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Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance

26 février 2014 : Les agences régionales de santé : une innovation majeure, un déficit de confiance ( rapport d'information )

II. Un dispositif de pilotage national et de gouvernance nettement perfectible

C. Les lacunes du pilotage national

1. Le conseil national de pilotage : une instance originale qui doit trouver sa juste place

Article L. 1433-1 du code de la santé publique

Un conseil national de pilotage des agences régionales de santé réunit des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, ou leur représentant, le président ; les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale en sont membres.

Le Conseil national de pilotage des agences régionales de santé donne aux agences régionales de santé les directives pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en oeuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque et il valide leurs objectifs.

Il valide toutes les instructions qui leur sont données. Il conduit l'animation du réseau des agences.

Il évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux.

Il détermine les orientations nationales du fonds [d'intervention régional].

Le conseil national de pilotage veille à ce que la répartition entre les agences régionales de santé des financements qui leur sont attribués prenne en compte l'objectif de réduction des inégalités de santé mentionné à l'article L. 1411-1.

Il définit les orientations stratégiques relatives aux actions et expérimentations nationales concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville. Les aides attribuées aux actions et expérimentations ainsi qu'à leur évaluation sont financées par une dotation des régimes d'assurance maladie, fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

Organe original, le conseil national de pilotage (CNP) regroupe, tous les quinze jours le vendredi matin, l'ensemble des acteurs « administratifs » concernés par l'organisation du système de santé et médico-social : les directions d'administration centrale37(*) mais aussi la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et les trois caisses nationales d'assurance maladie (régime général [Cnam], régimes agricoles [CCMSA] et régime social des indépendants [RSI]).

Ce sont les responsables de ces directions ou caisses (directeurs ou directeurs généraux) qui sont effectivement membres du CNP ad nominem et ils ne peuvent pas s'y faire représenter.

Théoriquement présidé par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, le CNP l'est en pratique par le secrétaire général des ministères sociaux. Largement évoquée durant les auditions, la portée de la question de la présidence du CNP ne doit pas être surévaluée car le CNP reste largement une instance administrative.

Le législateur a confié de larges compétences au CNP :

- en amont, il donne des directives aux ARS pour la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire, veille à la cohérence des différentes politiques qu'elles mènent et en valident les objectifs. Il détermine également les orientations du fonds d'intervention régional (FIR). Il valide l'ensemble des instructions qui sont envoyées aux ARS ;

- il anime le réseau des agences ;

- en aval, il évalue leur action et celle de leurs directeurs généraux.

Malgré leur demande, vos rapporteurs n'ont pas été autorisés à assister à une réunion du CNP mais il ressort des auditions que l'ordre du jour de ces réunions qui, certes fréquentes, ne durent qu'une heure et demie est divisé en deux parties : d'une part, l'examen des grandes orientations ; d'autre part, l'examen et la validation des différentes instructions adressées aux ARS.

a) Rendre les instructions adressées aux ARS plus stratégiques que prescriptives

Les ARS reçoivent chaque année entre 250 et 300 instructions validées par le CNP, ce qui paraît naturellement très élevé. En vue de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, Yves Daudigny, rapporteur général en charge de la branche maladie, avait demandé la liste des instructions envoyées en 2011 aux ARS : il ressortait que le CNP avait validé 310 instructions, dont 65 signalées comme particulièrement sensibles. 60 % de ces instructions concernaient les objectifs et le financement des politiques de santé, 14 % des enquêtes, 16 % le fonctionnement interne des ARS, et 10 % la diffusion aux établissements publics de santé d'instructions les concernant. Leur nature et leur importance étaient extrêmement variés :

- instruction relative à la conduite à tenir lors de l'apparition d'un cas de diphtérie ;

- lettre relative à la semaine de la sécurité des patients (21 au 25 novembre 2011) ;

- circulaire relative à la charte nationale des aumôneries des établissements relevant de la FPH ;

- prévention et gestion des risques sanitaires liés à l'échouage massif d'algues vertes sur les côtes ;

- circulaire relative aux contrats d'assurances des ARS ;

- circulaire relative à la campagne tarifaire 2011 des établissements de santé ;

- instruction relative aux biberons stérilisés à l'oxyde d'éthylène ;

- guide relatif au programme régional de télémédecine ;

- circulaire interministérielle relative à la mise en oeuvre de la mesure 4 du plan Alzheimer : déploiement des Maia ;

- etc.

