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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )

II. EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Réunie le mercredi 25 juillet 2012, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission des affaires sociales procède à l'examen du rapport d'information de Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé.

Après l'exposé des rapporteurs, un débat s'est engagé.

Annie David, présidente. - Merci pour ce travail de six mois qui aboutit à ce rapport qui est très complet. Vous avez effectué une étude en profondeur, conforme aux objectifs qui avaient été fixés.

Dominique Watrin. - Ce rapport permet de comprendre les mécanismes actuels de financement des établissements de santé et a le mérite de rappeler que la santé ne peut pas être uniquement envisagée sous l'angle de la maîtrise des coûts mais doit répondre à des besoins qui sont en augmentation du fait du vieillissement de la population et du progrès technique. La santé est, avant tout, une réponse à des besoins humains.

Parmi les points positifs du rapport, je note la proposition de suspendre la convergence tarifaire. Reste à préciser le contenu que l'on veut donner au mot « suspension » : si l'on n'abandonne pas le principe de la convergence tarifaire, que souhaite t on faire ?

Le financement hors Ondam des investissements immobiliers constitue également une proposition intéressante, tout comme l'idée de contractualiser les tarifs de façon pluriannuelle. Sur ce point, ne risque-t-on pas de donner encore un peu plus de pouvoirs et de moyens de pression aux ARS ? La garantie de tarifs stables est cependant nécessaire et répond aux préoccupations concrètes d'établissements qui, pour le moment, parviennent difficilement à planifier leurs activités.

Vous expliquez que la T2A est fondée sur le principe d'un paiement forfaitaire par groupe homogène de malade, quelque soit le patient. On prend en compte la maladie plus que le patient. Or, je m'interroge sur les questions d'inégalités d'accès aux soins. Je viens d'un territoire classé 342e sur 342 dans l'échelle des territoires de santé. Les patients arrivent à l'hôpital dans un état déjà critique, faute d'avoir été soignés en amont. Il me semble qu'il faudrait réfléchir à une enveloppe spécifique de péréquation prenant en compte les indicateurs de santé des territoires.

Catherine Deroche. - Vous proposez de recentrer la T2A sur les activités qui y sont réellement adaptées. Quelle serait la part des activités adaptées et non adaptées ?

J'étais par principe plutôt favorable à la convergence tarifaire. Il est cependant vrai qu'il est préférable de commencer par remettre de l'ordre dans le système de tarification plutôt que d'essayer de faire converger dès maintenant les tarifs sur des bases fragiles. D'ailleurs, les recommandations que vous effectuez étaient prises en compte, n'aboutirait-on pas automatiquement à un processus de convergence ?

Bernard Cazeau. - Ce rapport permet de comprendre les arcanes du mode de financement des établissements de santé. Il est également constructif dans ses propositions.

Nous sommes historiquement réticents à la convergence tarifaire compte tenu des différences qui existent entre les secteurs public et privé, ne serait-ce qu'en ce qui concerne la rémunération des praticiens. L'hôpital public conserve en outre des spécificités qui ne sont pas entièrement prises en compte par les Migac. On ne peut pas vraiment comparer les deux secteurs.

Je rejoins également les conclusions du rapport concernant les hôpitaux locaux et le secteur SSR.

J'aimerais insister sur la question des urgences. Des différences fortes existent entre les départements. En Charente, il existe un Smur pour 40 000 habitants. En Dordogne, le ratio tombe à un pour 110 000. Prendre en charge un patient dans la demi-heure qui suit son appel constitue aujourd'hui une obligation légale ; en pratique, nombre de départements sont aujourd'hui dans l'illégalité. Le milieu rural vit cela comme une injustice. Se pose également la question de la façon dont les patients perçoivent les urgences. Beaucoup de personnes qui s'y présentent ne constituent pas des cas urgents. Le nombre de maisons médicales de garde est encore insuffisant. Il faut pourtant trouver des solutions pour éviter l'encombrement des hôpitaux.

Catherine Génisson. - Ce rapport remet la T2A au centre de nos réflexions. Sans la condamner dans son principe, il souligne qu'elle ne doit pas être un outil coercitif qui serait ressenti négativement par les personnels soignants et les patients mais qu'il faut avant tout mettre l'accent sur l'appréciation qualitative de l'activité.

