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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

C. EXPÉRIMENTER LE FINANCEMENT DU PARCOURS DE SANTÉ

1. La médecine de parcours au secours du système de santé

Selon le Haut Conseil sur l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), « la recherche d'une qualité soignante et sociale globale, c'est-à-dire sur l'ensemble du  parcours  de soins, constitue une orientation centrale de tout le système soignant »69(*).

Le système de santé français, notamment hospitalier, s'est construit sur la prise en charge aiguë d'une pathologie, dans un temps où l'espérance et les modes de vie limitaient le développement de maladies dégénératives et/ou chroniques.

Aujourd'hui, neuf millions de personnes, soit 15,5 % de la population, sont en affection de longue durée (ALD), ce qui représente presque les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Diverses études ont montré que la progression importante du coût de la prise en charge s'expliquait principalement par la croissance élevée des effectifs de patients, liée en particulier au vieillissement de la population et aux évolutions de consommation. Cinq pathologies concentrent à elles seules près de 85 % des patients en ALD : diabète, cancers, maladies cardio-vasculaires, hypertension artérielle sévère et affections psychiatriques de longue durée. Le nombre de personnes atteintes de diabète a ainsi augmenté en moyenne de 7,5 % par an depuis 2005. Première ALD en termes d'effectifs, cette pathologie représentait en 2010 un coût d'environ 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit environ 7,5 % de l'Ondam.

Plus largement, on estime à 15 millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique ; outre les ALD précitées, il peut s'agir d'insuffisance rénale, de certaines bronchites, d'asthme, de pathologies lourdes ou rares (sclérose en plaques, mucoviscidose, drépanocytose, myopathies), de maladies transmissibles persistantes (hépatite C, VIH...). En outre, les phénomènes de polypathologies deviennent de plus en plus prégnants.

Au total, l'effectif de personnes désormais concernées impose d'adapter le système de santé pour prendre en compte l'évolution de la prise en charge sanitaire.

Les maladies chroniques, pour lesquelles la notion de qualité de vie est capitale en raison de la durée de l'épreuve subie, mobilisent autour du patient un ensemble d'acteurs en provenance ou non du monde soignant. La coordination est donc essentielle. Or, la mauvaise prise en charge du parcours de soins des personnes âgées dépendantes serait à l'origine, selon le Hcaam, d'hospitalisations inutiles, déstabilisantes pour les patients et synonymes de surcoûts estimés à plusieurs milliards d'euros pour les seules dépenses hospitalières70(*).

Lors de son audition par la Mecss, la HAS a souligné qu'elle avait engagé des travaux de définition des parcours de soins pour les ALD. Elle met d'ores et déjà à disposition des professionnels de santé un certain nombre de publications, notamment divers guides, pour les quatre maladies chroniques que sont la bronchite chronique obstructive (BPCO), la maladie de Parkinson, la maladie rénale chronique et l'insuffisance cardiaque.

Pour autant, des réformes ont été engagées pour améliorer ce parcours au sein de la médecine de ville, par exemple par la consécration du médecin traitant, mais peu de choses ont été lancées concrètement sur la coordination entre ville, établissements MCO et SSR et, le cas échéant, établissement d'hébergement de personnes âgées ou médico-social.

Chaque type de pathologie nécessite une approche spécifique et adaptée, qui doit mener à un « parcours de santé » plus qu'à un parcours de soins et permettre un enchaînement adéquat dans l'intervention des différents acteurs pour accompagner globalement le patient sur le long terme. C'est aussi dans cet esprit que le développement et l'interconnexion des systèmes d'information sont indispensables, ainsi que la mise en place rapide d'une facturation au fil de l'eau à l'assurance maladie.


* 69 Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « Avenir de l'assurance maladie : les options du Hcaam », avis adopté à l'unanimité lors de la séance du 22 mars 2012.

* 70 Selon l'Anap, 40 % des admissions en hospitalisation complète passent par les urgences pour les personnes âgées de quatre-vingt-cinq ans et plus, contre 15 % pour celles âgées de trente à soixante-dix ans.