeynep Or. - La France est pourtant parvenue à modéliser 2 300 GHS.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Les médecins disent qu'ils passent plus de temps à coder qu'à remplir les dossiers médicaux.

Zeynep Or. - C'est un vrai problème et la complexité du système multiplie également le risque d'erreurs.

Alain Milon, rapporteur. - Les Etats-Unis ont adopté la T2A en 1980. En 2009, ils ont 1 100 GHS. La France est passée à la T2A en 2004, elle en a déjà 2 300. Quelle productivité de notre part !

J'étais la semaine dernière à l'hôpital de Toulon. Des investissements coûteux ont été effectués pour construire un nouvel établissement et regrouper ainsi les anciens hôpitaux de Toulon et de la Seyne-sur-Mer. L'amortissement annuel de ces investissements représente 28 % du budget de l'hôpital. Faut-il continuer de financer des investissements patrimoniaux de ce type à partir du budget des hôpitaux, et donc de la T2A, ou ne convient-il pas de mettre en place un système différent qui permettrait de retirer l'immobilier du budget des hôpitaux ?

Zeynep Or. - Effectivement, c'est un sujet dont on peut discuter. Personnellement, je pense que les investissements patrimoniaux ne devraient pas être financés par la T2A.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Je note qu'en Angleterre et aux Etats-Unis, le revenu des établissements peut être ajusté en fonction de critères de qualité. Lorsque des sanctions sont appliquées aux établissements, qui paye ?

Zeynep Or. - C'est l'établissement qui paye. Il faut donc qu'il trouve une autre source de financement lorsqu'il est sanctionné.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Les Etats-Unis semblent s'engager dans une logique de construction de deux échelles tarifaires différentes pour les secteurs public et privé, ce qui va dans le sens inverse de la démarche de convergence intersectorielle menée en France.

Zeynep Or. - La diversité des producteurs de soins est encore plus grande aux Etats-Unis qu'en France. Des cliniques ambulatoires sont notamment apparues qui se spécialisent dans la prise en charge de chirurgies légères. Les coûts sont donc très différents selon le type d'établissement et les échelles tarifaires sont effectivement distinctes.

Alain Milon, rapporteur. - Aux Etats-Unis, des hôtels hospitaliers prennent en charge les patients à l'issue de leur hospitalisation. Comment sont-ils financés ?

Zeynep Or. - Je pense que c'est l'assurance complémentaire de chacun qui assure le paiement de ces prestations. Cela dit, les modes de prise en charge sont très divers. Il existe notamment des systèmes d'assurance très intégrés comme ceux proposés par Kaiser permanente où les patients bénéficient d'un paquet de soins par type de prise en charge.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Comment est assuré le financement des activités de recherche et des investissements dans les autres pays ?

Zeynep Or. - Tous les pays ont mis en place des mécanismes équivalents à celui des Migac. En France, les critères d'attribution des missions d'enseignement de recherche de référence et d'innovation (Merri) sont aujourd'hui beaucoup plus transparents que par le passé et permettent de prendre en compte la diversité des établissements. C'est le volet aides à la contractualisation, spécifique à la France, qui demeure le moins transparent.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Et qui est totalement contraire à l'esprit de la T2A.

Zeynep Or. - En effet. La question du financement de l'investissement est d'autant plus pertinente qu'il semble difficile de lui apporter une réponse certaine. J'ai récemment participé à une étude comparative sur cinq pays avec d'autres chercheurs. Aucun d'entre eux n'a été en mesure de nous dire clairement comment les investissements sont financés dans son propre pays. En France, l'investissement devrait être couvert par les tarifs mais les aides à la contractualisation y contribuent également dans une proportion cependant difficile à apprécier. En Allemagne et en Angleterre, l'investissement est en théorie couvert par les tarifs. Je ne pense pas que ce soit le cas pour les Etats-Unis.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Les investissements y sont souvent financés par des fondations.

Zeynep Or. - Si l'on s'en tient à un point de vue purement économiste, il n'y a aucune justification à ce que les investissements soient financés par les tarifs.

Yves Daudigny, président. - Nous estimons avoir en France l'un des meilleurs systèmes de santé au monde alors que le système anglais a plutôt mauvaise réputation. Pourtant, en vous écoutant, je réalise que le système hospitalier anglais est en pointe dans bien des domaines : les bases de données intégrées permettent un suivi du patient, ce qui est l'objectif recherché avec plus ou moins de succès par le dossier médical personnel (DMP) ; les critères de qualité sont pris en compte dans les tarifs qui sont construits à partir des meilleures pratiques observées ; l'idée d'une trajectoire idéale et d'une tarification pour l'ensemble du parcours de soins, qui nous a été présentée dans d'autres auditions comme un moyen d'améliorer la T2A, est également présente. Quel est votre analyse sur ces comparaisons entre les deux systèmes ?

Zeynep Or. - Chacun a ses points forts et ses défauts. A son arrivée au pouvoir, Tony Blair a lancé une réforme profonde du système de santé britannique, le National Health Service (NHS), avec pour objectif d'amener la part du PIB consacrée aux dépenses de santé à la moyenne constatée dans les autres pays de l'organisation de coopération et de développement économique (OCDE). Comme les autres systèmes bismarckiens, et contrairement au système anglais, beveridgien et intégré, la France a un problème de fragmentation de la prise en charge des patients. Nous avons donc beaucoup à apprendre de l'Angleterre en termes d'intégration et de recherche de solutions innovantes pour assurer l'efficience du système de soins.