Je soutiens l'idée de sortir les investissements immobiliers de la tarification. Il convient d'entamer à ce sujet un travail de réflexion approfondi. Il faudrait davantage d'encadrement et arrêter de construire des cathédrales qui fossilisent l'offre hospitalière alors même que les techniques médicales évoluent constamment.

Vous avez le courage de proposer la suspension de la convergence tarifaire. On parle beaucoup de la rémunération des praticiens pour expliquer les différences entre les secteurs public et privé. Je pense que celles-ci tiennent également aux effets de gamme, c'est à-dire à la possibilité qu'ont certains établissements de réaliser des actes en série. En tous les cas, merci d'avoir exposé aussi clairement un sujet qui ne doit plus être traité de façon idéologique.

Vous avez abordé la question fondamentale mais complexe de la prise en compte du parcours du patient pour lequel la T2A est mal adaptée. Il faudrait avancer sur ce sujet.

Etant issue de la même région que Dominique Watrin, j'ai des préoccupations similaires. Il nous avait été annoncé que la T2A permettrait d'assurer une péréquation entre les territoires. Or cela n'est pas le cas. Comment introduire cette péréquation ?

Vous avez évoqué les hospitalisations évitables. Il est nécessaire sur ce point de réfléchir à la médicalisation des Ehpad. On hospitalise aujourd'hui des personnes âgées dans des conditions déplorables car la médicalisation des Ehpad n'est pas assurée correctement.

Le sujet des urgences et de la permanence des soins est également fondamental. Il faudrait sur ce point réfléchir à davantage de responsabilité individuelle.

Jean-Louis Lorrain. - Je retrouve dans ce rapport un peu de la sérénité sénatoriale et la volonté d'éviter l'idéologie et le dogmatisme. La porte d'entrée de la T2A est la pathologie. Or le malade doit être mis au centre et ses spécificités prises en compte. Il ne s'agit pas de rejeter la T2A mais d'être en mesure d'en retirer le meilleur.

Les personnels soignants consacrent un temps important pour assurer leurs tâches administratives au détriment de l'accompagnement des malades. Les chefs de service se plaignent également de surcharges de travail. Cela doit être pris en compte pour envisager la mise en place d'indicateurs de qualité dont le suivi empiètera encore un peu plus sur le temps consacré aux soins.

Au-delà du parcours de soins, il faut parler plus largement du parcours de vie et de fin de vie. Vos propositions invitent à développer les interfaces entre les secteurs médico-social et sanitaire. Cela implique un changement de culture, pour arriver à faire travailler ensemble des services qui n'en ont pas l'habitude. Il faut aller vers davantage d'intégration et réorganiser l'activité des différents acteurs, en lien avec la mise en place d'une tarification au parcours.

Je m'interroge enfin sur l'impact des modes de financement sur l'accès aux soins. Sur cette question, on ne peut faire abstraction des dépassements d'honoraires.

Gérard Roche. - La prise en charge du malade comporte un volet technique ainsi qu'un volet humain et social. La T2A a bien pris en compte le volet technique, au détriment du volet humain. J'ai exercé au service de neurologie de l'hôpital du Puy-en-Velay. Pour une personne hospitalisée en raison d'un AVC, la durée moyenne de séjour est estimée à six jours. Que faire quand le patient vit seul, vient d'un territoire isolé et qu'il n'existe aucune solution de prise en charge en aval ? On voit bien là les limites de la T2A. Il faut introduire la dimension sociale.

Je souhaiterais insister sur la psychiatrie, qui est désorganisée en raison de l'absence de prise en charge en amont. Il est vrai que le refus du diagnostic fait partie des symptômes. Mais des enfants ou des personnes handicapées souffrant de troubles psychiatriques posent aujourd'hui des difficultés faute d'une prise en charge adaptée dans les structures chargées de les accueillir. La psychiatrie constitue la première des urgences pour le système de santé.

J'insiste également sur le fait qu'on ne peut plus parler aujourd'hui de projet médical sans inclure la question de la grande dépendance. Nos maisons de retraite vont devenir dans les prochaines années des hôpitaux d'accompagnement des personnes en fin de vie.

Vous avez parlé d'exclure de l'Ondam les investissements immobiliers des établissements de santé. Il faut procéder de même pour ceux des Ehpad qui représentent actuellement entre 10 % et 20 % du prix de journée, autant de sommes qui ne sont pas consacrées à la rémunération du personnel ou à la qualité des soins et qui sont à la charge des familles.

