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L'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ?

15 juillet 2015 : L'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ? ( rapport d'information )

B. LA DIMINUTION DES RESSOURCES DE L'OPÉRATEUR ET DE SON FONDS DE ROULEMENT, HÉRITÉ DE LA CRISE DE LA GRIPPE A/H1N1

1. Le cofinancement par l'État et l'assurance maladie de la mission de constitution des stocks stratégiques

La mission de constitution et de gestion des stocks stratégiques de produits de santé est, depuis la création de l'EPRUS, cofinancée par l'État et les régimes obligatoires d'assurance maladie. En revanche, la réserve sanitaire est exclusivement financée par l'État et par les ressources propres de l'établissement.

Conformément aux souhaits du rapporteur spécial de l'époque, Jean-Jacques Jégou, et des membres de la commission des affaires sociales du Sénat, la loi du 5 mars 2007 a plafonné à 50 % la participation de l'assurance maladie, au motif que la prise en charge des mesures de protection des populations en cas de crise sanitaire relevait du domaine régalien et devait donc incomber prioritairement à l'État.

Selon les informations transmises à votre rapporteur spécial, le principe de cofinancement à égalité, par l'État et par l'assurance maladie, des stocks stratégiques a été respecté depuis 2007. Néanmoins, celui-ci s'apprécie sur trois exercices consécutifs10(*), ce qui limite la lisibilité pour le législateur et oblige l'EPRUS à provisionner des sommes non négligeables en vue des régularisations ex post.

Ainsi, le « trop versé » des régimes obligatoires d'assurance maladie s'est élevé à 46,3 millions d'euros sur la période 2007-2009 - en neutralisant la régularisation liée à la pandémie grippale -, à 27,6 millions d'euros pour 2010-2012 et à 18,2 millions d'euros au titre de l'exécution des deux premiers budgets de la période 2013-2015.

Régularisations intervenues au profit de l'assurance maladie
en vertu du principe de financement à parité de l'EPRUS

(en millions d'euros)

Périodes triennales

Trop versé

Reversé

2007-2009

46,3

 

2010

 

46,3

2010-2012

27,6

 

2013

 

27,6

Source : contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM)

Par ailleurs, le montant de la dotation de l'assurance maladie votée ces trois dernières années en loi de financement de la sécurité sociale était systématiquement supérieur à la subvention versée par l'État (cf. graphique infra), qui a pourtant vocation à financer également la réserve sanitaire.

Néanmoins, en vertu de la convention signée entre l'EPRUS, la CNAMTS et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)11(*), les décaissements de l'assurance maladie s'effectuent chaque mois en fonction des besoins de trésorerie de l'EPRUS. Ce dispositif vertueux permet d'éviter que l'ACOSS ne procède à un versement inutile, voire à un supplément d'emprunt. Même s'ils n'ont pas été versés en totalité, les montants de dotation votés en lois de financement de la sécurité sociale demeurent inscrits en tant que charges dans les comptes de l'assurance maladie. C'est pourquoi une régularisation ex post reste nécessaire.

2. La forte baisse des subventions versées à l'EPRUS à la suite d'un afflux de crédits en 2009

À sa création, l'EPRUS a été doté pour l'exercice 2007 d'un budget primitif conséquent de 354 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et de 241 millions d'euros en crédits de paiement (CP), financés majoritairement par l'assurance maladie.

Cette première dotation significative a été suivie, dans le cadre de la loi de finances pour 2009 par le versement de subventions massives par l'État (453 millions d'euros) et l'assurance maladie (338 millions d'euros), pour un montant total de 791 millions d'euros.

La décision, prise par le gouvernement en janvier 2010, d'annuler une partie des commandes de vaccins pandémiques, pour un montant de 378 millions d'euros, a entraîné l'annulation des recettes inscrites dans le budget initial pour 2010 (- 46 millions d'euros) et des reports importants sur les exercices suivants.

Le financement des dépenses liées à la crise de la grippe A/H1N1

L'année 2009 a été marquée par une succession de décisions budgétaires modificatives du conseil d'administration l'EPRUS afin de prendre en compte les dépenses imprévues liées à l'achat de vaccins et de masques de protection et l'affectation de nouvelles recettes. La gestion financière de cette crise fut particulièrement confuse, comme l'atteste le déroulement des événements retracé ci-dessous.

