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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

B. FIXER DES BASES DE CALCUL PERTINENTES ET PÉRENNES

1. Améliorer le fonctionnement de la T2A

La mise en place du nouveau système de financement des établissements de santé, nécessairement complexe, a souffert d'une grande instabilité et d'une absence de transparence dans les prises de décisions. A de multiples reprises, lors des déplacements de la mission, les responsables hospitaliers ont présenté des exemples de choix de déploiement d'activités nouvelles opérés par les établissements et rendus incertains par une décision inattendue de diminution de tarif.

D'ailleurs, un débat peut exister : une tarification doit-elle être la plus neutre possible, en restant au plus près des coûts, ou doit-elle inclure certains facteurs d'incitation ou de pénalisation ? D'un côté, une stricte neutralité tarifaire renforcerait le sentiment que l'acte de soins est rémunéré à son juste coût et assurerait une plus grande visibilité dans les décisions. De l'autre, elle priverait les pouvoirs publics d'un fort levier d'action en termes de santé publique, par exemple pour promouvoir certaines prises en charge. De fait, s'il semble impossible de s'en tenir à la seule objectivité des coûts, ne serait-ce que pour financer dans une enveloppe fermée les missions de service public, la tarification doit d'abord rester un outil de financement, l'action publique pouvant passer par d'autres canaux dont l'efficacité peut être mesurée plus aisément. Ce débat rejoint, par certains aspects, celui sur les dépenses fiscales, par exemple en termes de difficultés de pilotage, de ciblage et d'évaluation.

 Résoudre les faiblesses dans la détermination des coûts

On l'a vu, l'échantillon de l'ENC reste très limité en nombre et peu représentatif de la diversité très forte des établissements de santé en France. En outre, le travail important réalisé par l'Atih est trop peu partagé par les acteurs, ce qui nuit à son efficacité.

Propositions

 Poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements.

 Elargir le plus possible l'échantillon de l'échelle nationale des coûts.

 Confirmer l'ouverture des travaux de l'Atih aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations représentatives et la création d'un comité scientifique aux réelles compétences.

 S'extraire de la logique unique des coûts moyens constatés

La construction de la campagne tarifaire repose, même indirectement depuis 2011, sur le calcul de coûts moyens constatés dans les établissements volontaires participant à l'ENC. Quelle est la pertinence d'une telle méthode a posteriori dans la logique d'une facturation efficace d'un acte ou d'une prestation ? En outre, elle comporte en pratique plusieurs défauts : faiblesse (numérique et qualitative) de l'échantillon, nombreux retraitements statistiques peu compréhensibles.

Si on concentre les tarifs sur les actes et prestations qui s'y prêtent réellement, comme il est proposé ci-dessus par le rééquilibrage entre GHS et dotations forfaitaires, il serait également intéressant de fonder le tarif de certains GHM sur un calcul médico-économique préalable, réalisé en coordination par les experts de la spécialité : ce coût « idéal » ou « cible » assurerait une référence solide car médicale. Toutefois, aboutir à un consensus sur les tarifs concernés par de telles modalités serait certainement difficile.

Une autre proposition a été évoquée durant les auditions de la mission : établir les coûts de référence de certains actes ou prestations à partir d'un panel d'établissements les plus performants. Cette solution, inspirée de l'exemple anglais, pourrait en effet être adaptée à certains actes et prestations, dans le cadre d'un recentrage du financement par tarif sur les cas qui se prêtent véritablement à la logique de l'activité.

Proposition

 Calculer un coût de référence cible à partir de données médicales pour les actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

 Garantir la stabilité et la prévisibilité des tarifs

La mise en place de la T2A a donné lieu à des évolutions annuelles de tarifs parfois fortes et souvent déconcertantes pour les établissements ; elles furent principalement la conséquence de la phase de transition entre deux systèmes très différents qui nécessitaient d'adapter le modèle en permanence, mais elles découlaient aussi des contraintes budgétaires qui se sont progressivement resserrées sur cette période avec la moindre progression de l'Ondam.