Alors qu'un tel volume était certainement nécessaire durant la phase de mise en place des nouvelles agences, des efforts de rationalisation doivent être menés et ont d'ailleurs été entamés. Par exemple, le nombre des instructions relatives à des enquêtes (parfois rendues nécessaires par des demandes de rapport par le Parlement) ou au fonctionnement interne des agences pourrait être réduit. Toutefois, le problème ne réside pas tant dans ce volume que dans la qualité des instructions envoyées : elles doivent être plus simples, plus lisibles et plus stratégiques.

b) Le positionnement administratif inadapté du secrétariat général des ministères sociaux

Les champs ministériels évoluent régulièrement, en particulier dans le secteur social au sens large : certains gouvernements comportent un ministère de la santé indépendant, d'autres regroupent emploi et travail avec la solidarité, etc. Ces modifications permanentes posent d'importants problèmes en termes de gestion des ressources humaines ou d'organisation administrative. C'est pourquoi un secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales a été créé en 2005 pour donner une stabilité à toutes les « fonctions support » de l'ensemble des ministères concernés. Il dépend aujourd'hui de sept ministres : quatre ministres de plein exercice (Mmes Marisol Touraine, Valérie Fourneyron et Najat Vallaud-Belkacem et M. Michel Sapin) et de trois ministres déléguées (Mmes Michèle Delaunay, Dominique Bertinotti et Marie-Arlette Carlotti).

Réformé par un décret d'août 201338(*), le secrétariat général relève d'abord d'une logique de mutualisation des « fonctions support ». Ainsi, il comprend quatre directions et trois délégations : ressources humaines ; finances et achats ; systèmes d'information ; affaires juridiques ; affaires européennes et internationales ; information et communication ; stratégie des systèmes d'information de santé.

Pour autant, dès le décret de 2010 relatif au pilotage national des ARS39(*), le secrétariat général s'est vu confier un rôle de coordination puisqu'il est prévu que le secrétaire général préside le CNP en l'absence des ministres et qu'il préside également un comité permanent chargé de préparer les travaux du CNP.

La responsabilité de l'animation du CNP a donc été confiée au secrétaire général des ministères sociaux et selon le décret précité d'août 2013 :

« Le secrétaire général assiste les ministres pour le pilotage et la coordination de l'organisation du système de santé et de prise en charge médico-sociale, en exerçant les attributions qui lui sont assignées, au titre du pilotage national des agences régionales de santé, [...] pour veiller notamment à la cohérence de la mise en oeuvre territoriale des politiques publiques sanitaires et sociales.

Il coordonne, à cet effet, l'action des services et des établissements concernés de l'Etat ainsi que leurs relations avec l'assurance maladie en matière de politique de santé, d'organisation et de régulation du système de santé et de prise en charge médico-sociale. »

Pour autant, le reste du décret est muet sur l'organisation administrative liée à cette compétence pourtant importante du secrétaire général. Pour ce qui concerne l'organisation interne du secrétariat général, il est juste fait mention d'un « chef de service » chargé du pilotage et de la coordination de l'organisation du système de santé et de prise en charge médico-sociale.

Parallèlement, les compétences des ARS continuent de relever très directement des quatre principales directions d'administration centrale « métiers » dépendant traditionnellement des ministres en charge de la santé, de l'assurance maladie et des personnes âgées et handicapées : DSS (aspects financiers), DGS (santé publique), DGOS (offre de soins, établissements de santé) et DGCS (solidarité, autonomie).

Les ministères ont développé deux modèles de secrétariat général : dans le plus répandu, celui-ci est chargé des fonctions support, principalement les ressources humaines, la gestion financière, la communication et les affaires européennes et internationales ; au ministère des affaires étrangères cependant, le secrétaire général dispose d'une autorité sur l'ensemble des directeurs d'administration centrale et constitue ainsi la plus haute instance administrative du ministère, fonction souvent absente dans les autres ministères.

Le secrétaire général des ministères sociaux combine ces deux modèles : il dispose d'abord d'une compétence « support » mais il est également chargé d'animer et de coordonner une politique publique, sans disposer pour autant d'une autorité hiérarchique sur ses collègues directeurs ou directeurs généraux.

c) La signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre les ministres et le directeur général de l'ARS

Selon l'article L. 1433-2 du code de la santé publique, les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées signent avec le directeur général de chaque ARS un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) d'une durée de quatre ans, révisable tous les ans.

En pratique, le CNP examine le Cpom avant sa signature, il en suit l'exécution et évalue les résultats de l'action de l'agence40(*). Le CNP approuve les objectifs assignés à chaque agence et les directeurs généraux présentent, chaque année, au CNP un bilan de leurs réalisations et leurs priorités d'action pour l'année à venir.

d) Les séminaires des directeurs généraux d'ARS : un lieu d'échanges et de dialogue entre les niveaux central et régional

Les premiers directeurs généraux d'ARS ont été sélectionnés selon une procédure originale et étaient issus de milieux professionnels divers. Cette hétérogénéité des profils et la nouveauté administrative que constituaient les agences ont amené les pouvoirs publics à organiser des séminaires des directeurs généraux. Ces réunions ont perduré et permettent aux directeurs généraux, intuitu personae, d'échanger entre eux mais aussi avec les responsables des directions d'administration centrale. Ces séminaires sont exigeants pour les DG puisqu'ils se tiennent à Paris tous les mois et durent environ une journée et demie. Ils constituent un outil très intéressant de partage d'informations et d'expériences.