Claude Léonard. - Le système anglais est difficilement compatible avec notre culture et notre conception de ce que doit être la prise en charge des patients. Les décisions de soigner ou non sont en Angleterre fortement guidées par des études statistiques. La France est encore très éloignée de cette logique d'arbitrage des soins.

Zeynep Or. - Je ne suis pas tout à fait d'accord. Les études comparatives que nous avons menées montrent que l'Angleterre et la France ont en réalité des profils assez proches en termes de prise en charge des patients à l'hôpital et de durée de séjour.

Claude Léonard. - C'est le cas lorsqu'il s'agit de soigner les pathologies traditionnelles. Il en va différemment pour les soins apportés aux personnes âgées ou pour la cancérologie.

Zeynep Or. - Les comparaisons internationales montrent que l'Angleterre est plus avancée que nous dans le domaine des soins en fin de vie. Elle a notamment su mettre en place de véritables structures d'accompagnement.

Afin d'illustrer le problème de fragmentation de la prise en charge des patients en France, je vais vous faire part d'une anecdote. Une personne de mon entourage âgée de soixante-quinze ans a été opérée à l'hôpital Georges Pompidou, dont nous savons qu'il dispose du meilleur service de cardiologie d'Europe. A la suite de l'opération, la patiente a développé des troubles respiratoires qui n'ont pas été traités en raison du manque de coordination entre les services. Elle a fini par sortir avant de revenir deux semaines plus tard en soins intensifs. Après trois semaines en soins intensifs, elle a été transférée dans une unité de soins palliatifs. Or cette personne était simplement épuisée du fait de la longueur du temps passé en soins intensifs et de l'absence de prise en charge adaptée. Le fait de pouvoir se reposer en soins palliatifs lui a permis de se remettre progressivement et elle est aujourd'hui toujours en vie.

Claude Léonard. - Il y a en effet en France un problème de coordination des soins.

Yves Daudigny, président. - L'espérance de vie est moins élevée en Angleterre qu'en France mais plus élevée si l'on se concentre sur l'espérance de vie sans problème grave de santé. Les Anglais auraient-ils un système de prévention et des modes de vie meilleurs que les nôtres ? Une fois de plus, cela va à l'encontre de certaines idées reçues.

Zeynep Or. - Les délais d'attente sont, eux, un véritable problème dans le système anglais. C'est une difficulté que nous ne rencontrons pas du tout en France. De la même façon, le fait pour un patient anglais de pouvoir choisir son généraliste est très récent, alors que cela semble une évidence en France.

Jacky Le Menn, rapporteur.- Le système des health maintenance organizations (HMO) aux Etats-Unis est également particulier.

Zeynep Or. - Aux Etats-Unis, la prise en charge est excellente pour les patients qui bénéficient d'une bonne couverture maladie. Pour les autres, les difficultés d'accès aux soins sont réelles.

Audition de Pierre-Louis BRAS, inspecteur général des affaires sociales (mercredi 11 avril 2012)

Yves Daudigny, président. - Dans le cadre de nos auditions sur le financement des établissements de santé, nous entendons ce matin Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales. M. Bras a été directeur de la sécurité sociale et, au sein de l'inspection générale des affaires sociales, il a travaillé à plusieurs reprises sur les questions touchant à l'organisation et au financement des hôpitaux.

Nous vous avons fait parvenir quelques-unes de nos nombreuses questions sur la tarification à l'activité (T2A) telle qu'elle a été mise en oeuvre en France, et sur l'architecture actuelle du financement des hôpitaux. Mais préalablement, nous souhaiterions connaître votre appréciation globale sur ce mode de tarification commun à la plupart des pays occidentaux, avec toutefois de nombreuses variantes dans ses modalités d'application.

Schématiquement, quels sont les points forts et les points faibles de la T2A telle que nous l'avons conçue en France ? Quels bénéfices a-t-elle apportés, quelles difficultés a-t-elle soulevées ?

La T2A ne constitue pas la totalité des ressources des établissements. Son poids est-il optimal ou excessif ?

Enfin, sur quels points l'ensemble du système de financement pourrait-il être amélioré ?

Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales. - Avec la T2A, chaque établissement est financé en fonction de son activité, alors que les établissements pris globalement sont financés par l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), enveloppe dont le montant est fixé chaque année par le Parlement. La T2A, combinée à certaines dotations spécifiques comme les missions d'intérêt général et aides à la contractualisation (Migac), les forfaits ou les médicaments de la « liste en sus », n'est donc qu'un moyen pour répartir cette enveloppe entre les établissements.

Il faut également distinguer les tarifs et les coûts. Le tarif n'est pas un coût. La hiérarchie des tarifs a vocation à reproduire l'échelle des coûts selon les pathologies.

Enfin, dans notre mode de financement, les tarifs constituent une variable d'ajustement. L'Ondam se répartit entre les Migac et les dotations spécifiques d'une part, l'enveloppe consacrée aux soins d'autre part. De cette dernière, on déduit les tarifs en s'appuyant sur l'évolution prévisionnelle de l'activité.

Lorsque l'on évoque la contrainte financière qui pèserait sur les établissements, c'est moins la T2A que l'Ondam qui est en cause. La T2A sert à répartir une enveloppe fermée. Avec la dotation globale, les budgets des établissements étaient discutés dans une logique de rapport de force impliquant les élus, les médecins, les directeurs d'hôpitaux et les autorités sanitaires régionales. La T2A y a substitué l'application d'une règle automatique susceptible de garantir une meilleure allocation des ressources.