La convergence est une aberration en raison des différences de périmètres entre secteurs, liées notamment aux honoraires des médecins.

Des difficultés existent entre les établissements et les ARS. Il faut un pouvoir local plus fort face aux ARS. Nul ne connaît mieux les problèmes médico-sociaux d'un territoire que ses élus.

Samia Ghali. - Je suis sidérée par le chiffre indiqué dans le rapport selon lequel 28 % des actes médicaux ne seraient pas pleinement justifiés. C'est du gaspillage, alors même que certains patients continuent de ne pas avoir accès aux soins.

J'ai rencontré récemment une mère dont l'enfant, lourdement handicapé, avait besoin de soins dentaires importants. Le dentiste ne pouvait les pratiquer en cabinet. Or, l'hôpital n'aurait pu prendre en charge l'enfant que dans des délais très longs et la clinique pratiquait un dépassement d'honoraires de 450 euros. Que pouvait faire cette famille ? Dans le même temps, des soins qui ne sont pas indispensables sont pratiqués.

Si l'on veut éviter que les urgences soient engorgées, il faut aussi que les médecins acceptent de soigner les patients éligibles à la CMU et qu'il y ait davantage de praticiens libéraux sur les territoires.

René-Paul Savary. - Je regrette que le rapport ne parle pas du nombre de lits dédiés aux personnes âgées. Les 74 milliards d'euros évoqués englobent-ils les Ehpad ?

Jacky Le Menn, rapporteur. - Non, le financement des Ehpad n'est pas inclus dans l'Ondam hospitalier. Il s'effectue par trois sources : l'Ondam médico-social, les financements alloués par les départements et les dépenses laissées à la charge de la personne et des familles.

René-Paul Savary. - Vous proposez de retirer l'investissement immobilier et la recherche de l'Ondam. A combien s'élèvent ces deux postes de dépenses ?

Laurence Cohen. - La situation des urgences est liée à celle du système de santé dans son ensemble. Il faut s'interroger sur les déserts médicaux, sur le fait que certaines familles vont aux urgences pour éviter les coûts liés à l'avance des frais et sur le manque d'éducation à la santé.

La politique menée par le précédent gouvernement a contribué à casser le système de santé publique, en particulier pour les maternités de proximité et les centres d'IVG. On a privilégié la technicité et vu des maternités de proximité fermer au profit de véritables « usines à bébés ». En outre, la course à l'acte constitue un aspect pernicieux de la T2A qui s'est traduit par le recours fréquent aux césariennes.

La notion de parcours de santé évoquée dans le rapport est intéressante mais j'ai l'impression qu'on oscille sans choisir entre la T2A et des modes de financements alternatifs qui seraient liés au parcours.

Le rapport effleure la question du rôle des ARS. Leurs pouvoirs sont aujourd'hui énormes. Cela pose plus globalement la question de la gouvernance du système hospitalier. Certes, le fonctionnement des conseils d'administration des hôpitaux n'étaient pas idéal, mais leur remplacement par des conseils de surveillance ne permet plus aujourd'hui de prendre des décisions réellement concertées. Il faut s'interroger sur le fonctionnement de la démocratie sanitaire.

Marie-Thérèse Bruguière. - Il serait bon de revoir en profondeur le fonctionnement des services d'urgences. Il n'est pas normal d'accueillir de la même façon une personne en état d'ébriété, un malade venant de faire un accident cardiaque et d'autres patients qui n'ont pas à être pris en charge aux urgences.

Le rapport explique que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés. Cela pose la question du comportement des prescripteurs. Il faudrait assurer une meilleure coordination entre eux de façon à éviter les examens redondants.

Gilbert Barbier. - Votre rapport tente de trouver une solution pour répartir au mieux cette enveloppe de 74 milliards d'euros qu'est l'Ondam hospitalier, dont on sait qu'elle est fermée et ne peut augmenter que de façon modérée. La T2A, qui représente 55 milliards d'euros dans cette enveloppe, mérite en effet d'être améliorée.

Mais vous n'avez pas abordé les problèmes qui fâchent. Par exemple, 124 plateaux chirurgicaux ont récemment été jugés peu fiables en termes de sécurité. Les fermer permettrait de réallouer des financements aux plateaux qui fonctionnent correctement.