Qui plus est, les informations liées à la campagne tarifaire, qui entre en vigueur le 1er mars de chaque année55(*), sont publiées très tardivement : pour 2012, l'arrêté date du 28 février ; pour 2011, du 1er mars ! Comment mettre à jour l'ensemble des tarifs sans un certain délai de mise en oeuvre, ne serait-ce qu'en termes informatiques ? Surtout, comment gérer un établissement sans un minimum de visibilité sur une grande partie de ses recettes56(*) ?

Cette incongruité devra de toute façon être résorbée lorsque les établissements factureront les actes et prestations au fil de l'eau à l'assurance maladie57(*). Si les contraintes techniques et la nécessité de tenir compte de l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale sont trop fortes pour anticiper la publication des tarifs avant la fin du mois de février, il pourrait être envisagé de décaler l'entrée en vigueur de la campagne, par exemple au 1er juillet de l'année en cours.

Enfin, l'instabilité tarifaire nuit gravement au développement de nouveaux projets ou nouvelles activités : comment demander aux établissements de bâtir un plan de financement, via l'EPRD et le PGFP, si la principale recette est fluctuante et incertaine ? Comment exiger que ce plan soit sincère dans une telle situation ? Un mécanisme de contractualisation avec l'ARS pourrait utilement assurer un niveau de financement connu sur une période suffisamment longue permettant de lancer les investissements nécessaires (techniques ou humains) ; cette solution permettrait également un meilleur dialogue entre l'agence et les établissements.

Il est donc essentiel d'envisager les tarifs de manière pluriannuelle, ce qui oblige toutefois à repenser les modalités de la régulation budgétaire qui repose largement, depuis plusieurs années, sur « l'ajustement » des tarifs à l'activité prévisionnelle et à l'Ondam.

Propositions

 Insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle et décaler leur entrée en vigueur au 1er juillet de chaque année.

 Mettre en place un dispositif de contractualisation entre l'ARS et l'établissement lorsque celui-ci souhaite développer de nouvelles activités, afin qu'il bénéficie d'un niveau de financement prévisible sur la période du cycle d'investissement nécessaire.

 Renforcer les capacités des établissements dans le domaine des systèmes d'information et de l'information médicale

? Les systèmes d'information

L'enjeu du développement et de la coordination des systèmes d'information est essentiel pour l'ensemble du système de santé en termes d'amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des patients : ils sont indispensables pour tendre vers un parcours de soins global (ville - hôpital - établissement de soins de suite ou de long séjour...), pour mieux suivre les patients chroniques ou pour servir d'alerte et d'outil d'évaluation en termes épidémiologiques, médico-économiques et sanitaires. On a vu, dans les crises liées au Mediator ou aux prothèses mammaires, que le croisement des bases de données permettait de faire remonter des informations éparses et de les consolider au bénéfice de la sécurité sanitaire.

Depuis la mise en place du PMSI, chaque établissement de santé a construit ou acheté de multiples outils informatiques, comme la mission a pu le constater au CHRU de Lille. Il s'agit dorénavant d'en assurer l'interconnexion, tant entre les différents progiciels au sein d'un même hôpital qu'avec l'ensemble des autres acteurs (Atih, assurance maladie, professionnels externes en ville ou en établissement...).

Dans le respect de l'autonomie des établissements, un véritable chef de file doit remplir un rôle fédérateur autour de solutions techniques qui soient compatibles entre elles pour pouvoir dialoguer et échanger des données. Malgré une certaine amélioration, le pilotage national reste insuffisant et un appui doit être apporté aux établissements de santé, en particulier en matière d'assistance à maîtrise d'ouvrage58(*).

? Les départements d'information médicale

Par ailleurs, les départements d'information médicale (DIM) ont pris une place importante dans l'organisation hospitalière, du fait de l'impact direct du codage sur les recettes des établissements et alors même que leur rôle va bien au-delà puisqu'ils sont amenés à produire des informations et études médicales utiles à l'ensemble de l'établissement.