Ce mode de tarification influe nécessairement sur le comportement des établissements. Ceux-ci sont incités à augmenter leur activité, avec pour premier effet bénéfique une meilleure réponse aux besoins de santé. Avec la dotation globale, certains patients atteints de pathologies lourdes étaient renvoyés ou refusés en fin d'année, faute de crédits. La T2A évite de tels dénis de prise en charge. Elle doit également encourager les établissements à renforcer la qualité des soins en vue d'améliorer leur réputation.

La T2A est-elle inflationniste ? Entraîne-t-elle, de la part des établissements, une induction de la demande et des prises en charge inutiles ? Pour que ce soit le cas, il faudrait que les médecins entrent dans cette logique. Leur déontologie devrait les en dissuader et, à l'hôpital public tout au moins, leur rémunération n'est pas directement fonction de leur activité. Induire la demande parait plus difficile au niveau d'un hôpital qu'en médecine de ville, car les implications pour les patients sont plus lourdes.

L'évolution de l'activité hospitalière au cours de ces dernières années tient pour une bonne part à l'effet codage et à l'augmentation comme au vieillissement de la population. La T2A ne paraît pas avoir joué de rôle particulier. On constate par exemple que les séances de radiothérapie et de chimiothérapie comptent parmi les activités les plus dynamiques. A l'évidence, cela résulte de facteurs étrangers à la T2A.

La T2A pousse également les établissements à réduire les dépenses associées à chaque prise en charge. Cette recherche d'efficience s'effectue-t-elle au détriment de la qualité des soins ? Force est de constater qu'il y a très peu de données à ce sujet. Des études ont été menées aux Etats-Unis. Certaines ont pu mettre en évidence des résultats inquiétants, mais on ne peut pas en transposer les résultats dans notre pays car les situations ne sont pas comparables. Il y a très peu d'éléments sur la situation en Europe et il n'est vraiment pas évident de répondre à cette question.

La faiblesse majeure de notre mode de tarification hospitalière est à mon sens notre incapacité à apprécier, en routine, la qualité des prestations et des prises en charge. Par rapport au Royaume-Uni ou à l'Allemagne, la France accuse un retard significatif dans la production d'indicateurs de qualité. Des efforts ont été engagés avec la procédure de certification des établissements, le recueil d'informations sur les infections nosocomiales et les indicateurs de qualité de la Haute Autorité de santé (plateforme Qualhas). Mais nous sommes loin de la généralisation des indicateurs globaux de résultats sur un grand nombre de prises en charge, tels qu'ils sont publiés en Allemagne, où est également effectué un classement des hôpitaux faisant apparaître les situations anormales. Il n'y a pas en France d'indicateur de mortalité après prise en charge, alors que le Président de la République en avait demandé dès septembre 2008 la généralisation.

Notre système d'évaluation apparaît ainsi déséquilibré car si l'on peut apprécier la performance économique des établissements, grâce à la T2A, on ne peut en revanche suivre la qualité des prises en charge et leur performance clinique.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Au cours de nos précédentes auditions, l'opinion des praticiens hospitaliers sur la T2A, exprimée par leurs organisations syndicales, nous a semblé très critique, en décalage d'ailleurs avec l'appréciation plus mesurée des présidents de commissions médicales d'établissements. Avez-vous un sentiment analogue ?

Est-il exagéré, voire provocateur, d'affirmer que la T2A ne trouve son efficience qu'au détriment de la qualité, en provoquant notamment des sorties prématurées ou des réductions excessives de séjours ?

La T2A comporte-t-elle à vos yeux un risque de sélection des patients, les établissements cherchant à écarter ceux qui présentent les pathologies les plus coûteuses ?

Pierre-Louis Bras. - Des missions conduites par l'Igas il ressort que les médecins ont commencé à s'approprier l'outil T2A. Celui-ci est désormais pleinement intégré dans le dialogue établi, au sein de l'établissement, sur l'organisation des services et de l'activité.

La T2A favorise les démarches de spécialisation, les établissements ayant intérêt à recentrer leurs activités sur les domaines pour lesquels ils sont les plus efficients. Ces démarches sont plutôt bénéfiques si elles ne remettent pas en cause le maillage de l'offre de soins.

En revanche, je ne crois pas que la T2A ait réellement conduit les établissements à sélectionner leurs patients. Cela supposerait que les médecins maîtrisent toutes les complexités de la tarification pour évaluer a priori le rapport entre le coût de prise en charge du patient et sa valorisation par la T2A La dernière version de la T2A, la « V11 », prévoit en outre des tarifs différents selon le niveau de gravité. C'est un élément de complexité supplémentaire, mais aussi l'assurance que les coûts inhérents aux malades les plus lourds seront bien pris en compte.

Enfin, je souligne à nouveau le déséquilibre lié au fait que la performance en termes de qualité n'est pas mesurée, contrairement à la performance économique.

La qualité du service rendu au patient est l'un des éléments à prendre en compte. Dans certains pays, elle est mesurée chaque année en routine dans tous les établissements. Les patients répondent à des questionnaires sur des aspects tels que la qualité de l'information ou la prise en charge de la douleur. Les indices de satisfaction sont suivis dans le temps et l'on peut réaliser des comparaisons entre établissements. Ce type de questionnaire doit être mis en place en France en 2013.

