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Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé

26 juillet 2017 : Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé ( rapport d'information )

III. LES SERVICES DES URGENCES, PORTE D'ENTRÉE DE L'HÔPITAL ET SERVICES À PART ENTIÈRE

· De même qu'une partie du flux des patients arrivant en service d'urgences résulte des insuffisances de l'offre de ville, certaines des difficultés rencontrées par les services reflètent les problèmes de l'organisation hospitalière. Le Pr Carli, dans son rapport consacré à l'aval des urgences45(*), constate ainsi que « la saturation des urgences est avant tout un problème de l'établissement de santé. Elle est le plus souvent la conséquence et non la cause d'un défaut d'organisation de l'établissement ».

Vos rapporteurs ont pu constater, au cours des auditions conduites comme de leurs déplacements sur le terrain, que les urgences hospitalières étaient souvent considérés comme des services « à part » dans les établissements. Selon Marc Giroud, ancien président de l'association Samu-Urgences de France46(*), cette dichotomie entre les services d'urgences et les services spécialisés - qui se traduit jusque dans le langage, ceux-ci étant parfois désignés sous le vocable de « services des étages » - s'expliquerait en partie par la polyvalence des urgences, qui constituerait « une étrangeté dans un monde hospitalier construit par et pour les spécialistes ».

Cette place à part des urgences dans les établissements se traduit bien souvent par un certain isolement du service au sein de l'hôpital, et surtout par un manque important de communication entre les différents services hospitaliers. Cette situation est particulièrement dommageable dans la mesure où les services d'urgences constituent un point d'entrée majeur vers les services spécialisés, de sorte que le devenir des patients des urgences en aval de la prise en charge est nécessairement l'affaire de tous. Vos rapporteurs ont pourtant été frappés de constater que le déplacement rapide de médecins des services spécialisés dans les services d'urgence, lorsqu'il est pourtant nécessaire, a parfois été signalé comme un progrès notable et un motif de satisfaction de la part des encadrants !

· Il apparaît dès lors indispensable de faire des services d'urgences non plus des services à part, mais bien des services à part entière.

Vos rapporteurs sont bien conscients qu'un tel changement de culture ne dépend pas seulement des réformes ou des moyens qui pourraient être mis en oeuvre, mais découle également et avant tout de la bonne volonté de l'ensemble des acteurs impliqués (équipes soignantes, chefs de service, directeurs d'établissement, personnels des ARS) pour faire que l'hôpital vive ensemble.

Il semble cependant que certaines mesures organisationnelles simples, dont vos rapporteurs ont pu observer le succès dans certains des établissements visités, puissent permettre d'améliorer rapidement la situation.

Ici encore, ils se sont attachés à mettre en avant des mesures pragmatiques, dont la mise en oeuvre apparaît possible à court terme. Ils ont cependant pris note avec intérêt des mesures de réorganisation plus profonde de l'hôpital défendues par certains des acteurs entendus, et notamment d'une réorganisation des établissements en fonction d'une dichotomie entre prise en charge programmée et accueil du soin non programmé, de manière à faire davantage entrer cette dernière dimension dans les services spécialisés47(*).

Un certain investissement apparaît aujourd'hui indispensable pour assurer le bon fonctionnement des services d'urgences sur le long terme, face aux multiples défis auxquels ils se trouvent confrontés. De celui-ci dépend en effet l'attractivité de l'hôpital, dont ils constituent la vitrine.

A. DE BONNES PRATIQUES ORGANISATIONNELLES À GÉNÉRALISER

1. Généraliser les circuits courts de prise en charge

De nombreux services d'urgences se sont attelés à la résolution du problème de la hausse d'activité par la mise en place de circuits courts de prise en charge, souvent dénommés fast-tracks. Selon la Drees, 36,5 % des services étaient ainsi organisés en 2013.

Cette organisation consiste en une dérivation des profils les plus simples dans un circuit de prise en charge dédié, le tri étant le plus souvent effectué par l'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO). La plupart des fast-tracks se trouvent physiquement isolés des autres prises en charge, par exemple sous la forme de boxes dédiés, ou d'espaces à part. L'objectif en est d'assurer la prise en charge du flux de patients dans les meilleurs délais afin d'éviter un encombrement de la salle d'attente, pour au total diminuer la charge globale des services ainsi que les délais d'attente. La satisfaction des patients comme des soignants se trouve ainsi améliorée.

