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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

V. LES AVANCÉES BRIDÉES DE LA TÉLÉMÉDECINE : SOUTENIR L'INNOVATION DANS LES TERRITOIRES

La télémédecine ouvre la voie à une transformation profonde de notre système de santé. Or, son potentiel demeure insuffisamment exploité.

Certes, la télémédecine ne remplacera pas le contact physique intrinsèque à l'exercice même de la médecine. Certes, elle ne peut constituer une réponse unique aux difficultés d'accès aux soins dans les zones sous-dotées. Toutefois, elle offre des solutions nouvelles intéressantes : il convient de les accompagner sans a priori pour que nos territoires et nos concitoyens puissent profiter à plein des innovations en santé.

Vos rapporteurs ont noté avec attention l'engagement du Président de la République, lors de la conférence nationale des territoires, de soutenir le déploiement de la télémédecine et la couverture numérique de l'ensemble du territoire qui doit nécessairement aller de pair.

L'intérêt de cette voie dépasse le champ de ce rapport, puisqu'il s'agit plus globalement de mettre les moyens technologiques d'aujourd'hui au service d'une meilleure prise en charge des patients.

A. UN POTENTIEL POUR ÉLARGIR L'ACCÈS AUX SOINS

1. Une pratique médicale reconnue et encadrée

Introduit par la loi HPST du 21 juillet 2009, l'article L. 6316-1 du code de santé publique définit la télémédecine comme « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication », mettant en rapport, « entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical ».

Le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 définit cinq types d'actes médicaux relevant de la télémédecine :

- la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient ;

- la téléexpertise, qui permet à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux, en raison de leur formation ou de leurs compétences particulières ;

- la télésurveillance médicale, dont l'objet est de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient ;

- la téléassistance médicale, qui permet à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;

- enfin, la régulation médicale.

Vos rapporteurs ont pu constater l'intérêt de la télémédecine - à travers ces trois premières catégories d'actes - à la fois pour les professionnels de santé et pour les patients dans les zones sous-dotées :

- elle répond à certaines des attentes des jeunes praticiens, en développant le travail en réseau, les échanges et les coopérations entre professionnels de santé ;

- elle facilite l'organisation de la prise en charge des patients ; les représentants des associations d'usagers du système de santé ont ainsi souligné que le suivi à distance était essentiel pour faciliter le quotidien et le confort des patients atteints de maladies chroniques, en particulier dans les territoires ruraux ;

- elle apporte une réponse cruciale pour l'accès aux spécialités médicales, en permettant à deux professionnels d'avoir un dialogue pour orienter le patient et lui assurer une prise en charge plus rapide en cas de besoin.

2. Des expériences de terrain ouvrent la voie à des solutions innovantes

La télémédecine suscite encore quelques réticences chez des professionnels de santé, attachés à la primauté du contact direct et physique avec le patient. D'autres interlocuteurs ont exprimé la crainte que la télémédecine serve de palliatif à la « désertification » médicale, en constituant une forme de « sous-médecine » qui accentuerait l'isolement des habitants des zones sous-dotées.

Bien entendu, il ne s'agit pas d'en faire la solution unique à la question de l'accès aux soins dans ces zones : pour autant, la télémédecine ouvre la voie à de nouvelles pratiques susceptibles d'améliorer l'accès aux soins, comme le montrent plusieurs exemples.


· Lors de leur déplacement dans l'Aisne, vos rapporteurs ont eu connaissance de plusieurs initiatives :

- une expérimentation de télédermatologie pour la détection des tumeurs cutanées, déployée à compter d'octobre 2015 dans l'Oise puis étendue dans les départements de l'Aisne et de la Somme en 2016 ; 92 médecins généralistes et 11 dermatologues y participent.

Cette action de téléexpertise permet un accès rapide au diagnostic, pour des patients situés prioritairement dans les zones fragiles, avec des avis rendus en moyenne dans un délai de 3,5 jours. Portée par l'ARS et l'URPS, cette expérimentation est financée par le FIR (acquisition du matériel, formation des acteurs, rémunération des acteurs - le médecin requérant et le dermatologue -, évaluation du dispositif) ;

- à l'hôpital de proximité de Guise, un acte de téléradiologie est organisé avec l'hôpital de Saint-Quentin : les clichés sont réalisés par un manipulateur puis interprétés par un radiologue à distance. Les frais sont partagés entre les deux structures (70 % pour le service requérant et 30 % pour le service de radiologie). Cette coopération nécessite un abonnement à une ligne sécurisée pour la transmission des clichés.

Des projets de ce type nécessitent une forte implication des professionnels de santé parties prenantes et une capacité de leur part à s'organiser : de ce point de vue, les ARS ont un rôle important à jouer pour faciliter ou impulser la structuration du réseau.


· Sur le champ de la téléconsultation, vos rapporteurs ont par ailleurs eu la démonstration, lors de leur déplacement dans le Loiret, du fonctionnement d'une plateforme mobile ou chariot de télémédecine.

Ce projet porté par la commune, né dans un contexte médical tendu, présente une innovation intéressante pour faciliter l'accès aux soins et pour optimiser le temps médical. En effet, sa mise en oeuvre opère un partage des tâches entre l'infirmier ou auxiliaire médical, qui accueille le patient, et le médecin, mobilisé huit minutes en moyenne, pour les tâches qui nécessitent le plus son expertise.

Cependant, le soutien des ARS au lancement de ce type de projet est inégal et il est parfois nécessaire de passer outre les blocages rencontrés pour démarrer des initiatives, en laissant aux communes la charge de mobiliser les financements. Or, cette intervention précoce pourrait favoriser l'intégration de ces projets dans le territoire de santé et au réseau des professionnels et établissements de santé.

Le projet de télémédecine de La Bussière (Loiret)


· L'objectif d'une téléconsultation via la plateforme mobile de télémédecine est de permettre au médecin de mener sa consultation aussi bien que s'il recevait le patient dans son cabinet, en réalisant à distance les étapes constitutives d'une consultation médicale :

- la partie conversationnelle : accueillir, écouter, interroger (la caméra permettant de répondre à ces fonctions) ;

- l'examen physique : observer, inspecter, palper, percuter, ausculter (il faut alors, par exemple, remplacer le sens tactile du médecin par l'échographie).


· Le chariot ou plateforme remplit deux fonctions : il porte des instruments d'examen à haute résolution (caméras, autoscopes divers) ; il constitue un média de transmission (informations, ordonnances).

Par rapport à une cabine de télémédecine, il permet de répondre aux besoins des patients alités ; il peut par exemple être emmené de chambre en chambre dans un Ehpad.


· Le fonctionnement d'un équipement de télémédecine suppose la résolution de deux obstacles techniques :

- la question du canal de transmission des informations. En l'espèce, l'organisme prestataire a décidé de se servir du dossier médical partagé (DMP) à titre principal pour gérer les téléconsultations ;

- la question du transfert des ordonnances. Le DMP est utilisé comme plateforme de confiance : le pharmacien peut contrôler l'ordonnance présentée par le patient par rapport à l'image PDF figurant dans le DMP.


· Son coût est de 30 000 euros hors taxe, auquel il faut ajouter l'abonnement mensuel pour l'accès à la plateforme et à la communauté médicale de l'organisme prestataire, ainsi que le coût des personnels infirmiers ou assistants de télémédecine. L'équipement du médecin se limite à un logiciel.