Certes, la convergence tarifaire ne doit pas être érigée en dogme. Mais on ne peut pas ignorer le fait qu'une appendicectomie coûte quatre fois plus cher dans un CHU que dans une clinique privée. Les CHU sont à l'origine de l'essentiel du déficit des hôpitaux publics et ne parviennent pas tous à réduire leurs dépenses.

Le rapport ne résout pas totalement le problème du financement des établissements publics et privés. Mettre en place une tarification au parcours de santé sera difficile et le temps passé à effectuer des tâches administratives ne diminuera pas nécessairement.

Jean-Marie Vanlerenberghe. - Un certain nombre des propositions du rapport pourront s'inscrire dans les projets futurs du Gouvernement et de notre commission. Je pense notamment à la convergence tarifaire, à l'exigence de stabilisation des tarifs ou à la qualité des soins. Bien entendu, les comptes des hôpitaux doivent être équilibrés. Mais il faut aussi soigner et le malade est prioritaire.

Des études complémentaires devraient être engagées sur la tarification au parcours de soins pour améliorer le système de T2A et prendre en compte les exigences de qualité. Quand on voit que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés, on se rend compte qu'il existe là des sources d'économies potentielles qui méritent d'être explorées. Or il faudra trouver les moyens d'avoir des financements permettant d'améliorer la qualité des soins, notamment psychiatriques.

Beaucoup l'ont dit, il existe bien dans certains hôpitaux un problème d'encombrement des urgences. Il faut explorer la piste des maisons médicales de garde et généraliser ce système s'il est bon. Je rappelle que l'accueil d'un patient par un médecin dans une maison médicale coûte 60 euros contre 240 euros aux urgences.

Gisèle Printz. - Je suis interpellée par ce que dit le rapport concernant le risque de séquençage des séjours et l'arrivée fréquente de patients âgés à l'hôpital le vendredi soir. Comment peut-on accepter cela ?

Yves Daudigny, rapporteur général. - J'ai participé à l'ensemble des travaux de la mission et je suis totalement en accord avec les conclusions et propositions des rapporteurs dont je salue le travail.

Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faut resituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente.

Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles mais qui n'avaient pas à être incluses dans le rapport. En outre, le financement de l'hébergement en Ehpad n'entre pas dans l'Ondam hospitalier.

Nous avons essayé de traiter le problème de la convergence de façon non pas idéologique, mais dépassionnée. Un récent rapport IFG/Igas estime qu'il faut maintenir le processus tout en insistant sur la complexité des études préalables. Sans préjuger d'évolutions futures susceptibles de faciliter les comparaisons, nous pensons qu'il n'est pour le moment pas possible de continuer sur la voie de la convergence. Les problèmes de périmètre et les biais méthodologiques ne permettent pas d'effectuer des comparaisons heuristiques. En outre, il n'est pas possible de comparer des secteurs organisés de façon aussi différente, par exemple sur le plan de la masse salariale.

Les investissements immobiliers n'ont pas à être financés par la tarification des soins courants mais doivent être pris en charge d'une façon ou d'une autre par l'Etat. Les investissements autres qu'immobiliers peuvent légitimement rester financés par la T2A car ils sont directement liés à l'activité médicale. De façon générale, il faut que la tutelle soit vigilante et développe une contre-expertise robuste.

Concernant les pouvoirs des ARS, nous estimons qu'elles n'ont pas à s'occuper des problématiques de gestion internes aux établissements de santé. Elles ont cependant un rôle à jouer dans la répartition de l'Ondam et devraient même bénéficier de financements supplémentaires sur certains points. Elles doivent notamment contribuer aux coopérations entre établissements telles qu'elles ont été promues par la loi HPST à travers les communautés hospitalières de territoire (CHT), alors que la T2A encourage les établissements à maximiser individuellement leurs ressources.

Les tarifs tendent à décrocher de plus en plus largement des coûts réels, notamment du fait de l'enveloppe fermée qui conduit à diminuer sur les tarifs pour faire face aux augmentations d'activité. D'où le risque de baisse des ressources des établissements, alors qu'ils sont encouragés à augmenter leur activité.

Concernant le périmètre des tarifs, nous estimons que ne doit être tarifé que ce qui peut être normalisé. Le ministère de la santé est conscient de cet enjeu puisque chaque année, des transferts ont été effectués entre l'enveloppe tarifaire et les Migac. Cela a d'ailleurs suscité une certaine incompréhension et créé un manque de visibilité sur l'évolution de l'enveloppe tarifs. Nous proposons donc une remise à plat des Migac ainsi qu'une meilleure prise en compte des spécificités de certains territoires. Il faut redonner de l'équité dans la distribution des ressources incluses dans l'Ondam.

