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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

B. SANTÉ PUBLIQUE FRANCE : UNE AGENCE CONTESTÉE ET DÉBORDÉE PAR L'AMPLEUR DE LA CRISE

1. Une agence insuffisamment armée et préparée pour affronter une crise sanitaire d'une ampleur inédite
a) Une agence encore jeune

Créée par la loi « Santé »700(*) du 26 janvier 2016 et une ordonnance701(*) du 14 avril 2016, l'agence nationale de santé publique résulte de la fusion, effective depuis le 1er mai 2016702(*), de trois établissements publics administratifs et d'un groupement d'intérêt public qui intervenaient dans la veille épidémiologique703(*), la prévention et la promotion de la santé704(*) et la préparation et la réponse aux urgences sanitaires705(*). Cette création avait pour objectif de fonder notre politique de santé publique sur un continuum allant de la surveillance épidémiologique à la déclinaison opérationnelle des mesures de prévention, de promotion de la santé ou de gestion des situations sanitaires exceptionnelles en passant par l'alerte sur les risques sanitaires.

Ce faisant, la France s'est rapprochée du modèle organisationnel de gestion intégrée de la politique nationale de santé publique observé dans d'autres pays de l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), en se dotant d'une agence nationale aux missions comparables à celles de Public Health England au Royaume-Uni ou des Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis. Mme Marisol Touraine a ainsi rappelé que la création de Santé publique France706(*), est venue répondre à trois principales faiblesses du système de santé publique de l'époque : remédier à un éparpillement des agences sanitaires, pénalisées par leur petite taille dans leur rapport de forces avec le ministère chargé du budget ; renforcer la légitimité des agences vis-à-vis d'acteurs de santé « enclins à contester toute forme de régulation extérieure » ; faire gagner en lisibilité les messages de santé publique, dans le souci de développer une culture de santé publique707(*).

Pour autant, le dimensionnement des moyens de Santé publique France interroge sa capacité à développer une véritable culture de la prévention et à garantir une gestion réactive et efficiente des alertes et crises sanitaires. L'analyse de l'évolution de ses ressources humaines et budgétaires ne résiste en effet pas à la comparaison avec les moyens dont dispose l'agence de santé publique britannique, Public Health England.

En 2020, les recettes de Santé publique France s'établissaient à 195 millions d'euros708(*) - dont une subvention pour charges de service public versée par l'assurance maladie de 150 millions d'euros -, et ses effectifs à 586 équivalents temps plein (ETP)709(*). Dans l'exercice de ses missions d'animation et de coordination du système national de veille et de surveillance sanitaires, l'agence dispose en outre, sous son autorité, de 15 cellules d'intervention en région (CIRe), placées auprès des directeurs généraux des ARS, mais dont les effectifs relèvent de sa direction des régions.

À titre de comparaison, la subvention publique annuelle de Public Health England avoisine les 300 millions de livres710(*) - soit environ 331 millions d'euros - et ses effectifs s'élèvent à environ 5 500 personnes711(*).

Les directions de Santé publique France plus spécifiquement impliquées dans la réponse à une crise sanitaire liée à un agent infectieux apparaissent encore moins bien armées que leurs homologues britanniques.

Alors même que Public Health England n'est pas responsable de l'acquisition mais uniquement de la gestion des stocks stratégiques de produits de santé et d'équipements de protection individuelle pour faire face à des situations exceptionnelles712(*), les ressources mobilisées au titre de ses missions dans la réponse aux urgences sanitaires et aux accidents environnementaux se sont établis, en 2018, à 476 personnes et 25,8 millions de livres - 28,5 millions d'euros - et les ressources mobilisées au titre de ses missions en matière de protection contre les maladies infectieuses se sont élevées à 2 093 personnes et 86,9 millions d'euros - 95,9 millions d'euros713(*). Par comparaison, les moyens consacrés par Santé publique France - hors dépenses transverses et de fonctionnement courant - à l'intervention en situation sanitaire exceptionnelle et dans la veille et la surveillance se sont élevés à :

Évolution depuis 2017 des autorisations d'engagement consacrées par Santé publique
à l'intervention en situation sanitaire exceptionnelle et à la veille et la surveillance

(en millions d'euros)

 

20171

20181

20191

2020 (prévision hors covid-19)