D'autres indicateurs sont bien entendu nécessaires pour évaluer la qualité clinique, comme les taux de réadmission ou de mortalité.

Jacky Le Menn, rapporteur. - La T2A fait-elle obstacle à la mise en place des parcours de soins, en incitant les établissements à conserver leurs patients au détriment d'une véritable prise en charge coordonnée ? Est-il envisageable de mettre en place un financement des parcours de soins ?

Pierre-Louis Bras. - La tarification au parcours relève d'une vision futuriste. Elle est expérimentée aux Etats-Unis. Le « bundled payment », ou paiement par épisode de soins, est pratiqué par Medicare ou certains assureurs privés. Il s'agit d'attribuer une rémunération forfaitaire globale pour les différents acteurs intervenant dans la prise en charge d'une pathologie sur une durée donnée. C'est un système complexe qui suppose de parvenir à déterminer un tarif global, ainsi que l'existence préalable d'une autorité en charge de l'organisation du parcours et de la répartition des paiements entre les professionnels. On voit mal sa transposition dans notre système de soins.

Certaines pratiques en vigueur dans des pays étrangers, comme la pénalisation des réadmissions, mériteraient d'être étudiées pour favoriser la qualité.

En ce qui concerne la coordination des soins, on peut constater que la T2A incite plutôt les établissements à orienter leurs patients vers des structures d'aval, en particulier les services de soins de suite. Cela va dans le sens d'une meilleure organisation des soins.

La difficulté est beaucoup plus grande lorsqu'il s'agit de coordonner les prises en charge entre l'hôpital et la médecine de ville. En France, le médecin libéral est isolé. Dans la plupart des pays européens qui ne pratiquent pas le paiement à l'acte - l'Angleterre, l'Espagne, la Suède - les médecins traitants travaillent en équipe avec des infirmières et des assistants. Ces structures sont beaucoup plus à même d'assurer la coordination avec l'hôpital.

Alain Milon, rapporteur. - Je partage votre point de vue selon lequel il ne faut pas imputer à la T2A une contrainte financière qui est liée à l'Ondam. Au cours de nos auditions, la question a été posée de l'équilibre entre la T2A et les autres sources de financement, notamment les Migac. La T2A représente environ 80 % du financement des établissements de santé. Certains intervenants ont suggéré qu'il faudrait en ramener la part à 70 %, en réévaluant parallèlement les Migac qui subissent actuellement des réductions importantes. Qu'en pensez-vous ?

Pierre-Louis Bras. - Je suis assez étonné de ce débat sur la part idéale que devrait occuper la T2A dans le financement des hôpitaux. Pour le moment, les fonds alloués correspondent aux caractéristiques de l'activité des hôpitaux et à la répartition entre dépenses de soins et d'intérêt général. Si cette activité venait à évoluer, c'est-à-dire si l'hôpital soignait moins pour effectuer davantage de missions d'intérêt général, il faudrait que la proportion respective des différents financements change. La question est donc : faut-il donner de nouvelles missions à l'hôpital venant s'ajouter à ses missions traditionnelles de soins et qui seraient financées par le biais des Migac ? Pour le moment, il me semble difficile d'identifier des pans entiers d'activité dont le financement devrait être modifié.

La question du financement de l'enseignement et de la recherche est différente. L'enveloppe a été traditionnellement calibrée de façon historique, sans lien réel avec l'activité des établissements. Aujourd'hui, l'enveloppe consacrée aux dépenses de recherche comporte un socle fixe, fonction principalement des charges de personnel, une part modulable liée aux performances de l'établissement et une part variable destinée au financement de projets et de structures. Cependant, il n'existe aucune garantie quant au fait que ce qui est attribué aux hôpitaux correspond à ce qui est effectivement dépensé. Cela est d'autant plus problématique que la recherche n'est pas une dépense courante mais un investissement. Elle devrait par conséquent être financée en fonction des opportunités qui existent et non de contraintes autres. Certes, le système évolue puisque la DGOS a annoncé que le socle fixe disparaitrait dans les cinq prochaines années. L'Igas était allée plus loin en proposant de financer la recherche quasi-exclusivement par projets, ce qui n'est pour le moment le cas que dans le cadre du projet hospitalier de recherche clinique (PHRC). Cela permettrait d'identifier des projets, de les faire évaluer par des pairs puis de les sélectionner en tenant compte, bien entendu, des contraintes financières globales. Quand des laboratoires effectuent des recherches à l'hôpital public, le financement se fait par projets. Il pourrait en être de même pour la recherche publique. L'Igas proposait également qu'il revienne au Parlement de voter l'enveloppe recherche et que celle-ci soit exonérée des mesures de régulation infra-annuelle.

Les dépenses d'enseignement étant intégrées dans la même enveloppe que celle de la recherche, l'incertitude sur l'utilisation des fonds est identique. Les missions d'enseignement étant très liées aux soins, il est difficile de connaître leur coût exact. Il serait cependant souhaitable de clarifier les choses.

Pour les autres missions d'intérêt général, les dotations historiques ont été calculées sur la base d'une comptabilité analytique relativement frustre au moment de la mise en place de la T2A. Plus tard, lorsque l'Igas a mené ses travaux sur le financement des Migac, la plupart des ARH n'avaient pas fait le point sur l'utilisation et la pertinence des enveloppes. J'ignore comment a évolué la situation depuis mais je sais qu'il est politiquement difficile de remettre en cause des dotations historiques, souvent considérées comme des avantages acquis, et d'effectuer des contrôles approfondis sur l'utilisation des enveloppes.

