II. LE MOTEUR DE LA REFONDATION D'UNE OFFRE DE SOINS DE QUALITÉ SUR L'ENSEMBLE DU TERRITOIRE
Les enseignements tirés de la mise en oeuvre de l'article 51 de la loi HPST permettent de poser les termes d'un débat sur la répartition des compétences entre les différentes professions de santé . Les expériences réussies de coopérations menées depuis une dizaine d'années montrent en effet qu'une évolution structurelle des métiers de la santé est aujourd'hui souhaitable, dans le sens d'une meilleure efficacité pour les patients et d'une plus grande satisfaction pour les professionnels de santé.
La nécessité de recourir à de telles expérimentations révèle en effet en creux les imperfections de la répartition actuelle des compétences entre les différentes professions de santé. Structurée sous la forme d'une hiérarchie cloisonnée et rigide, celle-ci souffre d' une faible continuité entre les compétences et les niveaux de responsabilité reconnus aux médecins d'une part, et aux autres professions de santé d'autre part. Cette situation est fortement dommageable à l'attractivité des métiers de santé : tandis que les jeunes générations de médecins aspirent à organiser différemment le « temps médical », les autres professions médicales et paramédicales réclament davantage de reconnaissance, d'autonomie et de possibilités d'évolution de carrière. Par ailleurs, face aux défis que rencontrera le système de soins dans les prochaines années, elle n'est pas favorable à la meilleure efficience et à la plus grande qualité des soins dispensés aux patients.
Partant de ce constat, et à l'issue de l'audition de nombreux représentants de professions médicales et paramédicales, vos rapporteurs ont identifié plusieurs séries de propositions qui, à court ou moyen terme , pourraient permettre de valoriser l'ensemble des professions de santé tout en améliorant la qualité des soins , pour une satisfaction globalement supérieure de l'ensemble des parties prenantes au système de santé. Ils souhaitent ainsi approfondir la réflexion engagée depuis plusieurs années - et prolongée dans le cadre de la stratégie nationale de santé présentée le 23 septembre dernier par Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé - sur l'organisation de la pratique des professionnels de santé, indépendamment de la question de la démographie médicale. Plusieurs réaménagements du cadre juridique et réglementaire actuel peuvent être envisagés afin de réaliser une telle ambition, qui se heurte aujourd'hui à des freins importants, liés notamment à l'encadrement juridique de l'exercice des professions de santé, à leur mode de rémunération ainsi qu'aux modalités de leur formation.
A. VALORISER LES DIFFÉRENTES PROFESSIONS DE SANTÉ EN RÉPONDANT AUX ASPIRATIONS DES JEUNES PROFESSIONNELS
1. Libérer le temps médical disponible par une meilleure répartition des compétences
Si l'on ne dispose pas à l'heure actuelle de données spécifiques en la matière, vos rapporteurs ont observé que deux grandes tendances semblaient se dégager quant à l'organisation de l'activité des jeunes professionnels de santé.
- Au moins durant leurs premières années d'activité, ceux-ci semblent préférer l'exercice au sein de structures collectives (maison de santé, cabinet collectif...) à l'installation en cabinet libéral individuel. Cette tendance au regroupement des professionnels de santé peut être observée pour l'ensemble des métiers de la santé, des auxiliaires médicaux aux professions médicales. Elle facilite la continuité de la prise en charge des patients tout en permettant un aménagement du temps de travail des professionnels ;
- Le temps médical , qui correspond à la durée hebdomadaire consacrée par les médecins à leurs activités de soins, semble par ailleurs en diminution , principalement dans le secteur libéral. Cette évolution est sans doute pour partie imputable à l'importance croissante des tâches administratives dont doivent s'acquitter les professionnels. Surtout, elle correspond aux nouvelles aspirations des jeunes générations de médecins - hommes comme femmes -, qui souhaitent mieux partager leur temps entre leur activité professionnelle et leur vie personnelle.
Dans ce contexte, une meilleure répartition des compétences entre les médecins et les autres professionnels de santé permettrait un important gain de temps médical , qui pourrait ainsi être recentré sur les situations pathologiques nécessitant l'intervention des médecins. Par exemple, la revaccination grippale a été confiée aux infirmiers (art. R. 4311-5-1 du code de la santé publique), tandis que la primovaccination et donc l'indication vaccinale demeure de la compétence des médecins. La pratique de ces derniers pourrait ainsi être mieux orientée vers les actes sur lesquels leur compétence apporte une véritable plus-value .
