C. UN DISPOSITIF NÉCESSAIRE
Une part non négligeable des projets de protocoles qui sont examinés par les administrations hospitalières ou par les ARS ne sont en fait pas dérogatoires par rapport aux textes existants, et ne nécessitent donc pas réellement la mise en place d'un protocole. Cela signifie que les professionnels de santé n'utilisent pas à l'heure actuelle toutes les capacités offertes par le droit par manque de connaissance . Il y a donc un travail à mener pour favoriser le travail en équipe et la répartition optimale des tâches dans le cadre du droit existant.
L'apparition des coopérations dans l'article 51 de la loi HPST apparaît en fait comme une nouvelle étape dans un processus long d'évolution des rôles des différentes professions de santé.
1. Une étape importante pour l'évolution des esprits
La question de l'évolution des rôles des professions de santé a longtemps buté sur des questions de sémantique et de susceptibilité, ou sur une vision qui tendait à distinguer les professions au lieu de les rapprocher dans l'objectif commun de prise en charge du malade. Cela amène à une analyse des projets d'évolution en termes de dessaisissement ou de concurrence entre professions de santé, la question des actes accomplis devenant inutilement centrée sur des questions de pouvoir ou financières. Les coopérations permettent de rompre avec cette logique et de contribuer à une évolution des mentalités qu'il convient néanmoins de mener en lien étroit avec les professionnels de santé.
a) Une volonté ancienne de faire évoluer les compétences des professions de santé
Le cadre juridique qui définit les professions de santé est ancien, mais la volonté de faire évoluer leurs compétences l'est également. Les professions paramédicales sont ainsi apparues progressivement, avec la professionnalisation des soins infirmiers puis l'émergence d'autres professions paramédicales. Cela s'est traduit aussi par la volonté de prendre en compte les spécificités du travail en équipe et l'évolution des rapports qui pouvaient en découler.
Significatif à cet égard est le diagnostic porté en 1989 par Jacques Fournier, Nicole Questiaux et Jean-Marie Delarue dans le Traité du social , selon lequel « l'équipe traditionnelle, fondée sur la hiérarchie du médecin et de « ses » auxiliaires [est une] fiction préservée à grand peine [qui] ne rend plus compte des désirs des jeunes générations de professionnels ».
Le Pr Y. Berland a consacré une part importante de son activité d'expert auprès des autorités publiques à déterminer la nécessité et les conditions de mise en oeuvre du statut et des missions des professions de santé. Il l'a fait au sein de l'observatoire national de la démographie des professions de santé et au travers de plusieurs rapports. Le premier, en octobre 2003, Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences dressait le constat d'un retard de la France en matière de transferts alors même qu'il existait une réelle volonté de certains acteurs médicaux et paramédicaux de l'organiser. A la suite du rapport Berland sur les transferts de tâches et de compétences, le ministre de la santé Jean François Mattéi a lancé en 2004 des expérimentations sur le sujet par la mise en place d'un dispositif juridique spécifique. En juin 2006 était publiée la synthèse des résultats dans un rapport développant cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé. Enfin, en février 2011, un nouveau rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire intitulé Professionnels d'aujourd'hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer était présenté à la ministre.
L'article 51 de la loi HPST apparaît comme un moyen de mettre en application les idées développées dans les différents rapports qui se succèdent depuis dix ans et dont la mise en oeuvre était restée trop limitée.
b) La nécessité d'une approche graduelle
Le principe de la coopération semble de nos jours largement accepté par les professionnels de santé même si des divergences d'interprétation demeurent. Vos rapporteurs ont pu le mesurer lors de l'audition tant des représentants ordinaux que des représentants syndicaux, libéraux et hospitaliers, des différents professions. Cette attitude apparaît comme une rupture avec les réticences antérieures. On peut l'attribuer à plusieurs facteurs : le renouvellement des générations, l'essor de l'exercice collectif, mais aussi la restructuration en cours de l'offre de santé sur le territoire, situation plus favorable aux innovations, ainsi que l'a souligné Yann Bourgueuil, directeur de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).
Il convient néanmoins de répondre aux aspirations des professionnels pour une meilleure qualité des soins offerts plutôt qu'imposer une réforme source d'incompréhensions. Vos rapporteurs ont ainsi pu noter la permanence de l'opposition entre les tenants d'une définition des actions des professions paramédicales sous forme de missions et ceux qui restent attachés à la définition sous forme d'actes. Toute solution qui ne prendrait pas en compte les analyses légitimes conduisant à ces points de vue opposés est vouée à l'échec.