Le recours à une avance de la CNAMTS malgré l'existence d'une créance importante de l'EPRUS sur la CNAMTS

Dans un premier temps, le 8 juillet 2009, les ministres du budget et de la santé ont demandé conjointement à la CNAMTS de procéder, par anticipation, à un versement de 879 millions d'euros, couvrant la totalité du financement de l'opération d'acquisition des vaccins et de consommables. Au lieu de recourir à la procédure d'ouverture de crédits d'avance - voir à sa variante accélérée nécessitant une simple information des commissions des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat - le choix avait était fait de faire peser l'intégralité du préfinancement de la campagne sur l'assurance maladie.

En pratique, l'avance de la CNAMTS n'a toutefois été mobilisée qu'à hauteur de 78 millions d'euros au cours des deux derniers mois de l'année 2009 en raison des décalages intervenus dans les livraisons de vaccins et, surtout, des dotations non encore versées par la CNAMTS (528 millions d'euros au total sur la période 2007-2009) en raison du système d'appel de fonds en fonction des besoins de trésorerie de l'établissement. Cette dernière n'avait en effet versé, au 1er janvier 2009, que 40 millions d'euros au titre des dotations votés entre 2007 et 2009.

L'usage inapproprié de la procédure de décret d'avance

Parallèlement, le gouvernement de l'époque proposait pourtant un projet de décret d'avance - adopté le 13 juillet 2009 - proposant notamment d'attribuer 46,2 millions d'euros supplémentaires à l'EPRUS en vue de l'achat de masques de protection pour les agents du service public. La commission des finances du Sénat avait alors exprimé « de nettes réserves quant à l'imprévisibilité de ces acquisitions qui semblent moins résulter de l'urgence que de la mauvaise gestion des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie. Il s'agit, en effet, de renouveler, pour partie, des stocks périmés dont la date de péremption était connue au moment du vote de la loi de finances initiale pour 2009. Par ailleurs, ces masques, dont la date de validité est dépassée, ne seront pas détruits, mais conservés, dans la mesure où leur efficacité a été démontrée (...) »*.

L'annulation partielle des commandes de vaccins

Enfin, à la suite de la décision gouvernementale d'annuler une partie des commandes de vaccins, pour un montant de 378 millions d'euros, l'EPRUS a versé 48 millions d'euros d'indemnisation aux laboratoires pharmaceutiques, tandis que la totalité des recettes inscrites pour 2010 dans le budget primitif de l'établissement ont été annulées.

* Avis de la commission des finances du Sénat en date du 24 juin 2009.

Source : commission des finances du Sénat (à partir de la communication de la Cour des comptes sur les comptes et la gestion de l'EPRUS depuis sa création, septembre 2010)

À partir de 2011, les montants de subvention pour charges de service public versés par l'État et de participation de l'assurance maladie ont baissé de façon continue. Au total, les subventions versées à l'EPRUS ont diminué de 56 % entre 2011 et 2015, pour s'élever à près de 26 millions d'euros. Par comparaison, le total des deux subventions représentait environ 40 millions d'euros les années passées.

En effet, la subvention versée par l'État était de 18,1 millions d'euros en 2011 contre 10,5 millions d'euros en 2015, tandis que la participation de l'assurance maladie est passée, au cours de cette même période, de 41,2 millions d'euros à 15,3 millions d'euros.

Évolution des subventions de l'État et de l'assurance maladie versées à l'EPRUS*

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (p)

État

106,0

60,4

452,9

0,3

18,1

21,8

15,2

16,2

10,5

Assurance maladie

175,0

55,0

338,3

-46,3

41,2

20,0

32,2

22,2

15,3

Total

281,0

115,4

791,2

-46,0

59,3

41,8

47,4

38,4

25,8

* Montants exécutés entre 2007 et 2014 et prévus pour l'année 2015.

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données transmises par l'EPRUS)

3. Un budget qui demeure significatif grâce à la mobilisation du fonds de roulement de l'établissement

Si les subventions versées à l'EPRUS ont diminué de façon drastique depuis 2011, les reports importants des exercices antérieurs, et en particulier de 2009, ont permis à l'établissement de soutenir un niveau de dépenses plus élevé que les ressources qui lui étaient affectées.