Intervention en situation sanitaire exceptionnelle

24,5

32,2

47

24

Veille et surveillance

18,9

20,6

23,1

22,9

1 Compte financier

Source : Santé publique France

Évolution des effectifs de la direction « Alerte et crises »,
y compris les effectifs de l'ex-Éprus depuis la création de Santé publique France

(En ETP, à périmètre constant)

 

20161

2017

2018

2019

20202

Direction

6

1,2

2

2

2,8

Direction « Alerte et crise »

7

6

6

6,3

6,8

Établissement pharmaceutique

10

10,2

10,9

10,4

24

Réserve sanitaire

11

9,5

10,9

15,4

15,6

Total

34

27

29,8

34

49,2

1 Au 1er mai 2016, date de création de Santé publique France.

2 Projection.

Source : Santé publique France

Pour sa part, l'institut Robert Koch allemand disposait, en 2017, d'un budget de 105 millions d'euros et de 1 480 employés714(*). Toutefois, ses missions se concentrent sur la veille épidémiologique et l'élaboration de recommandations en matière de sécurité sanitaire : l'institut Robert Koch n'intervient pas dans la constitution de stocks stratégiques de produits de santé et d'équipements de protection individuelle, la fourniture de masques de protection aux professionnels de santé relevant de la seule responsabilité des hôpitaux et institutions médicales.

Sur le plan des moyens humains, la création de Santé publique France a principalement eu pour effet de mutualiser les effectifs relevant des fonctions support de l'Éprus715(*) au sein des fonctions support de la nouvelle agence. De fait, dans une agence soumise à des exigences de maîtrise de ses effectifs, cette mutualisation peut conduire à faire peser sur les fonctions support une charge de travail globale plus importante et plus diversifiée avec des moyens peu extensibles. Pour mémoire, les lettres-plafonds de juillet 2015 et de juillet 2016 adressées à Santé publique France indiquaient un objectif de suppression jusqu'en 2019 de 10 % de ses effectifs. Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, Santé publique France rappelle que cette réduction du plafond d'emplois faisait elle-même suite à une diminution de 8,5 % entre 2012 et 2016 des effectifs des différentes structures ayant fusionné au sein de Santé publique France en 2016.

Le dossier ministre remis à Mme Agnès Buzyn à son arrivée au ministère en 2017 interrogeait déjà la possibilité de mettre en oeuvre cet objectif en 2018 et 2019 « tant l'effort de 2017 [était] important », rappelant qu'« entre 2014 et 2016, la baisse des effectifs de l'ANSP (agrégats reconstitués ex-Éprus, InVS, Inpes) a été de 4 % ». Cette inquiétude s'est confirmée en 2018 : la direction générale de la santé, dans une note en date du 22 août 2018 adressée au cabinet de la ministre en préparation d'une réunion bilatérale entre ce dernier et des représentants de Santé publique France, alerte ainsi sur « une réduction continue des ETPT qui fragilise l'agence » et souligne que l'évolution des emplois « interroge sur le programme de travail sur le quinquennal 2018-2022 de l'agence »716(*). Pour sa part, Santé publique France indique avoir « régulièrement appelé l'attention, notamment à l'occasion de chaque examen budgétaire, sur ses difficultés pour procéder aux adaptations nécessaires et pouvoir mener à bien les missions qui lui sont confiées, au regard de l'ampleur des réductions d'emplois »717(*).

b) Une organisation de crise pragmatique, à fiabiliser pour l'avenir

Les moyens de Santé publique France sont rapidement apparus sous-dimensionnés pour répondre aux besoins de la gestion de la crise liée à l'épidémie de covid-19, notamment en matière de constitution et de distribution de stocks stratégiques d'équipements de protection individuelle. M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, a ainsi reconnu qu'« en situation de crise notamment, nous savions très bien que l'agence serait débordée sur le plan des ressources humaines et qu'elle devrait probablement mobiliser, pour elle-même, des réservistes sanitaires afin d'accomplir ses missions. C'est bien ce qui a été fait face à la crise actuelle. »718(*)