Je n'ai pas travaillé spécifiquement sur les aides à la contractualisation mais je trouve problématique qu'elles soient aujourd'hui devenues le mode de régulation infra-annuel de l'Ondam alors même qu'elles sont l'instrument du dialogue entre les ARS et les établissements de santé et qu'elles correspondent à des besoins concrets et réels. Il serait à mon sens beaucoup plus pertinent d'opérer la régulation infra-annuelle sur les tarifs, comme cela est déjà le cas en matière de régulation pluriannuelle. On pourrait imaginer qu'en cas de dépassement prévisible de l'Ondam les tarifs soient abaissés, ou plutôt que la mise en réserve de début d'année soit prise en compte dans la détermination des tarifs. Les conséquences seraient réparties sur l'ensemble des établissements, sans pénaliser les opérations contractualisées.

Jacky Le Menn, rapporteur. - La Cour des comptes estimait en 2009 que les effets inflationnistes de la T2A pourraient être évités par la mise en place de tarifs dégressifs à partir d'un certain niveau d'activité. Qu'en pensez-vous ?

Pierre-Louis Bras. - J'évoquais plutôt une régulation globale répartissant sur tous les établissements les efforts nécessaires au respect de l'Ondam. Il me paraît difficile de mettre en place des tarifs dégressifs par établissement. Ce n'est pas parce qu'un établissement se développe qu'il faut le pénaliser a priori. L'évolution démographique du bassin de population, la réputation de l'établissement, justifient que celui-ci accueille de plus en plus de patients. Pour mettre en place des tarifs dégressifs, il faudrait que les ARS soient en mesure de définir une norme d'activité à ne pas dépasser par établissement et par spécialité, ce qui est extrêmement lourd. L'utilisation d'une base historique inciterait quant à elle à l'immobilisme en termes d'activité. Les objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) visaient à réguler le niveau d'activité. Ils ont été abandonnés, il me semble avec raison. Il est nécessaire que les ARS soient en mesure d'apprécier la pertinence des actes effectués dans les établissements de santé mais je suis dubitatif sur cette volonté de planifier l'activité de l'ensemble des établissements de France. Pourquoi vouloir prévoir ce qui est imprévisible ? Avec la T2A, l'argent suit le malade. La puissance publique doit simplement veiller à ce que la répartition de l'offre de soins sur le territoire reste la plus équitable possible tout en laissant suffisamment de souplesse aux établissements de santé.

René-Paul Savary. - Je souhaiterais revenir sur la question de la sélection des malades. Certains CHU refusent d'accueillir des malades, notamment pour des opérations cardiaques, lorsqu'ils considèrent que ceux-ci présentent des risques trop importants. Cela leur permet d'afficher de meilleurs résultats dans les classements entre établissements de santé effectués dans les magazines. Cette situation est-elle également liée à des raisons budgétaires et de tarification ? Les dirigeants de centres hospitaliers et les chefs de services ont peut-être parfois un intérêt commun à refuser des malades, non seulement trop lourds à prendre en charge sur le plan financier, mais qui risquent également de nuire à la réputation de l'hôpital en raison de la gravité de leur état.

Pierre-Louis Bras. - La version 11 de la classification des GHS valorise le niveau de gravité des séjours et doit normalement permettre de mieux prendre en compte les malades les plus lourds. Je comprends qu'un chirurgien estime qu'un malade présente trop de risques pour être pris en charge dans son établissement, mais je ne pense pas que ce jugement médical puisse être influencé par des considérations économiques.

Les classements effectués dans les magazines ont quant à eux une portée limitée dès lors que les pouvoirs publics ne sont pas en mesure de construire des indicateurs de qualité et de mortalité ajustés sur le risque. Utiliser des données frustres telles que les indicateurs de mortalité brute n'a que peu de sens. D'autres pays ont développé des indicateurs ajustés sur le risque et la littérature sur ce sujet est abondante. Je rappelle que le Président de la République avait demandé en 2008 à ce que soient mis en place des indicateurs de mortalité ajustés sur le risque. Cela n'a pas encore été fait en France. Pourtant, dans le domaine de la chirurgie cardiaque et thoracique, des méthodes d'ajustement développées et validées au niveau européen sont aujourd'hui utilisées sur la base du volontariat, sans être accessibles au public ni aux autorités publiques. Le travail à fournir pour construire ces indicateurs est encore considérable.

René-Paul Savary. - Concernant le parcours de soins, l'accueil en soins de suite et de réadaptation ne permet pas nécessairement aux patients, notamment ruraux, d'être pris en charge à proximité de leur domicile. Il faudrait améliorer les coopérations entre établissements pour maintenir en milieu rural des équipements indispensables tels que les services de soins de suite et de réadaptation ou de gériatrie. Les praticiens ne me semblent pas suffisamment formés pour prendre en compte ces exigences de proximité. J'ai rencontré hier une patiente qui suit une chimiothérapie et vit en milieu rural, à soixante-dix kilomètres du CHU la prenant en charge : une de ses séances a été annulée en raison de ses résultats sanguins ; si la prise de sang n'avait pas été effectuée le matin même au CHU mais la veille, près de chez elle, la patiente aurait évité un aller-retour fatigant pour elle et coûteux en transports sanitaires. Certes, les choses s'améliorent, mais je n'ai pas le sentiment que les médecins soient suffisamment sensibilisés, à la fois aux exigences de maîtrise des dépenses de sécurité sociale et à celles du parcours de soins et de la collaboration avec les autres acteurs de santé.