2. Pour répondre à la mobilisation des acteurs, des améliorations sont envisageables
Des auditions conduites par vos rapporteurs, il découle que plusieurs dizaines de projets de protocoles sont en cours d'élaboration ou d'examen à l'heure actuelle . Ceci montre l'intérêt porté par les professionnels pour l'innovation en matière de prise en charge. Afin de ne pas briser le mouvement amorcé par la loi HPST, il convient de simplifier et de clarifier les dispositifs et de mettre en place un système de financement simple.
a) Simplifier et clarifier
Le dispositif des articles L. 4011-1 à L. 4011-3 s'avère comporter plusieurs difficultés rédactionnelles qui entravent sa mise en oeuvre. Ainsi aucune dérogation n'est prévue permettant aux protocoles de coopération d'intégrer une dimension de télémédecine. Une nouvelle rédaction des articles paraît donc nécessaire pour remédier à ces imperfections.
Surtout, le rôle de la HAS et des ARS doit être revu et simplifié afin de permettre, tout en garantissant l'examen de la qualité des protocoles, d'alléger des procédures aujourd'hui trop lourdes. Ainsi qu'ils l'ont indiqué, vos rapporteurs estiment qu'un système de rédaction de cahiers des charges par la HAS pourrait être une solution adaptée aux besoins de garantie de qualité et de rapidité d'examen de protocoles.
b) Financer
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a intégré au code de la santé publique trois nouveaux articles dédiés au financement de protocoles de recherche, articles L.4011-2-2 à L. 4011-2-3, créant un collège des financeurs chargé de l'examen préalable des protocoles afin de permettre, si nécessaire, une tarification dérogatoire des actes pratiqués .
La question du financement est effectivement une source de blocage pour la mise en oeuvre de nombreux protocoles et il convient de saluer l'initiative du Gouvernement de traiter cette question. Les professionnels de santé du secteur public ou salariés en ville peuvent, à la rigueur, même si cela est très insatisfaisant, accepter en raison de l'intérêt qu'ils portent au protocole de s'engager sans valorisation spécifique de leur nouvelle activité. Mais pour les professionnels exerçant une activité libérale, il n'y a guère que deux possibilité en l'absence de financement adapté, utiliser de manière inadéquate une tarification déjà existante ou abandonner le projet . Aucune de ces solutions n'est satisfaisante et le Gouvernement, en créant un collège des financeurs associant l'assurance maladie et les autres acteurs du financement, permet de surmonter cette difficulté.
En effet, la charge de trouver un financement repose aujourd'hui en pratique sur les ARS qui accompagnent, avec beaucoup d'efficacité mais des moyens réduits, les porteurs de protocoles de coopération. L'essentiel de la recherche de financement passe par des négociations avec l'assurance maladie. Elle porte sur la mise en place d'une rémunération pour les actes confiés, dans le cadre du protocole, à d'autres professionnels de santé que ceux qui en seraient chargés en application des textes. Plutôt que cette négociation se fasse de manière entièrement décentralisée et à l'initiative des ARS, le collège de financeurs sera une instance permanente de dialogue constructif.
Néanmoins, ajouter au système déjà complexe de validation des protocoles prévu par la loi HPST une étape supplémentaire risquerait de décourager les professionnels dont le premier objectif est le soin et qui ne parviennent à se mettre en adéquation avec les obligations administratives nécessaires que grâce à l'appui des ARS.
Pour éviter que le collège des financeurs ne devienne un nouveau verrou bloquant les initiatives de terrain, vos rapporteurs ont proposé de faire du collège une force de proposition , créant des modèles médico-économiques, et non pas simplement économiques, que les professionnels pourront reprendre dans l'élaboration de leurs projets. Ceci d'autant que les modes de financement peuvent introduire des biais par rapport aux projets de soins élaborés par les professionnels. Dans la région Nord-Pas-de-Calais, vos rapporteurs ont par exemple pu s'entretenir avec le représentant d'une maison de santé pour laquelle la mise en place du protocole ASALEE, en raison des financements qui lui sont associés, impliquait l'abandon de certains des projets élaborés par les professionnels.
Déposé sous forme d'amendements au projet de loi de financement la proposition de vos rapporteurs concernant le rôle du collège des financeurs n'a cependant pas pu être discutée par les assemblées. Vos rapporteurs estiment cependant que la solution qu'ils proposaient doit être étudiée.