En dépit de ressources contraintes, Santé publique France a démontré une certaine agilité dans la mise en place d'une organisation interne destinée à mobiliser et mieux coordonner ses directions pour répondre à l'urgence sanitaire. Une organisation de crise spécifique a ainsi été instituée autour du directeur scientifique, désigné directeur référent pour une gestion de la crise qui s'est voulue transversale, dans le souci de renforcer la coordination entre les différents pôles d'expertise de l'agence et garantir la validation scientifique des expertises et de leur méthodologie. Dans le cadre de cette organisation, ont été particulièrement mobilisées :

- la direction de la prévention et de la promotion de la santé pour la définition et la mise en oeuvre de messages sanitaires à destination de la population et des professionnels de santé ;

- la direction « Appui et traitement des données » et la direction des maladies infectieuses pour le suivi de la dynamique épidémique, la gestion des remontées de données et la production d'indicateurs de suivi de l'épidémie ;

- la direction « Alerte et crises » et l'unité de coordination « Alerte et crises ».

Cette organisation interne de crise a été indispensable afin d'optimiser la mobilisation et l'allocation des ressources exceptionnelles accordées à l'agence pour faire face à l'urgence sanitaire.

La commission d'enquête relève qu'avant même la crise liée à la covid-19, la capacité financière de Santé publique France pour assumer ses responsabilités dans l'hypothèse d'une crise épidémique de type grippal était d'ores et déjà exposée à de sérieuses fragilités. En effet, l'agence indique que, depuis la fin de l'année 2018, elle a dû financer la passation de marchés et de commandes en vue de renouveler les stocks dans le cadre du plan pandémie grippale par prélèvement sur son fonds de roulement et sur les réserves de trésorerie dégagées par l'ex-Éprus. Ces réserves, qui s'élevaient à 40 millions d'euros, ne permettaient de couvrir les besoins de financement que pour les années 2019 et 2020 et le besoin de financement complémentaire pour 2021 était évalué à 28,2 millions d'euros.

Besoins de financement de Santé publique France pour supporter les dépenses
dans le cadre du plan pandémie grippale

(en millions d'euros)

2019

2020 prév

2021 prév

Total

Paiements liés au plan de pandémie grippale

18,1

18,6

31,4

68,2

Financement sur la réserve dédiée Éprus

18,1

18,6

3,3

40,0

Besoin de financement complémentaire
par l'assurance maladie

   

28,2

28,2

Source : Santé publique France

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020719(*), Santé publique France est intégralement financée par l'assurance maladie : sa dotation relève du 6e sous-objectif « Autres prises en charge »720(*) de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam). Un arrêté du 11 mars 2020721(*), qui a fixé le montant de sa dotation annuelle à 150 millions d'euros, a néanmoins prévu que lui soit accordée une dotation exceptionnelle de 260 millions d'euros « au titre de la prévention épidémique et de la constitution de stocks stratégiques ». Le montant de cette dotation exceptionnelle a, par la suite, été révisé à quatre reprises :

- par un arrêté du 20 mars 2020722(*) qui l'a porté à 860 millions d'euros ;

- par un arrêté du 30 mars 2020723(*) qui l'a porté à quatre milliards d'euros, afin de financer l'acquisition massive de matériel de protection, notamment dans le cadre du « pont aérien » mis en place avec la Chine ;

- par un arrêté du 29 mai 2020724(*) qui l'a porté à 4,5 milliards d'euros ;

- par un arrêté du 8 juin 2020725(*) qui l'a porté à 4,8 milliards d'euros.

Fin octobre 2020, près de la totalité de ces 4,8 milliards d'euros a été engagée par Santé publique France pour financer essentiellement l'acquisition de masques, d'autres équipements de protection individuelle et couvrir des besoins nouveaux en prévention, logistique et transport :

Répartition des dépenses de Santé publique France financées par sa dotation
exceptionnelle pour faire face à la covid-19 (au 7 septembre 2020)

(en millions d'euros)

 

Autorisation d'engagement

Acquisition de masques

3 006,2

Autres produits de santé (EPI)

727,2

Médicaments

78,9

Dépenses liées aux vaccins (anti-covid, grippe saisonnière, matériel d'injection...

103,8

Autres dépenses (renforts, stockage, préventions, études)

53,0

Fonds de concours DGS

700,0

Total déjà engagé au 23/10/2020

4 669,0

 

Dépenses liées aux vaccins (anti-covid, grippe saisonnière, matériel d'injection...)