J'aurais une autre question concernant le développement de services tels que l'hospitalisation à domicile qui ne correspondent pas forcément aux besoins existants. Le corps médical et paramédical se raréfie dans certaines zones tandis que se développent des services nouveaux qui ne sont pas forcément en accord avec les besoins de la population. Développer l'hospitalisation à domicile est une bonne chose mais cela ne doit pas se faire au détriment d'autres services.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Est-il nécessaire de revoir l'échantillon permettant d'établir l'échelle nationale des coûts (ENC) afin d'améliorer sa représentativité ? Quel bilan dressez-vous du processus de convergence tarifaire ?

Pierre-Louis Bras. - L'Inspection générale des finances (IGF) est actuellement en train de travailler sur la construction de l'ENC. L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) souhaiterait bien entendu disposer d'un échantillon plus vaste, mais elle souligne que cet élargissement aurait un coût. Les établissements volontaires doivent avoir mis au point une bonne comptabilité analytique et l'Atih doit s'assurer de la qualité des données qui lui sont transmises.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les représentants des Hospices civils de Lyon que nous avons rencontrés étaient très sévères sur la qualité de l'ENC.

Pierre-Louis Bras. - L'ENC ne sert pas à fixer le tarif mais simplement à établir une hiérarchie entre les séjours. L'Igas a travaillé sur la correspondance entre la hiérarchie des coûts et celle des tarifs. Les distorsions sont nombreuses. Pour l'hôpital public, elles représentent un milliard d'euros, soit des survalorisations de 7 % et des sous-valorisations de 6 % à 7 %. Dans le secteur privé, les survalorisations sont en moyenne de 12 % et les sous-valorisations de 10 %. Pour justifier ces distorsions, on évoque souvent des objectifs de santé publique sans pour autant que la logique en apparaisse clairement. Il s'agit parfois de maintenir des situations acquises. Par exemple, dans le secteur privé, la cataracte demeure très survalorisée car diminuer les tarifs risquerait de mettre en difficulté certaines cliniques. Cependant, à partir du moment où l'enveloppe est fermée, le fait de laisser subsister des rentes pour certains séjours conduit à des pertes pour d'autres types de séjours. Enfin, les distorsions de tarifs ont parfois un caractère incitatif. Ainsi, les tarifs des césariennes ont été dévalorisés par rapport à ceux de l'accouchement par voie basse. Il y a certainement des césariennes non justifiées et il faut contrôler la pertinence des actes. En revanche, dès lors qu'une césarienne est nécessaire, elle doit être tarifée correctement. De même, la chirurgie ambulatoire bénéficie d'incitations tarifaires, mais l'hospitalisation complète est parfois privilégiée à juste titre. Il serait plus judicieux d'encourager ce type de prise en charge par le biais des aides à la contractualisation. L'outil tarifaire est-il un bon outil d'incitation et de contrôle de la pertinence des actes ? Les actes doivent être payés à leur juste coût et l'Igas recommande plutôt une plus grande neutralité des tarifs par rapport à l'ENC. Celle-ci devrait parallèlement être améliorée, surtout dans le secteur privé où l'échantillon est particulièrement restreint.

Ce dernier point renvoie à la question de la convergence tarifaire qui se fait essentiellement vers des GHS du secteur privé, eux-mêmes calculés sur des bases qui ne sont pas toujours pertinentes. Sur le principe, il est logique de payer de la même manière des prestations homogènes réalisées sous des contraintes homogènes. Si la V11 a permis d'améliorer certaines choses, il reste des questions non réglées, notamment concernant le coût du travail à l'hôpital public, supérieur de 10 %, selon certaines études, à celui du secteur privé. Mais il est difficile d'envisager une diminution des salaires de 10 % à l'hôpital pour réaliser la convergence. La question du traitement du coût du travail dans la convergence n'a pour le moment pas reçu de réponse politique claire.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les établissements ne disposent d'aucune marge sur les grilles de salaire et ne pourraient compenser les écarts de coût du travail que par une baisse de la masse salariale.

Pierre-Louis Bras. - Il est pourtant difficile de penser que parce que les personnels des hôpitaux publics coûtent 10 % plus cher, ils devraient être 10 % moins nombreux. Deux autres sujets ne sont pas encore éclaircis. Le premier est celui de la précarité, qui est souvent avancée par les hôpitaux publics pour expliquer leurs surcoûts. En effet, les personnes isolées ont des durées moyennes de séjour supérieures de 16 % à celles des autres patients. Pour autant, la Mig précarité n'a pas été calculée de façon suffisamment précise pour bien prendre en compte ce facteur. Le second sujet est celui de l'impact des prises en charge non programmées. Les projets d'études se sont succédé sans que l'on soit en mesure d'expliciter le problème et de l'objectiver.

Enfin, la convergence ne peut se faire que si les modes de rémunération sont équivalents dans le public et le privé, c'est-à-dire si, au-delà du calcul des GHS, est traitée la question de la rémunération des médecins et des dépassements d'honoraires. Comment faire converger alors qu'une partie de la rémunération des prestations effectuées à la clinique, à savoir les dépassements d'honoraires des praticiens du secteur 2, échappe à la régulation ?