Vos rapporteurs ont pu assister à une demi-journée de l'un de ces séminaires, en juillet 2013, principalement consacrée au bilan des programmes de gestion du risque et aux perspectives du renouvellement du contrat entre l'Etat et l'Uncam. Ils ont pu constater que les échanges entre les directeurs généraux et les différents acteurs des politiques publiques concernées étaient directs et substantiels.

En pratique, les séminaires sont organisés et animés par le secrétaire général des ministères sociaux et les ministres viennent y présenter leurs orientations politiques plus fréquemment que devant le CNP.

2. Tirer les conséquences de la création des ARS sur l'organisation et les méthodes de travail des administrations centrales

Alors que les ARS ont constitué un véritable bouleversement de l'organisation administrative au niveau territorial, les administrations centrales compétentes en matière sanitaire et médico-sociale sont restées figées. Certes, des changements de dénomination ont été décidés (Dhos-Dgos et DGAS-DGCS) mais ils coïncident peu avec un changement de substance.

Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2012, la Cour des comptes estimait ainsi : « La création des ARS aurait dû conduire les administrations centrales à se réorienter vers les fonctions de pilotage stratégique des politiques dont elles ont la charge en se coordonnant dans le cadre du CNP. Or chaque direction continue, comme par le passé, de fonctionner en « tuyaux d'orgues » avec les ARS, leur donnant des orientations ou leur adressant des demandes segmentées par secteur (hôpital, médico-social, soins de ville, prévention), sans toujours passer par le conseil national de pilotage. L'unification du pilotage du système de santé au niveau régional n'a pas été accompagnée d'un décloisonnement à l'échelon national. »

Selon les directeurs d'administration centrale auditionnés par la Mecss, les choses ont évolué depuis ce constat et le CNP aurait trouvé une place plus centrale dans le dispositif de pilotage.

Vos rapporteurs estiment, de leur côté, que le CNP joue certes, à de rares occasions, un rôle de « filtre » mais qu'il devrait plutôt jouer celui de « catalyseur », c'est-à-dire de lieu d'élaboration collective des politiques publiques. Or le CNP, ni purement consultatif ni réellement délibératif, reste au milieu du gué. Chaque direction continue d'élaborer ses propres politiques ; il est vrai qu'elles doivent, plus qu'avant, être attentives aux positions des autres directions, sous peine de devoir fortement se justifier au moment du « passage » de l'instruction devant le CNP.

Outre cette faible collégialité, on constate que la création des ARS n'a pas été l'occasion pour les administrations centrales de se recentrer sur des missions plus stratégiques et qu'elles n'ont pas renoncé à leurs prérogatives. Il est vrai que la culture administrative française, conjuguée au contexte budgétaire et financier, ne tend pas à une transformation des méthodes de travail. Pourtant, les ARS constituent l'occasion de changer de paradigme : établissements publics autonomes, elles sont chargées de mettre en oeuvre, en les adaptant selon les spécificités et besoins locaux, les orientations décidées nationalement. Or, une telle adaptation requiert une forte application par le pouvoir central du principe de subsidiarité, c'est-à-dire la fixation d'objectifs plus que celle des moyens à mettre en oeuvre pour les atteindre.

Par ailleurs, de nombreuses auditions ont révélé la difficile articulation entre les ARS et les agences sanitaires. Ces dernières sont certes placées sous la tutelle de la direction générale de la santé mais sont des établissements publics autonomes, voire indépendants comme par exemple la Haute Autorité de santé qui est dirigée par un collège. Or, ces agences participent intimement à la mise en oeuvre des politiques sanitaires dans le pays pour des secteurs d'intervention particulièrement sensibles que ce soit en période de crise ou non. De ce fait, il serait pertinent d'associer les agences sanitaires au travail du CNP, en particulier si celui-ci doit voir son rôle évoluer vers un véritable pilotage stratégique, comme le souhaitent vos rapporteurs.

Propositions


· Nommer un secrétaire général à la santé et à l'autonomie reprenant les compétences actuelles du secrétaire général des ministères sociaux en ce qui concerne le pilotage des ARS et ayant autorité sur les directions « métiers » du ministère pour la mise en oeuvre de la politique sanitaire et médico-sociale décidée par le Gouvernement.


· Donner toute sa place à la subsidiarité, en passant d'une logique de prescription et d'instruction à la fixation d'orientations stratégiques.


· Intégrer les agences sanitaires dans le conseil national de pilotage, notamment la Haute Autorité de santé (HAS), l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).


· Adapter réellement les objectifs fixés aux agences dans les Cpom aux spécificités du territoire et aux besoins de santé et médico-sociaux.


* 37 Direction de la sécurité sociale (DSS), direction générale de la santé (DGS), direction générale de l'offre de soins (DGOS), direction générale de la cohésion sociale (DGCS), direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), direction du budget et inspection générale des affaires sociales (Igas).

* 38 Décret n° 2013-727 du 12 août 2013 portant création, organisation et attributions d'un secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.

* 39 Décret n° 2010-786 du 8 juillet 2010 relatif au pilotage national des agences régionales de santé.

* 40 Article D. 1433-5.