Les services d'urgences ayant mis en place une telle organisation se structurent au total en trois circuits de prise en charge : un fast-track, qui répond à une fonction de consultation rapide, assortie le cas échéant de gestes techniques simples (s'agissant notamment de la petite traumatologie) ; un circuit classique, pour les patients dont l'état de santé nécessite des investigations plus poussées ; un circuit dédié à l'urgence vitale, dans lequel la prise en charge pré-hospitalière occupe une place majeure.

Plusieurs professionnels, parmi lesquels le Pr Carli, ont souligné que la mise en place efficace de circuits courts suppose que ces derniers soient gérés par des médecins expérimentés, qu'il s'agisse de praticiens hospitaliers seniors ou de généralistes extra-hospitaliers - une collaboration avec la médecine de ville dans le cadre de ces circuits apparaît en effet tout à fait envisageable. Il semble en effet que les internes aient davantage tendance à hospitaliser les patients en cas de doute. Jean-Yves Grall a également souligné que la seniorisation des services d'urgences était une nécessité pour améliorer la fluidité du fonctionnement des prises en charge, notamment au stade du tri.

Le risque inhérent à une généralisation de cette organisation serait bien entendu que la formule devienne si répandue et si efficace qu'elle ne finisse pas créer un appel d'air dans des services déjà débordés. C'est pourquoi vos rapporteurs insistent sur la nécessité de conduire en parallèle des actions d'éducation de la population sur la pertinence du recours aux urgences.

Du reste, de telles mesures pourraient tout à fait intervenir au sein même des services d'urgences. La liste de médecins généralistes accessibles aux horaires de la PDSA, assortie d'explications sur le fonctionnement de la permanence des soins, pourrait ainsi être fournie aux patients se trouvant dans la salle d'attente. D'une manière plus générale, un patient se présentant dans un service d'urgences pour une demande non urgente pourrait être plus systématiquement engagé à prendre rendez-vous auprès de l'acteur compétent, une aide pouvant le cas échéant lui être apportée à cette fin. Certaines des personnes auditionnées ont d'ailleurs suggéré que ce type d'actions pourrait être effectué par des volontaires du service civique.

Proposition : Développer les circuits courts de prise en charge, ou fast-tracks, dans l'ensemble des services d'accueil des urgences, en veillant à ce que leur gestion soit assurée par des praticiens expérimentés.

2. Assurer l'égalité d'accès aux soins en harmonisant l'équipement technique des services et des Smur

Lors de leurs déplacements sur le terrain, vos rapporteurs ont été frappés de constater l'hétérogénéité de la qualité des locaux et du niveau des équipements dont disposent les différents services d'urgences sur notre territoire.

Tandis que certaines équipes exercent dans des locaux particulièrement vétustes, ne permettant pas la mise en place efficace de fast-tracks ou de circuits de prise en charge pédiatrique véritablement isolés, d'autres bénéficient d'équipements très intéressants.

Le CHU de Lille dispose ainsi d'une salle hybride de chirurgie et de radiologie interventionnelle unique en France, grâce à laquelle, selon le responsable de service, plusieurs vies ont déjà pu être sauvées. D'autres services bénéficient d'équipements lourds dédiés aux urgences et placés sous la compétence de gestion du service, qu'il s'agisse de matériels de radiologie, d'IRM, ou encore de laboratoires de biologie médicale, qui dans tous les cas permettent d'accélérer considérablement les prises en charge. D'autres encore utilisent déjà largement les progrès permis par la télémédecine.

Certains Smur utilisent par ailleurs des dispositifs embarqués qui permettent un vrai progrès dans la prise en charge pré-hospitalière, tels que des scanners ou des matériels de biologie médicale embarquée, qui permettent de réaliser un nombre limité d'examens.

Vos rapporteurs observent que si l'harmonisation des structures ne peut être envisagée à court terme, la diversité des équipements disponibles dans les différents services d'urgences crée de fortes disparités de prise en charge entre les territoires, voire des ruptures dans l'accès aux soins d'urgence.