Cette évolution permettrait dans le même temps d'enrichir la pratique des autres professions médicales et paramédicales , qui souhaitent aujourd'hui se voir reconnaître des compétences plus étendues que celles qui leur sont actuellement conférées. L'ensemble des professions médicales et paramédicales pourrait ainsi faire l'objet d'une requalification par le haut , ce qui permettrait d'améliorer l'attractivité des métiers de la santé.
En particulier, le vieillissement de la population et l'augmentation des cohortes de patients atteints de certaines pathologies chroniques (diabète, maladies cardio-vasculaires...) conduisent à une progression de la fonction de suivi et de surveillance et à une augmentation du nombre de certains actes techniques simples qui, dans le cadre juridique actuel, ne peuvent être assurés que par un médecin. Certaines de ces missions pourraient cependant tout à fait être prises en charge par d'autres professionnels de santé dans des conditions satisfaisantes, dans certains secteurs propices tels que la médecine du travail, l'ophtalmologie, le suivi des maladies chroniques, l'imagerie médicale, et, plus généralement, les tâches liées à la surveillance, au conseil et à la prévention. Il ne s'agit donc pas seulement de réorganiser la réalisation d'actes très techniques et facilement standardisables, mais également d'adapter les modalités du suivi des malades à chaque situation particulière. Une telle évolution permettrait à la fois de réserver la compétence des médecins aux situations qui exigent une prise en charge médicale et de valoriser la pratique des autres professions de santé .
En outre, la tendance au regroupement professionnel favorise l'instauration de relations de coopérations pérennes . Lors d'un déplacement à l'agence régionale de santé (ARS) du Nord-Pas-de-Calais, un exemple éclairant d'un tel fonctionnement a été présenté à vos rapporteurs avec une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) mettant en oeuvre le protocole de coopération « action de santé libérale en équipe » (ASALEE). Celle-ci rassemble trois médecins généralistes, un psychiatre, deux infirmières, un pédicure-podologue, une orthophoniste et un diététicien, qui peuvent s'appuyer sur un système d'information partagé. Ce fonctionnement est enrichi de relations de coopérations avec des professionnels extérieurs, notamment hospitaliers, avec lesquels des réunions de suivi sont régulièrement organisées.
2. Offrir des évolutions de carrière dans le soin
En raison du cloisonnement et de la limitation des compétences reconnues aux professions paramédicales ainsi qu'aux sages-femmes, les carrières de ces professionnels présentent le plus souvent un profil linéaire, qui ne peut évoluer que dans la prise en charge de tâches managériales ou administratives, ou encore dans l'enseignement . Auditionnés par vos rapporteurs, les représentants des différents syndicats infirmiers ont unanimement regretté qu'aucune évolution de leurs parcours professionnels ne soit possible dans des tâches dédiées au soin, qui constituent pourtant le coeur de leur métier et le contenu de leur formation initiale. Il s'ensuit en outre une perte importante et termes de ressources humaines , dans la mesure où l'expérience acquise par les professionnels en milieu de carrière n'est pas mise au service de la qualité de l'offre de soins.
La valorisation des professions paramédicales et, parmi les professions médicales, de celle de sage-femme, doit également passer par une plus grande fluidité des parcours professionnels et leur recentrage sur la fonction de soin . A cet égard, une réflexion sur les modalités de la formation continue et sur la possibilité d'évoluer en cours de carrière vers une élévation de compétence apparaît indispensable.
3. Clarifier le statut du praticien hospitalier
Ainsi que l'a montré récemment le rapport remis par le député Olivier Véran à la ministre de la Santé sur l'intérim hospitalier 1 ( * ) , les difficultés de recrutement des praticiens hospitaliers et la perte de plusieurs professionnels parmi les plus expérimentés qui choisissent l'exercice libéral intérimaire à l'hôpital doit conduire à une réflexion sur le statut et le déroulement des carrière des praticiens hospitaliers .
L'hôpital public continue à s'appuyer sur des personnels tels que les médecins titulaires d'un diplôme extra-européen sans leur offrir plus qu'un statut précaire et peu de possibilités de carrière . Il est parallèlement contraint, faute de praticiens, de recourir à des professionnels libéraux aux exigences financières parfois excessives.
Améliorer les conditions de recrutement et de déroulement de carrière des praticiens hospitaliers paraît d'autant plus nécessaire que l'organisation des équipes hospitalières est garante d'une grande efficacité de prise en charge des patients . Elle pourrait utilement être transposée à certaines formes d'exercice en ville.
* 1 Hôpital cherche médecins, coûte que coûte Essor et dérives du marché de l'emploi médical temporaire à l'hôpital public, décembre 2013.