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Risques industriels : prévenir et prévoir pour ne plus subir - Rapport

2 juin 2020 : Conséquences de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen - Risques industriels : prévenir et prévoir pour ne plus subir - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

Rapport n° 480 (2019-2020) de Mmes Christine BONFANTI-DOSSAT et Nicole BONNEFOY, fait au nom de la CE Incendie de l'usine Lubrizol, déposé le 2 juin 2020

Disponible au format PDF (7,2 Moctets)

Synthèse du rapport (435 Koctets)


N° 480

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2019-2020

Rapport remis à M. le Président du Sénat le 2 juin 2020

Enregistré à la Présidence du Sénat le 2 juin 2020

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission d'enquête (1) chargée d'évaluer l'intervention des services de l'État dans la gestion des conséquences environnementales, sanitaires et économiques de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen, de recueillir des éléments d'information sur les conditions dans lesquelles les services de l'État contrôlent l'application des règles applicables aux installations classées et prennent en charge les accidents qui y surviennent ainsi que leurs conséquences et de tirer les enseignements sur la prévention des risques technologiques,

Président

M. Hervé MAUREY,

Rapporteurs

Par Mmes Christine BONFANTI-DOSSAT et Nicole BONNEFOY,

Sénateurs

Tome I : Rapport

(1) Cette commission est composée de : M. Hervé Maurey, président ; Mmes Christine Bonfanti-Dossat et Nicole Bonnefoy, rapporteurs ; M. Jérôme Bignon, Mmes Céline Brulin, Françoise Cartron, MM. Ronan Dantec, Jean-François Husson, Jean-Claude Tissot, vice-présidents ; Mmes Pascale Bories, Agnès Canayer, MM. René Danesi, Gilbert-Luc Devinaz, Daniel Gremillet, Mmes Pascale Gruny, Brigitte Lherbier, MM. Frédéric Marchand, Pascal Martin, Mmes Catherine Morin-Desailly, Nelly Tocqueville, M. Jean-Pierre Vial.

SYNTHÈSE

Le 26 septembre 2019, l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen est venu rappeler à tous et de manière spectaculaire, les risques liés à l'exploitation des sites industriels les plus dangereux.

Si aucun mort ni blessé direct n'a heureusement été déploré, cet accident a frappé de plein fouet et durablement la population rouennaise et, au-delà, l'ensemble des citoyens vivant à proximité immédiate ou plus lointaine d'un des 1 200 sites Seveso répartis sur l'ensemble du territoire national.

C'est aussi le premier accident industriel de grande ampleur depuis l'inscription de la Charte de l'environnement dans le bloc de constitutionnalité. C'est enfin l'un des premiers accidents industriels majeurs de l'ère des réseaux sociaux et le « bruit médiatique » (200 000 tweets en 24 heures, plus de 20 000 documents à ce jour) qu'il a suscité a révélé la défiance de la population à l'égard de la parole publique et une très forte anxiété des citoyens par rapport aux conséquences sanitaires de l'accident.

Quelles qu'aient été la stupeur et l'inquiétude qu'il a suscitées, il était indispensable que la commission d'enquête dépasse le seul cas de l'incendie de l'usine Lubrizol. Elle devait donc non seulement évaluer l'intervention des services de l'État dans la gestion des conséquences environnementales, sanitaires et économiques de cet accident, mais aussi proposer des pistes d'amélioration de la politique de prévention des risques industriels et de contrôle des installations classées.

La politique de prévention des risques recouvre des réalités différentes en fonction de la nature de ces risques, naturels ou industriels et technologiques. Toutefois, les constats et recommandations déjà formulés par le Sénat à l'occasion de ses travaux sur ces sujets (la tempête Xynthia ou les risques climatiques par exemple) s'orientent dans une seule et même direction : il est plus que jamais impératif que la population ne soit plus placée dans la situation de subir ces accidents mais les pouvoirs publics doivent s'armer pour les prévenir et les prévoir, y faire face dans l'instant et en gérer les conséquences sur le long terme.

*

À l'issue de ses travaux, la commission d'enquête dresse les principaux constats suivants.

L'accident de Rouen souligne le manque criant de la culture de la sécurité et du risque industriel. Aujourd'hui, 90 % des Français se sentent mal informés sur les risques que présentent les installations industrielles et chimiques et 10 % à peine affirment savoir comment réagir si un accident se produisait près de chez eux !

Les résultats de la consultation des élus locaux réalisée par la commission d'enquête sur la plateforme dédiée du Sénat confirment ce constat préoccupant : 62 % des élus font part d'un manque d'information sur les risques industriels et 78 % sont peu ou pas associés aux exercices de sécurité civile.

Pour la commission d'enquête, le public - y compris les riverains des installations les plus dangereuses - est donc le grand absent des politiques de prévention des risques. L'accident de Rouen révèle une demande sociale non satisfaite.

Pourtant, la France s'est dotée d'une gamme complète d'outils et de structures garantissant l'information et la participation du public. Mais la composition de ces structures est déséquilibrée au profit des services de l'État et pâtit d'un manque d'animation locale et nationale très préjudiciable à l'information du public.

L'organisation française de la gestion de crise est pour sa part adaptée à la réalité des risques industriels et technologiques. Les décisions et mesures prises par le préfet de la Seine-Maritime pour le traitement opérationnel de la crise stricto sensu sont rétrospectivement pertinentes, justifiées et proportionnées à la réalité des risques encourus par la population. Des correctifs doivent toutefois être apportés au cadre juridique pour garantir la proportionnalité des moyens publics engagés en soutien des exploitants dans le traitement des accidents industriels, en particulier du risque incendie, première source d'accident.

Dans ce cadre, il est essentiel d'achever la formalisation des plans de prévention des risques industriels et de développer massivement l'information du public, en particulier des riverains de sites Seveso : à ce jour 92 % des plans particuliers d'intervention (PPI) préparés par l'État sont élaborés et près de 80 % des communes concernées par un plan communal de sauvegarde (PCS), soit 9 569 collectivités, l'ont élaboré, et jusqu'à 85 % en Seine-Maritime.

Surtout, l'incendie de Rouen a révélé une difficulté pour l'administration d'accéder en temps réel à l'information sur la localisation et la composition des produits stockés dans un site Seveso seuil haut, faute, parfois, de connaissance précise par les industriels eux-mêmes de l'état de leurs stocks ou d'accès aux données : rendre obligatoire un état des stocks précis et à jour est une priorité.

Cet accident a démontré une fois de plus les défauts majeurs du système national d'alerte et d'information des populations, qui s'appuie encore trop largement sur un système de sirènes dépassé. Alors que le Sénat, il y a dix ans déjà, avait souligné l'intérêt de se doter d'un système de cell broadcast, la commission d'enquête appelle l'État à mettre en oeuvre sans attendre ce volet mobile de l'alerte des populations.

Sur le fond, la communication de crise des services de l'État a montré ses limites par son incapacité à informer le public de façon claire, prescriptive et pédagogique et à utiliser efficacement l'ensemble des canaux de distribution disponibles (radio, télévision, presse, réseaux sociaux). Il est donc urgent de revoir la doctrine de communication de crise de l'État. Vouloir rassurer à tout prix fait perdre de vue l'objectif principal : informer le plus clairement possible et en temps réel, quitte à adapter la communication publique en fonction du déroulé des événements.

La politique de prévention des risques industriels déployée depuis 40 ans en France laisse apparaître des angles morts importants et inacceptables. Depuis quinze ans, les effectifs des services chargés de la police des ICPE ont augmenté alors que le nombre de contrôles a pratiquement été divisé par deux. Cette évolution rend peu réaliste l'objectif d'augmentation de 50 % des contrôles d'ici 2022 à effectifs constants affiché par la ministre de la transition écologique et solidaire. En outre, les crédits budgétaires alloués par l'État à la prévention des risques technologiques diminuent tendanciellement depuis plusieurs années.

La juxtaposition d'activités industrielles soumises à des régimes différents représente une difficulté supplémentaire pour la politique de prévention des risques et les programmes d'inspection des ICPE sont clairement insuffisants : un établissement déclaré peut a priori rester indéfiniment soumis à un régime inapproprié ; au nom du principe d'antériorité un site industriel peut continuer à exercer son activité à proximité immédiate d'une installation dangereuse ; une gare de triage peut permettre d'entreposer des matières dangereuses sans véritable contrôle.

Le nombre réduit de sanctions prononcées, leur faiblesse et le taux de classement sans suite plus élevé pour les infractions environnementales que pour la moyenne sont perçus par certains observateurs comme le signe d'une forme d'indulgence des pouvoirs publics vis-à-vis des industries et ce soupçon affecte la crédibilité de la politique de prévention, notamment la détermination de l'État à en assurer le respect : trop souvent, les recommandations et prescriptions formulées par les services de l'État ne sont pas suivies d'effet, sans que personne ne semble s'en inquiéter.

Ainsi, l'entreprise Lubrizol, marquée par d'autres incidents, avait fait l'objet de plusieurs contrôles depuis 2017. Pourtant, l'arrêté de mise en demeure de l'entreprise daté du 8 novembre 2019, fait état de manquements persistants à des prescriptions formulées avant l'incendie du 26 septembre 2019.

Pour autant, la perspective de création d'une autorité administrative indépendante (AAI) spécialisée dans le contrôle des établissements Seveso ne présente aucune plus-value évidente en matière de risques industriels, contrairement à la mise en place d'un véritable bureau d'enquête accidents. L'existence d'une telle structure créerait une discontinuité au sein des installations classées, entre les établissements Seveso d'une part et les autres ICPE d'autre part. Cette rupture serait d'autant plus arbitraire qu'en cas d'évolution des quantités de substances stockées, un établissement pourrait rapidement basculer d'une autorité à l'autre. Cette réforme romprait donc le continuum actuel entre les différents régimes de contrôles et risquerait d'entraîner une perte de mémoire des risques. Plutôt qu'envisager des changements de gouvernance, il convient de s'appuyer sur les structures existantes en renforçant les moyens humains et financiers consacrés à l'application des mesures prises en matière de prévention.

Les manquements constatés dans la gestion des conséquences sanitaires de l'accident constituent la suite logique des erreurs des premiers jours : dépourvue d'informations essentielles quant à la nature des produits brûlés et aux effets cocktail susceptibles d'avoir été engendrés par l'incendie, l'Agence régionale de santé (ARS) n'a pu exercer sa mission dans les meilleures conditions possibles. Les retards constatés pour contrer les fake news véhiculées par les réseaux sociaux ont alimenté l'angoisse de la population quant aux dommages causés par l'accident sur leur santé.

Sur le plan administratif, la multitude des intervenants a néanmoins laissé de côté certains maillons essentiels de la chaîne d'information : à l'instar des élus locaux, les professionnels de santé les plus proches du terrain (médecins de ville, pharmaciens d'officine, infirmiers) ainsi que les intervenants à domicile auraient davantage dû être associés dès le départ au suivi des dommages causés par l'accident. En outre, l'appréhension de l'urgence sanitaire par l'unique prisme quantitatif du nombre de morts ou blessés est inacceptable et sous-estime largement les risques chroniques : le principe de précaution aurait dû prévaloir. C'est ce même principe qui doit guider le suivi sanitaire des populations à long terme : confiée à Santé publique France, la mise en oeuvre de l'enquête de santé a été retardée ; elle devra nécessairement s'accompagner de la mise en place de registres de morbidité.

Très vite après l'accident, ses conséquences économiques ont été prises en compte de manière spécifique : forte de sa volonté affichée de se comporter en « bon voisin », Lubrizol a mis en place deux fonds d'indemnisation à l'amiable, l'un pour les agriculteurs, l'autre pour les entreprises et les collectivités locales, sous le regard bienveillant de l'État. S'il a permis à des victimes d'obtenir rapidement une indemnisation, un tel mécanisme dérogatoire, qui implique renonciation contractuelle à toute action contre Lubrizol, laisse entière la question de la prise en compte des préjudices indirects. En outre, non couverts par ces deux fonds, les nombreux particuliers touchés par l'accident peuvent éprouver des difficultés à obtenir réparation de l'intégralité du préjudice qu'ils ont subi. Symbolique, cet état de fait conduit néanmoins à adapter le droit des assurances afin de supprimer la franchise en cas d'accident industriel et à étendre l'action de groupe.

Même s'il est aujourd'hui prématuré voire hasardeux de la mettre en cause, l'accident conduit à interroger de nouveau la place de la sous-traitance dans les processus industriels. Envisager des solutions irréalistes comme son interdiction reviendrait à méconnaître les apports économiques du tissu de petites et moyennes entreprises dans nos territoires. L'accident de Rouen incite plutôt à privilégier une gestion des stocks de produits dangereux « juste à temps », plutôt que de recourir à l'entreposage systématique sur place. Par ailleurs, l'activité de logistique doit être mieux encadrée afin de limiter les risques qu'elle peut induire.

Enfin, même si l'impact environnemental immédiat de l'accident semble avoir été limité, la commission d'enquête s'inquiète que les conséquences des accidents industriels sur l'environnement soient largement ignorées. La prise en compte de cet enjeu dans les documents de prévention des risques doit nécessairement être renforcée.

*

Pour répondre à ces enjeux, les recommandations de la commission d'enquête s'articulent en six axes :

1. Créer une véritable culture du risque industriel

2. Améliorer la politique de prévention des risques industriels

3. Améliorer la gestion de crise

4. Assurer une meilleure coordination entre l'État et les collectivités territoriales

5. Indemniser l'intégralité des préjudices subis par la population

6. Appliquer le principe de précaution au suivi sanitaire des populations touchées par un accident industriel

GLOSSAIRE

AASQA : association agréée de surveillance de la qualité de l'air

ANCT : Agence nationale de cohésion des territoires

Anses : Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

ARS : Agence régionale de santé

ASN : Autorité de sûreté nucléaire

BRGM : bureau de recherches géologiques et minières

CADA : commission d'accès aux documents administratifs

CAPTV : centre antipoison et de toxicovigilance

CASU : cellule d'appui aux situations d'urgence

CDH : conseil départemental d'hygiène

Cerema : centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement

CGE : conseil général de l'économie

CGEDD : conseil général de l'environnement et du développement durable

CHSCT : comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CIRE : cellule d'intervention en région

CLIC : comité local d'information et de concertation

CMIC : cellule mobile d'intervention chimique

CMVOA : centre ministériel de veille opérationnelle et d'alerte

COD : centre opérationnel départemental

Coderst : conseil départemental de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques

COGIC : centre opérationnel de gestion interministériel des crises

COZ : centre opérationnel de zone

CRAPS : cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire

CSPRT : conseil supérieur de la prévention des risques technologiques

CSE : comité social et économique

CSS : commission de suivi de site

CSSCT : commission santé, sécurité et conditions de travail

CUMP : cellule d'urgence médico-psychologique

DDAE : demande d'autorisation d'exploiter

DDRM : document départemental sur les risques majeurs

DDSP : direction départementale de la sécurité publique

DGAL : direction générale de l'alimentation

DGCCRF : direction générale de la concurrence, la consommation et la répression des fraudes

DGPR : direction générale de la prévention des risques

DGS : direction générale de la santé

DGSCGC : direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises

DICOM : délégation à l'information et à la communication

Dicrim : document d'information communal sur les risques majeurs

Disen : délégation interservices de l'eau et de la nature

DOS : direction des opérations de secours

Draaf : direction régionale de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt

DRAC : direction régionale des affaires culturelles

Dreal : direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement

DRIEE : direction régionale et interdépartementale de l'environnement et de l'énergie

EDCH : eau destinée à la consommation humaine

EDD : étude de dangers

EI : étude d'impact

EPCI : établissement public de coopération intercommunale

EQRS : évaluation quantitative des risques sanitaires

ESR : établissement de santé de référence

FDS : fiche de données de sécurité

FGAO : fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages

FMSE : fonds national agricole de mutualisation du risque sanitaire et environnemental

GALA : gestion de l'alerte locale automatisée

GAST : groupe d'alerte en santé-travail

IAL : information des acquéreurs et locataires

ICPE : installation classée pour la protection de l'environnement

ICSI : Institut pour une culture de la sécurité industrielle

IEM : interprétation de l'état des milieux

Ineris : Institut national de l'environnement industriel et des risques

IRMa : Institut des risques majeurs

IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire

LCPP : laboratoire central de la préfecture de police de Paris

MASC : mission d'appui en situation de crise

MASE : manuel d'amélioration sécurité des entreprises

ORSEC : organisation de la réponse de sécurité civile

PCO : poste de commandement opérationnel

PCS : plan communal de sauvegarde

PICS : plan intercommunal de sauvegarde

PLU : plan local d'urbanisme

POI : plan d'opération interne

Polmar : pollution maritime

PPI : plan particulier d'intervention

PPRN : plan de prévention des risques naturels

PPRT : plan de prévention des risques technologiques

RNA : réseau national d'alerte

SAIP : système d'alerte et d'information des populations

SDIS : service départemental d'incendie et de secours

SIDPC : service interministériel de défense et de protection civile

SIG : service d'information du Gouvernement

SIRACEDPC : service interministériel régional des affaires civiles et économiques de défense et de protection civiles

SNDS : système national des données de santé

SPF : Santé publique France

SPPPI (ou S3PI) : secrétariat permanent pour la prévention des pollutions et des risques industriels

URML : union régionale des médecins libéraux

URPS : union régionale des professionnels de santé

VDIP : véhicule de détection, d'identification et de prélèvement

ZDS : zone de défense et de sécurité

LISTE DES PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

1. Créer une véritable culture du risque industriel

- Inscrire la formation aux risques industriels dans le code de l'éducation ;

- Organiser régulièrement des exercices grandeur nature, notamment inopinés, qui associeront l'ensemble de la population ;

- Développer les initiatives type « portes ouvertes » dans les usines du territoire afin qu'elles deviennent acteurs de la diffusion de la culture de la sécurité ;

- Diversifier la composition et les missions des structures de concertation (Coderst, CSS, S3PI) et assurer une présence régulière et représentative des publics concernés (élus, riverains, population exposée en second rideau, associations de protection de l'environnement) ;

- Créer une association nationale de coordination de l'ensemble des structures de concertation et de participation du public en matière de risques majeurs. Partager les bonnes pratiques recensées dans les territoires et identifier les tendances de fond dans les attentes de la population en matière d'information ;

- Prévoir la participation des exploitants au sein des commissions de suivi de site (CSS) uniquement avec voix consultative dans les cas où celles-ci sont amenées à émettre un avis et renforcer les CSS comme outil de contrôle citoyen.

2. Améliorer la politique de prévention des risques industriels

· Mieux prévenir les risques d'accident

- Renforcer les obligations des exploitants en matière de lutte contre les incendies et les contrôler régulièrement ;

- Obliger les exploitants d'établissements Seveso et des installations classées situées à proximité immédiate à tenir à tout moment à disposition des autorités un inventaire exhaustif et à jour des substances stockées (nature, quantité et localisation) dans un format facilement exploitable ;

- Renforcer les exigences de formation et de certification de la profession de logisticien dans le domaine du stockage des produits dangereux. Fixer les obligations et responsabilités de chacune des parties au sein de contrats-types ;

- Rendre obligatoires les exercices hors heures ouvrées sur les sites Seveso seuil haut ;

- Mettre à disposition des industriels les enquêtes des Dreal et de l'inspection des installations classées pour partager les enjeux de sécurité ;

- Définir un plan pluriannuel de renforcement des effectifs de l'inspection des installations classées, cohérent avec des objectifs ambitieux et précis en termes de nombre et de qualité des contrôles, priorisant les plateformes industrielles à forts enjeux ;

- Transmettre systématiquement les résultats des contrôles opérés par l'administration dans les sites Seveso seuil haut aux représentants des salariés.

· Mieux contrôler les risques industriels

- Approuver, d'ici la fin 2020, l'ensemble des PPRT encore en cours d'élaboration et fixer des objectifs pluriannuels de mise en oeuvre des PPRT approuvés ;

- Redéployer les crédits dédiés à l'élaboration des PPRT en créant un mécanisme d'avance aux particuliers pour faciliter leur mise en oeuvre ;

- Proroger le crédit d'impôt en faveur des ménages qui réalisent des aménagements liés à la mise en oeuvre des PPRT ;

- Mettre à l'étude un dispositif de soutien aux entreprises et collectivités dont la taille et les capacités financières compromettent leur mise en sécurité dans un délai raisonnable ;

- Développer les mutualisations entre industriels couverts par un même PPRT. Imposer la formalisation de conventions entre exploitants d'une part, entre les exploitants et les SDIS d'autre part sur les sites particulièrement sensibles identifiés par l'inspection des ICPE ;

- Augmenter le niveau des sanctions administratives encourues et définir une politique de répression plus réactive et ferme des manquements persistants et des infractions constatées ;

- Contrôler les ICPE déclarées à proximité immédiate des établissements Seveso, pour vérifier l'adéquation de leur régime et des prescriptions qui leur sont imposées ;

- Mieux encadrer la sous-traitance des activités dangereuses : limiter à trois le nombre maximum de niveaux de sous-traitance et élargir le contrôle des Dreal aux activités liées à la sécurité chez les sous-traitants des exploitants Seveso ;

- Veiller au respect du principe de non-régression afin de prévenir tout recul en matière de maîtrise des risques ;

- Encourager l'élaboration des plans communaux de sauvegarde (PCS) au niveau intercommunal et la mise en place d'une direction des risques dans toutes les grandes intercommunalités.

3. Améliorer la gestion de crise

- Clarifier et moderniser au plus vite la doctrine de communication de l'État, à l'échelle centrale et déconcentrée : mieux préparer la survenue d'accidents industriels par des exercices réguliers ; poursuivre la formation continue des agents susceptibles de communiquer lors d'une crise ; mieux séquencer les messages à délivrer en fonction des canaux de distribution disponibles et des publics et donner une orientation claire aux acteurs locaux ;

- Tester en grandeur réelle, d'ici 2021, le dispositif de cell broadcast et en tirer les enseignements en termes d'alerte des populations et de comportements à adopter ;

- Suivre en temps réel l'activité des réseaux sociaux de façon à identifier très en amont les attentes du public et la diffusion de fausses nouvelles, et adapter le contenu et la temporalité des messages à délivrer en conséquence ;

- Transmettre l'information de crise à l'ensemble des professionnels de santé et aux intervenants à domicile.

4. Assurer une meilleure coordination entre l'État et les collectivités territoriales

- Renforcer l'articulation entre plan particulier d'intervention et plan communal de sauvegarde pour améliorer la coordination des actions de l'État et des collectivités territoriales dans la réponse opérationnelle et pour renforcer l'appropriation de la gestion des risques industriels et technologiques par les élus ;

- Associer systématiquement les élus aux exercices menés en application des PPI, les tenir informés des retours d'expérience de ces entraînements ;

- Communiquer aux élus les principales conclusions des contrôles d'ICPE organisés sur leur territoire ;

- Renforcer l'aide technique apportée aux communes par les services de l'État pour accompagner l'élaboration des PCS et des Dicrim, y compris pour les collectivités s'engageant dans cette démarche de façon volontaire ;

- Élargir l'approche des territoires concernés par les risques industriels, en intégrant les élus des communes voisines d'établissements Seveso, aussi bien en matière d'information préalable que de communication de crise.

5. Indemniser l'intégralité des préjudices subis

- Clarifier le code des assurances (art. L. 121-1) pour garantir aux victimes la possibilité de bénéficier d'un remboursement amiable du montant de la « franchise » prévue dans le contrat d'assurance ;

- Adapter l'action de groupe pour réparer efficacement les préjudices matériels de faible montant - en deçà des « franchises » - subis par les riverains en cas d'accident industriel.

6. Appliquer le principe de précaution au suivi sanitaire des populations touchées par un accident industriel

- Ouvrir, à l'échelle du département de la Seine-Maritime, deux registres de morbidité, l'un relatif aux cancers généraux, l'autre aux malformations congénitales ;

- Mettre en place une cohorte de population composée de l'ensemble des personnes intervenues au cours de l'incendie et les soumettre à un programme de biosurveillance ;

- Accélérer la publication du rapport de synthèse sur la qualité de l'air attendu de l'exploitant dans le cadre de la surveillance environnementale et organiser une nouvelle campagne de prélèvements sur les productions d'origine animale pour évaluer la présence de dioxines, furanes et PCB.

- Confier le suivi post-accident à une cellule locale réunissant l'ensemble des services déconcentrés de l'État ;

- Faire prévaloir un principe de précaution en cas d'atteinte à la santé publique, même lorsque cette dernière ne fait pas encore l'objet d'une certitude scientifique ;

- Organiser le partage des données recueillies par les différents experts sanitaires ;

- Simplifier les conditions de saisine de l'Anses en cas de crise sanitaire ;

- Assurer une meilleure coordination entre les ARS et les préfets, afin, notamment, qu'elles disposent en temps réel de la nature des produits stockés sur les sites Seveso.

AVANT-PROPOS

Dans la nuit du 26 au 27 septembre 2019, à Rouen, un incendie d'une très grande ampleur a ravagé une partie des installations de l'entreprise chimique Lubrizol ainsi que les entrepôts de l'entreprise Normandie Logistique, situés à proximité immédiate. Si l'incendie proprement dit a été rapidement maîtrisé, le panache de fumée né de la combustion des substances entreposées s'est déployé sur une surface très étendue. L'incendie a eu des conséquences bien au-delà des zones couvertes par les dispositifs de protection prévus aux alentours des implantations des industries dangereuses.

Dès le 10 octobre, le Sénat, à l'unanimité des groupes politiques et des commissions permanentes, a décidé de créer une commission d'enquête chargée d'évaluer ces conséquences, mais aussi de proposer des pistes d'amélioration de la politique de contrôle des installations classées et de prévention des risques industriels1(*).

La commission d'enquête s'est constituée puis a entamé ses travaux très rapidement : dès le 24 octobre, elle se rendait à Rouen pour entendre tous les acteurs intéressés par l'accident au plus près du terrain.

Elle a ensuite procédé à l'audition de près de 80 personnes, institutions, administrations, organismes publics ou associations et a adressé un grand nombre de questionnaires thématiques pour éclairer tel ou tel point. Elle a ainsi interrogé l'ensemble des préfets sur la mise en oeuvre de l'instruction ministérielle du 2 octobre 2019, qui a constitué la première réponse du Gouvernement après l'accident.

Conformément à la mission constitutionnelle de représentant des collectivités territoriales reconnue au Sénat, elle a lancé une consultation en ligne afin de recueillir l'appréciation des élus locaux sur la politique de prévention des accidents industriels.

Par ailleurs, elle a réalisé une analyse approfondie de l'activité des réseaux sociaux consacrée à l'accident.

La commission d'enquête a achevé ses auditions le 26 février 2020. Le projet de rapport établi par ses deux rapporteurs devait être mis à disposition des membres de la commission à compter du 25 mars et la réunion de la commission consacrée à l'examen du rapport était prévue le 1er avril 2020, quelques jours avant qu'elle prenne juridiquement fin.

Entre temps, la France s'est retrouvée en état d'urgence sanitaire. À ce titre, une mesure générale de confinement a été décidée et seuls quelques déplacements strictement définis sont restés autorisés, conformément aux dispositions du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus SARS-CoV-2 et du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid-19. Cette situation sans précédent rendait quasiment impossible la poursuite des travaux de la commission d'enquête selon le calendrier ordinaire. C'est pourquoi, l'article 22 de la loi n° 2020-290 du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de Covid-19 a porté à huit mois le délai au terme duquel les commissions d'enquête prennent fin.

Ce report a permis d'achever la mission de la commission dans de bonnes conditions. En revanche, la concomitance avec le déroulement de la crise sanitaire majeure que traverse notre pays ne devait pas conduire à modifier sensiblement le contenu du rapport. Elle ne pouvait faire oublier l'incendie de septembre 2019, surtout pendant la période de confinement : mentionnée par l'AFP, dans une dépêche du 24 mars, la persistance d'odeurs nauséabondes rendait l'aération des logements difficile, au moment où elle était le plus indispensable.

En outre, l'incendie du Lubrizol et la crise sanitaire liée au coronavirus posent l'un et l'autre la question de la préparation des services de l'État à la survenue d'une crise. Tout se passe comme s'ils étaient, chacun à leur échelle, les deux faces d'une même médaille - la défiance à l'égard de la parole publique : dans le premier cas, les pouvoirs publics ont été accusés de minimiser les conséquences de l'accident et présenter les résultats d'analyses pour expliquer l'absence de conséquence grave pour la santé n'a servi qu'à entretenir la méfiance de la population. Dans le second, à l'inverse, les pouvoirs publics, dans les premiers temps au moins, ont eu toutes les peines du monde à faire prendre conscience à l'opinion de la gravité de l'épidémie de Covid-19 et de la nécessité de respecter scrupuleusement les gestes barrières.

Cependant, porter un regard rétrospectif sur l'incendie de l'usine Lubrizol en le comparant à la crise sanitaire aurait conduit à formuler dès à présent et, donc, de manière très partielle, une appréciation sur la façon dont cette dernière a été gérée et la communication de crise organisée.

C'est pourquoi, sans méconnaître ce contexte général exceptionnel, ce rapport ne fait pas référence à la crise sanitaire du Covid-19, si ce n'est sur quelques points techniques (le dispositif d'alerte des populations par message sur téléphones portables par exemple) ou lorsque cela s'avère indispensable à la compréhension du calendrier des événements. Ainsi, la priorité accordée à la gestion de la crise sanitaire a logiquement compliqué le lancement de l'enquête de santé confiée à Santé publique France, initialement prévue en mars 2020.

PREMIÈRE PARTIE : L'IMMÉDIATE APRÈS-CRISE
- LE TEMPS DE L'ÉVALUATION

Contrairement aux grandes crises sanitaires ou accidents industriels passés pour lesquels le Parlement a pu se mobiliser afin d'en analyser les causes et d'en évaluer les conséquences, l'origine de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen n'est pas définitivement établie à ce jour. Des éléments de l'enquête judiciaire en cours ont été évoqués dans la presse mais la commission d'enquête a souhaité dépasser le seul cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, quelles qu'aient été la stupeur et l'inquiétude qu'il a suscitées.

En outre, l'évaluation des conséquences de l'accident est rendue délicate par la manière dont il est perçu car l'incendie s'est produit quelques années seulement après un autre incident : en 2013, du mercaptan, composé chimique très malodorant, fut accidentellement rejeté à l'atmosphère et ressenti de Londres à Paris2(*). En présentation du film consacré à cet accident, le ministère de la transition écologique et solidaire écrit : « Lors de certains accidents, il arrive qu'à la crise technique proprement dite vienne se superposer une crise médiatique. Et parfois, cette seconde crise prend une ampleur disproportionnée par rapport à la gravité réelle des conséquences de l'événement »3(*). Appréciation qui souligne combien l'analyse de l'incendie de 2019 s'inscrit dans un contexte particulier.

I. UN ACCIDENT INDUSTRIEL MAJEUR, SURMONTÉ GRÂCE À UNE GRANDE MAÎTRISE OPÉRATIONNELLE ET UNE FORTE RÉSILIENCE DES ACTEURS ENGAGÉS

A. CONFORTER LE DISPOSITIF DE GESTION OPÉRATIONNELLE DES ACCIDENTS INDUSTRIELS ET TECHNOLOGIQUES

1. Un engagement sans faille des intervenants opérationnels pour traiter l'incendie et ses conséquences immédiates

L'exercice consistant à analyser la gestion d'une crise, quelle qu'en soit la nature, est par essence délicat. Le caractère intrinsèquement imprévisible et soudain des crises industrielles, la rapidité nécessaire à leur traitement, qui conduit les autorités compétentes à faire des choix sans disposer de l'ensemble des éléments utiles à la prise de décision, et les asymétries d'information existant entre les exploitants impliqués et les acteurs publics (État, collectivités territoriales) compliquent la gestion de crise.

Lors de son déplacement sur le site de l'usine Lubrizol à Rouen le jeudi 24 octobre dernier, la commission d'enquête a pu échanger avec l'ensemble des acteurs concernés par cet accident industriel (salariés, intervenants du service départemental d'incendie et de secours de la Seine-Maritime (SDIS 76), services de l'État, élus locaux). Si la gestion des conséquences de l'incendie apparaît perfectible sur de nombreux aspects, la commission d'enquête tient à saluer le travail remarquable effectué pour le traitement opérationnel de la crise et l'engagement sans faille de tous les intervenants : salariés de l'usine Lubrizol, sapeurs-pompiers et personnels des services de l'État et des collectivités territoriales.

La gestion de crise opérationnelle stricto sensu s'est déroulée dans une configuration classique, prévue par le code de la sécurité intérieure, et a permis d'éviter une catastrophe : l'action des forces de sécurité civile a permis de circonscrire le feu à 10 h 30, d'en être le maître, c'est-à-dire d'assurer sa non-propagation et sa non-reprise, à 13 heures et de l'éteindre à 15 heures.

Néanmoins, l'appui aux services déconcentrés, l'articulation entre différents documents de gestion opérationnelle et les moyens des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) peuvent être améliorés.

a) Un incendie de grande ampleur maîtrisé dans des conditions difficiles

La gestion opérationnelle d'une crise industrielle recouvre la prise d'informations sur la réalité de l'accident, l'organisation de la gestion de l'événement, le suivi des mesures mises en oeuvre et la communication en temps réel auprès des publics concernés4(*).

Les décisions et mesures prises par le préfet lors de la survenance de l'incendie apparaissent rétrospectivement pertinentes, justifiées et proportionnées à la réalité des risques encourus par la population5(*). Ce résultat confirme que l'organisation française en matière de sécurité civile permet de faire face à un accident industriel majeur ; la multitude des intervenants et des procédures révèle cependant un système complexe, dont l'articulation n'est pas exempte de critiques.

La prise en compte des risques industriels repose sur les exploitants, les maires des communes où des établissements industriels sont implantés et les représentants de l'État dans les départements, selon un principe de gradation des risques, notamment dans leur dimension géographique.

Les exploitants de sites Seveso seuil haut, comme l'usine Lubrizol de Rouen, sont soumis à des obligations renforcées en matière de gestion des risques6(*). Dans ce cadre, ils sont tenus d'élaborer un plan d'opération interne (POI), prévu par l'article L 541-41 du code de l'environnement7(*). Ce document, qui correspond au plan d'urgence interne défini par l'article 12 de la directive Seveso, définit les mesures d'organisation, les méthodes d'intervention et les moyens nécessaires pour contenir et maîtriser les incidents et accidents en vue d'en minimiser les effets et dommages sur la santé publique, l'environnement et les biens. Le POI de Lubrizol a fait l'objet d'une mise à jour en décembre 2018, transmis à la direction régionale de l'environnement, de l'aménagement et du logement (Dreal) et au SDIS le même mois.

En parallèle, les services de l'État élaborent un plan particulier d'intervention (PPI), prévu à l'article L. 741-6 du code de la sécurité intérieure et correspondant au plan d'urgence externe défini par la directive Seveso, pour faire face à des risques particuliers et en l'occurrence à un risque de nature chimique. Selon les chiffres indiqués à la commission d'enquête par le ministère de l'intérieur, sur 678 établissements Seveso seuil haut, 92 % des PPI sont élaborés à ce jour, 59 plans seraient en cours de rédaction et 37 établissements font l'objet d'une dispense d'élaboration, comme le prévoit la réglementation lorsque le danger présenté par l'établissement ne menace aucun enjeu extérieur8(*).

Plan d'opération interne

(POI - L. 515-41 code de l'environnement)

Dispositif « ORSEC » et Plan particulier d'intervention

(PPI - L. 741-6 du code de la sécurité intérieure)

Plan communal de sauvegarde

(PCS - L. 731-3 du code de la sécurité intérieure)

Articulation entre POI et PPI prévue par une circulaire du 12 janvier 2011 dès lors que l'incident en cause ne peut être traité par l'exploitant seul compte tenu de son ampleur

L'articulation entre POI et PPI est prévue par une circulaire du 12 janvier 20119(*). Interrogé par la commission, le groupe d'étude de sécurité des industries pétrolières (Gesip), association loi 1901, a indiqué que les interfaces entre le POI et le PPI sont précisées dans des guides méthodologiques dédiés, suivant le type d'établissement et les produits stockés10(*). Ces guides indiquent notamment qu'il « peut y avoir une continuité à assurer entre POI, même de courte durée, et PPI. C'est pourquoi il peut être utile de faire figurer des scénarios PPI dans le document POI, par exemple dans la montée en puissance POI/PPI, et d'y écrire les actions de l'exploitant avant l'arrivée des secours publics, et ensuite en appui de ceux-ci ».

En vertu de son pouvoir de police générale défini à l'article L. 2212-2 du code général des collectivités territoriales, il revient au maire de « prévenir, par des précautions convenables, et de faire cesser, par la distribution des secours nécessaires [...] les incendies, [...] de pourvoir d'urgence à toutes les mesures d'assistance et de secours et, s'il y a lieu, de provoquer l'intervention de l'administration supérieure ». C'est la raison pour laquelle les communes comprises dans le périmètre d'un PPI doivent se doter d'un plan communal de sauvegarde (PCS), depuis la loi de modernisation de la sécurité civile de 200411(*), dont l'élaboration, l'actualisation, la révision (au moins tous les cinq ans) et la mise en oeuvre sont de la responsabilité du maire. A l'heure actuelle, 12 381 communes sont tenues d'élaborer un tel plan, dont 1 200 communes concernées par un site Seveso seuil haut : à ce jour, 77 % des communes concernées par un PCS l'ont élaboré (9 569) dont 85 % des communes de la Seine-Maritime. Par ailleurs, 2 000 communes ont réalisé un PCS sans pour autant y être soumises12(*).

Sur ce point, l'association nationale des collectivités pour la maîtrise des risques technologiques majeurs (AMARIS) a fait part à la commission d'enquête de sa préoccupation concernant l'articulation entre le PCS et le PPI. Elle indique notamment que « les PCS ne sont pas réellement pris en compte, que ce soit lors de l'élaboration du PPI ou lors de son déclenchement en cas d'accident. Les moyens de gestion de crise ne sont pas coordonnés ou trop peu entre le SIDPC, le SDIS, les sites Seveso et les communes ».

L'article L. 132-1 du code de la sécurité intérieure confirme la compétence du maire dans l'exercice des missions de sécurité publique et sa capacité à assurer la direction des opérations de secours sous réserve que l'accident ou le sinistre en cours ne dépasse pas les limites ou les capacités de sa commune. Dans ce cas, l'article L. 742-2 du même code et le décret du 29 avril 200413(*) confient la direction des opérations de secours au préfet, qui dispose d'une grande latitude pour mobiliser les moyens de secours de l'État, des collectivités territoriales, des établissements publics et acteurs privés14(*).

Compte tenu de l'ampleur de l'incendie de l'usine Lubrizol de Rouen, le préfet a assumé ce rôle et a déclenché le plan ORSEC (« organisation de la réponse de sécurité civile »)15(*) ainsi que le PPI de Rouen16(*).

Selon les chiffres communiqués par la DGSCGC pour le département de la Seine-Maritime, 44 POI ont été activés depuis 2012, et 2 PPI ont été activés par le préfet17(*).

Lubrizol : un accident industriel de grande ampleur, qui rappelle que le « risque 0 » n'existe pas

4 janvier 1966 : explosion de la raffinerie de Feyzin. 18 personnes dont 11 pompiers sont tuées et 84 blessées ;

12 octobre 1982 : incendie de la tour de contrôle d'un ensemble de silos à Metz. 12 personnes trouvent la mort ;

29 octobre 1987 : 38 000 habitants de Nantes sont évacués à la suite du dégagement d'un nuage toxique provenant d'un dépôt d'engrais ;

9 novembre 1992 : six personnes sont tuées à cause d'une fuite dans la raffinerie de la Mède, près de Marseille, et 37 blessées ;

21 septembre 2001 : 31 personnes sont tuées et des milliers d'autres blessées dans l'explosion de l'usine AZF à Toulouse ;

15 juillet 2009 : une explosion cause la mort de deux personnes au moment du redémarrage d'une plateforme pétrochimique de Total à Carling, six blessés sont également à déplorer.

L'organisation en matière de sécurité civile déploie classiquement un poste de commandement opérationnel (PCO), au plus près de la zone du sinistre, un centre opérationnel départemental (COD), qui permet de regrouper les représentants des personnes publiques et privées concernées18(*), un centre opérationnel de zone (COZ) et le centre opérationnel de gestion interministériel des crises (COGIC) du ministère de l'intérieur. Lors de son audition devant la commission d'enquête, le directeur général de la sécurité civile et de la gestion de crise a d'ailleurs indiqué que « l'échelon zonal (devait) encore monter en puissance »19(*).

LA GESTION DE CRISE : LES NIVEAUX ET LES STRUCTURES DE DÉCISION

Source : schéma préfecture du Rhône

Pendant l'incendie de Rouen, le préfet a ainsi pu rassembler autour de lui la police nationale, la gendarmerie, le service départemental d'incendie et de secours (SDIS) de la Seine-Maritime, l'agence régionale de santé (ARS), la Dreal territorialement compétentes, la ville et la métropole de Rouen, Météo France, l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris) ainsi que des représentants de Lubrizol.

Une visioconférence ininterrompue s'est tenue entre le COGIC et le COZ à partir de 7 heures le jeudi 26 septembre et plusieurs vidéoconférences ont été organisées par le COGIC, notamment avec le centre ministériel de veille opérationnelle et d'alerte (CMVOA) du ministère de la transition écologique et solidaire. Par ailleurs, le préfet a vu son équipe renforcée par l'affectation temporaire d'un sous-préfet supplémentaire et d'une attachée. Interrogé par la commission, le préfet de la Seine-Maritime, a expliqué que l'affectation d'un sous-préfet visait à décharger le directeur de cabinet de tâches administratives (gestion des contentieux et demandes d'expertises notamment). Issue de la Direction de la communication du ministère de l'intérieur, l'attachée a renforcé les effectifs du service de la communication de la préfecture pendant deux semaines, afin, notamment, de répondre aux fausses informations diffusées sur les réseaux sociaux. En complément de sa réponse, le préfet a précisé à la commission que « ces renforts ont été accompagnés par la présence successive de deux attachés entre la mi-octobre et la mi-décembre, pour un renfort portant sur les sujets administratifs, soulageant d'autant le cabinet du préfet et le siracedpc20(*), surchargés ».

En revanche, il n'a pas été fait usage de la mission d'appui en situation de crise (MASC), pourtant composée d'experts dont le profil aurait pu sembler utile à un préfet qui a publiquement fait part de sa solitude face à l'événement21(*) : communiquant, logisticien, ingénieur, sous-préfet... Selon lui, « la nature du sinistre, le déroulé de l'événement (feu éteint en 12 heures), la rapidité de sa maîtrise, et la disponibilité des mesures, en un mot le bilan connu le jour même, ne conduisaient pas à envisager la mise en place d'une MASC, dont la mobilisation répond réglementairement au triple objectif de renforcer le dispositif d'aide à la décision, de conseiller sur l'emploi de moyens extra-départementaux et de renforcer les capacités de synthèse et de remontées d'informations »22(*).

La DGSCGC ajoute que le préfet a été en communication régulière avec M. Pierre-Henry Brandet, délégué à l'information et à la communication du ministère de l'intérieur. Enfin, le service d'information du Gouvernement a été sollicité pour préparer la page internet consacrée à l'accident de Rouen, mettre en place un numéro vert centralisé et assurer la mise en place de cellule « réplique », chargée de répondre aux fausses informations.

À la suite d'un premier accident survenu sur le site de Lubrizol à Rouen en janvier 2013 (fuite de mercaptan), le Gouvernement avait d'ailleurs transmis une instruction aux services déconcentrés de l'État23(*) pour les encourager à recourir à l'appui technique des pôles inter-régionaux consacrés aux risques accidentels des Dreal, des experts de sécurité civile des SDIS et de la cellule d'appui aux situations d'urgence de l'Ineris.

À Rouen le 26 septembre dernier, le préfet a fixé deux objectifs principaux dans la lutte contre l'incendie : en premier lieu, assurer la protection de la population et la sécurité des personnels d'intervention ; en second lieu, éteindre le feu le plus rapidement possible sans générer de pollution importante. L'action des sapeurs-pompiers a donc visé en priorité à protéger les installations à risques sur le site et dans son environnement, pour éviter tout « effet domino ». Il a ainsi fallu réunir des capacités hydrauliques permettant de déverser 28 000 litres d'eau et de solution moussante par minute pour venir à bout de l'incendie.

Un dispositif très important a été mis en place pour traiter un incendie hors norme, avec le soutien de la zone de défense et de sécurité (ZDS) Ouest et du COGIC :

- 276 sapeurs-pompiers, dont 188 du SDIS 76 ;

- 46 engins lourds ;

- près d'une centaine de policiers et une cinquantaine de gendarmes présents pour sécuriser le périmètre d'exclusion autour du site (300 mètres puis 500  mètres) ;

- une cellule mobile d'intervention chimique (CMIC) venue de l'Eure (27) ;

- un véhicule de détection, d'identification et de prélèvement (VDIP) des unités militaires de la sécurité civile de Nogent-le-Rotrou ;

- un binôme du laboratoire central de la préfecture de police de Paris (LCPP) avec un spectromètre de masse ;

- 2 hélicoptères de la sécurité civile, projetés par l'administration centrale (un Dragon de Seine-Maritime et un Dragon de la sécurité civile de Paris) ;

- des réserves d'émulseurs ;

Au total, l'incendie de Lubrizol aura mobilisé près de 970 sapeurs-pompiers en cumulé, du fait des roulements, dont 900 de la Seine-Maritime et 70 en renforts extra-départementaux provenant de six départements différents : l'Eure (ZDS Ouest), des brigades des Yvelines et du Val d'Oise (ZDS Paris), des SDIS de l'Oise, du Nord et de la Somme (ZDS Nord)24(*).

Les SDIS suivants ont été indemnisés par la DGSCGC en fin de gestion budgétaire 2019 sur la ligne des colonnes de renfort :

SDIS 80 (département de La Somme) à hauteur de 10 499 euros

SDIS 27 (département de l'Eure) : 5 303 euros

SDIS 78 (département des Yvelines) : 44 191 euros

SDIS 95 (département du Val d'Oise) : 24 442 euros

SDIS 60 (département de l'Oise) : 20 805 euros

Ce dispositif était d'autant plus nécessaire que le schéma départemental d'analyse et de couverture des risques (SDACR)25(*) de la Seine-Maritime préparait le SDIS 76 à un incendie d'hydrocarbures sur une surface d'environ 1 500 mètres carrés. Pour y faire face le SDIS 76 dispose de cinq citernes d'émulseurs de 6 000 litres, qui n'étaient pas suffisantes dans le cas d'espèce. La nécessité de recourir à des moyens zonaux et nationaux était donc clairement établie pour un incendie dépassant 5 000 mètres carrés.

Sous les réserves déjà formulées quant à l'absence de pertes humaines, le bilan de l'accident est lourd : environ 10 000 tonnes de produits ont été brulées, deux des trois entrepôts de Normandie Logistique ont été en grande partie détruits, le troisième totalement, et le site de l'usine Lubrizol est détruit à 10 % environ. Le plafond des fumées a atteint 400 mètres d'altitude pendant la nuit de l'incendie et le panache de fumée a atteint 20 kilomètres de long pour 6 kilomètres de large au plus fort de sa propagation.

En outre, pour faire face à un risque imminent de pollution de la Seine par le ruissellement de quantités importantes de polluants provenant de l'arrosage nécessaire à la maîtrise de l'incendie, le préfet a activé le plan de pollution maritime (Polmar). Un barrage a été mis en place pour fermer le bassin dans lequel ces eaux de ruissellement se déversaient et les moyens du port du Havre et du port de Rouen ont pu être déployés. Les opérations de pompage se sont poursuivies jusqu'au début du mois d'octobre.

Sur ce point, le colonel Jean-Yves Lagalle, directeur du SDIS 76, a indiqué lors de son audition devant la commission d'enquête : « actuellement, nous avons des conventions avec le port du Havre mais pas avec celui de Rouen, car la convention a été dénoncée en 2013 par le port autonome. Une nouvelle convention devrait être établie à compter de janvier 2020 »26(*). Les autorités portuaires de Rouen doivent reprendre le dialogue pour la formalisation d'une nouvelle convention le plus rapidement possible.

L'action du conseil départemental a permis d'assurer la continuité du service public, la sécurité sur les routes départementales, de même que la surveillance et le contrôle de l'ensemble des sites départementaux concernés par l'événement (collèges, centres médico-sociaux, bâtiments administratifs).

En lien avec les services académiques, les opérations de nettoyage ont été effectuées par des prestataires agréés dans tous les collèges et conformément aux préconisations des services de l'État. Dans les communes dont le maire a pris un arrêté de fermeture des écoles, des opérations similaires ont été réalisées. Au total, l'ensemble des établissements ont pu être traités en moins de 48 heures. Le département a également mobilisé son laboratoire agrovétérinaire pour apporter son concours aux services de l'État pour l'analyse des polluants.

Il est en revanche, important de tirer les enseignements de deux points de préoccupation majeurs.

En premier lieu, la protection des personnels n'a pas été assurée dans les meilleures conditions possibles, notamment s'agissant des agents des services de transport collectif de personnes et de l'Éducation nationale.

Le cas des chauffeurs de bus est révélateur des difficultés rencontrées dans la communication : la filiale de Transdev, TCAR, a relayé les informations transmises par la préfecture sur la non-dangerosité des fumées et maintenu ses services de transport. Selon Le Canard Enchaîné27(*), 446 salariés de la TCAR sur 1 150 ont ensuite fait état de symptômes d'intoxication à l'infirmerie de l'entreprise. Un grand nombre d'entre eux ayant exercé leur droit de retrait, les services de transports urbains, qui fonctionnaient le matin du 27 septembre, n'étaient plus assurés l'après-midi.

De même, les directeurs d'établissements scolaires n'ont pas été avertis avant 9 heures le matin de l'incendie, via l'envoi d'un SMS du rectorat, des mesures à mettre en oeuvre, tandis que des écoliers arrivaient tout de même au compte-goutte.

S'agissant des équipements de protection des forces de l'ordre, la DGSCGC indique que le directeur départemental de la sécurité publique (DDSP) a autorisé les effectifs en relève avant 8 heures à s'équiper de masques NRBC avec cartouches neuves : « 25 masques de ce type se trouvaient à disposition localement à l'hôtel de police et ont pu, pour certains, être distribués aux fonctionnaires sur des points de barrage à la limite de la rive droite en particulier vers le pont Flaubert. Vers 8h30, il a ensuite demandé aux sapeurs-pompiers via le COD de mettre à disposition des masques "papier" de type FFP2 pour les policiers se trouvant sur les 17 points de barrage. Les pompiers ont donné leur accord et ont fait parvenir 100 masques de type FFP2 peu après 11h00. Un deuxième lot de 500 masques type FFP2 a été fourni à la demande du DDSP par les pompiers, ce qui a permis d'équiper les effectifs sur les points de bouclage statiques du périmètre LUBRIZOL durant le week-end et les jours suivants. L'escadron de gendarmerie mobile (EGM) de St Quentin était équipé de moyens de protection individuels, en l'occurrence de masques NRBC, récupérés le matin même dans les unités de gendarmerie, dès leur prise de service vers midi puis avec un complément en provenance du Groupement Blindé de Gendarmerie Mobile dans l'après-midi. Toutefois, l'escadron n'a finalement pas eu besoin d'utiliser ces moyens jusqu'à sa relève, pour se préserver des odeurs ».

La commission d'enquête déplore également que l'incendie de l'usine Lubrizol ait révélé un enjeu de disponibilité et d'accessibilité aux fiches produits (fiches de données de sécurité) de l'exploitant et un problème de localisation de ces produits en temps réel.

Dès le 8 octobre, lors de son audition devant la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, la ministre de la transition écologique et solidaire Élisabeth Borne avait d'ailleurs indiqué : « j'ai dit au PDG de Lubrizol, que j'ai rencontré, que je considérais que son entreprise n'avait pas été à la hauteur lors de la crise, en particulier parce qu'elle a mis du temps à fournir les listes des produits stockés »28(*).

Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, la direction générale de la prévention des risques (DGPR) indique qu'il est apparu qu'il était « complexe (et donc long) pour les deux exploitants, en particulier dans un contexte d'intervention opérationnelle urgente des équipes pour traiter l'incendie en cours de disposer d'un état suffisamment précis de l'emplacement, bâtiment par bâtiment, à l'heure précise de l'incendie, des différents produits présents sur l'ensemble du site ». Lors de son audition devant la commission d'enquête, Cédric Bourillet, directeur général a déclaré : « au moment où l'on a demandé ces informations à Lubrizol et Normandie Logistique, en pleine nuit, alors qu'ils étaient en train de gérer l'incendie, de déplacer les fûts, ces entreprises n'étaient pas forcément en capacité de nous indiquer la quantité exacte contenue dans chacun des fûts. En pratique, leur capacité à donner cette information très rapidement en situation accidentelle s'est révélée insuffisante »29(*).

De même, lors de son audition par la commission d'enquête, Me Arnaud Gossement, spécialiste du droit de l'environnement, a déclaré : « dans cette affaire, un document me paraît fondamental : c'est la mise en demeure adressée par l'administration, le 8 novembre 2019, à Lubrizol et à Normandie Logistique. Cette mise en demeure demandait à l'exploitant de fournir des informations qu'il aurait dû fournir il y a plusieurs années ! L'exploitant n'est peut-être pas en faute - je n'en sais rien -, mais comment se fait-il que l'on demande des informations aussi importantes que le plan de défense incendie, le plan d'opération interne du site, l'étude de dangers, etc., une fois que la catastrophe a eu lieu ? Cela crée de la défiance et pose la question de l'application du droit de l'environnement par l'administration elle-même »30(*).

Ce manque de disponibilité de l'information n'est pas acceptable au regard de la réglementation en vigueur et de la nécessité de protéger les intervenants de la sécurité civile. Il est indispensable que les exploitants tiennent un inventaire régulier de la localisation de leurs produits, bâtiment par bâtiment, pour les mettre à disposition des forces de sécurité civile le plus rapidement possible en cas de sinistre. L'étude des réponses aux questionnaires adressés à l'ensemble des préfets par la commission d'enquête montrera plus loin que ce manquement grave est malheureusement trop répandu.

En outre, les informations portées à la connaissance de la commission d'enquête démontrent que certains services de l'État, notamment la police nationale et la gendarmerie, ne sont pas systématiquement intégrés à la liste de diffusion de l'alerte au moment du déclenchement du POI dans le cadre des exercices de sécurité civile. Cette transmission est pourtant capitale car elle doit permettre aux services de l'État d'envisager l'activation éventuelle d'un PPI. Aussi, la commission d'enquête appelle les exploitants à veiller d'une part, à la bonne transmission des informations sur les accidents et incidents intervenant sur leurs sites à l'ensemble des services compétents et, d'autre part, à prévenir systématiquement ces services des évolutions pratiques de leur organisation en matière de gestion de la sécurité des sites (numéros d'urgence, identité des personnels en charge de la sécurité, laissez-passer...).

Recommandation : renforcer l'articulation entre plan particulier d'intervention (PPI) et plan communal de sauvegarde (PCS) pour améliorer la coordination des actions de l'État et des collectivités territoriales dans la réponse opérationnelle et pour renforcer l'appropriation de la gestion des risques industriels et technologiques par les élus.

b) Une catastrophe évitée qui ne doit pas masquer les importants besoins de financement des SDIS

Même s'il revêt un caractère tout à fait exceptionnel par son ampleur, l'incendie de l'usine Lubrizol montre que les moyens des SDIS devront être maintenus et consolidés. La programmation locale des besoins en équipements pourrait encore mieux intégrer cette dimension industrielle et technologique (masques, protections spéciales, instruments de prélèvements, bateau-pompe) en fonction des risques recensés sur le territoire.

Dans son rapport sur les conséquences du sinistre de l'usine Lubrizol, le président du conseil départemental de la Seine-Maritime indiquait « le SDIS a subi des pertes en matériel significatives. La responsabilité de notre collectivité sera dès lors d'accompagner le SDIS afin qu'il recouvre toute son opérationnalité pour ce type de mission à l'avenir »31(*).

La commission d'enquête rappelle que les SDIS et l'ensemble des services de protection contre le risque incendie (centres communaux d'incendie et de secours) font aujourd'hui face à des enjeux très importants, comme l'ont relevé ces dernières années M. Jean-Pierre Vogel, rapporteur spécial sur les crédits de la protection civile au nom de la commission des finances et Mme Catherine Troendlé, rapporteur pour avis sur ces mêmes crédits au nom de la commission des lois32(*) : l'un est financier ; l'autre a trait au fondement même du modèle français de sécurité civile.

Depuis plusieurs années, les SDIS sont confrontés à un enjeu de financement des investissements.

Le budget consolidé des SDIS s'élève à près de 5 milliards d'euros actuellement. Les dépenses des SDIS ont cependant diminué de 6,25 % en dix ans, en tenant compte de l'inflation. Les dépenses d'investissement ont chuté de 20 % entre 2008 et 2017. En outre, la dotation de l'État aux investissements structurants des services d'incendie et de secours (SIS) a continuellement diminué depuis sa création en 2017.

Au total, les investissements des SDIS ne sont quasiment plus soutenus par l'État, qui ne réattribue plus à la sécurité civile les économies qu'elle lui a pourtant fait réaliser en 2016 avec le passage à la nouvelle prime de fidélisation et de reconnaissance (NPFR) à destination des sapeurs-pompiers volontaires. La sécurité civile a ainsi perdu plus de 60 millions en quatre ans, comme le montre le tableau ci-après.

Estimation du différentiel entre les économies réalisées
par l'État suite au passage à la NPFR et le montant de la dotation de soutien
aux investissements structurants des SDIS
(en millions d'euros)

 

Estimation du coût de la NPFR pour l'État

Économies estimées pour l'État à la suite du passage à la NPFR sur la base du coût de la PFR pour l'État en 2015
(32 millions d'euros)

Montant de la dotation de soutien aux investissements structurants des SDIS

Delta entre l'économie réalisée et le montant de la dotation

LFI 2017

3

29

25

4

LFI 2018

3,8

28,2

10

18,2

LFI 2019

2,8

29,2

10

19,2

PLF 2020

4

28

7

21

Total

13,6

114,4

52

62,4

Source : Sénat, commission des lois.

La remise en cause du modèle français de sécurité civile, second enjeu fondamental pour l'avenir des SDIS, pourrait rendre son financement non soutenable pour les collectivités territoriales33(*) si rien n'est fait.

Ce modèle repose en effet sur une part importante de volontaires dans l'ensemble des sapeurs-pompiers (près de 80 %)34(*). Or, la décision dite « Matzak » rendue par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE) le 21 février 2018, a reconnu la qualité de travailleur à un sapeur-pompier volontaire belge. Deux ans plus tard, aucune solution juridique n'a encore été mise en oeuvre pour contrer l'élargissement de cette jurisprudence aux sapeurs-pompiers volontaires français. Leur situation est pourtant suffisamment proche de celle de leurs homologues belges pour que les considérants de principe dégagés par la CJUE puissent, le cas échéant, leur être appliqués et le tribunal administratif de Strasbourg s'était d'ailleurs déjà prononcé en ce sens en novembre 2017.

Comme le soulignait la Cour des comptes dans un rapport de mars 2019, l'extension de cette décision à la France remettrait profondément en cause l'organisation et le fonctionnement des SDIS35(*). Selon la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF), elle supposerait un accroissement de moitié, soit 2,5 milliards d'euros de plus, des dépenses des SDIS, lié à la compensation des effectifs de sapeurs-pompiers volontaires par des professionnels. Cette perspective n'est pas soutenable, en l'état actuel, pour les collectivités territoriales et l'État doit clarifier sa position sans plus tarder.

2. Sécuriser et contrôler les moyens d'intervention des exploitants

Lubrizol avait fait l'objet en avril 2017 d'une mise en demeure pour renforcer sa protection incendie. Selon les informations dont dispose la commission d'enquête, les aménagements réalisés après cette mise en demeure ont permis d'éviter que la catastrophe du 26 septembre ne produise un « effet domino » sur les sites voisins.

Si la probabilité d'un départ de feu en l'absence d'activité avait été estimée à une fois tous les 10 000 ans par l'Ineris, la commission d'enquête constate que la réalité du risque incendie n'était pas suffisamment prise en compte par l'exploitant. Elle souhaite donc que les obligations légales et réglementaires, de même que les contrôles de l'administration, soient renforcés en ce qui concerne les liquides inflammables et que les quantités d'émulseurs à stocker sur site soient rehaussées.

a) Un accident qui rappelle l'importance de la prévention des incendies dans les exploitations industrielles

D'après son plan de prévention des risques technologiques (PPRT), le site de l'usine Lubrizol de Rouen était exposé à plusieurs risques :

- un risque thermique36(*) (incendie) lié à une explosion ou à la combustion de produit inflammable ;

- un risque mécanique résultant d'une surpression37(*) à la suite d'une onde de choc (déflagration, détonation, explosion de bacs de stockage, de mélangeurs, de réacteurs de fabrication) ;

- un risque toxique38(*), lié à la dispersion d'un produit ou, en cas d'incendie, lié aux fumées.

En l'espèce, dans le cas de l'incendie de Lubrizol et Normandie Logistique à Rouen, les services d'intervention ont dû maîtriser un risque thermique et un risque toxique. Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, le professeur André Picot, chimiste spécialisé en toxicologie, a classé les composés organiques des produits chimiques stockés chez Lubrizol et Normandie Logistique en cinq catégories, malgré des incertitudes persistantes :

- les hydrocarbures classiques, qui comportent de nombreux solvants notamment le benzène, ainsi que des carburants ;

- les composés organo-halogénés, peu abondants ;

- les composés organo-azotés, classiques dans de nombreuses huiles industrielles ;

- les composés organo-soufrés, qui s'étaient déjà évaporés lors de l'incident de 2013 sur le site Lubrizol de Rouen ;

- les composés organo-phosphorés, particulièrement toxiques.

Lors de l'incendie de Rouen, les stocks de produits chimiques se sont embrasés, libérant une épaisse fumée noire très suffocante, à l'odeur âcre et persistante. Cet incendie aurait peut-être pu être évité si l'exploitant avait accordé au risque incendie une attention plus importante.

Certes, comme l'a rappelé avec insistance la direction de Lubrizol, le site disposait de capacités supérieures en eau à ce que prévoit la réglementation, en l'occurrence 2 000 mètres cubes vs les 720 mètres cubes, soit 360 mètres cubes pendant deux heures, prescrit par un arrêté préfectoral du 24 juillet 2019. De même, les salariés du site bénéficiaient de formations régulières pour faire face aux situations d'urgence. Toutefois cette organisation apparaît perfectible.

Le rapport de l'assureur FM Global du site Lubrizol de Rouen, relayé par Mediapart, démontre que l'assureur avait signalé à plusieurs reprises des défaillances du système de prévention des incendies qui, sans pouvoir être assimilées à des manquements à la réglementation des sites Seveso seuil haut, interrogent quant à l'implication réelle de l'industriel sur ce sujet. Le rapport indique notamment que « le système de sprinkler du bâtiment A 5 (l'un des principaux bâtiments touchés par l'incendie du 26 septembre 2019) devrait être renforcé et transformé en système de déluge ou en système de préaction à mousse. Le système de rétention devrait aussi être amélioré »39(*). Lors de son audition par la commission le 26 février 2020, M. Patrick Le Dréau, directeur des opérations de Paris et représentant légal de la succursale française de FM Insurance Europe SA, a confirmé que ce point avait été soulevé dès 2008, c'est-à-dire lorsque cette société était devenue l'assureur des biens de Lubrizol.

Le rapport envisageait plusieurs scenarii de propagation d'un incendie et pointait la faible résistance des grands récipients pour vrac (GRV) qui « fondraient rapidement libérant le liquide inflammable ou combustible, qui se répandrait alors au sol, créant un "feu de flaque" ». C'est ce qui s'est produit le 26 septembre dernier, comme l'ont expliqué les sapeurs-pompiers du SDIS 76 lors de leur audition devant la commission d'enquête.

Cette analyse est confirmée par le rapport établi par le conseil général de l'environnement et du développement durable et publié début mars 2020 : les auteurs du rapport estiment que « si le lieu exact et les causes de départ de l'incendie restent inconnus à ce stade, les raisons de son extension à l'ensemble des stockages extérieurs, aux bâtiments NL Logistique et Lubrizol A4 et A5, puis de la formation d'un "lac de feu" autour du bassin de reprise ne semblent plus faire de doute :

- le feu prend à proximité du mur de séparation entre Lubrizol et NL Logistique, au voisinage de la cour carrée. Très vite, le comportement des IBC rend son développement non maîtrisable ;

- la nappe enflammée suit par gravité le réseau de drainage et de rétention de Lubrizol, par des caniveaux à ciel ouvert qui permettent la création d'un mur de flammes ;

- le feu s'étend aux IBC au fur et à mesure de sa progression ; certains fûts baignant dans la nappe de feu ou chutant s'ouvrent et libèrent également leur contenu ;

- la progression de la nappe étend l'incendie aux autres stockages (palettes, bâtiments NL Logistique, non équipés de protections, bâtiment A4, puis A5 après arrêt du sprinklage...) ;

- la nappe enflammée, alimentée également par les eaux d'extinction, s'écoule vers un bassin de relevage où le pompage est à l'arrêt, les drains débordent, forment un lac de feu qui progresse à l'ouest du bâtiment A5 et vers le parking du siège social de Lubrizol ; la progression de lac de feu n'a pu être maîtrisée que par la construction de barrages (merlons) en terre et un arrosage intense ».

Même si, comme l'a souligné Lubrizol dans un communiqué de presse du 7 février 2020, « les recommandations de FM Global identifient les opportunités d'amélioration et ne portent pas sur les exigences réglementaires », l'entreprise n'a clairement pas suffisamment anticipé le risque incendie, considérant sans doute que celui-ci était moins stratégique en termes de sécurité et moins lourd de conséquences en matière financière.