Ils recommandent dès lors, dans un premier temps, de développer au moins l'usage de matériels de biologie médicale embarquée dans les Smur.

Proposition : Développer l'usage des équipements de biologie médicale embarquée dans les Smur.

3. Conforter les modes de prise en charge ayant fait leurs preuves

L'ensemble des équipes rencontrées par vos rapporteurs ont clairement exprimé leur préférence pour une nette différenciation entre les différents types d'urgences, par la mise en place de circuits dédiés pour les urgences respectivement générales, pédiatriques, psychiatriques et gynécologiques. L'hôpital Lariboisière dispose même d'un centre d'urgences céphalées unique en son genre.

Il n'est bien entendu pas possible de différencier à ce point les circuits de prise en charge dans l'ensemble des établissements, compte tenu notamment de leur taille et de leur volume d'activité - même si la plupart des établissements s'efforcent d'assurer une prise en charge distincte pour les enfants.

Vos rapporteurs soulignent cependant que la distinction des urgences psychiatriques doit être faite à chaque fois que cela est possible. Le personnel du CHU de Reims, dont les urgences psychiatriques ont fermé, ont clairement exprimé leurs regrets devant cette situation : le caractère indépendant du service était une solution plus agréable pour les soignants comme pour les patients dans leur ensemble, qu'il s'agisse de l'ensemble des patients de la salle d'attente ou des patients psychiatriques eux-mêmes, qui bénéficiaient ainsi de personnels spécialement qualifiés et formés pour les recevoir.

· Vos rapporteurs tiennent enfin à souligner la réussite globale des prises en charge filiarisées, qu'ils souhaitent voir confortées et développées. L'organisation du système d'urgences français permet en effet de gérer certaines affections particulièrement graves en amont des services d'urgences, de telle sorte que les services ne prennent pas de plein fouet l'ensemble des situations très problématiques ; certaines pathologies ont fait l'objet d'une filiarisation complète, qui constitue l'une des grandes réussites de notre médecine pré-hospitalière.

Pour l'infarctus du myocarde comme pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC) existe ainsi en effet une procédure particulière de prise en charge, reposant sur l'intervention du Smur et l'admission directe en service spécialisé, de telle sorte que les patients concernés ne passent pas par les services d'urgences.

La filiarisation de la prise en charge des AVC a été développée sur le fondement d'un plan national d'action mis en place par le ministère de la santé de 2010 à 2014. Ce plan reposait d'une part sur des actions de prévention et d'information de la population, et d'autre part sur la mise en place de filières territoriales de prise en charge. Celles-ci visaient à coordonner l'ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge de l'AVC : l'accueil des urgences et les unités neuro-vasculaires (UNV) pour la phase aiguë, les soins de suite et de réadaptation, ainsi que les différents acteurs compétents pour le suivi lors du retour à domicile.

Selon l'OCDE, il subsiste cependant des marges de progrès pour la prise en charge de ces pathologies. Le Panorama de la santé édité par l'organisation pour l'année 2015 relève ainsi que, si la qualité des soins aigus dispensés dans les hôpitaux français suite à des admissions pour des crises cardiaques ou des AVC48(*) est supérieure à la moyenne des pays de l'OCDE, la Suède, la Finlande et les États-Unis affichent cependant des performances supérieures. Selon l'OCDE, cet état de fait résulterait notamment de la proportion limitée des patients soignés en unités spécialisées, notamment par rapport aux pays nordiques.

Proposition : Conforter les prises en charge filiarisées existant pour l'infarctus du myocarde et l'AVC, et étendre cette organisation à d'autres pathologies.


* 45 Pr Pierre Carli (président du conseil national de l'urgence hospitalière), Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l'hospitalisation des patients en provenance des services d'urgences, septembre 2013.

* 46 Intervention lors du séminaire de la chaire santé de Sciences Po précité.

* 47 Dans son rapport précité, le Pr Carli recommande ainsi de « développer des parcours de soins, notamment pour les patients adressés par un médecin généraliste, permettant d'accéder à des consultations spécialisées et à une hospitalisation à court terme sans passage au SAU ».

* 48 Cette qualité étant mesurée en nombre de vies sauvées.