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les coûts liés à la part d'activité non programmée devraient pouvoir être mesurés sur l'ensemble du territoire.

Pierre-Louis Bras. - Tout le monde s'accorde à dire que les opérations non programmables engendrent un surcoût mais les méthodes susceptibles de le mesurer ne font l'objet d'aucun consensus.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Le problème est pourtant connu et des solutions ont été trouvées pour des sujets plus complexes.

Alain Milon, rapporteur. - La T2A incite les établissements à devenir plus performants. Or la performance implique des investissements en moyens humains, matériels et immobiliers. Ces investissements pèsent très lourd dans le budget des établissements de santé. Pensez-vous que la T2A doit continuer de financer les investissements immobiliers ou que des solutions alternatives peuvent être trouvées ? La même question se pose aujourd'hui pour les établissements médico-sociaux.

Pierre-Louis Bras. - Le financement des investissements immobiliers des établissements est aujourd'hui mixte, puisqu'il repose d'une part sur l'autofinancement et l'emprunt, l'un et l'autre s'imputant sur les recettes d'exploitation, d'autre part sur des subventions. Cela peut paraître bancal, mais intégrer les investissements dans la T2A oblige les établissements à plus de rigueur dans leurs décisions. Certains établissements ont en effet rencontré des difficultés financières en raison d'investissements surdimensionnés lancés sur la base de prévisions d'activité irréalistes. D'autres subissent des difficultés de même type à la suite d'investissements pourtant pertinents. Il n'y a pas de réponse évidente à la question du financement de l'investissement. Dans un pays comme le Royaume-Uni, l'investissement est financé par le National Health Service, qui est propriétaire des biens immobiliers, et chaque établissement paie un droit d'usage du capital. Cela permet de lisser les à-coups.

René-Paul Savary. - Les établissements ont parfois contracté des emprunts structurés dont certains peuvent être toxiques. Est-ce une situation répandue ?

Pierre-Louis Bras. - Elle existe mais je ne dispose pas de données précises. Il est étonnant que certains établissements aient choisi d'aligner leurs remboursements d'emprunts sur l'évolution de variables aussi totalement déconnectées de leur activité et de leurs ressources que le rapport entre le dollar et le yen. Je ne comprends pas que la régulation dans ce domaine ne soit pas plus stricte et n'empêche pas la spéculation. Rien n'impose la mise en concurrence et les emprunts peuvent être négociés de gré à gré.

René-Paul Savary. - Je suis président d'un conseil général qui a contracté des emprunts structurés et cela nous a pour le moment été bien plus bénéfique que des emprunts à taux fixe de « bon père de famille ». L'essentiel est de diversifier les sources de financement.

Pierre-Louis Bras. - Les emprunts structurés ont été développés à un moment où les banques réalisaient qu'elles ne faisaient plus de marges suffisantes sur les emprunts à taux fixe classiques. Elles ont donc mis au point des produits moins soumis à la concurrence car difficiles à comparer entre eux. Il faut plus de régulation dans ce domaine et empêcher les établissements de prendre des risques inconséquents.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Si la Fédération hospitalière de France a pu considérer ces opérations comme un peu aventureuses, celles-ci étaient souvent faites de bonne foi et dans un esprit de bonne gestion. Quel regard portez-vous sur les opérations de partenariat public-privé comme celle de l'hôpital sud-francilien ? Ne reviennent-elles pas très cher ?

Pierre-Louis Bras. - Cela semble en effet être le cas mais je n'ai pas étudié le dossier de façon suffisamment précise pour être en mesure de me prononcer.

Yves Daudigny, président. - Dans les autres pays, les résultats des comparaisons effectuées entre établissements de santé sont-ils, comme en France, publiés dans la presse ? D'autres canaux sont-ils utilisés ?

L'accueil médical ordinaire représente une part importante de l'activité des services d'urgences, ce qui coûte très cher à la sécurité sociale. Comment faire en sorte que les services d'urgences puissent se concentrer sur leur coeur de métier ? La solution réside-t-elle par exemple dans la mise en place de maisons médicales à proximité des hôpitaux ?

Pierre-Louis Bras. - Pour répondre à votre première question, les pays ont adopté des attitudes très différentes. En Allemagne, les indicateurs sont avant tout développés à l'attention des autorités publiques et des équipes elles-mêmes. Il n'y a pas de volonté de les rendre accessibles au public. A l'inverse, l'Angleterre a fait le choix de la transparence pour permettre aux patients de choisir de façon éclairée. Le site internet « NHS Choices » donne accès à une liste d'indicateurs pour chaque hôpital, au classement annuel effectué par la Care quality commission, au taux de satisfaction des patients ainsi qu'à l'appréciation du personnel soignant sur la qualité des soins fournis, deux indicateurs mesurés annuellement dans chaque établissement. Ceci étant, malgré les efforts déployés pour la rendre accessible, l'information n'en est pas nécessairement plus facile à maîtriser et à comprendre, et le patient anglais reste fidèle à ses deux sources d'information traditionnelles : son médecin généraliste et son entourage. Les médecins généralistes peuvent d'ailleurs relayer les informations fournies par le site « NHS-Choice ». De façon plus générale, ces médecins ont leur propre appréciation des établissements de santé et sont à l'origine d'effets de réputation difficiles à mesurer.

Concernant les urgences, la question se pose depuis plusieurs années mais je ne suis pas en mesure d'y apporter une réponse précise.