Dans l'instruction du Gouvernement du 31 décembre 2019 relative aux actions nationales de l'inspection des installations classées pour l'année 2020, la prévention des incendies est mise en avant : « il est opportun de fixer pour l'année 2020 une thématique particulière d'inspection sur le dimensionnement et la conception des zones de rétention (cuvettes notamment) et des conduites d'écoulement des fluides collectés par les rétentions, tant à l'intérieur de bâtiments que pour les stockages en extérieur. Il s'agira notamment de confronter les éléments présentés par l'exploitant dans des documents comme les études de dangers, avec la réalité du terrain, pour apprécier l'effectivité des mesures prises pour limiter les conséquences d'un incendie de liquides inflammables ou de liquides combustibles. Une attention particulière sera apportée au cheminement suivi par les liquides potentiellement en feu, à la limitation de la surface totale en feu (essentielle à la facilité d'intervention des secours), au dimensionnement et à la localisation des volumes destinés à la rétention sur une longue durée, à leur disponibilité effective en cas d'incendie, etc. Un nombre de visites au moins égal à trois fois le nombre de départements de la région est attendu par région ».

Lors d'un déplacement dans le Rhône le 6 février dernier, la commission d'enquête a pu échanger avec les services de l'État sur la mise en oeuvre de l'instruction du Gouvernement du 2 octobre 201940(*). Il incombe ainsi aux préfets de département de rappeler aux exploitants leur pleine responsabilité en matière de conformité à la réglementation en vigueur, d'inviter les exploitants à prêter une attention particulière au caractère opérationnel de leurs mesures de prévention, de leur demander de prévoir des exercices la nuit et en fin de semaine et de les sensibiliser à l'importance du partage de connaissance du risque, en particulier pour les équipes d'intervention.

Trois points principaux ressortent de la consultation des exploitants des sites Seveso implantés en région Auvergne-Rhône-Alpes : en premier lieu, de nombreux sites n'ont jamais réalisé d'exercices en périodes non ouvrées même s'ils s'y sont engagés à en mener à l'avenir ; en second lieu, l'état des stocks de produits dangereux est globalement connu mais il existe bel et bien une problématique de connaissance des emplacements exacts des produits sur les sites et d'accès à ces données à toute heure ; enfin, des écarts entre sites ont été identifiés quant à la capacité de gérer un accident, notamment pour les exploitants de sites équipés de systèmes d'extinction automatique des incendies (sprinklers).

À la suite de la présentation des conclusions du rapport de la mission d'inspection CGEDD - CGE diligentée pour tirer les enseignements de l'accident de Rouen et des propositions émises par le Conseil supérieur de la prévention des risques technologiques (CSPRT)41(*) le 13 janvier dernier, la ministre de la transition écologique et solidaire a présenté un plan d'action en trois axes. Ce plan comporte un volet dédié à la prévention des incendies et prévoit quatre mesures principales :

- revoir les mesures de compartimentage, la disposition des stockages de produits et la conception des cuvettes de rétention ;

- systématiser l'inspection de l'ensemble des installations classées dans un rayon de 100 mètres autour des sites Seveso, en particulier des établissements soumis au régime de déclaration ou de ceux qui ont fait l'objet d'un droit d'antériorité ;

- identifier en amont des capacités suffisantes d'eau d'extinction et d'émulseurs pour que les pompiers en disposent rapidement en cas d'incendie ;

- imposer des exercices une fois par an aux sites Seveso seuil haut.

Ces mesures vont évidemment dans le bon sens mais il est indispensable que les entreprises exploitant des sites Seveso seuil haut et, d'une manière générale, toutes les ICPE en fonction du niveau de risque, disposent de personnels formés à la prévention et à la gestion du risque incendie. Le compte personnel de formation des salariés peut utilement être mobilisé à cet effet.

b) L'enjeu-clé de l'approvisionnement en eau et en émulseurs

La présence de la Seine à proximité du site a permis d'augmenter les capacités d'intervention mais l'accident de l'usine Lubrizol met en lumière un double enjeu de disponibilité (rupture d'alimentation en eau) et de qualité (émulseurs) des moyens d'intervention de l'exploitant contre les incendies.

Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, la Direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC) a en effet indiqué que « les sapeurs-pompiers ont manqué d'eau dans les premiers temps de l'intervention car le réseau interne du site Lubrizol n'a pas supporté les besoins hydrauliques des moyens opérationnels déployés par les sapeurs-pompiers (rupture du réseau interne à 4 h 15). L'alimentation a été complétée en se raccordant au réseau d'eau de la ville puis par des aspirations en Seine au moyen de 2 bateaux remorqueurs (début du captage en Seine à 5 h 00) ».

Des contrôles plus substantiels doivent être développés : si les exigences en matière de capacités de stockage d'eau et d'émulseurs étaient bien respectées par Lubrizol, dans les faits, les équipements n'étaient pas au niveau (manque d'émulseurs, problème de débit d'eau). Ce point a été souligné par le colonel Jean-Yves Lagalle, lors de son audition par la commission d'enquête. Tout en estimant qu'il n'y avait eu « aucun problème », il a alors expliqué que « pour éteindre un feu d'hydrocarbures, il faut de l'eau mais il faut aussi un émulseur, pour faire de la mousse. Sur un incendie d'hydrocarbures, de l'eau pure propage l'incendie. Le SDIS possède des capacités d'émulseurs, avec 5 citernes de 6 000 litres, mais ils n'étaient pas suffisants face à ce feu hors norme. Grâce à la réactivité des moyens zonaux et nationaux, nous avons bénéficié de citernes d'émulseurs venant d'autres SDIS. Lorsque l'ensemble des moyens ont convergé, le top mousse a été donné à 11 heures du matin. Avant ce moment, nous avons effectué trois replis successifs et nous avons protégé les installations alentour ».

Dans son intervention devant le comité de transparence et de suivi mis en place par le gouvernement, le 18 novembre dernier, Isabelle Striga, directrice générale de Lubrizol France, indiquait pour sa part que de « nouvelles capacités de rétention - murs de confinement en cas de fuite étaient actuellement mises en place ». Conformément aux demandes des services de l'État, le groupe a également engagé sur son site de Rouen une mise à jour du plan d'opération interne et un renforcement du plan de défense incendie.

Recommandation : renforcer les obligations des exploitants en matière de lutte contre les incendies et les contrôler régulièrement.

Recommandation : mettre à disposition des industriels les résultats les enquêtes des Dreal et de l'inspection des installations classées pour partager les enjeux de sécurité.

Recommandation : rendre obligatoires les exercices hors heures ouvrées sur les sites Seveso seuil haut.

3. Développer les complémentarités entre les industriels et entre les industriels et les acteurs publics

L'accident de Lubrizol s'est déroulé dans une configuration géographique spécifique : un établissement Seveso seuil haut, entouré d'autres installations classées de natures diverses, soumises à des régimes distincts de prévention des risques, susceptibles de conduire à des effets de contagion d'une gravité toute particulière. En outre, cet ensemble industriel est situé au sein d'une aire urbaine densément peuplée et dotée de nombreuses activités économiques. La combinaison sur un même territoire d'aléas importants et de forts enjeux crée une problématique majeure en termes de risques, très différente de celle associée à des établissements Seveso isolés, a fortiori dans des zones peu denses.

La gestion mutualisée publique/privée des accidents industriels et technologiques et le développement de complémentarités entre l'ensemble des acteurs de la sécurité industrielle et technologique apparaît comme une nécessité pour traiter les situations de crise avec efficacité et rapidité.

Ce type d'organisation mutualisée, reposant sur une plateforme placée sous la responsabilité d'un exploitant, existe depuis plusieurs années et concerne actuellement 17 zones d'activités42(*).

Une circulaire du 25 juin 201343(*) de la ministre de l'écologie, du développement durable et de l'énergie précise que les règles relatives à l'élaboration des PPRT peuvent être adaptées dans ces zones « en tenant compte de la vocation de ces plateformes et de la culture de sécurité des entreprises concernées ». Elle recommande la mise en place d'une gouvernance collective en matière de sécurité rapidement après l'approbation du PPRT, sur la base d'un engagement juridique44(*) de chaque opérateur à participer à une série d'opérations collectives de sécurité. Ce cadre se décline sous la forme de partage de ressources en matière d'équipements ou de services. Une attention particulière est portée aux extensions et aux nouvelles implantations.

Lors de son déplacement dans le Rhône le 6 février dernier, l'attention de la commission d'enquête a été attirée par les services de l'État sur la plateforme « Osiris », constituée sous la forme d'un groupe d'intérêt économique (GIE) qui réunit 15 entreprises représentant 1 450 salariés et 150 hectares de terrains d'exploitation. Le GIE assure différents services pour les entreprises membres, notamment en matière de suivi des équipements sous pression et des appareils réglementés (ascenseurs, réservoirs, etc.) et de sécurité. Dans ce cadre, un service dédié exerce des missions de conseil, d'animation et de contrôle et prend en charge les actions de prévention, d'intervention, de coordination et de secours en cas d'alerte et d'accident. Son extension à l'ensemble de la vallée de la chimie n'a pas abouti à ce jour.

Ce double objectif de coordination et de coopération entre exploitants industriels était également traité dans l'instruction du Gouvernement du 12 août 2014, prise à la suite d'un premier incident sur le site Lubrizol de Rouen en janvier 2013. La ministre de l'écologie, du développement durable et de l'énergie et le ministre de l'intérieur évoquaient alors leur démarche auprès des principales fédérations d'exploitants, les invitant à mettre en place un réseau de conseil interprofessionnel pour réagir efficacement en situation de crise.

Par ailleurs, depuis la loi « PACTE » du 22 mai 201945(*), les plateformes industrielles bénéficient d'une définition législative. Il s'agit d'un « regroupement d'installations [classées pour la protection de l'environnement - ICPE] sur un territoire délimité et homogène conduisant, par la similarité ou la complémentarité des activités de ses installations, à la mutualisation de la gestion de certains biens et services qui leur sont nécessaires ». En outre, la mise en place d'une gouvernance unifiée de la sécurité sur les plateformes économiques identifiées par l'administration est un facteur favorable à la mise en place d'un accompagnement par les services de l'État ainsi qu'a pu le relever AMARIS dans son Livre blanc de novembre 2019.

Dès lors, tous les éléments semblent réunis pour approfondir la coopération entre industriels sur ces sujets. Le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol illustre l'intérêt d'une telle mutualisation des moyens de lutte contre les incendies. Cette mutualisation s'envisage sous trois aspects :

entre acteurs privés, par la mutualisation d'équipements de traitement des accidents et la mise en place d'une surveillance commune des sites à fort potentiel de risque ;

entre acteurs privés et publics, pour garantir une économie et la proportionnalité des moyens engagés ;

entre acteurs publics, par l'agrégation des moyens de plusieurs SDIS et la mobilisation de renforts zonaux et nationaux.

À Rouen, les moyens de plusieurs industriels ont été mobilisés : Total, Borealis, Exxon Mobil, Rubis Terminal, groupe CIM Le Havre, Care, DRPC Bolloré. Ces entreprises ont notamment fourni des émulseurs et cinq engins de lutte contre l'incendie ainsi que trois bateaux remorqueurs incendie.

Dans son intervention devant le comité de transparence le 18 novembre dernier, Mme Isabelle Striga, directrice générale de Lubrizol France, indiquait également que le groupe allait formaliser de nouvelles conventions d'aide mutuelle avec les industriels du territoire, « le support spontané des industriels ayant été particulièrement utile auprès des pompiers dans la lutte contre l'incendie ».

La définition juridique de la notion de plateforme industrielle est trop récente pour qu'il soit possible d'en évaluer les premiers effets. Il apparait cependant que le dispositif a été davantage conçu dans une logique de simplification et de clarification du suivi des activités communes à plusieurs exploitants d'installations situées dans un même espace que dans la perspective d'une réflexion globale sur la gestion des risques industriels dans un territoire en intégrant les enjeux situés à proximité et les différentes parties prenantes. La révision de la circulaire du 25 juin 2013 s'inscrirait logiquement dans cette voie vers la mutualisation entre exploitants.

Recommandation : développer les mutualisations entre exploitants industriels couverts par un même PPRT. Imposer la formalisation de conventions entre exploitants et entre les exploitants et les services départementaux d'incendie et de secours sur les sites particulièrement sensibles identifiés par l'inspection des ICPE.

En résumé, grâce à l'importante mobilisation de tous les intervenants, l'incendie a été rapidement maîtrisé. Aucun mort ni blessé n'a été à déplorer. Seuls certains bâtiments de Lubrizol et de Normandie Logistique ont été détruits ou endommagés.

Le cadre légal et réglementaire applicable à la gestion des crises industrielles est globalement satisfaisant. L'organisation française de la sécurité civile a démontré, une nouvelle fois, sa réactivité, sa capacité d'adaptation et son efficacité alors même que les services ne disposaient pas de toutes les informations permettant de sécuriser pleinement l'action des intervenants.

Il demeure toutefois des voies d'amélioration en matière de protection de certains publics (fonctionnaires de l'Éducation nationale, agents des services de transport collectif, salariés, usagers), de prévention du risque incendie et de mutualisation des moyens publics-privés.

Surtout, l'incendie de l'usine Lubrizol a révélé une difficulté, pour l'administration, d'accéder en temps réel à l'information sur la localisation et la composition des produits stockés dans un site Seveso seuil haut, ce qui complique l'intervention des forces de sécurité civile et peut même la compromettre.

Plus globalement, les risques industriels dans les zones densément peuplées doivent être appréhendés selon une approche plus intégrée. Dans le prolongement de certaines initiatives locales, la définition juridique de la notion de plateforme industrielle constitue une piste intéressante, notamment en matière de gestion du risque incendie.

B. ADAPTER SANS ATTENDRE NOTRE SYSTÈME D'ALERTE

Le constat de l'absence de morts ou de blessés ne permet pas de mesurer la gravité de l'accident de Lubrizol, dont l'impact se situe au plan sociétal, psychologique, sanitaire et économique. Au demeurant, l'accident qui s'était produit à Seveso en 1976, qui a fondé la réglementation européenne des activités industrielles, n'avait pas davantage fait de victime directe46(*). Le caractère industriel de l'incendie de Lubrizol doit également faire l'objet d'une analyse lucide : comme l'ont rappelé les représentants des pompiers ayant récemment combattu l'incendie de Notre-Dame entendus par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, les incendies et les techniques de lutte contre le feu sont assez similaires quelle que soit la nature des produits et des constructions concernées. Ces praticiens aguerris ont souligné que l'imprévu est une des caractéristiques fondamentales de tout incendie en rappelant même la maxime militaire selon laquelle « au combat, le premier mort c'est le plan ».

Surtout, cet accident a fait naître une inquiétude multifactorielle : il a entraîné des préjudices matériels ouvrant droit à indemnisation au terme d'un processus parfois long et pénible. Le visuel assurément effrayant du panache de fumée aurait pu déclencher des mouvements de panique aux conséquences désastreuses. L'absence de données fiables sur sa toxicité, que personne n'a pu, devant la commission d'enquête, évaluer avec précision, a fort logiquement accru les questionnements de la population.

Enfin, la peur a été aiguillonnée par la montée en puissance des réseaux sociaux qui s'ajoutent à une traditionnelle focalisation médiatique sur les accidents inhabituels.

1. Une défiance généralisée envers la parole publique et les médias
a) Une très forte anxiété

Les accès de panique, très souvent accidentogènes, sont particulièrement redoutés lors de tout événement inhabituel et inquiétant. Or de telles réactions ont été évitées lors de l'accident de Lubrizol, qui s'est déclenché en pleine nuit. On peut donner acte au préfet de la Seine-Maritime et aux services de secours de ce qu'une fuite en masse des riverains aurait très certainement saturé les accès routiers et ralenti ou bloqué les moyens d'extinction appelés en renfort, ce qui aurait facilité la propagation de l'incendie à d'autres sites par un « effet domino » et augmenté la probabilité d'accidents de la circulation.

Il faut cependant se préparer à l'éventualité d'un accident s'accompagnant d'un « visuel » ou de détonations effrayantes ainsi que d'une pulsion contagieuse de fuite. À supposer qu'il en résulte des accidents routiers mortels ainsi qu'un blocage des moyens de secours, la question de la portée juridique et pratique d'éventuelles consignes de confinement se poserait nécessairement.

Il convient, à ce sujet, de tirer les enseignements du régime du confinement intervenu pendant l'épidémie de coronavirus, qui s'est traduit, concrètement, par une règle susceptible d'être sanctionnée mais assortie d'exceptions et d'une possibilité d'auto-certification. Ce régime de confinement en cas d'urgence sanitaire a été modelé par une loi et quatre décrets auxquels s'ajoutent de multiples arrêtés sur des points particuliers. Plus généralement, il faut désormais envisager qu'un accident industriel impose une déclaration d'urgence sanitaire, ce qui donnera des prérogatives renforcées aux autorités politiques et administratives. Si l'urgence sanitaire n'est pas déclarée, le cadre juridique général antérieur est resté en vigueur : il constitue un fondement solide et opérationnel pour l'action, comme en témoignent les mesures prises avant le vote de la nouvelle loi du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de Covid-19 ainsi que les travaux préparatoires de ce texte.

Le confinement à domicile et sa sanction :

le précédent de l'épidémie de coronavirus et le cadre juridique général.

Avant le vote de l'état d'urgence sanitaire en mars 2020, le confinement à domicile pour limiter l'épidémie de Covid-19 a été assis sur des fondements traditionnels : le code de la santé publique et la théorie jurisprudentielle des circonstances exceptionnelles. Telle est l'analyse du Conseil d'État dans son avis sur le projet devenu loi du 23 mars 2020 d'urgence pour faire face à l'épidémie de Covid-19.

En effet, une semaine avant l'adoption de cette loi d'urgence, un premier décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 a interdit, jusqu'au 31 mars 2020, le déplacement de toute personne hors de son domicile, sauf exception motivée par des raisons professionnelles impérieuses, des achats de première nécessité, des raisons de santé ou familiales ou encore le besoin de pratiquer brièvement une activité physique.

Ce premier décret - complété trois jours plus tard sur des points de détail puis abrogé par le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 (en vigueur) - s'est appuyé sur une base législative qui attribue des pouvoirs de confinement au ministre en charge de la santé et, par délégation, aux préfets : il s'agit de l'article L. 3131-1 du code de la santé publique. Ce texte permet, en cas de « menace » sanitaire grave - tandis que la nouvelle loi y a également introduit le cas d'une crise épidémique avérée - appelant des mesures d'urgence, de prescrire par arrêté toute mesure proportionnée aux risques courus par la population. Le ministre de la santé peut habiliter le représentant de l'État territorialement compétent à prendre toutes les mesures d'application de ces dispositions, y compris des mesures individuelles, en informant le procureur de la République.

Comme le note l'étude d'impact préalable à la nouvelle loi d'urgence du 23 mars, parmi les choix possibles, il aurait pu être envisagé de ne pas modifier le cadre législatif en continuant de s'appuyer sur les dispositions existantes du code de la santé publique ainsi que sur le pouvoir de police générale appartenant au Premier ministre au niveau national (jurisprudence du Conseil d'État dite Labonne) ainsi qu'aux maires et aux préfets au niveau communal et départemental en vertu des dispositions du code général des collectivités territoriales. Ces dernières peuvent bien entendu continuer à être mobilisées en cas d'accident industriel, par exemple.

S'agissant des pénalités applicables, le premier décret du 16 mars 2020 était muet : cela renvoyait de facto à l'application de l'article R. 610-5 du code pénal qui prévoit une contravention de première classe (38 euros au plus selon l'art. L. 131-13 du même code) en cas de manquement aux obligations édictées par les décrets et arrêtés de police.

Cette pénalité étant peu dissuasive par son montant et surtout par son mode de recouvrement non forfaitaire, elle a été aggravée par un décret publié le lendemain (décret du 17 mars 2020 portant création d'une contravention réprimant la violation des mesures destinées à prévenir et limiter les conséquences des menaces sanitaires graves sur la santé de la population, toujours en vigueur) : il prévoit l'application de l'amende prévue pour les contraventions de la quatrième classe (750 euros au plus) et le recours au mécanisme de l'amende forfaitaire.

Le nouveau mécanisme de l'état d'urgence sanitaire a été créé au sein du code de la santé publique par la loi du 23 mars 2020.

Le point essentiel, pour l'analyse de la commission d'enquête portant sur l'accident de Lubrizol, est que ce mécanisme coexiste, comme l'a souligné le Conseil d'État, avec les dispositifs existants au niveau constitutionnel (article 16 de la Constitution), législatif (loi sur l'état d'urgence ; dispositions du code de la santé publique ; code général des collectivités territoriales sur la police générale qui inclut la lutte contre les épidémies) et réglementaire (mesures d'application de ces textes).

La loi du 23 mars 2020 consacre explicitement dans la loi (art. L. 3131-15 alinéa 3 du code de la santé) la possibilité de prendre par décret des mesures de confinement, en cas d'urgence sanitaire, en interdisant aux personnes de sortir de leur domicile, « sous réserve des déplacements strictement indispensables aux besoins familiaux ou de santé ».

En ce qui concerne les sanctions applicables, l'article 2 de la loi du 23 mars 2020 reprend presque mot pour mot le contenu du décret du 17 mars 2020 précité pour introduire dans la partie législative du code de la santé publique (art. L. 3136-1) le principe de l'amende prévue pour les contraventions de la quatrième classe et du recours à la procédure de l'amende forfaitaire. La nouvelle loi ajoute qu'un manquement constaté à nouveau dans un délai de quinze jours expose à une amende prévue pour les contraventions de la cinquième classe (1 500 euros au plus et 3 000 en cas de récidive).

Un tel confinement est donc obligatoire et susceptible d'être sanctionné mais pas absolu : il autorise des dérogations et repose sur des moyens de contrôle limités ; en fin de compte, la bonne volonté des citoyens joue un rôle fondamental dans sa mise en oeuvre.

Sur le terrain, tous les acteurs, et en particulier ceux de la santé ont souligné l'intensité du sentiment d'anxiété qui s'est immédiatement traduit, en particulier, par un grand nombre d'appels téléphoniques.

En l'absence de morts ou de blessés, ce phénomène ne peut s'expliquer que par un ensemble de facteurs, dont la nature transparait dans les réponses adressées par les élus à la consultation lancée par la commission d'enquête (cf. ci-après). Elle résulte également de la cacophonie des interventions ministérielles, qui ont aggravé le stress éprouvé par la population.

L'anxiété est une notion prise en compte par le droit et, en particulier, par une construction jurisprudentielle récente et en pleine évolution. L'anxiété est un préjudice indemnisable dont la reconnaissance est née avec le drame des travailleurs de l'amiante et que le juge élargit aujourd'hui principalement aux salariés exposés aux produits toxiques, sur le fondement légal des obligations de l'employeur définies par notre code du travail.

Le préjudice d'anxiété dans la jurisprudence :

une généralisation à tous les produits nocifs mais des exigences renforcées
pour établir la preuve de l'exposition des salariés.

- Ce sont d'abord les victimes de l'amiante vivant dans la crainte de développer des pathologies encore non déclarées qui se sont vu reconnaître un préjudice spécifique d'anxiété réparable, même en l'absence d'atteinte à leur intégrité physique, par les arrêts du 11 mai 2010 de la chambre sociale de la Cour de cassation.

Une telle possibilité d'indemnisation du trouble psychologique tenant à l'angoisse permanente de développer une maladie liée aux fibres d'amiante était cependant strictement limitée aux personnes ayant travaillé au sein d'un établissement classé comme site « allocation de cessation anticipée d'activité amiante » (ACAATA). Le strict cantonnement du périmètre des victimes concernées s'accompagnait cependant de conditions assez souples pour obtenir réparation, sans que le juge analyse en détail l'intensité de l'exposition même si celle « d'un ouvrier fabriquant des pièces amiantées fait peu de doutes tandis que la situation de son collègue comptable dont le bureau est totalement isolé de l'outil de production interroge davantage » ( https://www.august-debouzy.com/en/blog/1368-le-prejudice-danxiete-est-generalise).

- Plus récemment, (Cass. soc., 11 septembre 2019, n° 17-24.979), le préjudice d'anxiété a été élargi à toute « substance nocive ou toxique ». Le manquement à l'obligation de sécurité de l'employeur devient le fondement de l'action en réparation du préjudice d'anxiété avec les règles de preuve assez strictes qui y sont attachées : le salarié doit ainsi non seulement prouver l'exposition et le manquement à une règle de sécurité mais aussi démontrer que ce manquement a généré un préjudice personnel et certain d'anxiété.

Une telle jurisprudence, fondée sur les articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail qui définissent les principes généraux de prévention et les mesures à prendre par l'employeur pour assurer la sécurité des salariés, a nécessairement pour effet de renforcer la vigilance de l'employeur, tout particulièrement lorsqu'il exploite des installations classées pour la protection de l'environnement (ICPE).

Pour éviter une condamnation à réparer ce préjudice d'anxiété, l'employeur devra, selon la logique juridique, démontrer qu'il a pris « toutes les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs » prévues par la législation du travail.

b) Un manque d'information sur les risques industriels

Depuis une trentaine d'années, la perception des risques et de la sécurité par les Français est régulièrement mesurée par le baromètre publié par l'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). Les dernières analyses publiées en 2019, qui portent sur les préoccupations mesurées en 2018, avant l'accident de Lubrizol, indiquent que pour l'essentiel :

- l'insécurité arrive en première position pour la première fois depuis 2001, sans doute du fait des violences très médiatisées intervenues en marge du mouvement des gilets jaunes, au moment de l'enquête ;

- le chômage et « la grande pauvreté et l'exclusion » restent en deuxième et troisième position ;

- le score cumulé des préoccupations environnementales
- réchauffement climatique et dégradation de l'environnement - progresse mais reste au second plan derrière les préoccupations socio-économiques citées juste avant (citées dans 42 % des cas, contre 64 %).

Questionnés sur les événements catastrophiques les plus effrayants, les Français positionnent désormais l'accident de la centrale de Tchernobyl nettement devant celui de Fukushima (respectivement 33 % et 26 %). Cependant le sentiment de la possibilité d'un accident en France a baissé de manière sensible.

La perception du potentiel catastrophique des installations industrielles a peu évolué entre 2005 et 2018. Les installations nucléaires et chimiques demeurent, pour les Français, celles qui risquent le plus de provoquer un accident grave. Les centrales nucléaires arrivent presque chaque année en tête des préoccupations avec un pic relevé en 2011, après l'accident de Fukushima, mais une tendance à la baisse de cette préoccupation depuis 2016. À l'inverse, les installations chimiques ont pris, en 2018, pour la première fois depuis 2005, la seconde position avec 17 % de citations. Il reste toujours peu acceptable en 2018 pour les Français de vivre près d'une installation chimique importante ou d'un site de stockage de déchets chimiques : entre 2 % et 3,5 % des Français y consentiraient.

Dans son baromètre « sécurité des Français » d'octobre 2019, l'institut Odoxa47(*) souligne que le sentiment d'insécurité reste encore largement majoritaire dans la population (61 %). L'institut relève que « l'incendie de l'usine Lubrizol et l'attaque à la préfecture de police de Paris [...] érodent sérieusement la confiance des Français à l'égard du Gouvernement pour les protéger » et fait état d'un « déficit d'information criant » au sujet des risques industriels et technologiques.

Les industries nucléaire et chimique figurent parmi les activités industrielles qui inquiètent le plus les Français : « après le risque nucléaire, les Français s'inquiètent essentiellement des installations chimiques (17 %) ainsi que du transport de matières dangereuses (6 %) ».

Fait notable, « 90 % des Français se sentent mal informés sur les risques des installations chimiques ». Ce chiffre atteint par ailleurs 84 % s'agissant des raffineries de pétrole et 86 % pour le transport de matières dangereuses. Plus inquiétant encore : « sur chacune de ces mêmes activités, à peine un Français sur dix affirme en effet savoir précisément comment réagir si un accident le concernant se produisait près de chez eux. Ils sont 20 à 25 % à nous confier qu'ils le sauraient vaguement ».

L'institut conclut que 71 % des Français seraient totalement perdus face à un accident d'installations chimiques et 68 % si cela concernait une raffinerie de pétrole : « le déficit d'information est tel qu'un Français sur trois ne sait même pas s'il vit ou non à proximité d'un site industriel classé ».

Ce manque voire cette absence de culture du risque et de sécurité conduit les habitants à envisager toutes les hypothèses quant aux conséquences de l'incendie sur la santé, l'environnement, les biens, l'emploi, y compris les moins probables et vérifiables. Il alimente des angoisses, justifiées ou non, qui peuvent contribuer à créer une véritable psychose.

À l'inverse, une étude de 2012 consacrée à l'information sur les risques industriels48(*) démontrait que le soutien de l'usine au développement et à l'emploi local était fréquemment évoqué par les personnes interrogées, témoignant d'une préoccupation manifeste des riverains pour la santé économique et l'avenir de l'usine voisine.

L'accident de Lubrizol souligne qu'une telle conception est dépassée : le risque de désagrément et d'inconfort à l'égard des riverains ne doit plus être mis en balance avec les avantages économiques procurés par les implantations industrielles, ce qui suppose de franchir une nouvelle étape dans la prévention des risques.

Aujourd'hui, l'exposition aux risques ne doit plus apparaître, pour les riverains des sites industriels, comme une sorte de « contrepartie » à la présence d'activités à forte valeur ajoutée pourvoyeuses d'emplois et de richesses. Au contraire, il est impératif de prendre en compte les risques de toxicité réversibles dits « de second ordre ».

c) Une anxiété alimentée par les fausses nouvelles

L'angoisse de la population s'est d'abord manifestée par des doutes exprimés au sujet des prises de parole officielles (préfet, ministres) puis par un sentiment de colère qui s'est traduit par plusieurs épisodes de manifestation citoyenne. L'incendie de l'usine Lubrizol a ravivé le souvenir des crises industrielles et technologiques majeures évoquées précédemment. La parole officielle s'est ainsi heurtée à une réaction quasi-épidermique de rejet de la part de la population. Si l'accident de Rouen n'a heureusement pas donné lieu à des mouvements de panique, il témoigne de la crise de légitimité que subissent la parole publique et l'État.

Comme en atteste l'étude réalisée par la direction de la communication du Sénat (voir annexe n° 5), les termes de #MensongedEtat (5 000 tweets et retweets en 7 jours), l'exemple de Tchernobyl (20 000 tweets) ou encore de la pollution au plomb consécutive de l'incendie de Notre-Dame de Paris ont été les principaux réceptacles de ces critiques et accusations.

Au total, l'incendie de Rouen a suscité près de 200 000 tweets en 24 heures, même si l'événement est passé au second plan après l'annonce du décès du Président Jacques Chirac (700 000 tweets en 24 heures). Les discussions sur les réseaux sociaux se sont poursuivies bien au-delà de l'accident avec plus d'un million de tweets sur l'ensemble de la semaine. En revanche, la mobilisation liée à cet accident a été beaucoup plus faible que pour l'incendie de Notre-Dame de Paris. Cet événement, de portée internationale, a suscité plus de 8,7 millions de tweets en 24 heures, soit un volume 46 fois supérieur.

Deux critiques principales ont été adressées aux services de l'État par les utilisateurs des réseaux sociaux, principalement des habitants du secteur : un manque d'explication durant les premières heures de l'incendie (entre 3 heures et 7 heures du matin) et une communication peu précise quant au périmètre défini et aux établissements concernés par les consignes de sécurité. Si certaines réponses ont pu être apportées aux habitants via des réponses et messages institutionnels diffusés à partir de comptes officiels, les interrogations ont subsisté, en particulier au sujet de la toxicité des fumées.

Cette défiance généralisée n'est d'ailleurs pas surprenante au regard de l'importance qu'ont pris les théories dites complotistes dans le débat public. En décembre 2017, un sondage IFOP indiquait que près de 80 % des Français croient à au moins une théorie du complot.

L'« ère du soupçon », dans laquelle notre société évolue depuis plusieurs années, impose de porter une attention soutenue et constante à l'activité des réseaux sociaux et de concevoir une communication moins verticale, séquencée en fonction de publics-cibles, diversifiée dans ses canaux de distribution et bien coordonnée entre les différents intervenants.

Par ailleurs, plusieurs milliers de personnes ont, à plusieurs reprises, manifesté dans la ville de Rouen pour demander la vérité sur l'incendie.

Cette anxiété a également constitué un terreau favorable à la propagation de faits non vérifiés ou alternatifs à la réalité ou infox (fake news) qui ont compliqué la tâche des autorités et alimenté le soupçon pesant sur la communication institutionnelle. Des photos d'oiseaux morts, en réalité, avaient été prises aux États-Unis ; la photo d'une explosion nocturne se rapportait à un événement ayant eu lieu en Chine mais était présentée comme une authentique photo du site rouennais de Lubrizol ; des photos et vidéos de lavabos domestiques remplis d'eau noire non identifiées ont circulé et un faux communiqué du centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen demandait à la population de ne pas boire l'eau du robinet.

L'anxiété de la population a été renforcée par l'absence d'informations claires sur la nature des produits entreposés, sur les substances libérées lors de leur combustion simultanée et sur les effets à moyen et long terme de leur inhalation. Lors de l'incendie de la cathédrale Notre-Dame à Paris, une réaction comparable avait été relevée. Elle se focalisait en particulier sur la question de la contamination au plomb de quartiers proches de la cathédrale.

Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, le Gouvernement a mis en ligne la liste de ses produits le 1er octobre mais dans un format trop peu accessible et intelligible pour le grand public selon l'avis unanime des personnes entendues par la commission d'enquête.

Lors de son audition devant la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable le 8 octobre dernier, la ministre de l'environnement Élisabeth Borne49(*) avait d'ailleurs déclaré : « Comme nous nous y étions engagés, les listes des substances qui étaient stockées sur les sites ont été rendues publiques. Je reconnais que les listes fournies par les exploitants ne sont pas facilement exploitables, mais nous les avons transmises à l'Ineris et à l'Anses afin qu'ils nous aident à identifier d'éventuels polluants complémentaires, qu'il serait pertinent de rechercher dans le cadre de la surveillance de l'environnement [...] Même si ces listes ne sont pas parfaitement lisibles, j'en conviens ».

Face à de telles déclarations, la commission s'interroge sur la réelle volonté du Gouvernement d'assurer la transparence sur cet accident. Si la publication de ces listes dans un délai satisfaisant constitue un acte positif, il aurait été préférable de publier ces fiches dans un format accessible au plus large public possible. Ceci aurait permis de présenter directement des éléments d'information et d'interprétation à l'appui et permettant à chacun de mieux comprendre ce dont il s'agissait, quitte à retarder leur publication.

L'incendie de l'usine Lubrizol révèle donc une nouvelle perception de la géographie des risques : c'est un accident qui concerne un grand nombre de personnes qui n'avaient pas de perception du risque auquel elles étaient exposées et n'avaient pas été préparées à son éventuelle réalisation. Les auditions de la commission d'enquête montrent d'ailleurs que de nombreux observateurs raisonnent encore selon le paradigme ancien : s'intéresser uniquement à la protection d'une population située à proximité immédiate d'une installation dangereuse et susceptible de subir les conséquences d'un accident grave dont elle a conscience, plutôt qu'à celle d'une population plus éloignée voire très éloignée de l'installation dangereuse et susceptible de subir les conséquences d'un accident éventuel dont elle n'a pas conscience.

De même, la couverture médiatique de l'événement a fait l'objet de nombreuses critiques. Le décès de l'ancien Président de la République Jacques Chirac a rapidement occulté l'événement et certains citoyens se sont sentis blessés par ce détournement de l'attention. Le journal Le Parisien a par exemple indiqué que les médias français avaient consacré plus de 5 700 tweets au décès de l'ancien Président contre 1 700 tweets pour l'incendie de l'usine Lubrizol !

Lors de son audition devant la commission d'enquête, le ministre de l'intérieur Christophe Castaner a, pour sa part, indiqué : « Le décès du président Jacques Chirac, dont j'ai eu confirmation lorsque j'étais sur place, a tout emporté. Je pense même que cela a joué sur le sentiment d'abandon des habitants et des élus, qui vivaient un événement dramatique exceptionnel, même s'il n'y a pas eu de mort ».

La presse écrite a été le principal outil d'information sur l'incendie de Rouen (68 % des retombées), par rapport à la télévision et à la radio (32 %) sur un total de près de 20 000 documents et assimilés, publiés depuis septembre 201950(*).

Le graphique ci-après illustre ce phénomène : l'incendie occupe l'actualité, l'intérêt décroit pendant deux jours puis repart à la hausse. Un pic médiatique a été atteint le 1er octobre 2019. La tonalité de l'information a été, pour l'essentiel, négative, avec près de 60 % des documents et assimilés publiés. Les principaux thèmes de ces publications sont également identifiés ci-dessous sous la forme d'un « nuage de mots ».

Source : commission d'enquête

Source : commission d'enquête

2. Mettre enfin en oeuvre un dispositif d'alerte moderne, permettant de toucher tous les publics concernés en un minimum de temps

C'est l'un des principaux enseignements de l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen : le système d'alerte des populations est inadapté pour gérer efficacement les accidents industriels et technologiques.

En application de l'article R. 732-20 du code de la sécurité intérieure, les mesures destinées à informer la population recouvrent :

- la mise à disposition permanente d'informations sur l'état de vigilance qui a pour objet de prévenir ou de signaler certains risques naturels ou technologiques ou certaines menaces ;

- l'émission sur tout ou partie du territoire soit d'un message d'alerte, soit du signal national d'alerte, soit de l'un et de l'autre ;

- la diffusion, répétée tout au long de l'événement, de consignes de comportement et de sécurité à observer par la population ;

- l'émission soit d'un message de fin d'alerte, soit du signal national de fin d'alerte, soit de l'un et de l'autre.

Le déclenchement de l'alerte relève de la compétence de plusieurs acteurs : l'exploitant, dans des conditions fixées par le préfet de département, le Premier ministre, le préfet de département ou, à Paris, le préfet de police, le maire, qui en informe sans délai le préfet de département51(*).

L'accident de Rouen démontre incontestablement la nécessité de disposer d'une « boite à outils » rénovée de l'alerte des populations et des élus. Le préfet de la Seine-Maritime a ainsi évoqué un « saut qualitatif » à effectuer en la matière52(*). Dans le cas d'une défaillance du réseau public des sirènes, il n'existe pas à l'heure actuelle d'autres moyens d'alerte que le recours aux réseaux hertziens.

Le sujet de la modernisation du système d'alerte des populations n'est pas nouveau et le Sénat s'y intéresse depuis près de dix ans :

- dès 2010, la mission d'information sur la tempête Xynthia53(*) avait affirmé l'impératif de mettre en place un système moderne d'alerte des populations avec un dispositif de type cell broadcast54(*) permettant de toucher en temps réel une population à la fois étendue et pouvant être segmentée précisément (élus, habitants) ;

- en 2015, la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation avait réitéré cette recommandation55(*) ;

- depuis plusieurs années, M. Jean-Pierre Vogel, rapporteur spécial des crédits de la sécurité civile au nom de la commission des finances, attire l'attention du Gouvernement sur la nécessaire conception d'un volet mobile d'alerte des populations.

La commission d'enquête rappelle par ailleurs que le financement du système d'alerte et d'information des populations (SAIP) n'est toujours pas à la hauteur des enjeux. À l'heure actuelle, près de 3 000 sirènes ont été modernisées ou créées dans le cadre du SAIP et l'objectif est d'atteindre 5 000 sirènes en 2020. La première étape de la seconde tranche de son financement devait initialement s'élever à 36,8 millions d'euros entre 2020 et 2022. Toutefois, dans le projet de loi de finances pour 2020, cette enveloppe ne totalisait que 5,58 millions d'euros pour les trois prochaines années et aucun crédit n'était prévu pour le développement du volet mobile, pourtant arrêté en 201856(*).

Le système d'alerte et d'information des populations (SAIP) :
un projet encore incomplet, marqué par des choix stratégiques contestables

Initié en 2009 par le ministère de l'intérieur, le système d'alerte et d'information des populations (SAIP) fait suite à la préconisation du Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale de 2008 : « La France doit, tout d'abord, disposer d'un moyen d'information rapide de sa population. À ce titre, un réseau d'alerte performant et résistant sera mis en place, [...] pour utiliser au mieux la diversité des supports aujourd'hui possibles : sirènes, SMS, courriels, panneaux d'affichage public dans les villes, gares, aéroports, réseaux routier et autoroutier. »

Les notions d'alerte et d'information renvoient à un sens spécifique pour la sécurité civile et se distinguent des alertes « enlèvement », des mesures de vigilance comme les alertes météorologiques établies par Météo France, ou encore des alertes sanitaires.

Selon le guide ORSEC de 2013 du ministère de l'intérieur, l'alerte vise ainsi à « accompagner les populations en temps de crise en leur diffusant des consignes de comportement leur permettant de prendre une part active à leur protection. Elles sont ainsi directement destinées aux populations mises en danger et diffusées par les autorités qui ont connaissance d'un péril et qui sont chargées de prendre les mesures permettant d'y faire face ».

L'alerte, au sens du SAIP, est réservée aux événements graves, c'est-à-dire lorsqu'une atteinte aux personnes est pressentie, déclenchée pour un événement imminent ou en cours de réalisation et véhiculée par un signal facilement identifiable, visant à appeler l'attention des populations, potentiellement distraites par leurs activités quotidiennes. Le vecteur traditionnel est la sirène.

Le SAIP vise à mettre en réseau les différents vecteurs d'alerte disponibles en cas d'événement grave justifiant d'alerter la population (attentat, catastrophe naturelle ou industrielle, etc.). Il repose sur un réseau de 2 830 sirènes qui devrait, d'ici 2020, en compter plus de 5 000 et constituer le « principal vecteur de l'alerte ».

Comme le relevait M. Jean-Pierre Vogel dans son rapport d'information consacré au SAIP, le volet « sirènes » (rénovation et création du logiciel de déclenchement des sirènes) concentrait près de 85 % des 81 millions d'euros de crédits initiaux sur la période 2012-2022. Cet effort prioritaire sur le réseau des sirènes suscite de sérieux doutes, alors qu'un sondage de l'IFOP révèle que seuls 22 % des Français savent comment réagir lorsque les sirènes se déclenchent. Le volet « mobile », qui aurait davantage contribué à moderniser le système d'alerte, n'a bénéficié que d'1,6 million d'euros entre 2016 et 2018, afin de couvrir le déploiement de l'application SAIP.

Après un an de fonctionnement, cette application a fait l'objet d'une évaluation par l'inspection générale de l'administration. Le nombre de téléchargements de l'application, de l'ordre de 900 000 en 2017, est demeuré quasiment stable. À la suite de cette évaluation, le ministère de l'intérieur a pris la décision, le 29 mai 2018, de ne pas poursuivre le projet et le marché relatif à l'application n'a donc pas été renouvelé. L'utilisation des comptes des préfectures et du ministère de l'intérieur (@Beauvau_Alerte) sur les réseaux sociaux a pris le relais de l'arrêt de l'application SAIP mobile depuis le 1er juin 2018. Au total, cette application aura coûté 1,6 million d'euros sans avoir été utilisée.

Le projet SAIP demeure porté par la sécurité civile uniquement en ce qui concerne son volet « infrastructure » (sirènes), alors que le volet numérique est transféré à la direction du numérique (DNUM), créée au 1er janvier 2020, et au programme 216 comme le relevait Catherine Troendlé dans son avis sur le projet de loi de finances pour 2020.

Source : Sénat57(*).

Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, la DGSCGC précise que la loi de finances initiale (LFI) pour 2020 prévoit 0 € en autorisations d'engagement (AE) et 1,025 million d'euros en crédits de paiement (CP) pour le déploiement de sites SAIP (sirènes, matériels associés, installation, pilotage), ainsi qu'un maintien en condition opérationnelle (MCO) de ces matériels à hauteur de 0,965 million d'euros en AE et 0,6 million d'euros en CP. Elle indique qu'il n'y a pas de besoins complémentaires en AE puisque l'enveloppe pluriannuelle d'autorisations d'engagement affectées non engagées (AENE) inscrite dans la LFI pour 2019, soit 22 millions d'euros, est suffisante. Toutefois, elle souligne que l'objectif de 2 500 sirènes installées et raccordées au logiciel de déclenchement à distance SAIP à la fin de l'année 2021 ne pourra être atteint : « compte tenu des crédits de paiement disponibles en moyenne chaque année, il ne sera pas possible de déployer 500 sirènes supplémentaires d'ici la fin de l'année 2021 d'autant que l'activité de l'année 2020 sera fortement obérée par la crise sanitaire actuelle ayant conduit à arrêter toutes les activités d'installation de nouveaux sites depuis la mi-mars ». A l'heure actuelle, 2 000 sirènes sont effectivement installées et raccordées au SAIP. Au titre de l'année 2020, les crédits inscrits en LFI au titre de la maintenance du logiciel SAIP représentent ainsi 0,8 M€ en AE et 0,5 ME en CP. S'agissant du volet mobile, une partie importante des crédits du programme 161 a été transférée au programme 216 « conduite et pilotage des politiques de l'intérieur » à des fins de mutualisation au sein du ministère avec la création de la direction du numérique (DNUM).

La mise en place d'un système moderne d'alerte du public constitue par ailleurs une obligation européenne. L'article 110 de la directive du 11 décembre 2018 établissant le code des communications électroniques européen58(*) pose le principe d'une réception des alertes publiques « de manière aisée ». Il impose ainsi aux États de veiller, au plus tard le 21 juin 2022, à ce que « des alertes publiques soient transmises aux utilisateurs finaux concernés par les fournisseurs de services mobiles de communications interpersonnelles fondés sur la numérotation ». La directive laisse une certaine latitude aux États membres pour traduire cette exigence, qui pourrait également prendre la forme d'une « application mobile reposant sur un service d'accès à l'internet, à condition que l'efficacité du système d'alerte du public soit équivalente pour ce qui est de la couverture et de la capacité d'atteindre les utilisateurs finaux ».

Trois technologies permettent de diffuser l'alerte par téléphone mobile : les SMS géolocalisés, le « SMS cell broadcast » et le recours à une application smartphone en libre téléchargement.

La quasi-totalité des personnes, organismes et institutions entendus par la commission d'enquête ont évoqué le développement d'une technologie d'alerte via l'envoi de messages d'information sur les téléphones mobiles personnels comme une nécessité. À défaut, car ils sont le plus souvent établis sur la base du volontariat, certaines collectivités ont développé leur propre système d'alerte.

Quelques exemples de systèmes d'alerte
mis en place à l'initiative des collectivités territoriales

- Feyzin (Rhône) : le recours à un serveur d'appel automatique

La commune peut déclencher un serveur d'appel automatique, concernant 3 000 ménages et activités économiques inscrits sur la base du volontariat. Cette prérogative revient au maire ou au directeur général des services ou au directeur de cabinet par délégation.

En complément, la mairie de Feyzin organise chaque année un ou deux exercice(s), qui englobent toujours une école et le journal municipal est également utilisé comme vecteur d'informations sur les risques industriels et technologiques.

Après chaque renouvellement électoral, les élus bénéficient d'une formation dédiée, généralement complétée en cours de mandat. Toutefois, les élus déplorent un manque d'informations de la part de l'État. En revanche, ils estiment que les industriels les informent de la tenue prochaine d'un exercice, de son déroulement le jour prévu et des retours d'expérience qu'ils en ont retirés.

- Pierre-Bénite (Rhône) : le développement d'une application

À Pierre-Bénite, un dispositif a été mis en place par les services de la commune pour traiter la question de l'alerte des populations en cas d'accident industriel.

Une application citoyenne a été spécifiquement construite, à laquelle les habitants s'inscrivent sur la base du volontariat.

- Bassens (Gironde) : la mise en place d'un système d'alerte complet

Le système d'alerte est géré par Orange ; il s'agit d'un service d'envoi de messages vocaux ou SMS aux populations. L'inscription s'effectue sur la base du volontariat des habitants, avec incitation par affichage sur les panneaux d'information de la ville et dans le magazine municipal. Les risques sur la commune sont de deux ordres : elle se situe en zone inondable et compte trois sites Seveso seuil haut.

Le dispositif concerne à la fois les entreprises et les particuliers, constituant un répertoire de 4 000 contacts au total (la moitié n'étant probablement plus valable au fil du temps). Le fichier distingue les zones potentiellement touchées par les crues, représentant 100 entreprises et 4 habitants, et l'ensemble de la population soumise à un risque industriel.

Un accident s'est produit en 2016. L'automate d'appel n'a pas été activé car le PPI a bien fonctionné et l'alerte a été rapidement levée, ne justifiant pas de mesures de confinement particulières, ni l'activation de la sirène.

Le message posté sur la page Facebook de la mairie a rapidement été vu par 7 000 habitants, relayant eux-mêmes le message auprès de leurs proches, puis une permanence a été mise en place en mairie.

La mairie a donné des informations avant la préfecture, en lien avec les pompiers car il était difficile d'attendre plusieurs heures que le sous-préfet se rende sur place et délivre lui-même l'information.

Source : Sénat d'après les entretiens avec des représentants des communes

De nombreux élus ont également rappelé que les populations ne sont plus réceptives aux sirènes. Une étude menée par le Centre d'informations sur la prévention des risques majeurs (Cyprès) dans les Bouches-du-Rhône a montré que l'utilisation des sirènes permettrait d'alerter 35 % de la population seulement contre 70 % par une communication via SMS59(*). De même, un sondage IFOP de 2013 a montré que seuls 22 % des Français savaient comment réagir quand les sirènes sont activées60(*).

À Rouen, les sirènes ont constitué le seul canal de communication des services de l'État à l'égard des populations, hormis l'usage de Twitter et des médias classiques (radios, télévision) comme évoqué plus haut. Elles ont été activées à 7 h 51. En l'espèce, le préfet a considéré à juste titre que la mise à l'abri était de facto réalisée puisque les gens dormaient et que déclencher les sirènes en pleine nuit risquait de créer la panique.

En revanche, si les sirènes sont indispensables pour traiter des risques de nature militaire et assurer l'information des populations urbaines pour tous types de risques, l'information des habitants des zones rurales constitue un angle mort.

Historique de l'alerte

En France, depuis la seconde guerre mondiale, les sirènes ont progressivement remplacé le tocsin (sonnerie de cloches à coups redoublés). À partir de 1948, le Réseau national d'alerte (RNA), réseau de sirènes majoritairement implantées le long des frontières terrestres, remplit la fonction d'alerte des populations. Hérité de la défense passive, c'est-à-dire de la protection des populations en cas de guerre, il est tout d'abord conçu comme un outil de réponse à la menace aérienne.

Avec la guerre froide, le déploiement des sirènes s'accélère. Aujourd'hui, le réseau est toujours en partie géré par l'armée de l'air en raison de l'élément « Agression aérienne » initialement pris en compte, mais cet outil est également utilisé pour prévenir la population d'un sinistre de sécurité civile, d'origine naturelle ou technologique.

La diversification des risques a nécessité une modernisation de l'alerte. La mise en place du système d'alerte et d'information des populations (SAIP) a été l'occasion de revoir l'implantation des sirènes afin de mieux prendre en compte les nouvelles natures de risques et répondre de manière plus pertinente aux besoins actuels de la population.

Le signal national d'alerte, défini par l'arrêté du 23 mars 2007 relatif aux caractéristiques techniques du signal national d'alerte, consiste en trois cycles successifs d'une durée de 1 minute et 41 secondes chacun et séparés par un intervalle de 5 secondes. Il prescrit un comportement réflexe de mise en sécurité.

Le signal doit être clairement audible et mobilisateur sans être anxiogène. Limiter à 3 répétitions du cycle d'1 minute permet donc de le percevoir efficacement tout en évitant de générer un stress supplémentaire à une population déjà soumise à une crise.

A l'origine, le signal était d'1 minute. Cette minute correspondait à la limite technique des sirènes électromagnétiques qui risquaient de disjoncter si elles tournaient trop longtemps. Les 41 secondes correspondent au délai technique de montée et descente de la sirène.

Source : DGSCGC.

En outre, conformément à l'article R. 732-28 du code de la sécurité intérieure, les services de radiodiffusion sonore et de télévision diffusent à titre gracieux les consignes de sécurité, à la demande des autorités61(*). Des conventions existent entre l'État, France Télévisions et Radio France mais ce volet pourrait être développé avec d'autres groupes de médias.

La discussion en cours du projet de loi relatif à la communication audiovisuelle et à la souveraineté culturelle à l'ère numérique pourrait permettre de renforcer les obligations de service public des radios et chaînes de télévision en cas d'accident industriel, afin d'assurer une plus large diffusion de l'information.

Quoi qu'il en soit, le système d'alerte de l'État n'est plus à la hauteur de la réalité des risques industriels et technologiques identifiés sur le sol français à ce jour.

Le secteur privé a d'ores et déjà investi ce champ de l'alerte. En Italie, un service InfoAlert365, développé par la société 3PLab, permet d'utiliser les applications WhatsApp et Facebook pour diffuser en mode push des messages et bulletins d'alerte aux utilisateurs inscrits (sur ce point, voir l'étude de la division de la législation comparée, annexée au présent rapport). Le Facebook Safety Check, mis en place à la suite de la catastrophe nucléaire de Fukushima en 2011, permet aux utilisateurs de se signaler comme étant en sécurité en cas de crise62(*). De même, le service cartographique de Google Maps peut contribuer à la diffusion de l'alerte et de l'information.

Dans son rapport d'information précité, M. Jean-Pierre Vogel faisait d'ailleurs remarquer que ces outils, dispersés, ne font l'objet d'aucune coordination par l'État et aucune convention formalisée n'existe à ce stade en dehors des sollicitations ponctuelles adressées par le service d'information du Gouvernement (SIG) ou des cabinets ministériels63(*). Aucun exemple d'utilisation de ce type de dispositif en matière d'accidents industriels et technologiques n'a été porté à la connaissance de la commission d'enquête.

Seul le cell broadcast est adapté à la diffusion de messages d'alerte urgents et généralisés. C'est en effet le seul qui puisse assurer l'information de l'ensemble des publics concernés en temps réel. La diffusion à la demande du Gouvernement d'un message par SMS-MT (mobile terminated) dans le cadre de l'information des Français sur les mesures de confinement64(*) a montré l'efficacité mais aussi les limites de ce système : comme le souligne l'avocat Alexandre Archambault, spécialiste du droit des télécommunications et du numérique, dans un article de Libération du 17 mars 2020, cette option est moins efficace que le cell broadcast, car elle répartit les envois sur plusieurs heures, pour éviter de saturer les réseaux. L'alerte n'est donc pas communiquée à tout le monde en même temps. En outre, elle n'informerait que les abonnés des opérateurs nationaux, ce qui exclut les étrangers présents sur le territoire au moment de la crise... Si le SMS-MT s'avérait bien adapté à la situation du 17 mars dernier, c'est-à-dire l'annonce, le lundi 16 mars à 20 heures, par le Président de la République de mesures de confinement applicables le lendemain à midi, ces limites montrent que seul le cell broadcast est adapté aux situations d'urgence absolue65(*).

Les modalités pratiques et financières de la mise en oeuvre du cell broadcast devront faire l'objet d'une attention particulière. Plusieurs dispositifs sont envisageables : le cell broadcast pourrait s'inscrire dans le cadre des obligations de service public non compensées par l'État, comme c'est le cas actuellement pour l'acheminement des appels d'urgence ou faire l'objet d'un cadre spécifique. Les coûts d'investissement pour la mise en place du système par chacun des opérateurs pourraient faire l'objet d'une prise en charge publique et une disposition législative permettrait in fine de surmonter certaines réticences.

Selon les informations transmises à la commission d'enquête par la DGSCGC, les services des ministères de l'économie et des finances et du ministère de l'intérieur travaillent sur ce dossier en collaboration avec les opérateurs de téléphonie mobile. L'estimation de ces coûts ne serait pas disponible à l'heure actuelle comme l'a indiqué la DGSCGC dans ses réponses écrites. Toutefois, lors de son audition par la mission d'information de l'Assemblée nationale, le préfet Alain Thirion, directeur général, a évoqué un chiffre de 11 à 12 millions d'euros. La DGSCGC a précisé que les travaux de cadrage étaient actuellement en cours : « les premières orientations de ces études doivent être rendues dans le courant du mois de mars afin de permettre à l'État de communiquer ses prescriptions aux opérateurs de téléphonie mobile ».

En réponse à la commission d'enquête, la DGSCGC a indiqué, mi-mai, que l'étude de cadrage a été achevée et que les propositions qu'elle porte doivent faire l'objet d'un arbitrage. Cette étude préconiserait une « mixité technologique, reposant sur un socle composé dans un premier temps de la diffusion cellulaire (Cell Broadcast, qui serait à déployer par les opérateurs de communications électroniques) et des dispositifs d'alerte existants et notamment du réseau de sirènes ». Les échanges avec les opérateurs se poursuivent et les services du ministère de l'économie et des finances préparent la transposition de la directive du 18 décembre 2018, qui pourrait être effectuée par ordonnance66(*). Cette transposition permettra de déterminer les obligations précises attendues des opérateurs, les modes de conventionnement entre l'État et les opérateurs ainsi que les modalités de financement des investissements nécessaires pour déployer la diffusion cellule au sein du réseau de chaque opérateur.

La DGSCGC indique également que « compte tenu de la crise sanitaire en cours, qui mobilise les ressources au sein du ministère de l'intérieur et des autres administrations impliquées et ne rend pas aisés les échanges avec les opérateurs de communications électroniques, il est possible que l'échéance prévue par l'article 110 de la directive européenne précitée qui prescrit que le dispositif retenu par chaque État membre soit opérationnel en juin 2022, ne puisse être tenue précisément. L'objectif demeure néanmoins de se conformer à la cible de la mi- année 2022 et apparaît réalisable sous réserve des arbitrages à venir ainsi que des développements de la crise sanitaire en cours ».

Il est évident que le dispositif de cell broadcast n'a pas vocation à devenir l'unique système d'alerte. En revanche, il s'impose aujourd'hui comme un nécessaire complément aux vecteurs existants (sirènes, médias, réseaux sociaux, système de gestion de l'alerte locale automatisée (GALA)). La mise en place du cell broadcast permettrait par ailleurs, de traiter d'autres événements que les accidents industriels (accident grave de la circulation, événement d'ordre militaire ou terroriste, catastrophe naturelle ou sanitaire).

Recommandation : tester en grandeur réelle, d'ici 2021, le dispositif de cell broadcast et en tirer les enseignements en termes d'alerte des populations et de comportements à adopter.

C. REVOIR TRÈS RAPIDEMENT LA COMMUNICATION DE CRISE

1. Expliquer, informer, rassurer ? La communication de crise doit avant tout s'attacher à prévenir et à contrer la panique et les fake news

Il est difficile pour n'importe quelle personne ou n'importe quel organisme, public ou privé, de communiquer avec des informations partielles et non encore confirmées sur un événement à l'issue incertaine. Cette réticence à prendre la parole sans disposer des éléments de réponse aux principales questions qui seront posées est naturellement compréhensible voire peu surprenante pour des hauts fonctionnaires dont la rigueur technique et le professionnalisme ne sont plus à démontrer.

Toutefois, il est critiquable de s'éloigner de l'exercice de la communication institutionnelle, qui consiste avant tout à informer le public, pour entrer dans un discours plus politique s'adressant davantage aux émotions de la population et cherchant à rassurer avant d'informer. L'expression du préfet Alain Thirion, DGSCGC, lors de son audition, sur le caractère « fragile » de la société française témoigne d'une lecture politique dépassée des attentes des citoyens67(*).

L'exercice de la communication de crise avait fait l'objet de retours d'expérience détaillés à la suite de l'incident survenu en 2013 sur le même site de Lubrizol à Rouen68(*). Les leçons de ce précédent n'ont hélas pas été véritablement tirées.

a) Une communication de crise défaillante

Plusieurs personnalités se sont exprimées dans la presse pour critiquer plus ou moins vertement la communication de crise des services de l'État et la communication gouvernementale sur cet incident.

Le manque d'information à destination des milieux économiques et scolaires et des agents des services publics a été indéniable, ainsi que les imprécisions, omissions et approximations. L'attitude des services de l'État a principalement visé à éviter la panique, quand les citoyens demandaient simplement à connaître la réalité de la situation.

Déjà en 2013, le rapport précité des inspections IGA-CGEDD-CGEIET pointait une défaillance majeure dans le suivi et la mobilisation des réseaux sociaux : « en l'espèce, des vecteurs de communication comme les réseaux sociaux n'ont été que très partiellement exploités. D'une part au niveau local la veille de ces réseaux n'a pas été organisée, d'autre part, les systèmes d'information par SMS des différents acteurs institutionnels n'ont pas été déclenchés, enfin l'outil que constitue désormais Twitter n'existe pas en Seine-Maritime ». La mission recommandait alors d'étudier les conditions d'un usage proactif des réseaux sociaux pour la communication de l'État.

Si la préfecture de la Seine-Maritime est dorénavant présente sur les réseaux sociaux69(*) et a utilisé Twitter pour diffuser des messages et répondre à certaines interrogations et faits alternatifs, l'utilisation de ce média et de l'ensemble des réseaux sociaux demeure encore largement perfectible.

Au-delà du choix du canal de communication adapté aux messages à délivrer à la population et aux différents publics, la question du contenu de ces messages demeure entière. Le rapport conjoint précité des inspections le relevait déjà en 2013 : « deux orientations s'opposent : dans la première, le message se veut rassurant par la simple affirmation de la maîtrise et du contrôle des risques, voire de leur négation et cela d'ailleurs même si dans certains cas particuliers les risques sont réellement quasi-nuls ; dans la seconde, le message est uniquement factuel, sur les risques et les dispositions prises pour les réduire et les gérer ». Outre la nécessaire compassion qui doit être de mise de la part de l'ensemble des acteurs publics et privés intervenant dans la gestion de la communication de crise, c'est clairement la deuxième option qui doit s'imposer.

Assurer la transparence d'un événement de ce type implique une confiance réciproque entre la population et l'État et, en la matière, l'État doit montrer l'exemple en traitant en « agents responsables » les citoyens qui vivent quotidiennement à proximité des sites Seveso.

Si l'exercice consistant à « communiquer en eau trouble », sans certitude définitive et face à une forte attente du public, est délicat, les services de l'État et le Gouvernement ont cédé à la tentation de vouloir rassurer les habitants légitimement inquiets plutôt que de les informer.

Pourtant, lors de son audition devant la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable le 8 octobre 2019, la ministre Élisabeth Borne70(*) avait affirmé : « je le redis : notre rôle est non pas de rassurer coûte que coûte, mais de dire la vérité ».

Cet objectif n'a clairement pas été atteint. La succession de déclarations, notamment ministérielles, a entretenu une confusion préjudiciable à une gestion apaisée de l'événement.

A titre d'exemple, les prises de parole du ministre de l'intérieur Christophe Castaner et de la ministre des affaires sociales et de la santé Agnès Buzyn pendant la crise et dans l'immédiat après-crise paraissent contradictoires. Le ministre de l'intérieur a ainsi déclaré : « ne paniquons pas sur cette situation mais il faut être d'une grande prudence [...] Il est essentiel dans ce cas-là d'informer en direct la population [...] pour éviter tout mouvement de panique [...] Aucun élément ne m'amène à penser et à dire qu'il faut se confiner »71(*). A contrario, les déclarations de la ministre des affaires sociales et de la santé apparaissent plus mesurées mais non moins rassurantes : « La ville est clairement polluée [...] Nous demandons à ce que les enfants ne touchent pas à ces produits [les suies et retombées de l'incendie] »72(*).

Ces communications peu coordonnées, parfois contradictoires, loin de rassurer les populations, ont conduit à accroître la suspicion quant à la véracité et à la crédibilité des informations communiquées par les services de l'État. Si la mobilisation du Gouvernement et les nombreux déplacements de ministres sur le lieu de l'incendie sont indéniables, ils n'ont pas permis d'apaiser l'angoisse de la population, bien au contraire.

LISTE DES DÉPLACEMENTS OFFICIELS LE PREMIER MOIS SUIVANT L'INCENDIE

26 septembre 2019

Christophe Castaner
ministre de l'intérieur

Le ministre était à Rouen au premier jour de l'incendie de l'usine Lubrizol. Il s'est rendu sur le site de l'entreprise puis au Centre Opérationnel Départemental (COD) pour rencontrer les équipes et faire le point sur la situation. 

27 septembre 2019

Jean-Michel Blanquer
ministre de l'éducation nationale et de la jeunesse

Le ministre était à Rouen à la rencontre des équipes de la cellule de crise de la direction des services départementaux de l'éducation nationale de la Seine-Maritime, afin d'évoquer la situation à la suite de l'incendie de l'entreprise Lubrizol.

Agnès Buzyn
ministre des solidarités
et  de la santé

Élisabeth Borne
ministre de la transition écologique et solidaire

Les deux ministres étaient à Rouen pour faire le point sur la situation suite à l'incendie au sein de l'usine Lubrizol.

30 septembre 2019

Édouard Philippe
Premier ministre

Le Premier ministre était à Rouen sur le site de l'incendie de l'usine Lubrizol pour faire le point sur la situation.

Didier Guillaume
ministre de l'agriculture
et de l'alimentation

À la suite de l'incendie de l'usine Lubrizol, le ministre de l'agriculture et de l'alimentation est venu apporter son soutien aux agriculteurs.

11 octobre 2019

Agnès Buzyn
ministre des solidarités
et de la santé,

Élisabeth Borne
ministre de la transition écologique et solidaire

Didier Guillaume
ministre de l'agriculture
et de l'alimentation

Les trois ministres se sont rendus à Rouen afin d'installer le comité pour la transparence et le dialogue créé après l'incendie du 26 septembre.

25 octobre 2019

Édouard Philippe
Premier ministre

Élisabeth Borne
ministre de la transition écologique et solidaire

Un mois après l'incendie de l'usine Lubrizol, le Premier ministre et la ministre de la transition écologique et solidaire étaient à Rouen. Ils ont échangé avec les acteurs économiques de la métropole rouennaise impactés par l'incendie avant d'assister à la signature des conventions d'indemnisation des agriculteurs, des commerçants, des entreprises et des collectivités.

30 octobre 2019

Emmanuel Macron
Président de la République

Visite du Président de la République à Rouen.

Des sémiologues ont également relevé de nombreuses tournures passives, de doubles négations, de périphrases, une récitation de procédures et de protocoles qui n'informent pas réellement sur la situation ; jusqu'au Premier ministre qui, évoquant « la transparence la plus totale, la plus absolue », laissait clairement entendre que la transparence pouvait être autre chose que ... transparente.

Une fois l'immédiate après-crise passée et fort des erreurs de communication des premiers jours, le Gouvernement a mis en place un « comité pour la transparence et le dialogue ». Cette instance a été installée, à Rouen, par les ministres en charge de l'environnement, de la santé et de l'agriculture, le vendredi 11 octobre 2019, soit deux semaines exactement après l'incendie. À cette occasion, le Premier ministre a souligné les enjeux de cette structure : « Transparence, principe de précaution, suivi sanitaire et environnemental ». Les ministres ont présenté sa composition et les modalités de son fonctionnement : « Ce comité réunira l'ensemble des acteurs concernés par les conséquences de cet incendie : habitants, élus, industriels, associations environnementales, représentants du monde agricole, organisations professionnelles et syndicales, acteurs économiques, services de l'État et de santé, etc. Il aura pour objectif de suivre dans la durée tous les enjeux liés aux conséquences de cette catastrophe industrielle, et de partager l'ensemble des informations disponibles ».

En pratique, le comité s'est réuni une fois par mois entre le 11 octobre 2019 et le 17 février 2020, avec une présence forte jusqu'à la fin de l'année 2019 et la réouverture partielle de l'usine Lubrizol, plus réduite à compter de début 2020. Après la période de réserve liée aux élections municipales, la gestion de l'épidémie de Covid-19 a évidemment accaparé les services de l'État. Le comité se réunira à nouveau le 5 juin, puis le 3 juillet. Ne serait-ce qu'en raison de sa portée symbolique, il serait souhaitable que le comité puisse également se réunir pour faire le point un an après l'accident.

b) Clarifier la doctrine de communication de crise et adapter l'organisation des services en conséquence

En matière de communication, le code de la sécurité intérieure et le PPI laissent le choix aux préfets des canaux de distribution et des messages à délivrer. L'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen démontre malheureusement que les services de l'État sont encore dans une gestion très verticale, descendante et « artisanale » de la communication de crise. Cet événement illustre ainsi la nécessité de porter une attention beaucoup plus importante aux attentes de la population, qu'elles s'expriment sur les réseaux sociaux ou dans l'espace public, et de penser la stratégie de communication à adopter comme un élément à part entière de la gestion de crise, avant même qu'elle ne s'exprime.

En l'espèce, la communication des services de l'État a souffert de cinq faiblesses principales :

en premier lieu, une information insuffisante sur les zones exposées au panache de fumée et une appréciation trop stricte de la notion de victimes de l'événement, qui a pu être perçue comme un manque d'empathie. Entre les douze communes directement concernées par le panache de fumée dans les premières heures de la crise et les 112 communes soumises à un gel de l'exploitation agricole, le décalage apparaît très important. De même, les victimes de cet incendie ne sont pas seulement les potentiels blessés mais toute la population qui subit les effets négatifs de l'incendie. Rétrospectivement, les habitants du Petit-Quevilly, riverains de l'usine, ont été les grands oubliés de la communication de crise car si Lubrizol n'est pas implantée sur le territoire de la commune, celle-ci est bien couverte par le PPRT. Par ailleurs, si le panache de fumée se déployait dans la direction opposée, ce sont bien des habitants de cette commune qui se trouvaient au plus près de l'incendie, jusqu'à entendre les explosions des bouteilles de gaz et apercevoir les flammes du brasier.

Au-delà, comme l'a relevé M. Arnaud Brennetot dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, « dans des communes comme Préaux, Buchy, Saint-Saëns, Neufchâtel-en-Bray, Forges-les-Eaux, en tout une centaine de communes rien qu'en Seine-Maritime, les personnes pratiquant des activités à l'extérieur (jardinage, travaux de chantiers, sport, jeux dans les cours de récréation) ont pu continuer à les mener sans aucune mise en garde, à moins que les maires n'aient décidé la mise en place de mesures préventives de leur propre chef ».

en second lieu, une formulation confuse des mesures de protection. Les notions de « mise à l'abri », « confinement » ont été employées alternativement alors qu'elles recouvrent des mesures différentes ;

Lors de son audition devant la commission d'enquête, le ministre de l'intérieur Christophe Castaner a ainsi déclaré : « je crois qu'il aurait mieux valu parler de mise à l'abri que de confinement dans le cas d'espèce. Il peut donc être utile de préciser cette définition, parce qu'on peut utiliser le mauvais mot au mauvais moment ».

en troisième lieu, une présentation insuffisamment détaillée et commentée des substances impliquées dans l'incendie et de leur nocivité pour la santé et l'environnement. Les messages officiels se sont concentrés sur les pollutions visibles et les désagréments olfactifs, comme lors du précédent incident de 2013, en évacuant la préoccupation centrale des citoyens à savoir les éventuels effets des fumées de l'incendie ;

en quatrième lieu, une exploitation insuffisante des réseaux sociaux à la fois pour analyser la crise médiatique et les attentes de la population et pour y répondre efficacement. Contrairement à d'autres préfectures, celle de la Seine-Maritime, même si elle est présente sur Twitter, n'avait d'ailleurs pas signé de convention avec l'association de veille sur internet VISOV73(*). Une convention de cette nature est destinée à détecter en amont l'activité sur les réseaux sociaux ;

en cinquième lieu, une imprécision sur l'identité des entreprises impliquées dans l'incendie. À cet égard, il a fallu attendre le lundi 30 septembre pour que le président directeur général (PDG) de Lubrizol France Frédéric Henry évoque l'entreprise voisine du site de Rouen, Normandie Logistique.

Les principales stratégies de communication de crise sont bien connues et largement utilisées, sous des formes individuelles ou composées, dans le domaine de la politique et de l'économie.

Les principales stratégies de communication de crise

Peuvent par exemple être citées :

- la stratégie du silence, qui consiste à attendre que les informations sur un événement se précisent avant de communiquer. Cette stratégie n'apparaît toutefois pas tenable dans le cas d'un accident industriel, avec la vitesse de propagation de l'information sur les nouveaux médias sociaux ;

- à l'inverse, la stratégie de déstockage de la vérité, qui consiste à donner rapidement l'ensemble des éléments à disposition du décideur, peut permettre d'assécher les éventuels feuilletons médiatiques qui ajoutent des crises à la crise opérationnelle et l'amplifient ;

- à l'écart de ces deux premières attitudes possibles, la stratégie de la repentance vise avant tout à communiquer au public la réalité d'une faute pour en demander le pardon. Les exploitants industriels impliqués dans l'incendie auraient été inspirés de demander a minima l'autorisation au préfet d'exprimer un message de compassion et d'excuse pendant la gestion de crise ;

- la stratégie de la triangulation consiste à détourner l'attention de la crise par la création de nouveaux territoires et sujets d'expression, comme un événement de portée nationale par exemple ou encore la concentration des prises de parole sur un bouc-émissaire supposé.

Dans le cas d'un accident comme l'incendie de l'usine Lubrizol, la stratégie de déstockage de la vérité, en temps réel, répond à une exigence fondamentale qui s'impose aux pouvoirs publics, en vertu du principe d'information et de participation du public à la prévention des risques industriels.

À Rouen, si les autorités ont semblé s'engager sur cette voie de la transparence et de la vérité, ce sont le contenu, le choix des canaux de distribution et la temporalité des messages délivrés qui peuvent être critiqués. Dans une époque marquée par l'hypertrophie de la notion de crise, que ce soit dans leur occurrence et leur ampleur, ces choix stratégiques doivent faire l'objet d'une attention accrue.

S'agissant du contenu et sans négliger la nécessaire prudence qui préside à la gestion de ce type de situation, l'objectif est de communiquer rapidement à partir de l'estimation des risques effectuée par les experts. Pour ce faire, il est indispensable d'allier trois modes : narratif (le déroulement de la crise, les principaux événements, les acteurs impliqués et mobilisés), prescriptif (la population doit adopter tel ou tel comportement) et explicatif (les produits brûlés, leur usage normal, leurs propriétés).

Trois principes fondamentauxsincérité, transparence, responsabilité - doivent prévaloir. Il est également indispensable de faire davantage confiance au public : la technicité apparente et avérée d'une activité n'est pas un obstacle à une communication plus pédagogique, claire et transparente.

S'agissant des canaux de distribution, le choix dépend de l'anticipation des réactions des utilisateurs classiques du média en cause. L'accident de l'usine Lubrizol démontre l'intérêt d'une communication « multicanale » (radio, télévision, réseaux sociaux) mais il démontre en même temps une attention insuffisante portée par les pouvoirs publics à ce qui se dit sur les réseaux sociaux. Des pays comme la Belgique ont mis en place des algorithmes puissants pour identifier les tendances (trend) sur les réseaux sociaux permettant de mieux cibler les messages à communiquer et de désamorcer plus efficacement les fake news. Pour la France, la DGSCGC s'appuie avec le COGIC sur l'association VISOV avec laquelle une convention a été signée « pour les opérations importantes ». En ce qui concerne l'analyse des réseaux sociaux, « la DGSCGC teste Visibrain, outil numérique utilisé par la DICOM et dont l'utilité serait partagée entre le cabinet de la DGSCGC (communication) et le COGIC afin de contribuer à la veille opérationnelle. L'intérêt de cet outil numérique est de discriminer les événements faisant l'objet d'une forte audience - ou d'un pic d'audience - parmi les échanges du réseau social twitter. Ainsi, les événements qui n'ont pas encore fait l'objet d'une intervention par les services compétents - et donc d'une remontée d'information par les canaux habituels - peuvent contribuer à la préalerte du COGIC ».

Dans le cas de Lubrizol, la DGSCGC indique que « les réseaux sociaux n'ont pas produit de signaux faibles et l'alerte a été transmise par les outils habituels (le portail ORSEC - SYNERGI et appels téléphoniques des zones et du SDIS76). La période de début d'événement (en pleine nuit) explique le fait que les réseaux sociaux n'aient pas été utiles pour envoyer un signal faible ».

Les réseaux sociaux se caractérisent par l'établissement d'une relation horizontale entre l'ensemble des agents utilisateurs et par la capacité de chaque acteur à s'informer rapidement et à partager des opinions, des connaissances et des croyances sans aucun intermédiaire ni filtre : chacun est sur un pied d'égalité. Chaque compte utilisateur donne accès aux mêmes possibilités et fonctionnalités, la frontière entre celui qui délivre l'information, celui qui la relaie et celui qui la commente s'estompe ; chacun, dès lors qu'il se trouve « au bon endroit au bon moment » peut devenir un diffuseur d'information.

C'est dans ce contexte propre aux réseaux sociaux que la communication publique doit aujourd'hui trouver sa place, suivant une stratégie différente selon qu'il s'agit de porter à la connaissance du public une information ou de réagir en réponse à une information diffusée par un tiers. La communication « d'émission » devrait privilégier des messages prescriptifs à l'égard du public (adopter ou ne pas adopter tel ou tel comportement) et renvoyer vers d'autres publications et liens - site de la préfecture, du ministère, communiqués de presse - pour l'aspect narratif de la crise. La communication de « réponse » devrait cibler en priorité les interpellations de particuliers à l'égard des autorités et le désamorçage de faits alternatifs.

Pour les médias classiques (télévision, radios), la priorité est de limiter la dispersion des prises de parole pour éviter les « couacs » et propos qui pourraient être détournés a posteriori.

L'avantage que présentent les réseaux sociaux est paradoxalement qu'ils permettent à l'émetteur de mieux maîtriser son message puisqu'il ne peut pas être interpellé ou interrompu pendant qu'il le formule. En revanche, l'inconvénient des réseaux sociaux est qu'un faux-pas, une faute, ou une maladresse est beaucoup plus rapidement amplifié que sur un média classique, compte tenu du nombre d'utilisateurs.

S'agissant de la temporalité, il est indispensable d'élaborer une communication la plus proactive possible. Être prêt et exercé avant même le déclenchement de l'événement s'impose désormais. Cette stratégie en amont permet ensuite de communiquer le plus précocement possible de façon à maîtriser l'origine de l'information. Même avec un message incomplet sur le fond de l'événement, une communication précoce permet de matérialiser la compassion, l'engagement et la détermination des acteurs à traiter la crise.

Les principales actions de communication
des services de l'État dans l'immédiate après-crise

1 tweet d'alerte à 4 h 50, suivi de 18 tweets et retweets sur les réseaux sociaux ;

4 communiqués de presse à partir de 5 h 15 ;

5 conférences de presse dès 6 h 45 ;

des prises de son auprès de trois médias (Paris Normandie, France Bleue, Normandie Actu) ;

- 1 audioconférence presse avec 9 médias à 7 h 30 ;

- 1 conférence de presse à la préfecture à 10 h en présence de 13 médias ;

- 1 point presse du ministre de l'intérieur à 11 h 30 en présence de 16 médias ;

- 1 conférence de presse à la préfecture à 15 h en présence de 17 médias ;

- la mise en place d'une cellule d'information du public dans des délais brefs.

Se pose enfin la question de l'émetteur du message. Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, M. Patrick Lagadec a rapporté une anecdote intéressante à propos d'un accident industriel. Lors d'une fuite de pyralène à Villeurbanne en 1986, le préfet du Rhône Gilbert Carrère avait confié :« J'ai mis les experts directement devant la presse, et très vite j'ai constaté que toute inflation verbale avait quasiment disparu »74(*). Placer le bon interlocuteur devant le bon canal de diffusion est fondamental pour garantir la clarté du message et sa légitimité totale. Sans pour autant multiplier les intervenants et disperser la parole, cette répartition permet également au préfet de se concentrer sur l'essentiel à savoir la coordination de l'ensemble des moyens nécessaires au traitement de la crise.

De nombreux acteurs se sont exprimés devant la commission d'enquête pour déplorer l'absence de communication du groupe Lubrizol lors de l'accident. Par nature, le déclenchement d'un PPI n'emporte pas l'interdiction pour l'exploitant du site industriel concerné de communiquer auprès des médias et du grand public même si ce document peut prévoir des dispositions précises sur les objectifs ou l'organisation de la communication, en particulier pour la coordonner et fixer les rôles respectifs de l'exploitant ou du préfet. La DGSCGC justifie le monopole de la communication par le préfet au regard de son rôle de direction et de coordination des opérations de secours : « il s'agit de faire en sorte que la communication de crise, portant tant sur la description de l'événement que sur les conduites à tenir, soit lisible et compréhensible, d'où cette forme de monopole de l'expression publique ».

Pour autant, si l'entreprise ne peut s'exprimer sur les consignes opérationnelles et la réalisation des opérations, rien ne lui interdit légalement ou réglementairement de s'exprimer sur sa situation, son activité de production, sur les mesures qu'elle prévoit de mettre en oeuvre ou pour témoigner de sa solidarité avec les personnes exposées. Au lieu de cela, le groupe a engagé une stratégie de détournement de l'attention vers Normandie Logistique, alors qu'une enquête judiciaire a été très rapidement déclenchée.

Aussi, la DGSCGC a indiqué à la commission d'enquête que « si l'entreprise a été dans cette voie, elle ne l'a été que tardivement (plusieurs jours après). En tout état de cause, et à la lumière de cette distinction, il vous est confirmé que le préfet n'a en aucun cas donné des consignes pour interdire à l'entreprise de communiquer ». Elle précise enfin qu'une association de l'entreprise à la communication institutionnelle n'a pas été envisagée « à dessein » compte tenu d'un risque d'aggravation des théories complotistes relatives à une prétendue collusion entre l'État et l'entreprise et que cette association aurait pu « brouiller les responsabilités et les rôles bien distincts entre l'État contrôleur et un exploitant d'installation classée ».

Un autre enjeu essentiel de la communication de crise consiste à identifier les publics à informer. L'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen souligne un manque criant de séquençage des messages et éléments de communication.

Dans le cas d'événements majeurs comme celui-ci, il est nécessaire de différencier des groupes au sein de la population en fonction de caractéristiques socio-démographiques (personnes âgées, célibataires, enfants, illettrés, allophones, personnes porteuses d'un handicap physique, sensoriel ou mental...), socio-économiques (professionnels de santé, intervenants à domicile, agents des services publics, agents des services de transport collectif de personnes, agriculteurs, industriels, personnes de passage...) et des fonctions sociales remplies par certains groupes (fédérations d'entreprises, associations de protection de l'environnement, clubs sportifs, associations de consommateurs...).

Pour toutes ces raisons, il est urgent que l'État tire tous les enseignements de cette gestion perfectible de la communication de crise.

La communication de crise des autorités locales a pâti d'un manque d'orientation claire et explicite sur le contenu des messages à délivrer. Ce point faisait, encore une fois, l'objet d'une recommandation dans le rapport précité IGA-CGEDD-CGEIET de 2013.

Afin de mieux gérer la communication de crise lors d'événements de ce type, il faut avant tout :

- mieux identifier les différents scénarios d'accident concernant les sites Seveso seuil haut (« pire cas », cas le plus probable, scénario optimal), assortir chaque scénario d'une fiche comportant les principaux éléments et messages à délivrer aux différents publics cibles. Cette recommandation figurait d'ailleurs déjà, dans l'esprit, dans le rapport conjoint précité des inspections IGA-CGEDD-CGEIET. Elle est d'autant plus opérationnelle et pertinente que l'État dispose des données pour évaluer et maîtriser l'ensemble des risques occasionnés par les activités d'un site Seveso seuil haut même si la matérialisation de ces risques est, par essence, imprévisible dans sa temporalité, ses formes et son ampleur ;

- répartir les prises de parole institutionnelles entre les différents services impliqués dans la gestion de crise (autorité préfectorale, SDIS, experts en chimie, experts en santé publique, inspecteurs du site concerné) ;

- faire participer la société civile à l'information générale du public, en s'appuyant principalement sur les riverains du site les mieux informés sur la réalité des risques encourus et sur les associations et les structures de participation du public prévues par le code de l'environnement ;

- organiser des exercices spécifiques sur le volet communication de crise pour améliorer la gestion des accidents industriels et technologiques ;

- systématiser et renforcer la formation continue des agents, principalement les hauts-fonctionnaires, qui seront amenés à diriger la communication de crise institutionnelle par leurs interventions dans l'espace public. Ceci suppose au préalable d'identifier, dans chaque préfecture de département, un référent pour la définition de la stratégie de communication de crise, chargé de tenir à disposition du préfet un dossier prêt à l'emploi. Ce pourrait être le directeur de cabinet du préfet. Cette formation devrait systématiquement comporter un volet portant sur le calibrage des messages à délivrer en fonction des différents canaux de distribution disponibles à partir de l'analyse de la perception citoyenne de l'événement (réseaux sociaux, médias, remontées de terrain dont bénéficient les élus) et un volet media training.

Une telle volonté de repenser la communication de crise ne pourra pas faire l'économie d'une réflexion sur l'évolution des moyens alloués aux préfectures. Leurs effectifs diminuent, année après année, de quelque 500 emplois par an, en application des procédures successives de rationalisation de la dépense publique.

Recommandation : suivre en temps réel l'activité des réseaux sociaux de sorte d'identifier très en amont les attentes du public et la diffusion des fausses nouvelles, et adapter le contenu et la temporalité des messages à délivrer en conséquence.

Recommandation : clarifier et moderniser au plus vite la doctrine de communication de l'État, à l'échelle centrale et déconcentrée : mieux préparer ce type d'événements par des exercices réguliers, poursuivre la formation continue des agents susceptibles de communiquer lors de la survenance de crise, mieux séquencer les messages à délivrer en fonction des canaux de distribution disponibles et des publics-cibles et donner une orientation claire aux acteurs locaux.

2. Améliorer la communication sanitaire de crise
a) Une communication qui n'a pas suffisamment intégré certains relais

Lors de son audition par la commission, la ministre des solidarités et de la santé a elle-même reconnu que le principal écueil en matière de communication sanitaire avait été l'information des professionnels de santé sur le terrain : le ministère n'a pas été « suffisamment capable de communiquer des éléments utiles aux professionnels de santé. [...] Nous avons immédiatement donné un certain nombre d'informations aux unions régionales des professionnels de santé (URPS), mais peut-être pas de façon suffisamment pédagogique pour que ce soit diffusé à tous les professionnels du territoire afin qu'ils puissent l'utiliser vis-à-vis de la population »75(*).

Les chiffres d'un sondage réalisé par l'union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie indiquent en effet que 81,5 % des médecins ont estimé la communication vers le grand public et les professionnels de santé insuffisante.

Quelques réactions des médecins libéraux de Normandie

sur la communication de crise

« Pas de communication spécifique envers les professionnels de santé. Incohérence dans les communications au grand public » ;

« Aucune information ne nous a été transmise sur la surveillance que nous devions exercer envers les personnes exposées, la nature des risques... » ;

« Aucune conduite à tenir, aucune information médicale, aucune donnée sur les substances, aucun soutien [...], aucune directive commune ».

De façon générale, les professionnels de santé déplorent que les recommandations sanitaires de l'ARS, dont ils ont été destinataires, se soient contentées de préconisations de confinement et de nettoyage des suies, et n'aient rien révélé de la toxicité immédiate des fumées, qui était pourtant le principal sujet d'inquiétude des riverains.

Source : sondage transmis à la commission d'enquête par l'URML Normandie (53 réponses)

Ce qui est vrai des professionnels de santé l'est évidemment autant, voire davantage, des intervenants à domicile ou de ceux qui exercent leur activité dans le secteur médico-social ou social. Parce qu'ils interviennent souvent quotidiennement auprès de personnes isolées et fragiles, ils ont été évidemment parmi les premiers à devoir répondre à leurs questions concernant l'accident et ses conséquences. Parce qu'ils sont en contact direct et privilégié avec elles, il est indispensable qu'ils soient associés dès le départ à la communication de crise. Comme le soulignait Mme Isabelle Adeline, infirmière libérale, dans une chronique du Monde du 4 mars 2020 titrée « Le sacerdoce d'une infirmière en milieu rural » : « Les gens veulent tous être rassurés. Certains ne voient que moi dans la journée. En milieu rural, celui que je pratique maintenant depuis vingt ans, les infirmières tissent un lien social essentiel, et c'était vrai avant le début de l'épidémie. Alors maintenant... ».

La lacune de communication évoquée ci-dessus constitue une conséquence directe du cloisonnement de l'organisation de la phase post-accidentelle. Les prélèvements et résultats des produits toxiques immédiatement effectués ont été principalement réalisés par des organismes (Dreal, Ineris) sous la tutelle du ministère de la transition écologique et solidaire, et non de celle du ministère de la santé.

Par ailleurs, bien que les URPS soient les interlocuteurs privilégiés de l'ARS, pour l'exercice libéral du soin, sur toute question relative à l'organisation des soins76(*), elles ne disposent pas de l'ensemble des données de contact des professionnels libéraux. Or cette communication s'impose aux professionnels à l'occasion de l'inscription au tableau de l'ordre auprès du conseil de l'ordre compétent. De nombreux professionnels ont ainsi regretté de ne pas avoir été tenus informés par leur URPS des suites de l'accident.

Recommandation : transmettre l'information de crise à l'ensemble des professionnels de santé et aux intervenants à domicile.

b) Une communication à plusieurs voix qui a nui à la clarté de l'information

Une communication au cours de la phase d'urgence relativement maîtrisée, à l'exception notable de la potabilité des eaux

La gestion de la phase d'urgence relevant exclusivement de l'acteur préfectoral, c'est à lui que la communication sanitaire est revenue au cours des premiers jours suivant l'incendie. Ainsi, au cours des 26 et 27 septembre, les consignes structurant la réponse sanitaire à l'événement n'ont été transmises que par le biais de plusieurs communiqués de presse préfectoraux.

Le rôle de l'ARS, bien que part active au COD et ayant elle-même animé la cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (CRAPS), s'est limité à la transmission de recommandations sanitaires spécifiques aux acteurs et aux professionnels de santé. L'ARS n'a pas, au cours de la phase d'urgence, endossé de rôle décisionnel de communication sanitaire auprès du grand public. Elle a, en revanche, pris le relais des consignes préfectorales en donnant « des conseils à la population pour éviter les contacts avec les suies, notamment de nettoyer son environnement à l'humide en se protégeant, éviter toute consommation d'aliments souillés, notamment ceux des potagers »77(*).

Cette concentration de la communication locale de crise aux mains d'un acteur unique au cours de la phase d'urgence est évidemment pertinente.

La compétence spécifique que détient l'ARS en matière de contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine s'est toutefois trouvée à l'origine d'un défaut de communication particulièrement regrettable.

Lacunes de la communication de l'ARS

sur la potabilité de l'eau destinée à la consommation humaine

La mobilisation immédiate de l'ARS de Normandie en matière de contrôle de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine (EDCH) s'explique par une prérogative exclusive qui lui est reconnue par la loi.

Ainsi, bien que les premières analyses aient été exécutées dès les premières heures suivant l'accident (à 9 heures le 26 septembre) et aient toutes conclu à la présence limitée de substances chimiques, la directrice générale de l'ARS a indiqué à la commission d'enquête ne pas avoir maîtrisé la stratégie de communication à déployer autour de ces résultats, cette dernière continuant de relever uniquement de la préfecture. Les résultats concluant à la potabilité des eaux stockées dans les cinq réservoirs de la zone n'ont été dévoilés qu'à partir du 28 septembre78(*), ce qui a laissé le champ libre, dans l'intervalle, à la diffusion sur les réseaux sociaux d'images d'eau souillée coulant de robinets, alimentée par un vaste mouvement de désinformation.

Par ailleurs, le relevé des opérations menées par l'ARS en la matière indique la réalisation, dès le 30 septembre, de nouvelles analyses sur certains points de captage de l'eau (soit en amont de la phase de stockage), avec l'appui du bureau de recherches géologiques et minières (BRGM). Ce sont en tout près de 90 prélèvements supplémentaires dont les résultats seront diffusés au cours du mois d'octobre. Ces nouveaux prélèvements, consécutifs des premiers résultats, n'ont pas manqué de réactiver les doutes sur la validité scientifique de ces derniers.

De façon générale, la dichotomie dommageable entre l'acteur responsable du contrôle sanitaire des eaux (l'ARS) et l'acteur unique chargé de la communication de crise (la préfecture) a créé un décalage important dont les effets ont fortement compromis la capacité des pouvoirs publics à rassurer la population.

Une multiplication dommageable des voix dès la phase post-accidentelle

Comme le reconnaît elle-même la ministre des solidarités et de la santé, « malgré toute cette mobilisation et notre volonté de faire toute la transparence, nous n'avons pas su répondre aux inquiétudes légitimes de la population, notamment concernant les risques sanitaires et environnementaux liés à d'éventuelles contaminations. Je pense qu'il conviendra de réfléchir collectivement à de nouveaux modes d'information et à de nouveaux modes de communication auprès de la population »79(*).

En effet, plusieurs facteurs ont cependant été à l'origine d'une multiplication rapide - et néfaste - des relais de communication sanitaire post-crise. Ces facteurs sont au nombre de trois :

premièrement, la dispersion du nuage de fumée et les retombées de suie sur plusieurs régions ne relevant pas des mêmes acteurs décisionnels. En effet, le jour même de l'incendie, dès 16 h 15, la préfecture du Nord (préfecture de zone) ainsi que l'ARS des Hauts-de-France, émettent un premier communiqué de presse sur le nuage de fumée, évoquant des « effets essentiellement irritants et odorants, sans toxicité aiguë ». Par ailleurs, dès le 29 septembre, le préfet du Nord prenait un arrêté similaire à son homologue de la Seine-Maritime relatif aux restrictions sanitaires de mise sur le marché de productions alimentaires d'origine animale et végétale (limitées aux communes de Villereau et de Douai).

Ce n'est qu'à partir de la prise de mesures potentiellement concurrentes au sein de plusieurs départements impactés par l'incendie que le relais ministériel en matière de communication sanitaire de crise se devait d'intervenir. Ce relais ne peut néanmoins efficacement s'appliquer qu'à la condition d'une expression unique, ce que la double saisine de l'Anses a passablement compromis80(*) ;

deuxièmement, une fois passée la phase d'urgence, la communication sanitaire de crise s'est progressivement spécialisée, nécessitant ainsi l'intervention de plusieurs acteurs, et donc d'autant de risques de cacophonie. Se superposant aux recommandations sanitaires publiées par l'ARS en application des consignes préfectorales, la direction générale de la santé (DGS) du ministère des solidarités et de la santé a publié, dès le 26 septembre à 14 heures, ses propres recommandations sanitaires.

L'intervention de l'acteur ministériel ainsi que des experts sanitaires (Ineris, Anses, Santé publique France) a conduit à une multiplication des portails internet dédiés au suivi de l'événement (une page d'informations mise en ligne par le Gouvernement, un fil d'actualité entretenu quotidiennement sur les deux sites des préfectures de la Seine-Maritime et du Nord) ainsi qu'à la publication progressive d'une documentation importante et souvent peu lisible (un rapport de l'Ineris, six avis de l'Anses) ;

troisièmement, la sensibilité politique de la communication post-crise a pu parfois conduire les acteurs gestionnaires à produire des messages dans une temporalité qui n'était pas la plus adéquate.

Les ministres concernés par les conséquences sanitaires de l'incendie se sont globalement montrés soucieux d'étayer leurs décisions par une expertise scientifique préalable. Leur application du principe de précaution a toutefois connu des expressions variables : ainsi, le ministre de l'agriculture et de l'alimentation a annoncé sur un réseau social le 11 octobre sa décision de lever les restrictions sur la consommation du lait en Seine-Maritime et dans deux communes du Nord. Cette décision est donc intervenue sept jours avant le rendu de l'avis étayé de l'Anses sur les risques liés à l'ensemble de la production végétale.

De façon générale, une communication sanitaire de crise efficace doit concilier deux impératifs fondamentalement contradictoires : rationaliser l'alarme des populations directement impactées, ce qui nécessite des actions et des propos rassurants de court terme, et appuyer les décisions publiques sur un avis scientifique objectif, qui appelle parfois plus de temps. Comme l'a reconnu la ministre des solidarités et de la santé, « cet incendie est très complexe. Dire que l'on n'a pas trouvé d'hydrocarbures [dans l'eau ou dans l'air] à J+1, et qu'on saura s'il y a des dioxines à J+8 [dans les produits alimentaires], parce que les analyses prennent 8 jours, n'est pas simple à admettre pour la population, mais la transparence et la sincérité nuisent à la simplicité »81(*).

L'actualisation de la circulaire du 20 février 201282(*), évoquée plus loin dans la partie consacrée à la gestion de la crise sanitaire, devra comprendre un volet « communication » suffisamment étayé pour que les lacunes identifiées ci-dessus n'aient pas à se reproduire.

En résumé, la commission d'enquête retire trois enseignements principaux de l'incendie de l'usine Lubrizol de Rouen sur le volet de l'alerte des populations et de la communication de crise :

- d'abord, le caractère profondément anxiogène de la gestion des risques industriels et technologiques pour une population qui ne dispose pas d'une solide culture du risque et de la sécurité ;

- ensuite, le fossé entre d'une part, l'attitude et la communication institutionnelle des services de l'État et du Gouvernement et, d'autre part, les attentes de la population en matière d'information sur le déroulement de la crise, son origine et ses conséquences ;

- enfin, l'inadaptation du système d'alerte français pour la gestion des risques industriels et technologiques de grande ampleur.

L'accident de Rouen est le révélateur d'un profond malaise social, qui nécessite le développement d'une culture du risque (voir seconde partie). Il appelle l'attention du Gouvernement sur la nécessité d'élaborer (enfin) une doctrine claire et moderne de communication de crise pour délivrer les bons messages, au bon moment, aux bons publics.

Surtout, les pouvoirs publics doivent davantage faire confiance à la population et s'appuyer sur elle pour mieux gérer la crise plutôt que de la considérer comme un agent gênant, aux réactions irrationnelles et imprévisibles.

En la matière, un changement de paradigme est nécessaire car le fait de subir un événement donne a minima le droit de savoir ce qu'il se passe. En outre, il est illusoire de penser que la gestion des crises peut, à l'ère des réseaux sociaux, se passer de relais citoyens et associatifs. Sur ce point, malheureusement, les leçons de l'accident survenu en 2013 sur le même site industriel n'ont pas toutes été tirées. Le rapport conjoint IGA-CGEDD-CGEIET83(*) établi à l'époque pour évaluer la gestion la crise précitée relevait déjà : « cette gestion de crise laisse un sentiment d'insatisfaction, d'incompréhension, voire d'échec, portant sur au moins deux aspects : l'anticipation et l'information ». Ce constat est malheureusement encore d'actualité.

En outre, il est plus que jamais nécessaire de moderniser le système d'alerte des populations en mettant sur pied dans les deux ans un dispositif robuste et fiable via les téléphones mobiles.

II. UN ACCIDENT INDUSTRIEL RÉVÉLATEUR DE PLUSIEURS GRANDS ANGLES MORTS DE NOS POLITIQUES PUBLIQUES EN MATIÈRE DE RÉACTION AUX SITUATIONS DE CRISE

A. RENFORCER LA POLITIQUE DE PRÉVENTION DES RISQUES INDUSTRIELS

Déployée depuis plus de quarante ans dans sa forme actuelle, la politique de prévention des risques industriels s'appuie sur des instruments éprouvés, permettant une maîtrise globalement satisfaisante des risques engendrés par les activités industrielles. Cette politique fait cependant face à plusieurs défis majeurs qui vont s'accroître dans les prochaines années : un parc industriel important, réparti sur l'ensemble du territoire national, globalement vieillissant et situé désormais souvent en milieu urbain ou péri-urbain dense. Concomitamment, la tolérance de la population vis-à-vis des situations de risques et des nuisances diminue, à plus forte raison lorsqu'elle en découvre l'existence à l'occasion d'une crise.

La fiabilité de la politique de prévention des risques est une condition sine qua non de l'acceptabilité actuelle et future de la présence d'établissements industriels au sein de bassins de vie ou d'activité. L'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen révèle certaines faiblesses dans la définition et l'application des règles de prévention. Cet accident constitue donc un signal d'alarme pour tous - exploitants d'industries, administrations, collectivités territoriales, associations, riverains - auquel il est indispensable de répondre par des mesures fortes. À défaut, non seulement notre pays aura subi un nouvel accident de grande importance, mais de surcroît l'opportunité de rehausser le niveau de notre politique de prévention et de répondre ainsi à une demande accrue de protection n'aura pas été saisie.

L'usine Lubrizol de Rouen, dont la principale activité est la production d'additifs pour lubrifiants, est un établissement Seveso seuil haut en raison d'un dépassement direct des seuils visés par les rubriques 4510, 4511 et 4630 de la nomenclature des ICPE et d'un dépassement par cumul du seuil visé par la rubrique 4001. Elle fait l'objet d'un plan de prévention des risques technologiques (PPRT) approuvé par arrêté le 31 mars 2014, dont le périmètre concerne les communes de Rouen et du Petit-Quevilly.

Dans un rayon de 500 mètres, l'usine est située à proximité d'autres installations classées : deux autres établissements Seveso seuil bas, et trois ICPE non Seveso. À plus grande distance, le territoire comprend également deux Seveso seuil haut, deux Seveso seuil bas et 17 ICPE non Seveso. L'entreprise de stockage Normandie Logistique, contiguë à l'usine Lubrizol et dont une partie a également été prise dans l'incendie, est une installation classée qui était soumise au moment des faits au régime de déclaration, relevant de la rubrique 1510 de la nomenclature des ICPE.

LOCALISATION DU SITE LUBRIZOL DANS LA MÉTROPOLE ROUENNAISE

Source : préfecture de la Seine-Maritime.

Sans remettre en cause l'ensemble de la politique actuelle de prévention des risques, l'incendie de l'usine Lubrizol révèle plusieurs failles dans le corpus réglementaire existant et ses conditions de mise en oeuvre, qui appellent des évolutions ciblées afin d'assurer une maîtrise des risques à la hauteur de la demande sociétale exprimée à la suite de cet accident.

1. Vérifier dans les meilleurs délais que les installations classées dans les territoires à forts enjeux sont soumises au régime adéquat

La situation de l'entreprise Normandie Logistique ne peut que soulever de vives inquiétudes en matière de prévention et de connaissance par l'État de la réalité des activités industrielles et des risques associés. Soumise au régime de déclaration, l'entreprise relevait en réalité du régime d'enregistrement, correspondant à une autorisation simplifiée avec des prescriptions génériques nationales, pouvant être complétée des prescriptions spécifiques dans la décision d'enregistrement et soumise en outre à des contrôles réguliers.

Les services de l'État justifient cette situation par l'absence de programme d'inspection des ICPE soumises au régime de déclaration, ainsi que par la situation spécifique de Normandie Logistique, qui bénéficiait du principe d'antériorité84(*). Pour les installations déclarées, en très grand nombre (450 000 environ), des inspections ne sont effectuées qu'en cas d'accident, de non-conformité majeure constatée par un organisme de contrôle ou de signalement transmis aux autorités, par les élus du territoire ou des riverains. Cette sollicitation suppose néanmoins des nuisances notables ou des dysfonctionnements que seul un connaisseur des règles applicables est en mesure de détecter. En l'absence d'un tel signalement et d'initiative de la part de l'exploitant, un établissement déclaré peut a priori rester indéfiniment soumis à un régime inapproprié85(*).

Cette situation apparaît d'autant plus inacceptable lorsqu'elle se produit dans un territoire à forts enjeux, à proximité immédiate d'autres installations à risques et dans des zones urbaines. La mauvaise connaissance par les services de l'État, ainsi que par les autres industriels, de la réalité des activités ou substances d'un établissement donné compromet directement une analyse fiable des risques, en particulier les effets de contagion entre établissements (« effets domino externes ») et, par conséquent, la définition de mesures de prévention et de sauvegarde appropriées.

Si un contrôle généralisé de l'ensemble des ICPE soumises à déclaration semble hors de portée à moyen terme en raison de leur nombre, il semblerait proportionné de définir et mettre en oeuvre un plan de contrôle de l'ensemble des ICPE déclarées à proximité immédiate d'établissements Seveso dans des configurations analogues à celle de l'usine Lubrizol de Rouen. Ce plan devrait accorder une attention toute particulière aux installations bénéficiant du principe d'antériorité.

Recommandation : contrôler les ICPE déclarées à proximité immédiate des établissements Seveso, pour vérifier l'adéquation de leur régime et des prescriptions qui leur sont imposées.

2. Permettre aux pouvoirs publics de disposer à tout moment d'un état clair et actualisé des substances stockées

Une grande partie des incertitudes sur la dangerosité exacte de l'accident pendant l'incendie puis lors de la phase post-accident a résulté de l'impossibilité pour les pouvoirs publics de disposer d'une vision claire, fiable et exhaustive des substances stockées dans les bâtiments touchés par l'incendie au sein des entreprises Lubrizol et Normandie Logistique.

Trois envois successifs auront été nécessaires pour que ces substances soient transmises sous une forme exploitable par les différents organismes publics. Cette défaillance ne semble hélas pas l'apanage de Lubrizol. En réponse au questionnaire de la commission sur la mise en oeuvre de l'instruction gouvernementale du 2 octobre 2019 relative aux premières mesures à prendre à la suite de l'accident survenu le 26 septembre 2019 dans l'entreprise Lubrizol de Rouen, Mme  Fabienne Buccio, préfète de la région Nouvelle-Aquitaine et préfète de la Gironde, indiquait en effet que les visites menées « n'ont pas conduit à identifier d'écarts majeurs, excepté pour trois établissements (méconnaissance des substances dangereuses stockées, POI non révisé depuis plus de 4 ans, exploitant injoignable hors heures ouvrées) ». Or, la connaissance des substances concernées est particulièrement déterminante pour l'intervention des pouvoirs publics, qu'il s'agisse de la mobilisation des forces de sécurité civile, des mesures de protection à destination de la population ou du travail d'évaluation mené à court terme par les établissements publics en charge de caractériser les enjeux sanitaires et environnementaux.

Une obligation de cette nature est pourtant déjà prévue par l'article L. 515-32 du code de l'environnement qui demande à l'exploitant d'un établissement Seveso seuil haut de procéder au recensement régulier des substances et mélanges dangereux susceptibles d'être présents sur son site.

Parmi les principaux retours d'expérience de l'accident Lubrizol à Rouen, figure ainsi l'exigence légitime de la part des pouvoirs publics que les exploitants d'établissements à risques disposent d'une connaissance claire, actualisée et aisément transmissible aux autorités de la nature et des quantités de substances présentes sur site. Comme le souligne la préfète de la Gironde, « plusieurs observations ont été formulées pour améliorer la gestion de crise : lisibilité des états des stocks, connaissance des produits [...] ».

Interrogée sur ce point, la DGPR indique : « La majorité des établissements indiquent disposer d'une organisation permettant d'accéder aux informations en temps réel ou à un inventaire journalier des produits présents sur site [...] De manière générale, l'accès à distance est bien pris en compte même si les exploitants ont conscience que les modalités d'accès sont souvent à améliorer ou à rendre plus aisées [...] A la lumière des premières inspections, il ressort un certain nombre de constats montrant la nécessité de renforcer les exigences et la robustesse des organisations en place ».

Plusieurs préfets interrogés par la commission ont confirmé ces marges de progrès, notamment M. Bernard Schmeltz, préfet de la région Bourgogne-Franche-Comté et préfet de la Côte-d'Or : « Les trois quarts des établissements Seveso indiquent disposer d'une organisation permettant d'accéder aux informations en temps réel ou à un inventaire journalier des produits présents sur site, les autres n'ayant qu'un accès partiel aux informations ou n'ayant pas apporté de précision sur l'éventuelle organisation existante. Parmi les exploitants indiquant pouvoir accéder aux informations, la moitié seulement indique utiliser un logiciel pour effectuer l'extraction des informations, les autres ne précisent pas comment les extractions sont réalisées. »86(*)

La mise en oeuvre effective de cette obligation permettrait aux pouvoirs publics de communiquer plus facilement sur les conséquences de l'accident à l'attention du grand public. La commission considère en outre qu'elle devrait pouvoir s'appliquer pleinement aux autres ICPE situées à proximité immédiate d'un établissement Seveso.

Recommandation : obliger les exploitants d'établissements Seveso et des installations classées à proximité immédiate à tenir à tout moment à disposition des autorités un inventaire exhaustif et à jour des substances stockées (nature, quantité et localisation) dans un format facilement exploitable.

3. Sanctionner les manquements caractérisés des exploitants d'installations classées

Selon l'article L. 171-8 du code de l'environnement, lorsque l'autorité administrative constate des manquements aux règles en matière d'ICPE, elle adresse une mise en demeure à l'exploitant de se conformer aux règles concernées, dans un délai déterminé. En l'absence de régularisation dans le temps imparti, le préfet peut prendre plusieurs types de sanctions administratives : consignation d'une somme correspondant aux travaux à réaliser, exécution d'office des mesures prescrites aux frais de l'exploitant, suspension du fonctionnement de l'installation, amende administrative d'un montant maximum de 15 000 euros et/ou astreinte journalière d'un montant maximum de 1 500 euros. Les amendes et les astreintes prononcées doivent être proportionnées à la gravité des manquements constatés et tenir compte notamment de l'importance du trouble causé à l'environnement.

NOMBRE D'ARRÊTÉS PRÉFECTORAUX PAR TYPE DE SANCTION

Type de sanction

2015

2016

2017

2018

2019

Consignation de somme

152

111

105

151

113

Amende administrative

21

42

52

70

86

Astreinte administrative

40

66

100

121

139

Travaux d'office

11

6

11

5

12

Suspension d'activité

64

70

50

49

43

Suppression ou fermeture

34

23

24

36

51

Apposition de scellés

3

2

3

1

5

TOTAL

325

320

345

433

449

Source : ministère de la transition écologique et solidaire.

L'article L. 171-7 du même code prévoit un régime de sanction spécifique en cas d'exploitation d'une ICPE sans le titre requis, permettant d'imposer une astreinte journalière et/ou de suspendre l'activité de l'installation dès la mise en demeure, dont la durée ne peut en outre excéder un an pour que l'exploitant régularise sa situation. En l'absence de régularisation, le préfet ordonne la fermeture des installations et la réhabilitation du site.

Ces sanctions administratives peuvent être prises indépendamment d'éventuelles poursuites pénales, engagées par le procureur de la République sur le fondement des procès-verbaux qui lui sont adressés par les inspecteurs des ICPE.

Au cas précis de l'incendie de l'usine Lubrizol, la commission d'enquête s'est étonnée de certaines dispositions de l'arrêté de mise en demeure de l'entreprise daté du 8 novembre 2019, faisant état de manquements persistants à des prescriptions formulées de longue date. Interrogé sur ce point précis, le préfet de la Seine-Maritime a confirmé l'antériorité de deux points :

- d'une part, les compléments sur le plan de défense incendie, issus d'un arrêté ministériel du 3 octobre 2018, dont la non-application avait déjà fait l'objet d'un rappel par courrier à l'issue d'une inspection du 19 avril 2019 ;

- d'autre part, les informations à intégrer au POI sur les actions à mettre en oeuvre pour effectuer des prélèvements d'air en cas d'émission accidentelle, issues d'une instruction gouvernementale du 12 août 2014, qui avaient été reprises dans l'arrêté préfectoral du 24 juillet 2019 relatif aux conditions d'exploitation de l'usine Lubrizol.

Ces éléments constituent des faiblesses persistantes du dispositif de prévention qui, en d'autres situations, auraient pu aggraver le déroulement d'un accident ou entraver sa bonne gestion.

De manière plus générale, on peut s'interroger sur la réactivité de la police des ICPE face aux manquements persistants des exploitants d'installations, en particulier pour les établissements à hauts risques. La chaîne des différentes étapes semble longue et peu dissuasive pour un exploitant : instructions nationales, application supposée par l'exploitant, inspection constatant l'absence de mise en oeuvre adéquate, échanges complémentaires avec l'exploitant, mise en demeure, éventuelle sanction administrative en cas de persistance des manquements.

Cette temporalité peut être exploitée par certains industriels pour retarder la mise en conformité de leurs installations aux prescriptions réglementaires. Sans méconnaître la durée nécessaire à leur mise en oeuvre, il semble important d'accroître le niveau d'exigence des mises en demeure et d'accélérer les suites qui leur sont données en l'absence de régularisation. Tout en maintenant un dialogue constructif entre les services de l'Etat et les exploitants, la commission juge nécessaire d'intensifier les suites données aux contrôles lorsque des manquements sont constatés.

Concernant les poursuites judiciaires, un récent rapport inter-inspections sur les relations entre justice et environnement relève un taux de classement sans suite plus élevé pour les infractions environnementales que pour la moyenne87(*). En outre, cette mission déplore ne pas avoir été en mesure d'identifier les suites données aux procès-verbaux88(*) adressés par l'inspection des ICPE : « Force est ainsi de constater, au terme de ses travaux, que la mission n'a pas pu disposer d'une connaissance appropriée des constatations effectuées au titre de la police spéciale pour les ICPE et de ses articulations avec la police judiciaire. Cet aspect demeure un angle mort pour la mission, ce qui est regrettable ».

Si l'application des règles de prévention relève prioritairement de contrôles et de sanctions de nature administrative, le manque de suites judiciaires aux manquements graves est également préoccupant, et contribue à affaiblir le rôle dissuasif de la gamme actuelle de sanctions à disposition des pouvoirs publics.

Le nombre réduit des sanctions prononcées, et, le cas échéant, leur faiblesse, sont perçus par certains observateurs extérieurs comme le signe d'une forme d'indulgence des pouvoirs publics vis-à-vis des industries, qui représentent souvent des acteurs économiques importants dans le territoire. Ce soupçon affecte la crédibilité de la politique de prévention, notamment la détermination des pouvoirs publics à en assurer le respect. Un rehaussement général de la répression des manquements persistants à la législation ICPE enverrait un signal à l'ensemble des acteurs industriels dont l'activité crée des risques pour la population et l'environnement. Cette demande de fermeté est partagée par plusieurs élus consultés par la commission d'enquête89(*).

Le projet de loi relatif au parquet européen et à la justice pénale spécialisée, présenté à la fin des travaux de la commission d'enquête vise, selon le Gouvernement, à améliorer le traitement judiciaire des infractions environnementales. Le texte déposé sur le bureau du Sénat prévoit ainsi de créer, dans le ressort de chaque cour d'appel, un tribunal judiciaire chargé du traitement des délits complexes du code de l'environnement. Il n'a pas été possible pour la commission d'évaluer la plus-value apportée par ces propositions90(*).

Plusieurs praticiens du droit de l'environnement entendus par la commission91(*) ont toutefois fait part de doutes quant à la portée des modifications apportées aux structures du système judiciaire par ce projet de réforme, sans moyens humains accrus par ailleurs, sauf à prioriser ce type de contentieux au détriment d'un autre.

Il est donc indispensable d'envoyer un signal aux exploitants défaillants en matière de maîtrise des risques industriels, en rehaussant le niveau des sanctions administratives encourues et en définissant une politique de répression réactive et ferme, compte tenu de la gravité pour la santé et l'environnement de la non-conformité persistante des établissements industriels aux règles de prévention.

Recommandation : augmenter le niveau des sanctions administratives encourues et définir une politique de répression plus réactive et ferme des manquements persistants et des infractions constatées.

4. Respecter le principe de non-régression pour toute évolution réglementaire en matière de risques industriels

La loi biodiversité de 201692(*) a inscrit, parmi les principes généraux du droit de l'environnement, un principe de non-régression, selon lequel la protection de l'environnement, assurée par les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'environnement, ne peut faire l'objet que d'une amélioration constante, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment93(*). Depuis lors, toute évolution réglementaire doit respecter ce principe, sauf à voir sa légalité susceptible d'être mise en cause à l'occasion d'un recours devant le juge administratif.

La commission d'enquête invite donc le Gouvernement à la plus grande prudence dans toute évolution réglementaire importante de la prévention des risques qui serait guidée par d'autres priorités que l'amélioration constante de la maîtrise des risques. Les mesures de simplification doivent en particulier être passées au crible de ce principe en vue d'assurer qu'elles n'emportent aucun affaiblissement de la politique de prévention des risques. À titre d'exemple, les évolutions apportées à la nomenclature des ICPE, par le relèvement des seuils déclenchant l'entrée dans le régime de l'autorisation ou de l'enregistrement selon les cas considérés, devraient intégrer directement cette considération94(*).

De manière plus générale, la politique de prévention des risques doit toujours conserver pour horizon une amélioration du niveau de maîtrise des risques.

Recommandation : veiller au respect du principe de non-régression, afin de prévenir tout recul en matière de maîtrise des risques.

5. Se donner les moyens d'une politique de prévention fiable et homogène

Pour être effective, fiable et homogène sur l'ensemble du territoire national, la politique de prévention doit être dotée de moyens suffisants. Or, les défis croissants de la maîtrise des risques industriels et les faiblesses révélées par l'accident Lubrizol appellent un surcroît de ressources et de mobilisation. Rien ne serait en effet plus redoutable pour la crédibilité des pouvoirs publics que de laisser prospérer l'idée selon laquelle les moyens dont disposent l'État ne lui permettent pas d'assurer le respect plein et entier des règles de droit par les exploitants.

a) Renforcer les effectifs de l'inspection des ICPE

La mobilisation de moyens suffisants pour assurer le respect de la législation en matière de risques industriels est un enjeu clairement identifié par la directive Seveso III95(*). Le nombre d'inspecteurs d'ICPE a été globalement sanctuarisé depuis dix ans, comme l'indique le graphique ci-après.

Source : commission d'enquête, données DGPR.

Toutefois, cette situation ne garantit pas un niveau satisfaisant de maîtrise des risques compte tenu de la complexité grandissante des contrôles, du vieillissement des installations et de la sensibilité croissante de la population aux risques et aux nuisances.

L'évolution du nombre de contrôles réalisés chaque année par l'inspection des ICPE est inquiétante. Le nombre de contrôles par inspecteur par an est passé de 24,7 en 2003 à 14,1 en 2018. Au total, le nombre de contrôles est passé de 25 121 en 2003 à 18 196 en 2018, soit une diminution de 28 %96(*).

Source : commission d'enquête, données DGPR.

Source : commission d'enquête, données DGPR.

Définies par le plan d'action de la ministre de la transition écologique et solidaire, les orientations stratégiques pluriannuelles 2019-2022 pour l'inspection des installations classées fixent un objectif d'« accroissement de la présence sur le terrain par un gain de 50 % sur les contrôles bruts annuels par équivalent temps plein travaillé d'inspecteur » d'ici 2022. Parmi les leviers mobilisables pour augmenter le nombre de contrôles, le ministère identifie : l'utilisation d'outils numériques nouveaux ; des mesures de formation des équipes et d'ajustement dans l'organisation des unités départementales des Dreal (polarisation, spécialisation, recherche d'une taille critique) ; des démarches de simplification des procédures.

Interrogées à ce sujet lors de leur audition par la commission d'enquête, les organisations représentant les inspecteurs des ICPE ont exprimé de sérieux doutes quant au réalisme de cet objectif et à la possibilité de l'atteindre sans effectifs renforcés, invoquant à l'inverse des facteurs de complexification tels que les nouvelles responsabilités à exercer dans le cadre de l'autorisation environnementale ou les fréquentes réorganisations de l'administration déconcentrée. Dans sa réponse au questionnaire adressé par la commission d'enquête, la DGPR estime que « L'objectif d'une hausse de 50 % reste ambitieux en l'état actuel des effectifs de l'inspection des installations classées ». Cette question se pose avec d'autant plus d'acuité que les actions engagées à la suite du retour d'expérience de l'accident Lubrizol nécessiteront des moyens supplémentaires97(*).

Une vraie priorité accordée à la prévention des risques industriels, qui tirerait toutes les leçons de l'accident de l'usine Lubrizol de Rouen, devrait se traduire par une augmentation progressive des effectifs de l'inspection des installations classées. Cette mission régalienne de l'État mérite pleinement que lui soient consacrés des moyens humains suffisants, selon un plan de montée en charge pluriannuelle, cohérents avec des objectifs ambitieux mais précis en matière de contrôle, sur les plans quantitatif et qualitatif.

Recommandation : définir un plan pluriannuel de renforcement des effectifs de l'inspection des installations classées, cohérent avec des objectifs ambitieux et précis en termes de nombre et de qualité des contrôles, priorisant les plateformes industrielles à forts enjeux.

b) Accélérer la mise en oeuvre des PPRT approuvés pour protéger effectivement les personnes et les biens exposés

Les établissements Seveso seuil haut font l'objet d'un plan de prévention des risques technologiques (PPRT), visant à réduire l'exposition aux risques résiduels en maîtrisant l'urbanisation à proximité du site. L'objectif est de trouver un équilibre entre, d'une part, la protection de la santé publique et de l'environnement, et, d'autre part, la coexistence de différentes activités sur un même territoire. Cet outil a été créé par la loi du 30 juillet 2003, à la suite de l'accident AZF de 2001, qui a permis d'identifier l'encadrement de l'urbanisme comme l'un des principaux remèdes aux risques industriels majeurs. Les risques pris en compte pour établir le PPRT sont essentiellement des risques majeurs de court terme, de type rayonnement thermique (incendie), surpression (explosion) et rejets toxiques aigus.

Le PPRT est réalisé par les services de l'État sous l'autorité du préfet qui prescrit son élaboration par arrêté. Le projet de plan est ensuite soumis à enquête publique ainsi qu'à certaines consultations obligatoires (communes, EPCI compétents en matière d'urbanisme, commissions de suivi de site (CSS), exploitants). Il est enfin approuvé par arrêté du préfet. Le plan vaut servitude d'utilité publique et est annexé au plan local d'urbanisme (PLU).

Un PPRT identifie différentes zones à proximité d'un établissement Seveso associées à des prescriptions visant, d'une part, à maîtriser l'urbanisation future (interdiction, prescriptions constructives) et, d'autre part, à encadrer l'urbanisation existante (secteurs de délaissement et d'expropriation, travaux de protection dans les logements, mesures de protection ou d'organisation de l'activité dans les entreprises). Des mesures supplémentaires ont été également prescrites aux exploitants pour accroître la réduction à la source en complément des prescriptions initiales, avec pour objectif de réduire l'importance et le coût des mesures foncières98(*).

CARTE DE ZONAGE RÉGLEMENTAIRE DU PPRT DE LUBRIZOL

Source : arrêté du 31 mars 2014 portant approbation du plan de prévention des risques technologiques (PPRT) autour de l'établissement Lubrizol à Rouen.

Lancé en 2003, le processus d'élaboration des PPRT a été plus long et plus complexe que prévu. En 2013, à peine la moitié des PPRT étaient approuvés, comme l'avait constaté une circulaire fixant un objectif d'approbation de 95 % fin 201499(*). Selon les données les plus récentes, datant de février 2020, 385 plans sur 390 prescrits100(*) ont été approuvés. Lors de son audition par la commission d'enquête le 26 février 2020, la ministre de la transition écologique et solidaire a indiqué que les 5 plans restant à approuver étaient complexes mais en voie de finalisation101(*).

D'après les données transmises par le ministère, les PPRT concernent environ 800 communes. 630 biens (logements et activités) sont fortement exposés et concernés par des mesures foncières d'expropriation ou de délaissement, et environ 16 000 biens privés, essentiellement des logements, sont concernés par des prescriptions de travaux.

La mise en oeuvre des mesures prévues par les PPRT rencontre certaines difficultés à l'origine d'une progression hétérogène et relativement lente de la protection des personnes et activités concernées. Si les mesures supplémentaires ont été en grande partie réalisées (77 %), les mesures foncières présentent une situation nettement moins satisfaisante (18 %). Pour l'expliquer, le ministère met en avant la longueur des procédures d'expropriation - nécessitant une déclaration d'utilité publique puis une décision du juge de l'expropriation - et de délaissement, pour lequel les particuliers disposent de plusieurs années pour prendre leur décision.

La réalisation des adaptations constructives requises pour les 16 000 biens privés exposés reste encore embryonnaire. Une démarche de travaux n'a été entreprise que pour 9 000 de ces logements, en s'appuyant sur le dispositif d'accompagnement individualisé mis en place depuis 2013. Des diagnostics ont été réalisés pour 13 % des logements concernés, dont 30 % ont effectivement fait l'objet de travaux, soit seulement 4 % de l'ensemble des logements soumis à travaux.

Plusieurs évolutions successives ont été apportées au financement de ces travaux. Le dispositif désormais stabilisé prévoit un taux d'aide de 90 %, obtenu par un effort conjoint de l'État, des collectivités territoriales et des industriels à l'origine du risque. L'aide apportée par l'État prend la forme d'un crédit d'impôt de 40 % du montant des dépenses. L'échéance de ce dispositif est actuellement fixée au 31 décembre 2020. Au vu du nombre de logements ayant encore à faire l'objet de diagnostics et de travaux, la commission d'enquête juge manifestement nécessaire de prolonger ce crédit d'impôt.

Deux difficultés d'ordre financier demeurent pour la réalisation de ces travaux : d'une part, le reste-à-payer de 10 % difficile à assumer pour certains particuliers et que certaines collectivités ou industriels décident parfois de prendre en charge ; d'autre part, la nécessité d'avancer la trésorerie nécessaire (l'aide de l'État prenant la forme d'un crédit d'impôt). Actuellement, les ménages les plus modestes102(*) bénéficient d'un mécanisme d'avance dans le cadre d'un partenariat entre le réseau Procivis et l'Agence nationale de l'habitat (Anah). Une extension du dispositif est à l'étude par le ministère. Ce mécanisme gagnerait en effet à être élargi à tous les ménages, sans conditions de ressource, pour accélérer la réalisation des travaux.

Les PPRT peuvent également avoir des conséquences importantes et difficiles à assumer sur les biens d'entreprises ou de collectivités103(*), qui ne bénéficient pas de soutiens financiers de la part de l'État ou des industriels à l'origine des risques. Sur ce sujet, la commission recommande d'inventorier plus précisément les biens des entreprises et des collectivités ainsi concernées, et d'étudier sur la base de cet état des lieux la mise en place d'un soutien financier pour les entreprises et collectivités dont la taille et les capacités financières compromettent leur mise en sécurité dans un délai raisonnable.

Source : commission d'enquête, données des projets annuels de performance.

Par ailleurs, les crédits budgétaires alloués par l'État à la prévention des risques technologiques, en particulier pour les différentes lignes consacrées aux PPRT, diminuent tendanciellement depuis plusieurs années. Comme l'avait relevé Pierre Médevielle, rapporteur pour avis des crédits de l'environnement, à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances pour 2020, les crédits dédiés à l'élaboration des PPRT pourraient utilement être redirigés vers le soutien à la mise en oeuvre des mesures, ou à des recrutements supplémentaires au sein de l'inspection des ICPE104(*).

Source : commission d'enquête, données des rapports annuels de performance.

En outre, des décalages importants sont souvent observés entre les crédits votés en loi de finances et leur consommation effective en exécution105(*), ce qui suggère un problème d'activation des mécanismes de soutien.

Recommandation : approuver, d'ici la fin 2020, l'ensemble des PPRT encore en cours d'élaboration et fixer des objectifs pluriannuels de mise en oeuvre des PPRT approuvés.

Recommandation : redéployer les crédits dédiés à l'élaboration des PPRT en créant un mécanisme d'avance aux particuliers pour faciliter leur mise en oeuvre.

Recommandation : proroger le crédit d'impôt en faveur des ménages qui réalisent des aménagements liés à la mise en oeuvre des PPRT.

Recommandation : mettre à l'étude un dispositif de soutien aux entreprises et collectivités dont la taille et les capacités financières compromettent leur mise en sécurité dans un délai raisonnable.

c) S'appuyer sur les structures existantes plutôt que d'en créer une nouvelle

La perspective de créer une nouvelle autorité administrative indépendante (AAI), chargée d'exercer la police des installations classées pour les établissements Seveso a été évoquée lors de certaines auditions menées par la commission d'enquête.

L'existence d'une AAI dans certains secteurs pris comme exemple, en particulier le nucléaire civil dont le contrôle est assuré par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), tire sa raison d'être d'un développement historique particulier, marqué par une forte présence économique de l'État, souvent via un monopole public. Dans le cadre d'une ouverture à la concurrence, caractérisée par le maintien d'entreprises contrôlées au capital par l'État, il a été jugé nécessaire de séparer de l'administration centrale l'autorité chargée de réguler le secteur concerné, en vue d'éviter les situations de conflits d'intérêts pour l'État, susceptible de privilégier la situation de ses propres opérateurs sur des marchés restant généralement très concentrés.

Or, les établissements Seveso représentent une très grande diversité d'installations et d'opérateurs, qui n'est pas assimilable à un marché unifié. En outre, la majorité des exploitants d'établissements Seveso sont des entreprises privées, qui n'ont aucun lien avec les pouvoirs publics. La principale raison d'être des AAI sectorielles ne se retrouve donc pas pour les 1 300 établissements Seveso existants, moins encore pour les quelques 490 000 installations classées.

En outre, la proposition d'une AAI spécialisée dans la réglementation et/ou le contrôle des établissements Seveso postule l'existence d'un problème d'indépendance de l'inspection des ICPE placée sous l'autorité du préfet, que la commission d'enquête n'a pas constaté factuellement au cours de ses travaux et dans les documents dont elle a pu disposer.

En revanche les inconvénients d'une nouvelle AAI spécialisée sur les établissements Seveso apparaissent clairement. Outre les conséquences déjà bien identifiées par le rapport de la commission d'enquête sénatoriale de 2015 sur les AAI106(*), la création d'une AAI en la matière créerait une discontinuité dans le contrôle des installations classées, entre les établissements Seveso seuil haut d'une part, et les autres ICPE d'autre part. Tout en rompant le continuum actuel entre les différents régimes de contrôles, une telle évolution risquerait d'entraîner une perte de mémoire des risques.

Cette rupture serait d'autant plus arbitraire qu'en cas d'évolution des quantités de substances stockées, un établissement pourrait basculer rapidement d'une autorité administrative à l'autre.

Enfin, elle empêcherait de développer une gestion mieux intégrée des installations classées de nature différente sur un même territoire à forts enjeux.

Par ailleurs, en dépossédant le représentant de l'État du pouvoir de police des ICPE, cette évolution séparerait la prévention des risques industriels de la planification et de l'activation des mesures de sécurité civile, qui sont pourtant étroitement liées à la définition des mesures de maîtrise des risques.

Au total, cette perspective ne présente pas de plus-value évidente en matière de maîtrise des risques industriels. Plutôt que des changements de gouvernance, il est plus opérationnel de s'appuyer sur les structures existantes en renforçant les moyens humains et financiers consacrés à l'application des mesures prises en matière de prévention.

La création d'un bureau d'enquête indépendant dédié aux accidents industriels, proposée lors de plusieurs auditions et reprise par le Gouvernement dans son plan d'actions présenté le 11 février 2020, représente également une piste d'évolution intéressante. Sans bouleverser les structures existantes, la création d'une unité spécialisée en matière d'enquête, sur le modèle des bureaux d'enquête existants en matière d'accidents de transports (aérien, maritime, terrestre), permettrait de disposer de capacités d'expertise dédiées et capables d'analyser avec indépendance et précision, y compris dans des délais restreints, les circonstances exactes d'accidents industriels graves ou complexes.

