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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

IV. LES POLITIQUES DE SOUTIEN AU REGROUPEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : ACCOMPAGNER LES MUTATIONS DU SYSTÈME DE SOINS

Le soutien à l'exercice regroupé, via le soutien au développement des centres de santé ou maisons de santé, constitue un levier d'action plus récent mais important des pouvoirs publics en faveur du maintien de l'offre de soins dans les zones fragiles.

Ce levier présente un double intérêt : il répond à la fois aux aspirations des jeunes professionnels en termes de conditions d'exercice du métier et aux besoins de prise en charge coordonnée des patients.

Si vos rapporteurs sont sensibles à l'intérêt de ces structures, souvent citées dans le débat public comme un « remède » à la question des zones sous-dotées, l'approche doit demeurer souple et pragmatique : le nécessaire soutien aux projets de centres ou maisons de santé ne doit pas faire oublier l'intérêt de promouvoir d'autres formes d'exercice en réseau répondant aux besoins de maillage territorial et aux attentes des professionnels.

A. L'ESSOR DES STRUCTURES D'EXERCICE REGROUPÉ 

1. Le soutien au regroupement des professionnels de santé : une nouvelle priorité des pouvoirs publics
a) Un mouvement récent et dynamique

Dans son « Portrait des professionnels de santé » en 2016, la Drees relève une nette expansion, depuis le début des années 2000, de l'exercice en groupe (la plupart du temps au sein d'un cabinet mono-disciplinaire) chez la plupart des professionnels de santé libéraux : la proportion d'infirmiers exerçant dans ce cadre est passée de 33 % en 2001 à 38 % en 2015, et celle des médecins généralistes de 43 % à 51 % au cours de la même période.

Par ailleurs, s'il reste encore marginal, l'exercice sous forme pluri-professionnelle se développe rapidement.

Ces formes d'exercice recouvrent principalement les centres de santé, composés de personnels salariés, et les maisons de santé pluri-professionnelles, de création plus récente, qui réunissent des professionnels libéraux et se distinguent des cabinets de groupe traditionnels par leur caractère pluridisciplinaire et la formalisation d'un projet de santé.


· Les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ont connu un développement rapide : alors qu'elles étaient 20 en 2008, leur nombre a été multiplié par plus de quatre entre mars 2013 (240 structures en fonctionnement) et mars 2017 (910 structures ouvertes et 334 en projet).

Répartition par région
du nombre de maisons de santé pluri-professionnelles

(données au 13 mars 2017)

Région

Nombre de maisons de santé ouvertes

Nombre
de projets

Total

Auvergne-Rhône-Alpes

144

24

168

Bourgogne-Franche-Comté

87

21

108

Bretagne

84

19

103

Centre Val de Loire

62

4

66

Corse

3

5

8

Grand Est

80

30

110

Guadeloupe

2

0

2

Guyane

3

0

3

Hauts-de-France

70

33

103

Ile-de-France

42

40

82

La Réunion

9

1

10

Martinique

3

0

3

Normandie

37

16

53

Nouvelle Aquitaine

104

62

166

Occitanie

86

31

117

Pays de la Loire

73

19

92

Provence-Alpes-Côte d'Azur

21

29

50

Total général

910

334

1244

Source : DGOS - Observatoire des maisons de santé pluri-professionnelles

Au 13 mars 2017, 13 419 professionnels de santé y exercent, dont 3 536 médecins généralistes (soit environ 4 % de l'ensemble des médecins généralistes en activité et 7 % de ceux ayant une activité libérale exclusive), ce qui reste une part modeste de l'offre ambulatoire. En moyenne, chaque structure compte environ quinze professionnels.

Répartition des professionnels dans les MSP

(données au 13 mars 2017)

 

Effectifs dans les maisons ouvertes

Nombre moyen de professionnels par MSP

Personnels médicaux

4297

5,0

dont médecins généralistes

3536

 

Paramédicaux

7771

9,1

dont infirmiers

4334

 

dont masseurs kinésithérapeutes

1717

 

Chirurgiens-dentistes

541

1,6

Pharmaciens

810

2,3

Total

13 419

 

Source : DGOS - Observatoire des maisons de santé pluri-professionnelles


· Sur un total de 1 933 centres de santé en mars 2017, 474 ont une activité pluri-professionnelle et 217 une activité médicale unique, la majorité de ces structures ayant exclusivement une activité dentaire (676) ou infirmière (522). Près de 21 400 professionnels y exercent, dont la moitié environ sont des paramédicaux ; les médecins généralistes représentent moins de 9 % des effectifs dans ces structures (1 888).

Fin 2012, on recensait 1 220 centres de santé (soit une augmentation depuis cette date de 58 %), dont 7 % étaient gérés par des collectivités territoriales, essentiellement des communes.

b) Des financements publics multiples


· D'abord issu d'initiatives locales de professionnels de santé ou d'élus, le développement des MSP, considéré comme un moyen de lutter contre la « désertification » médicale, a été intégré à une politique publique d'aménagement du territoire et accompagné par des financements de l'État, des collectivités territoriales et des fonds européens.