49,5

Tests antigéniques

40,0

Médicaments

31,3

Total des engagements prévus semaine en cours

120,8

 

Total engagements estimés fin octobre

4 789,8

Source : Santé publique France

Afin de permettre à Santé publique France de monter en puissance dans sa réponse à la crise, le niveau de ses emplois hors plafond a été revu à hauteur de 58 ETP supplémentaires en mai 2020, portant ainsi l'effectif total de l'agence à 644 ETP.

c) Rétablir le contrôle parlementaire des moyens de Santé publique France

Le Sénat s'était opposé, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, au transfert de l'État vers l'assurance maladie du financement de Santé publique France. Sa commission des affaires sociales considérait en effet que les missions de veille épidémiologique et de préparation et réponse aux urgences sanitaires étaient consubstantielles aux responsabilités de l'État en matière de sécurité sanitaire.

Le Gouvernement partageait du reste la même analyse lorsqu'il avait estimé légitime, en loi de finances initiale pour 2017, d'assurer le financement intégral de Santé publique France par le budget de l'État726(*). Dans un contexte de multiplication des crises sanitaires, la commission des affaires sociales du Sénat avait rappelé, par ailleurs, sa crainte que « le désengagement financier de l'État n'affaiblisse le pilotage national de notre politique de veille sanitaire »727(*).

En outre, le transfert du financement de l'agence à l'assurance maladie prive désormais le législateur d'une information éclairée sur ses priorités stratégiques, son budget prévisionnel et l'adéquation de ses moyens humains et financiers à ses missions. Les montants des dotations des opérateurs sanitaires financés par l'assurance maladie ne font en effet plus l'objet d'une autorisation par le Parlement : ces montants sont fixés de façon discrétionnaire par le Gouvernement, par arrêté ministériel728(*).

L'annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne renseigne ainsi que sur les recettes, charges et emplois de l'établissement pour l'année écoulée et l'année en cours. Elle ne communique, en revanche, aucune information sur la dotation qui devrait lui être consentie par l'assurance maladie pour l'année suivante au sein de l'Ondam. L'expérience de la crise sanitaire montre pourtant que cette dépense est loin d'être négligeable en période de risque pandémique : la dotation totale accordée par la caisse nationale de l'assurance maladie à Santé publique France - 4,995 milliards d'euros - a représenté à elle seule un peu plus de 2,4 % du montant de l'Ondam fixé initialement pour 2020
- 205,6 milliards d'euros - soit plus que les dépenses relatives au fonds d'intervention régionale. La dotation exceptionnelle de Santé publique France a constitué plus de 32 % des surcoûts bruts liés à la crise sanitaire pour l'Ondam - 15,1 milliards d'euros.

Enfin, selon le rapport de l'inspection générale des finances de juillet 2020729(*) sur la gestion en 2020 des stocks stratégiques de masques par Santé publique France, le financement des dépenses de transport et d'achat de matériel engagées directement par l'État pour répondre en urgence à la crise730(*) a nécessité la mise en place d'un fonds de concours financé par la dotation exceptionnelle de Santé publique France.

Cette procédure a consisté à faire valider par plusieurs délibérations731(*) du conseil d'administration de Santé publique France un prélèvement de 800 millions d'euros732(*) - ramené peu après à 700 millions d'euros - sur sa dotation exceptionnelle, elle-même versée par l'assurance maladie, pour abonder un fonds de concours auprès du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé »733(*).

Selon des éléments transmis par la direction générale de la santé, les dépenses exécutées dans le cadre de ce fonds de concours se sont établies, au 3 novembre 2020, à 476 millions d'euros en autorisations d'engagement, les deux plus importantes correspondant aux frais d'acquisition de masques auprès du fournisseur Aden (148 millions d'euros) et de transports dans le cadre du contrat avec Geodis (107 millions d'euros).