B. DÉFINIR UNE RÉPONSE SANITAIRE DE CRISE

Pour l'examen des conséquences sanitaires de l'incendie de l'usine Lubrizol, il était nécessaire de distinguer nettement ce qui relevait :

- de la « réponse » sanitaire de court terme, qui rassemble des éléments de nature essentiellement réactive et qui a été mise en oeuvre au cours des deux semaines qui ont suivi la survenue de l'accident. Plus de six mois après l'incendie, ceux-ci peuvent tout à fait être évalués précisément ;

- des « intentions » sanitaires de moyen et long terme. Ces dernières, que les pouvoirs publics ont pour tâche de définir très prochainement et de mettre en oeuvre, appellent un autre type d'examen : celui de leur opportunité. Il ne s'agira plus d'estimer le bien-fondé d'une mesure prise, mais la pertinence d'une mesure qui reste à prendre. L'enjeu est d'autant plus délicat que, contrairement à la réponse sanitaire de court terme, dont le bilan reste relativement objectivable, les projets annoncés pour le suivi des conséquences sanitaires de moyen et long terme sont largement débattus. Ils seront donc ultérieurement traités.

Une distinction fondamentale doit être d'emblée posée entre phase aiguë et phase chronique d'exposition : la première correspond aux effets sanitaires directement consécutifs à l'accident et attribuables à l'événement considéré comme tel ; la seconde correspond aux effets sanitaires observables à l'issue d'une exposition plus durable et imputables aux conséquences de l'accident. Ainsi, pour reprendre une distinction proposée par l'union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie, il conviendrait de distinguer un « deuxième accident Lubrizol qui à ce jour est confondu avec le premier alors qu'il est d'une autre nature et ne concerne pas le même territoire ni les mêmes populations [et produit par les] gaz émis depuis quatre mois »107(*).

1. Des premiers résultats a priori rassurants
a) Les premières analyses toxicologiques : des résultats a priori satisfaisants

Dès les premières heures suivant l'incendie de l'usine Lubrizol, la recherche de produits toxiques s'est activée dans les différents champs possibles de leur diffusion. Il s'agit bien sûr prioritairement de l'air mais, à la suite des retombées de substances sous forme de « suies » consécutives aux pluies, ces champs ont été étendus aux sols, à l'eau destinée à la consommation et aux productions agricoles directement ou indirectement exposées.

Les recherches de toxiques dans l'air, réalisées en urgence par les pompiers du SDIS 76, ont permis de rassurer les services de santé et la population concernant les risques sanitaires immédiats. En effet, la présence de substances toxiques dans le panache à des concentrations qui pourraient induire un risque sanitaire aigu majeur n'a pas été détectée.

Sans immédiatement détailler les enjeux liés à leur compétence et à la temporalité de leur action, les acteurs chargés de vérifier la présence immédiate de produits toxiques autour des points de captage d'eau ou dans les sols ont conclu à leur absence108(*).

b) Une absence apparente de victimes

Les retombées sanitaires immédiates de l'accident ont globalement fait l'objet d'un satisfecit des personnes entendues par la commission, justifié par l'absence apparente de victimes.

Les différents acteurs chargés de la prise en charge sanitaire immédiate post-crise

À l'échelon local, outre le préfet, acteur décisionnel de droit commun en cas de crise, le service déconcentré de l'État compétent en matière sanitaire est l'agence régionale de santé (ARS), qui dispose d'une direction de veille et de surveillance sanitaire.

L'ARS est l'interlocuteur privilégié du réseau des services pré-hospitaliers et des établissements de santé et médico-sociaux. Dans une situation de crise, l'ARS reçoit l'appui technique et logistique d'un établissement de santé de référence (ESR), en l'occurrence le CHU de Rouen. Elle ajuste par ailleurs la régulation des services d'aide médicale urgente (SAMU) et communique par « des outils de communication dédiés »109(*) avec les établissements de santé. Elle communique par ailleurs avec les professionnels de santé libéraux par le biais des unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Au niveau national, l'autorité de tutelle de l'ARS est le ministère chargé de la santé. Ce dernier exerce également la tutelle, exclusive ou partagée, sur deux agences dont le rôle en cas de crise sanitaire se révèle déterminant :

- l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), dont le rôle est d'évaluer les dangers des expositions et des risques sanitaires liés aux agents biologiques, chimiques ou physiques diffusés après un événement. L'agence assure, pour ce faire, la coordination des centres antipoison et de toxicovigilance (CAPTV), qui sont des services spécialisés des centres hospitaliers régionaux ;

- l'agence nationale de santé publique, dite « Santé publique France » (SPF), qui répond aux besoins en matière de connaissances de l'état de santé, de la protection et de la préservation de la santé de la population. Ses missions, qui s'exercent à plus long terme que celles de l'Anses, comprennent l'investigation épidémiologique post-crise.

Source : auditions de la commission d'enquête

La survenue de l'incendie a suscité l'activation immédiate de mesures d'organisation d'urgence. Il s'est agi, en premier lieu, de faire face à un afflux de victimes potentielles. L'ARS a, dès le matin du 26 septembre, « recensé en Normandie et dans les régions limitrophes les capacités d'hospitalisation en réanimation en cas de détresse respiratoire. Les capacités de renforcement du SAMU de la Seine-Maritime en équipe médicale et en matériel ont également été identifiées en urgence »110(*). Ces dispositions n'ont heureusement pas dû être mises en oeuvre, car il n'y a pas eu de victimes directes de l'accident.

Par la suite, les équipes de l'ARS se sont mobilisées pour la surveillance des indicateurs d'activité remontés par le SAMU et par les établissements de santé du secteur. Ces informations ont permis de constater l'absence de cas graves en lien avec l'incendie et un recours modéré auprès des services d'urgence hospitaliers. Cinquante et un passages aux urgences sans critère de gravité et en lien avec cet événement ont été enregistrés le 26 septembre.

Concernant la surveillance et le bilan de l'impact sanitaire immédiat, afin d'assurer une surveillance de la population dans les jours qui ont suivi l'incendie, la ministre des solidarités et de la santé a saisi Santé publique France pour obtenir en urgence une synthèse concernant l'impact sanitaire observé.

L'analyse des données de surveillance épidémiologique, réalisée par SPF, a montré un impact sanitaire réel, mais modéré : 259 passages aux urgences, surtout les premiers jours, deux à cinq passages par jour dans les jours qui ont suivi. Il s'agissait essentiellement de pathologies asthmatiformes, de nausées, de vomissements ou de céphalées. Dix personnes ont été hospitalisées et sont sorties après un court séjour. Aucun cas grave n'a été rapporté durant la phase aiguë. Le bulletin régional de surveillance des recours à la médecine d'urgence, daté du 28 octobre et mis en ligne par Santé publique France, indique que « l'activité des services d'urgences et SOS Médecins est similaire à celle habituellement observée à cette période de l'année ».

Ce bilan sanitaire de la phase aiguë a été confirmé par ailleurs par l'Anses. Les cas rapportés par les différents CAPTV n'ont pas présenté de caractère clinique de gravité qui pourrait constituer la signature d'une substance provoquant des risques sanitaires élevés à court terme. Toutefois, entre le 9 et le 27 octobre, plusieurs cas d'exposition ont été signalés, après presque deux semaines de signalement nul, dont 5 cas présentent des symptômes associés à l'incendie (l'un d'entre eux est un pompier professionnel qui présente une perturbation de son bilan hépatique)111(*).

Enfin, au vu de l'impact somatique limité de l'accident, la troisième étape de l'intervention sanitaire s'est rapidement concentrée sur la prise en charge psychologique des populations. Une première cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP) a été mise en place à l'hôpital psychiatrique du Rouvray, qui n'a reçu aucune visite112(*). Arrêtée dès le lendemain, elle a été remplacée par une cellule d'appui psychologique installée à Rouen dans l'un des locaux de la mairie et animée avec l'aide de la Croix-Rouge. Du 2 au 11 octobre, elle a reçu au total 47 personnes, surtout les premiers jours113(*).

De l'avis général des acteurs sanitaires entendus par la commission, l'enjeu sanitaire de court terme n'a pas, compte tenu des chiffres avancés, présenté de difficulté particulière, contrairement aux enjeux sanitaires de moyen et long terme qui, outre l'inquiétude légitime qu'ils suscitent auprès des populations concernées, posent de nombreuses questions en termes de surveillance et de suivi (cf. ci-après).

En revanche, l'absence de victimes immédiates, dont il y a tout lieu de se réjouir, ne doit pas faire hâtivement conclure à l'efficacité de la réponse sanitaire de court terme. Alors que notre époque se montre de plus en plus attentive et consciente de l'impact sanitaire des catastrophes technologiques et industrielles, il n'est plus acceptable qu'un accident du type de celui de l'usine Lubrizol laisse apparaître d'importantes lacunes en termes de gestion sanitaire immédiate, dont la qualité n'est plus simplement mesurable au nombre de décès ou de blessés.

2. De la crise à la situation sanitaire exceptionnelle : préciser les conditions d'intervention des différents acteurs
a) Une gestion locale fragilisée par la reprise en main ministérielle

La gestion des conséquences sanitaires d'une crise du type de l'incendie de l'usine Lubrizol fait intervenir un nombre important d'acteurs publics et privés, tant au niveau national qu'au niveau local. Elle a fourni l'occasion d'éprouver, pour la première fois, la doctrine dégagée par la circulaire du 20 février 2012 relative à la gestion des impacts environnementaux et sanitaires d'événements d'origine technologique en situation post-accidentelle.

Trois grandes phases successives ont structuré la réponse sanitaire à l'événement, impliquant souvent des acteurs communs : la phase d'urgence, dite aussi « phase réflexe », la phase de suivi immédiat et la phase post-accidentelle.

- La phase d'urgence : l'activation classique d'une réponse locale et rapide sous l'égide du préfet

Aux termes de la circulaire précitée, il s'agit d'une « phase d'actions réflexes qui correspond aux premières heures qui suivent l'événement », au cours de laquelle montent en puissance les dispositifs de lutte contre les effets directs de l'événement. Elle correspond à l'activation, sur l'initiative du préfet, du centre opérationnel départemental (COD), structure décisionnelle centrale au sein de laquelle l'enjeu sanitaire reste, malgré la présence possible d'un agent de l'ARS, directement piloté par le préfet.

Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, les premières décisions sanitaires, visant l'opportunité d'une évacuation ou d'un confinement de la population rouennaise, ont été directement prises par le préfet de région, sur le fondement des recherches de produits toxiques dans l'air menées par les sapeurs-pompiers du service départemental incendie et secours (SDIS) au cours de leur intervention.

À ce stade, l'intervention des services de l'ARS, qui ont rejoint le COD dès 5 heures du matin, se limite à l'activation d'une cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (CRAPS), essentiellement chargée de s'assurer de la déclinaison opérationnelle des décisions préfectorales (mobilisations des établissements de santé de référence en cas de crise, gestion des moyens sanitaires et suivi de la situation des services d'urgence) et d'assumer la communication sanitaire immédiate de l'événement.

Parallèlement, vers 6 h 20, le SDIS sollicite la cellule d'appui aux situations d'urgence (CASU) de l'institut national de l'environnement industriel et des risques (Ineris) « pour préciser les risques immédiats qui auraient pu résulter de la prise dans le feu d'un stockage de pentasulfure de phosphore »114(*). La sollicitation de cet organe national vise à fournir l'appui ponctuel nécessaire aux acteurs locaux pour la réalisation des prélèvements et des analyses à effectuer d'urgence en cas de dispersion de produits dangereux. Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, la CASU de l'Ineris a été en mesure de produire, le jour même de l'événement, une première simulation de panache permettant de guider les prélèvements dans l'environnement.

Le préfet recommande en outre, à 15 h 30, le placement sous consigne du lait, des oeufs, du miel, des poissons d'élevage ainsi que de l'ensemble des productions végétales destinées à l'alimentation humaine ou animale des communes où des suies ont été observées.

Ainsi, la gestion sanitaire de l'événement dans sa phase d'urgence demeure aux mains d'un décideur unique et échappe très largement aux acteurs ordinairement compétents.

La seule compétence propre directement exercée par l'ARS au cours de la phase d'urgence découle de la prérogative exclusive qu'elle détient en matière de contrôle de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine (EDCH)115(*). Ainsi, dès 9 heures, l'ARS alerte les exploitants d'eau potable en les enjoignant de protéger les réservoirs des fumées et réalise des prélèvements sur cinq réservoirs116(*) afin de s'assurer de l'absence de substances chimiques (hydrocarbures aromatiques polycycliques, solvants chlorés, benzène toluène xylènes)117(*).

- La phase de suivi immédiat et la phase post-accidentelle : une captation par l'échelon national aux effets dommageables

Cette phase de suivi immédiat désigne une « phase réfléchie qui peut durer plusieurs jours » et qui « débute dès que le dispositif de lutte contre les effets directs se stabilise ». C'est au cours de cette phase que doit être initiée puis mise en place la démarche d'évaluation des conséquences de l'accident.

La phase de suivi immédiat constitue la principale innovation de la circulaire du 20 février 2012. Face au constat d'une élucidation trop tardive des conséquences environnementales et sanitaires d'une catastrophe technologique, la circulaire préconise qu'une fois passée la phase d'urgence, nécessairement assumée par un acteur décisionnel unique, une « cellule post-accident technologique » pluridisciplinaire intervienne, en complément ou en substitution du COD.

Dans l'esprit de la circulaire, cette cellule répond au besoin de coordination entre les différents services déconcentrés de l'État nécessairement concernés par les enjeux immédiats de l'accident. Elle se doit d'intégrer la Dreal, la DD(CS)PP, l'ARS et éventuellement la Draaf, avec la possibilité d'un « passage de relais au sein même des services du fait de compétences spécifiques ». Il est en tout cas explicitement précisé que cette instance doit prioritairement trouver son ancrage au niveau local et que, dans le cas unique des situations nécessitant une coordination au niveau national, un groupe de travail d'expertise nationale peut être mis en place pour organiser les réponses à apporter aux acteurs locaux.

Dans le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol, la phase de suivi immédiat a rapidement fait l'objet d'une captation directe par l'échelon ministériel, qu'expliquerait davantage l'ampleur médiatique du phénomène que la nécessité d'une coordination au niveau national d'un événement dont le périmètre a été rapidement circonscrit. Ainsi, bien qu'une cellule post-accident ait effectivement été mise en place à Rouen pour rassembler l'ensemble des services de l'État mobilisés, une cellule d'appui national s'est parallèlement organisée pour assurer la coordination interministérielle des réponses à apporter à la cellule post-accident.

Dès le 27 septembre, cette reprise en main ministérielle s'est matérialisée par la visite conjointe des ministres de l'agriculture, de la santé et de la transition écologique. Elle a fourni une illustration très concrète de l'écueil que la « cellule post-accident technologique » promue par la circulaire du 20 février 2012 entendait précisément éviter : selon les propres termes de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, « chacun gère effectivement la crise dans son champ de compétence »118(*). A l'inverse, la coordination des différents acteurs au niveau local aurait permis la diminution des risques de cloisonnement liés à leurs compétences distinctes, qui ne peuvent que se trouver amplifiés et difficilement contenus lorsque la tutelle ministérielle récupère la gestion de l'événement.

L'espace réduit laissé à la cellule post-accident a été explicitement déploré par ATMO Normandie lors de son audition par la commission d'enquête, à qui elle a indiqué « avoir regretté l'absence de lieu où [se] réunir entre spécialistes des mesures. On se réunissait au centre opérationnel départemental où la priorité était le sinistre. Il [manquait] un lieu d'échanges »119(*).

Ainsi, à la coopération horizontale qu'une gestion prioritairement locale des événements aurait permise s'est substituée l'organisation de « filières » verticales et distinctes sous l'égide des ministères respectifs. Comme le relève M. Arnaud Brennetot, professeur de géographie politique, « les différentes interventions autour du préfet ne m'ont pas semblé créer les mêmes interférences qu'avec les ministres, car chacun intervenait dans son domaine de compétences »120(*).

Dès le 27 septembre, le ministère de la santé recourt à l'organisation d'une « filière santé » regroupant l'Anses, Santé publique France et l'ARS Normandie, essentiellement préoccupée des « mesures de gestion à moyen terme à mettre en place ».

Parallèlement, une « filière environnement », animée par le ministère de la transition écologique et solidaire et regroupant essentiellement l'Ineris et la Dreal de Normandie ainsi que des agents de la direction régionale et interdépartementale de l'environnement et de l'énergie (DRIEE) d'Île-de-France et de la Dreal des Hauts-de-France121(*), s'est emparée de la question, pourtant transversale, des prélèvements d'échantillons et de leur analyse. C'est au cours d'échanges strictement bilatéraux, « sur la base des informations transmises par la Dreal concernant les produits présents en plus grande quantité sur le site »122(*) que la CASU de l'Ineris a produit trois avis, dont les conclusions n'ont été rendues qu'à la Dreal entre le 26 et le 29 septembre123(*). Pourtant, ces derniers comportaient des données cruciales en matière de santé, notamment l'avis CASU n° 3 relatif à la dispersion des particules d'amiante transportées par le panache à la suite de la ruine du toit en fibrociment, rendu le 29 septembre.

Recommandation : confier le suivi post-accident à une cellule locale, réunissant l'ensemble des services déconcentrés de l'État

b) Faire de l'ARS un acteur à part entière de la prévention des risques technologiques

- La place de l'ARS dans la gestion de crise : un positionnement en cours de renforcement

Les acteurs compétents en matière de santé, dans le cas d'une situation de crise, ne sont pas à proprement parler considérés comme co-gestionnaires de cette dernière, mais comme détenteurs d'une compétence d'appui. Ainsi, Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, a décrit devant la commission d'enquête la mobilisation de ses services, comprenant les services centraux de son ministère, les agences nationales spécialisées et les services déconcentrés, comme venant en appui des services de la préfecture de région dans la gestion de cette crise124(*).

Bien qu'il soit essentiel, au vu des circonstances qui entourent la crise, que la compétence décisionnelle soit détenue par un acteur unique, il est indispensable que la dimension sanitaire soit prise en compte au même titre que n'importe quel enjeu de sécurité immédiat.

Le cas de l'incendie de l'usine Lubrizol illustre parfaitement l'ambiguïté de l'enjeu sanitaire en gestion de crise, en cas de prégnance de ce dernier. Bien que l'acteur compétent ne soit pas immédiatement chargé de la gestion de la crise, l'importance du sujet l'investit de facto d'une mission de première ligne, qu'il dispute potentiellement à l'autorité gestionnaire - le préfet. C'est ainsi que la cellule nationale d'appui du ministère de la santé, en raison de questionnements de la population portant essentiellement sur l'impact sanitaire de la combustion des produits stockés au sein du site, « dès J+2 ou J+3, s'est [retrouvée] en première ligne, sans avoir été [identifiée] au départ comme chef de file »125(*).

De façon générale, la prise en compte du facteur sanitaire, pourtant essentiel, s'insère difficilement dans un modèle d'intervention de crise avant tout pensé pour répondre aux impacts immédiats. De plus, elle ne semble appréhender l'urgence sanitaire que par le prisme strictement quantitatif du nombre de victimes immédiatement concernées par un phénomène pathologique, sans considération des risques diffus.

D'après la ministre des solidarités et de la santé, « les centres de gestion de crise sont attentifs à l'impact sanitaire immédiat par rapport au nombre de morts ou de blessés »126(*), et n'intègrent pas forcément la dimension moins visible (ou moins quantitative) de l'impact sanitaire, qui peut, en outre, ne se manifester qu'à moyen ou à long terme. Une réforme plus précise que celle décrite par la ministre, qui appelle à « réfléchir à des organisations à géométrie variable », doit être mise en oeuvre. Repenser en profondeur le modèle de la gestion de crise permettra que le volet sanitaire y soit considéré de façon plus qualitative.

La préoccupation des pouvoirs publics d'associer plus étroitement les acteurs sanitaires à la gestion de crise a pourtant connu une intensification prononcée, notamment à la suite de plusieurs catastrophes aux impacts sanitaires importants (explosion de l'usine AZF, pandémie grippale H1N1).

Précisant la circulaire précitée du 20 février 2012, une instruction du 27 juin 2013 de la direction générale de la santé (DGS) manifeste explicitement l'intention de « construire une organisation apte à répondre à l'ensemble des situations » et qui, tenant compte du principe selon lequel « la gestion de crise est par principe du ressort de l'autorité préfectorale », structure les « interactions des ARS et ARS de zone avec la chaîne préfectorale »127(*).

Cette instruction attribue, en cas de « situation sanitaire exceptionnelle », un rôle de pilotage à l'ARS, indépendant de celui endossé par la préfecture. En effet, la survenue d'une situation exceptionnelle appelle la mise en place, au sein des ARS, d'une structure dédiée, sans que cette dernière soit systématiquement conditionnée à l'activation d'un centre opérationnel départemental (COD). Le directeur général de l'ARS peut prendre seul la décision d'une activation d'un niveau opérationnel de gestion des situations exceptionnelles.

Tout en préservant le primat de gestion assumé par le préfet, l'instruction ouvre donc à l'ARS la possibilité d'un pilotage autonome du volet sanitaire de la crise.

Cette autonomie doit néanmoins être accompagnée d'un « principe d'information réciproque », dont le respect assure le maintien d'un seul acteur décisionnel.

En cas de situation sanitaire exceptionnelle, le directeur général de l'ARS exerce à la fois des fonctions métiers et des fonctions transverses. Au titre des premières, il assure la gestion des moyens sanitaires, l'organisation de la permanence des soins et, de façon plus stratégique, l'élaboration et la mise en oeuvre de mesures de santé publique. Au titre des secondes, il est également chargé du suivi et de l'analyse de la situation sanitaire ainsi que de l'interface avec les partenaires spécialisés.

- Lubrizol : une qualification tardive de l'urgence sanitaire

Malgré des critères d'identification manifestes, l'incendie de l'usine Lubrizol n'a été que tardivement qualifié de « situation sanitaire exceptionnelle ». Autrement dit, les premières actions de l'ARS Normandie n'ont été enclenchées qu'après instruction préfectorale, et non par saisine autonome, comme le prévoit l'instruction du 27 juin 2013.

En effet, au cours de son audition, la directrice générale de l'ARS Normandie a indiqué à la commission d'enquête que l'implication initiale de ses services a fait suite à la sollicitation du service interministériel régional des affaires civiles et économiques de défense et de protection civiles (SIRACEDPC) de la préfecture et que les différentes actions immédiatement mises en oeuvre durant la « phase réflexe » du 26 septembre (mise en place de renforts au niveau du SAMU, contact des centres de grands brûlés, rapatriement et recensement des capacités de réanimation, recommandations adressées aux établissements de santé et médico-sociaux, instructions adressées aux exploitants d'eau potable) n'obéissaient pas au protocole d'une situation sanitaire exceptionnelle, mais d'une gestion de crise exclusivement pilotée par le préfet.

C'est uniquement « après cette phase réflexe, [qu'est établi] très rapidement le constat qu'il s'agit d'une situation sanitaire particulière »128(*).

Pour autant, les dispositions de l'instruction de la DGS relatives aux situations sanitaires exceptionnelles ne semblent pas avoir été activées, en raison de la présence préalable d'une structure propre au département de la Seine-Maritime, la délégation inter-services de l'eau et de la nature (Disen), placée sous l'égide exclusive du préfet. Comme la directrice générale de l'ARS l'a indiqué à la commission, « l'habitude d'une collaboration en santé-environnement très structurée avec la Disen, [qui] regroupe tous les services de l'État sous la responsabilité du préfet »129(*), a naturellement fourni le cadre nécessaire à la gestion collective de la crise, au détriment néanmoins de la prégnance de l'enjeu sanitaire.

Ainsi, malgré la qualification explicitement reconnue à l'événement par l'ARS de situation sanitaire exceptionnelle, le protocole spécifiquement prévu, censé garantir l'autonomie et la réactivité de l'acteur sanitaire, n'a pas été activé, au profit d'un cadre plus « classique » de gestion de crise.

- Une information lacunaire de l'ARS

Au-delà du cadre de son intégration, il semble que l'ARS ait été, jusqu'à la survenue de l'accident, destinataire d'une information lacunaire sur les produits stockés au sein de l'usine Lubrizol, alors même que leur composition et les risques associés présentaient des impacts certains sur la santé humaine.

Confirmant les propos de la ministre, aux termes desquels « c'est au ministère de la transition écologique de connaître les contenus des sites Seveso et non au ministère de la santé »130(*), la directrice générale de l'ARS a ainsi indiqué que « les produits des entreprises Seveso [étaient] connus dans le cadre du PPI », auquel la participation spécifique de l'ARS n'est prévue par aucune disposition législative ou réglementaire131(*). C'est au cours des réunions de la Disen, organisées durant la phase réflexe, que l'ARS a été informée par la préfecture « qu'il n'y avait pas de produits létaux ni de risques graves pour la population »132(*).

L'ARS Normandie ignorait le détail des produits stockés au sein de l'usine Lubrizol et n'a pu disposer de la liste de ces produits qu'après l'incendie, sans que cette dernière n'en précise d'ailleurs les effets toxiques133(*). Elle a dû, à ce titre, solliciter l'appui du centre antipoison et de toxicovigilance d'Angers.

Outre le défaut de préparation entraîné par cette absence d'information, le nécessaire délai d'instruction de la liste par l'ARS après l'incendie laisse penser que l'ARS n'était pas en mesure d'assurer une gestion sanitaire adéquate de la crise.

Cette absence d'information, reconnue par la ministre des solidarités et de la santé et présentée comme une conséquence de la compétence exclusive du ministère chargé de l'écologie, se justifie fort mal au vu de certaines dispositions du code de la santé publique : en effet, l'article L. 1341-1 fait obligation à tout fabricant, importateur ou utilisateur en aval de toute substance ou tout mélange potentiellement toxique de communiquer, « dès qu'ils en reçoivent la demande », aux organismes chargés de la toxicovigilance, aux rangs desquels figure l'ARS134(*), les « informations nécessaires à la prescription des mesures préventives et curatives ».

La condition préalable d'une demande de l'ARS, qui dépourvoit la communication de l'information de toute effectivité, n'est donc pas justifiée.

- Pour une responsabilisation croissante de l'ARS

L'incapacité relative dans laquelle s'est trouvée l'ARS Normandie de prendre la pleine mesure de son rôle dans une crise dont les enjeux sanitaires étaient manifestes tient, de façon générale, au cloisonnement des missions des acteurs déconcentrés de l'État.

À l'heure actuelle, et bien que l'instruction du 27 juin 2013 privilégie une acception fort large de la « situation sanitaire exceptionnelle », l'autosaisie de l'ARS semble se limiter aux seuls cas pour lesquels elle détient une compétence « métier » quasi-exclusive, à savoir la propagation des maladies transmissibles.

Ainsi que la directrice générale de l'ARS de Normandie l'a indiqué en réponse au questionnaire de la commission, l'ARS contribue certes à la prévention de l'exposition de la population aux substances chimiques, mais par le seul biais des avis sanitaires qu'elle émet à l'occasion de l'implantation d'installations classées. Elle n'exerce en la matière aucune compétence propre. Par ailleurs, elle rappelle qu'elle n'est pas directement compétente en matière de prévention des risques technologiques (dont les conséquences sanitaires sont pourtant patentes), qui relève exclusivement de la Dreal.

Indépendamment de la difficulté générale à connaître précisément la nature des produits stockés chez Lubrizol et Normandie Logistique ainsi que des substances nées de leur combustion, c'est à ce cloisonnement que semblent largement imputables le défaut d'information préalable et la préparation insuffisante de l'ARS à la gestion des suites sanitaires de l'incendie de l'usine Lubrizol.

La prévention des risques technologiques doit donc intégrer pleinement la compétence de l'ARS, afin que cette dernière puisse se saisir des prérogatives qui lui sont ouvertes en cas de situation sanitaire exceptionnelle liée à ces risques.

En pratique, associer pleinement l'ARS à la prévention des risques technologiques suppose de la rendre effectivement destinataire des informations contenues dans les plans particuliers d'intervention et de spécialiser sa veille sanitaire à cet égard. Pour ce faire, il convient de supprimer la condition de demande préalable de l'ARS pour la communication de ces informations, figurant à l'article L. 1341-1 du code de la santé publique.

Recommandation : assurer une meilleure coordination entre les ARS et les préfets, afin, notamment, qu'elles disposent en temps réel de la nature des produits stockés sur les sites Seveso.

3. Clarifier le rôle de l'expert sanitaire
a) La mission de l'expert sanitaire : livrer un avis en temps réel sur un nombre limité de prélèvements

La mission d'information conduite par l'Assemblée nationale135(*) a présenté de façon didactique les missions respectives des acteurs chargés de l'expertise sanitaire.

ATMO Normandie, association agréée de surveillance de la qualité de l'air (AASQA), « a notamment pour vocation de suivre au quotidien l'évolution de la pollution chronique ». Comme le rappelait l'instruction du 12 août 2014136(*), son personnel « n'est pas formé au risque accidentel », d'où la nécessité pour l'autorité préfectorale de « déterminer les modalités pratiques retenues localement quant à sa participation éventuelle à votre dispositif de gestion de crise ».

C'est pourtant à cet acteur qu'a été dévolue, conjointement avec le SDIS et Bureau Veritas (organisme privé spécialisé dans la certification et disposant d'un réseau étoffé de laboratoires), la mission d'effectuer des prélèvements d'air et de suies, afin d'en mesurer la qualité immédiate mais aussi de les transmettre à l'agence publique chargée de leur analyse : l'Ineris.

L'intervention de l'Ineris s'est faite selon deux modalités distinctes : la première liée au risque immédiat, la seconde au risque chronique. Dans un premier temps, il a été sollicité par le SDIS pour « préciser les risques immédiats qui auraient pu résulter de la prise dans le feu d'un stockage de pentasulfure de phosphore »137(*), qui a heureusement été éloigné du foyer de l'incendie. Son expertise a ensuite été sollicitée pour l'évaluation du risque lié à la dispersion de fibres d'amiante consécutive à l'explosion du toit en fibro-ciment d'un des bâtiments de l'usine Lubrizol. Il a dû également, à la demande de la Dreal, dresser un panorama des produits susceptibles de se trouver dans l'incendie.

Dans un second temps, l'Ineris s'est prononcé sur les prélèvements d'air et de suies transmis par le SDIS et par ATMO Normandie afin d'analyser les risques à plus long terme. Rapidement, dès le 2 octobre, l'institut a fait l'objet, conjointement avec l'Anses, d'une saisine interministérielle pour l'analyse plus fine des « substances larguées dans l'environnement et [la formulation] de recommandations en matière de surveillance »138(*). Cette analyse a pu être précisée dès le 4 octobre grâce à la communication par l'exploitant des fiches de données de sécurité (FDS) détaillant l'ensemble des produits stockés.

L'Anses, seul intervenant placé sous la tutelle du ministère de la santé, n'est intervenue qu'ultérieurement. Comme l'a rappelé son directeur général lors de son audition par la commission, son intervention relative aux risques aigus s'est limitée à la mobilisation du réseau des centres antipoison, qui lui ont fait part d'une cinquantaine de cas suivis. Ce n'est qu'à partir de sa saisine conjointe avec l'Ineris le 2 octobre qu'elle joue un rôle direct de co-analyse des prélèvements dont elle est destinataire et pour lesquels elle rend un avis spécifique : les prélèvements de fourrage, d'herbage et de végétaux, mais également les prélèvements d'eaux destinées à la consommation humaine (EDCH) transmis par l'ARS. Au même titre que l'Ineris, l'Anses est tributaire pour ses analyses de prélèvements effectués par des acteurs tiers : laboratoires spécialisés pour les prélèvements de sols (laboratoire d'étude des résidus et contaminants dans les aliments - Laberca) et ARS pour les prélèvements d'eau.

C'est sur cette spécificité du rôle de l'expert sanitaire qu'il convient d'insister : l'avis de l'expert, acteur éloigné du terrain, est rendu sur des prélèvements dont il ne contrôle qu'imparfaitement l'élaboration. Ce n'est qu'en partie vrai pour l'Ineris, qui a dépêché un expert spécifique pour l'examen de la dispersion de fibres d'amiante. Cela l'est totalement pour l'Anses, qui ne dispose d'aucun relais de terrain pour ses analyses.

Le tableau suivant s'efforce de synthétiser le fractionnement des étapes préalables à l'expertise sanitaire.

Le cheminement de l'expertise sanitaire

 

Préleveur

Expert analyste

Air et suies

SDIS

ATMO

Bureau Veritas

Lubrizol (pour la transmission de la liste des produits stockés)

SDIS (pour la recherche immédiate de toxiques)

ATMO (pour le suivi de la qualité de l'air)

Ineris (pour la détermination des toxiques présents et des risques à venir qui leur sont liés)

Eaux destinées à la consommation humaine (EDCH)

ARS

Laboratoires spécialisés

Anses

Sols et produits agricoles

Dreal

Laberca

Anses

Source : commission d'enquête (d'après audition)

Sans remettre en cause la qualité et l'impartialité des expertises rendues, cette dichotomie dommageable entre acteur chargé du prélèvement et acteur chargé de son analyse pose d'importants problèmes d'organisation mais aussi des questions d'ordre méthodologique. Pour ce qui regarde tout particulièrement les prélèvements d'air et de suies, les analyses fournies par les différents experts (notamment l'Ineris) se sont fondées sur les prélèvements fournis par des acteurs qui ne sont pas formés au risque accidentel (notamment ATMO Normandie)139(*).

Conséquence directe de cette dichotomie entre acteur préleveur et acteur chargé de l'analyse, comme l'Ineris l'a indiqué à la commission140(*), plusieurs difficultés sont apparues au cours de la phase de prélèvement d'air et de dépôts de suies, essentiellement liées à la pluralité et la non-spécialité de certains acteurs locaux qui en ont été chargés (SDIS, ATMO Normandie, Bureau Veritas). Ont essentiellement fait défaut :

- la connaissance des méthodes de prélèvement les plus pertinentes par les intervenants ;

- la disponibilité de matériels adaptés (lingettes et canisters en bon état de fonctionnement) ;

- la caractérisation à la source des suies ;

- la capacité d'évaluation des milieux au moment de la transition entre phase d'urgence et phase post-accidentelle.

Par la suite, le cheminement des données issues de l'analyse des prélèvements montrerait quelques défauts. En effet, les données produites par l'Ineris sont transmises aux services de l'État concernés (dont on rappellera qu'ils n'incluent pas à ce stade l'ARS, mais essentiellement la Dreal et la Draaf), qui les diffusent eux-mêmes, à des rythmes et selon des modalités différenciés, à l'Anses. Pour reprendre les propos de son directeur général, l'Anses préconiserait au contraire, pour une meilleure réactivité de ses services, que ces données lui « parviennent en une seule fois et par un canal unique »141(*).

À son instar, il serait utile que soit mis en place, autour de la cellule opérationnelle de gestion de crise (que cette dernière soit le COD ou la cellule post-accident), un dispositif de mutualisation des données recueillies par les différents organismes mobilisés, afin qu'elles puissent être rapidement exploitées par les experts sanitaires.

Recommandation : organiser le partage des données recueillies par les différents experts sanitaires.

b) La prise en compte de l'avis de l'expert par le gestionnaire de crise : interrogations autour de la levée de la consigne du lait

Le caractère spécifique de l'Anses, agence nationale placée sous la tutelle de cinq ministères et associée à partir du 30 septembre à la cellule nationale d'appui, a pu partiellement rétablir l'interministérialité nécessaire à la réponse sanitaire à la crise. En effet, l'Anses a été saisie, le 2 octobre et conjointement avec l'Ineris, par les ministères chargés de la santé, de l'écologie et de l'alimentation, pour l'identification des substances qui seraient les contributeurs majoritaires aux risques sanitaires.

Néanmoins, cette première saisine est apparue d'emblée incomplète, compte tenu de la saisine concurrente et simultanée de l'Anses par la direction générale de l'alimentation (DGAL) pour l'évaluation des risques alimentaires et l'opportunité du maintien de la consigne décidée par le préfet, recommandée dès le 26 septembre, et mise en oeuvre le 28 septembre.

Les deux saisines n'étaient en effet pas animées du même motif : la saisine « alimentaire », dont la commande était limitée aux risques strictement post-accidentels, visait la « vérification de l'adéquation des premières dispositions prises en matière de surveillance et de prélèvement sur les productions agricoles et alimentaires », alors que la saisine conjointe, plus prospective, enjoignait à l'Anses « d'identifier les principales substances susceptibles d'avoir des effets sanitaires »142(*) et de tracer les grandes lignes d'un programme de surveillance.

Le cheminement de la saisine de l'Anses par la DGAL sur les prélèvements agricoles et alimentaires mérite que l'on s'y attarde, notamment en raison du traitement spécifique de la consigne du lait.

La saisine de l'Anses par le ministère de l'agriculture
au titre des prélèvements agricoles et alimentaires et de l'opportunité
du maintien des consignes décidées par le préfet

Dès le 2 octobre, l'Anses est saisie par la DGAL, indépendamment de la saisine conjointe dont elle fait l'objet le même jour, en vue de « répondre rapidement aux questions et inquiétudes de la profession et des consommateurs ».

1) Remise du premier avis relatif au lait

Du 4 au 10 octobre, 130 prélèvements de lait sont effectués.

Le 11 octobre, le cabinet du Premier ministre officialise sa demande à « disposer en urgence d'un avis sur l'opportunité de libérer les stocks de lait ».

Le même jour, M. Didier Guillaume, ministre de l'agriculture et de l'alimentation, annonce sur les réseaux sociaux que « les analyses sur les dioxines sur le lait sont normales [et que], par conséquent, la DGAL et le préfet vont lever les séquestres et autoriser la commercialisation du lait ».

Le 14 octobre, soit trois jours après l'annonce de la décision ministérielle, l'Anses publie son premier avis consécutif à la saisine143(*). Elle y confirme que les résultats des prélèvements montrent que, pour une période comprise entre J+3 et J+11 par rapport à l'événement, la teneur du lait en substances nocives ne présente pas de dépassement des teneurs maximales réglementaires.

Elle y signale cependant qu'il est important de « considérer les éléments d'incertitudes qui pèsent sur ces observations, par rapport au risque de transfert d'une pollution accidentelle vers l'alimentation puis vers l'Homme ». Elle rappelle également que l'alimentation des animaux est une source particulièrement importante de contamination pour les dioxines.

Surtout, outre d'importantes incertitudes relevées sur les paramètres qui influenceront une éventuelle exposition par voie alimentaire associée au lait, elle précise que « les prélèvements effectués couvrent une période entre J+3 et J+11 après passage de la contamination potentielle (concentrée dans le temps), qui semble inférieure au délai nécessaire pour qu'une contamination environnementale atteigne son maximum de transfert vers le lait. Dans le cas d'une exposition continue (par exemple via des surfaces fourragères contaminées), ce maximum pourrait être atteint entre 30 et 45 jours après le début de la contamination ».

Elle conclut donc à une incertitude forte de ses résultats, inhérente aux données disponibles, provenant « d'une méconnaissance de la variabilité spatiale de la dispersion (taches de contamination), ainsi que de la cinétique de transfert des contaminants dans le lait ». Dans l'hypothèse d'une levée des restrictions sur le lait, elle recommande la mise en place d'un « dispositif de surveillance adaptée ».

2) Remise du second avis relatif aux autres denrées

Parallèlement aux prélèvements effectués sur le lait, 502 résultats d'analyses sur diverses denrées ont été reçus par l'Anses entre le 4 et le 15 octobre.

Le 18 octobre, l'Anses publie le second avis consécutif à sa saisine par la DGAL144(*). Ce dernier, avant d'énoncer ses conclusions, réitère les incertitudes dont l'Anses avait fait état quatre jours auparavant lors de la publication de son avis sur le lait.

Elle signale que les denrées alimentaires d'origine animale (DAOA) - oeufs et lait - sont conformes aux teneurs maximales de substances nocives (malgré le constat d'une augmentation de la concentration en dioxines, furanes et polychlorobiphényles dans les oeufs après l'incendie), mais que quelques échantillons de légumes ainsi que de matières premières pour l'alimentation animales montrent des concentrations en plomb supérieures aux teneurs maximales.

Elle en conclut que, malgré la conformité actuelle des denrées d'origine animale, une accumulation des contaminants dans ces mêmes denrées issues d'animaux ingérant de la terre ou des aliments contaminés pourrait induire à terme des fortes teneurs dans les DAOA.

Il est surprenant, voire troublant, que, du fait de la double saisine de l'Anses, les produits alimentaires se soient retrouvés retranchés du champ de la saisine conjointe, alors même que leur impact sanitaire l'aurait pleinement justifié. En raison du traitement indépendant de la question alimentaire par le ministère de l'agriculture, le champ de la saisine conjointe s'est trouvé réduit aux bilans toxicologiques ainsi qu'à la surveillance des eaux destinées à la consommation humaine. Sur la question de la surveillance des produits alimentaires, l'Anses n'émettra un avis séparé que le 19 novembre 2019145(*).

La séparation des champs des deux saisines était sans doute motivée par la volonté politique de lever rapidement la consigne alimentaire. Pour le gestionnaire de crise, elle a inopportunément disjoint, l'avis scientifique de l'expert sur l'intégration à plus long terme des produits alimentaires dans le programme de surveillance sanitaire. Comme l'a précisé le directeur général de l'Anses lors de son audition, « notre avis sur l'exposition du lait ne repose que sur un délai d'examen de dix à douze jours. [...] Ce délai était suffisant pour isoler le pic d'exposition d'une vache ayant absorbé des dioxines, mais il ne l'est plus si l'on se fonde sur une analyse bénéfices/risques globale, avec une prise en compte de l'imprégnation des sols où ces vaches continueront de paître. Il ne m'appartient évidemment pas de discuter la décision ministérielle de levée de la restriction »146(*).

À ce titre, il est particulièrement étonnant que la ministre des solidarités et de la santé, au cours de son audition par la commission, ait cru bon de distinguer, au sein du travail mené par l'Anses, une « première étape [d'identification des] contaminants susceptibles de s'être formés à l'occasion de l'incendie et qui représenteraient un enjeu sanitaire [dont les résultats ont] permis de lever les mesures de gestion mises en place à titre préventif [...] notamment [le] séquestre du lait » et une « deuxième étape [de] campagne ciblée de prélèvements, notamment dans les sols et dans les végétaux, pour rechercher des contaminants dans ces milieux »147(*). Rien ne paraît justifier, surtout au vu du second avis de l'Anses publié le 18 octobre qui renouvelle ses avertissements quant à la contamination des sols à moyen terme, que ces deux étapes aient dû être considérées séparément.

La décision ministérielle de levée de la consigne sur le lait, prise dans l'urgence, le 11 octobre, trois jours avant la publication du premier avis de l'Anses, paraît donc doublement prématurée : anticipant la mise à la disposition du public des conclusions de l'expert, elle n'a pas pu tenir compte des fortes réserves émises par ce dernier, confirmées dans les avis subséquents.

Recommandation : simplifier les conditions de saisine de l'Anses en cas de crise sanitaire.

c) L'accessibilité des résultats de l'expertise

Enfin, il a été fréquemment fait mention du problème de l'accessibilité de l'expertise sanitaire auprès du citoyen, qui en demeure le principal destinataire.

Ainsi que le signale l'Ineris dans sa communication précitée, « le volume de données générées et diffusées dans le cadre de la gestion de cet incendie et de sa phase post-accidentelle est très significatif. [...] Il y a eu deux impératifs : l'exigence de transparence et de rapidité de mise en ligne d'une part et le besoin de fournir des données intelligibles et interprétables d'autre part. Ces deux impératifs sont en partie contradictoires [...]. L'affichage d'une doctrine claire, en fonction de l'accident, pour arbitrer entre ces deux impératifs serait souhaitable »148(*).

En résumé, l'accident de l'usine Lubrizol a révélé de graves insuffisances dans notre politique de prévention des risques industriels. Son application privilégie les aspects formels au détriment de la dimension opérationnelle. Il est fondamental d'abandonner cette attitude attentiste en exigeant des exploitants qu'ils communiquent régulièrement et autant que de besoin à l'administration la liste précise et à jour des produits dangereux qu'ils utilisent ou entreposent. En outre, celle-ci doit s'assurer que ces exploitants mettent véritablement en oeuvre les mesures préconisées ou exigées lors des contrôles. Pour favoriser cette nouvelle dynamique, la priorité n'est pas d'alourdir les systèmes en vigueur en créant de nouvelles structures administratives, mais de renforcer les moyens existants de l'inspection des ICPE et de hiérarchiser de manière optimale leurs priorités.

Sortir de la passivité actuelle suppose également de définir une véritable réponse sanitaire de crise. L'accident de Rouen montre que si les multiples intervenants ont chacun rempli leur mission, cette dispersion a nui à l'efficacité de la réponse apportée à une population légitimement inquiète de ses conséquences sur sa santé, à court comme à long terme. Il faut donc à la fois organiser un meilleur partage des données recueillies, y compris entre Dreal et ARS, et clarifier le rôle de l'expert sanitaire, en simplifiant les conditions de saisine de l'ANSES en cas de crise.

SECONDE PARTIE : LES QUESTIONNEMENTS EN SUSPENS - LE TEMPS DE LA VIGILANCE

La maîtrise rapide de l'accident et le discours rassurant des pouvoirs publics sur ses conséquences ne doivent pas faire baisser la vigilance à plus long terme. Outre les questionnements d'ordre général que suscite l'accident, certains de ses effets doivent donner lieu à une vigilance accrue.

I. MESURER COMPLÉTEMENT L'IMPACT À LONG TERME DE L'INCENDIE

A. ASSURER UNE VÉRITABLE PRISE EN COMPTE DE L'ENSEMBLE DES DOMMAGES SUBIS

1. Mieux prendre en compte le risque industriel dans notre droit des assurances
a) Le cas Lubrizol et l'articulation entre le droit de la réparation, l'assurance et l'indemnisation amiable.

Juridiquement, la mécanique fondamentale de notre droit civil ou administratif est celle de l'indemnisation des préjudices des victimes par les responsables des dommages.

Les assureurs des victimes interviennent dans ce processus pour expertiser et indemniser, sans attendre le résultat des procédures judiciaires, les seuls assurés ayant souscrit des garanties multirisques habitation, multirisques commerce ou contrats de dommages couvrant les biens des collectivités locales. Subrogés dans les droits des victimes qu'ils ont financées, les assureurs peuvent ensuite se retourner vers les auteurs des dommages corporels ou matériels.

Selon les assureurs, l'accident de Lubrizol a suscité plus de 2 000 déclarations de sinistres, avec des dommages matériels causés par les fumées et les retombées de suie, nécessitant le nettoyage des habitations.

Les assureurs soulignent que l'expertise contradictoire est une difficulté centrale dans ce processus : le responsable ou son assureur peut, en effet, contester le montant versé par l'assureur de la victime. La Fédération française de l'assurance organise alors entre les assureurs des conventions d'expertise pour simplifier la recherche d'un accord.

L'indemnisation faite sur la base du contrat d'assurance est cependant rarement intégrale car les contrats de dommage prévoient des exclusions ou des plafonds de garanties ainsi que des franchises. Pour compléter son indemnisation, l'assuré a alors la possibilité d'intenter une demande de réparation à l'auteur du dommage.

Par rapport à ce système, l'indemnisation amiable, volontairement mise en place par Lubrizol, présente l'avantage essentiel d'être accessible aux victimes n'ayant pas souscrit de contrat d'assurance.

S'agissant des victimes assurées, le point sensible, du point de vue des assureurs, réside dans l'articulation entre l'indemnisation amiable et les demandes simultanées tendant à actionner les garanties contractuelles : les assureurs demandent à être informés du montant des sommes allouées par Lubrizol.

La commission d'enquête, également soucieuse de transparence sur le montant global d'indemnisation, souhaite avant tout que soit facilitée la réparation intégrale des préjudices subis par les victimes, qui doivent pouvoir se faire rembourser à l'amiable la « franchise » ainsi que les dommages non couverts par leur contrat. (cf. recommandation infra).

b) Pour les assureurs, le coût des sinistres industriels est, en moyenne, très inférieur à celui des catastrophes naturelles

Selon les classifications des assureurs, les accidents industriels considérés comme « majeurs » sont ceux qui représentent des sommes de l'ordre de 20 à 30 millions d'euros. Par comparaison, les événements naturels peuvent atteindre des montants unitaires cent fois plus élevés, qui vont jusqu'à deux, trois ou quatre milliards d'euros par événement.

Ces ordres de grandeur situent a priori l'accident de Lubrizol dans la fourchette haute des sinistres industriels. Cependant, à supposer que les procédures d'indemnisation amiables réussissent, les sommes restant à la charge des assureurs pourraient représenter une proportion limitée du montant total des réparations.

c) L'exploitant, responsable de la sécurité de son site industriel, est soumis à l'obligation légale de constituer des garanties financières.

Au-delà de la partie « assurances obligatoires » du code des assurances qui porte sur les véhicules à moteur, l'habitation, les remontées mécaniques, les travaux de construction et la responsabilité médicale, notre droit comporte, disséminées dans divers codes, une centaine d'obligations assurantielles. S'y rattache l'article L. 516-1 du code de l'environnement qui prévoit, à la charge des ICPE, une obligation de constituer des garanties financières : ces sommes sont destinées à couvrir la surveillance, la sécurité de l'installation, les interventions en cas d'accident et la remise en état après fermeture. Contrairement à la logique des assurances obligatoires précitées, ces garanties financières ne couvrent pas les indemnisations dues par l'exploitant aux tiers. Ceux-ci conservent bien entendu toutes les possibilités de recours offertes par les piliers de notre droit de la responsabilité pour obtenir la réparation de leur préjudice.

L'obligation assurantielle portant sur les installations classées.

Code de l'environnement (Livre V Prévention des pollutions, des risques et des nuisances - Titre Ier : Installations classées pour la protection de l'environnement)

Article L. 516-1.- La mise en activité, tant après l'autorisation initiale qu'après une autorisation de changement d'exploitant, des installations définies par décret en Conseil d'État présentant des risques importants de pollution ou d'accident, des carrières et des installations de stockage de déchets est subordonnée à la constitution de garanties financières.

Ces garanties sont destinées à assurer, suivant la nature des dangers ou inconvénients de chaque catégorie d'installations, la surveillance du site et le maintien en sécurité de l'installation, les interventions éventuelles en cas d'accident avant ou après la fermeture, et la remise en état après fermeture. Elles ne couvrent pas les indemnisations dues par l'exploitant aux tiers qui pourraient subir un préjudice par fait de pollution ou d'accident causé par l'installation.

Un décret en Conseil d'État détermine la nature des garanties et les règles de fixation de leur montant. Ce décret fixe les conditions dans lesquelles les sommes versées au titre des garanties financières sont insaisissables, au sens de l'article L. 112-2 du code des procédures civiles d'exécution, par dérogation aux articles 2284 et 2285 du code civil, et les conditions de leur utilisation en cas d'ouverture d'une procédure collective.

Sans préjudice de la procédure d'amende administrative prévue au 4° du II de l'article L. 171-8, les manquements aux obligations de garanties financières donnent lieu à l'application de la procédure de consignation prévue au 1° du II de l'article L. 171-8, indépendamment des poursuites pénales qui peuvent être exercées.

Le rôle précis des assurances dans la prévention et l'indemnisation des risques industriels est assez peu connu, essentiellement parce que la relation contractuelle entre l'entreprise assurée et l'assureur relève assez largement d'un régime de confidentialité.

Établir un bilan des obligations assurantielles des entreprises industrielles à risque (hors nucléaire149(*)) et de leur mise en oeuvre concrète permettrait de mieux cerner et évaluer :

- le corpus d'exigences de sécurité requises par les assureurs, au-delà des prescriptions législatives et réglementaires ;

- les moyens ainsi que les méthodes d'inspection déployés par les assurances ;

- l'efficacité pratique d'éventuelles passerelles entre l'administration et les assureurs, au-delà de la synthèse réalisée par l'exploitant qui demeure responsable de la sécurité de ses sites ;

- et l'opportunité d'introduire une nouvelle obligation d'assurer les dommages causés aux tiers ou aux riverains.

Le dispositif spécifique d'assurance contre les risques de catastrophe technologique, calibré sur l'explosion d'AZF : un accélérateur d'indemnisation qui se déclenche si au moins 500 logements sont rendus inhabitables.

La loi dite Bachelot du 30 juillet 2003 sur la prévention des risques a introduit dans notre droit150(*) un dispositif d'assurance des risques de catastrophe technologique, qui, en pratique, permet l'accélération des indemnisations matérielles en cas de sinistre de très grande ampleur.

En effet, une catastrophe, comme celle d'AZF, frappant un grand nombre d'habitations provoque, chez les assureurs, des goulots d'étranglement en matière d'expertise et un fort ralentissement des indemnisations. L'accident de Toulouse étant survenu en septembre, juste avant l'hiver, certains riverains n'avaient pas les moyens de remettre en état leur logement sans attendre l'indemnisation due par l'assureur. C'est pourquoi le législateur a introduit un dispositif juridique exorbitant du droit commun permettant de procéder aux expertises plus rapidement en cas de catastrophe.

Lorsque l'accident est de moindre ampleur, le fonctionnement normal de l'expertise permet d'indemniser les victimes sans retard excessif.

En vertu de ce texte, tous les contrats d'assurance de biens des particuliers  multirisques habitation ou assurance automobile doivent obligatoirement comporter la garantie des risques technologiques : il s'agit là d'une extension obligatoire des garanties de dommages. Reste, par exemple, en dehors de ce champ d'application, l'assuré qui se limite à souscrire une assurance de responsabilité civile automobile obligatoire (« au tiers » simple) : il ne peut pas être indemnisé en cas de catastrophe technologique151(*).

Cette extension de garantie couvre la réparation des seuls dommages matériels causés aux immeubles d'habitation, aux meubles qu'ils contiennent et aux véhicules qui font l'objet d'une assurance de biens. En revanche, la garantie catastrophes technologiques exclut les dommages corporels et immatériels qui doivent être réparés selon le droit commun de la responsabilité. Les biens non assurés - ou exclus du contrat d'assurance - ne sont pas non plus pris en charge et lorsqu'un plan de prévention des risques technologiques (PPRT) a délimité une zone inconstructible, la garantie obligatoire d'assurance ne s'applique pas aux biens construits dans cette zone après la publication du plan.

Pour garantir une indemnisation à la fois rapide et complète, la partie réglementaire du code des assurances, issue du décret n° 2005-466 du 28 novembre 2005, prévoit que cette indemnisation est opérée sans plafond, ni déduction de franchise, ni application d'un coefficient de vétusté (art. R.128-2). En cas de disparition totale de l'immeuble ou d'impossibilité de reconstruire, le même article R. 128-2 du code des assurances indique que l'indemnité doit permettre à l'assuré de racheter dans un secteur comparable un immeuble équivalent selon des critères de confort, d'emplacement et de consistance.

L'article R.128-1 du code des assurances précise que « l'état de catastrophe technologique est constaté en cas de survenance d'un accident rendant inhabitables plus de cinq cents logements ». Ce chiffre a été fixé par cohérence avec les paramètres définis par la directive Seveso et par référence à la catastrophe AZF qui avait rendu inhabitable environ 500 logements. La fixation d'un seuil conduit à exclure les petits accidents qui peuvent être indemnisés dans des conditions de droit commun.

Ainsi, pour les accidents rendant inhabitables moins de 500 logements, l'indemnisation intégrale des victimes reste bien entendu possible. Si l'avance des fonds par l'assureur est susceptible d'être plus longue (nécessité d'une double expertise) et l'indemnisation moins complète (application des plafonds, des coefficients de vétusté et des franchises), la victime conserve la possibilité de s'adresser ensuite à l'entreprise responsable du dommage pour parfaire l'indemnisation, dans le cadre d'un recours en responsabilité devant le juge civil.

Pour les victimes non assurées, un dispositif a également été mis en place (art. L. 421-16 du code des assurances) : le Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages (FGAO)152(*) est chargé de l'indemnisation des dommages immobiliers causés par une catastrophe technologique à l'habitation principale non couverte par un contrat d'assurance de dommages. Le législateur a ainsi tenu compte du cas des personnes n'ayant plus les moyens de se loger tout en réservant une indemnisation plus favorable à ceux qui ont souscrit une garantie, afin de ne pas introduire un biais en faveur de la non-assurance.

Les deux volets de ce dispositif n'ont jamais été mis en oeuvre.

Cette garantie « catastrophes technologiques » ne cible pas un accident comme celui de Lubrizol puisque celui-ci n'a pas rendu inhabitables au moins 500 logements. Toutefois, l'objectif d'accélération des procédures d'indemnisation, qui est le socle de ce dispositif, pourra vraisemblablement être satisfait dans le cas de l'accident de Lubrizol :

- parce que les effectifs d'experts semblent suffisants pour absorber le nombre de dossiers à traiter qui est dix fois inférieur à celui de la catastrophe AZF ;

- et en cas de réussite du processus d'indemnisation amiable mis en place par l'entreprise Lubrizol.

Il convient donc de clarifier le régime applicable aux riverains indemnisables par leur assurance et à l'amiable. L'article L. 121-1 du code des assurances prévoit que « l'indemnité due par l'assureur à l'assuré ne peut pas dépasser le montant de la valeur de la chose assurée au moment du sinistre » : ce principe de base, qui se ramène à l'interdiction de l'enrichissement sans cause, interdit en pratique à l'assuré de cumuler plusieurs indemnisations. La commission d'enquête estime cependant nécessaire de préciser que ce principe ne doit pas conduire à laisser à la charge de l'assuré le montant de la « franchise » qui figure dans la plupart des contrats d'assurance.

Recommandation : clarifier le code des assurances (art. L. 121-1) pour garantir aux victimes la possibilité de bénéficier d'un remboursement amiable du montant de la « franchise » prévue dans le contrat d'assurance.

2. La démarche de Lubrizol : un précédent et un « test » pour la systématisation de procédures d'indemnisation volontaires encadrées par les pouvoirs publics et locaux.

Le processus d'indemnisation volontaire des victimes de l'accident industriel par l'exploitant Lubrizol est innovant. En effet, s'agissant en particulier du dispositif d'indemnisation des agriculteurs, il va bien au-delà d'un simple contrat signé entre l'exploitant industriel et les victimes de préjudices :

- sur le principe, ce mécanisme obéit au principe pollueur-payeur ;

- économiquement, il répond à l'exigence de rapidité de l'indemnisation et à la nécessité de ne pas fragiliser des professionnels dont les comptes risquent de virer « dans le rouge » ;

- son contenu, qui fait « la loi des parties », a été examiné et approuvé par les pouvoirs publics ;

- le suivi de son application fait l'objet d'un suivi par l'État.

Il est cependant demandé aux bénéficiaires de renoncer à toute action judiciaire ultérieure contre Lubrizol sauf, semble-t-il, pour les agriculteurs qui peuvent recevoir une indemnisation partielle « sans préjudice d'éventuels contentieux » portant sur des préjudices non encore indemnisés.

La commission d'enquête estime qu'une telle démarche peut donner naissance à des formes de droit souple et pragmatique, qui se rapprochent de la piste évoquée pour réguler la sous-traitance en cascade, avec des contrats types approuvés par décret sur une base législative.

a) Éviter les inconvénients de l'enlisement judiciaire et de l'engorgement des parquets

Les leçons du passé sur la réparation des dommages liés aux accidents industriels amènent avant tout à souligner la longueur des procédures contentieuses.

Ainsi, l'accident d'AZF a mis quinze ans à être jugé, même si le nombre et l'organisation des parties civiles a été particulièrement complexe avec près de 20 000 personnes concernées par le sinistre.

Pour sa part, l'accident de Lubrizol a donné lieu au dépôt de plus de 545 plaintes pour mises en danger de la vie d'autrui. De son côté, l'entreprise Lubrizol a annoncé avoir déposé plainte pour destruction par incendie. Compte tenu de la technicité des investigations à mener et du périmètre étendu de l'impact de l'accident, le parquet de Rouen initialement en charge de l'enquête judiciaire, s'est dessaisi au profit de trois juges d'instruction du pôle santé public du tribunal de grande instance de Paris.

Certains praticiens font observer qu'à la lumière du passé, la voie pénale dirigée contre l'exploitant peut aboutir, plusieurs années après, à un classement sans suite. Cependant le dépôt de plainte déclenche des expertises aux frais de l'État, ce qui n'est pas le cas dans une procédure civile.

Les procédures amiables permettent une indemnisation beaucoup plus rapide mais, selon les avocats entendus par la commission d'enquête, à elles seules, ces modalités volontaires de règlement d'un litige ont pour inconvénient d'occulter les questions liées à la responsabilité.

Le nombre de victimes de l'accident de Lubrizol est certainement inférieur à celui de la catastrophe d'AZF mais le contexte judiciaire a changé depuis vingt ans. Il se caractérise aujourd'hui par un engorgement croissant des parquets ainsi que des tribunaux avec, selon le diagnostic critique de certains syndicats, un tiers des magistrats qui se disent en souffrance dans une institution qui serait au bord de la rupture.

b) L'architecture du dispositif d'indemnisation volontaire : deux fonds d'aide pour les agents économiques et un traitement au cas par cas pour les particuliers

Le montant global des indemnisations envisagées par Lubrizol n'a fait l'objet que de supputations : un chiffre avoisinant 50 millions d'euros a été le plus souvent cité sur le terrain et dans la presse, sans qu'il soit clairement précisé si ce montant doit couvrir les pertes et les dommages subis par les seuls agriculteurs ou s'il couvre également le secteur non agricole et l'indemnisation des collectivités territoriales.

Lors de son audition, la directrice générale de Lubrizol France a présenté l'architecture générale du dispositif d'indemnisation avec :

- un fonds pour les agriculteurs ainsi que les maraîchers ;

- un fonds pour les activités économiques et les collectivités ;

- et une procédure au cas par cas en faveur des particuliers qui peuvent envoyer directement leurs demandes à l'entreprise.

Le « fonds d'indemnisation agricole » s'analyse comme un processus contractuel encadré par l'État, qui, après avoir suspendu les ventes de produits agricoles pendant trois semaines, suit attentivement l'indemnisation amiable.

Le « fonds d'indemnisation agricole »

À la suite de l'incendie du 26 septembre le ministère de l'agriculture à suspendu la commercialisation de l'ensemble des productions agricoles situées dans une large zone couvrant 5 départements et 216 communes, pendant trois semaines. Un peu plus de 3 100 agriculteurs ayant une parcelle dans la zone de restriction ont pu être concernés, dont 425 éleveurs laitiers qui ont été amenés à détruire environ 12,5 millions de litres de lait.

Afin de compenser au plus vite les conséquences de l'incendie pour les agriculteurs, et sans préjudices d'éventuels contentieux, Lubrizol a mis en place un dispositif. Une convention a été signée le 25 octobre entre Éric Schnur, PDG monde de Lubrizol, Joël Limouzin, président du fonds national agricole de mutualisation du risque sanitaire et environnemental (FMSE)153(*) et Dominique Delmas représentant de la société Exetech, cabinet d'expertise missionné par Lubrizol pour instruire les dossiers de demande d'indemnisation, vérifier la réalité des préjudices allégués et évaluer le montant des indemnités justifiées. Deux phases d'indemnisation sont prévues : la première porte sur les pertes directement liées aux mesures de restriction et de destruction des produits agricoles ; la seconde vise à réparer les pertes de marché ou de chiffre d'affaires, plus longues à chiffrer.

Comme l'avaient suggéré les représentants du monde agricole rencontrés à Rouen par la commission d'enquête, cet accord tripartite a été encadré par l'État : le contour de cette convention a été approuvé par le ministère de l'agriculture et le Premier ministre était présent lors de la signature du contrat.

À la mi-novembre 2019, 160 dossiers avaient été soumis par des agriculteurs sur le site internet dédié (81 en Seine-Maritime, 31 dans l'Oise, 26 dans l'Aisne, 19 dans la Somme, 3 dans le Nord) et les premiers versements ont commencé. Un mois après l'incendie, les éleveurs laitiers ont pu être payés de leur lait non commercialisé grâce aux avances du Centre national interprofessionnel de l'économie laitière (CNIEL) qui, par la suite, se fera directement rembourser par Lubrizol. Début mars 2020, 1 100 dossiers avaient été déposés.

Une réunion de suivi a été organisée sous l'égide du ministère de l'agriculture qui a souhaité une indemnisation rapide et au juste prix.

Les modalités de mise en oeuvre de ce second fonds ont été mises au point avec les représentants de l'État et de la Caisse des dépôts et consignations, la circulaire du 24 septembre relative à l'indemnisation des commerces de Biarritz à la suite du G7 ayant servi de cadre de référence.

Le fonds de solidarité en faveur des entreprises et des collectivités

La détermination des critères d'attribution de l'aide revient à Lubrizol, qui finance ce dispositif.

Ce fonds Lubrizol a été ciblé sur les préjudices subis par les collectivités et établissements publics de la « zone d'effets potentiels » : les 111 communes de la Seine-Maritime concernées par les restrictions agricoles, ainsi que celle de Petit-Quevilly, voisine directe de Lubrizol, les cinq établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) associés, le conseil départemental de la Seine-Maritime, le conseil régional de Normandie, les bailleurs sociaux et les établissements de santé.

Sont également éligibles à ce fonds les petites entreprises - dont le chiffre d'affaires ne dépasse pas un million d'euros dans le cas général et deux millions d'euros pour celles qui ont subi un impact sévère - situées sur le territoire des 112 communes précitées. Il s'agit prioritairement d'indemniser les petites entreprises qui ont constaté une forte baisse d'activité dans les jours suivant l'incendie. Par ailleurs, toutes les entreprises - sans restriction de chiffre d'affaires - situées à moins de 500 m de Lubrizol peuvent solliciter une réparation amiable.

