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Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires

26 juillet 2017 : Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires ( rapport d'information )

B. UN DÉPLOIEMENT FREINÉ PAR UN CADRE INADAPTÉ : CONTRUIRE UN MODÈLE DE FINANCEMENT INCITATIF

1. Les limites du cadre expérimental

L'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a ouvert la voie à des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine en dehors de l'hôpital, au bénéfice de patients pris en charge en ville ou en structure médico-sociale.

Ces expérimentations, engagées à compter du 1er janvier 2014 pour une durée de quatre ans, dans neuf régions pilotes68(*), avaient notamment pour objectif de proposer des modes de financement préfigurateurs - pris en charge par le FIR69(*) - et devaient donner lieu à une évaluation scientifique par la Haute Autorité de santé (HAS), en vue d'une généralisation.

Or, le cadre initial des expérimentations a été modifié à plusieurs reprises, signe de la grande confusion qui a entouré sa mise en oeuvre :

- alors qu'un premier cahier des charges portant sur les « plaies chroniques et/ou complexes » avait été publié en avril 2015, première étape d'une approche thématique séquentielle qui devait porter sur cinq autres thèmes (dermatologie, gérontologie, psychiatrie, néphrologie et cardiologie), une approche « générique » a ensuite été privilégiée par la DGOS : de nouveaux cahiers des charges, élargissant le périmètre des expérimentations, ont été publiés en avril 2016 sur la prise en charge par téléexpertise ou téléconsultation70(*), en décembre 2016 sur la prise en charge par télésurveillance71(*), et enfin en avril 2017 sur la prise en charge par télésurveillance du diabète72(*)  ;

-  l'article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a posé le principe d'une évaluation médico-économique par la HAS, préalable à l'inscription accélérée des actes de télémédecine à la nomenclature en vue de leur remboursement ;

- l'article 91 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prolongé d'un an le cadre expérimental, et l'a étendu à l'ensemble du territoire. Il permet par ailleurs à la HAS de valider l'évaluation des expérimentations plutôt que de la réaliser elle-même.

Ce cadre est trop peu réactif pour tester des projets d'innovation sur le territoire. A fortiori, les évolutions qui l'ont affectées ont sans doute contribué à retarder le lancement des projets : ainsi, dans son rapport d'évaluation qui devait être transmis au Parlement avant fin septembre 2016, la HAS note que « le démarrage des expérimentations n'étant pas effectif à ce jour, [elle] n'a pas été en mesure d'en réaliser l'évaluation. »

En outre, de l'avis de nombreuses personnes auditionnées par vos rapporteurs, le cadre expérimental mis en place, contrairement à son objectif, bride le déploiement de la télémédecine : les modes de financement prévus sont contestés, du fait notamment de l'absence de rémunération du médecin requérant pour les actes de téléexpertise.

2. Un déploiement conditionné à une clarification des modes de financement

Alors que la télémédecine est reconnue, depuis 2009, comme une pratique médicale à part entière, son déploiement a été trop longtemps retardé en France. Pour vos rapporteurs, l'absence de mode de financement pérenne est aujourd'hui un obstacle à lever afin de permettre une prise en charge tarifaire adéquate pour les professionnels de santé.


· La prise en charge par l'assurance maladie est pour l'instant ciblée sur seulement deux actes concernant les résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). L'avenant n° 2 à la convention médicale, signé le 1er mars 2017, reconnaît deux types d'actes :

- un acte de téléexpertise entre l'ancien et le nouveau médecin traitant pour un patient admis en Ehpad, valorisé à hauteur de 15 euros pour chacun des deux praticiens ;

- un acte de téléconsultation d'un résident en Ehpad par le médecin traitant, à la demande d'un professionnel de santé de l'établissement, valorisé à hauteur d'une consultation, en appliquant éventuellement les majorations applicables, notamment dans le cadre de la permanence des soins.


· Cette première avancée dans le champ conventionnel percute le cadre expérimental issu de la LFSS pour 2014 et montre l'intérêt, désormais, d'en sortir.

Vos rapporteurs notent avec satisfaction, en ce sens, les récentes déclarations du directeur général de la Cnamts en faveur d'une négociation conventionnelle avec les médecins libéraux, en 2018, en vue d'inscrire le financement des actes de télémédecine dans le cadre tarifaire de droit commun. D'après le rapport « charges et produits » présentant les propositions de l'assurance maladie pour 2018, cette négociation pourrait s'ouvrir « soit dans le cadre d'avenants aux actuelles conventions conclues avec les professions de santé, soit dans le cadre d'un accord interprofessionnel ».

Il est souhaitable que ces négociations conduisent à définir, en accord avec les professionnels de santé, des modes de financement adaptés. Un cadre interprofessionnel paraît par ailleurs à privilégier compte tenu des pratiques de coopération entre les professionnels de santé que la télémédecine favorise. Cette réflexion devrait inclure, en outre, les établissements de santé, qui sont aussi impliqués dans la démarche, afin de valoriser au mieux les complémentarités au niveau des territoires.


· Cette évolution devrait s'accompagner de l'indispensable évaluation de l'impact du recours à la télémédecine dans les parcours de soins, à la fois en termes économique et thérapeutique.

L'article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, qui a rendu possible la prise en charge de ces actes par l'assurance maladie, prévoit d'ailleurs que celle-ci se fait sous réserve des résultats de l'évaluation médico-économique réalisée par la HAS, qui doit notamment déterminer si ces actes sont « susceptibles d'avoir un impact significatif sur l'organisation des soins et les dépenses de l'assurance maladie »73(*).

Cette évaluation devrait notamment porter sur l'impact de la télémédecine en termes :

d'amélioration de l'accès aux soins dans les zones sous-dotées (le recours à la téléexpertise ou à la téléconsultation est-il de nature à faciliter l'accès à l'offre de soins, dans des délais raisonnables ?) ;

- de satisfaction des patients (qualité des prises en charge, améliorations de la qualité de vie par une réduction des déplacements, levée d'éventuels renoncements aux soins...) ;

- et enfin d'efficience (coûts évités - par exemple du fait d'une réduction du recours aux urgences ou transports sanitaires - ou au contraire augmentation de la consommation de soins du fait de doublonnements des consultations « virtuelles » et « physiques »).


· Enfin, une formation des professionnels de santé à l'usage de la télémédecine doit accompagner cette évolution, pour dissiper les réticences et reconnaître à terme de nouvelles qualifications.

- Inscrire le financement des actes de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) dans le cadre tarifaire de droit commun de l'assurance maladie

- Évaluer l'impact économique et thérapeutique du recours à la télémédecine dans les parcours de soins, notamment en termes d'amélioration de l'accès à des soins de qualité dans les zones sous-dotées

- Former les professionnels de santé à l'usage de la télémédecine et les accompagner dans l'équipement en matériel et logiciels adaptés


* 68. Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays de la Loire, Picardie (liste fixée par l'arrêté du 10 juin 2014).

* 69 Le montant des crédits délégués aux ARS au titre des expérimentations (crédits du FIR) s'est établi à 4,1 millions d'euros en 2014, 6,6 millions d'euros en 2015 et 8,3 millions d'euros en 2016 et en 2017 (données DGOS).

* 70 Arrêté du 28 avril 2016 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par téléconsultation ou téléexpertise mises en oeuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* 71 Arrêté du 6 décembre 2016 portant cahiers des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance mises en oeuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* 72 Arrêté du 25 avril 2017 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance du diabète mises en oeuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* 73 Article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale.