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Situation sanitaire et sociale des personnes prostituées : inverser le regard

8 octobre 2013 : Situation sanitaire et sociale des personnes prostituées : inverser le regard ( rapport d'information )

II. L'ÉTAT DE SANTÉ ET L'ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX DES PERSONNES PROSTITUÉES : LE CONSTAT D'UNE GRANDE VULNÉRABILITÉ

A. UN ÉTAT DE SANTÉ GLOBALEMENT TRÈS PRÉOCCUPANT

Malgré la diversité des situations, la prostitution comporte des risques sanitaires communs à toutes les formes d'exercice. Le niveau d'exposition varie toutefois selon le mode de pratique et le profil des personnes prostituées.

On distingue deux catégories de risques : ceux directement liés à l'activité prostitutionnelle, essentiellement relatifs à la santé sexuelle, et ceux qui résultent des conditions de vie.

1. Les risques sanitaires inhérents à l'activité prostitutionnelle

Comme le souligne l'Igas28(*), « historiquement, la question des risques sanitaires liés à la prostitution a été surtout appréhendée à l'aune du péril vénérien et de l'hygiène publique. De par son caractère d'urgence et de gravité, l'épidémie VIH-Sida a par la suite largement renforcé cette approche, au point parfois d'éclipser d'autres risques liés à l'activité prostitutionnelle. »

Les risques sanitaires spécifiquement liés à la pratique de la prostitution sont connus : virus de l'immunodéficience humaine (VIH), IST29(*), problèmes gynécologiques, grossesses non désirées... Ces risques, inhérents à l'activité sexuelle - donc non exclusifs de la prostitution-, sont renforcés par le multipartenariat, lorsque la protection est insuffisante ou mal maîtrisée.

a) Le VIH et les IST

La revue de littérature étrangère, mentionnée par l'Igas en annexe de son rapport, montre que si la prévalence du VIH est très variable et ne s'élève significativement que pour certaines catégories de publics qui se prostituent (cf. infra), celle des IST apparaît, dans son ensemble, supérieure à celle de la population générale. Comme le montre le tableau ci-après, les taux d'infection des personnes prostituées s'agissant des gonococcies, de la syphilis, de la chlamydiae et des papillomavirus sont plusieurs fois supérieurs à ceux de la population générale.

Tableau n° 2 : Prévalences VIH/IST dans les études européennes
parmi les personnes qui se prostituent

 

VIH

gonococcies

syphilis

chlamydiae

Papilloma-virus à haut risque

Femmes

[0 - 1,5 %]

[0,6 - 3,7 %]

[2,2 - 2,5 %]

[4,7 - 14 %]

56 %

Femmes usagères de drogues

[13,6 - 23,8 %]

       

Prostitution masculine

[10,8 - 16,9 %]

1,7%

12,5 %

9,7 %

 

Personnes Trans

[17,2 - 37,5 %]

 

[14 - 40 %]

   

Population générale

0,2 %

< 0,1 %

0,001 %

[1,4 - 1,6 %]

14,3 %

Source : Études européennes citées en annexe n° 3 du rapport de l'Igas

En France, les données concernant la prévalence du VIH et des IST en milieu prostitutionnel sont très restreintes. Jusqu'à récemment, les seules disponibles dataient du début des années 1990. Elles faisaient état d'une prévalence du VIH particulièrement élevée chez les femmes se prostituant consommatrices de drogues intraveineuses et d'une prévalence des autres IST comprises entre 13 % et 40 %, taux sensiblement plus élevés que dans la population générale.

L'étude ProSanté 2010-201130(*) apporte un éclairage supplémentaire même si « la population de l'étude n'est qu'un reflet partiel des files actives des structures associatives ».

Un quart des personnes prostituées venues en consultation médicale dans le cadre de l'enquête a déclaré avoir déjà eu une IST, soit une proportion beaucoup plus importante que dans la population générale (20 % des femmes ayant consulté contre 9 % des femmes de 18-54 ans). En revanche, très peu d'IST ont été dépistées lors des consultations.

S'agissant du VIH, 27 des 62 transgenres (44 %) interrogés, 3 des 23 hommes (13 %) et 2 des 166 femmes (1,2 %) ont déclaré être séropositifs. Les populations prostituées transgenre et homosexuelle apparaissent donc nettement plus exposées au risque de VIH que la population prostituée hétérosexuelle31(*). La prévalence du VIH déclarée est, par ailleurs, plus importante chez les personnes usagères de drogues que chez celles n'en consommant pas. Concernant le dépistage du VIH à proprement parler, l'enquête a permis de découvrir une séropositivité chez une personne transgenre, 5 autres étant déjà connues des personnes concernées.

Comme l'observe l'Igas, « la prévalence des infections sexuellement transmissibles pose problème à plusieurs titres. D'une part, elle témoigne d'un risque plus important de contracter le VIH, les IST étant à la fois marqueurs de pratiques sexuelles à risque et génératrices de lésions génitales facilitant la transmission du virus. D'autre part, leur suivi et leur traitement n'étant pas toujours de qualité, ces infections peuvent donner lieu chez les femmes qui se prostituent à des problèmes très invalidants (stérilité, douleurs pelviennes chroniques, grossesses extra-utérines).»

b) Les problèmes gynéco-obstétricaux

L'activité prostitutionnelle peut exposer les femmes qui l'exercent à divers problèmes gynécologiques : infections urinaires, troubles du cycle menstruel, douleurs ovariennes, problèmes de fertilité, etc. On sait également que le développement du cancer de l'utérus est favorisé par des facteurs de risques souvent observés chez les femmes qui se prostituent (rapports sexuels à un âge précoce, multiplicité des partenaires, tabagisme, autres IST). Selon l'Igas, les problèmes gynécologiques représentent entre 20 % et 25 % des demandes adressées aux associations de terrain.