Alain Milon, rapporteur. - La mission avait pour objectif d'étudier les effets pervers ou bénéfiques de la T2A sur le financement des hôpitaux. Nous sommes conscients que les travaux menés doivent être désormais complétés.

Le problème majeur auquel nous avons été constamment confrontés durant nos travaux est que l'enveloppe est fermée. A l'intérieur de cette enveloppe, la multiplication du nombre de tarifs conduit nécessairement à leur baisse. Une solution à ces difficultés consisterait par exemple à financer autrement la recherche en maintenant l'Ondam constant. Cela implique de demander au Gouvernement de dégager 2,7 milliards d'euros. Même chose pour l'investissement qui a représenté l'année dernière 6,4 milliards d'euros dont environ 4 milliards pour les seules constructions. Sur ce point, nous pourrions nous inspirer du financement des établissements d'enseignement scolaire, tel qu'il a été mis en place par les lois de décentralisation.

Pour éviter l'arrivée de personnes âgées le vendredi à l'hôpital, il serait envisageable de proposer que les Ehpad participent pleinement aux CHT, alors que la loi HPST n'a prévu que leur association.

Concernant les urgences, des choses sont faites actuellement. Ainsi, la télémédecine constitue une solution très intéressante. Il y a un mois et demi, le maire d'un village du Vaucluse a été soigné et guéri d'un AVC grâce à la télémédecine. Il n'a pas eu à être transporté vers Marseille ou Montpellier. Il faut également promouvoir l'installation de maisons médicales sur le lieu même des établissements de santé. Nous en avons vu à Lille et en Avignon. Pour cette dernière, les collectivités locales de Vaucluse participent à son financement.

Si nous demandons que la convergence soit arrêtée, c'est que les différences de missions entre les secteurs public et privé sont trop importantes et que nous ne souhaitons pas encourager une concurrence débridée qui ne servirait personne. En revanche, si l'on parvenait à déterminer ce qu'est véritablement le parcours de soins, il serait possible de dépasser cette question de la convergence et de parvenir à respecter l'Ondam.

René-Paul Savary. - Je ne partage pas l'idée d'une éventuelle décentralisation de l'investissement immobilier. Si l'on va au bout de la logique utilisée pour les établissements scolaires, certains territoires risquent de ne pas avoir accès aux mêmes soins que d'autres.

Jean-Louis Lorrain. - Il y a un problème de sous-utilisation de certains grands appareils dans les hôpitaux publics, qu'on ne constate pas dans le secteur privé.

Alain Milon. - La loi HPST devait résoudre ce problème par le biais des groupements de coopération sanitaire (GCS).

Jacky Le Menn. - Oui et les GIE le permettaient déjà auparavant.

Catherine Génisson. - Vous n'avez pas réellement évoqué le sujet du temps consacré par les personnels soignants au codage des actes. Certains ne le font pas de façon suffisamment exhaustive, d'autres y passent un temps très long, au détriment de l'accompagnement des patients. Dans le secteur privé, le problème semble avoir été résolu en faisant appel à des professionnels du codage. Est-ce la solution ? Il faut aussi garder en tête le fait que le codage est d'autant mieux réalisé lorsque c'est un soignant qui s'en occupe.

Jacky Le Menn. - Une page entière du rapport est consacrée à cette question. Nous proposons de renforcer les systèmes d'information et d'améliorer l'organisation et le fonctionnement des DIM.

Michel Vergoz. - Il existe bien un dossier pharmaceutique. Pourquoi n'a-t-on pas progressé sur le dossier médical pour éviter les doubles prescriptions et assurer un meilleur suivi des patients ?

Jacky Le Menn. - Nous évoquons en effet dans le rapport le problème de l'interconnexion des systèmes d'information ; leur bonne utilisation constitue une source d'efficience importante.

Annie David, présidente. - Je proposerai ce soir en conférence des présidents que ce rapport puisse faire l'objet d'un débat en séance publique dans le cadre des travaux de contrôle du Sénat. Cela nous permettra d'aborder des questions plus larges que celles étudiées dans le rapport, notamment sur la place du patient et la démocratie sanitaire.

La commission approuve, à l'unanimité, les conclusions adoptées en Mecss et autorise la publication du rapport d'information.