Le fonds est susceptible d'intervenir sur les préjudices subis entre le 26 septembre 2019 et le 5 octobre 2019, pour couvrir :

- les dépenses exceptionnelles, comme les opérations de nettoyage à hauteur maximale de 5 000 euros pour les collectivités publiques et de 500 euros pour les entreprises ;

- et les pertes d'exploitation des entreprises, selon un barème d'aide journalière qui s'échelonne de 240 euros par jour pour une perte de chiffre d'affaire de 15 % à 800 euros par jour pour une perte de chiffre d'affaire supérieure ou égale à 50 %.

Pour chaque entreprise, le montant d'aide maximale est de 8 500 euros. Pour celles qui sont situées à moins de 500 m de Lubrizol, les modalités d'aide pourront être revues à la hausse en fonction des recommandations des différents partenaires associés au comité de suivi.

Exetech a été retenu comme prestataire pour la collecte et l'instruction des dossiers. La sollicitation du fonds vaut renonciation à un recours ultérieur contre Lubrizol France.

Un contrat de fiducie conclu entre Lubrizol et la Caisse des dépôts et consignations confie à celle-ci la propriété des montants d'aide au fur et à mesure de l'instruction des dossiers et le soin de les verser directement aux bénéficiaires, dans un but de transparence.

Un comité de suivi, auquel participent les représentants de l'État et des collectivités territoriales, peut émettre des recommandations sur les modalités d'attribution.

c) Des soutiens publics renforcés

La Région Normandie, dès octobre 2019, a débloqué 5 millions d'euros pour soutenir les exploitations agricoles et piscicoles dont l'activité a été touchée par l'incendie de Lubrizol, en indiquant de façon très précise qu'il s'agit d'une avance remboursable plafonnée à 10 000 euros pour chaque exploitation concernée par les retombées de suie provoquées par l'incendie.

Ensuite, en matière fiscale, des dégrèvements de taxe foncière sur les propriétés non bâties ont été accordés à des propriétaires d'exploitation agricole en raison des pertes de récoltes subies à la suite de l'incendie de Lubrizol. Interrogé sur ce point par la commission d'enquête, le ministre de l'action et des comptes publics a expliqué que ces dégrèvements, accordés conformément aux dispositions prévues à l'article 1398 du code général des impôts154(*), ont été mis en oeuvre par les directions départementales des finances publiques dans quatre départements, en liaison avec les directions départementales des territoires qui ont défini les taux de perte.

Au 30 mars, ces dégrèvements avaient concerné 214 communes pour un montant total de près de 5 millions d'euros, répartis entre 25 702 avis de taxes foncières, selon la décomposition ci-après :

Départements

Communes

Nombre d'avis
taxe foncière dégrevés

Montant dégrèvements

Aisne

21

3 411

698 566

Oise

43

4 288

739 387

Seine-Maritime

111

13 777

2 739 618

Somme

39

4 226

779 357

Total

214

25 702

4 956 928

Source : ministère de l'action et des comptes publics en réponse au questionnaire de la commission

En outre, à la même date, une demande de dégrèvement pour deux communes du département du Nord restait en cours d'instruction, pour un montant estimé à 46 600 euros.

Certaines organisations de propriétaires ruraux ont saisi la commission pour faire en sorte de répercuter cette économie sur leurs fermiers, lorsque le propriétaire n'est pas lui-même exploitant.

Enfin, l'accident de Lubrizol a nécessité un « réglage fin » au niveau réglementaire.

Il en va ainsi de l'adaptation transitoire du cahier des charges qui définit les conditions d'obtention de l'appellation d'origine protégée (AOP) « Neufchâtel », fabriqué dans le pays de Bray. Dès l'accident, les vaches laitières ont été confinées : la durée habituelle du pâturage a donc été réduite. L'arrêté du 24 décembre 2019155(*) a pris en compte cette mesure de précaution en abaissant, pour la seule année 2019 de six à cinq mois, la durée de pâturage minimale prévue par le cahier des charges, et de 80 % à 70 % la part minimale de fourrages provenant de l'exploitation.

Afin de compenser la baisse du chiffre d'affaires subie par les commerçants et le secteur touristique, le préfet de la Seine-Maritime a autorisé, par arrêté préfectoral, l'ouverture des commerces de Rouen et des 112 communes impactées par le nuage de fumée les dimanches 5 et 12 janvier 2020. Cette disposition cible les commerces qui ne bénéficient pas de possibilités de dérogation à la règle du repos dominical. Des garanties ont été accordées aux salariés : seuls les volontaires ayant donné leur accord écrit à leur employeur peuvent travailler le dimanche concerné et le refus d'un salarié de travailler le dimanche ne constitue ni une faute ni un motif de licenciement.

3. Réparer plus efficacement l'ensemble des préjudices
a) Les limites de l'indemnisation amiable

Les voies amiables et de transactions ont l'immense avantage de permettre une indemnisation rapide, mais ne répondent pas à une demande croissante de voir la vérité établie et les responsables punis.

La principale limite de l'indemnisation amiable est la renonciation contractuelle à toute action contre Lubrizol, exigée en contrepartie de l'indemnisation amiable.

La seconde porte sur la limitation du champ de la réparation au préjudice de court terme. Or, beaucoup d'agriculteurs riverains de l'accident industriel subissent un préjudice d'image et une mévente de leurs produits malgré l'autorisation donnée par l'État de les commercialiser à nouveau.

En troisième lieu, les préjudices à moyen et long terme qu'ont pu subir la terre ou les animaux ne sont pas pris en compte.

Enfin, les atteintes à la santé à court, à moyen et à long terme soulèvent la difficulté de preuve du lien de causalité entre le dommage et l'accident de Lubrizol.

De façon générale, les victimes qui souhaitent emprunter la voie judiciaire doivent financer des procédures longues et coûteuses. Les particuliers sont ici en position d'infériorité évidente car ils ne disposent pas des mêmes moyens financiers que les pollueurs.

Les associations agréées de protection de l'environnement et les collectivités territoriales impactées peuvent agir contre l'exploitant d'une installation Seveso en réparation du préjudice écologique subi par leur territoire.

b) Perfectionner l'action de groupe pour parfaire l'indemnisation des riverains d'un accident industriel

L'action de groupe prévue dans notre droit n'apparaît pas comme un outil bien adapté au cas d'un accident industriel.

Introduite en France par la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation, l'action de groupe a été avant tout conçue pour permettre à des consommateurs, victimes d'un même préjudice matériel, de se regrouper par l'intermédiaire d'une association agréée et d'agir en justice en présentant un seul dossier et en étant défendus par un seul avocat.

Lors des travaux préparatoires de ce texte, le Sénat avait relevé que l'un des objectifs de cette action de groupe était de jouer un rôle suffisamment dissuasif pour amener le professionnel à proposer une indemnisation rapide et amiable aux consommateurs.

Par la suite, l'article 184 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a introduit une action de groupe ciblée sur la réparation des préjudices résultant de dommages corporels subis par des usagers du système de santé. Enfin, le titre V de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIsiècle a créé un cadre légal commun aux actions de groupe en matière judiciaire et administrative, ainsi qu'une action de groupe en matière de discrimination.

Selon les praticiens interrogés par la commission d'enquête, l'action de groupe est un échec et ne fonctionne pas pour réparer les dommages matériels - qui nécessitent par exemple un travail de nettoyage des suies - subis par les particuliers. En revanche, les associations agréées de protection de l'environnement peuvent mettre en cause le préjudice écologique inscrit dans le code civil156(*) par la loi n° 2016-1087 du 8 août 2016 pour la reconquête de la biodiversité, de la nature et des paysages.

Rejoignant les arguments présentés par Mme Corinne Lepage, la commission d'enquête estime que dans l'intérêt du bon fonctionnement de la justice, pour éviter que les parquets puis les juges d'instruction soient noyés sous le poids des plaintes avec constitution de partie civile, il serait souhaitable de reconnaître la possibilité de véritables actions de groupe prenant en compte des accidents comparables à celui de Lubrizol.

Dans le droit en vigueur, tout riverain confronté à des retombées de suie peut intenter une action en trouble de voisinage devant le juge judiciaire afin de demander la remise en état de sa propriété ou de sa parcelle louée. Le succès d'une telle procédure n'implique pas de démontrer une quelconque faute mais simplement le lien de causalité entre la pollution causée par l'industriel et le préjudice anormal subi par le riverain. Théoriquement simple, une telle action implique des démarches qui peuvent être individuellement dissuasives : la possibilité de recourir à une action de groupe apporterait ici une simplification très opérationnelle.

Il est donc souhaitable d'adapter l'action de groupe pour qu'elle puisse efficacement bénéficier aux riverains ayant subi, en raison d'un accident industriel, des préjudices matériels et similaires de faible montant. Ceux-ci ne justifient pas de s'engager dans des procédures contentieuses individuelles et risquent, par ailleurs, de ne pas être indemnisables par les assurances en raison de l'application de la « franchise ».

De plus, il convient de surveiller l'application du mécanisme d'action de groupe en matière environnementale à Lubrizol (L. 142-3-1 CE) en examinant si des évolutions doivent être apportées pour, le cas échéant, ouvrir plus largement les procédures.

Recommandation : adapter l'action de groupe pour réparer efficacement les préjudices matériels de faible montant - en deçà des « franchises » - subis par les riverains en cas d'accident industriel.

Après épuisement des voies de recours interne, resterait la possibilité de recours devant la CEDH sur le fondement de l'article 8 sur le droit au respect de la vie privée et familiale, qui a déjà été utilisé pour définir un droit à vivre dans un environnement sain (Lopez Ostra 1994).

c) Prendre en compte les conséquences économiques à long terme de l'incendie

L'accident industriel du 26 septembre a marqué le territoire rouennais. Les leçons qui en seront tirées devraient permettre d'impulser une reconstruction non pas à l'identique mais en franchissant un palier qualitatif, selon la stratégie que résume l'ONU par le sigle « BBB : Build Back Better ».

L'usine Lubrizol de Rouen et les modalités de sa réouverture

Le site Lubrizol de Rouen emploie 250 salariés dans son usine et 120 dans les services administratifs liés à son statut de siège social de Lubrizol France. L'ensemble des activités industrielles de Lubrizol France fournit, entre autres, la moitié des additifs fabriqués en Europe, réalise 1,1 milliard d'euros de chiffre d'affaires et emploie au total 700 salariés, avec les sites de Rouen, d'Oudalle près du Havre et de Mourenx près de Pau. Certains commentateurs ont relevé que l'usine de Rouen est l'une des seules à ne pas avoir été touchée par la grève de mai 1968.

L'usine rouennaise, à l'inverse du mouvement général de désindustrialisation, semblait jusqu'à présent dans une phase de croissance, comme en témoignent ses demandes auprès de la préfecture pour augmenter ses stocks de produits dangereux et ses négociations pour racheter les entrepôts voisins de Normandie Logistique.

La montée en puissance de son activité s'est accompagnée de plusieurs incidents industriels en 2013 et 2014 qui ont suscité 39 contrôles de la part de la Dreal par la suite et des investissements consacrés à la prévention des risques représentant plusieurs dizaines de millions d'euros par an.

Trois séries d'arguments économiques ont été mis en avant en faveur d'une réouverture rapide :

- Tout d'abord, une interruption de six mois conduirait inéluctablement les clients de l'entreprise à recourir à de nouveaux fournisseurs et serait synonyme d'arrêt pur et simple. Précisons que l'usine Lubrizol est certes une entreprise pétrolière mais les 300 à 400 additifs qu'elle fabrique sont également destinés au domaine médical, à la construction, à l'aéronautique.

- Ensuite, les conséquences d'un abandon d'activité seraient très lourdes pour le territoire puisque Lubrizol est, d'une part, le quatrième contributeur fiscal de la métropole rouennaise, à hauteur de 75 millions d'euros par an, et un grand donneur d'ordres en termes d'investissement, de maintenance et de sous-traitance. Le nombre d'emplois en jeu a été évalué à 2 200 en totalisant ceux de Lubrizol Rouen (370), des sous-traitants directs, les emplois indirects et les emplois induits. D'ores et déjà, l'incendie aurait provoqué localement l'arrêt de cinq sites et le recours au temps partiel dans 37 entreprises, ce qui témoigne du risque d'« effet domino » dans un secteur qui forme un écosystème.

- Enfin, les investisseurs français ou étrangers auraient pu recevoir un signal de défiance, puisque Lubrizol est une composante de l'histoire industrielle qui s'est nouée le long de l'axe Seine, avec 86 sites classés Seveso, représentent au total 200 000 emplois, ainsi qu'un enjeu majeur de développement et de souveraineté. Le président de la chambre de commerce et d'industrie de Rouen Métropole a d'ailleurs rappelé que la Normandie est candidate pour accueillir une « gigafactory » pour la fabrication, le réemploi et le recyclage de batteries destinées aux véhicules électriques. Aujourd'hui la plupart des batteries ne sont pas fabriquées en Europe mais importées d'Asie. Or, un site de fabrication de batteries, c'est un site Seveso seuil haut.

Par ailleurs, selon le représentant de Lubrizol France, la délocalisation de l'entité productive de Rouen, qui est restée intacte, semble quasi impossible : « ce type d'usine ne se déménage pas », contrairement, par exemple, à une usine de machines-outils. « C'est une installation très capitalistique où tout est interconnecté ».

*

La réouverture engagée trois mois après l'incendie de l'usine présente trois principales caractéristiques :

- elle est partielle et ne porte que sur deux ateliers chargés de mélange de produits, c'est-à-dire des activités sans réactions chimiques et qualifiées de « banales » par l'exploitant ;

- elle s'accompagne d'une réduction drastique des stockages de produits finis conditionnés qui passent de 8 600 à 561 tonnes ainsi que des matières premières avec un volume réduit de 27 % à 89 % selon les types de produits ;

- enfin, sur la base du retour d'expérience de l'accident, des prescriptions supplémentaires en matière de sécurité incendie, au-delà des exigences réglementaires, sont mises en oeuvre dans trois domaines : la détection incendie, l'extinction et les rétentions d'eau.

L'importance économique des implantations industrielles, comme celle de Lubrizol, est ainsi fondamentale. Elle doit cependant faire l'objet d'une information plus précise pour ne pas alimenter l'inquiétude socio-économique liée au risque de fermeture ou de délocalisation des unités de production. La commission d'enquête plaide pour une dynamique plus positive grâce à laquelle les bons résultats des entreprises s'accompagneraient d'un intérêt accru des riverains pour la culture du risque industriel. Inversement, en période de conjoncture difficile, la diffusion d'informations loyales est un impératif tout autant nécessaire en matière économique qu'en cas d'accident industriel.

*

Le 12 mai 2020, Lubrizol a formulé une nouvelle demande de reprise d'activité « allant au-delà de la reprise d'activité partielle » autorisée en décembre 2019.

Plus précisément, l'entreprise a demandé à pouvoir redémarrer l'exploitation des unités de production des produits intermédiaires (dispersants) et de « mettre en service la zone de réchauffage et de stockage ISO CONTAINERS ». En réponse à la commission d'enquête, Lubrizol a par ailleurs expliqué ne pas avoir présenté de demande de redémarrage de l'unité ZDDP157(*) car celle-ci « devra faire l'objet d'une mise à jour de sa notice de réexamen remise aux services de la Dreal avant d'envisager toute reprise d'activité ».

Si elle était accordée, cette nouvelle reprise se traduirait par la réouverture de la quasi-totalité des activités, à l'exception de l'atelier « anti-oxydants », où s'était produit, en 2013, une fuite de mercaptan, et sans stockage important.

Cette demande supplémentaire de réouverture du site sera soumise à l'avis du Conseil départemental de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (CODERST) de la Seine-Maritime, a priori en juillet prochain.

Dans le cas de Lubrizol, il est évidemment trop tôt pour dire si l'entreprise parviendra à restaurer l'image de « bon voisin » et de « membre de la communauté » évoquée par son président, Eric Schnur, lors de son audition, le 22 octobre 2019.

Près d'un an après incendie, il est encore trop tôt pour évaluer les conséquences économiques de long terme, surtout compte tenu de la crise sanitaire qui s'est produite depuis. Les études économétriques montrent que l'attractivité d'un territoire reflété par les prix de l'immobilier n'est pas affectée par les accidents industriels inhabituels.

D'après l'étude économique réalisée en 2013 sur la relation entre les risques industriels et le prix des logements (Revue économie et statistiques n° 460, 2013), « un éloignement additionnel de 100 mètres d'une installation dangereuse augmente le prix du logement d'environ 1 % près de Dunkerque et de 1,5 % près de Rouen » mais tel n'est pas le cas dans d'autres villes comme Bordeaux.

En l'absence d'accident, certains acteurs locaux craignent que la seule mise en place d'un PPRT ou l'extension de son périmètre ne diminue la valeur des logements situés dans les zones exposées. Or les études économiques montrent que cet effet est très limité.

On aurait pu, en revanche, envisager que les acheteurs puissent prendre en considération l'aspect positif du régime d'assurance des catastrophes technologiques créé par la « loi Bachelot » qui garantit, le cas échéant, d'éviter de longues procédures juridiques aux victimes et de couvrir les risques de non-identification et d'insolvabilité de l'industriel responsable.

Cependant, les résultats de cette étude indiquent que la diminution du prix des logements du fait de leur proximité avec les industries dangereuses n'est modifiée ni par les incidents locaux, ni par les dispositifs d'information, ni par la mise en place du régime d'assurance. Ceci suggère que les prix de l'immobilier reflètent déjà le risque industriel perçu par les ménages, en particulier sur les sites ou les industries à risque sont présentes depuis des décennies.

Une telle conclusion va dans le même sens que les mesures statistiques démontrant une reprise au bout de quelque mois de l'attractivité touristique des territoires frappés par des événements exceptionnels.

Peu de données sont disponibles sur les accidents industriels mais, par exemple, selon les retours d'expérience de l'Office du tourisme et des Congrès de Paris publié en décembre 2015, les attentats ont généralement un fort impact immédiat sur la fréquentation touristique puis, sauf cas exceptionnel, on constate une reprise dans les six à douze mois qui suivent. Une étude de décembre 2015 du World travel and tourism council, menée dans 32 pays affectés par des crises majeures entre 2001 et 2014, a évalué le temps moyen nécessaire pour qu'une destination retrouve son niveau d'activité touristique après différents types de catastrophes. Elle évalue ce temps à 13 mois consécutivement à une attaque terroriste, 21 mois après une épidémie, 24 mois après un désastre environnemental - principalement lié au temps de reconstruction des infrastructures - et 27 mois après des troubles politiques. Par exception, à la suite des attentats de New-York le 11 septembre 2001, il a fallu attendre 2005 pour que le nombre des touristes internationaux retrouve un niveau équivalent à celui de 2000.

Par ailleurs, l'indemnisation devra prendre en compte les atteintes au patrimoine.

La contribution écrite de l'association rouennaise de défense du patrimoine « La Boise de Saint-Nicaise », rappelle que Rouen est, avec Paris et Nancy, une des villes françaises qui concentrent le plus de monuments inscrits ou classés au kilomètre carré. Dans sa contribution, l'association souligne que « la situation de son patrimoine monumental, exposé aux agressions de la pollution, au manque d'entretien et de fonds pour le restaurer, était déjà inquiétante avant l'accident Lubrizol. L'abbatiale Saint-Ouen, édifice de la taille d'une cathédrale et à la charge de la commune, atteste à elle seule de l'état général du patrimoine rouennais : ce dernier tombe littéralement en morceaux ». Or le surcroît d'émanations soufrées fixé sur les bâtiments dès les premiers jours suivant l'accident de Lubrizol par une pluviométrie abondante, amplifie un phénomène chronique et irréversible de nécrose de la pierre et du béton, en plus d'attaquer les vitraux anciens.

Quel coût supplémentaire la pollution accidentelle liée à l'incendie de Lubrizol va-t-il entraîner ? Les collectivités publiques, déjà fortement sollicitées, parviendront-elles à dégager des moyens supplémentaires, dans un contexte marqué par la baisse des dotations de l'État ? Le régime d'indemnisation à l'amiable mis en place est-il adapté à la couverture de ce préjudice qui pourrait ne se manifester qu'à long terme ? Autant de questions qui restent aujourd'hui en suspens et qui justifieraient que la Direction régionale des affaires culturelles (DRAC) et les associations de défense du patrimoine soient pleinement associées aux structures de suivi des conséquences de l'accident.

B. APPLIQUER LE PRINCIPE DE PRÉCAUTION AU SUIVI SANITAIRE DES POPULATIONS EXPOSÉES

La phase post-accidentelle, toujours en cours début juin 2020, vise à mesurer l'impact à moyen et long terme sur l'environnement et sur la santé de la population. Plusieurs questionnements importants entourent le lancement de ce suivi.

1. Les initiatives lancées à ce jour par Santé publique France : des mesures de portée limitée et retardées par la crise sanitaire liée à l'épidémie de Covid-19

Les calendriers initialement annoncés des actions de suivi sanitaire des populations touchées par l'incendie de l'usine Lubrizol ont été décalés dans le temps. Ces actions subissent désormais nécessairement le contrecoup de l'état d'urgence sanitaire lié à l'épidémie de Covid-19.

Très rapidement après l'incendie de l'usine Lubrizol, les autorités de santé ont indiqué qu'une étude de santé déclarée en population serait lancée en mars 2020. Cette échéance paraissait déjà éloignée de la date de l'accident et était présentée par les autorités sanitaires comme la conséquence de la complexité du processus d'élaboration de l'enquête. Ainsi, lors de son audition, le directeur général adjoint de Santé publique France avait notamment évoqué la consultation préalable d'un comité de protection des personnes (CPP158(*)) puis le recueil de l'avis de la commission nationale informatique et libertés (CNIL).

Bien que paraissant déjà bien éloignée de l'accident, l'échéance de mars 2020 a été reportée quelques jours seulement avant la date initialement prévue. Interrogée sur ce point par la commission, Santé publique France, par courrier du 21 avril 2020, a expliqué que « le respect de ce délai ne permettait pas de garantir une méthodologie rigoureuse, de répondre aux obligations réglementaires et d'assurer une concertation de qualité avec les parties prenantes ». Un décalage au mois de juin a donc été décidé en février 2020.

Par le même courrier, la direction générale de Santé publique France a apporté plusieurs précisions sur l'état d'avancement des études qu'elle s'est engagée à mettre en place après l'incendie.

Le suivi sanitaire des populations exposées à l'incendie de l'usine Lubrizol, tel qu'initialement envisagé, distingue deux publics et, selon ce dernier, trois méthodes d'investigation. Les deux publics se composent des salariés des entreprises Lubrizol et Normandie Logistique et les pompiers professionnels directement exposés au feu d'une part et du reste de la population générale d'autre part. Les trois méthodes retenues sont l'étude de santé déclarée, le suivi épidémiologique et l'enquête de biosurveillance.

Ces trois outils, aux modalités et aux objectifs distincts, sont différemment déployés selon le public visé, comme l'indique le tableau ci-après.

Les publics et les méthodes du suivi sanitaire

Outil

Objectif

Public

Enquête de santé déclarée

Décrire, à l'aide d'un sondage, les impacts liés à l'incendie, et consécutifs à l'ensemble des expositions, nuisances et stimulus subis par la population pendant et dans les suites de l'incendie.

Population générale des 215 communes exposées à l'incendie

Suivi épidémiologique

Détecter de façon permanente, à l'aide de bases de données spécifiques, les événements sanitaires touchant une population cible

Population des professionnels exposés

Enquête
de biosurveillance

Lancer une étude d'évaluation environnementale visant à mesurer la présence de certains composants et à estimer leur impact sur la santé humaine

Population générale, selon les zones concernées par l'enquête

Source : Santé publique France

Des trois outils décrits par Santé publique France, seule l'enquête de santé déclarée a vu son maintien confirmé malgré l'état d'urgence sanitaire, y compris dans son calendrier fixé préalablement au déclenchement de l'épidémie liée au Covid-19. Le principal objectif de cette enquête est, selon les propres termes de l'agence, de « comprendre les troubles anxieux et les troubles du sommeil »159(*) dont les populations exposées peuvent encore être victimes.

Son lancement a donné lieu à la formation d'un « groupe santé » au sein du comité local de transparence et de dialogue (CTD), dont la mission consiste à élaborer, sous la coordination de M. Marcel Calvez, professeur de sociologie à l'Université de Rennes, le protocole scientifique d'interrogation des personnes enquêtées. Une fois élaboré, ce protocole doit être soumis à la vérification d'un comité technique d'appui placé auprès de Santé publique France.

Une « pré-enquête » qualitative s'est déroulée en février 2020, avec pour objectif de recueillir par entretien les préoccupations en termes de santé et les attentes des personnes habitant les communes touchées par l'incendie. Ces résultats, qui ont vocation à constituer l'amorce de l'enquête de santé, ont été présentés le 9 mars 2020 au « groupe santé » du CTD, avant d'être transmis le 25 mars 2020 au comité technique d'appui, réuni pour la première fois à cette occasion. Ce comité a vocation à « apporter aux équipes de Santé publique France un soutien scientifique dans des domaines d'expertise spécifiques au projet : Toxicologie, Bio surveillance, Métrologie - Épidémiologie - Santé déclarée et qualité de vie - Déterminants sociaux de la santé mentale - Santé travail - Sociologie des crises ». Il a pour rôle de « valider ses choix scientifiques et aider à l'interprétation des résultats et à la formulation de propositions et actions de santé publique issues des travaux menés »160(*).

Les résultats de cette pré-enquête ont été transmis à la commission par courrier du 25 mai 2020.

Les résultats de la pré-enquête qualitative

La pré-enquête qualitative a été réalisée sur un échantillon de 44 personnes, prélevé dans quatre communes diversement touchées par l'incendie : Le Petit-Quevilly, Bois-Guillaume, Préaux et Buchy. Ses objectifs étaient de documenter plus précisément, auprès des populations directement exposées, le vécu de l'événement, la description de ses effets ainsi que les attentes en matière de gestion sanitaire.

De façon générale, il ressort de cette étude que l'incendie de l'usine Lubrizol a été vécu comme un événement traumatique, particulièrement par les habitants du Petit-Quevilly, commune limitrophe de Rouen, et que les craintes encore perceptibles parmi les populations exposées ont été fortement amplifiées par le sentiment d'une communication sanitaire délibérément lacunaire.

Les participants à l'étude sont « nombreux à ressentir, et à se plaindre, d'un manque de considération de la part des pouvoirs publics et témoignent in fine d'une défiance généralisée à l'égard de la parole publique ». Surtout, « une forme de stress latente, se cristallisant autour d'inquiétudes relatives aux effets de l'accident à court et long terme et particulièrement aux potentiels risques de cancer » persiste encore aujourd'hui.

Fin avril, en réponse à la commission d'enquête, Santé publique France avait indiqué que le lancement de l'enquête proprement dite, initialement prévu pour mars 2020 restait fixé à juin en dépit de la « crise Covid-19 », pour une première publication a priori prévue pour septembre 2020. À nouveau sollicitée par la commission, le 25 mai 2020, la direction générale de Santé publique France a livré de nouveaux éléments sur le calendrier de réalisation de cette enquête.

L'état d'avancement de l'enquête de santé au 25 mai 2020

Le protocole de l'enquête de santé en population générale intitulée « Santé post incendie 76 : une étude à l'écoute de votre santé, incendie industriel du 26 septembre 2019 » est finalisé. Après l'avis d'opportunité favorable du conseil national de l'information statistique (CNIS) rendu le 9 décembre 2019, il a été déposé le 29 avril 2020 au comité du label de la statistique publique, dont la décision devrait être rendue le 11 juin, ainsi qu'au comité du secret statistique, pour un examen le 22 juin.

L'étude vise à inclure 5 000 personnes et reposera sur un tirage au sort réalisé par l'INSEE dans les fichiers démographiques sur les logements et les individus (Fideli) situés dans la zone exposée à l'incendie, ainsi que dans une zone témoin située au Havre « afin de prendre en compte l'effet lié à la crise covid-19 ».

Une phase pilote (test du questionnaire sur une centaine de personnes de communes limitrophes de la zone d'étude) est prévue pour le début du mois de juin. Le tirage au sort devrait avoir lieu pour sa part lors de la première quinzaine de septembre 2020, pour un début de collecte en octobre, soit plus d'un an après l'incendie.

Comme l'indique la directrice générale de Santé publique France dans son courrier, « plusieurs éléments nous poussent à essayer d'initier la collecte plus précocement : l'attente sociale de cette enquête est forte et une mise en oeuvre avant la date anniversaire de l'incendie [souhaitable] ».

On ne peut que partager cet empressement. Bien que la matière très technique échappe au périmètre de la commission d'enquête, l'important délai de mise en oeuvre d'un enquête de santé déclarée (trois organismes consultés pour des avis rendus plusieurs mois après les faits, avant même le déclenchement de la crise sanitaire liée à l'épidémie de Covid-19) soulève des interrogations : ce protocole préparatoire paraît d'autant plus excessif que les résultats de l'enquête de manqueront pas de comporter des biais liés à la superposition des crises sanitaires (Lubrizol et Covid-19).

Par ailleurs, la dénomination de l'enquête de santé peut laisser perplexe : elle ne comporte nulle part le nom de « Lubrizol », pourtant indissociable de l'accident.

Malgré l'intérêt indéniable qu'elle présente, cette enquête s'expose à un risque de taille : elle vise avant tout à appréhender le ressenti des populations. Elle ne retient que la « santé perçue », au détriment de la donnée plus exhaustive de la « santé déclarée »161(*). En effet, « la santé déclarée requiert généralement de la part des participants de rapporter si un professionnel de santé leur aurait annoncé tel ou tel diagnostic au cours d'une période donnée. Il ne s'agit donc pas de leur demander de porter un jugement subjectif quant à leur état général de santé ». Ainsi, les données recueillies au cours de cette enquête de santé déclarative seront essentiellement subjectives et ne fourniront donc pas aux pouvoirs publics un état général objectif de la santé de la population exposée.

Le suivi épidémiologique des professionnels exposés, relève pour sa part du groupe d'alerte en santé-travail (GAST), activé sur demande de la Cellule d'intervention en région (CIRE) de l'ARS de Normandie. Dans chaque région, le GAST, composé de spécialistes des risques pour la santé d'origine professionnelle et d'épidémiologistes, a pour mission d'assurer le traitement des signalements d'événements de santé inhabituels en milieu professionnel, en menant des investigations ou en émettant des recommandations.

Après s'être réuni à trois reprises, le GAST n'a pour l'heure abouti à aucune conclusion en raison du défaut de certaines données, notamment issues de l'évaluation quantitative des risques sanitaires (cf. infra). Selon Santé publique France, ce groupe, « constitué en grande partie de professionnels de santé très impliqués dans la crise du Covid-19, ne peut pas fonctionner actuellement »162(*).

Enfin, la réalisation de l'enquête de biosurveillance évoquée par Santé publique France est conditionnée à la production de résultats de prélèvements environnementaux. Contrairement aux deux précédentes actions de suivi sanitaire, le lancement de celle-ci, pourtant fortement attendu et réclamé par la population exposée, reste suspendu à la satisfaction de plusieurs critères, dont il conviendra de discuter la pertinence.

Aux questions formulées par la commission d'enquête sur ce manque éventuel, Mme Agnès Buzyn, alors ministre des solidarités et de la santé, avait apporté deux éléments de réponse :

- en premier lieu, Santé publique France, à qui incombe une mission générale de biosurveillance, disposerait déjà d'outils de droit commun, suffisants pour l'assurer, qui ne nécessitent pas de déclinaison spécifique au cas Lubrizol : « la surveillance des populations [...] est très étroitement effectuée par Santé publique France. Tous les registres sont en éveil - cancers, maladies rares. Ils couvrent tout le territoire national. [...] Santé publique France est évidemment accompagnée dans sa montée en charge. Les registres existent. On ne va pas en créer de nouveaux » ;

- en second lieu, pour justifier la conditionnalité de l'enquête de biosurveillance, la ministre a indiqué que son opportunité devait reposer sur la constatation préalable de son caractère nécessaire, lui-même étayé par des éléments scientifiques tangibles et certains : « il pourrait même y avoir une enquête de biosurveillance, afin de vérifier si, par rapport à un toxique donné, il faut rechercher une maladie particulière mais, pour l'instant, nous n'avons pas de piste. Il faudrait qu'on sache quels produits sont réellement dans l'environnement. Nous ne trouvons rien d'anormal et on ne sait donc quoi rechercher »163(*).

L'opportunité du suivi sanitaire ne repose-t-elle pas, à leurs yeux, sur des postulats méthodologiques trop restrictifs ? L'outillage actuel de Santé publique France en traitements de données de santé n'est-il pas, contrairement aux propos de la ministre, largement insuffisant pour assurer un suivi épidémiologique convenable ? Telles sont les deux questions aujourd'hui posées.

2. L'opportunité du suivi sanitaire en question : les réserves méthodologiques du ministère de la santé

Comme cela a été précédemment relevé, la ministre des solidarités et de la santé a précisé que le suivi sanitaire des populations exposées devait subir un préalable méthodologique en trois étapes successives :

- la « première étape » a consisté pour les principaux experts sanitaires (ATMO Normandie, Ineris, Anses) à « identifier les contaminants susceptibles de s'être formés à l'occasion de l'incendie ». Cette première phase, exécutée par les experts sanitaires sur commande des gestionnaires de crise, s'est appuyée, dans l'ignorance de la liste des produits stockés sur le site, sur une liste générale de produits cancérigènes connus.

Au-delà de l'objectif immédiat de préparer le suivi sanitaire de moyen terme, elle a également pu déterminer l'opportunité du maintien ou de l'enclenchement de mesures de gestion prises à titre préventif (sur les produits agricoles ou sur l'eau) ;

- la « deuxième étape », dite de « surveillance environnementale » consiste à « mener une campagne ciblée de prélèvements dans les sols et dans les végétaux pour rechercher des contaminants dans ces milieux ». Cette phase, plus prospective que la première, s'appuie sur une connaissance plus fine des produits ayant brûlé lors de l'accident - la liste ayant finalement été fournie par l'exploitant le 2 octobre 2019 ;

- la « troisième étape », dite « évaluation quantitative des risques sanitaires » (EQRS), conclura alors à l'impact sanitaire potentiel. En fonction de ses conclusions, une enquête de biosurveillance pourra alors être lancée.

Aux termes de l'article L. 5212-20 du code de l'environnement, la surveillance environnementale et l'EQRS peuvent être prescrites par le préfet à l'exploitant d'un site industriel lorsqu'elles résultent d'un accident ou incident survenu dans l'installation.

a) Une méthodologie du ministère problématique

Les enquêtes toxicologiques commandées par le ministère de la santé aux experts sanitaires ont couvert plusieurs champs : l'air, l'eau, les sols et les productions agricoles. Les avis rendus par ces experts au cours de la phase d'urgence ne constituent pas des évaluations de risques sanitaires164(*), à impact nécessairement prospectif, mais des analyses de présence instantanée de certains polluants, dont on ne savait pas encore s'ils résumaient toutes les substances ayant brûlé. C'est à ce titre que le ministère ne les considère pas comme pouvant immédiatement fonder le lancement d'un suivi sanitaire.

À l'heure actuelle, seul ATMO Normandie, chargé par ailleurs d'une mission de surveillance continue de la qualité de l'air, s'est engagé dans une évaluation diachronique de l'air après l'incendie de l'usine Lubrizol. Les autres avis, rendus par l'Ineris et l'Anses n'ont pas vocation à se substituer à l'étape de surveillance environnementale, qui, selon le ministère, doit seule déterminer l'opportunité d'un suivi sanitaire.

Cette démarche, à la progressivité obligatoire, présente le risque d'un flottement dommageable sur l'opportunité du lancement du suivi sanitaire à moyen terme : ce dernier se voit suspendu à la réalisation ultérieure d'enquêtes pouvant prendre plusieurs semaines, alors qu'un principe de précaution pourrait commander de prendre certaines mesures dans des délais beaucoup plus brefs.

Par ailleurs, appuyer la décision d'un suivi sanitaire sur les conclusions d'une surveillance environnementale à venir reviendrait à ne tenir qu'imparfaitement compte des différents avis rendus par ATMO, l'Ineris et l'Anses qui, bien que réalisés dans un contexte d'urgence, comportent suffisamment d'éléments de nature à justifier le lancement immédiat d'un tel suivi.

Il y a pourtant plus préoccupant : bien que les analyses toxicologiques menées durant la phase aiguë par les experts sanitaires ne participent pas directement, selon la doctrine du ministère, à la décision de lancement du suivi sanitaire, la ministre des solidarités et de la santé a procédé à leur invocation fréquente, tant que ces analyses militaient contre le lancement de ce suivi.

En effet, en contradiction manifeste avec la démarche méthodologique adoptée, la ministre a émis des doutes sur l'opportunité d'un suivi sanitaire à moyen terme sur le seul fondement des analyses de la phase aiguë réalisées par les experts sanitaires, qui n'ont pas « retrouvé de polluants au-dessus des seuils de contamination habituelle de l'environnement »165(*), alors même que les résultats de la phase de surveillance environnementale n'ont pas tous été livrés.

b) L'état d'avancement de la surveillance environnementale

Le champ couvert par la phase de surveillance environnementale s'est déduit d'une note de l'Ineris166(*) du 4 octobre, après qu'il a procédé à l'examen attentif des fiches de données de sécurité (FDS) relatives aux produits stockés dans l'usine Lubrizol. Cette note conclut à l'absence de nécessité d'étendre la liste des substances à vérifier par rapport à la liste initialement dressée par les experts sanitaires au cours de la phase aiguë, et l'opportunité de définir le plan de surveillance environnementale sur la base de ce qu'avaient préalablement défini les experts sanitaires.

Rassurantes a priori pour la pertinence des résultats de la phase aiguë, les conclusions de cette note sont en partie contestées par le professeur Picot qui, au cours de son audition, a affirmé que les FDS transmises étaient « totalement inexploitables »167(*) : les huiles industrielles présentes dans l'usine y étaient exclusivement présentées sous la forme de « mélanges » individualisés, alors qu'il aurait fallu les classer selon leurs composants (azote, soufre, phosphore).

Sur cette base, par deux arrêtés préfectoraux du 14 octobre 2019, Lubrizol et Normandie Logistique se sont vus chargés de la réalisation de la phase de surveillance environnementale et de l'EQRS. À l'issue de leur production, ces documents devraient faire l'objet d'une contre-expertise par l'Ineris et l'Anses, afin de garantir leur impartialité.

La surveillance environnementale réalisée par l'exploitant : point d'étape

Le périmètre de la surveillance environnementale imposée à l'exploitant par l'arrêté du 14 octobre prescrit une « surveillance des eaux souterraines » (art. 2), une campagne de « prélèvements dans les sols, de végétaux dans les jardins potagers, d'herbes dans les prairies ou les pâturages » (art. 3) ainsi qu'un « suivi de la qualité de l'air » (art. 4). Il vise 215 communes, dont les 112 communes visées par les restrictions sanitaires de mise sur le marché de productions animales.

Le premier rapport (« phase 0 »), rendu le 8 novembre168(*), concerne les « prélèvements et analyses de sols superficiels » et publie les résultats de 16 communes ; il conclut à l'absence d'impact significatif du panache. Il signale également quelques dépassements du bruit de fond local en métaux (plomb, zinc et mercure) dans l'agglomération de Rouen, sans distinguer la part du bruit de fond lié à l'environnement industriel et la part éventuelle de l'incendie. Première conclusion : « il ne semble donc pas y avoir de marquage significatif de l'incendie sur les sols ».

Le deuxième rapport (« phase 1 »), rendu le 25 janvier169(*), élargit l'analyse à 23 communes et les prélèvements aux sols et végétaux. Concernant les fruits et légumes prélevés, aucun dépassement des teneurs réglementaires (hormis le plomb, qui n'était pas compris dans les produits ayant brûlé au cours de l'incendie) n'a été observé. Pour ce qui regarde les sols, l'étude conclut, pour la zone comprenant la ville de Rouen et sa proximité, à une « vulnérabilité » potentielle pour le benzoapyrène (qui appartient à la famille des hydrocarbures aromatiques polycyliques), qui peut indiquer une « ingestion accidentelle de sols significative ». L'étude indique que les données produites ne le sont qu'à titre provisoire et qu'il conviendra de « diminuer les incertitudes » et de « traiter plus en détail certains cas particuliers ». La préfecture de la Seine-Maritime se montre prudente quant à l'interprétation de ces résultats, précisant qu'ils ne permettent pas, à eux seuls, « de savoir si l'incendie du 26 septembre 2019 est la cause de détérioration au benzoapyrène de l'état de certains sols et végétaux ».

Le rendu progressif des résultats de la surveillance environnementale dresse un panorama évolutif qu'il convient de suivre soigneusement. Lors de son audition par la commission d'enquête, qui précédait pourtant de quatre jours le rendu du rapport de la « phase 1 », le professeur André Picot, président de l'association Toxicologie chimie, s'était « étonné » au constat qu'on n'avait pas trouvé de benzoapyrène (B(a)P) dans les premières analyses « alors qu'il est présent dans les suivantes »170(*).

Sur ce point, l'interprétation de l'état des milieux (IEM), telle que présentée par le préfet de la Seine-Maritime en lien avec le SIRACEDPC, le 19 mai 2020, montre en effet une « vulnérabilité du sol », sans corrélation spécifique avec l'incendie Lubrizol. Les concentrations en benzoapyrène « semblent liées à des sources locales et/ou historiques mais sans lien avec l'incendie du 26 septembre 2019 ». Lubrizol note pour sa part que « les niveaux ont tendance à augmenter sur les zones les plus éloignées de l'incendie, ce qui est en contradiction avec l'impact attendu et modélisé de l'incendie, qui fait apparaître des dépôts plus élevés dans les zones 1 et 2, plus proches des sites Lubrizol et NL Logistique. Cette observation conforte l'absence de corrélation avec l'incendie sur le milieu Sols pour le B(a)P ».

La même IEM identifie une autre vulnérabilité du sol concernant la teneur en plomb « dont l'origine est liée à une pollution historique au regard du passé industriel de ce territoire sans lien direct avec l'incendie ».

En outre, pour les végétaux, l'IEM indique que « des incompatibilités ponctuelles apparaissent sur les 3 zones testées pour le plomb et sur 2 d'entre elles pour l'arsenic, ce qui représente un impact sur 40 communes (dont Rouen) sur les 112 évaluées ». Elle conclut que « ces produits n'étant pas présents sur les sites incendiés et ne pouvant pas être issus de la combustion des produits concernés, leur présence dans cette matrice végétale ne peut non plus être imputée à l'événement du 26 septembre dernier ».

Cependant, à ce jour, aucun rapport d'étape de surveillance environnementale n'a encore été rendu par l'exploitant sur la surveillance des eaux souterraines ou sur la qualité de l'air. Cette absence est d'autant plus surprenante que l'arrêté du 14 octobre 2019, cité en visa de l'IEM du 19 mai 2020, fait explicitement mention de ces deux milieux, sur lesquels les données continuent de manquer.

Par ailleurs, il est pour le moins regrettable que, pour reprendre les termes mêmes de l'IEM, « une programmation de nouveaux prélèvements » ait dû être engagée pour les communes des Hauts-de-France, « à la suite d'une perte des échantillons prélevés par le laboratoire en charge de leur analyse ».

Parallèlement à l'enquête sur surveillance environnementale dont sont chargés les exploitants, la direction départementale des territoires et de la mer (DDTM) de la Seine-Maritime a conduit deux campagnes de suivi de la qualité des eaux de deux sites spécifiquement susceptibles d'être réceptacle et lieu de concentration de polluants : la darse (lieu de déversement en Seine des eaux d'extinction) et la station d'épuration Émeraude (qui traite les effluents du réseau d'assainissement de Rouen). Les résultats de ces campagnes ont été rendus le 18 février 2020.

Les résultats des campagnes de suivi de la darse et de la station Émeraude

Concernant la darse : les observations visuelles en Seine n'indiquaient pas de traces de pollution hors de la darse, observations confirmées depuis par les analyses. L'efficacité du barrage et la configuration de la darse ont donc permis le confinement de la nappe polluante dans une petite zone, limitant ainsi l'impact sur la Seine. L'ensemble des résultats issus des prélèvements de sédiments permet d'affirmer que les incendies ont eu un impact certain sur la qualité des sédiments, mais limité à la zone de la darse.

Concernant la station d'épuration Émeraude et notamment la qualité des eaux ruisselées du réseau d'assainissement (boues) : bien qu'il n'y ait pas de dégradation liée à cette station d'épuration en particulier, les résultats indiquent un impact éventuel de l'incendie sur les boues des autres stations, plus éloignées de l'incendie et situées sous le panache, dont les concentrations en polluants estimées par l'Ineris sont plus faibles et qui, elles, feront l'objet d'un épandage agricole à partir de fin février 2020.

Ainsi, des prélèvements de boues ont été réalisés du 9 au 13 janvier 2020 sur les 18 stations d'épuration situées sous le panache en Seine-Maritime. Les résultats en sont encore attendus à ce jour. Ils devraient permettre de connaître la qualité des boues (métaux, HAP, dioxines-furanes) et de vérifier leur innocuité pour les terres agricoles.

Source : DDTM

c) Le critère nécessaire de la décision ministérielle : une certitude scientifique sur les risques, impossible à établir à ce jour

La ministre des solidarités et de la santé a affirmé à la commission d'enquête que « tant que les agences sanitaires n'auront pas rendu leur rapport [de contre-expertise] »171(*), un suivi sanitaire de moyen terme n'avait pas de raison particulière d'être activé. Autrement dit, malgré les incertitudes maintenues autour des conséquences sanitaires de l'accident, les conclusions relativement apaisantes, bien qu'incomplètes, des rapports de l'évaluation environnementale expliquent que la décision publique de lancement d'un suivi sanitaire reste suspendue à la découverte incontestable d'un risque avéré.

Cette précaution décisionnelle paraît largement dépassée. En effet, comme l'a souligné le professeur Patrick Lagadec, « il existe un problème de préparation de l'expertise à opérer en univers largement inconnu »172(*). Ce dernier insiste sur les dangers qui menacent le décideur public excessivement soucieux d'engager son action sur le fondement exclusif de données certaines et vérifiées : « suis-je ouvert et à l'aise, en tant que décideur, pour aller sur les terrains que je ne connais pas ? Ou bien est-ce que j'affirme mon identité en donnant les réponses que j'ai déjà et qui sont sûres ? Si je suis dans cette deuxième optique, je ne peux pas gérer les crises d'aujourd'hui ».

Les conclusions progressives des rapports d'étape sur la situation environnementale ainsi que les nombreuses incertitudes demeurant sur la toxicité des fumées achèvent de convaincre du danger porté par la confusion entretenue par la parole publique entre certitude scientifique et exhaustivité des risques. Le postulat selon lequel un risque n'est avéré qu'à partir du moment où un résultat scientifique l'a révélé a certes le mérite de juguler les emballements mais, en situation de crise, présente d'importantes limites tant opérationnelles (gestion de la crise et communication) qu'éthiques (protection des populations). Comme le résume Mme Émilie Counil, « Santé publique France, l'ARS et Mme Buzyn défendent le point de vue selon lequel il faudrait savoir ce que l'on cherche pour chercher. Dans ces circonstances exceptionnelles, il semble que ce point de vue peut être mis en débat afin d'avoir une approche plus large du suivi de santé »173(*).

Par ailleurs, dans son courrier du 25 mai 2020 déjà cité, la directrice générale de Santé publique France elle-même reconnaît implicitement le caractère inexploitable des données jusqu'ici récoltées au titre de la surveillance environnementale et, partant, l'opportunité d'une décision publique de suivi sanitaire fondée sur leur analyse. En effet, aux termes de ce courrier, « les données sont très nombreuses, et les formats restitués variés, rendant complexe une analyse globale en vue d'en réaliser une synthèse ». Ainsi, « pour que Santé publique France puisse utiliser les informations disponibles, il est indispensable que ces données soient structurées dans une base de données, [qui] doit pouvoir alimenter un système d'information géographique permettant de superposer au panache de l'incendie l'ensemble des prélèvements réalisés et de restituer de manière visuelle l'ensemble des éléments permettant d'apprécier l'impact de cet incendie ».

La réalisation de cette base de données aurait à ce jour fait l'objet d'une demande adressée par Santé publique France à l'Ineris. Contacté par la commission sur ce point, ce dernier a indiqué, fin mai, que la phase de collecte des données était encore inachevée. Ont déjà été traitées :

- toutes les données correspondant aux prélèvements atmosphériques (SDIS, ATMO Normandie, Lubrizol/Veritas) ;

- toutes les données correspondant aux prélèvements sur lingettes (SDIS, Veritas) ;

- une partie des données de prélèvements sur les végétaux et produits animaux (ministère de l'agriculture, DGCCRF174(*)). Manquent encore plusieurs données relatives à ces prélèvements pour lesquelles un accord du ministère de l'agriculture demeure nécessaire et qui, selon l'Ineris, constituent des « éléments importants ».

En parallèle doivent également être récupérées des données relatives aux prélèvements dans les eaux, qui dépendent de nombreux organismes selon qu'elles sont eaux souterraines (Antea Group France), eaux stagnantes (office français de la biodiversité), dans les eaux superficielles (agence de l'eau Seine-Normandie) et dans les eaux potables (ARS). La principale difficulté technique réside dans la consignation de ces informations dans des rapports, sans aucune géo-référence.

Selon les informations recueillies par la commission, l'Ineris espère pouvoir consolider la base finalisée dans le courant de l'été, pour une publication des cartographies à la rentrée.

Il ressort de tous ces éléments, dont plusieurs ont été communiqués à sa demande à la commission quelques jours seulement avant la publication de ce rapport, qu'il est impossible de se prononcer de manière définitive sur l'impact sanitaire de l'incendie Lubrizol, au vu des seules données récoltées dans le cadre de la surveillance environnementale, ces dernières étant totalement ou partiellement inexploitables.

3. Un critère suffisant de l'enclenchement du suivi sanitaire : l'incertitude sur la toxicité des fumées émises lors de l'incendie

De l'avis de nombreuses personnes entendues par la commission d'enquête, la principale inconnue demeurerait à ce jour la toxicité des fumées émises lors de l'incendie. À ce titre, une distinction a souvent été évoquée entre la « toxicité aiguë », celle qui engendre des effets sanitaires presque immédiats, et la « toxicité chronique », dont les effets apparaissent à l'issue d'une certaine période d'exposition.

a) La toxicité aiguë : des dangers limités pour la plupart des composants mais des résultats encore en attente concernant les dioxines, furanes et PCB

À court terme, malgré un bilan globalement rassurant, demeurent un risque d'exposition au benzène pour les populations situées sur le site de l'usine Lubrizol le jour et le lendemain de l'incendie ainsi qu'une incertitude importante concernant les dioxines et furanes.

Les recherches de toxiques dans l'air, réalisées en urgence par les pompiers du SDIS 76, ont permis de rassurer les services de santé et la population concernant les risques sanitaires immédiats. En effet, la présence de substances toxiques dans le panache à des concentrations qui pourraient induire un risque sanitaire aigu majeur n'a pas été détectée.

Les retombées de ces substances sous forme de suies nécessitaient en revanche que des analyses supplémentaires soient effectuées. Ainsi, en complément de son dispositif permanent et sur la base des premières analyses rendues par les experts sanitaires (Ineris), ATMO Normandie a mis en place des mesures particulières depuis le jour de l'incendie, afin d'assurer le suivi de polluants « atypiques ». Comme l'indique la directrice d'ATMO Normandie en réponse au questionnaire de la commission, les concentrations mesurées jusqu'à présent sont toutes inférieures aux valeurs de référence sanitaires.

Ces analyses, qui avaient été suspendues le 17 février 2020, ont repris le 23 avril « face aux signalements d'odeurs qui restent récurrents en lien avec le chantier de nettoyage de la zone concernée ». Quoiqu'il en soit, elles ne peuvent en aucun cas se substituer à celles qui sont attendues de l'exploitant dans le cadre de la surveillance environnementale, qui doit couvrir l'ensemble des 215 communes survolées par le panache. Comme l'a souligné Mme Émilie Counil, « sur les questions relatives à la qualité de l'air, il [manque] une vision d'ensemble. Nous n'avons que des données très morcelées émises par une constellation d'acteurs »175(*).

Le suivi de la qualité de l'air autour du site par ATMO Normandie

Outre les quatre grands polluants quotidiennement identifiés par ATMO Normandie - dioxyde de soufre, dioxyde d'azote, particules fines inférieures à 10 micromètres (PM10) et l'ozone - le suivi de très nombreux autres polluants « atypiques » a été mis en place. Il concerne :

- le sulfure d'hydrogène ou hydrogène sulfuré (H2S), « très toxique, mais qui s'oxyde immédiatement en anhydride sulfurique, qui est un irritant »176(*). Que ce soit en mesure en continu ou en analyse différée, les résultats montrent une présence limitée ;

- l'ammoniac anhydre (NH3), dont les prélèvements montrent des résultats très inférieurs aux valeurs sanitaires de référence ;

- les composés organiques volatils (COV), essentiellement le benzène, le toluène, l'éthylbenzène et les xylènes (BTEX). Le site internet d'ATMO Normandie renseigne sur les mesures pour la période postérieure au 11 octobre, qui se situent en-deçà des valeurs sanitaires de référence, mais les données manquent pour la période succédant immédiatement à l'incendie. Ces renseignements ont toutefois été communiqués à la commission par un courrier direct d'ATMO Normandie (cf. infra) ;

- les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), dont le benzoapyrène. Là encore, les prélèvements se situent en-deçà des valeurs sanitaires de référence, malgré les conclusions tirées par ailleurs par la surveillance environnementale qui en a détecté une proportion anormale dans un prélèvement de sol (cf. supra) ;

- certains métaux lourds (essentiellement le zinc), ainsi que le phosphore et le soufre. Les prélèvements métalliques ne semblent pas soulever d'inquiétude particulière, mais les prélèvements en phosphore et soufre devront être particulièrement surveillés en raison de l'absence de données historiques comparatives ;

- les dioxines, furanes et polychlorobiphényles (PCB), qui sont des polluants dérivés du chlore. Un premier prélèvement a été effectué du 26 au 27 septembre, qui n'a pas donné de résultat significatif. Un second prélèvement, resserré autour de la zone sinistrée (Rouen, Petit-Quevilly, Sotteville-lès-Rouen) et effectué entre le 27 septembre et le 6 novembre, dont les résultats ont été plus récemment publiés. Leur analyse, relativement lapidaire, montre néanmoins que sur les sites de prélèvement de Rouen, les prélèvements en dioxines, furanes et PCB révèlent des teneurs très nettement supérieures aux sites témoins et proches des médianes régionales.

Cependant, aux termes du professeur André Picot, « les parois des bâtiments [qui ont explosé] étaient en PVC, qui est le meilleur donneur de dioxines, [qui] se retrouvent dans le lait et les graisses »177(*). Ces propos sont confirmés par un document publié par le centre antipoison de l'hôpital Fernand Widal à Paris indiquant que la contamination de la population générale par les dioxines était pour 95 % le fait de l'alimentation d'origine animale. Bien qu'intéressant, le suivi de la qualité de l'air ne constitue donc pas le révélateur le plus pertinent de l'imprégnation environnementale des dioxines, furanes et PCB ;

- enfin, certains acides minéraux, qui n'ont pour l'heure été recherchés que sur le site de Rouen. Le professeur Picot a également soulevé le problème de l'acide phosphorique, résultant de la combustion du phosphate contenu dans une grande partie des produits stockés. Or les prélèvements montrent une présence limitée de ces différents acides, à l'exception toutefois « d'une valeur d'acide chlorhydrique » prélevée entre le 6 et le 12 décembre 2019.

Ces conclusions doivent être enrichies de deux remarques :

- les chiffres communiqués par la directrice d'ATMO Normandie montrent que les prélèvements de COV menés le 26 et le 27 septembre indiquent une exposition au benzène supérieure à la valeur sanitaire de référence sur le site de l'usine Lubrizol178(*). Ainsi, les données actuellement disponibles, rassurantes sur une échelle globale, permettent cependant de conclure, à l'instar du professeur Picot, que « ceux qui ont été le plus exposés et qui pourraient à terme rencontrer le plus de problèmes, ce sont les pompiers, non pas ceux qui étaient directement au feu [...] mais ceux du deuxième rang, qui portaient des masques en papier »179(*). Le dernier bulletin régional publié par Santé publique France (SPF) le 28 octobre faisait effectivement état du signalement autour du 10 octobre d'un pompier professionnel présentant une perturbation de son bilan hépatique (l'exposition au benzène pouvant entraîner une cytolyse hépatique, soit la destruction des cellules du foie) ;

- en outre, les résultats récents relatifs à la présence de dioxines et furanes dans les alentours immédiats du site, dont la publication n'a fait l'objet d'aucun commentaire de la part de la préfecture de la Seine-Maritime et qui indiquent des teneurs très supérieures aux chiffres des sites témoins, laissent perplexe. Lors du déplacement de la commission dans le Rhône, le SDIS a souligné que la toxicité des produits ayant brûlé pouvait être aggravée par la présence de chlore (dont les dioxines et furanes sont des dérivés) au moment de la combustion.

Enfin, si le Coderst de la Seine-Maritime a été informé de l'interprétation de l'état des milieux au 19 mai, celui-ci n'a concerné que les 112 communes de la Seine-Maritime les plus proches de l'incendie. En revanche, les prélèvements réalisés dans les communes des Hauts-de-France devront être réalisés une nouvelle fois « à la suite d'une perte des échantillons prélevés par le laboratoire en charge de leur analyse. Une programmation de nouveaux prélèvements a été engagée ». En outre, les résultats présentés par Lubrizol sont soumis à validation par la Dreal.

Par ailleurs, si les prélèvements effectués par la Dreal sur des lichens dès octobre 2019 ont fait apparaître des taux élevés de différents produits marquant la signature de l'incendie, leur impact sanitaire ne serait pas significatif. Ces analyses ne limitent en outre leurs résultats qu'à la présence d'hydrocarbures aromatiques polycycliques.

La présence de traces de produits de combustion à des endroits éloignés de l'incendie a conduit la Dreal à engager une seconde vague d'analyses aux mêmes endroits, de sorte à identifier clairement ce qui serait imputable à l'incendie et ce qui traduirait une pollution historique ou locale. Cette nouvelle étape n'a pas encore pu se dérouler car elle doit être réalisée dans les conditions les plus proches possibles de celles qui prévalaient lors de l'incendie. Si les conditions atmosphériques se rapprochent désormais de celles de fin septembre 2019, le confinement imposé dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire a entraîné une baisse très importante de l'activité industrielle et de transport par rapport à la moyenne habituelle. Faute d'un « retour à la normale », des prélèvements réalisés dans ces conditions ne permettraient pas d'effectuer des comparaisons rigoureuses.

À ce stade, la commission est donc contrainte de souligner une lacune importante de la surveillance environnementale, que ne parviennent pas à combler les publications récentes d'ATMO Normandie, de la Dreal ou de l'exploitant : le suivi multi-milieux de la pollution de l'air consécutive de l'incendie par les dioxines, furanes et PCB. Cette lacune se manifeste de deux manières :

- les prélèvements de dioxines, furanes et PCB, pour l'heure exclusivement effectués par ATMO Normandie, ne sont absolument pas conclusifs et rendent d'autant plus urgente la publication par l'exploitant  de l'étude de suivi environnementale, qui doit porter sur l'ensemble des communes impactées ;

- l'estimation de la contamination environnementale par ces dioxines, furanes et PCB ne peut faire l'économie d'un nouveau prélèvement sur les sources d'alimentation animale, responsables de 95 % de la contamination de la population générale.

Recommandation : accélérer la publication du rapport de synthèse sur la qualité de l'air attendu de l'exploitant dans le cadre de la surveillance environnementale et organiser une nouvelle campagne de prélèvements sur les productions d'origine animale pour évaluer la présence de dioxines, furanes et PCB.

b) La non-exhaustivité des résultats sur la toxicité aiguë : une limite soulignée par les experts mais ignorée de la méthodologie retenue par le ministère

Malgré les bilans effectués, se maintiennent d'importantes inconnues scientifiques sur la composition du panache : acide phosphorique et « effets cocktail ». L'union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie estime même que « des incertitudes persistent sur les éventuelles toxicités à long terme »180(*).

- La question des composés du phosphore

Comme précédemment indiqué, la communication gouvernementale s'est imprudemment appuyée sur les résultats produits par les experts sanitaires au cours de la phase aiguë pour précipitamment conclure à l'innocuité des substances contenues dans le panache. Selon la ministre des solidarités et de la santé, « la combustion [avait] dégradé les substances. Avec la chaleur, les atomes explosent et se retrouvent isolés. Ce n'est plus une molécule chimique, mais du carbone, avec de l'oxygène, de l'hydrogène etc. »181(*).

Les premiers résultats de la phase post-accidentelle publiés par ATMO Normandie, exposés ci-dessus, montrent qu'une pareille affirmation, outre ses effets dommageables a posteriori dans l'opinion, était largement prématurée.

Mais elle fait également fi du caractère incomplet de l'analyse des prélèvements d'air, reconnue dès la phase aiguë par les experts eux-mêmes. En effet, répondant à la saisine conjointe dont il a fait l'objet le 2 octobre, l'Ineris indique certes qu'il n'était pas permis « d'identifier des substances supplémentaires par rapport aux conseils donnés [dès la phase d'urgence] », mais qu'une réflexion « sur d'éventuels composés du phosphore [était] éventuellement à poursuivre »182(*). En effet, comme l'indique ATMO Normandie, les seuls prélèvements d'acide phosphorique réalisés aujourd'hui l'ont été sur le site de Rouen (allée Jean de Bethencourt).

En outre, il est important de signaler que le suivi de la qualité de l'air prescrit à l'exploitant par l'arrêté préfectoral du 14 octobre n'intègrera pas le suivi de ces produits composés du phosphore.

Par ailleurs, ATMO Normandie a indiqué que les prélèvements d'air effectués par canister durant la phase aiguë n'avaient pu, en raison de l'inadéquation de ce matériel, comprendre certains composés particulaires, mais également plusieurs acides inorganiques, dont l'acide phosphorique. Or, de l'avis du professeur Picot, l'acide phosphorique qui, en brûlant à haute température, se transforme en anhydride phosphorique, serait l'une des composantes les plus problématiques des produits issus de la combustion183(*).

Les « effets cocktail » des molécules contenues dans le panache

Une autre question reste largement en suspens, y compris chez les experts sanitaires ayant oeuvré en première ligne : celle des effets dits « cocktail » des substances entre elles. La première, Mme Annie Thébaud-Mony a indiqué à la commission que « chaque molécule introduite dans un organisme humain peut avoir ses conséquences propres, mais lorsqu'il y en a plusieurs, elles peuvent interagir et entraîner des effets complémentaires »184(*).

M. Roger Genet, directeur général de l'Anses, a quant à lui souligné que « deux effets cocktail [pouvaient] être distingués : l'effet cumulé des substances, considéré comme la somme de leurs effets individuels, et l'effet synergique des substances, qui tient compte des interactions, antagoniques ou non, que ces substances peuvent avoir. Il est impossible de déterminer l'effet synergique d'un ensemble de plus de cinq substances ; on ne peut alors l'approcher que par le simple effet cumulé »185(*). La ministre des solidarités et de la santé avait préalablement fait part d'une affirmation semblable : « pour ce qui est de l'effet cocktail, personne n'est capable de le modéliser »186(*).

La démarche méthodologique explicitement adoptée par le ministère de la santé, selon laquelle un suivi sanitaire ne peut être fondé que sur un besoin sanitaire établi avec certitude, ne semble pas aujourd'hui retenir la question des « effets cocktail » comme justifiant suffisamment le déclenchement d'un tel suivi.

c) Un problème de plus long terme : les débats autour de la présence de fibres d'amiante dans le panache

En plus de la combustion des produits stockés, l'explosion a provoqué la destruction du toit des entrepôts, d'une taille de 8 000 m² et fabriqué en fibrociment contenant de l'amiante. Les risques liés à la diffusion de particules d'amiante font encore aujourd'hui l'objet de débats.

Trois campagnes de mesures de fibres d'amiante ont été effectuées, qui concluent toutes à des résultats tournant autour de 3 fibres par litre d'air, soit inférieurs à 5 fibres d'amiantes par litre d'air (5 f/L), le seuil réglementaire au-dessus duquel le désamiantage d'un bâtiment est obligatoire. L'Ineris, qui a mené une de ces campagnes, a conclu à une « projection de fragments de fibrociment de grande dimension (plusieurs centimètres), avec des retombées principalement sur quelques centaines de mètres. Si la présence de fibres, emportées par le panache, ne peut pas être totalement exclue, la quantité a été estimée faible, d'autant que les fragments de toiture observés sur place ne présentaient pas de signes de séparation entre les matériaux (fibres toujours encapsulées dans le béton) ». La ministre des solidarités et de la santé, lors de son audition devant la mission d'information de l'Assemblée nationale, a confirmé cette analyse en indiquant explicitement que « le niveau de fibres d'amiante dans l'air et sur les sols [n'était] pas supérieur au seuil admis »187(*).

Ces conclusions sont toutefois contestées. L'association nationale de défense des victimes de l'amiante (Andeva) soutient que les résultats des campagnes de mesures se fondent sur un seuil scientifiquement peu valable : d'une part, parce que « l'amiante est un cancérigène sans seuil », aux effets déclenchés dès la première fibre dispersée dans l'air, et d'autre part, en raison du caractère obsolète du chiffre de 5 f/L, que le Haut conseil pour la santé publique avait proposé en 2014 d'abaisser à 2 f/L188(*).