Aujourd'hui, les règles de codage sont relativement complexes et les DIM sont à la croisée de la médecine et de l'administration : ils gèrent, à grande échelle, des données individuelles relevant de ce champ ; ils préparent des analyses de nature stratégique, par exemple sur les projets d'extension de capacités ou sur le dimensionnement des investissements. Pour autant, leurs méthodes de travail se sont plus développées de manière empirique que par des évaluations scientifiques étayées et rien ne définit précisément leurs missions et organisation.

Il est donc nécessaire de clarifier la situation institutionnelle des DIM et de garantir leur indépendance d'expert tout en assurant une parfaite synergie avec la direction de l'établissement.

Propositions

 Mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de coordination des systèmes d'information hospitaliers pour faciliter l'échange entre les différents acteurs de santé, sous réserve de la protection des données personnelles, notamment médicales.

 En ce qui concerne les départements d'information médicale :

- engager une réflexion collective pour clarifier la position des DIM au sein des établissements et leur organisation ;

- professionnaliser la filière et arrêter un plan de renforcement des moyens techniques et humains.

 Sortir des incompréhensions en matière de contrôles

Les contrôles de l'assurance maladie, sous l'autorité des directeurs généraux d'ARS, sont aujourd'hui mal vécus par les établissements, au sein des personnels tant administratifs que soignants. Lors des déplacements ou auditions de la mission, seul un hôpital a estimé ne pas rencontrer de problème particulier à cet égard. Fondé ou non, le constat de l'incompréhension réciproque ne peut pas être nié ou négligé, car celle-ci crée des doutes et des incertitudes sur le principe même du modèle.

Or, personne ne remet en cause l'existence de contrôles, indispensables dans un système de tarification à l'activité pour qu'il ne devienne pas un « guichet ouvert ».

Les contrôles doivent cependant se limiter aux abus ou aux défauts de codage, pas aux décisions médicales prises à un instant T et qui peuvent éventuellement s'avérer a posteriori moins pertinentes.

Ce débat, parfois virulent, concentre en tout cas les critiques qui peuvent être faites sur la manière dont la T2A a été mise en place en France : une certaine précipitation, une relative opacité des décisions et leur instabilité. Les règles du codage sont complexes, incertaines et fluctuantes ; le partage des informations est défaillant entre les acteurs.

La récente réforme reste timide et il n'est pas certain qu'elle permette de lever les craintes des professionnels. Il est vrai aussi que les critiques portent largement sur les pratiques.

Au fond, il est nécessaire de restaurer la confiance des équipes vis-à-vis des contrôles.

Propositions

 Transformer la commission de contrôle placée auprès du directeur général de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'assurance maladie et de l'ARS, d'autre part, des fédérations hospitalières.

 Diversifier les équipes de contrôles en faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en exercice.

 Améliorer la qualité et la rapidité des réponses de l'Atih aux questions posées sur le codage par les établissements.

 Renforcer le pilotage national des contrôles pour éviter les trop grandes disparités régionales dans leurs modalités et dans la fixation des sanctions effectives.


* 55 Article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.

* 56 Par exemple, les recettes de l'activité T2A ont représenté les deux tiers du compte de résultat principal en 2010 pour le centre hospitalier d'Avignon.

* 57 Aujourd'hui, les établissements transmettent des informations anonymisées et globalisées à l'Atih ; sur cette base, les ARS fixent un paiement mensuel dû par l'assurance maladie. Le projet Fides (facturation individuelle des établissements de santé), encore largement balbutiant puisque l'expérimentation a tout juste débuté sur les consultations externes et n'est pas envisagée à court terme sur les GHS, devrait permettre à terme une identification plus précise des données liées aux séjours.

* 58 Cf. « Evaluation du développement de l'offre en matière de systèmes d'information hospitaliers et d'analyse stratégique du positionnement des filières publiques du SIH », rapport Igas, avril 2011.