Ainsi, pour l'année 2015, le budget prévisionnel de l'établissement s'établit à 42,2 millions d'euros, alors même que les ressources qui lui sont affectées s'élèvent à 25,8 millions d'euros.

Évolution du budget voté et exécution de l'EPRUS depuis 2007

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données transmises par l'EPRUS)

Ce phénomène s'explique par la mobilisation, chaque année, du fonds de roulement de l'EPRUS, hérité de la crise de la grippe A/H1N1. Le solde cumulé de l'opérateur devrait ainsi passer de 565,6 millions d'euros en 2009 à 42,1 millions d'euros fin 2015.

Selon le tendanciel établi par l'EPRUS et le ministère chargé de la santé, le fonds de roulement de l'établissement devrait s'élever à 11,5 millions d'euros fin 2016, ce qui correspond au niveau prudentiel équivalent à trois mois de dépenses de fonctionnement.

Évolution du fonds de roulement de l'EPRUS

(en millions d'euros)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015 (p)

2016 (p)

0

237,8

565,6

143,3

91,1

88,2

63,5

61,5

42,1

11,5

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données transmises par l'EPRUS)

Les « efforts » de l'établissement, que pourraient laisser sous-entendre la diminution important de ses subventions, sont donc à nuancer. L'appréciation de la bonne gestion de l'établissement requiert une analyse plus détaillée de ses différentes fonctions, effectuée dans les deux parties suivantes du rapport.

4. Des effectifs réduits et en légère diminution

Si les ressources de l'EPRUS sont relativement conséquentes, il s'agit d'une structure de petite taille. Initialement constitué de 35 agents, l'établissement a mis en oeuvre, depuis 2012, une réduction progressive de ses effectifs, qui s'élevaient à 30 équivalents temps pleins (ETP) fin 2014.

Le nombre de personnes employées en contrat à durée indéterminée (CDI) est ainsi passé de 22 à 18 entre 2010 et 2014, tandis que le nombre de personnels détachés et en contrat à durée déterminée (CDD) fluctue d'une année à l'autre.

Selon l'organigramme transmis par l'EPRUS, la direction générale de l'établissement et l'établissement pharmaceutique sont chacun constitués de sept personnes et la direction chargé de la gestion de la réserve sanitaire de cinq agents.

Évolution des effectifs de l'EPRUS

(en ETP au 31 décembre)

 

2010

2011

2012

2013

2014

CDD

2

3

4

9

5

CDI

22

19

20

19

18

Détachement (FPE)

6

6

7

4

5

Détachement (FPH)

2

2

2

1

2

Détachement (FPT)

2

3

1

-

-

Total

34

33

34

33

30

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données transmises par l'EPRUS)

Les plafonds d'emploi fixés en loi de finances ont été respectés chaque année12(*). Pour l'année 2015, le plafond d'emploi s'élève à nouveau à 30 ETP.

Néanmoins, cette diminution des effectifs n'a pas empêché une hausse des dépenses de personnel qui sont passées de 2,7 à 2,9 millions d'euros entre 2010 et 2014.


* 10 Selon les informations transmises par le contrôleur budgétaire et comptable ministériel (CBCM), l'appréciation sur trois exercices consécutifs de la règle de plafonnement de la participation de l'assurance maladie avait été introduite pour tenir compte des observations du gouvernement de l'époque, qui avait souligné les difficultés que posait le mécanisme de plafonnement annuel à 50 % dans la gestion du Fonds de prévention des risques sanitaires (FOPRIS).

* 11 Convention entre l'EPRUS, la CNAMTS et l'ACOSS relative à la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'EPRUS.

* 12 Toutefois, en 2014, le nombre d'équivalents temps plein (ETPT) travaillés s'est élevé à 32,6 sur l'année, légèrement au-dessus du plafond de 30 ETPT annuels. Ceci s'explique par le fait que l'ajustement s'est effectué par un non-renouvellement de contrat ou de détachement, qui n'a pu intervenir qu'au terme du contrat.