Par ailleurs, le professeur Picot n'a pas hésité à évoquer devant la commission d'enquête la tombée d'une « pluie de poussières d'amiante »189(*), après la « pulvérisation » du toit des entrepôts. Il a également rappelé que, même dans le cas d'une exposition brève, le risque de développement d'un cancer de la plèvre (mésothéliome) existait bel et bien, même à plusieurs dizaines d'années d'écart. Il ne s'agit donc pas d'un risque de toxicité chronique, mais d'un risque de toxicité aiguë à manifestation différée, appelant potentiellement des réponses sanitaires de très court terme.

d) Prendre en compte l'incertitude dans le lancement du suivi sanitaire

La décision ministérielle entourant l'opportunité d'un suivi sanitaire repose donc clairement sur une démarche méthodologique qui, se fondant sur la certitude scientifique comme seul critère de nécessité, a paradoxalement pris le double risque d'être retardé et incomplet.

Un suivi retardé ?

Les discours sécurisants du ministère de la santé sur l'innocuité de la combustion des produits stockés dans les entrepôts ou sur l'absence de fibres d'amiante dans le panache ont entraîné un report difficilement justifiable de certains suivis.

Les analyses liées aux dérivés du chlore dans le voisinage immédiat du site étant toujours en cours de production par ATMO Normandie et l'estimation des risques liés à la dispersion d'amiante reposant sur des hypothèses scientifiques contestées, l'inaction du Gouvernement face à ces deux questions, bien qu'expliquée par l'absence de résultats certains, ne paraît pas appropriée. Même si elle se présente comme l'attitude nécessaire préalable à la production de données tangibles, l'attente en la matière n'est pas la meilleure conseillère de la décision publique, tant les risques résultants d'une exposition de très court terme aux dioxines-furanes ou aux fibres d'amiante sont importants.

Un suivi incomplet ?

Le postulat méthodologique selon lequel l'EQRS, puis le suivi sanitaire à moyen terme, doivent reposer sur une démarche « en entonnoir », qui vise à réduire peu à peu le champ d'étude des risques à partir des premières données de la phase aiguë, suppose que celles-ci aient été exhaustives. La ministre des solidarités et de la santé a, à ce titre, indiqué qu'une liste avait été établie, durant la phase aiguë, de « tout ce qui est habituel, classique, toxique, dangereux pour la population », qui guiderait également la phase post-accidentelle.

D'après la note de l'Ineris précitée, les fiches de données de sécurité des produits stockés communiqués par l'exploitant confortent a posteriori « l'identification des substances toxiques plausibles » effectuée par les experts sanitaires, à l'exception notable des « composés du phosphore ». Pour ceux-ci, une réflexion pourrait être éventuellement à poursuivre (alors que les seuls prélèvements actuellement effectués ne se situent que sur le site même de l'incendie). Absents du champ du rapport que l'exploitant doit prochainement délivrer, ils suscitent les inquiétudes du professeur Picot.

Pour ces composés en particulier, compte tenu de l'insuffisance de leurs mesures plusieurs fois soulignée par les experts au cours de la phase aiguë et de leur absence du suivi prescrit à l'exploitant, une conclusion s'impose, l'absence inquiétante d'informations relatives à leurs risques associés.

Une inapplication dommageable du principe de précaution

Il est donc manifeste qu'à l'égard de certains risques ciblés, pour lesquels les certitudes scientifiques sur leur inexistence sont, contrairement à ce qu'avance le ministère de la santé, loin d'être établies, l'inapplication du principe de précaution en matière de suivi sanitaire ne peut se justifier.

Le principe de précaution a été introduit en droit international public de l'environnement par le principe 15 de la déclaration de Rio de 1972, aux termes duquel « en cas de risque de dommages graves ou irréversibles, l'absence de certitude scientifique absolue ne doit pas servir de prétexte pour remettre à plus tard l'adoption de mesures effectives visant à prévenir la dégradation de l'environnement ». Inscrit à l'article L. 110-1 du code de l'environnement, érigé au rang constitutionnel par la constitutionnalisation de la Charte de l'environnement, le respect du principe de précaution prévoit, en droit français, que « lorsque la réalisation d'un dommage, bien qu'incertaine en l'état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l'environnement, les autorités publiques veilleront, par [son] application [...], et dans leurs domaines d'attribution, à la mise en oeuvre de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage ».

Son application est strictement limitée aux incertitudes liées aux dommages potentiels portés à l'environnement. À moins d'une interprétation extensive dont la jurisprudence n'offre actuellement aucun exemple, il paraît difficile d'exciper du principe de précaution pour fonder un suivi sanitaire de moyen terme, alors que des motifs identiques pourraient s'appliquer en la matière.

C'est pourquoi l'inscription d'un tel principe dans la loi paraît nécessaire.

Recommandation : faire prévaloir un principe de précaution en cas d'atteinte à la santé publique, même lorsque cette dernière ne fait pas encore l'objet d'une certitude scientifique.

4. Mettre en place un suivi fin et proportionné des populations exposées

En termes de suivi épidémiologique des populations exposées à un enjeu de santé publique, la démarche des pouvoirs publics doit successivement distinguer trois temps :

- l'identification du risque sanitaire dont il convient d'assurer le suivi ;

- la collecte de données de santé spécifiques, sélectionnées en fonction du risque précédemment identifié ;

- l'organisation de la réponse sanitaire en conséquence.

a) L'identification du risque sanitaire : la leçon des précédents

A l'instar du suivi sanitaire proprement dit, l'identification du risque sanitaire telle que pratiquée par le ministère de la santé, a été à la fois tardive et incomplète.

Au cours des auditions de la commission d'enquête, un comparatif intéressant a plusieurs fois été évoqué avec les suites de l'attentat du World Trade Center.

Le précédent instructif des suites du World Trade Center

Selon la ministre des solidarités et de la santé, la comparaison de l'incendie de Lubrizol - et, partant, les conclusions à en tirer en matière de suivi sanitaire - ne se justifie pas. En effet, « la grande différence par rapport au World Trade Center, c'est qu'il n'y a pas eu d'incendie, mais un affaissement des tours, avec un nuage de poussière où les toxiques étaient présents. Il n'y a pas eu de combustion. L'amiante est parti partout dans Manhattan, ainsi que la dioxine. [...] [Dans le cas de Lubrizol], visiblement, la combustion a fait que les molécules toxiques se sont désagrégées et qu'on ne les retrouve pas, ce qui constitue la grande différence avec le World Trade Center »190(*).

Or l'audition du Professeur Picot a montré que l'affirmation selon laquelle la combustion neutraliserait les effets toxiques des produits chimiques présents lors de l'incendie était dénuée de fondement.

La comparaison des deux événements a été ultérieurement développée par Mme Émilie Counil au cours de son audition. Elle a d'abord insisté sur les similitudes en matière de « situation d'incertitude », qui touchent la combustion imparfaite de mélanges complexes et de matériaux, la délimitation des populations potentiellement impactées par ces expositions et la nature des effets sanitaires à moyen et long terme. Le fait que « l'on s'accorde à penser que des atteintes aussi bien physiques - respiratoires, cardio-vasculaires, cancéreuses, voire reproductives - que psychiques - anxiété, troubles du sommeil, voire, dans le cas du World Trade Center, en particulier, syndrome de choc post-traumatique - soient envisageables » incite à adopter un raisonnement similaire pour l'incendie de l'usine Lubrizol.

Une cohorte ad hoc suivie de manière prospective dans le temps a été constituée : le World Trade Center Health Registry. Elle a intégré les travailleurs secouristes professionnels et volontaires - hors pompiers de New York, qui ont disposé dès les premiers jours d'un suivi médical rapproché.

Les premiers examens ont été lancés dix mois après les attentats, soit en juillet 2002. Organisé par un centre de référence en médecine du travail - The Mount Sinai Irving Selikoff Center for Occupational and Environmental Medicine - en lien avec les syndicats de travailleurs concernés, dont les métiers non traditionnels tels que les nettoyeurs et les travailleurs mortuaires, et grâce à des fonds provenant de l'Agence fédérale de réponse aux urgences, il s'agissait d'un programme de dépistage ne couvrant pas le financement des phases diagnostiques et de prise en charge.

C'est grâce à l'apport de fondations privées, à partir de 2003, puis de fonds fédéraux en 2006, que le programme de dépistage a pu s'étendre au suivi et au traitement des travailleurs exposés.

Ce programme ne prenait toutefois pas en compte les résidents revenus chez eux assez rapidement, parfois une semaine après les événements, ni les travailleurs ayant repris leur poste dans la zone impactée après que l'Agence américaine de protection de l'environnement et la ville de New York ont déclaré la zone sans risque. La ville de New York avait alors simplement recommandé aux résidents d'utiliser des linges humides pour nettoyer les poussières et suies déposées.

Enfin, les programmes de suivi des travailleurs directement exposés et des autres usagers de la zone ont fusionné dans le World Trade Center Health Program. Ces cohortes, qui sont devenues un modèle du genre en épidémiologie post-catastrophe, ont permis de détecter parfois précocement des atteintes à la santé physique et mentale des personnes affectées.

Source : audition de la commission d'enquête du 9 décembre 2019

Les enseignements tirés de ce précédent concernent essentiellement :

- la nécessité de définir la cohorte pertinente le plus en amont possible ;

- la sécurisation d'emblée du financement public du suivi épidémiologique.

b) Plusieurs niveaux de collecte de données de santé spécifiques

En fonction du risque sanitaire identifié, trois niveaux de collecte et d'analyse de données de santé sont possibles pour les pouvoirs publics.

- Le premier niveau est celui de la base de données. Sa construction ne répond pas nécessairement à des critères méthodologiques prospectifs très poussés : elle se définit essentiellement par une compilation de données, souvent dépourvue d'objectif analytique préalable, dont la collecte se caractérise par sa neutralité, mais dont l'appariement peut donner lieu à des analyses spécifiques.

Le protocole régissant l'alimentation de la base de données est par ailleurs défini indépendamment du risque sanitaire considéré. Afin d'assurer la plus grande généralité de leur usage, mais aussi de garantir leur confidentialité, les données que ces bases contiennent sont anonymes. Ces bases de données sont actuellement disponibles dans le cadre du système national des données de santé (SNDS).

Le système national des données de santé

Le SNDS, créé par la loi du 26 janvier 2016191(*), rassemble cinq grands ensembles de bases de données :

- le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (Sniiram), alimenté par chaque organisme de sécurité sociale gestionnaire d'un régime de base d'assurance maladie. Ce système compile les dépenses de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, organisées par circonscription, par nature de dépenses, par professionnel de santé et par établissement ;

- les systèmes d'informations hospitaliers (SIH) mis en oeuvre par les établissements de santé, publics et privés. Ces systèmes sont alimentés par les différents praticiens de données médicales nominatives, transmises à un médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement ;

- le système d'information alimenté par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), mis en oeuvre par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui rassemble, outre plusieurs informations nominatives, la « nature du diagnostic médical, l'origine et la nature des déficiences, les limitations d'activité, les besoins et les attentes » des personnes, en plus de certaines personnes âgées dans le cas des maisons départementales de l'autonomie (MDA) ;

- les données sur les causes de décès, restituées sur les certificats d'attestation du décès ;

- un échantillon représentatif des données de remboursement par bénéficiaire transmises par des organismes d'assurance maladie complémentaire et défini en concertation avec leurs représentants.

Le SNDS présente l'avantage de constituer un ensemble de données déjà disponibles. Santé publique France a indiqué à la commission d'enquête y avoir recours pour « bâtir des indicateurs de santé et monitorer les effets généraux en matière cardiovasculaire ou en matière de santé mentale ».

Il n'est néanmoins pas dépourvu de faiblesses, implicitement reconnues par Santé publique France elle-même, puisqu'en raison de la généralité des données disponibles ne peuvent être dégagés que des « effets généraux ». Ainsi, contrairement à ce qu'avance Santé publique France, l'anonymat des données contenues dans le SNDS, qui ne permet a priori pas leur appariement avec les circonstances de l'accident, l'empêchera d'« observer des éléments de la consommation de soins et [de] savoir si certains sont imputables à l'événement »192(*).

Autre faiblesse, soulignée par Mme Émilie Counil, les bases de données, en raison de leur caractère statique, ne peuvent servir à l'étude isolée d'un phénomène particulier, puisqu'elles ne distinguent pas les conséquences d'événements spécifiques de celles de ce qu'on appelle le « bruit de fond », c'est à dire l'ensemble des caractères de l'environnement qui peuvent présenter des ressemblances avec ceux d'un événement spécifique sans lui être directement imputables. En effet, les « programmes de bio-monitoring qui existent sur le territoire français [essentiellement alimentés par le SNDS] ne semblent pas fournir un temps zéro pour la population concernée par Lubrizol. Alors que nous sommes dans un bassin industriel, nous ignorons quels éléments pourraient relever de l'accident et quels éléments seraient attribuables au bruit de fond »193(*).

C'est pourquoi la seule exploitation du SNDS pour assurer le suivi épidémiologique des populations exposées apparaît nettement insuffisante.

- Le deuxième niveau est celui de la cohorte en population générale qui, par rapport à la base de données, présente la différence principale d'un échantillon préalablement sélectionné. Les cohortes en population générale « s'intéressent essentiellement aux causes des maladies, particulièrement les maladies plurifactorielles aux déterminants environnementaux et génétiques multiples. [Elles] doivent inclure et suivre, souvent pendant des décennies, des échantillons parfois très vastes, pour lesquelles sont recueillies de façon prospective des données personnelles, de mode de vie, sociales, professionnelles et environnementales »194(*).

Les avantages épidémiologiques de la cohorte en population générale ont été détaillés devant la commission d'enquête par Mme Émilie Counil : contrairement au SNDS, « qui consigne les consommations de soins » uniquement, les cohortes permettent une approche plus prospective que permet la double sélection des sujets et des facteurs d'observation. Cette double sélection, dont Mme Émilie Counil a posé les grands principes, doit intervenir préalablement à l'élaboration de la cohorte.

Les critères préalables à la définition d'une cohorte de population générale

dans le cas de l'accident de l'usine Lubrizol

1) L'échantillon : ce type d'événement « nécessite de concevoir de manière inclusive le dispositif de suivi médical [qui] devrait inclure toutes les personnes confrontées à différentes circonstances d'exposition, à des polluants ou au stress. Cela concerne les travailleurs de la phase de réponse d'urgence, mais aussi ceux qui assurent par la suite le nettoyage du site et de la ville, et la gestion des déchets dangereux ».

2) Les déterminants du suivi : « il est important d'adopter une attitude prudente, se situant du côté du principe de précaution, quant aux seuils à retenir pour considérer comme plausible une hypothèse d'effet sur la santé »195(*).

On déduit de ces deux indications qu'une cohorte de population générale pertinente pour le suivi épidémiologique des conséquences de l'accident serait composée de l'ensemble des personnes exposées à la toxicité aiguë des fumées et ferait l'objet d'une surveillance serrée sur les risques précédemment décrits : produits dérivés du chlore, produits dérivés du phosphore et amiante.

La réticence française au recours aux cohortes s'explique par plusieurs raisons, dont les principales sont d'ordre financier et organisationnel. En effet, « les coûts des cohortes sont élevés, car l'épidémiologie fait essentiellement appel à des données qui sont le plus souvent recueillies auprès des personnes elles-mêmes par des moyens divers : entretiens, auto-questionnaires, examens médicaux, collecte de matériel biologique etc. ». Par ailleurs, si elle est à l'évidence nécessaire, « l'implication à long terme des équipes dont la pérennité n'est souvent pas assurée »196(*) est une condition rarement remplie.

- Le troisième niveau est celui du registre de morbidité, défini comme un « recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs événements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de surveillance, de recherche et d'évaluation en santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées »197(*). Le registre de morbidité est un outil par définition limité au suivi d'un événement de santé, au sein d'un ensemble géographique déterminé.

Par rapport à la base de données et à la cohorte, le registre de morbidité présente l'avantage de l'absence de biais dans la sélection de données : y figurent notamment toutes les données relatives aux antécédents personnels et familiaux ainsi que les données cliniques et paracliniques.

La principale mission de tout registre de morbidité est descriptive : elle est de « produire des indicateurs de surveillance » et de fournir des « données de prévalence et d'incidence [d'un événement] en population générale », la prévalence définissant la pondération des cas présentant la caractéristique suivie au sein d'une population donnée et l'incidence la mesure de la survenue de la caractéristique au sein de la population à risque198(*).

Cette ambition descriptive des registres de morbidité, tributaire de la méthodologie actuellement appliquée en matière de suivi épidémiologique, s'accorde mal avec la mission du suivi d'un accident sanitaire dont les conséquences, bien que probables, ne sont pas appuyées sur des certitudes scientifiques. En effet, un registre de morbidité est ouvert à la suite du recensement de cas présentant plusieurs critères d'inclusion soigneusement définis : ce recensement suppose que l'objet du registre soit préalablement connu et géographiquement circonscrit avant que ce dernier ne soit ouvert.

C'est ce qui explique que les 60 registres de morbidité existants aient été ouverts à raison du suivi d'une pathologie spécifique au sein d'un territoire précisément défini199(*). La majorité d'entre eux, soit 29, concernent le suivi des cancers (soit généraux, soit spécialisés) ; 6 ont été créés à la suite du scandale mondial de la Thalidomide (traitement anti-nauséeux prescrit à des femmes enceintes dans les années 1950) pour le suivi des anomalies congénitales, 6 pour des maladies cardio-vasculaires et 19 pour des maladies plus sporadiques ou rares.

Le registre de morbidité, tel qu'actuellement conçu, ne peut donc être présenté comme un outil prédictif des conséquences d'un événement sanitaire donné. En revanche, il peut être utilement mobilisé dans le cas où les pouvoirs publics souhaitent vérifier la prévalence ou l'incidence d'une pathologie particulière dont l'occurrence pourrait être liée à l'accident. Cette démarche, aux impacts de santé publique indéniablement positifs, contient néanmoins un biais important : en définissant ex ante les pathologies vérifiées, elle présente le risque d'une identification non-exhaustive des pathologies consécutives à l'accident.

Avantages et inconvénients des différents traitements de données de santé

Traitement de données de santé

Avantages

Inconvénients

Base de données

Risque limité de biais en raison de la neutralité des données

Généralité des données : empêche la distinction entre l'événement considéré et le « bruit de fond »

Anonymat des données : empêche la circonscription de l'étude au seul phénomène considéré

Cohorte de population générale

Identification de la cohorte
sur des critères spécifiques : circonscription du champ

Définition des indicateurs de suivi : approche prospective

Risques de biais possibles liés à la définition préalable des sujets de la cohorte et des indicateurs

Coût élevé

Données nominatives : atteinte au principe d'anonymat

Registre de morbidité

Exhaustivité des données collectées

Portée descriptive et non prédictive

Circonscription nécessaire à un champ pathologique déterminé et à une aire géographique déterminée

Données nominatives : atteinte au principe d'anonymat

Source : commission d'enquête

c) Mettre en place des mesures de biosurveillance et des mesures de suivi épidémiologique

Avant de formuler toute préconisation en termes de suivi épidémiologique, ces dernières ne pourront couvrir le cas des « effets cocktail » des substances ayant subi la combustion de l'incendie, ce point demeurant la principale inconnue sur laquelle aucune hypothèse ne peut être pour l'heure formulée.

Les trois grandes familles de traitements de données de santé doivent être mobilisées, leur avantage spécifique présentant, selon le besoin visé par le suivi épidémiologique, un intérêt particulier. À ce jour, la seule mesure de suivi entreprise réside dans l'exploitation des données du SNDS par Santé publique France, dans le cadre de son programme de monitoring.

Compte tenu des observations précédentes sur les limites du recours aux bases de données, d'autres mesures peuvent être préconisées, au sein desquelles il conviendra de distinguer les mesures de surveillance - plus précisément de biosurveillance - des mesures de suivi :

- les premières désignent l'activité particulière de surveillance de paramètres personnels à l'aide d'indicateurs spécifiquement définis et d'outils dédiés. Elles concerneraient uniquement, pour des raisons de lisibilité et de faisabilité, les personnes directement exposées à l'accident ;

- les secondes désignent l'activité plus générale d'examen de données de santé, éventuellement appariées, fournies indépendamment de l'accident.

Enfin, les dispositions législatives nécessaires à l'ouverture de tels traitements existent déjà.

- Les mesures de biosurveillance

En premier lieu, il est indispensable qu'une cohorte de population générale soit constituée à partir des individus immédiatement exposés à la toxicité aiguë, qui ne soit pas seulement réduite aux pompiers professionnels étant intervenus. La nécessité de définir des indicateurs de suivi conduit à privilégier les trois variables pour lesquels les résultats des analyses accomplies jusqu'ici montrent des incertitudes encore préoccupantes : les produits dérivés du chlore (dioxines et furanes), les produits dérivés de la combustion du phosphore et l'amiante.

La mise en place de cette cohorte de population générale ne manquera pas de soulever plusieurs enjeux. Le plus sensible est sans doute le critère de définition de l'exposition à la toxicité aiguë : devront y être incluses toutes les personnes intervenues au cours de l'incendie, mais ayant également participé à la gestion ultérieure des produits chimiques ou des débris du toit de l'entrepôt.

Pour reprendre les propos de M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail à Santé publique France, un ciblage pertinent des populations concernées par des mesures de biosurveillance pourrait partir d'une version réduite de la zone géographique impactée par la modélisation du panache réalisée par l'Ineris, car « il est probable qu'une portion restreinte de la zone géographique modélisée sera concernée par un impact objectivable sur le plan environnemental »200(*). Un critère « objectivable » paraît plus particulièrement pertinent, celui du contact avec les matières produites par l'incendie.

D'après l'union régionale des médecins libéraux (URML) de Normandie201(*), la seule méthode de suivi susceptible de produire des résultats valables en matière de détection de dioxines-furanes est la détection sanguine de biomarqueurs d'exposition, à savoir la mesure biologique de concentration de certaines substances dans le sang. Concernant la détection d'amiante, Mme Émilie Counil a rappelé la pertinence du « suivi des personnes traitées sur la base d'examens spirométriques »202(*), dont le coût individuel est relativement modéré (75 euros environ).

Recommandation : mettre en place une cohorte de population composée de l'ensemble des personnes intervenues au cours de l'incendie et les soumettre à un programme de biosurveillance.

- Les mesures de suivi

La commission recommande le recours aux deux autres types de traitement de données de santé pour le suivi épidémiologique des populations potentiellement exposées aux effets de plus long terme.

Les unions régionales des professionnels de santé (URPS) de Normandie ont indiqué l'opportunité d'étendre au département de la Seine-Maritime, où n'est - contrairement à ce qu'a affirmé la ministre des solidarités et de la santé lors de son audition - aujourd'hui déployé aucun registre de morbidité, au moins deux registres existants par ailleurs : un registre des cancers généraux et un registre des malformations congénitales. Ce choix s'explique par les caractères des substances chimiques sur lesquelles demeure une incertitude, qui peuvent à terme donner lieu à certains cancers ou susciter des perturbations hormonales chez les personnes enceintes.

Ces registres, dont la portée descriptive ne présentera d'intérêt véritable qu'à long terme, pourraient être ouverts sur l'ensemble de la Seine-Maritime ou à tout le moins sur plusieurs cantons, sur le modèle des autres registres départementaux. Cette assise départementale présentera l'avantage d'offrir, pour sa part non exposée aux conséquences de l'accident, une population témoin à l'aide de laquelle la mesure des effets spécifiques de l'accident sera facilitée.

Recommandation : ouvrir, à l'échelle du département de la Seine-Maritime, deux registres de morbidité, l'un relatif aux cancers généraux et l'autre aux malformations congénitales.

5. Les conséquences sur l'environnement : un enjeu peu étudié

Au cours de ses travaux, la commission a constaté que peu d'attention avait été prêtée par les pouvoirs publics aux impacts de l'incendie de l'usine Lubrizol sur l'environnement, autrement que par le seul prisme des préoccupations relatives à la santé humaine. Les éléments disponibles sur les conséquences durables de l'accident sur l'eau, les sols, les milieux naturels et la biodiversité sont ainsi limités, même si l'IEM du 19 mai 2020, déjà évoqué, a apporté quelques réponses rassurantes quant au lien entre l'état des sols et des végétaux et l'incendie.

Dans son retour d'expérience adressé à la commission, l'Ineris constatait un volet environnement « moins structuré » que celui consacré aux enjeux sanitaires, relevant à ce titre que les saisines qui lui avaient été adressées, ainsi qu'à l'Anses, par le Gouvernement ne portaient pas sur les impacts sur l'environnement.

La ministre de la transition écologique et solidaire, interrogée sur le devenir des eaux d'extinction de l'incendie lors de son audition par la commission, le 26 février 2020, a évoqué « la destruction de la faune liée à la sous-oxygénation ». Concrètement, « seules des anguilles et des poissons » ont été victimes de ce phénomène, si l'on en croit les indications données à la commission par le préfet de la Seine-Maritime203(*), qui évoque également la présence de molécules issues des produits d'extinction et des hydrocarbures directement déversées dans l'eau au moment de l'incendie, résultat du « choix opérationnel délibéré de contenir les pollutions de la Seine avec des moyens POLMAR ».

Pour autant, l'entreprise Lubrizol a été mise en examen, d'une part, pour exploitation non conforme d'une ICPE ayant porté une atteinte grave à la santé, à la sécurité ou dégradé substantiellement la faune, la flore, la qualité de l'air, du sol ou de l'eau, et, d'autre part, pour déversement de substances nuisibles dans les eaux souterraines, superficielles ou de la mer. Au-delà des conséquences environnementales liées à l'extinction de l'incendie et au traitement des eaux utilisées204(*), c'est bien la question de l'impact global de l'accident sur les milieux naturels qui est posée.

La priorisation accordée aux analyses relatives à l'impact de l'événement sur la santé humaine lors de la crise et de la phase post-accident semble pertinente ; elle ne doit cependant pas faire perdre de vue cet élément structurant pour l'avenir.

En résumé, le mode d'indemnisation des préjudices subis par les populations touchées par l'accident lui est propre : en marge du principe pollueur-payeur, il privilégie une procédure amiable mise en place par Lubrizol avec l'assentiment de l'État. Si elle peut permettre de compenser rapidement une partie des préjudices subis, cette procédure ne saurait régler l'ensemble des questions posées par l'accident. C'est pourquoi il faut aujourd'hui améliorer la prise en compte de l'ensemble des préjudices subis. En particulier, clarifier le droit des assurances devrait permettre de supprimer toute franchise à la charge des victimes.

Identifier l'étendue des préjudices suppose de changer de paradigme en matière sanitaire, en mettant en place un véritable principe de précaution. Sans attendre une certitude scientifique, il faut mettre en place un suivi précis des populations, notamment en ouvrant deux registres de morbidité, l'un relatif aux cancers, l'autre aux malformations congénitales.

II. DÉVELOPPER UNE CULTURE DU RISQUE DANS UN PAYSAGE INDUSTRIEL EN MUTATION

A. UN PAYSAGE INDUSTRIEL MARQUÉ PAR L'ENJEU CROISSANT DE LA SOUS-TRAITANCE

L'incendie de Lubrizol soulève avant tout la question fondamentale du volume et des modalités de stockage - interne ou externalisé - des produits industriels inflammables ou combustibles, les premiers pouvant prendre feu plus facilement et à des températures plus basses que les seconds.

Même si la sous-traitance semble, à ce jour, être dépourvue de lien avec l'accident du 26 septembre, cette thématique a été régulièrement pointée du doigt dans le passé en cas d'accident industriel, notamment dans le cadre de l'accident de l'usine AZF, en 2001. Ce sujet a été évoqué de manière générale au cours des auditions de la commission d'enquête, en particulier par les syndicats et les avocats.

L'approche et la réalité de la sous-traitance ont cependant évolué au cours des vingt dernières années, depuis l'accident d'AZF.

Certes, comme le soulignait en 2012, le « rapport Gallois205(*) », notre tissu industriel est insuffisamment solidaire : « les relations entre les grands donneurs d'ordre, leurs fournisseurs et les sous-traitants sont souvent dégradées, en tous cas, insuffisamment explicitées et organisées ; elles n'identifient pas les intérêts communs ». Selon les analyses traditionnelles, soulignées par les syndicats, la « domination » et la pression économique exercées sur les sous-traitants sont à la source d'une prise de risque supplémentaire pour abaisser les coûts, le niveau de formation ainsi que les délais d'intervention des sous-traitants.

Pour limiter les excès, qui portent essentiellement sur la sous-traitance en cascade - le sous-traitant confiant lui-même une tâche à un autre-sous-traitant - l'intervention du législateur a été souvent envisagée. Elle n'a pas abouti à la définition d'un texte de portée générale : un tel dispositif nécessiterait un ciblage assez complexe pour éviter les effets pervers, avec un double risque d'« usine à gaz » et de contournement par le biais de contrat juridiquement délocalisés.

Pour autant, au cours de ses investigations, la commission d'enquête a été très attentive, en matière de sous-traitance en cascade :

- aux mesures prises récemment dans le domaine du nucléaire ;

- et au recours dans certains secteurs, comme celui des transports routiers, à la technique du contrat type qui, sur une base législative, cible avec pragmatisme les excès de la sous-traitance.

Les analyses récentes sur le recours à sous-traitance industrielle conduisent également à nuancer les idées reçues sur l'augmentation inéluctable des risques induits par cette pratique. De plus, on constate l'émergence d'une sous-traitance innovante, constituées de PME locales. Les visites de terrain conduites par la commission permettent d'enregistrer des signaux positifs d'évolution vers la co-traitance avec un potentiel d'amélioration de la sécurité industrielle grâce à la diffusion de bonnes pratiques par les sous-traitants qui opèrent sur différents sites.

Ces évolutions s'appuient sur un droit en vigueur qui comporte principalement des mesures de protection du sous-traitant édictées par le législateur. Aux États-Unis, le « Small Business Act » comporte un volet obligeant les grandes entreprises à prévoir un recours à la sous-traitance afin de contrecarrer les tendances monopolistiques et garantir aux PME une chance de développement. En France, chacun s'accorde sur le rôle essentiel des PME dans les territoires et la nécessité de conforter ce tissu économique et non d'entraver sa croissance.

1. Questionner les paramètres du stockage partiellement externalisé
a) Le stockage externalisé se distingue de la sous-traitance

Jusqu'à présent, chacun s'accorde pour considérer qu'il n'y a pas a priori de lien entre l'accident de Lubrizol et la sous-traitance, laquelle se distingue du recours au stockage externalisé. Certes, comme la plupart des entreprises industrielles, Lubrizol, spécialisée dans la fabrication d'additifs pour huiles moteur et boîtes de vitesses, a recours à la sous-traitance depuis très longtemps, en particulier pour la maintenance de ses équipements qui ne relève pas de son coeur de métier. Lubrizol a rappelé que dans le secteur de la chimie, elle contracte avec des entreprises qui répondent au référentiel du manuel d'amélioration sécurité des entreprises (MASE) pour répondre aux exigences de la loi du 30 juillet 2003 dite loi Bachelot. Ces entreprises sont certifiées et leurs personnels sont habilités N1 ou N2, avec des formations qui doivent être régulièrement recyclées : Lubrizol enregistre les dates de fin de validité de ces formations et dispense des stages spécifiques au personnel sous-traitant.

Cependant, l'accident de Lubrizol s'est déroulé en dehors de l'intervention de sous-traitants au sens strict. Comme l'a rappelé la directrice générale de Lubrizol, l'incendie :

- n'a pas affecté l'outil de production, en particulier les activités simples de mélange, ce qui a permis une reprise d'activité pour répondre à la demande des clients et préserver l'emploi ;

- mais a détruit plusieurs entrepôts servant d'espaces de stockage.

Il reste que, parmi ces espaces de stockage, certains n'appartenaient pas à Lubrizol mais à l'entreprise voisine Normandie Logistique. Celle-ci n'intervient pas comme sous-traitant dans les sites industriels, mais se définit comme un prestataire de services externe lié par un contrat d'entreprise qui se distingue du contrat de sous-traitance. Comme l'ont indiqué ses représentants lors de leur audition par la commission : « Nous n'effectuons aucune intervention sur les marchandises qui nous sont confiées, qu'il s'agisse de Lubrizol ou d'autres clients. Lorsque nous stockons dans notre entrepôt une palette comportant quatre fûts, on ne touche à rien. »206(*)

Très bref aperçu de la distinction entre sous-traitance et externalisation.

Dans les années 1970, le recours à la sous-traitance, basée sur un contrat commercial a d'abord été envisagée par le droit français comme un moyen de favoriser l'accès des petites et moyennes entreprises à la commande publique. La sous-traitance (« subcontracting ») s'est également développée dans le secteur privé en dehors des marchés publics, et le législateur a pris des dispositions tendant à protéger le sous-traitant, souvent placé sous la contrainte économique du donneur d'ordre.

Simultanément, on a constaté, depuis les années 1990, un phénomène croissant d'externalisation (« outsourcing ») : il s'agit, pour l'entreprise, de déléguer certaines fonctions, comme par exemple la comptabilité, les ventes, l'administration, l'informatique, la restauration, le nettoyage ... sur une longue durée - au moins 18 mois - à des prestataires de services extérieurs à l'entreprise.

L'externalisation est la plupart du temps régie par des contrats d'assez longue durée - plus de 18 mois - tandis que la sous-traitance est plus ponctuelle.

La présence d'un élément d'externalisation dans cet accident a cependant été une occasion propice à faire ressurgir le débat récurrent sur le thème de la sous-traitance (cf. ci-après).

b) Des systèmes automatisés de détection incendie qui ne peuvent pallier le déficit de gardiennage humain à proximité des gros volumes de stockage

Soucieuse, en premier lieu, de formuler des recommandations opérationnelles sur le risque de stockage, la commission d'enquête a d'abord interrogé Normandie Logistique sur le problème général du manque de présence humaine la nuit ainsi que sur les risques d'intrusion. Ceux-ci ont été signalés au cours des auditions. Le colonel Jean-Yves Lagalle, qui a dirigé les opérations pour éteindre l'incendie de Lubrizol, s'est particulièrement inquiété du déficit de gardiennage dans certains ports où sont stockées d'énormes quantités de produits. Pour sa part, Normandie Logistique a indiqué que le site incendié était clôturé et disposait d'un système de détection anti-intrusion ainsi que d'une détection incendie reliée à un PC agréé qui ont d'ailleurs parfaitement fonctionné. « Nous n'avons jamais eu à subir d'intrusion sur notre site ; notre clôture est assez imposante et nous semble dissuasive ».

En revanche, le logisticien a approuvé la proposition de favoriser, dans les entreprises à risque, le recrutement de salariés par ailleurs pompiers volontaires ou inversement d'encourager les salariés qui pourraient le devenir. Constatant que les incendies sont une cause majeure de risque dans les ICPE et qu'ils sont de plus en plus nombreux, Normandie Logistique a précisé que son personnel sait mettre en oeuvre les premiers moyens d'intervention et dispose des connaissances réglementaires en matière d'incendie. « Nous ne verrions qu'avantage à ce que le recrutement ou la formation de pompiers volontaires fasse partie intégrante de la gestion de risque en matière d'ICPE. » Lors de son audition par la commission, M. Patrick Le Dréau, directeur des opérations de Paris et représentant légal de la succursale française de FM Insurance Europe SA, assureur des biens Lubrizol, a quant à lui expliqué que sa compagnie regardait avec « bienveillance » la présence de professionnels du feu qui constitue, en outre, « une des composantes » de la prime. D'une certaine manière, l'abaissement du coût de leur assurance pourrait donc constituer un moyen pour favoriser, dans les entreprises à risque ou gérant des entrepôts de stockage, le recrutement de salariés qui sont par ailleurs pompiers volontaires, ou inversement encourager les salariés qui pourraient devenir pompiers volontaires.

L'accident de Lubrizol amène nécessairement à se poser par ailleurs la question du niveau de présence humaine et de gardiennage sur les sites entreposant de grandes quantités de produits.

c) Une tendance de l'industrie à évoluer vers le gigantisme et un réflexe de réduction des stocks juste après les accidents de grande ampleur

Dans le prolongement de l'accident d'AZF, les députés, dans le rapport de la commission d'enquête207(*) avaient exploré deux pistes de diminution du volume des stockages sur les sites industriels. La première hypothèse était celle de la réduction de la taille des installations industrielles, « en imaginant l'usine chimique du futur comme un ensemble d'unités de dimension limitée, pilotées à distance et produisant les composés demandés à flux tendus et dans des quantités réduites ». Une telle évolution avait cependant été jugée peu probable car inadaptée à la réalité et à la nécessaire compétitivité de l'industrie chimique : tel est encore le cas aujourd'hui.

La réduction, le fractionnement et l'enfouissement des stocks, demeure, en revanche, une solution de bon sens pour réduire le risque industriel. En effet, l'essentiel ne réside pas dans le nombre de départs de feux mais dans l'ampleur des incendies qui dépend exclusivement du volume de produits combustibles et inflammables.

Après la catastrophe de Toulouse, une des premières mesures prises dans les unités analogues à celles d'AZF a été de réduire les stocks autorisés d'un maximum de 10 000 tonnes à 4 000 tonnes, par exemple dans l'usine de Grande Paroisse à Grand Quevilly.

De même, la reprise partielle de l'activité de Lubrizol à Rouen s'est accompagnée d'une réduction de plus de 90 % des stockages de produits finis conditionnés (de 8 600 à 561 tonnes) ainsi que d'une diminution du stockage des matières premières (de 27 % à 89 % selon les types de produits). Interrogée sur les modalités de cette évolution, la directrice générale de Lubrizol France a indiqué à la commission : « nous avons également développé une supply chain "juste à temps" (qui consiste à attendre la commande du client pour s'approvisionner) pour réceptionner les matières au fur et à mesure que nous les utilisons, ce qui a été complexe, car auparavant, nous stockions sur place les substances dont nous avions besoin ». L'entreprise précise ne pas avoir « rencontré d'obstacles majeurs autres qu'une plus grande complexité et des délais supplémentaires dans la chaîne logistique désormais organisée en "juste à temps" et avec des partenaires en amont pour le stockage de matières premières et en aval avant expédition aux clients ».

Un effort de diminution des volumes de stockage semble d'autant plus logique qu'on discerne des signes d'évolution de l'industrie vers le gigantisme. Les assureurs interrogés par les membres de la mission d'information de l'Assemblée nationale, indiquent d'ailleurs qu'ils n'ont pas perçu d'augmentation sensible de la fréquence des incendies. En revanche, ils constatent un accroissement du nombre des incendies importants lié à l'évolution des processus industriels et à l'augmentation de la taille des bâtiments qui rend les méthodes traditionnelles de lutte contre l'incendie inadaptées.

D'une manière globale, l'accident de Lubrizol incite à privilégier une gestion des stocks de produits dangereux « juste à temps », qui consiste à attendre la commande du client pour s'approvisionner plutôt que de recourir à l'entreposage systématique sur place.

La diminution de la taille des stockages de produits industriels semble ainsi, dans certains cas, possible, mais présente l'inconvénient de déplacer le risque sur d'autres emplacements ou activités et tout particulièrement sur le secteur des transports.

d) La réduction du volume des stockages sur les sites industriels risque d'accroître les difficultés existantes dans le domaine des transports

En revanche, au-delà de la possible diminution de rentabilité de l'exploitant, une réduction de ses stocks de produits industriels implique presque nécessairement un accroissement de la fréquence et du volume des transports, en particulier routiers et ferroviaires.

Le choix du ferroviaire semble écologiquement préférable puisqu'une tonne de marchandises transportées par la route émet neuf fois plus de CO2 qu'avec un train électrique et la sécurité du fret ferroviaire est supérieure à celle du transport routier. Le recul de la part du ferroviaire dans le transport de marchandises a été très important au cours des dernières décennies : celle-ci est passée, dans notre pays, de 30 % en 1984 à 8,8 % en 2010, avant de rebondir en 2011 pour se stabiliser à environ 10 %, alors que le Grenelle de l'environnement avait fixé l'objectif de porter la part modale du non-routier et du non-aérien à 25 % en 2022.

Cependant, le transport ferroviaire de produits industriels dangereux inquiète les élus ainsi que les populations et soulève la problématique du risque de la transparence à laquelle renvoie la notion de « niveau de diffusion de l'information compatible avec les enjeux de sécurité ».

Il en va ainsi, par exemple, du transport des déchets radioactifs issus du traitement du combustible étranger, dont le stockage en France est interdit par la loi. Ces déchets sont donc systématiquement renvoyés dans leur pays d'origine. Rappelons que la sûreté des transports de substances radioactives à usage civil est contrôlée en France par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), sur la base d'inspections et de l'instruction de demandes d'agrément d'emballages afin de prévenir les risques d'irradiation. Malgré les demandes de transparence et d'information sur les modalités de transport adressés, en particulier par les élus locaux, le secret du trajet a été préservé pour des raisons de sécurité. La commission d'accès aux documents administratifs (CADA) a approuvé la décision de l'Autorité de sûreté nucléaire de ne pas communiquer sur les modalités de transport des déchets nucléaires, sauf avec les préfectures concernées.

Cette dernière observation invite à calibrer attentivement la réponse à apporter aux demandes d'informations plus systématiques suscitées par l'accident de Lubrizol. En dernier ressort, pour les produits les plus dangereux, le principe de sécurité de la population et de protection contre la criminalité implique de maintenir un certain degré de confidentialité sur les données sensibles malgré la légitime demande de « transparence ».

Pour les produits industriels dangereux, il apparaît donc indispensable de manier avec précaution les initiatives nouvelles de transparence, d' « open data » ou de circulation de données confidentielles alors que les cyber-intrusions, ainsi que les intrusions humaines restent aujourd'hui difficiles à repérer et à endiguer.

Entendus lors du déplacement de la commission d'enquête dans le Rhône, les élus locaux ont également souligné le danger que représente le stockage de matières dangereuses dans certaines gares de triage ferroviaires, en particulier lorsqu'elles sont situées au coeur d'une zone industrielle regroupant plusieurs sites Seveso, telle celle de Sibelin à Solaize.

En principe, comme les autres infrastructures importantes de stationnement, chargement, déchargement ou tri de véhicules de transport de matières dangereuses, ces gares de triage sont soumises à des études de dangers conformément à l'article L. 551-2 du code de l'environnement. Ces études ne sont pas dans le domaine public, mais leur communication peut être demandée208(*). Au vu de l'instruction de l'étude de dangers, l'article L. 551-3 du code de l'environnement prévoit que le préfet peut fixer des prescriptions d'aménagement et d'exploitation de l'ouvrage concerné pour préserver la sécurité des populations, tandis que l'article L. 121-2 du code de l'urbanisme indique qu'il doit communiquer aux autorités compétentes en matière d'urbanisme les informations nécessaires à l'exercice de leurs compétences, ce qui inclut les risques dont il a connaissance. Les contraintes portent donc sur les exploitants ferroviaires, qui doivent sécuriser ces emplacements et sur la délivrance des nouveaux permis de construire pour limiter le nombre de personnes exposées aux risques.

Sur le terrain, les élus locaux s'inquiètent de la mise en oeuvre effective de ce principe et déplorent, en particulier dans le Rhône, le manque d'information et de concertation avec les services de l'État. Il est indispensable d'associer les élus de terrain à la concertation sur la stratégie territoriale de sécurité industrielle pour prendre en compte l'ensemble de ses composantes et remédier aux défauts des approches souvent trop compartimentées entre les services de l'État.

2. Mieux encadrer la sous-traitance

En cas d'accident industriel ou technologique, on observe une tendance à dénoncer la sous-traitance traditionnelle comme facteur de risque et à suggérer des mesures d'interdiction peu opérationnelles.

a) Une forte demande des salariés

C'est au cours des auditions des syndicats que la sous-traitance - qui suppose l'intervention d'une entreprise extérieure sur le site du donneur d'ordres - a été le plus largement évoquée, en marge de la problématique précise soulevée par l'accident de Lubrizol.

Les témoignages sur certains risques liés au recours à la sous-traitance

Le représentant de la CGT a déploré, en Seine Maritime :

- une extension de la sous-traitance sans que soient organisées des inspections préalables communes et sans disposer d'analyses de risques complètes sur les risques d'explosion ;

- une insuffisance de formation des travailleurs extérieurs aux sites Seveso avec des défaillances dans la mise en oeuvre de la certification MASE ;

- une sous-déclaration des accidents et des incidents et le non déclenchement de plans d'opération internes (POI), en particulier dans des entreprises du secteur de la pétrochimie.

- plus généralement, les procédures de sécurité existantes s'avèrent trop souvent incompatibles avec les normes de productivité. « Je confirme donc les propos de Mme Corinne Lepage : les salariés cochent les cases des documents pour attester que des vérifications de sécurités ont été faites alors qu'ils n'ont pas pu les mener à bien faute de temps. »209(*)

Le représentant CFDT de la branche chimie a nuancé ce propos en faisant observer que « les entreprises sous-traitantes ont tout de même intérêt à se former sans quoi la sanction est immédiate : elles ne peuvent pas signer le contrat et perdent le marché. Pour autant, la situation ne peut pas être considérée comme satisfaisante car les enquêtes nous démontrent que les salariés des entreprises sous-traitantes n'ont pas nécessairement les formations adaptées. »210(*)

Le représentant de SUD Chimie solidaires a distingué sur les sites des installations classées, deux sortes de populations de travailleurs. « D'une part, les salariés "en propre" de l'entreprise disposent d'un niveau de formation somme toute convenable avec, parmi eux, des sauveteurs secouristes du travail préparés à réagir en cas de sinistre et des sapeurs-pompiers auxiliaires. D'autre part, chaque jour, des salariés relevant de la sous-traitance interviennent sur nos sites à risque, et, ici, le problème est plus complexe : le législateur a pris en compte cette situation, en particulier à travers la certification MASE mais il reste tout de même un certain nombre de "trous dans la raquette". Je cite, par exemple, l'implication de ces travailleurs dans le plan de prévention des risques, la problématique de la sous-traitance en cascade et surtout la pression que fait subir le donneur d'ordres au sous-traitant et qui se répercute sur ses salariés : ceux-ci auront parfois tendance à négliger les questions de sécurité pour gagner du temps et préserver le marché. La première chose à faire serait donc d'interdire la sous-traitance sur les sites dangereux. »

Mme Corinne Adam, déléguée syndicale CFTC de Lubrizol Rouen, que la commission d'enquête avait rencontré à Rouen après l'accident, a présenté un argument particulièrement opportun : les sous-traitants, même s'ils ont un bon niveau de formation, n'ont pas nécessairement la même culture d'un site Seveso que les salariés de l'entreprise. « Il vaudrait donc mieux leur inculquer la réalité de ces sites. » M. Francis Malandain, délégué syndical central CFE-CGC de Lubrizol, avait complété ce propos en indiquant que chez Lubrizol les sous-traitants sont obligatoirement accompagnés par un salarié de l'entreprise donneuse d'ordres et que les moyens consacrés à cet accompagnement avaient été récemment augmentés.

Dans le même sens, les représentants de la CFE-CGC lors de leur audition par la commission, après avoir signalé que la sous-traitance prend énormément d'ampleur dans le secteur de la chimie ont précisé que les entreprises sous-traitantes connaissent un roulement important de leurs salariés : ceux-ci n'ont donc pas assez d'expérience du site sur lequel ils opèrent et risquent d'être pris au dépourvu en cas d'incident, faute de compréhension de la logique de sécurité mise en place sur un site de l'industrie chimique.

L'ensemble des syndicats a déploré la transformation du CHSCT, c'est-à-dire un acteur important qui avait la capacité d'arrêter un chantier. Par ailleurs, ils estiment souhaitable d'associer les salariés et, en particulier, leurs représentants aux contrôles administratifs effectués par les Dreal en matière de prévention du risque.

Au total, les recommandations traditionnelles de limitation ou d'interdiction de la sous-traitance ont échoué, faute de réalisme. Ainsi, une interdiction absolue de la sous-traitance « Seveso » en cascade ou la mise au point d'un cadre législatif rigide comportent de sérieux risques de contournement juridique.

Telle est la principale conclusion qui peut être tirée du récent rapport d'information211(*) de M. Denis Sommer, au nom de la commission des affaires économiques de l'Assemblée nationale, sur les relations entre les grands donneurs d'ordre et les sous-traitants dans les filières industrielles.

En particulier, selon les députés, un resserrement du cadre juridique pourrait, compte tenu de l'internationalisation des relations de sous-traitance, encourager les donneurs d'ordres à recourir à des sous-traitants étrangers, soumis à des dispositions juridiques moins contraignantes.

Dans la droite ligne de cette proposition, lors de son audition par la commission d'enquête, Mme Corinne Lepage a indiqué qu'elle n'était pas personnellement favorable à l'interdiction complète de la sous-traitance, mais plutôt à la réduction massive du périmètre possible du recours à la sous-traitance pour la limiter à des tâches de ménage et d'entretien sans aucun lien avec l'entretien du matériel lui-même et a fortiori des tâches ayant trait à la sûreté ou à la sécurité.

Il s'agit là d'une position :

- plus restrictive que la proposition d'interdiction de la sous-traitance en cascade formulée par la commission d'enquête prolongeant l'accident d'AZF212(*) ;

- et qui contredit l'affirmation, par les industriels, de la nécessité presque absolue de sous-traiter la maintenance de leurs installations lorsque leurs salariés disposent de compétences pour utiliser des équipements mais pas pour les réparer.

La commission d'enquête a approfondi ses analyses sur ce thème. Pour donner un bref aperçu de la complexité juridique dans ce domaine et des possibilités de non-application de la loi française à des contrats comportant des éléments d'extranéité, il faut d'abord rappeler que la principale disposition de notre droit de la sous-traitance, c'est-à-dire la loi du 31 décembre 1975213(*) a pour but, dans le cadre d'un marché public, de protéger le sous-traitant d'une défaillance de son donneur d'ordre en lui garantissant un paiement direct par le maître d'ouvrage.

Or, sur la base de cette loi :

- dans un arrêt de principe du 30 novembre 2007, la Cour de cassation a jugé que « s'agissant de la construction d'un immeuble en France, la loi du 31 décembre 1975 relative à la sous-traitance, en ses dispositions protectrices du sous-traitant, est une loi de police » et donc d'ordre public ;

- dans l'hypothèse d'une sous-traitance industrielle, la Cour de cassation estime, en revanche, que les juges ne peuvent qualifier la loi de 1975 comme loi de police sans « caractériser l'existence d'un lien de rattachement de l'opération avec la France au regard de l'objectif de protection des sous-traitants poursuivi par le texte précité ».

À supposer que les contournements de mesures législatives de limitation de la sous-traitance sur les sites Seveso puissent être contrecarrés par le recours à la technique des lois de police214(*), restait à évaluer l'impact réel et les possibles effets pervers de telles restrictions législatives.

Entendu par la commission, l'Institut pour une culture de la sécurité industrielle215(*) (ICSI) a nuancé, voire contredit, un certain nombre d'idées reçues sur la sous-traitance en se fondant sur des études approfondies.

L'ICSI résume ses constatations en indiquant que l'idée qu'un sous-traitant aurait par nature une culture de sécurité moins bonne que l'entreprise utilisatrice (donneur d'ordres) est démentie par les recherches.

La notion d'entreprise sous-traitante couvre d'ailleurs une très grande diversité de situations, de l'agence régionale d'une entreprise multinationale à une PME locale.

Pour cet institut, le niveau global de sécurité d'une prestation sous-traitée se joue sur trois aspects :

- la place donnée à la sécurité à chaque étape de la relation contractuelle, qui va de la décision d'externaliser, à l'évaluation de la prestation vue comme une coproduction entre les deux parties ;

- le partage de références communes en matière de prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs ;

- et la construction d'un socle commun de culture de sécurité par un partage dans les domaines technique, procédural, humain et organisationnel. Ce partage peut prendre diverses formes : formation des personnels, conception des situations de travail, fonctionnement des collectifs mixtes, organisation et management de la relation.

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a, dans le même sens, indiqué à la commission qu'elle n'a pas identifié de lien direct entre sous-traitance et incidents ou accidents en matière de sûreté. Pour les salariés, les statistiques montrent un taux d'accident du travail avec arrêt et une exposition aux rayonnements ionisant légèrement plus élevés pour les sous-traitants que pour les salariés d'EDF par exemple. Mais ces statistiques doivent être prises avec précaution dès lors que les personnels ne sont pas amenés à être exposés aux risques ou aux rayonnements ionisants de manière comparables du fait de la différence de tâches entre ces deux catégories de personnel.

De manière plus générale, le recours à la sous-traitance est fréquent dans le secteur nucléaire. Les opérations de construction, de maintenance en exploitation et de démantèlement des installations sont en grande partie sous-traitées par les exploitants nucléaires à des intervenants extérieurs, ce qui se justifie par le besoin de faire appel à une compétence spécialisée que l'exploitant nucléaire ne possède pas ou qu'il ne pourrait entretenir faute d'opérations similaires en nombre suffisant à réaliser. Le recours à la sous-traitance ne décharge en aucun cas l'exploitant de sa responsabilité vis-à-vis de la sûreté de son installation ; par conséquent, l'ASN considère que l'exploitant doit disposer en interne des capacités techniques nécessaires à l'évaluation des fournisseurs et sous-traitants, et à la surveillance des activités sous-traitées importantes pour la sûreté.

b) Limiter les excès de la sous-traitance en cascade et renforcer les contrôles

Devant la commission, l'Autorité de sûreté nucléaire a cité deux nouveaux outils juridiques intervenus en 2016 pour encadrer le recours à la sous-traitance dans le secteur nucléaire et qui pourraient servir d'exemple pour compléter le contrôle des opérations sous-traitées dans les ICPE.

Il s'agit, d'une part, de l'ordonnance du 10 février 2016 qui a introduit, pour l'ASN, la possibilité de contrôler des activités liées à la sûreté chez les sous-traitants des exploitants, ou d'édicter des prescriptions sur des activités réalisées en dehors du site nucléaire, qu'elles soient exercées par l'exploitant ou par ses fournisseurs, prestataires ou sous-traitants. L'extension d'un tel dispositif aux sites classés Seveso n'impliquerait pas nécessairement la création d'une nouvelle autorité indépendante si de nouveaux pouvoirs de contrôles étaient attribués aux Dreal.

D'autre part, le décret du 28 juin 2016 a interdit à l'exploitant la sous-traitance de l'exploitation de son installation, et limite à trois le nombre maximum de niveaux de sous-traitance. De telles restrictions semblent a priori relever du bon sens et une étude d'impact précise devrait déterminer si de telles pratiques sont rares ou encore répandues.

La commission d'enquête prend acte des analyses qui démontrent que dans un certain nombre de secteurs, comme par exemple le nucléaire, la sous-traitance est compétente, indispensable et sécurisée.

Plutôt que de vouloir à tout prix réglementer, il est préférable de limiter les abus de la sous-traitance en tenant compte des réalités et en prenant appui sur la volonté de régulation des opérateurs eux-mêmes. Un tel mécanisme permettra à la fois d'éviter les effets pervers ainsi que le recours aux dispositifs de contournement et de préserver la vitalité et de développement des PME locales qui forment les principaux bataillons de sous-traitants.

L'une des solutions les plus pragmatiques consiste à encourager et à généraliser les bonnes pratiques existantes de limitation de la sous-traitance en cascade : dans le domaine des transports, le législateur a reconnu la validité de contrats types qui peuvent s'imposer aux acteurs ; ces contrats types sont ensuite établis en concertation avec les professionnels et font l'objet d'une définition réglementaire.

Recommandation : mieux encadrer la sous-traitance des activités dangereuses : limiter à trois le nombre maximum de niveaux de sous-traitance et élargir le contrôle des Dreal aux activités liées à la sécurité chez les sous-traitants des exploitants Seveso.

Devant la commission, cette spécificité du secteur du transport routier de marchandises a d'ailleurs été mise en avant par les représentants de Normandie Logistique.

Le droit « spécial » de la sous-traitance dans le secteur des transports est constitué de pratiques, de contrats et de normes françaises, communautaires et internationales surtout destinées à garantir la sécurité des opérations de transport et la protection sociale des personnes qui en sont chargées.

S'agissant de la sous-traitance en cascade, le droit des transports met en oeuvre plusieurs techniques et outils spécifiques pour réglementer les relations entre les tiers que sont les contractants externes vis-à-vis du donneur d'ordre initial. Le droit des transports a ainsi défini de nombreux contrats type parmi lesquels le contrat type sous-traitance entré en vigueur le 1er octobre 2019216(*), qui supplée l'absence de contrat entre les parties. Ces contrats types ont pour principal objectif d'équilibrer la relation commerciale et de circonscrire précisément les obligations et responsabilités de chacune des parties.

A priori, il n'existe pas de dispositif similaire en matière de prestations logistiques externes : seul le contrat de dépôt traite de la relation commerciale. Une approche inspirée du droit des transports en matière de logistique externalisée pourrait intégrer, dans les relations entre donneur d'ordres et prestataire, des exigences adaptées aux ICPE en matière de sécurité, de normes sociales et d'information sur les produits industriels - leur composition, leurs effets sanitaires et environnementaux ...

Les représentants de Normandie Logistique ont également suggéré de créer un mécanisme de formation obligatoire des gestionnaires logistiques sanctionné par une attestation de capacité, comme cela existe dans le transport routier. En effet, il n'existe pas, à l'heure actuelle, de contrôle spécifique des compétences de l'exploitant en matière d'installation classée. Ce sujet très technique et extrêmement large semble nécessiter la mise en place d'une vérification de compétences pour sécuriser à la fois le public et l'exploitant lui-même.

Au titre du retour d'expérience de l'accident de Lubrizol, les réseaux professionnels de logisticiens externes ont été sensibilisés à ces pistes de sécurisation. La commission d'enquête suggère de donner une base législative à l'élaboration de contrats types applicables aux prestations logistiques externes dans le secteur des industries à risque. En outre, l'heure est venue de renforcer les exigences de formation et de certification de la profession de logisticien dans le domaine du stockage des produits dangereux.

Recommandation : renforcer les exigences de formation et de certification de la profession de logisticien dans le domaine du stockage des produits dangereux. Fixer les obligations et responsabilités de chacune des parties au sein de contrats-types.

B. L'INCENDIE DE L'USINE LUBRIZOL, NOUVEAU RÉVÉLATEUR D'UN MANQUE DE CULTURE DU RISQUE ET D'UNE DEMANDE D'INFORMATION NON SATISFAITE DE LA POPULATION

1. Répondre à l'inquiétude des citoyens face aux risques industriels

La France s'est dotée d'une gamme complète d'outils garantissant l'information et la participation du public soumis à des risques majeurs sur son lieu de travail et sur son lieu de résidence.

Pourtant, très peu de citoyens sont sensibilisés à ces enjeux.

La distance, voire l'absence de toute relation ou échange, entre la population et les industries, crée également un terreau favorable à l'incompréhension et à la défiance. De même, la composition et le fonctionnement des instances de démocratie environnementale (CSS, Coderst, S3PI) font l'objet de critiques régulières de la part des associations de protection de l'environnement.

En cas d'accident, l'existence même des risques se rappelle à la population, qui, faute d'en connaître les circonstances, le contexte, l'origine, réagit d'autant plus vivement.

Ainsi, la connaissance par le public des risques industriels ne répond toujours pas aux attentes qui ont inspiré les grandes évolutions de notre droit en matière d'information et de participation des citoyens.

a) Un droit à l'information en matière de risques industriels, priorité affichée du droit européen et national

Le renforcement de l'information du public était l'un des principaux objectifs de la directive Seveso III du 4 juillet 2012, notamment ses articles 14 et 15 ainsi que l'annexe V.

Dans l'esprit de la Convention d'Aarhus de 1998217(*), elle rappelle que les principales informations en matière de risques industriels et technologiques doivent être disponibles, fournies de « manière spontanée » et régulière. Une participation « effective » du public est nécessaire et celui-ci doit disposer d'un temps suffisant pour formuler ses commentaires.

En France, l'article L. 125-2 du code de l'environnement garantit un droit des citoyens à l'information sur les risques majeurs auxquels ils sont exposés et sur les mesures de sauvegarde qui les concernent. Les risques technologiques majeurs figurent également parmi les éléments portés à la connaissance des acheteurs ou des locataires lors d'une opération immobilière, dans le cadre du dispositif d'information acquéreur-locataire (IAL), depuis la loi dite Bachelot de 2003218(*).

La loi du 16 avril 2013 a par ailleurs introduit un droit d'alerte en matière de santé publique et d'environnement219(*). En cas de divergence entre l'employeur et le travailleur, ce dernier ou le représentant du personnel au comité social et économique peut saisir le préfet.

En complément des procédures d'information et de participation mises en oeuvre lors de la création des établissements Seveso (concertation préalable, enquête publique), l'information régulière du public s'appuie sur :

- les commissions de suivi de site (CSS)220(*) - appelées comités locaux d'information et de concertation (CLIC) avant 2012. Elles associent des représentants de l'administration, des collectivités territoriales, des riverains, de l'exploitant et de ses salariés ;

Les CSS sont obligatoirement créées par les préfets pour tout bassin industriel comprenant une ou plusieurs installations dont la liste est fixée par décret en Conseil d'État221(*) au regard des risques qu'elles occasionnent pour la sécurité et la santé des populations voisines et pour l'environnement. Outre ces cas où la création d'une CSS est obligatoire, le préfet peut en créer une autour d'une ou plusieurs ICPE soumises à autorisation. Il existe actuellement 1 555 CSS, dont un quart relève de l'article L. 125-2 du code de l'environnement.

- les conseils départementaux de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (Coderst), mis en place en 2006222(*) en remplacement du conseil départemental d'hygiène (CDH). Ils regroupent des représentants de l'État, de l'agence régionale de santé, des collectivités territoriales, des usagers et des personnalités compétentes ;

Un Coderst est obligatoirement constitué dans chaque département.

- les secrétariats permanents pour la prévention des pollutions et des risques industriels (SPPPI ou S3PI), structures souples de « réflexion et d'études » créées en 2008223(*) et dont le périmètre géographique de compétence est précisé par le préfet224(*). Ils rassemblent des représentants des services de l'État, des collectivités territoriales, d'entreprises ou organismes à caractère industriel ou d'associations de protection de l'environnement et de personnalités qualifiées. Il existe actuellement 14 S3PI, répartis dans 9 régions (voir tableau en annexe n° 6).

La création de ces structures relève de la seule initiative du préfet.

Les limitations que connaît le droit à l'information du public en matière de risques technologiques concernent des éléments sensibles, pouvant faciliter la commission d'actes de malveillance : certaines informations sont ainsi non communicables au public mais consultables selon des modalités adaptées et contrôlées (plans du site, nature, quantité et description précises des substances dangereuses, description précise des scénarios d'accidents), d'autres sont non communicables et non consultables (description des dispositifs de surveillance du site, informations portant atteinte au secret industriel).

Une instruction du Gouvernement du 6 novembre 2017225(*) a contribué à restreindre la diffusion au public d'informations pouvant faciliter la commission d'actes de malveillance sur les sites Seveso, dans un contexte sécuritaire renforcé.

Cette évolution est critiquée par les associations de protection de l'environnement, qui considèrent qu'elle sert de prétexte à la réduction de l'information du public.

Dans les faits, il semble difficile de parvenir à une conciliation équilibrée entre la garantie de la sûreté des sites et la nécessaire information des citoyens. La commission d'enquête souhaite une application stricte des règles restreignant la communication d'informations pour des motifs de sécurité nationale et de prévention des actes malveillants.

b) Les principales instances de concertation du public critiquées dans leur gouvernance et leur fonctionnement

Le fonctionnement des différentes instances de concertation en matière de prévention des risques industriels et technologiques est très variable sur le territoire : ce constat est partagé par les services de l'État, les élus et la société civile.

La concertation réunit des acteurs engagés et impliqués, la plupart du temps, mais qui peinent à accorder leur position et à trouver des compromis. La composition de ces instances est précisée dans l'encadré ci-dessous.

Composition des instances de concertation du public

Coderst - article R. 1416-2 du code de la santé publique

Le conseil départemental de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques est présidé par le préfet et, à Paris, par le préfet de police pour les affaires relevant de ses attributions226(*). Il comprend :

1° Six représentants des services de l'État ;

1° bis Le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant ;

2° Cinq représentants des collectivités territoriales ;

3° Neuf personnes réparties à parts égales entre des représentants d'associations agréées de consommateurs, de pêche et de protection de l'environnement, des membres de professions ayant leur activité dans les domaines de compétence du conseil et des experts dans ces mêmes domaines ;

4° Quatre personnalités qualifiées, dont au moins un médecin.

CSS - article R. 125-8-2 du code de l'environnement

La commission est composée d'un membre au moins choisi dans chacun des cinq collèges suivants :

- administrations de l'État227(*) ;

- élus des collectivités territoriales ou d'établissements publics de coopération intercommunale concernés ;

- riverains d'installations classées pour laquelle la commission a été créée ou associations de protection de l'environnement dont l'objet couvre tout ou partie de la zone géographique pour laquelle la commission a été créée ;

- exploitants d'installations classées pour laquelle la commission a été créée ou organismes professionnels les représentant ;

- salariés des installations classées pour laquelle la commission a été créée228(*).

Les membres sont nommés par le préfet pour une durée de cinq ans. La commission peut comprendre des personnalités qualifiées.

S3PI - article D. 125-35 du code de l'environnement

Les secrétariats permanents pour la prévention des pollutions et des risques industriels peuvent être composés notamment de représentants des services de l'État, des collectivités territoriales, d'entreprises ou organismes à caractère industriel ou d'associations de protection de l'environnement et de personnalités qualifiées. Peuvent également en faire partie des personnes physiques travaillant ou résidant dans la zone. Les préfets fixent les modalités selon lesquelles les travaux des secrétariats permanents pour la prévention des pollutions et des risques industriels leur sont présentés.

