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Refonder la tarification hospitalière au service du patient

25 juillet 2012 : Refonder la tarification hospitalière au service du patient ( rapport d'information )
6. Les difficultés d'accès au crédit et de trésorerie des établissements

La crise financière a profondément modifié les conditions d'accès au crédit des établissements de santé, entraînant de sérieuses difficultés pour le financement à moyen et long terme des investissements ainsi que pour la gestion de trésorerie courante.

Dexia, qui représentait autour de 40 % des financements du secteur hospitalier public, est en voie de démantèlement et n'accorde plus de nouveaux prêts. La nouvelle banque de financement local, détenue à 65 % par la banque postale et à 35 % par la Caisse des dépôts et consignations, n'est pas encore constituée.

Nombre de banques ont déjà fortement restreint leurs engagements à moyen et long terme. Au-delà de l'aversion au risque, elles préparent l'entrée en vigueur des nouvelles normes prudentielles (règles dites « Bâle III »), qui nécessitent le renforcement de leurs fonds propres. Ces évolutions pénalisent les établissements publics de santé dans la mesure où ils effectuent peu de dépôts et ne souscrivent pas de produits d'épargne.

Dans ce contexte, les disponibilités en financements se réduisent. Les banques, soucieuses de renforcer leurs marges, proposent des taux plus élevés par rapport au marché, pour des prêts de durée moins longue.

Bien que l'investissement hospitalier public soit en repli depuis le sommet atteint en 2009, les besoins de financement ne peuvent pas être actuellement couverts à des conditions raisonnables.

La mise en place d'une enveloppe de prêts sur fonds d'épargne au profit des collectivités locales et des établissements publics de santé a été annoncée en début d'année. Elle doit s'élever, pour 2012, à 2 milliards d'euros, répartis pour moitié entre la Caisse des dépôts et les établissements de crédits participants. Ce dispositif ne répondra que très partiellement aux besoins des hôpitaux.

Depuis 2009, une vingtaine de CHU se sont regroupés pour procéder à deux reprises à des émissions obligataires (l'une de 250 millions d'euros, l'autre de 167 millions d'euros). Une telle opération doit se renouveler en 2012 pour un montant de 200 millions d'euros. Il est envisagé de systématiser cette formule en constituant entre les établissements concernés un groupement de coopération procédant à des émissions annuelles. Un tel « véhicule obligataire » commun pourrait éventuellement être ultérieurement ouvert à certains établissements non CHU. Toutefois, ce type d'initiative n'est pas transposable à tous les établissements.

Ce contexte défavorable au financement de l'investissement se double de difficultés d'accès aux facilités de trésorerie, alors que le besoin en fonds de roulement des établissements publics de santé s'est accentué du fait, notamment, des mises en réserve et annulations d'une partie des dotations dévolues aux Migac.

L'ensemble des établissements visités par la mission ont souligné cette situation préoccupante qui conduit à allonger les délais de règlement des fournisseurs, ce qui est dommageable pour les acteurs locaux, notamment les petites et moyennes entreprises, et l'ensemble de l'économie.