René-Paul Savary. - Le coût supplémentaire lié au fonctionnement actuel des services d'urgences a-t-il été mesuré ? L'engouement pour les urgences hospitalières s'est développé depuis plusieurs années, même dans les zones où les gardes sont correctement assurées par la médecine de ville. Il s'agit là d'une évolution des mentalités qui conduit des familles entières à ne plus fréquenter que les urgences. Le système de régulation en amont des urgences fonctionne correctement. Ce sont les mentalités qui doivent évoluer.

Pierre-Louis Bras. - Je n'ai pas d'estimation de coût à vous fournir. Les actes effectués aux urgences ne coûtent pas nécessairement plus cher qu'ailleurs. Les coûts fixes restent importants et il est difficile de savoir à partir de quel niveau de fréquentation les urgences doivent redimensionner leurs services et font donc face à des surcoûts injustifiés.

Alain Milon, rapporteur. - Il existe des maisons médicales.

Pierre-Louis Bras. - En effet.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Les urgences véritables ne représentent que 2 % à 3 % de l'activité des services d'urgences et leur encombrement s'explique par les failles de l'organisation et de la coordination des soins en de nombreux points du territoire.

Les classements publiés dans la presse ne me semblent pas avoir une influence véritable sur le comportement des patients. Ceux-ci font avant tout confiance à leur médecin référent.

Alain Milon, rapporteur. - Aux Hospices civils de Lyon, la direction nous a expliqué que 40 % des urgences relevaient de la « bobologie » et que la consultation coûtait environ 190 euros contre 23 euros chez un médecin généraliste. La solution n'est-elle pas de mettre en place une maison médicale dans l'enceinte même de l'hôpital ?

Par ailleurs, la T2A doit-elle être étendue à la psychiatrie ?

Pierre-Louis Bras. - Les difficultés rencontrées pour le secteur MCO seraient à mon avis multipliées par dix si l'on tentait d'appliquer la T2A à la psychiatrie. En tout état de cause, le modèle ne peut pas être identique. Les modes de prise en charge en psychiatrie sont tellement divers qu'il est difficile de les standardiser. Cependant, sans aller jusqu'à la T2A, il est certainement possible de parvenir à une meilleure allocation des budgets entre les établissements.

Audition de Jean-Luc HAROUSSEAU, président, Dominique MAIGNE, directeur, et Thomas LE LUDEC, directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, de la Haute Autorité de santé (mercredi 11 avril 2012)

Yves Daudigny, président. - J'ai le plaisir d'accueillir le professeur Jean-Luc Harousseau, président, qui est accompagné de Dominique Maigne, directeur, et de Thomas Le Ludec, directeur de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, de la Haute Autorité de santé.

Nos travaux sur la tarification à l'activité nous ont amenés à nous interroger sur les relations entre le mode de financement des établissements de santé et le service médical rendu aux patients. Il nous a donc paru essentiel de bénéficier, sur ce point, des éclairages de la Haute Autorité de santé.

La T2A est fréquemment accusée de biaiser les décisions médicales, soit en encourageant des actes qui ne sont pas nécessaires, soit au contraire en réduisant les séjours et en dégradant la qualité des soins, ou encore en sélectionnant les patients et en incitant les établissements à délaisser des pathologies jugées non rentables. Nous souhaiterions savoir si la Haute Autorité a effectué des évaluations à ce sujet et surtout, si elle travaille sur les relations entre le financement des hôpitaux d'une part, la qualité et la pertinence des soins d'autre part.

Aujourd'hui, la tarification répercute de manière assez mécanique les coûts constatés, à l'issue d'un processus complexe. Serait-il possible d'y introduire une dimension qualitative, voire de définir les tarifs par référence aux meilleures pratiques ? Il semblerait que certains pays - les Etats-Unis, le Royaume-Uni - se soient engagés en ce sens. Où en sont les réflexions en France ?

Jean-Luc Harousseau, président de la HAS. - Créée comme la T2A en 2004, la Haute Autorité de santé ne comptait initialement pas, parmi ses compétences, l'évaluation médico-économique des établissements de santé, laquelle s'est ajoutée à nos activités en 2008. Lors de ma prise de fonction en février 2011, certains membres du précédent collège, instance exécutive de la Haute Autorité, opposaient encore que cela ne relevait pas de sa mission, centrée, non pas sur les ressources, mais sur l'état de l'art et les bonnes pratiques. A l'évidence, les difficultés financières des dernières années ont incité à lier l'amélioration de la qualité à une meilleure utilisation des ressources.

Initialement, les recommandations de bonnes pratiques de la HAS n'avaient pas non plus vocation à réguler l'offre de soins : dans la version V2007, la certification des établissements de santé n'aboutissait qu'à un constat et des recommandations, sans risque de non-certification. Les choses ont changé : la certification V2010 peut donner lieu à une non-certification ou à un sursis à certification, ce qui confère à la HAS une fonction de régulation des soins.

Nous accréditons les médecins en fonction de leurs bonnes pratiques, dont l'objectif premier est d'éviter les risques. Mais cette accréditation se limite, pour l'instant, aux anesthésistes et chirurgiens du secteur privé, car elle ouvre droit à une aide financière de l'assurance maladie pour la souscription de leur responsabilité civile professionnelle. Nous réfléchissons actuellement à l'élargissement du mécanisme d'accréditation aux équipes hospitalières.

Autre évolution, les recommandations sur les pratiques cliniques. Pendant des années, elles n'ont pas été su