Les grossesses non désirées constituent un autre risque auquel les personnes prostituées sont particulièrement exposées. D'après l'étude ProSanté, « la vulnérabilité des femmes (qui se prostituent) sur le plan gynéco-obstétrical est notable, avec notamment une fréquence d'IVG déclarée dans l'étude trois fois plus élevée qu'en population générale ». Ainsi, parmi les femmes prostituées consultées, près de la moitié (45 %) des 18-24 ans et les deux tiers (64 %) des 25-54 ans ont déjà eu recours à une IVG, alors que ces proportions sont respectivement de 12 % et de 24 % pour la population générale.

Si le préservatif semble être le premier moyen de contraception chez les personnes qui se prostituent, son statut d'outil de travail amène un certain nombre de femmes à moins l'utiliser dans le cadre des relations privées et à s'exposer ainsi au risque de grossesse non désirée. Ce risque est également directement lié aux demandes de rapports non protégés de la part des clients (cf. infra).

c) Les pratiques sexuelles à risque

Le risque de contamination des personnes qui se prostituent au VIH et aux IST est directement corrélé au niveau d'utilisation du préservatif.

Selon l'Igas, le taux d'usage du préservatif est globalement élevé parmi les personnes prostituées car elles le considèrent comme un outil de travail. Toutefois, on constate d'importantes variations selon les pratiques et les publics.

Au sein de la population féminine prostituée, l'usage du préservatif serait quasi systématique dans le cadre des relations avec pénétration, mais apparaîtrait moins fréquent s'agissant des rapports bucco-génitaux.

Concernant la prostitution homosexuelle masculine et la prostitution transgenre, les données sont plus rares. Il semble toutefois que le niveau de protection serait moins important que chez les femmes32(*).

Dans le cadre de la vie affective privée, les intervenants de terrain comme les études soulignent la faible fréquence de l'usage systématique du préservatif, attitude qui reflèterait la volonté de séparer l'activité prostitutionnelle de la sphère personnelle, mais qui exposerait de fait à des risques de grossesses non désirées voire à des risques de transmission d'IST.

Le niveau de protection dépend également du degré d'appropriation des messages et des pratiques de prévention.

Il apparaît clairement que les personnes prostituées étrangères, issues de pays où l'éducation sexuelle et la prévention des IST sont encore peu développées (Asie, Afrique subsaharienne, certains pays d'Europe de l'Est), sont beaucoup moins informées des méthodes de protection que les prostituées de nationalité française. En outre, leur mauvaise voire non maîtrise de la langue, leur méconnaissance des dispositifs institutionnels (centres de dépistage anonymes et gratuits et centres d'information, de dépistage et de diagnostic des IST : CDAG-CIDDIST) et l'emprise des réseaux compliquent leur appropriation des messages de prévention. Qui plus est, lorsqu'il y a usage du préservatif, celui-ci n'est pas toujours efficace en raison de procédures d'emploi inadaptées33(*).

Par ailleurs, la prise de drogues, d'alcool ou de médicaments psychotropes ainsi que la vulnérabilité psychique sont nettement associées à la prise de risque sexuel et au relâchement des comportements de prévention.

Enfin, les études disponibles ainsi que les acteurs de terrain mettent en avant le rôle des clients dans les pratiques sexuelles à risque.

D'après l'Igas, « alors que le risque de VIH et d'IST est habituellement imputé aux personnes qui se prostituent, plusieurs études concluent que les clients eux-mêmes présenteraient un haut niveau de risque sexuel avec des prévalences de VIH et d'IST supérieures à la population générale. [...] Ce point est d'autant plus important qu'une fraction significative de la population masculine déclare avoir eu recours à des prestations sexuelles tarifées : en France, plus d'un homme sur quatre a eu au moins un rapport sexuel payé dans sa vie ».

La plupart des associations auditionnées par vos rapporteurs ont insisté sur l'augmentation, depuis quelques années, des demandes de rapports sexuels non protégés de la part des clients. Le Conseil national du sida évalue, selon les sources, leur part entre 10 % et 50 %34(*). Pour l'association Grisélidis, ce type de comportement concernerait au moins un client sur cinq35(*).

Plusieurs facteurs pourraient expliquer la recrudescence de ce phénomène : la précarité financière des personnes prostituées, les habitudes prises avec les clients réguliers, le regain de concurrence consécutif à l'accroissement de l'offre prostitutionnelle dans un contexte général de crise, le relâchement global des pratiques de prévention notamment chez les clients, l'accroissement des pratiques à risque, particulièrement sur internet.


* 28 Rapport précité.

* 29 Font partie des IST les plus fréquentes la blennoragie gonococcique, la chlamydiae, l'hépatite B, l'herpès génital, les mycoplasmes, la trichomonase, les papillomavirus, la syphilis.

* 30 Etude précitée.

* 31 Dans la population générale, la prévalence du VIH est d'environ 0,35 %.

* 32 Cf. étude ProSanté précitée.

* 33 Ruptures du préservatif liées à l'utilisation insuffisante de gel, à des produits lubrifiants non adaptés ou à des pratiques inappropriées (douches vaginales, utilisation de deux préservatifs...).

* 34 Rapport précité.

* 35 Rapport d'activité 2011.