En 2010, le « plan d'équipement en maisons de santé en milieu rural », lancé à l'issue du comité interministériel d'aménagement et de développement du territoire du 11 mai 2010 et visant la création de 250 maisons de santé pluridisciplinaires entre 2010 et 201358(*), a marqué une accélération des politiques de soutien, d'abord engagées à travers les pôles d'excellence rurale en 2006 et 2009 et les contrats de plan Etat-Régions.

D'après un bilan publié en juillet 2016 par le commissariat général à l'égalité des territoires59(*), ce plan d'équipement, élargi en 2013 à 50 nouveaux projets, a permis de cofinancer 303 maisons de santé (soit le tiers de la dynamique globale), dans des territoires peu dotés ou fragiles, pour une enveloppe totale d'environ 30,5 millions d'euros. Cette enveloppe correspond à 15,2 % de l'ensemble de financements publics d'investissement alloués aux projets entre 2010 et 2013, qui se répartissent entre l'État (44 %), les régions (22 %), les départements (15 %) et les fonds européens (15 %).


· Les ARS contribuent, à travers les crédits du fonds d'intervention régional (FIR), au financement des maisons et centres de santé, pour le démarrage des projets (étude de faisabilité ou d'opportunité, aide juridique) ou pour leur fonctionnement (acquisition de systèmes d'information partagés, fonction de coordination, équipement...).

Montant des crédits du FIR attribués par les ARS
au soutien des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP)
de 2012 à 2017 dans le cadre du pacte territoire santé

Année

Nombre de MSP concernées

Montant total alloué (en euros)

Montant moyen
par MSP (en euros)

2012

144

3 474 402

24 198

2013

186

4 382 965

23 564

2014

234

5 672 377

24 240

2015

109

2 675 639

24 547

2016

92

2 455 056

22 523

2017 (au 27 juin)

6

98 992

16 498

 

868

18 759 431

22 580

Source : DGOS - Observatoire des maisons de santé pluri-professionnelles


· En parallèle, les structures pluri-professionnelles de proximité peuvent recevoir des aides au fonctionnement de l'assurance maladie, depuis l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération (NMR) prévue à l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Ces nouveaux modes de rémunération permettent de prendre en compte le travail en équipe coordonnée (temps de coordination autour des dossiers de patients en situation complexe, de création de protocoles de suivi de pathologies chroniques, de gestion du système d'information, de réunion et de gestion d'équipe...), que le paiement à l'acte ne permet pas de valoriser.

Généralisés par le règlement arbitral du 23 février 201560(*), ils ont été pérennisés et renforcés dans l'accord conventionnel interprofessionnel relatif aux structures de santé pluri-professionnelles signé le 20 avril 2017 par 17 syndicats représentatifs des professionnels de soins primaires.

D'après les données de la Cnamts, la rémunération annuelle allouée aux 444 structures éligibles fin 2016 (soit environ la moitié des structures existantes) a représenté en moyenne plus de 41 000 euros par structure. Avec le nouvel accord conventionnel, une structure type de 13 professionnels de santé et 4 000 patients atteignant l'ensemble des engagements proposés verra sa rémunération passer de 51 800 euros dans le règlement arbitral à 73 500 euros, soit une hausse de 42 %.

Les nouveaux modes de rémunération (NMR) :
la valorisation du travail en équipe coordonnée

L'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) du 20 avril 2017 vise à renforcer l'accompagnement des structures de santé pluri-professionnelles, en poursuivant, tout en la rendant plus attractive, la rémunération par l'assurance maladie de l'exercice coordonné, via les nouveaux modes de rémunération (NMR).


· Les structures éligibles :

- les maisons de santé mono-site ou multi-sites constituées sous une forme juridique permettant de percevoir une rémunération de l'assurance maladie notamment en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), ou dont les membres s'engagent à se constituer sous cette forme dans un délai maximum de six mois à compter de la signature du contrat ;

- les centres de santé n'ayant pas adhéré à l'accord national des centres de santé du 30 septembre 2015.

Ces structures doivent avoir élaboré un projet de santé en cohérence avec le projet régional de santé.


· Les indicateurs déterminant l'accès aux NMR

Accès aux soins :

- indicateur socle : les horaires d'ouverture (8 h à 20 h en semaine et le samedi matin) et l'accès à des soins non programmés chaque jour ouvré ;

- indicateurs optionnels :

. l'offre d'une diversité de services de soins : présence d'au moins une profession médicale hors médecine générale - spécialités médicales, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens d'officine - et/ou de trois professions paramédicales différentes) ; organisation de consultations de second recours ou sages-femmes ou chirurgiens-dentistes ou pharmaciens par des professionnels extérieurs à la structure ;

. l'intervention au sein de la structure d'au moins un médecin signataire d'un contrat de solidarité territoriale médecin ;

. la réalisation de missions de santé publique ;

. la mise en place d'outils permettant d'évaluer la satisfaction des patients.