L'association France Nature Environnement (FNE) pointait, dans un rapport de 2017229(*), la « composition déséquilibrée » des CSS et des Coderst avec une surreprésentation des services de l'État et un mode de fonctionnement pâtissant d'un manque d'animation locale et nationale. Les CSS seraient en effet peu réunies et la qualité et l'exhaustivité de l'information transmise demeureraient insuffisantes. L'association constate également que les secrétariats permanents pour la prévention des pollutions industrielles ont vu leur fonctionnement se dégrader au cours des dernières années.

FNE proposait dès lors de rééquilibrer la gouvernance de ces instances, d'améliorer leur fonctionnement en garantissant les moyens nécessaires à l'exercice, par la société civile, de ses missions d'évaluation, et de leur donner un pouvoir de codécision.

Si une « majorité de personnes - 61,7 % - se déclare assez satisfaite de la concertation dans le CODERST » et que l'envoi des documents est réalisé à temps pour 76 % des répondants à l'enquête FNE, cet apparent respect du formalisme prévu par les textes réglementaires régissant ces instances n'épuise pas la question de leur bon fonctionnement effectif. En l'espèce, le contenu des documents communiqués par les services de l'État et la capacité de la société civile à porter des sujets spécifiques au coeur des débats qui apparaissent faibles.

Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, l'Institut des risques majeurs (IRMa) indique que l'information du public sur le terrain n'est guère efficace : « son contenu est souvent standardisé et peu adapté au contexte local. Une fois dispensée, cette information est supposée permettre la détermination et l'organisation des comportements individuels. De nombreuses enquêtes d'opinion réalisées ces dernières années montrent le peu d'efficacité des actions d'information préventive quand elles sont mises en oeuvre sans concertation locale ». Les réunions publiques auraient des difficultés à mobiliser le public.

Cette organisation et son fonctionnement contrastent avec celle en vigueur pour la prévention des incidents nucléaires.

Le droit d'accès à l'information en matière d'activité nucléaire, un exemple à suivre ?

Le législateur a spécifié un droit d'accès à une information complète et transparente pour le grand public en ce qui concerne les activités nucléaires civiles françaises. Ce droit d'information de la population concerne, à la fois la sécurité nucléaire (L. 123-12 du Code de l'environnement), mais aussi les risques liés aux activités nucléaires et à leur impact sur la santé, la sécurité des personnes et sur l'environnement (L. 123-13). En particulier, selon l'article L. 125-16-1, « les personnes domiciliées ou établies dans le périmètre d'un plan particulier d'intervention [...] défini pour une installation nucléaire de base reçoivent régulièrement, sans qu'elles aient à le demander, des informations sur la nature des risques d'accident et sur les conséquences envisagées ».

Auprès de toute installation nucléaire civile, il est institué une commission locale d'information chargée « d'une mission générale de suivi, d'information et de concertation en matière de sûreté nucléaire, de radioprotection et d'impact des activités nucléaires sur les personnes et sur l'environnement » (L. 125-17). De surcroît, cette commission doit s'assurer d'une large diffusion de ses travaux et doit organiser, au moins une fois par an, une réunion publique ouverte à tous. Ce comité est composé d'élus locaux, de membres du Parlement élus dans le département, de représentants d'associations de protection de l'environnement, des intérêts économiques, des professions médicales et des organisations syndicales de salariés de l'installation étudiée, ainsi que de personnalités qualifiées. Les services de l'État (comme l'ASN ou l'ARS) et l'exploitant peuvent assister à cette réunion, mais ils n'ont qu'une voix consultative. L'ensemble des commissions locales d'information sont regroupées en une fédération nationale : l'association nationale des comités et commissions locales d'information (ANCCLI - L. 125-32).

Les commissions locales d'information peuvent demander une communication de toutes les informations nécessaires à l'accomplissement de leurs missions auprès de l'exploitant, de l'ASN et de tous les autres services de l'État (L. 125-24) et commander des études complémentaires. Ces études peuvent être demandées à l'IRSN, dont une de ces missions est de contribuer « à la transparence et à l'information du public en matière de sûreté nucléaire et de radioprotection, notamment en élaborant et en rendant public un rapport annuel d'activité ». En outre, l'IRSN et l'ANCCLI ont conclu un accord de coopération depuis 2003 pour accompagner les commissions locales dans leurs missions. Par ailleurs, l'IRSN doit également rendre publics tous ses avis rendus sur saisine d'une autorité, lorsque ceux-ci ne relèvent pas de la défense nationale.

Cependant, malgré l'évolution positive de mise à disposition d'informations provenant des exploitants d'installations nucléaires, des autorités, des commissions locales, des experts etc., le grand public ne s'intéresse pas amplement à ces sujets. En effet, on peut constater que les documents d'informations et les réunions publiques n'attirent qu'un public déjà averti (membres d'associations, experts non institutionnels...), alors qu'une très large majorité de Français a de fortes attentes en matière d'information et de transparence. Cette particularité se retrouve dans l'enquête d'opinion commandée en 2019 par l'IRSN : 89 % des Français jugent importante la consultation libre de rapports d'expertises, mais seulement 39 % sont prêts à s'investir personnellement dans des réunions d'information.

La consultation des élus locaux mis en place par la commission d'enquête sur la plateforme dédiée du Sénat atteste également du manque de dynamisme et d'animation de ces instances.

Elle révèle également l'importance du canal de transmission que constitue le bouche à oreille (26 %) qui peut véhiculer de fausses informations, notamment lors des épisodes de gestion opérationnelle de crise, comme l'incendie de l'usine Lubrizol à Rouen l'a démontré (voir le graphique ci-dessous).

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

Toutefois, les élus locaux n'ont pas d'avis tranché sur la commission de suivi du site : 41 % d'entre eux la perçoivent comme peu, voire pas utile ; alors que 34 % la considèrent comme un outil utile, voire très utile.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

Pour la commission d'enquête le public apparaît donc comme le grand absent des politiques de prévention des risques, situation qui n'est évidemment pas satisfaisante au regard des principes fixés dans notre Constitution et à l'échelle européenne.

c) Une participation du public menacée

Pour les ICPE soumises au régime d'autorisation, la consultation du Coderst était obligatoire230(*) jusqu'à la création de la procédure d'autorisation environnementale par l'ordonnance n° 2017-80 du 26 janvier 2017 relative à l'autorisation environnementale231(*).

Pour rappel, le Sénat s'était opposée à la ratification de cette ordonnance « à la va-vite » dans le cadre de la première lecture du projet de loi pour un État au service d'une société de confiance232(*).

La consultation désormais facultative du Coderst pour les ICPE soumises à autorisation, dans le cadre de l'autorisation environnementale, est prévue au niveau réglementaire (art. R. 181-39). L'information du Coderst par le préfet reste cependant obligatoire.

Dans le cadre de l'article 24 du projet de loi « ASAP »233(*), le Gouvernement entend modifier les règles de consultation du Coderst en la rendant facultative :

- pour les ICPE soumises à enregistrement, d'une part au stade de l'autorisation initiale, lorsque le préfet définit des prescriptions complétant ou renforçant les prescriptions génériques, d'autre part après la mise en service, lorsque le préfet définit des prescriptions complémentaires234(*) ;

- pour les ICPE soumises à déclaration, lorsque le préfet impose des prescriptions complémentaires ;

Le Gouvernement estime que l'absence de saisine systématique dans les dossiers d'enregistrement devrait permettre de réduire de plusieurs semaines la durée de la procédure lorsque le préfet fera le choix de ne pas consulter le Coderst.

Pour la commission d'enquête, cette mesure envoie un signal très négatif qui contraste avec une volonté affichée de renforcer la culture du risque et l'information des parties prenantes, qui constitue l'un des principaux retours d'expérience de l'accident de l'usine Lubrizol à Rouen du 26 septembre 2019.

Elle considère que ces évolutions, passées ou à venir, conduisent à vider de leur substance les principes affirmées par le droit de l'Union et le droit constitutionnel national. Elle s'inquiète en particulier d'une sous-transposition de la directive Seveso qui exposerait, à terme, la France à un risque de contentieux.

2. S'appuyer sur les élus locaux pour faire émerger une véritable culture du risque dans les territoires

En contact quotidien avec les habitants et en première ligne en cas d'accident pour répondre à leurs inquiétudes, les élus locaux sont un maillon essentiel pour recréer de la confiance dans la gestion des risques industriels. Le droit européen identifie également les collectivités territoriales comme des acteurs importants de l'information préventive et de la gestion de crise235(*).

La consultation en ligne organisée du 4 décembre 2019 au 31 janvier 2020 par la commission d'enquête révèle un besoin d'information et d'association des élus locaux à la politique de prévention des risques industriels, largement insatisfait par les pratiques actuelles des services de l'État. La majorité des élus locaux (62 %) ayant participé à la consultation déplorent ainsi un manque d'information sur les risques associés à l'exploitation des établissements Seveso.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

De nombreux représentants de collectivités territoriales déclarent en outre manquer de moyens pour remplir leurs missions, en particulier dans les territoires peu denses. Il est toutefois notable qu'aucun représentant de collectivité n'ait appelé de ses voeux une révision de la répartition des compétences entre l'État et les collectivités territoriales en matière de risques industriels.

En outre, les élus consultés se montrent très soucieux de concilier les enjeux environnementaux, sanitaires, économiques et sociaux sur leur territoire. L'immense majorité considère ainsi que les politiques de prévention doivent contribuer à garantir la coexistence des industries avec les autres activités et lieux de vie, sans souhaiter voir disparaître les établissements Seveso de leurs territoires236(*).

Il est donc indispensable de mieux associer les représentants des collectivités territoriales à la conduite de la politique de prévention et de renforcer l'appui qui leur est apporté par les services de l'État, pour leur permettre de jouer pleinement leur rôle d'acteur local en matière de sécurité civile et d'information des citoyens.

a) Mieux associer les élus locaux à la mise en oeuvre de la politique de prévention par les services de l'État

La consultation en ligne et les nombreux témoignages dont la commission a été destinataire témoigne d'un manque d'association des élus voire d'un sentiment de relégation par rapport à la mise en oeuvre de la politique de prévention par les services de l'État. En outre, il ressort des témoignages plus positifs que l'information reste le plus souvent descendante et ne permet pas toujours aux élus de se saisir activement de ces enjeux, condition pourtant indispensable à l'émergence au niveau local d'une véritable culture du risque.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

La majorité des élus locaux (64 %) ne se sentent pas ou peu associés à l'élaboration des PPRT et PPI élaborés par les services de l'État, qui constituent pourtant deux documents structurant, pour la prévention des risques d'une part, et la planification de la gestion de crise d'autre part. Deux sujets sur lesquels les communes ou les intercommunalités ont pourtant des compétences à mettre en oeuvre, pour le secours à la population et pour la gestion des autorisations d'urbanisme.

Ce point de vue est partagé par l'association de collectivités AMARIS, qui indique dans sa contribution écrite : « Concernant la gestion de crise, plus qu'une évolution de la répartition des rôles, il est surtout nécessaire de mieux associer les communes et intercommunalités à l'élaboration des PPI pour initier des dynamiques locales ». Le manque d'interaction et de dialogue avec l'État place ainsi un certain nombre de maires dans une situation passive, en les privant des éléments nécessaires à une contribution plus active237(*).

Ainsi, lors du déplacement de la commission dans le Rhône, après avoir noté que les populations ne sont plus du tout réceptives aux sirènes et que sa commune a mis en place une application citoyenne sur la base du volontariat, M. Jérôme Moroge, maire de Pierre-Bénite, a souligné combien les élus sont démunis en matière de communication. Dès lors, l'accès à la main courante de la gestion de crise leur permet de « ne pas prendre de décisions un bandeau sur les yeux ».

Il en va de même pour l'organisation des exercices de crise, puisqu'une très large majorité des élus locaux (78 %) déclarent y être peu ou pas associés. Or, pour être opérationnelle, la gestion de crise doit être régulièrement testée, avec l'ensemble des parties prenantes susceptibles d'être mobilisées en situation réelle.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

L'absence d'association systématique des élus aux exercices à l'initiative de l'État a également été signalée par les maires de Feyzin et de Saint Fons, rencontrés lors du déplacement effectué par la commission d'enquête dans la Vallée de la chimie (Rhône) le 6 février 2020. Ceux-ci ont constaté être parfois mieux informés par les industriels que par les services de l'État au sujet des exercices. Ils ont regretté que cette situation conduise à un manque d'utilisation des compétences locales.

L'association des élus locaux est pourtant indispensable à une participation pleine et entière des riverains aux exercices, comme le prévoit le droit en vigueur238(*), en jouant un rôle de relais et de force d'entraînement. Or, comme le constate la Direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC) dans sa contribution : « la participation active des populations riveraines ne s'obtient pas toujours aisément. Ainsi, des postures d'indifférence ou de rejet par désagrément sont souvent observées parmi ces populations. L'adhésion des populations nécessite de la part des autorités publiques chargées de l'organisation des exercices de gros efforts de pédagogie ».

Le même défaut d'information est constaté quant au partage des enseignements tirés des contrôles effectués par les services de l'État sur les établissements Seveso situés dans le territoire. 73 % des élus locaux ne sont pas informés des résultats des contrôles conduits par les services de l'État, 20 % le sont ponctuellement et seulement 7 % le sont systématiquement. Cette situation témoigne de pratiques hétérogènes selon les préfectures vis-à-vis des représentants du territoire.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

La bonne association des élus du territoire aux exercices et aux contrôles est la condition d'une plus-value réelle lors des accidents. Cette information suppose de dépasser une approche descendante de l'information. Selon l'Institut des risques majeurs (IRMa) : « Au final, le droit des populations à l'information sur les risques est principalement diligenté par l'État à sens unique en direction des maires qui n'ont pas conscience de leur responsabilité dans la répercussion de cette information auprès de leurs administrés »239(*).

Il est indispensable de renforcer et de systématiser l'association des élus aux exercices PPI, de les informer des retours d'expérience qui s'en dégagent et de leur transmettre à fréquence régulière des éléments de synthèse sur les enseignements tirés des contrôles d'ICPE situés dans le territoire qu'ils représentent, a minima pour les établissements Seveso. Le dialogue régulier entre les représentants des collectivités et les services de l'État devrait faire l'objet d'un cadrage précis et harmonisé au niveau national, car les pratiques actuellement observées fluctuent fortement d'un territoire à l'autre, en fonction des initiatives et des relations interpersonnelles.

Recommandation : associer systématiquement les élus aux exercices menés en application des PPI, les tenir informés des retours d'expérience de ces entraînements.

Recommandation : communiquer aux élus les principales conclusions des contrôles d'ICPE organisés sur leur territoire.

b) Soutenir les collectivités territoriales pour l'élaboration de leurs documents d'information et de sauvegarde

Plusieurs documents doivent être élaborés sous l'autorité du maire pour informer la population et planifier les actions à mener en temps de crise, au titre de son pouvoir de police et de sa contribution aux opérations de secours en cas d'accident sur le territoire de sa commune.

Créé en 2004240(*), le plan communal de sauvegarde (PCS)241(*) détermine, en fonction des risques connus, les mesures immédiates de sauvegarde et de protection des personnes, fixe l'organisation nécessaire à la diffusion de l'alerte et des consignes de sécurité, recense les moyens disponibles et définit la mise en oeuvre des mesures d'accompagnement et de soutien de la population. Son élaboration est obligatoire pour les communes couvertes par un PPI, ainsi que pour celles couvertes par un plan de prévention des risques naturels (PPRN), dans un délai de deux ans suivant l'approbation du plan concerné. Il doit en principe être révisé tous les cinq ans.

Comme l'avait déjà relevé la mission d'information sénatoriale sur la gestion des risques climatiques242(*), la mise en oeuvre de cette obligation par l'ensemble des communes concernées reste très incomplète, puisque selon les éléments transmis par la DGSCGC, sur 12 381 communes concernées par l'élaboration d'un PCS, 2 812 ne l'ont toujours pas fait (soit 23 %), notamment des communes exposées à un risque technologique243(*). En outre, comme cela a été rappelé lors de l'audition par la commission d'enquête du directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises, M. Alain Thirion, le contenu des PCS effectivement élaborés reste hétérogène et leur actualisation régulière, pourtant indispensable afin de garantir leur utilité - notamment de l'annuaire opérationnel -, n'est pas systématique244(*).

Près de la moitié des élus locaux (44 %) consultés par la commission d'enquête déclarent rencontrer des difficultés dans l'élaboration ou la mise à jour régulière du PCS. Parmi les raisons avancées figure notamment le manque de moyens et d'ingénierie dans les collectivités de petite taille confrontées à des risques majeurs. Une situation confirmée par l'IRMa : « De manière évidente les constats de notre Institut sur le terrain font apparaître que les maires n'ont pas, pour la plupart des communes, les moyens et les connaissances pour assurer efficacement dans la durée ces missions de planification de la sauvegarde et d'information préventive ».

Dans sa contribution écrite aux travaux de la commission, l'Assemblée des départements de France (ADF) relève que certains départements, comme le Loiret, le Val-de-Marne et l'Aude ont mis en place des dispositifs d'accompagnement des communes - pour l'identification des risques et la rédaction des PCS - ou se sont engagés eux-mêmes dans une démarche spécifique de planification de crise. Sans être rendues obligatoires, de telles mesures méritent d'être encouragées dans les territoires exposés à des risques communs sur un périmètre étendu, dépassant l'échelle intercommunale.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

Les difficultés à élaborer et maintenir les PCS font obstacle à la contribution des élus locaux à l'émergence d'une vraie culture du risque dans les territoires exposés à des risques importants. Pourtant, comme le rappelle la DGSCGC dans sa contribution : « L'utilité opérationnelle [du PCS] est manifeste. Une commune bien préparée, disposant d'une organisation rodée, permet la mise en place rapide et bien structurée de mesures de protection des personnes et des biens, qu'il s'agisse de l'alerte de proximité, de l'évacuation préventive des personnes, de leur mise à l'abri dans un gymnase ou une salle polyvalente »245(*).

Le dossier d'information communal sur les risques majeurs (Dicrim)246(*), également établi par le maire, vise à identifier l'ensemble des risques sur le territoire communal. Son élaboration est obligatoire pour les communes exposées à des risques majeurs, notamment celles couvertes par un PPI. Le Dicrim comprend une description des risques et de leurs conséquences prévisibles, ainsi qu'un exposé des mesures de prévention et de sauvegarde prévues pour limiter leurs effets. Il s'appuie sur le dossier départemental des risques majeurs (DDRM), établi par le préfet, dont il reprend le contenu pour la commune concernée, avec des compléments.

Son élaboration rencontre des difficultés analogues à celles observées pour le PCS, auquel il doit d'ailleurs être annexé. Selon l'IRMa, à peine une commune sur deux, sur les 20 000 soumises à une telle obligation, ont effectivement rédigé leur Dicrim, alors que ce document existe depuis 1990247(*).

Les chiffres communiqués par la DGPR à la commission d'enquête semblent corroborer cette estimation : « à ce jour au moins 9 011 communes ont réalisé un Dicrim ». Mais ce nombre est loin d'être exhaustif car il n'existe pas d'obligation pour les communes de faire remonter leur Dicrim au ministère de la transition écologique et solidaire, ni au préfet de département. Les chiffres mentionnés se fondent donc sur la connaissance des Dicrim communiqués volontairement par les communes. Par ailleurs, le nombre de communes où existe un PPI et qui sont donc soumises à obligation de réaliser un Dicrim en application des dispositions de l'article R. 125-10 du code de l'environnement est de 4 096 dont 2 130 le sont au titre d'au moins un PPI portant sur un risque technologique.

Liste des critères prévus par le code et calcul du nombre de communes assujetties à l'obligation d'établir un Dicrim

Conformément à l'article R 125-10 du code de l'environnement, les communes assujetties à l'obligation de réaliser un Dicrim sont celles listées ci-dessous :

I. - Les communes :

1° Où existe un plan particulier d'intervention (PPI) établi en application de l'article R741-18 du code de la sécurité intérieure ou un plan de prévention des risques naturels (PPRN) prévisibles établi en application des dispositions législatives du chapitre II du titre VI du livre V du code de l'environnement ou un des documents valant plan de prévention des risques naturels en application de l'article L. 562-6 du code de l'environnement ou un plan de prévention des risques miniers (PPRM) établi en application de l'article 94 du code minier.

o Nombre de communes où existe un PPI : 4 096

o Nombre de communes où s'applique un PPRN approuvé : 11 955

o Nombre de communes où s'applique un PPRM approuvé : 163

2° Situées dans les zones de sismicité 2,3,4 ou 5 définies à l'article R. 563-4 du code de l'environnement ;

o Nombre de communes : 21 432

3° Particulièrement exposées à un risque d'éruption volcanique et figurant à ce titre sur une liste établie par décret ;

o Nombre de communes : 107

4° Situées dans les régions ou départements mentionnés à l'article L. 321-6 du code forestier et figurant, en raison des risques d'incendies de forêt, sur une liste établie par arrêté préfectoral ;

o Nombre de communes : 9 907

5° Situées dans les départements de la Guadeloupe, de la Martinique et de la Réunion, en ce qui concerne le risque cyclonique ;

o Nombre de communes : 107

6° Inscrites par le préfet sur la liste des communes visées par le III de l'article L. 563-6 de l'environnement (cavités souterraines et marnières) ;

o Nombre de communes : 6 661

7° Situées dans les zones à potentiel radon de niveau 2 ou 3 définies à l'article R. 1333-29 du code de la santé publique.

o Nombre de communes : 9 156

II. -Les communes désignées par arrêté préfectoral en raison de leur exposition à un risque majeur particulier.

o Il n'existe pas de recensement national de ces arrêtés préfectoraux.

Certaines communes peuvent être assujetties à l'obligation de réaliser un Dicrim au titre de plusieurs de critères listés ci-dessus. En excluant ces doubles comptes, le nombre de communes assujetties l'obligation de Dicrim est d'environ 31 000 communes.

Pourtant, selon près d'un tiers des participants à la consultation en ligne organisée par la commission d'enquête, les informations données par les services de la commune représentent la principale source d'information de la population. Aux côtés d'autres moyens d'information définis par les pouvoirs publics, comme les informations données par les services de l'État, ou le dispositif d'information locataire-acquéreur (IAL), les éléments apportés par la commune permettent de donner des éléments fiables à la population, évitant les fausses informations pouvant être véhiculées par des sources non vérifiées tel le bouche-à-oreilles ou les réseaux sociaux. L'absence de Dicrim fragilise cette fonction essentielle des collectivités territoriales.

La loi permet l'élaboration d'un plan intercommunal de sauvegarde (PICS) en lieu et place du PCS. Il est alors arrêté conjointement par le président de l'EPCI et par chacun des maires des communes concernées. Sa mise en oeuvre relève alors de chaque maire. Cette faculté semble toutefois sous-exploitée car méconnue par les élus248(*).

La commission estime que l'intercommunalité, a fortiori dans les territoires peu denses dotés de communes de petite taille249(*), constitue un échelon intéressant pour mutualiser l'élaboration de ces documents, soit effectivement sous la forme d'un PICS, soit pour animer le processus d'élaboration des PCS par les différentes communes concernées. Il pourrait en être de même pour les Dicrim.

Sans remettre en cause le pouvoir de police du maire, qui joue un rôle essentiel de direction des opérations de secours, cette démarche collective entre communes permettrait de développer des moyens mutualisés de sauvegarde, de diffuser les bonnes pratiques et de partager la connaissance des risques majeurs sur le territoire, l'accident Lubrizol ayant une nouvelle fois rappelé que face à de tels risques, les frontières administratives habituelles ne doivent pas entraver l'information de tous ceux qui sont concernés. Mené au niveau intercommunal, ce travail permettrait également de traiter les risques à l'échelle plus cohérente d'un bassin de vie.

En outre, comme l'ont exprimé de nombreux élus locaux dans le cadre de la consultation en ligne organisée par la commission d'enquête, la disponibilité des services de l'État et l'appui apporté aux communes doivent être significativement rehaussés, par un accompagnement méthodologique et un suivi du processus d'élaboration, de mise à jour régulière et d'appropriation des PCS et des Dicrim. Si cette aide devrait bénéficier en priorité aux communes ayant l'obligation d'élaborer ces documents, elle devrait pouvoir être étendue à celles qui s'engagent dans cette démarche de façon volontaire, notamment lorsqu'elle vise à intégrer des risques situés dans les collectivités voisines250(*).

Recommandation : encourager l'élaboration des PCS au niveau intercommunal et la mise en place d'une direction des risques dans toutes les grandes intercommunalités.

Recommandation : renforcer l'aide technique apportés aux communes par les services de l'Etat pour accompagner l'élaboration des PCS et des Dicrim, y compris pour les collectivités s'engageant dans cette démarche de façon volontaire.

c) Privilégier une approche élargie des risques industriels sur des bassins de vie cohérents

De nombreux élus de communes limitrophes de communes comprenant un établissement Seveso ont signalé à la commission d'enquête être exclus des dispositifs d'information, tout en étant potentiellement exposés aux conséquences d'un accident. La problématique est également signalée par certains élus de communes situées de part et d'autre d'une frontière départementale. Dans le cas de l'accident Lubrizol, plusieurs maires de communes localisées à proximité de l'établissement ont signalé des difficultés analogues, en étant peu voire pas du tout informés lors du déroulement de l'accident251(*).

Cette situation témoigne d'une conception étroite de la prévention des risques majeurs, en décalage avec la demande contemporaine d'une information élargie. En cas d'accident particulièrement visible et spectaculaire, comme le panache de fumée observé lors de l'incendie de l'usine Lubrizol, l'absence d'information préventive régulière et d'association à la gestion de crise contribue à l'incompréhension de la population, à la diffusion de fausses informations, et à des réactions inappropriées ou dangereuses. Elle place également certains élus dans des situations particulièrement difficiles, en se trouvant dans l'incapacité de répondre aux questions et aux inquiétudes des habitants de leurs communes en cas d'accident.

Dans le cas de l'incendie de Rouen, il est, en particulier, regrettable que la maire du Petit-Quevilly n'ait pas été informée dès le démarrage des opérations de secours. En effet, si l'usine Lubrizol n'était pas située sur le territoire de la commune, ce sont bien ses habitants, logés à proximité immédiate, qui étaient en prise directe avec l'incendie. De même, dans sa réponse à la consultation en ligne, un élu d'une commune située à proximité de Rouen déplore ainsi : « Mon seul canal d'information était les chaînes d'information continue comme tout un chacun ». D'après le témoignage d'un autre participant à la consultation : « Il faut que les élus soient partie prenante de la gestion de la crise et que nous n'apprenions pas les événements et les mesures de protection dans la presse ».

Le caractère trop étroit de la géographie de la prévention est confirmé par les associations de collectivités territoriales consultées par la commission252(*).

La commission d'enquête juge donc indispensable de privilégier une approche intégratrice et élargie de l'exposition aux risques majeurs, à la fois en matière d'information préventive et de communication en cas de crise, pour mieux diffuser les informations auprès des élus des territoires impactés, et contribuer au développement d'une culture de risque à l'échelle de bassins de vie plus cohérents. Les élus de tous les territoires concernés par un même risque technologique majeur doivent être considérés par les services de l'État comme des partenaires, ce d'autant plus que le maire reste l'une des autorités publiques à qui les citoyens accordent le plus leur confiance et constitue un repère essentiel en temps de crise.

Recommandation : élargir l'approche des territoires concernés par les risques industriels, en intégrant les élus des communes voisines d'établissement Seveso, aussi bien en matière d'information préalable que de communication de crise.

d) Donner du sens à la prévention des risques dans le cadre des nouveaux mandats locaux

L'émergence d'une culture du risque parmi les élus locaux suppose enfin une valorisation de ces missions au sein des collectivités territoriales, en montrant leur plus-value auprès de la population.

Lors de son audition par la commission, le préfet de la Seine-Maritime avait fait état d'une implication inégale des communes dans les démarches de sécurité civile : « J'ai lancé récemment un exercice PCS adressé aux 708 communes du département. Sur les 708 communes, toutes ne sont pas soumises à un PCS obligatoire [...] Au 19 novembre, 85 communes ont répondu ; 53 d'entre elles ont indiqué qu'elles ne participeraient pas. Sur ces 53 communes, 19 d'entre elles ont un PCS. Les 32 communes restantes ont dit qu'elles participeraient. Sur ces 32 communes, 12 n'ont pas de PCS. Soit un taux de participation de moins de 5 % à ce jour »253(*).

La difficulté à mobiliser certaines collectivités territoriales sur la problématique des risques industriels est également identifiée par l'IRMa, qui indique dans sa contribution : « Seulement 5 000 élus, sur les 600 000 que compte le pays, se forment chaque année ! Faute de temps, manque de moyens, problème de délai et de rémunération pendant la formation, offre de formation insuffisante, absence de volonté politique... les raisons sont multiples. Pourtant, la formation des élus locaux en début de mandat est un vrai enjeu pour améliorer l'efficacité des politiques publiques ». Un élu en charge de ces problématiques faisait état des mêmes difficultés à donner du sens à cette mission lors de la consultation organisée par la commission254(*).

À cet égard, le renouvellement en cours des exécutifs municipaux et communautaires constitue une opportunité pour mieux sensibiliser les élus et les fonctionnaires territoriaux à ce sujet dès le début du mandat, en cohérence avec les attentes de la population255(*). Il s'agit d'un enjeu important pour assurer la montée en compétence des collectivités territoriales en matière d'information préventive et de planification des mesures de sauvegarde, et identifier des référents stables dans les territoires. Certaines collectivités déjà dynamiques en matière de prévention des risques, comme la Métropole de Lyon, recommandent également de généraliser les démarches de formation à l'attention des élus et des équipes techniques, le cas échéant en les organisant au niveau intercommunal.

La commission juge en outre que le travail de partage d'expérience et d'animation entre élus locaux, associations, industriels (établissements Seveso et entreprises riveraines) et administrations devrait être renforcé au niveau national.

3. Développer une culture du risque auprès du grand public afin de retisser des liens entre le territoire et son industrie

La totalité des personnes entendues par la commission d'enquête ont souligné le manque de culture du risque ou de sécurité de la population et la nécessité de retisser des liens entre les territoires et leurs usines.

La consultation des élus locaux mis en place par la commission d'enquête sur la plateforme dédiée du Sénat fait ressortir les mêmes éléments : pour une très large majorité d'élus locaux (84 %), leurs administrés ne connaissent pas ou ont des connaissances lacunaires sur les risques associées aux établissements Seveso.

Source : consultation en ligne organisée par la commission d'enquête.

Cet enjeu s'impose à tous les échelons d'action publique mais ces derniers ne sont pas tous dotés des mêmes capacités d'expertise et ne disposent pas des mêmes moyens financiers pour y faire face.

Les réponses de la DGPR au questionnaire de la commission d'enquête indiquent que ce constat se retrouve bien au-delà de la métropole de Rouen, même si l'incendie de l'usine Lubrizol a attiré l'attention sur cette situation locale.

Lors de son audition devant la commission d'enquête, M. Cyrille Moreau, vice-président de la métropole de Rouen en charge de l'environnement reconnaissait : « nous n'avons pas de culture du risque que ce soit à l'échelle de la population [...] ou au niveau des élus. Bien entendu, les maires qui accueillent des sites Seveso ont une sensibilité supérieure. Dans les faits, nous sommes dans une situation d'infantilisation vis-à-vis des services de l'État, qui détiennent le savoir là où nous ne disposons que d'un ou deux collaborateurs qui ont peu de connaissances. Cela rend compliquée la gestion de cette situation. En matière de prévention, les communes organisent des exercices dans les écoles : tous les deux ou trois ans, un exercice technique est réalisé. En revanche, à l'échelle de la métropole rouennaise, il n'y en a jamais. Pourquoi ? Tout simplement, parce que cela serait très compliqué d'arrêter toute l'activité humaine, une journée entière, une fois par an. J'y serais favorable, mais qui paierait ? ».

À l'inverse, la commission d'enquête a pu constater un dynamisme certain sur ce sujet lors de son déplacement dans le Rhône et une forte mobilisation des services de la préfecture. Une campagne régionale d'information du public, la sixième ces dernières années, a ainsi été effectuée en 2019 autour d'une centaine de sites Seveso seuil haut, implantés sur le territoire de 410 communes. La campagne a concerné 2,7 millions de personnes et vingt-deux brochures différentes ont été diffusées selon les bassins de vie. Commentant une enquête qu'elle a fait réaliser en 2019, la Métropole de Lyon souligne que « la connaissance des "bons gestes" progresse. Par exemple, 68 % des enquêtés savent qu'il faut se mettre à l'abri lorsque la sirène retentit, soit + 6 % par rapport à la campagne de 2013 ». Malheureusement, « les mauvais réflexes perdurent : aller chercher ses enfants à l'école pour 84 % des personnes, téléphoner pour 88 % et prendre sa voiture pour 90 % des enquêtés ».

Le développement d'une culture du risque repose sur une pluralité d'outils et notamment sur :

- l'organisation de formations dans les établissements scolaires et les entreprises ;

- la tenue régulière de réunions publiques et d'exercices ;

- la diffusion de supports numériques accessibles et l'organisation de campagnes d'information ;

- une réforme des instances de concertation et d'information du public en matière de risques industriels.

a) Développer les exercices pour acculturer la population à l'existence des risques industriels et technologiques

Le risque industriel demeure mal perçu par la société française, surtout si on le compare aux dangers mortels avérés liés, par exemple, à la vie courante (12 000 décès imputables aux accidents domestiques).

Les inquiétudes manifestées par la population sont cependant légitimes car les documents actuellement à disposition du public ne répondent que partiellement à l'exigence d'une information complète et sincère du public, principe pourtant affirmé dans notre droit national.

L'objectif d'une bonne politique de prévention du risque et de développement d'une culture populaire de la sécurité doit donc consister à renouer des liens et créer un dialogue régulier entre le territoire et son patrimoine industriel en « temps de paix », ce qui permettrait de fluidifier la gestion de crise en cas d'accident.

L'une des principales mesures à mettre en oeuvre sur ce volet consiste donc à développer les exercices. Le code de la sécurité intérieure prévoit déjà, en son article R. 741-4 et pour faciliter la mise en oeuvre du plan Orsec le cas échéant, la participation des salariés et habitants à des exercices. Chaque préfet de département, préfet de zone de défense et de sécurité ou préfet maritime doit arrêter un calendrier annuel ou pluriannuel d'exercices généraux ou partiels de mise en oeuvre du dispositif opérationnel Orsec. Des exercices communs aux dispositifs opérationnels Orsec de zone et départementaux et, le cas échéant, aux dispositifs opérationnels Orsec maritimes doivent y être inclus. Selon la DGSCGC, entre 2012 et 2019, sur huit ans, environ 3 200 exercices ORSEC ont été réalisés soit quatre par département chaque année. Ce nombre correspond à une demande formulée par les circulaires du ministre de l'intérieur du 19 mars 2013 et du 8 mars 2016. Ces deux circulaires fixaient les orientations pluriannuelles en matière d'organisation d'exercices territoriaux. Toutefois, cette périodicité ne vise pas exclusivement des exercices de terrain mais également des exercices d'activation du seul Centre opérationnel départemental (exercice dit « d'état-major »).

En outre, la DGSCGC précise « qu'à partir de 2015, à la suite des attentats de Paris puis de Nice (en 2016), les thématiques prioritaires de ces exercices portaient sur le secours à de nombreuses victimes, notamment en cas d'attentat. Répondant aux instructions du Gouvernement, les préfets, les unités de sécurité civile, les services de santé et les forces de sécurité intérieure se sont concentrées sur la réalisation d'exercices autour de ces thèmes. Plus de 300 exercices territoriaux de secours à nombreuses victimes avec une dominante attentat ont ainsi été organisés en France depuis 2015. La dernière circulaire triennale du 10 janvier 2019 prévoit également des exercices avec une priorisation notamment sur les risques naturels et technologiques ... Cette directive fixe quatre thèmes prioritaires pour les exercices de gestion de crise. Parmi ceux-ci figurent « les exercices en lien avec l'exploitation d'infrastructures et d'équipements, notamment les sites SEVESO ». Les exercices liés au risque attentat ont toutefois pu prendre le pas sur ceux réalisés en application des PPI pour les sites Seveso seuil haut.

Lors de son audition par la commission, le ministre de l'intérieur Christophe Castaner a semblé valider cette approche : « je crois en effet qu'il faut associer l'ensemble de la population à ces exercices et ne pas négliger l'alerte [...] Associer l'ensemble de la population à l'exercice est une façon de prendre conscience du risque. Si on le fait dans le Rhône à propos du risque nucléaire, ou en Seine-Maritime à propos du risque industriel, c'est bien parce que le risque existe [...] cela contribue à la culture du risque ».

À ce jour, les exercices de gestion de crise industrielle sont peu développés et la politique de prévention des risques industriels n'est pas parvenue à recréer des communautés de vie autour des bassins de risques. L'accident de l'usine Lubrizol fournit hélas une nouvelle illustration de cette regrettable déconnexion croissante entre la population et l'activité économique d'un territoire donné.

Ces exercices seraient d'autant plus efficaces qu'ils s'inscriront dans une véritable culture du risque et de la sécurité que le Sénat appelle de ses voeux depuis plusieurs années à l'occasion de différents travaux de contrôle et d'évaluation de l'action du Gouvernement :

- en 2010, la mission d'information du Sénat sur la tempête Xynthia256(*) avait formulé un grand nombre de propositions sur le sujet ;

- en 2019, la mission commune d'information du Sénat sur la gestion des risques climatiques et l'évolution de nos régimes d'indemnisation257(*) attirait également l'attention sur la nécessité de démocratiser une culture du risque auprès des particuliers ;

La question du financement de ces exercices se pose néanmoins. Pour rappel, les services publics (police, gendarmerie, SAMU, sapeurs-pompiers) ne sont jamais dédommagés pour leur participation à des exercices. La DGSCGC apporte un soutien aux préfectures pour ces exercices, à hauteur de 100 000 euros par an pour l'ensemble du territoire ce qui paraît extrêmement faible.

Le financement de ces actions pourrait faire l'objet d'un fonds commun entre l'État et les collectivités, abondé et géré paritairement, pour programmer des exercices sur l'ensemble du territoire. La piste d'une extension du champ d'intervention du Fonds dit « Barnier », créé en 1995258(*) et dont le Sénat demande le déplafonnement depuis plusieurs années pour améliorer le financement de la prévention des risques majeurs, doit être étudiée. Au-delà, l'Agence nationale de cohésion des territoires (ANCT)259(*) pourrait aider les élus à formaliser leurs projets en matière de prévention des risques industriels et de sensibilisation de la population. Le Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement (Cerema), opérateur et partenaire-clé de l'ANCT pourrait intervenir en soutien des collectivités territoriales.

Recommandation : inscrire la formation aux risques industriels dans le code de l'éducation.

Recommandation : organiser régulièrement des exercices grandeur nature, notamment inopinés, qui associeront l'ensemble de la population.

Recommandation : développer les initiatives type « portes ouvertes » dans les usines du territoire afin qu'elles deviennent acteurs de la diffusion de la culture de la sécurité.

b) Moderniser le fonctionnement et la gouvernance des instances d'information et de concertation

Dans son audition devant la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, la ministre Élisabeth Borne260(*) avait laissé la voie ouverte à un renforcement de l'information du public sur les risques industriels : « nous devons effectivement trouver des moyens efficaces d'informer la population, ce qui suppose que chacun soit convenablement tenu au courant des risques et des actions à mener s'ils venaient à se concrétiser ».

Compte tenu des éléments portés à sa connaissance, la commission d'enquête considère que les principales structures de concertation avec le public en matière de prévention des risques industriels (CSS, S3PI, Coderst) pâtissent de deux défauts principaux :

- une composition insuffisamment diversifiée et équilibrée, qui ne permet pas une ouverture sur la société civile.

L'information des riverains devrait avoir pour principal objectif d'intéresser le public. Dès lors, une évolution de la composition et du mode de désignation des membres de ces instances doit être envisagée pour associer un public plus large, moins sensibilisé a priori à la question des risques industriels, et pour lui adresser des informations adaptées à son niveau de connaissances et à la réalité des risques encourus ;

- un manque d'animation locale et de coordination nationale.

À titre d'exemple et selon les informations rapportées à la commission d'enquête, la CSS de Rouen est restée en sommeil de 2014 à 2016. De même, plusieurs personnes entendues par la commission ont fait état d'un manque de coordination entre les échelons local et national.

Dans le domaine nucléaire, outre les commissions locales d'information, une association nationale des comités et commissions locales d'information (Anccli) assure l'animation du réseau territorial. IL n'existe pas d'organisme équivalent en matière de prévention des risques industriels liés aux sites Seveso seuil haut.

Recommandation : diversifier la composition et les missions des structures de concertation (Coderst, CSS, S3PI) et assurer une présence régulière et représentative des publics concernés (riverains, population exposée en second rideau, associations de protection de l'environnement).

Recommandation : créer une association nationale de coordination de l'ensemble des structures de concertation et de participation du public en matière de risques majeurs, pour renforcer l'animation de ces structures, partager les bonnes pratiques recensées dans les territoires et identifier les tendances de fond dans les attentes de la population en matière d'information.

Recommandation : prévoir la participation des exploitants au sein des commissions de suivi de site (CSS) uniquement avec voix consultative dans les cas où celles-ci sont amenées à émettre un avis et renforcer les CSS comme outil de contrôle citoyen.

En complément de ces orientations, une réflexion pourrait être engagée sur le rythme de transmission et le contenu de l'information préventive à la population sur les établissements Seveso, afin de permettre aux citoyens d'en disposer de manière spontanée et régulière.

c) Accroître l'information des salariés

Pour les salariés des établissements Seveso, le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) - devenu comité social et économique (CSE) depuis 2018 - de l'exploitant est compétent en matière de prévention des risques technologiques et est notamment consulté sur le projet de POI261(*), tout comme le personnel sous-traitant.

Par ailleurs, des commissions santé, sécurité et conditions de travail (CSSCT)262(*) sont obligatoirement mises en place au sein du CSE :

- dans les entreprises d'au moins 300 salariés ;

- dans les établissements distincts d'au moins 300 salariés ;

- dans les entreprises dont la liste est fixée par décret en Conseil d'État et dont l'activité présente des dangers particulièrement importants pour la sécurité et la santé des populations voisines et pour l'environnement263(*).

En outre, aux termes de l'article L. 2315-37 du code du travail, l'inspection du travail peut imposer la création d'une commission santé, sécurité et conditions de travail lorsqu'elle estime cette mesure nécessaire « notamment en raison de la nature des activités, de l'agencement ou de l'équipement des locaux ».

Toutefois, certains syndicats entendus par commission d'enquête ont relativisé le rôle réel de ces commissions et font état d'un manque de moyens et de temps pour permettre une implication régulière et approfondie sur ces sujets. Ils ont également indiqué que les employeurs fournissaient « très rarement » les résultats des contrôles conduits par les services de l'État, en dehors des cas où une mise en demeure nécessite des aménagements à justifier. De même, l'association France Nature Environnement (FNE) indique que la question de « la prise en compte des situations particulières des sites à risques, voire à hauts risques » par les CSSCT se pose avec acuité.

Compte tenu de leur exposition très forte aux risques industriels, en tant que co-exploitant, et de leur position de primo-intervenants pour gérer certains types de crises industrielles, comme ce fut le cas à Rouen, la commission d'enquête estime nécessaire de renforcer l'association des salariés à la politique de prévention interne aux établissements.

À cette fin, le ministère devrait adresser une instruction aux inspecteurs du travail pour appeler l'attention sur la prévention des risques industriels et technologiques dans les entreprises de moins de trois cents salariés.

Recommandation : transmettre systématiquement les résultats des contrôles opérés par l'administration dans les sites Seveso seuil haut aux représentants des salariés.

En résumé, l'accident de Lubrizol pose à nouveau la question des modes d'organisation d'une industrie française en déclin. Sans remettre en cause le principe même de la sous-traitance, la dangerosité de certaines activités impose de limiter la sous-traitance en cascade et de renforcer les contrôles de l'ensemble de la chaîne de production.

Parce que cet accident a démontré que tous les Français sont potentiellement concernés par un accident industriel, il faut enfin faire émerger une véritable culture du risque, dès le plus jeune âge et tout au long de la vie.

Instituer cette culture du risque impose également de revoir en profondeur le fonctionnement des instances de concertation existantes et de s'appuyer davantage sur les élus locaux, qui s'estiment aujourd'hui laissés de côté par la politique de prévention.

CONCLUSION GÉNÉRALE

La chance ne sourit qu'aux esprits bien préparés

Louis Pasteur

Depuis le XIXe siècle, l'essor de l'industrie est jalonné d'accidents et de catastrophes inscrites dans la mémoire collective. Après chaque événement grave, l'État s'efforce de faire en sorte qu'il ne se reproduise pas. En France, ce fut en particulier le cas, après la catastrophe AZF, avec l'adoption de la « loi Bachelot ».C'est également le sens, au niveau européen, de la directive Seveso, revue à plusieurs reprises.

L'incendie de l'usine Lubrizol montre cependant que la réglementation a encore un temps de retard sur les événements. Sans attendre que la volonté exprimée au niveau européen d'aller plus loin encore dans le sens de la protection des citoyens et de l'environnement se traduise en actes concrets, cet accident doit marquer une nouvelle étape de la prévention des accidents industriels. Le temps de la passivité des citoyens est révolu et il appartient à tous les responsables publics de répondre à cette exigence.

Si la gestion de crise par les services de l'État a permis de limiter les effets de court terme de l'accident, celui-ci est néanmoins riche d'enseignements sur les « défauts dans la cuirasse ». Le premier, connu de longue date, réside dans le manque de culture du risque dans notre pays : non seulement les citoyens ne sont pas armés pour faire face à un événement industriel grave, mais ils ne disposent pas des éléments nécessaires à une bonne compréhension de l'action des pouvoirs publics.

Dans le cas présent, la cacophonie de la parole publique entre plusieurs ministres qui, chacun, a joué sa partition, n'a fait qu'accroître l'incompréhension : comment un habitant de Rouen, à moins de disposer d'une culture scientifique poussée, pouvait-il comprendre ce que signifiait absence de toxicité aiguë ? Comment aurait-il pu faire la part des choses quand la ministre des solidarités et de la santé déclarait, quelques jours seulement après l'incendie, que Rouen était clairement une ville polluée, sans expliquer si cette pollution était habituelle, voire commune à toutes les grandes agglomérations, ou, au contraire, le résultat de la combustion de grandes quantités de produits chimiques ? Évoquait-elle la pollution contenue dans le panache de fumée, celle des zones situées sous le panache ou celle que laissaient supposer les odeurs persistantes ?

Faute d'expliquer d'emblée les choses simplement et précisément, le gouvernement a pris le risque non seulement de rendre la parole publique inaudible et peu compréhensible mais de laisser libre cours aux rumeurs les plus fantaisistes véhiculées sur les réseaux sociaux. Il lui était donc ensuite d'autant plus difficile de reconquérir une légitimité lorsqu'ayant pris la mesure de l'anxiété des populations il a exprimé sa volonté de mieux communiquer en créant un comité de transparence et de dialogue.

Tout ceci démontre qu'il ne suffit pas d'avoir mis en place des procédures de protection et de gestion de crise en amont mais que celles-ci doivent être scrupuleusement mises en oeuvre : la politique de prévention des accidents industriels reste fragile car elle ne peut s'appuyer sur des bases parfaitement solides. Il est invraisemblable que les industriels eux-mêmes et les services de l'État chargés de contrôler les installations potentiellement dangereuses n'aient pas une connaissance précise, en temps réel, des produits qu'ils utilisent et entreposent. Lorsque des écarts sont constatés, il est fondamental que ces services puissent s'assurer que les industriels se sont mis en conformité avec la réglementation.

Ainsi préparés, les services de l'État et tous les intervenants potentiels seront davantage armés pour faire face aux incidents qui ne manqueront pas de se produire. Cette préparation passe aussi par une meilleure association entre ces services et les communes où les installations dangereuses sont implantées. Leurs élus devraient devenir un interlocuteur naturel des services de l'État, dont ils attendent aide et soutien pour être, eux aussi, mieux armés en cas d'accident.

Enfin, ne plus subir les accidents et ne pas avoir à en réparer les dommages suppose que les citoyens soient pleinement conscients de ce risque et aient intégré les réflexes à adopter. Mettre en oeuvre une véritable culture du risque dans notre pays ne peut donc rester un voeu pieux. Celle-ci sera d'autant plus utile et performante que les pouvoirs publics auront défini en amont une véritable stratégie de communication.

ANNEXES

ANNEXE 1
LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS INDUSTRIELS
EN FRANCE

1. Les établissements Seveso, une catégorie particulière d'ICPE soumise à un régime renforcé d'origine européenne

Les risques264(*) pour la santé, l'environnement et les biens qui résultent des activités industrielles font l'objet d'une politique de prévention visant à réduire leur ampleur, dotée d'un corpus juridique déjà important.

Le régime des installations classées pour la protection de l'environnement (ICPE), créé par la loi du 19 juillet 1976265(*), s'impose aux installations dont la nature crée des dangers ou des inconvénients en matière de santé, de sécurité ou d'environnement266(*). Il s'applique à une grande diversité d'installations, identifiées dans une nomenclature fixée par décret267(*). L'obligation à laquelle est assujettie une installation - déclaration, enregistrement, autorisation - dépend de sa catégorie et de ses caractéristiques268(*). Le nombre total d'ICPE est d'environ 493 000 installations.

LES DIFFÉRENTS RÉGIMES APPLICABLES AUX ICPE

La déclaration (D) concerne les activités relativement moins polluantes ou dangereuses et impose à l'exploitant d'informer les services de l'État de la création de l'installation et d'appliquer des prescriptions standardisées. Fin 2018, on recense environ 450 000 installations soumises à déclaration (7 900 nouvelles déclarations).

L'enregistrement (E), créé par voie d'ordonnance en 2009269(*), est assimilable à une autorisation simplifiée. Il concerne des installations à l'origine de dangers ou d'inconvénients graves pour la santé, la sécurité ou l'environnement, mais qui peuvent être prévenus par le respect de prescriptions générales définies par arrêté ministériel. Fin 2019, il y avait environ 16 200 installations soumises à enregistrement (710 nouveaux enregistrements).

L'autorisation (A) concerne les installations qui présentent les risques ou les nuisances les plus significatifs et est délivrée par le représentant de l'État sur la base d'un dossier de demande d'autorisation d'exploiter (DDAE) élaboré par l'exploitant et soumis à enquête publique, comprenant une étude d'impact et une étude de dangers. L'arrêté d'autorisation définit des prescriptions spécifiques pour l'établissement concerné en fonction de ses caractéristiques. Fin 2019, il y avait environ 26 800 installations soumises à autorisation (700 nouvelles autorisations), dont 1 300 établissements Seveso.

Les établissements présentant les risques les plus significatifs pour la santé ou l'environnement relèvent d'une législation spécifique d'origine européenne. Applicable aux sites industriels les plus sensibles, ce régime a été créé à la suite de l'accident de Seveso en 1976 par une directive de 1982 (dite Seveso I)270(*), remplacée par une nouvelle directive consolidée en 1996 (Seveso II)271(*) puis en 2012 (Seveso III), cette dernière étant actuellement en vigueur272(*).

Schématiquement, les établissements Seveso constituent une catégorie particulière d'ICPE soumises à autorisation, assujetties à un régime renforcé. Conformément au droit européen, un établissement relève de cette catégorie au titre de la présence sur site de substances ou de mélanges dangereux, quelle que soit l'activité de l'installation. Selon la quantité de substances ou de mélanges stockés, les établissements sont qualifiés de Seveso seuil bas ou Seveso seuil haut, ces derniers étant soumis à des sujétions particulières. Les substances et seuils déclenchant la mise en oeuvre du régime Seveso sont fixés par les rubriques « 4xxx » de la nomenclature des ICPE.

PRINCIPALES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX ÉTABLISSEMENTS SEVESO

Dispositif

Base juridique

Établissements Seveso seuil bas

Établissements Seveso seuil haut

Autorisation environnementale

L. 181-1 à L. 181-31 du code de l'environnement

X

X

Étude de dangers

L. 181-25 et L. 551-1 du code de l'environnement

X

X

Étude d'impact

L. 122-1 à L. 122-3-4 et L. 181-8 du code de l'environnement

X

X

Système de gestion de la sécurité

L. 515-40 et R. 515-99 du code de l'environnement

 

X

Plan d'opération interne

L. 515-41 et R. 515-100 du code de l'environnement273(*)

 

X

Plan particulier d'intervention

L. 741-6 et R. 741-18 à R. 741-32 du code de la sécurité intérieure

 

X

Plan de prévention des risques technologiques

L. 515-15 à L. 515-26 du code de l'environnement

 

X

Servitudes d'utilité publique
à proximité du site

L. 515-8 et L. 515-37 du code de l'environnement

 

X

Information régulière
de la population

L. 515-38 et R. 515-97 du code de l'environnement

 

X

Commission de suivi de site

L. 125-2-1 et R. 125-8-1 à R. 125-8-5 du code de l'environnement274(*)

 

X

2. La maîtrise des risques incombe essentiellement à l'exploitant de l'établissement

La politique de prévention des risques attribue à l'exploitant la responsabilité de la maîtrise des risques associés à son activité. L'entreprise industrielle est en effet à la fois le lieu où se crée le risque et celui où les mesures doivent être mises en oeuvre pour le limiter et le maîtriser. La réduction des risques à la source constitue ainsi le principe cardinal des démarches de prévention, la gestion des risques résiduels au-delà des limites de l'établissement n'ayant en théorie qu'à intervenir de façon subsidiaire.

En vue d'assumer cette responsabilité, un exploitant doit concevoir ses activités de façon à réduire au maximum les risques associés (nature des activités, substances utilisées, procédés de fabrication, organisation du travail) puis mettre en place des dispositifs de prévention, de protection et d'intervention en cas d'incident ou d'accident. Ce travail s'appuie essentiellement sur l'étude de dangers réalisée par l'exploitant pour formaliser l'ensemble de ses analyses et de ses engagements en matière de risques.

PRINCIPAUX INSTRUMENTS DE LA POLITIQUE DE PRÉVENTION DES RISQUES INDUSTRIELS

La politique de prévention des risques industriels s'appuie essentiellement sur des études visant à identifier les risques de l'établissement concerné, et des mesures de prévention, proposées par l'exploitant ou prescrites par l'autorité administrative, visant à réduire au maximum l'aléa à la source, puis à limiter l'exposition des différents enjeux à l'aléa résiduel. Elle s'appuie également sur des instruments de planification de la gestion opérationnelle de crise, dans l'éventualité d'un incident ou d'un accident.

Malgré leur foisonnement apparent, chaque instrument ou document de la politique de prévention des risques industriels contribue distinctement à maîtriser à la source les risques, à réduire l'exposition aux aléas résiduels, ou à organiser la gestion opérationnelle de crise.

L'étude de dangers (EDD) est une analyse des risques que doit produire l'exploitant de l'établissement concerné dans son dossier de demande d'autorisation d'exploiter (DDAE). Elle vise à caractériser, analyser, évaluer, prévenir et réduire les risques de l'installation, en intégrant notamment différents scénarios d'accidents. Elle sert de base à plusieurs documents de planification, en particulier le POI et le PPI en matière de gestion de crise, ainsi que le PPRT pour la prévention des risques à proximité immédiate du site. Il s'agit d'un élément particulièrement structurant pour la gestion des risques d'un établissement Seveso.

L'étude d'impact (EI) est une analyse des impacts du projet sur les différentes composantes de l'environnement, telles que la biodiversité, les milieux naturels et la ressource en eau, qui doit également être intégrée au DDAE par le pétitionnaire. Le régime de l'étude d'impact à réaliser pour une ICPE est proche de celui applicable à tout type de projet, bien que les enjeux de pollution soient généralement plus marqués que pour d'autres équipements ou infrastructures. Elle permet en particulier d'apprécier les effets de toxicité chronique des rejets normaux des installations, par distinction avec les accidents potentiels et leurs effets qui sont analysés dans l'EDD.

Le plan de prévention des risques technologiques (PPRT) vise à limiter les conséquences des accidents susceptibles de survenir dans un établissement Seveso seuil haut sur les personnes et les biens situés dans le périmètre d'exposition autour de l'établissement. Sa finalité est de résoudre les situations difficiles en matière d'urbanisme héritées du passé et de mieux encadrer l'urbanisation future, en organisant la coexistence sur un même territoire d'établissements à risques et d'autres activités ou d'habitations. Il permet en particulier d'engager des mesures foncières.

Trois autres documents relèvent de la planification des mesures de gestion de crise, en cas d'incident ou d'accident.

Le plan d'opération interne (POI) est élaboré par l'exploitant d'un établissement Seveso pour organiser la réponse interne à mettre en oeuvre en cas de phénomène accidentel, à partir des capacités propres à l'exploitant. Il vise à limiter l'évolution d'un sinistre interne à l'établissement, et à remettre l'installation en état de fonctionnement. Il peut également être activé en appui aux mesures engagées dans le cadre d'un PPI. Il doit être testé et mis à jour tous les trois ans.

Le plan particulier d'intervention (PPI) est élaboré par les services de l'État sous l'autorité du préfet pour chaque établissement Seveso seuil haut afin d'organiser la mobilisation et la coordination de tous les acteurs nécessaires à la gestion de crise, dès lors qu'un accident dépasse les limites de l'établissement et impacte ou est susceptible d'impacter la population. Il fait l'objet d'exercices et d'une révision tous les trois ans. Il s'agit d'une composante du plan d'organisation de la réponse de sécurité civile (Orsec) au niveau départemental275(*).

Le plan communal de sauvegarde (PCS) est élaboré par le maire, en vue d'organiser la réponse de proximité au niveau communal face aux crises de toute nature, notamment à caractère industriel. S'il vise prioritairement à gérer les accidents, sinistres ou catastrophes limités au territoire de la commune, il constitue un outil complémentaire aux actions du préfet lorsque celui-ci prend la direction des opérations de secours.

3. La maîtrise des risques est mise en oeuvre tout au long du cycle de vie d'un établissement industriel

- La phase de création

La création d'un établissement industriel constitue une étape particulièrement structurante en matière de risques, car elle détermine les caractéristiques de l'établissement, son profil de risque et les mesures de prévention et de protection à mettre en place. À partir de l'étude de dangers produite par l'exploitant, lorsqu'elle estime disposer des documents suffisants, l'autorité administrative autorise sa création par un arrêté définissant les prescriptions spécifiques que son fonctionnement doit respecter en matière de risques, en complément de prescriptions génériques. Depuis mars 2017, la procédure d'autorisation des établissements Seveso est intégrée à l'autorisation environnementale, qui regroupe plusieurs autorisations sectorielles au sein d'une procédure unique (autorisation ICPE, dérogation aux espèces protégées, défrichement...)276(*).

- La phase d'exploitation

Pendant la phase d'exploitation d'un établissement Seveso, à l'instar de toute ICPE autorisée, des contrôles programmés ou inopinés sont organisés par les services de l'État pour vérifier le respect des prescriptions et engagements en matière de maîtrise des risques. Si cela est nécessaire, des prescriptions complémentaires peuvent être édictées par le préfet après la mise en service de l'établissement. De telles prescriptions peuvent également être imposées à l'exploitant à la suite d'un incident ou d'un accident. Les prescriptions applicables à une installation peuvent également évoluer du fait d'un changement général des connaissances et techniques applicables à la gestion des risques.

Les conditions d'exploitation peuvent également être modifiées à l'initiative de l'exploitant, auquel cas le préfet apprécie la nécessité d'exiger une nouvelle demande d'autorisation et/ou d'imposer de nouvelles prescriptions à l'établissement.

- La phase de mise à l'arrêt

Au terme de l'exploitation d'un établissement Seveso, après mise à l'arrêt définitif, des obligations de mise en sécurité du site et de réhabilitation en vue de permettre un usage futur du terrain incombent à l'exploitant, selon des modalités précisées dans la décision d'autorisation. Pour les installations autorisées avant le 1er février 2004, les mesures de réhabilitation doivent permettre un usage futur déterminé en concertation avec le propriétaire du terrain - s'il diffère de l'exploitant - et du maire ou du président de l'EPCI compétent en matière d'urbanisme.

4. La réglementation en matière d'ICPE est appliquée par un corps d'inspection spécialisé au niveau déconcentré

Si la maîtrise des risques industriels relève de la responsabilité des exploitants, la mise en oeuvre des différentes mesures est placée sous le contrôle d'une autorité administrative. La police des ICPE est assurée par le corps des inspecteurs des installations classées, qui représentent 1 240 équivalents temps plein travaillé (ETPT), exerçant leurs missions essentiellement dans les directions régionales de l'environnement, de l'aménagement et du logement (Dreal) pour les établissements Seveso.

L'inspection des ICPE intervient en amont pour instruire les dossiers de demande d'autorisation d'exploiter, en particulier le contenu de l'étude de dangers, et formuler les prescriptions à imposer à l'exploitant dans le cadre de l'autorisation. Elle s'assure également du respect par l'exploitant des engagements pris dans son dossier de demande et des prescriptions réglementaires pendant l'exploitation de l'installation, via des contrôles dont la fréquence varie en fonction du régime dont relève l'installation.

Sur la base des analyses et recommandations formulées par les inspecteurs des ICPE, des décisions réglementaires sont prises par le préfet de département à l'égard de l'exploitant lors des différentes étapes du cycle de vie de son établissement (autorisation ou enregistrement, définition de prescriptions complémentaires, mise en demeure en cas de manquement persistant, édiction de sanctions administratives...). Les ICPE d'une même catégorie sont également soumises à des prescriptions génériques définies au niveau national par arrêté ministériel.

En complément de nombreuses instructions, circulaires et guides pratiques, le travail de l'inspection des ICPE est encadré par des orientations stratégiques pluriannuelles élaborées au niveau central par la Direction générale de la prévention des risques, pour définir les priorités d'action en fonction des retours d'expérience des années précédentes et des tendances prévisibles en matière de risques277(*).

5. L'information de la population, un principe renforcé par la directive Seveso III

L'information des populations exposées aux risques industriels majeurs est une composante essentielle de la politique de prévention. La dernière version de la directive Seveso, actuellement en vigueur (Seveso III), identifie d'ailleurs l'information du public comme une priorité et un axe fort d'amélioration, en vue d'assurer l'application pleine et entière de la convention d'Aarhus278(*) au sein de l'Union européenne279(*).

L'article L. 125-2 du code de l'environnement établit un droit des citoyens à l'information sur les risques majeurs auxquels ils sont soumis et sur les mesures de sauvegarde qui les concernent. En matière de risques industriels, ce droit à l'information est notamment mis en oeuvre par :

- l'enquête publique menée lors de la demande d'autorisation de l'établissement, dont le dossier comprend notamment un résumé non technique de l'étude de dangers et de l'étude d'impact, ainsi que lors de l'élaboration du PPRT ;

- la commission de suivi de site (CSS)280(*) créée autour d'un ou de plusieurs établissements Seveso, dont les réunions font l'objet d'un compte rendu publié ;

- le document départemental sur les risques majeurs (DDRM) et le document d'information communal sur les risques majeurs (Dicrim) ;

- l'information à fréquence régulière des riverains d'établissements Seveso seuil haut ;

- les fiches d'information du public sur les établissements Seveso et les plaquettes d'information sur la conduite à tenir en cas d'accident majeur ;

- le dispositif d'information acquéreur-locataire (IAL) qui comprend des informations sur les risques technologiques majeurs à l'occasion d'une opération immobilière281(*).

Ce principe d'information peut toutefois être modulé en raison d'autres motifs d'intérêt général, en particulier la prévention des actes de malveillance, en application de l'article L. 124-4 du code de l'environnement et de l'article L. 311-5 du code des relations entre le public et l'administration282(*). À titre d'exemple, la version diffusée auprès du public du PPI, du PPRT et de certaines décisions préfectorales est souvent expurgée d'informations pouvant porter atteinte à la sûreté de l'État ou à la sécurité publique. Certaines de ces informations non communicables restent consultables selon des modalités spécifiques, tandis que les plus sensibles sont également non consultables283(*).

6. La France est particulièrement exposée aux risques industriels, à l'origine de conséquences humaines qui restent importantes chaque année

Sur la base d'un recensement de 2018, la France compte 1 312 sites Seveso, dont 705 sites seuil haut et 607 sites seuil bas284(*). Ces établissements sont présents sur l'ensemble du territoire national, avec une concentration particulièrement notable en Île-de-France, dans les Hauts-de-France, dans le périmètre des anciennes régions Haute-Normandie, Alsace et Rhône-Alpes, ainsi qu'en Gironde et dans les Bouches-du-Rhône. La Guyane est la collectivité d'outre-mer qui compte le plus de sites Seveso seuil haut (16 sites, dont 14 installés au centre spatial guyanais).

DENSITÉ D'ÉTABLISSEMENTS SEVESO (NOMBRE POUR 1 000 KM2)

Source : Observatoire des territoires, ANCT, données 2012.

Sur un total de 11 297 établissements Seveso dans l'Union européenne en 2014, la France était le deuxième pays européen comprenant le plus grand nombre d'établissements, avec 1 178 établissements à l'époque, soit 10 % du total, nettement derrière l'Allemagne (3 264 établissements, soit 29 % du total) et juste devant l'Italie (1 112), suivie par le Royaume-Uni (924) et l'Espagne (832).

PARC EUROPÉEN D'ÉTABLISSEMENTS SEVESO (NOMBRE D'ÉTABLISSEMENTS)

Source : Commission européenne, 2017.