Travail en équipe et coordination :

- indicateurs socles : l'existence d'une fonction de coordination ; l'élaboration de protocoles pluri-professionnels pour la prise en charge et le suivi des patients nécessitant une prise en charge coordonnée ; l'organisation d'une concertation pluri-professionnelle autour du cas des patients complexes (au moins 6 réunions par an) ;

- indicateurs optionnels : la formation des jeunes professionnels ; la coordination externe (transmission des données de santé nécessaires à la prise en charge des patients à l'extérieur de la structure).

Système d'information :

- indicateur socle : disposer d'un système d'information labellisé « standard » par l'ASIP Santé (dossiers patients informatisés et partagés) ;

- indicateur optionnel : disposer d'un système d'information labellisé « avancé » par l'ASIP Santé (fonctionnalités supplémentaires).


· Les modalités de calcul des NMR

L'atteinte de chaque indicateur donne lieu à l'attribution de points fixes définis à l'ACI : la valeur du point est fixée à 7 euros.

Certains indicateurs sont valorisés, en tout ou partie, par un nombre de points variables : dans ce cas (par exemple pour l'indicateur sur les missions de service public, ou ceux portant sur la coordination interne et externe), le calcul des points est proratisé en fonction de la patientèle de la structure (rapporté à une patientèle de référence de 4 000 patients, correspondant à la patientèle moyenne des maisons de santé) ou du nombre de professionnels (pour la part variable de l'indicateur sur le système d'information).

Concernant les centres de santé, l'accord conventionnel national de 2015 a contribué à améliorer un modèle financier dont un rapport de l'Igas de 201361(*) avait souligné la fragilité financière.

2. Une contribution au maintien de l'offre de soins dans les territoires fragiles


· Une étude publiée en octobre 201562(*) a mis en avant la contribution des maisons de santé au rééquilibrage et au maintien de l'offre de soins dans les zones fragiles :

- celles-ci sont principalement localisées dans les bassins de vie à dominante rurale (près des trois quarts des structures), moins bien dotés en termes d'offre de soins ou dans lesquels l'offre est plus fragile, avec des médecins plus âgés et une diminution de l'offre ;

- elles sont davantage localisées dans ces espaces que les médecins généralistes (un tiers y exercent) ;

- la mise en place de maisons de santé dans les espaces à dominante rurale a permis d'observer « une évolution favorable, même si non significative, de la densité de médecins généralistes (...) mais aussi de la dynamique d'évolution pour les types d'espaces les plus défavorisés en offre de soins. »


· Ces nouveaux modes d'exercice répondent par ailleurs aux aspirations des jeunes praticiens.

Au cours de leurs auditions et de leurs déplacements, vos rapporteurs ont perçu l'intérêt des jeunes générations de professionnels de santé pour l'exercice collectif et coordonné.

Les données de la Drees63(*) corroborent ce constat, puisque les deux tiers des généralistes de moins de 40 ans exercent en groupe, contre moins de la moitié de leurs confrères de 60 ans ou plus.

En particulier, les structures pluri-professionnelles d'exercice coordonné sont perçues par les jeunes praticiens comme un cadre de travail plus attractif que l'exercice isolé : elles permettent une mise en commun des moyens et des mutualisations (en particulier pour le secrétariat), offrent des conditions de travail plus souples (pour l'organisation des remplacements notamment) et une meilleure maîtrise de la charge de travail ; elles facilitent enfin le travail en équipe et les coopérations entre professionnels.

Comme l'a souligné le président de la fédération française des maisons et pôles de santé lors de son audition, les maisons de santé ne sont pas seulement un « partage des murs », elles sont fondées sur un projet de santé, validé par les ARS, tourné vers une prise en charge globale des besoins des patients, nécessaire en particulier pour le suivi des pathologies complexes ou des malades chroniques.


* 58 Circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement d'un plan d'équipement en maisons de santé en milieu rural.

* 59 Bilan du plan d'équipement en maisons de santé en milieu rural 2010-2013, commissariat général à l'égalité des territoires, juillet 2016.

* 60 Arrêté du 23 février 2015 portant approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluriprofessionnelles de proximité.

* 61 « Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de demain », Inspection générale des affaires sociales, juillet 2013.

* 62 « Mesure de l'impact d'une politique publique visant à favoriser l'installation et le maintien de médecins généralistes : l'exemple du soutien au développement des maisons et pôles de santé en France », par Guillaume Chevillard et al., Revue d'économie régionale et urbaine, Cairn.info.

* 63 « Portrait des professionnels de santé », édition 2016.