En termes d'accidentologie, le nombre total d'incidents et d'accidents recensés au sein des ICPE était de 827 en 2016, de 978 en 2017 et de 1 112 en 2018, soit une augmentation de 34 % en trois ans, à laquelle l'accidentologie des établissements Seveso contribue significativement (15 % en 2016, 22 % en 2017, 25 % en 2018). Les établissements Seveso cumulent ainsi un quart des incidents et accidents recensés, alors qu'ils représentent moins de 0,3 % du nombre total d'installations classées, confirmant ainsi l'importance des risques qui sont associés à leur exploitation.

RÉPARTITION DES INCIDENTS ET ACCIDENTS PAR RÉGIME ICPE

Source : commission d'enquête, données BARPI 2018.

La commission a interrogé différentes parties prenantes sur les causes de l'augmentation observée entre 2016 et 2018, sans parvenir à identifier de facteurs déterminants. S'il est peu probable qu'une hausse statistique aussi marquée sur une période aussi brève s'explique intégralement par une dégradation de la maîtrise des risques, elle témoigne néanmoins d'une accidentologie globale qui reste importante, et qui ne tend pas de façon linéaire vers une diminution285(*).

Les phénomènes accidentels observés dans les ICPE sont majoritairement des incendies (46 %), suivi par les rejets de substances dangereuses (38 %) et plus marginalement des explosions (5 %). D'après le bureau d'analyse des risques et pollutions industriels (Barpi), l'analyse de l'accidentologie révèle une tendance : la répétition d'accidents déjà survenus au sein d'une même entreprise.

La dangerosité des phénomènes accidentels (explosion, incendie, rejet toxique) entraîne chaque année des conséquences humaines importantes qui frappent très largement les employés des installations industrielles, puis les sauveteurs, la population étant très peu affectée sauf cas exceptionnel, tel l'accident d'AZF en 2001. Tendanciellement, le nombre de blessés et de décès (5 en 2018) ne diminue pas sur le temps long.

ÉVOLUTION DU NOMBRE ANNUEL DE DÉCÈS ET DE BLESSÉS

De tels éléments nous rappellent collectivement que le risque est inhérent à l'activité industrielle, et que les secteurs concernés, tout en contribuant directement à l'activité économique du pays, versent également un lourd tribut humain chaque année. Cette situation oblige l'ensemble des parties prenantes, en vue d'améliorer continuellement la maîtrise des risques industriels. C'est d'ailleurs la volonté qui s'exprime dans la directive dite Seveso III. La mise en oeuvre de sa dernière version est en cours d'examen par la Commission européenne. Mais, d'ores et déjà, compte tenu du taux d'industrialisation très élevé de l'Union européenne, les services de la commission, interrogés par la commission d'enquête, estiment pouvoir « constater que la Directive Seveso a contribué à réduire la fréquence des accidents majeurs. Ainsi, l'Europe connaît un taux d'accidents industriels, par rapport à son PIB, beaucoup plus faible que l'Asie, l'Afrique et l'Amérique du nord ».

La Commission européenne souligne toutefois que « de tels accidents peuvent avoir des conséquences graves sur la santé humaine, jusqu'à causer la mort de personnes affectées et engendrer une pollution des sols, des eaux et de l'air. Il est clair que des progrès et des améliorations peuvent et doivent encore être accomplis, afin d'éviter de tels accidents et de mieux protéger les populations et l'environnement ».

C'est pourquoi, dans le contexte du « Pacte vert pour l'Europe », elle s'est engagée à collaborer avec les États membres pour améliorer la prévention des accidents industriels. De plus, la prévention de la pollution due aux accidents industriels sera aussi traitée par le Plan d'action « Pollution Zéro », « destiné à prévenir la pollution de l'air, de l'eau et des sols, que la Commission élaborera dans le cadre dudit Pacte ».

ANNEXE 2
LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS INDUSTRIELS
ET L'INFORMATION DU PUBLIC :
ÉTUDE DE LÉGISLATION COMPARÉE

La Division de la Législation comparée du Sénat a conduit une recherche sur la prévention des accidents industriels en Allemagne, en Belgique, en Italie, aux Pays-Bas, en Suède et, hors de l'Union européenne, en Suisse. Elle s'est concentrée sur deux aspects :

- la transposition de la directive 2012/18/UE du Parlement européen et du Conseil du 4 juillet 2012 concernant la maîtrise des dangers liés aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses, modifiant puis abrogeant la directive 96/82/CE du Conseil, dite directive Seveso III (hors Suisse) ;

- et la question de l'information du public en amont comme au moment d'un accident, en particulier les dispositifs mis en place au niveau local.

On constate une tendance générale à des transpositions fréquemment littérales et en bloc dans des instruments juridiques globaux. L'effet d'homogénéisation du droit communautaire est particulièrement net et les législations nationales au sein de l'Union européenne sont très proches les unes des autres. Seules les définitions des dispositifs administratifs et des autorités compétentes en droit interne diffèrent nettement.

Les modalités d'organisation de la prévention des risques et de l'information du public dépendent de fait étroitement du modèle général d'administration du pays, en particulier de la répartition des compétences entre les communes et les administrations déconcentrées de l'État lorsqu'elles existent ou entre le niveau régional et le niveau central dans les fédérations. Selon les États, l'enjeu est tantôt de coordonner l'action des différents services d'inspection et de contrôle, tantôt de veiller à garantir une protection uniforme des citoyens sur le territoire national.

En matière d'alerte, on peut remarquer la croissance des moyens de communication électroniques, même si les sirènes sont partout en usage. Le Cell Broadcast fait encore figure d'exception.

1. L'Italie, le souci d'uniformiser les politiques sur l'ensemble du territoire

a) Une transposition globale dans un texte unique

En Italie, la directive Seveso III a été transposée par un décret législatif286(*), équivalent fonctionnel d'une ordonnance, en juin 2015. Sont ainsi rassemblées dans un texte unique et ses annexes techniques l'ensemble des dispositions relatives au contrôle des risques industriels majeurs (pericoli di incidenti rilevanti) sans qu'il nécessite quasiment de textes d'application. Il n'est complété que par trois brefs décrets du ministre de l'environnement de 2016 pour fixer les modalités de consultation du personnel sur les plans de sécurité interne, de consultation de la population sur les plans d'urgence et de secours externes et d'évaluation des dangers liés à certaines substances aux fins de transmission à la Commission européenne. Quelques textes réglementaires anciens, datant de l'installation du dispositif Seveso II, demeurent en vigueur sans modification mais contiennent essentiellement des lignes directrices pour guider l'action des autorités compétentes en matière d'établissement des plans de sécurité externe et en matière d'information de la population.

Par rapport à la norme précédente datant de 1999 et modifiée en 2005, le décret législatif de 2015 suit les évolutions demandées par le droit communautaire en matière de renforcement du système de contrôle, notamment en matière de planification et de programmation des inspections287(*), et d'amélioration de l'information et de la participation du public288(*). Un certain nombre de clarifications et de simplifications sont également introduites comme la mise en place d'un formulaire électronique unique au niveau national289(*) pour les notifications et les transmissions d'informations exigées de l'exploitant ou l'introduction de procédures simplifiées en matière de sécurité incendie dans les établissements de haut seuil290(*) et de dérogations pour les substances insusceptibles de générer des accidents majeurs291(*). La tarification des redevances dues par l'exploitant pour l'instruction des dossiers, notamment l'évaluation des rapports de sécurité, et pour les inspections réalisées dans son établissement est fixée par le texte292(*).

En outre, est confirmée pour l'essentiel la répartition des compétences entre l'État, les régions, les communes et les différents instituts techniques d'appui, tout en renforçant les responsabilités du ministre de l'environnement et en mettant l'accent sur l'application uniforme des normes de contrôle des risques industriels sur le territoire national. En matière d'inspection et de surveillance des sites, une division essentielle est faite opérationnellement entre les sites à haut risque qui relèvent de l'État et les sites de bas seuil, sur lesquels veillent les régions.

b) Le schéma de la répartition des compétences

Au sein de l'État, il convient de distinguer et d'articuler les rôles du ministre de l'environnement, du ministre de l'intérieur, du service de la protection civile auprès de la Présidence du Conseil, des services déconcentrés (préfets et comités techniques régionaux) et des organes techniques nationaux.

Le ministre de l'environnement et de l'aménagement du territoire exerce essentiellement une fonction de direction stratégique et de coordination du contrôle des risques industriels. Il procède aux échanges d'informations avec la Commission européenne et avec les autres États membres.293(*) Par ailleurs, l'Institut national pour la protection de l'environnement (Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale - ISPRA), un établissement public national créé par la loi et placé sous la tutelle du ministre de l'environnement, élabore et met à jour l'inventaire des sites à risques.

Un comité de coordination pour une application uniforme sur le territoire national294(*) est enfin institué auprès du ministre de l'environnement. Il rassemble des représentants de toutes les parties prenantes au niveau de l'État et des collectivités territoriales, y compris les représentants des instituts techniques nationaux et régionaux. La participation au comité de coordination ne donne lieu à aucune indemnité ou remboursement de frais, sauf d'éventuels frais de mission à la charge de l'administration d'appartenance. Il peut convoquer à ses réunions des représentants de tiers intéressés, d'organisations professionnelles du secteur de l'industrie, d'organisations syndicales majoritaires et d'associations environnementales reconnues. Il anime un réseau de référents pour l'échange de données et d'informations. Son secrétariat est tenu par l'ISPRA.

Le ministre de l'intérieur est essentiellement chargé de l'instruction des dossiers et du contrôle des sites classés à haut seuil de risque295(*). À cette fin, il doit constituer dans chaque région italienne un comité technique régional (CTR). Le ministre au niveau central définit le plan national d'inspection des établissements à haut risque en collaboration avec l'ISPRA et coordonne la programmation des inspections ordinaires conduites par les comités techniques régionaux impliquant toutes les parties prenantes de l'administration d'État, des collectivités territoriales et des agences techniques296(*). La présidence du comité est assurée par le directeur régional des pompiers. Le CTR évalue les rapports de sécurité des établissements à haut risque, assure les inspections sur place et adopte les mesures pertinentes en fonction de ses conclusions, y compris les sanctions pécuniaires en cas d'infraction. Il apporte également son appui technique à la commune pour définir les instruments de planification adaptés à la prise en compte des risques industriels. Il définit enfin en accord avec la région les sites susceptibles de provoquer des effets domino.

Par ailleurs, dans chaque province, il revient au préfet d'élaborer les plans d'urgence et de secours externes et de procéder à leur mise en oeuvre. En cas d'accident, le préfet joue un rôle pivot dans l'organisation de la riposte, la protection de la population et la limitation des dommages sur l'environnement et la santé humaine. Les plans sont construits par le préfet en accord avec la région et les communes, sur la base d'un avis du CTR et après consultation de la population297(*). Ils sont encore censés suivre les lignes directrices298(*) approuvées par décret en Conseil des ministres en 2005 et qu'a préparées le service de la protection civile auprès de la Présidence du Conseil en collaboration avec la Conférence unifiée où échangent l'État, les régions et les communes. En matière de protection civile et de planification urbaine, les communes exercent des compétences importantes qui justifient leur association à la concertation traditionnellement restreinte à l'État et aux régions.299(*)

Au niveau décentralisé, les régions sont compétentes pour le contrôle des sites industriels de seuil bas. À cette fin, elles élaborent des plans régionaux d'inspection, procèdent à ces inspections et prennent les mesures nécessaires en fonction de leurs résultats. En d'autres termes, elles jouent le rôle symétrique de celui des CTR pour les sites à haut risque. Pour mener à bien ses missions, la région reçoit le soutien technique de l'agence territoriale pour l'environnement compétente et peut également conclure des conventions avec la direction régionale des pompiers et avec les organes techniques nationaux compétents en matière de protection de l'environnement, d'accidents du travail ou de santé publique300(*).

Enfin, les communes assurent le contrôle de la planification urbaine en tenant compte de l'installation de sites industriels à risques et gèrent l'information et la consultation du public301(*).

c) Un cadre commun pour diffuser une culture du risque dans la population

En particulier, les communes doivent mettre sans délai à la disposition du public, notamment sous forme électronique et sur leur propre site internet les informations notifiées par l'exploitant de l'établissement industriel à risque, si nécessaire en les rendant davantage compréhensibles. Ces informations doivent rester en permanence à la disposition du public et être mises à jour autant que de besoin. Complétées par des renseignements clairs et compréhensibles sur les mesures de sécurité et la conduite à tenir en cas d'accident majeur, ces informations sont transmises d'office par le maire, sous la forme la plus adéquate, à la population, à toute structure accueillant du public, notamment les écoles et les hôpitaux, susceptible d'être touchée, ainsi qu'à tout autre site industriel classé adjacent sujet à de possibles effets de domino.302(*)

Le service de la protection civile auprès de la Présidence du Conseil a également préparé en 2006 des lignes directrices pour l'information du public à destination des maires des communes accueillant un site Seveso.303(*) En annexe sont proposées des fiches types. Elles n'ont pas été modifiées depuis et forment encore le cadre de la communication des communes. Elles contiennent plusieurs axes de réflexion qui demeurent d'actualité.

Ainsi, les lignes directrices appellent clairement les maires à mener des campagnes d'information préventives en phase avec les plans d'urgence et de secours conçus par les préfets. Ces campagnes sont destinées à faire connaître précisément à la population les dangers existants et les comportements à adopter lorsque l'alarme est donnée, il s'agit de « faire intérioriser aux citoyens une réaction comportementale appropriée face à un événement extraordinaire »304(*). Ces campagnes doivent être sériées et offrir des actions distinctes en fonction de l'âge, du niveau d'instruction, du statut économique, de la vulnérabilité ou de l'exposition particulière de certains segments de la population de la commune, qui ne peut pas être appréhendée comme un ensemble homogène.

En termes de modalités de diffusion de l'information, il est conseillé aux maires de varier leur arsenal : publication de dépliants et distribution en porte-à-porte pour toucher la population âgée, organisations de rencontres publiques, annonces dans la presse locale, pages internet dédiées, affichage dans les lieux très fréquentés, distribution de questionnaires pour connaître le niveau de connaissance et favoriser la prise de conscience des risques dans le public, simulations et exercices d'urgence notamment dans les écoles et les hôpitaux pour développer de bons réflexes sans panique.

Dans la mesure où cela est possible, peuvent être organisées des visites guidées des installations industrielles pour faire connaître au public intéressé les systèmes d'alarme et les mesures de sécurité internes. Ces visites pourraient être couplées avec l'organisation chaque année d'une journée de sensibilisation aux risques industriels dans les communes les plus exposées où experts, entreprises et élus répondraient aux questions de la population. Pour la rédaction des documents, il est recommandé la concision et l'utilisation de cartes, d'images et de symboles en renvoyant vers les sites internet pour des renseignements plus approfondis. Il est également conseillé la traduction des documents en langues étrangères en fonction des nationalités habitant à proximité de sites classés Seveso.

En remarquant que la confiance personnelle dans l'émetteur du message est déterminante pour l'efficacité de la communication auprès du public, les lignes directrices proposent aux maires de s'appuyer sur un réseau de référents proches des familles, notamment les médecins traitants et les enseignants, pour diffuser l'information, d'une part, et une culture du risque et de la prévention, d'autre part305(*). Il n'en reste pas moins que les programmes récents à destination des écoles traitent peu du risque industriel et se concentrent sur le risque naturel météorologique, comme Imparo sicuro en 2018 en Ligurie, qui offre aux enseignants des kits et des parcours pédagogiques de sensibilisation du primaire au secondaire.

Malgré le cadre commun posé par les lignes directrices, on ne peut manquer de constater la diversité des modalités d'information du public selon les communes accueillant des sites industriels à risque. La Division de la Législation comparée a pu consulter différentes brochures et sites internet : le degré de précision et de compréhensibilité des informations données comme leur facilité d'accès pour le public diffèrent grandement.

Dans certains cas, les campagnes d'information sont réalisées conjointement entre les communes adjacentes, la province et la préfecture. D'une façon claire et simple en recourant à des cartes et à des pictogrammes, les documents présentent et localisent les activités à risque, résument l'analyse de risques (explosions, nuages toxiques), rappellent les modalités d'alarme, préconisent des comportements à observer et offrent la liste des numéros utiles306(*).

Dans d'autres cas, les documents sont certes précis et conformes à la législation mais extrêmement détaillés, si bien qu'aucune information ne paraît vraiment saillante. La description de la procédure d'alarme et d'urgence en cas d'accident décalque sur de longues pages le plan de secours préparé par la préfecture. Le format paraît alors plus adapté à la coordination de services administratifs qu'à l'information et à la préparation de la population307(*).

d) Le développement épars de systèmes d'alerte

En cas d'accident majeur, l'exploitant du site doit simultanément prévenir le préfet pour l'activation du plan de sécurité externe, les pompiers, le maire, la province ou la métropole et la région. Le préfet coordonne l'intervention tandis que le maire alerte la population et diffuse les consignes de sécurité.

Paradoxalement, alors que le pays a subi l'accident de Seveso en 1976, on peut constater que les mécanismes d'alarme en cas d'accident industriel ne sont ni particulièrement mis en avant, ni particulièrement à la pointe. On en reste pour l'essentiel à des sirènes et des voitures équipées de mégaphones. Lorsque d'autres pratiques sont utilisées, on constate qu'elles partent surtout d'initiatives locales. Toutes ces initiatives ne s'appuient d'ailleurs pas uniquement sur des moyens publics mais recourent à des contrats avec des entreprises privées. Enfin, ces nouvelles techniques d'alerte, plus directes et plus rapides, sont systématiquement axées sur les risques naturels et non sur les accidents industriels. Il n'en reste pas moins que certaines pourront facilement être adaptées pour couvrir aussi le risque industriel. Dans tous les cas, on ne trouve encore aucun numéro d'urgence inversé ou Cell Broadcast opérationnel.

Parmi les derniers systèmes d'alerte mis en place en Italie, on peut citer les initiatives concurrentes de la commune de Milan et de la région de Lombardie. Dans le cadre d'une expérimentation conduite jusqu'à mars 2020, la commune met en place un système d'appels téléphoniques préenregistrés aux téléphones fixes ou mobiles, d'envoi de SMS, et de push sur une application mobile dédiée. L'accent est mis sur le risque météorologique et d'inondation. Parallèlement, la région lombarde a également développé une app de protection civile pour diffuser les alertes relatives à un risque grave soit localisé soit d'ampleur régionale.

Comme exemple de services installés par une société privée, on peut citer InfoAlert 365, un produit développé par la société 3P Lab, assez répandu parmi les communes des Pouilles et qui commence à se répandre en Toscane. Il permet notamment d'utiliser WhatsApp et Facebook pour diffuser en mode push auprès des utilisateurs inscrits, les messages et bulletins d'alerte notamment météorologiques. Cette société offre également ses services pour la publication d'extraits pertinents du plan d'urgence et de secours sur le site internet de la commune.

Il faut enfin signaler le lancement en octobre 2019 d'une expérimentation à visée nationale menée dans toute la Ligurie, sous l'égide de la fondation Cima. Fondé par la région et l'Université de Gênes, ce centre de recherche sans but lucratif est dédié à la surveillance de l'environnement et reconnu comme centre de compétences national en matière de protection civile. L'initiative vise à mettre en place une plateforme d'information en temps réel. Il ne s'agit pas seulement de diffuser des bulletins d'alerte en cas de catastrophe imminente mais de pouvoir suivre le déroulement des événements. Cette plateforme sera complétée par un module envoyant des consignes de sécurité à la population sur téléphone portable. In fine, l'objectif est de parvenir pour la première fois à un système d'alerte de type Cell Broadcast qui ne nécessite aucune inscription ou enregistrement des citoyens et permet de toucher toute la population d'une zone ciblée. En fonction des résultats, le schéma testé en Ligurie pourrait être étendu à d'autres régions.

2. Les Pays-Bas : une forte décentralisation du contrôle et de la prévention, un système d'alerte modernisé

a) La coordination des autorités compétentes en matière de suivi des sites à risques

Aux Pays-Bas, la transposition de la directive Seveso III repose essentiellement sur le décret relatif aux risques d'accidents industriels graves de 2015308(*) dont l'acronyme BRZO est devenu le signe d'identification de l'ensemble du système de contrôle des installations classées. Quelques textes législatifs309(*) ont été marginalement modifiés, mais le coeur du dispositif de transposition réside dans ce décret complété, pour l'information du public, par un décret sur la diffusion d'informations en cas de catastrophes et de crises310(*) et, pour l'organisation et la préparation de la gestion des accidents majeurs, par un autre décret sur les régions de sécurité311(*). S'y retrouvent tous les éléments du régime européen en matière de responsabilité de l'exploitant, de planification interne et externe, d'inspection, d'information et de transparence. Les instruments de transposition, au premier chef le décret BRZO de 2015, reprennent généralement les formulations exactes de la directive, comme le montre une comparaison textuelle avec la version néerlandaise.

On se concentrera sur la mise en oeuvre opérationnelle. Un cadre commun couvrant la santé au travail, la sécurité externe des installations et la lutte contre les accidents majeurs est posé pour assurer la coordination de l'intervention des diverses autorités responsables (provinces, communes, régions de sécurité, corps d'inspection) selon leur compétence, via notamment la constitution d'un système d'inspection intégré312(*), ainsi que la circulation de l'information entre elles313(*).

Les autorités compétentes au premier chef pour veiller au respect du décret de 2015 sur la prévention des accidents industriels majeurs sont les provinces314(*). La catégorie juridique couvre de façon générique tous les permis de construire ou d'exploitation de certaines activités économiques pour unifier les procédures. L'ensemble des paramètres environnementaux, sanitaires, urbanistiques sont pris en compte pour délivrer l'autorisation. En principe, les communes sont responsables de l'octroi des permis classiques, mais pour certaines installations, comme les sites Seveso ou les grands complexes chimiques classés nationalement, qui présentent un risque sur une zone plus large, avec des émissions ou des effluents pouvant impacter gravement l'environnement ou la santé humaine, la compétence est confiée à l'échelon territorial supérieur, aux provinces. D'autres installations à risque comme les centrales nucléaires ou les exploitations minières et gazières doivent être autorisées par le ministre de l'économie.

Autorité compétente pour délivrer les permis d'installation des activités industrielles classées Seveso, les assemblées provinciales le sont également au sens de la directive (bevoegd gezag) pour veiller au respect de l'ensemble de la réglementation relative aux risques industriels. Elles confient en pratique cette tâche à leurs services dédiés à l'aménagement et à l'environnement (omgevingsdiensten), chargés de contrôler le respect par les exploitants d'installations industrielles à risque de leurs obligations découlant de la réglementation en matière de planification et d'aménagement, d'environnement et de sécurité. Dans un souci d'optimisation économique et d'efficacité du traitement, du risque notamment en cas d'effets domino ou de diffusion des polluants, les provinces ont fréquemment regroupé leurs services compétents dans des unités régionales de telle sorte qu'il existe six autorités décentralisées compétentes pour l'octroi des permis d'installation, la surveillance des installations classées et l'application du décret sur les risques industriels315(*). Ces unités régionales veillent au respect des limites posées par le permis d'installation et évaluent la politique de sécurité interne, les mesures de protection et le rapport de sécurité dû par l'exploitant d'installations à haut risque. Ce sont elles qui peuvent également décider de la fermeture d'un site pour manquement à ses obligations.

D'autres acteurs locaux et nationaux interviennent également en soutien mais les unités régionales demeurent chargées de la coordination de toutes les interventions, notamment de la conduite des inspections des sites. Les unités régionales bénéficient principalement316(*) de la collaboration des services d'inspection de l'État en matière de santé et de sécurité au travail et des services des régions de sécurité (cf. encadré) pour la sécurité incendie et la gestion des plans de lutte contre les catastrophes (rampbestrijdingsplan) qui valent comme plans de sécurité externe au sens de la directive317(*).

Les régions de sécurité (veiligheidsregio's) aux Pays-Bas

Les régions de sécurité constituent une structure essentielle non seulement pour la prévention mais aussi pour la gestion des accidents majeurs. Le législateur néerlandais a prévu que le pays soit divisé en 25 régions de sécurité qui constituent une forme d'établissement public (openbaar lichaam) de coopération intercommunale par le moyen duquel les exécutifs communaux exercent leurs compétences en matière de protection civile, précisément la sécurité incendie, la gestion des crises et des catastrophes naturelles, les urgences médicales318(*).

Les régions de sécurité sont pilotées par un conseil général, instance collégiale composée de tous les maires de la zone, qui confie le suivi opérationnel à un conseil restreint.

En matière de gestion des accidents industriels majeurs impliquant des substances dangereuses, des exigences très précises d'organisation et de temps de réaction sont fixées par arrêté ministériel. Chaque région de sécurité doit disposer :

- d'une unité pour la reconnaissance et la mesure des substances dangereuses, composée d'un chef et d'au moins 4 brigades de 2 éclaireurs spécialisés ;

- d'une unité d'intervention et de sauvetage, composée au moins d'un chef, de 2 commandants, de 8 porteurs de protection respiratoire autonome, 6 équipiers et 2 chauffeurs ;

- et d'un conseiller dédié pour les substances dangereuses319(*).

En cas d'accident impliquant des substances dangereuses, au moins une équipe de reconnaissance et de mesure et une unité d'intervention doivent commencer à intervenir sur site dans les 30 minutes suivant l'alarme320(*).

La coopération entre les différents acteurs est soutenue par le déploiement d'un programme commun, appelé BRZO+ depuis le 1er janvier 2014, afin d'assurer la cohérence et l'homogénéité de l'action publique au plan national. En particulier, il s'agit de créer un cadre d'échanges sur les bonnes pratiques, de concevoir des formations ciblées et de réviser périodiquement les méthodologies d'inspection, pour garantir un haut degré de professionnalisme dans l'appréciation des risques. Le réseau BRZO+ est chargé de rédiger chaque année un rapport sur l'état de la sécurité dans les installations industrielles classées, qui est transmis au gouvernement et au Parlement avant d'être rendu public. Explicitement, le programme a l'ambition de développer une culture de la sécurité au sein des entreprises industrielles dans une logique de mise en conformité interne sans défaut (compliance).

b) Le bilan des contrôles et le développement d'une culture de la sécurité chez les industriels

En 2018, il existait 396 établissements classés à risque aux Pays-Bas dont 260 à haut seuil au sens de la directive. La région de Hollande méridionale - Zélande qui abrite le port de Rotterdam est particulièrement exposée avec 142 sites. Au total, en 2018, 380 sites Seveso ont été inspectés à 502 reprises sur la base d'une analyse de risque, dont 114 inspections sans avertissement préalable de la direction. Dans la province de Brabant, l'ensemble des 69 sites a été inspecté deux fois, une fois sur rendez-vous, l'autre à l'improviste. Sur l'année, 98 % des sites à haut seuil ont été inspectés, les 4 sites qui n'ont pas inspectés en 2018 sont essentiellement des sites qui ont été classés à la fin de l'année 2018 et ont été intégrés au programme d'inspection pour 2019.321(*)

Au terme de la campagne d'inspection de 2018, le taux de conformité exacte à la réglementation des établissements industriels à risque est de 43 % avec peu de fluctuations annuelles. De grandes divergences sont constatées d'une région à l'autre, si aucune des exploitations minières sous surveillance de l'État ne présente la moindre infraction à la réglementation applicable, 75 % des sites du Brabant et 60 % des sites de Hollande méridionale - Zélande ont été trouvés en contravention. Les domaines de la chimie lourde et du transbordement sont particulièrement impactés. Toutefois, si l'on corrige ces données en prenant en compte la gravité des infractions, 81 % des sites ne présentent aucune infraction ou seulement une infraction légère. Sept signalements ont été transmis au ministère public. Seul un site présentait une menace immédiate d'explosion en raison d'un dysfonctionnement de la ventilation en espace confiné, constaté par l'inspection du travail lors d'une visite inopinée. Au 1er mars 2019, 39 % des infractions constatées en 2018 ont été corrigées et pour 55 % d'entre elles le processus de mise en conformité était bien engagé322(*).

Les autorités néerlandaises considèrent toutefois que les inspections et la mise en conformité ne sont pas suffisantes pour prévenir les risques d'accidents industriels si ne se développe pas une culture de la sécurité (veiligheidscultuur) au sein des entreprises323(*). C'est pourquoi un arrêté a été pris fin 2016 et modifié en 2019 pour ouvrir aux entreprises industrielles manipulant des substances dangereuses l'accès à des subventions destinées à financer leurs initiatives ciblées sur le renforcement de la culture interne de la sécurité, l'établissement de chaînes de responsabilité, la gestion durable des actifs et la transparence. La demande de subvention et les projets sont portés par les branches et organisations professionnelles. Le plafond de subvention est fixé à 2 millions d'euros par an324(*). Au niveau des branches, des accords sur la sécurité ont été signés pour préciser les actions menées et subventionnées.

Les différentes organisations professionnelles représentant l'industrie chimique s'étaient déjà regroupées dans un réseau « La Sécurité avant tout » (Veiligheid Voorop) depuis 2011 pour travailler avec les unités régionales compétentes pour la surveillance des sites Seveso à l'amélioration de leurs procédures internes. Dans le cadre des accords pour la sécurité conclus avec l'État, le réseau a développé des indicateurs de qualité, construit des méthodes d'autoévaluation et bâti des formations sur la culture de la sécurité à destination des cadres et directeurs de sites. Face aux fraudes nombreuses, un passeport numérique a été créé pour éviter les fraudes à la certification et à la formation en matière de sécurité : il est ainsi possible de vérifier que les formations ont été bien suivies et les certificats obtenus par les personnes qui s'en prévalent. D'autres modules certifiants sont construits et intégrés en formation initiale par alternance aux niveaux Bac pro/BTS/DUT325(*)

c) La gestion des flux d'information entre l'exploitant, les autorités compétentes et le public

L'information du public est prise au sérieux, que cela soit avant tout accident dès lors qu'un risque potentiel est avéré ou lorsqu'un incident s'est produit.

Les Pays-Bas connaissent des dispositifs de consultation du public avant la planification ou l'aménagement de nouvelles installations industrielles à risque en conformité avec l'article 15 de la directive. Ce sont des déclinaisons des procédures participatives générales que connaît le pays, notamment en matière de grandes infrastructures. La Division de la Législation comparée a eu l'opportunité d'étudier ce sujet et renvoie donc à son étude LC 279 de juin 2017 sur les procédures participatives326(*). On peut remarquer que les procédures de droit commun de consultation préalable du public sont aussi applicables aux plans globaux de lutte contre les catastrophes que doivent élaborer les régions de sécurité327(*).

Quelle que soit la nature du risque (inondation, tempête, attentat ou accident industriel), les autorités, plus précisément les régions de sécurité donc indirectement les maires, doivent avoir très en amont prévenu la population de la façon dont elle serait informée, tenue au courant et protégée, ainsi que de la conduite à tenir et des mesures individuelles et collectives à prendre pour limiter les dommages. Ces informations sont diffusées au moins une fois par an ou dès lors qu'un changement de politique intervient ou que la situation l'exige.

Dès qu'il existe un risque potentiel d'accident industriel majeur, dès l'autorisation d'installation d'un site classé Seveso donc, il revient en outre aux régions de sécurité d'informer la population en diffusant les informations complémentaires suivantes : nom de l'exploitation ; adresse complète du site concerné ; confirmation du classement Seveso et du cadre réglementaire applicable ; confirmation de remise par l'exploitant du rapport de sécurité et de la notification de manipulation de substances dangereuses ; une mention du permis d'installation délivré ; une mention de l'obligation de faire connaître sans délai tout accident grave sur le site ; une explication compréhensible des activités menées sur site ; le nom commun et la classe de dangerosité des substances dangereuses présentes.

Il leur faut également transmettre : une confirmation de l'élaboration d'un plan d'urgence interne et de l'obligation pour l'exploitant de conclure des accords avec les services d'urgence pour faire face à une catastrophe et en limiter au minimum les suites dommageables ; des données générales sur le type d'accidents graves qui pourraient se produire en détaillant les suites potentielles pour la santé humaine et pour l'environnement, ainsi que les principaux scénarios de déroulement et les contre-mesures envisagées ; les éléments pertinents du plan de lutte contre les catastrophes élaboré par les régions de sécurité et le conseil de suivre les instructions des services d'urgence en cas d'accident.

La région de sécurité doit veiller à ce que dans son ressort l'ensemble des informations précédentes soient maintenues accessibles en permanence pour le public, notamment par voie électronique. Elles sont mises à jour au moins lors de chaque changement de cadre réglementaire ou d'évolution sur le site.328(*)

Lorsqu'un accident industriel grave se produit dans une installation classée, toute personne possédant les connaissances techniques pertinentes en matière de sécurité fournit immédiatement au maire de la commune d'implantation la localisation de l'accident, les conditions dans lesquelles la catastrophe s'est produite et toutes les données disponibles qui permettent d'évaluer l'impact sur la population et sur l'environnement. De plus, il appartient à la direction du site de sa propre initiative et sans délai de transmettre au maire la nature et la quantité des substances dangereuses concernées ainsi que les mesures d'urgence mises en oeuvre. Enfin, la direction du site informe et tient au courant le conseil de la région de sécurité, sur requête ou de sa propre initiative, des mesures envisagées pour remédier aux conséquences de l'accident à moyen et long terme et pour prévenir la répétition d'un incident du même type329(*).

En outre, après un accident grave, l'exploitant doit fournir, sans délai et par voie électronique, certaines données à l'inspection du travail et des affaires sociales : la date, le moment, le lieu et les circonstances de l'accident ; la nature et la quantité des substances dangereuses concernées ; l'impact potentiel à court et à moyen terme pour les travailleurs ; le nombre d'employés qui après une exposition à la substance dangereuse sont morts, blessés ou accueillis dans un hôpital pour au moins 24 h ; les mesures prises en urgence pour la protection des travailleurs ; les mesures prises pour éviter que l'accident ne se reproduise ; le montant des dommages matériels au sein du site330(*).

Une fois que l'exploitant a informé le maire, celui-ci transmet l'information au conseil de la région de sécurité à laquelle appartient sa commune. Le maire ou le président de la région de sécurité (bien souvent le maire de la commune chef-lieu) donne des informations et des instructions à la population. La réglementation néerlandaise distingue l'information à la population en cas de menace avérée d'accident et lorsque survient effectivement un accident majeur331(*).

d) La modernisation des modes d'alerte grâce au Cell Broadcast NL-Alert

Dès qu'une menace est avérée, les autorités locales préviennent la population de la nature du danger et de son impact potentiel sur la santé humaine et l'environnement. Elles demandent d'écouter la radio ou de regarder la télévision pour être maintenu régulièrement informé de la suite des événements. Elles adressent des instructions préparatoires aux établissements collectifs et des recommandations à des professions qui pourraient être spécialement concernées.

Lorsque l'accident s'est produit, le maire ou le président de la région de sécurité diffuse auprès de la population des informations sur : l'origine, l'étendue et les conséquences à craindre de la catastrophe, ainsi que le déroulement probable de la crise ; la manière dont la population sera tenue régulièrement informée ; une description des mesures que la population doit prendre pour limiter autant que possible les effets dommageables de la catastrophe, des lignes de conduites à tenir telles que limiter sa consommation de certains aliments qui pourraient être contaminés, respecter des mesures simples d'hygiène et de désinfection, rester chez soi, attendre la distribution et employer certaines matières protectrices ou évacuer les lieux. D'autres instructions spécifiques sont adressées le cas échéant à des groupes de population déterminés. Ces informations sont diffusées sans délai et répétées en continu.

Il appartient à la région de sécurité d'informer sans délai le ministre de l'intérieur. Elle précise si la catastrophe est susceptible d'affecter la population d'un autre État. En concertation avec le ministre de l'équipement et de l'environnement, le ministre de l'intérieur prévient les autorités étrangères. Dans les faits, la proximité de la Belgique avec Rotterdam et la région industrielle du Brabant rend ce scénario très crédible.

Techniquement, l'État néerlandais a décidé de renouveler profondément son système d'alerte générale qui était fondé il y a encore peu sur un réseau de 3 800 sirènes audibles à 900 m de distance. Un test a lieu le premier lundi de chaque mois. Le réseau doit être démantelé à partir de 2021 au profit de modes de communication plus modernes et plus précis qui touchent directement les individus et leur transmettent des informations utiles au-delà du signal d'alarme.

En novembre 2012, le gouvernement néerlandais a lancé NL-Alert un système d'alerte par diffusion générale sur téléphone portable (Cell Broadcast) afin d'assurer l'information la plus large et la plus rapide lors d'une crise ou d'une catastrophe naturelle, terroriste ou industrielle. Tous les téléphones portables situés dans la zone de danger reçoivent un message d'alerte. Tous les réseaux d'antennes de tous les fournisseurs sont employés. Le message inclut une mention du lieu et de la nature de l'incident, ainsi que de brèves instructions à suivre pour se protéger ou se mettre à l'abri. Il n'y a besoin d'aucune inscription préalable. Techniquement, le téléphone doit être configuré pour recevoir les cell broadcast alerts mais généralement les fabricants ont préconfiguré ce système sur les appareils destinés à la vente aux Pays-Bas. Un format et un signal sonore particulier lui est associé. Il ne s'agit pas d'un SMS et la diffusion fonctionne même quand le réseau est encombré. La réception du message est anonyme et gratuite.

Tous les six mois, un test est réalisé sur l'ensemble du territoire national. De semestre en semestre, la couverture du système s'améliore. Lors du dernier test, le 3 juin 2019, 11,7 millions de personnes âgées de 12 ans ou plus ont reçu le message sur leur portable soit 78 % de la population totale et 13,2 millions de personnes ont lu ce message, y compris sur le téléphone d'un tiers, soit 88 % de la population. Parallèlement, le gouvernement travaille à des accords pour développer des alertes push NL-Alert sur des applications de téléphonie mobile, par exemple celles des médias régionaux.

En outre, depuis décembre 2018, 1 200 panneaux numériques diffusant ordinairement des publicités dans le réseau de transport en commun (bus, tram, métro) ont transmis le message d'alerte. En juin 2019, 300 000 personnes ont affirmé avoir ainsi vu l'alerte sur panneaux numériques.

Parallèlement, le site internet officiel www.crisis.nl procure des informations sur la marche à suivre par types d'incident : explosions et incendies ; conditions climatiques extrêmes ; inondations ; tremblements de terre ; sécheresse ; accident nucléaire et irradiation ; coupure massive de courant ; terrorisme, cyberattaque. Les accidents industriels majeurs ne sont pas traités séparément des cas d'explosions et d'incendies sur ce site général. En revanche, il renvoie à la carte interactive des dangers www.risicokaart.nl qui contient des filtres très détaillés en matière de risques industriels par catégorie ainsi que des conseils et des instructions précises sur la façon de se protéger. Par exemple, on peut lire comme instruction en cas d'accident sur un site Seveso : ne pas se diriger vers le site de l'incident, conserver une distance d'au moins 500 m avec le lieu, ne pas marcher face au vent mais toujours de biais, appeler le numéro d'urgence 112 et suivre les instructions de la police, des pompiers et des services d'urgences médicales332(*).

3. La Suède : un dispositif appuyé sur la coopération entre une agence d'État dédiée et les communes

a) Une transposition littérale sans modification de la législation sur l'information du public

En Suède, la transposition de la directive Seveso III est passée en 2015 par l'adoption de lois et règlements portant modification de la loi 1999 : 381 relative aux mesures pour prévenir et limiter les conséquences des accidents chimiques majeurs, de la loi 2003 : 778 sur la protection contre les accidents, de la loi 2010 : 900 relative à la planification et la construction, ainsi que du code de l'environnement. L'ensemble de ces dispositions ainsi modifiées, auxquelles s'ajoutent le règlement 2015 : 236 et les prescriptions internes de l'Autorité suédoise pour la protection du public et la prévention (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap - MSB), constitue ce qui est appelé en Suède la « législation Seveso »333(*).

L'exposé des motifs annexé au projet de transposition faisait état, en 2014, de 380 entreprises classées Seveso en Suède. Il était mentionné qu'«  un certain nombre d'accidents ont eu lieu dans des installations Seveso en Suède mais aucun n'a eu de conséquences catastrophiques ». En 2017, ce nombre était porté à 394, comprenant 200 entreprises seuil haut et 194 entreprises seuil bas334(*). Dans son rapport sur les événements impliquant des substances dangereuses 2015-2016335(*) publié en juin 2017, le MSB répertorie tous les accidents qui lui ont été rapportés et, pour chacun d'entre eux, dresse une description de l'événement, son type, ses causes, les mesures prises, les mesures prévues et/ou proposées et les conséquences. Si le rapport conclut à des conséquences matérielles, sur l'environnement (le plus courant étant le rejet de gaz) et les individus (quelques personnes blessées), aucun décès n'a été à déplorer sur la période de référence. Les accidents rapportés au MSB au cours des trois dernières années étaient de 31 en 2016, 42 en 2017 et 32 en 2018336(*).

Aux termes du §6 de la loi 1999 : 381, un exploitant doit prévenir les risques en matière d'accidents chimiques majeurs. Dans le cas où un tel accident se produit, l'exploitant a l'obligation de limiter les conséquences pour la population, la santé et l'environnement. L'exploitant doit également rédiger un programme d'action précisant comment les accidents chimiques majeurs sont prévenus. Ce programme est inclus dans un système de gestion de la sécurité et est transmis à la préfecture.

Pour les sites de seuil haut, un rapport de sécurité doit également être rédigé. L'exploitant d'un établissement de seuil haut doit, en concertation avec la commune et les employés, ainsi qu'avec tout autre membre du personnel pouvant avoir une influence sur la sécurité, établir un plan d'urgence interne, transmis à la préfecture.

En matière d'information, la commune dans laquelle se trouve un établissement dit Seveso doit veiller à ce que le public ait accès à des informations à jour. S'agissant des établissements à seuil haut, l'information doit également contenir des données sur les mesures de sécurité devant être prises et comment les personnes à risque d'être touchées par un accident doivent agir. Les exploitants assument les coûts des informations à fournir.

Parallèlement, la loi sur la protection contre les accidents contient des dispositions sur la gestion d'un accident majeur et les responsabilités de l'exploitant et des autorités publiques. Comme le rappelle l'étude d'impact annexée au projet de transposition remis par le gouvernement au conseil pour la législation (Lagrådsremiss), les dispositions de la directive Seveso relatives à l'information et aux mesures à prendre en cas d'accidents majeurs n'ont pas nécessité, en Suède, de modification législative, la loi 2003 : 778 contenant déjà de telles dispositions. Le §7 du chapitre 1 de cette loi dispose que « les communes et les autorités étatiques responsables des services de secours veillent à ce que le public soit informé de la capacité de mener des services de secours. Elles doivent en outre fournir des informations sur la manière dont les alertes et les informations à destination du public se produisent en cas d'accident majeur ».

S'agissant de la responsabilité incombant à l'exploitant, en vertu du chapitre 2 de la loi 2003 : 778, dans tout établissement dont l'activité est susceptible de produire un accident causant des dommages pour la population ou l'environnement, son propriétaire ou son exploitant a l'obligation, dans une mesure raisonnable, de maintenir ou de préparer la prévention du personnel et des biens, ainsi que de prendre les mesures nécessaires pour empêcher ou limiter de tels dommages. Il est également tenu d'analyser les risques de tels accidents.

Lors du rejet de substances toxiques ou nocives par un établissement relevant du champ d'application de la loi, qui inclut les sites Seveso, l'exploitant doit prévenir la préfecture, la police et la municipalité si ce rejet nécessite des mesures particulières de protection du public. L'information doit également être fournie s'il y a un danger imminent d'un tel rejet (§5, chapitre 2 de la loi précitée).

S'agissant de la responsabilité incombant à la commune, aux termes du chapitre 3 de la loi 2003 : 778, elle concerne en particulier les activités de prévention et les services de secours. La commune doit veiller à ce que des mesures soient prises pour, notamment, assurer la protection contre les accidents. Elle doit, par l'intermédiaire de conseils, d'informations ou de toute autre manière, aider tout individu à se conformer à ses obligations en vertu de cette loi. La municipalité doit élaborer un programme d'action sur les activités de prévention spécifiant notamment les risques d'accidents dans la commune pouvant nécessiter des services de secours et l'organisation et la planification de ces activités de secours. Le programme d'action est adopté par le conseil municipal pour la durée du mandat. Enfin, la municipalité est responsable des services de secours locaux et les autorités étatiques veillent à la coordination des interventions des différents acteurs.

b) La coopération entre l'État et les communes en matière d'information et d'alerte

L'Autorité pour la protection du public et la prévention (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap - MSB) est l'organisme d'État chargé de soutenir la préparation du public en cas d'accidents, de crises et de défense civile. Cette autorité gère notamment un système d'alerte (varningssystem), composé d'une partie de communications importantes à destination du public (Viktigt meddelande till allmänheten - VMA)337(*) utilisé entre autres en cas d'accidents ou d'événements majeurs, tels que des émissions de gaz. Ces communications sont effectuées de façon à atteindre le public rapidement et efficacement :

- par la télévision et la radio : un VMA est toujours diffusé sur ces deux canaux. Après que l'information est passée, le public peut se procurer des informations supplémentaires par exemple sur le site krisinformation.se, auprès d'un numéro dédié aux crises et accidents majeurs (113 13) ou sur le site internet de la municipalité ;

- par des SMS : l'envoi de messages sur le téléphone est possible depuis le 1er juillet 2017 aux personnes se trouvant dans une zone donnée. Ce moyen devient un complément de plus en plus courant aux messages télévisuels et radiophoniques ;

- par un système d'alerte extérieur, sonore, qui comprend 4 500 diffuseurs installés dans les grandes agglomérations et dans des zones particulières autour de centrales nucléaires, et qui peuvent être utilisés pour tout type de danger. Ces équipements appartiennent à l'État mais ce sont les municipalités qui sont chargées de leur exploitation, de leur maintenance et de leur utilisation. Lorsque le système d'alerte extérieur sonore retentit (cela consiste en la répétition pendant au moins 2 minutes de séquences de 7 secondes de sonnerie entrecoupées de 14 secondes de silence), le public est invité, dès qu'il l'entend, à se rendre à l'intérieur, à fermer portes, fenêtres et ventilation et à écouter la station de radio suédoise P4.

Au niveau communal, à titre d'exemple, la commune de Skellefteå, qui compte un peu plus de 32 000 habitants, présente sur son site internet les différentes entreprises dites Seveso installées sur son territoire et classées selon qu'elles sont seuil haut ou seuil bas, ainsi que les obligations qui incombent autant aux exploitants de ces sites qu'à la commune338(*).

La commune, en concertation avec les entreprises concernées, a également produit une brochure informative envoyée aux personnes habitant à proximité d'une installation Seveso. Cette brochure est également disponible sur le site internet de la commune339(*). Dans cette brochure, la municipalité indique que la législation impose des exigences aux communes qui ont ce type d'installation sur leur territoire, particulièrement en matière d'information du public susceptible d'être touché en cas d'accident : celui-ci devrait être informé de la marche à suivre et des mesures à prendre au moins tous les cinq ans, la brochure vise à répondre à cette exigence. Elle présente sur une carte la localisation des entreprises concernées et ensuite, pour chacune d'entre elles, les risques et accidents possibles et les matières dangereuses présentes ainsi que le risque associé à leurs propriétés. Elle reprend ensuite la procédure en cas d'accident : la façon dont le public est prévenu (VMA présenté supra), l'attitude que doit adopter le public lorsqu'il entend le signal ou lorsqu'il se trouve dans un nuage de fumée ou de gaz (par exemple marcher orthogonalement à la direction du vent), avant de rappeler les numéros et sites permettant de s'informer lors d'un accident.

4. L'articulation des dispositifs d'information et d'alerte dans trois systèmes fédéraux  

a) L'Allemagne, un poids lourd industriel dans l'Union européenne

En Allemagne, la directive Seveso III a été reçue en droit interne par la loi de transposition du 30 novembre 2016, modifiant la loi fédérale de protection contre les nuisances, et par un décret du 9 janvier 2017 modifiant le décret sur les accidents du 26 avril 2000. On peut remarquer que cette transposition fut relativement tardive.

Les exploitants sont tenus, en fonction de la nature et de l'étendue des dangers, de prendre toutes les mesures possibles pour prévenir les accidents. Doivent être prises en compte les sources de danger liées à l'activité de l'entreprise, les risques naturels (inondations, tremblements de terre...) et les interventions de personnes non autorisées. Des mesures préventives sont à mettre en oeuvre pour minimiser autant que possible les effets d'un accident.

Les exigences requises pour prévenir les accidents sont listées dans le §4 du décret du 9 janvier 2017. L'exploitant est en particulier tenu de prendre les mesures nécessaires pour éviter les explosions et les incendies ou limiter leurs effets, empêcher le rejet de substances dans l'air, les eaux ou les sols. Il doit installer des dispositifs d'alarme, d'alerte et de sécurité et équiper avec des appareils de mesure fiables les zones d'exploitation. Enfin, l'exploitant est tenu de protéger les zones d'exploitation pour éviter toute intrusion de personnes non autorisées.

L'exploitant doit préparer un protocole écrit sur la prévention des accidents et le remettre à l'autorité compétente. Revu au moins tous les 5 ans, ce protocole vise à assurer un niveau élevé de protection en cas d'accident, autant pour la santé humaine que pour l'environnement.

L'information du public est prévue au §8a du même décret. L'exploitant est tenu de mettre à disposition permanente du public certaines informations, lesquelles figurent à l'annexe 5. Que l'entreprise soit seuil haut ou seuil bas, elle doit fournir les coordonnées de l'établissement (nom de l'exploitant ou de l'entreprise, adresse complète), la confirmation que l'établissement est soumis aux dispositions du décret et, pour les établissements seuil haut, qu'un rapport de sécurité a été remis aux autorités compétentes. Il donne une explication claire des activités de l'établissement, le nom et la classification des substances dangereuses présentes dans l'établissement pouvant donner lieu à des accidents majeurs et leurs caractéristiques essentielles dans un vocabulaire simple. L'entreprise veille également à transmettre des informations générales sur la façon dont la population est avertie en cas de besoin et sur le comportement à adopter en cas d'accident ou renvoyer vers un site internet où trouver ces informations. Il rend public la date de la dernière inspection sur place.

Un exploitant d'une entreprise seuil haut doit de surcroît mettre à disposition du public des informations sur les dangers pouvant découler d'un accident, en particulier leurs effets potentiels sur la santé de la population et l'environnement, une présentation des scénarios d'accidents et les mesures prises pour les éviter et limiter leurs effets, la confirmation que l'exploitant est obligé de mettre en oeuvre avec les services de secours, y compris dans les locaux de l'établissement, les mesures visant à lutter contre les accidents et à limiter leurs effets et les plans d'alarme et de sécurité externes pour limiter les effets d'événements à l'extérieur des locaux de l'établissement. Le cas échéant, des informations sur la possibilité d'effets transfrontaliers sont indiquées. Les informations doivent être tenues à jour, en particulier pour toute modification liée à un accident. L'obligation d'information doit être mise en oeuvre au moins un mois avant la mise en service d'un établissement ou avant une modification liée à un accident majeur.

Avant la mise en service du site industriel, l'exploitant doit informer des mesures de sécurité et du comportement à adopter tout établissement recevant du public, notamment les hôpitaux et les écoles, pouvant être touché en cas d'accident majeur. Cette information doit être adaptée aux besoins particuliers du public qui la reçoit. Ces informations doivent au minimum contenir celles listées à l'annexe 5 et énumérées au précédent paragraphe. Dans la mesure où ces informations sont destinées à la protection du public, elles doivent être coordonnées avec les autorités compétentes en matière de protection contre les catastrophes et d'intervention en cas d'urgence. Les informations sont à vérifier et à actualiser par l'exploitant au moins tous les trois ans, et après un accident majeur.

L'exploitant est également tenu de mettre à disposition du public le rapport de sécurité qu'il rédige. Sur sa demande, certaines parties peuvent toutefois ne pas être divulguées.

Le nombre d'entreprises classées Seveso était de 3 264 fin 2014 et de 3 653 fin 2018340(*). Tous les événements sont enregistrés auprès du bureau central de déclaration et d'évaluation des accidents (Zentrale Melde- und Auswertestelle für Störfälle und Störungen - ZEMA). Du 1er janvier au 20 novembre 2019, 15 événements ont été rapportés, ce qui peut paraître peu au regard de l'ampleur du secteur industriel, notamment de la chimie, en Allemagne.

Le rôle des autorités publiques en cas d'accident est essentiel : outre leur intervention pour lutter contre l'incident, ce sont elles qui informent la population. En cas d'accident, l'exploitant prévient les autorités compétentes, telles que la police, les services de secours, l'autorité compétente en matière de lutte contre les nuisances. Toutes les autres informations à destination de la population ont vocation à être données plus spécifiquement par la police ou les services de secours.

L'alerte et l'information du public nécessite une coopération entre les différents niveaux d'autorités publiques : État fédéral, Land et commune.

Les canaux privilégiés d'alerte sont les sirènes et la radio. Le ministère de l'intérieur de Bavière341(*) indique par exemple que dans les zones particulièrement exposées ou à proximité d'un établissement présentant un risque d'accident majeur, la population est avertie non seulement par la radio mais également par l'utilisation de sirènes et de véhicules dotés d'un haut-parleur. En vertu du décret bavarois sur les signaux sonores publics342(*), seules les autorités compétentes (municipalités, autorités mandatées par les municipalités, pompiers) sont habilitées à déclencher une alerte par l'utilisation de sirènes.

Le bureau fédéral pour la protection des personnes et l'aide en cas de catastrophe (Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe - BKK) est l'organe, au niveau central, qui prend en charge tous les domaines de la protection civile et coordonne un système de protection le plus efficace possible pour la population. Il a en outre développé l'application NINA343(*), permettant de recevoir des alertes importantes pour différents types d'événements dangereux, incluant les accidents industriels. Cette application est intégrée au système d'alerte modulaire de l'État fédéral et des Länder. Outre cette application, ce bureau a publié un document généraliste sur les comportements à adopter en cas de catastrophe, qu'elle soit naturelle ou industrielle344(*). Ainsi, lorsqu'une sirène retentit, les personnes l'entendant doivent se rendre dans un bâtiment fermé. Les enfants doivent être consignés à l'intérieur et les voisins les plus proches avertis. La brochure préconise également d'aider les enfants, les personnes âgées ou handicapées à se mettre à l'abri et d'inviter les passants à se réfugier temporairement à leur domicile, de fermer les portes et fenêtres autant que possible et de désactiver les systèmes de ventilation ou climatisation.

Les personnes se trouvant hors de chez elles sont conviées à ne pas rester à l'extérieur et à se rendre dans un bâtiment, à ne toucher aucun objet contaminé par un produit chimique qui s'en échappe, à ne pas faire entrer au domicile les vêtements et chaussures en contact avec les particules toxiques, à bien nettoyer la peau ayant été en contact avec ces particules et à consulter un médecin lorsque cela sera possible. Les personnes sont invitées à écouter les stations de radio locales, qui se font le relais des informations importantes et des comportements à adopter. La fin de l'alerte est signifiée également par une sonnerie de sirène.

À titre d'illustration, à Francfort, l'entreprise Alessa a rédigé une brochure en collaboration avec la municipalité sur la protection contre les accidents chimiques. Après la présentation de l'activité et des produits susceptibles de se trouver dans l'établissement, la brochure indique que l'établissement dispose d'une équipe de pompiers sur place, équipés et prêts à intervenir à tout moment. Les événements sont classés en plusieurs catégories selon leur importance et leurs conséquences éventuelles :

- D1 lorsqu'il n'y a pas d'effet au-delà des limites de l'établissement ;

- D2 pour les événements pour lesquels un impact hors des limites de l'établissement ne peut être exclu ;

- D3 pour les événements pour lesquels le danger au-delà des limites de l'établissement est probable ou existe déjà ;

- D4 pour les cas les plus difficiles de la classification D3 ou pour les catastrophes.

Les pompiers et la police de Francfort prêtent assistance à tout moment pour lutter contre ou atténuer les dommages. Ils sont de plus chargés de prendre toute mesure nécessaire pour protéger la population ou l'environnement.

La brochure présente ensuite le dispositif d'alerte et les comportements à adopter en cas d'odeur inhabituelle, de fumée, d'explosion ou de pollution inhabituelle. Ce sont ceux évoqués précédemment dans le document du BKK.

Dans les faits, un accident s'est effectivement produit dans cet établissement le 7 janvier 2019345(*). Il s'agissait d'un rejet de trioxyde de soufre sur un pipeline. Initialement classé en D2, le risque a été réévalué en D3 en fin de la matinée. Les sirènes ont été déclenchées et la consigne de garder portes et fenêtres fermées a été transmise à 11 h 53. À 14 h 27, la fin de l'alerte a été donnée. Aucun effet sur la population ou l'environnement, à l'intérieur comme à l'extérieur de l'établissement, n'a été à déplorer dans cet exemple.

b) La Suisse, un exemple extraeuropéen

En Suisse, après l'incendie de l'usine Sandoz à Schweizerhalle (Bâle-Campagne) en 1986, les autorités ont pris conscience de la nécessité de disposer d'une réglementation couvrant les risques industriels. L'ordonnance du 27 février 1991346(*) a ainsi « pour but de protéger la population et l'environnement des graves dommages résultant d'accidents majeurs » (article 1er). Elle se fonde sur la loi du 7 octobre 1983 relative à la protection de l'environnement, selon laquelle « quiconque exploite ou entend exploiter des installations qui, en cas d'événements extraordinaires, peuvent causer de graves dommages à l'homme ou à l'environnement, doit prendre les mesures propres à assurer la protection de la population et de l'environnement ».

Le détenteur d'une exploitation à risque est tenu de prendre de lui-même toute mesure pouvant diminuer le risque. Ces mesures doivent tenir compte de trois types de risques, explicités dans le manuel relatif à l'ordonnance347(*) sur la protection contre les accidents majeurs, qui est conçu comme un guide d'application :

- les risques liés à l'entreprise elle-même se produisent à l'intérieur de celle-ci et sont dus à son exploitation. Sont inclus à titre d'exemple les défaillances de parties d'une installation, la corrosion, les manquements dans l'organisation, les erreurs du personnel... ;

- les risques liés au voisinage peuvent être d'origine humaine (incendies, avion...) ou naturelle (inondation, foudre, tremblement de terre...) ;

- et les risques liés à l'intervention d'une personne, interne à l'entreprise ou non, autorisée ou non, qui accède à une zone sensible de l'installation pour commettre un acte perturbant son fonctionnement habituel.

Le détenteur doit également rédiger un « rapport succinct » à destination de l'autorité d'exécution dans lequel il présente l'entreprise, son voisinage et un plan de situation ; les quantités maximales des substances, déchets spéciaux et préparations présents dans l'entreprise et qui dépassent les seuils ; l'évaluation du risque ; les informations ayant servi de base à la conclusion de contrats d'assurance ; des indications sur les mesures de sécurité ; une estimation de l'ampleur des dommages pouvant être causés à la population et à l'environnement en cas d'accident majeur.

Si l'autorité d'exécution conclut, à la lecture du rapport succinct, qu'il n'est pas possible de considérer que l'entreprise ne risque pas de causer des dommages graves à la population et à l'environnement en cas d'accident majeur, l'exploitant doit alors procéder à une étude de risque, c'est-à-dire estimer de façon quantitative le danger lié à son activité. En 2017, 158 entreprises étaient concernées sur 1 227 soumises à l'ordonnance348(*). Cette étude de risque, dont le contenu est précisé à l'annexe 4 de l'ordonnance précitée, doit « contenir toutes les informations dont l'autorité d'exécution a besoin pour pouvoir (...) examiner et apprécier le risque que constitue l'entreprise pour la population et l'environnement ». Outre les caractéristiques de l'entreprise et les principaux dangers potentiels, l'étude de risque doit présenter les mesures de sécurité, les principaux scénarios d'accidents majeurs susceptibles de se produire et une estimation du risque constitué par l'ensemble de l'entreprise.

La compétence des cantons est définie par la section 4, articles 12 et suivants, de l'ordonnance précitée. Ils sont ainsi chargés :

- de désigner un organe d'alerte ainsi qu'un organe central, chargé de communiquer immédiatement tout accident majeur au poste d'alarme de la Centrale nationale d'alarme (CENAL) ;

- de prendre des mesures d'information du public et d'alarme ;

- de coordonner les services d'intervention et de contrôle ;

- et d'informer régulièrement l'Office fédéral de l'environnement en lui remettant une synthèse des dangers et risques potentiels sur leur territoire, ainsi que des mesures prises.

Outre une information du public sur la situation géographique de l'entreprise industrielle et du domaine attenant où les risques sont notablement accrus, les cantons doivent s'assurer que la population est informée à temps en cas d'accident, que l'alarme est donnée et que la population reçoit des consignes sur le comportement à adopter. L'alarme générale est déclenchée en cas de danger grave pour la population et doit conduire celle-ci à allumer immédiatement la radio pour être informée des consignes en matière de comportement et des communications officielles sur l'événement et à informer ses voisins.

La population concernée par l'incident peut être alertée et tenue informée par trois canaux : les sirènes, les bulletins radio et le système numérique Alertswiss.

L'utilisation de sirènes, selon les autorités du canton de Vaud, reste « face à la fragilité et à la pluralité des outils de communication modernes, le moyen ultime de transmettre efficacement et rapidement l'alarme à l'ensemble de la population »349(*). Sur le territoire suisse sont implantées environ 5 000 sirènes fixes visant à transmettre l'alarme générale à la population, sous la forme d'un « son oscillant continu diffusé pendant une minute et répété après cinq minutes ». À ces alarmes fixes s'ajoutent 2 200 sirènes mobiles, notamment pour donner l'alarme générale dans les régions à faible densité de population ou pour remplacer les sirènes fixes défaillantes. Ces sirènes sont électroniques et leur déclenchement est possible à distance de façon centralisée par la police cantonale. Le système de commande à distance des sirènes, Polyalert, a été développé entre 2009 et 2015 par l'Office fédéral de la protection de la population en collaboration avec les cantons et d'autres partenaires. Cependant, toutes les sirènes du pays ne peuvent pas être déclenchées en même temps avec une seule commande, chaque canton reste compétent à son échelle. Pour un événement de plus grande ampleur, les cantons peuvent bénéficier d'une information (en réseau) via la Centrale nationale d'alarme.

En outre, la société suisse de radiodiffusion et télévision (SSR) diffuse des consignes de comportement à adopter. Le système ICARO (information catastrophe alarme radio organisation) prévoit la diffusion immédiate des alertes émises par les autorités en cas d'événement particulier et extraordinaire, quelle que soit l'heure. Les radios locales peuvent également transmettre les consignes du fait de leur contact direct avec la police cantonale.

La troisième façon d'alerter la population est également la plus récente. Il s'agit d'Alertswiss, qui se décline en application et site internet. L'application permet de recevoir des notifications à trois niveaux : alarme, alerte et informations sur les différents dangers, ces mêmes informations étant publiées sur le site internet. Alertswiss est une interface mise en place conjointement par la Confédération et les cantons. Les notifications sont envoyées par les services compétents aux différents niveaux et l'émetteur d'un message est toujours mentionné. Depuis 2015, l'Office fédéral de la protection de la population est responsable du fonctionnement et de l'infrastructure d'Alertswiss. Le dispositif a été testé entre septembre 2017 et février 2018 par dix cantons, la Centrale nationale d'alarme et des organisations d'aide aux personnes handicapées. Le dispositif a ensuite été testé par un groupe de civils volontaires. Les retours sont positifs. Désormais en état de fonctionnement, le site présente une carte des risques et la description des événements en cours.

c) La Belgique, une gestion de crise performante

L'instrument de transposition de la directive Seveso III en droit belge est l'accord de coopération du 16 février 2016 entre l'État fédéral, la Région flamande, la Région wallonne, la Région de Bruxelles-Capitale, relatif à la maîtrise des dangers liés aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses. Il est entré en vigueur le 10 juin 2016 et a valeur de loi du Royaume. Aux termes de cet accord, un exploitant « prend toutes les mesures qui s'imposent pour prévenir les accidents majeurs et pour en limiter les conséquences pour la santé humaine et l'environnement. L'exploitant est à tout moment en mesure de prouver aux services compétents, en particulier aux services d'inspection, qu'il a pris toutes les mesures nécessaires prévues par le présent accord de coopération ». L'accord de coopération traite également des plans d'urgence interne et externe à mettre en place, des interventions en cas d'accident et à la suite d'un accident, de l'information du public, de la maîtrise de l'espace urbain et de la participation du public à la prise de décision, de la transmission des données, des inspections, de l'interdiction d'exploitation, des dispositions pénales visant un exploitant qui ne se conformerait pas à l'accord.

L'accord de coopération définit la répartition des compétences entre le niveau fédéral et le niveau régional. Au niveau fédéral :

- la direction du contrôle des risques chimiques poursuit des missions d'évaluation et d'inspection, en particulier l'évaluation des rapports de sécurité, la coordination du système d'inspection et l'organisation de la structure de concertation permanente ;

- la direction générale « qualité et sécurité » est également un service d'évaluation et d'inspection désigné par l'accord de coopération, notamment pour les exploitations relevant du règlement général sur les explosifs, pour la réglementation en matière de stockage souterrain de gaz et pour la réglementation concernant le transport de produits gazeux ou autres via des canalisations ;

- et de la direction générale du centre de crise, compétente en matière d'établissement de plans d'urgence externes, d'information préventive de la population et d'évaluation des rapports de sécurité en lien avec le service d'incendie compétent. Cette direction est également le point central de notification des accidents majeurs.

Au niveau régional, les régions ont reçu des compétences étendues en matière de prévention des accidents majeurs et de limitation des conséquences pour l'homme et l'environnement. À titre d'exemple, en Wallonie, la cellule « risques et accidents majeurs » a pour mission la coordination, l'évaluation et l'inspection des établissements situés en Région wallonne, elle est compétente pour l'évaluation des rapports de s&eacu