Le recours à un fonds de concours financé par Santé publique France afin de permettre à l'État de prendre en charge des dépenses de sécurité sanitaire « faute de surface financière suffisante sur le programme 204 »734(*) ne fait que confirmer le caractère régalien des missions de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et met en lumière l'incohérence à en faire porter le financement par l'assurance maladie. Dans ces conditions, avec le souci d'assurer l'information du Parlement sur les priorités budgétaires en matière de sécurité sanitaire, la commission d'enquête estime indispensable de revenir sur le transfert du financement de Santé publique France à l'assurance maladie. Seule l'inscription de ses crédits sur le budget de l'État permettra au législateur de débattre de façon éclairée des moyens et priorités de la politique nationale de veille et sécurité sanitaire et de garantir la transparence de ces informations d'intérêt national pour le grand public.

Proposition n° 29 : ré-instituer un financement intégral de Santé publique France par le budget de l'État afin de permettre un débat éclairé au sein du Parlement sur les priorités et moyens de la politique nationale de veille et sécurité sanitaire

2. Une absence d'autonomie dans la gestion des stocks stratégiques, mise en lumière par la crise sanitaire
a) Un opérateur cantonné au rôle d'exécutant du ministère de la santé

Il ressort de travaux parlementaires de 2009 et 2015 et d'un rapport de la Cour des comptes de 2010 que l'Éprus a été cantonné au rôle d'opérateur logistique du ministère de la santé en matière de gestion des stocks stratégiques nationaux de produits de santé :

- dans son rapport de 2009735(*) sur la gestion du « stock national santé », l'ancien sénateur Jean-Jacques Jégou souligne que « le rôle du ministère de la santé, à travers la délégation interministérielle de lutte contre la grippe aviaire (Dilga), est néanmoins prépondérant dans le cas du plan de préparation et de lutte “Pandémie grippale” » ;

- dans une communication de septembre 2010736(*), la Cour des comptes confirme l'analyse de M. Jégou selon laquelle l'Éprus opère, dans l'acquisition de produits de santé et équipements de protection individuelle, comme un « pur exécutant » en signant des contrats dont les conditions avaient été pré-négociées par le cabinet de la ministre de la santé. Lors de son audition du 15 novembre 2010 par la commission des affaires sociales du Sénat, Mme Rolande Ruellan, alors présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, estime en effet que « la convention [entre le ministère et l'Éprus] ligote totalement l'établissement » ;

- dans son rapport de 2015737(*) sur l'Éprus, l'ancien sénateur Francis Delattre rappelle que « le pouvoir de décision en matière de constitution ou de renouvellement des stocks de produits de santé et de mobilisation de la réserve sanitaire [...] est en effet une prérogative exclusive du ministre chargé de la santé » et que « l'autonomie très limitée de l'Éprus apparaît encore plus clairement à la lecture de la convention cadre fixant les relations entre l'État et l'Éprus, qui précise notamment que l'Éprus ne peut réaliser aucune opération d'acquisition de produits de santé sans en avoir préalablement reçu l'ordre par le ministre chargé de la santé ».

Cette logique a été maintenue lors de la reprise des missions de l'Éprus par Santé publique France qui ne dispose pas du même niveau d'autonomie décisionnelle pour l'exercice de l'ensemble de ses six missions738(*). La loi ne lui reconnaît en effet des prérogatives d'ordre stratégique que dans la mise en oeuvre du système national de veille et de surveillance sanitaire, « dont elle définit les orientations, anime et coordonne les actions, dans le respect des missions dévolues aux agences régionales de santé »739(*). En revanche, elle est cantonnée à un rôle d'opérateur dans la préparation et la réponse aux urgences sanitaires, ses responsabilités étant en ce domaine, limitées à « la gestion administrative, financière et logistique de la réserve sanitaire et de stocks de produits, équipements et matériels ainsi que de services nécessaires à la protection des populations face aux menaces sanitaires graves ».

Elle intervient, à ce titre, « pour le compte de l'État » qui conserve, en la matière, la pleine responsabilité de la définition des orientations stratégiques. Lors de son audition740(*) en avril 2020 par la mission d'information de l'Assemblée nationale sur l'impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de coronavirus-covid-19, Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France, a ainsi rappelé que « la gestion des stocks stratégiques de l'État est [...] une activité particulière car, comme en ce qui concerne la réserve sanitaire, l'établissement agit uniquement sur instruction ministérielle et à la demande de l'État. Nous avons une capacité d'auto-saisine dans l'ensemble des champs de nos missions sauf pour ce qui relève du 5° de l'article L. 1413-1 du code de la santé publique : « La préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ». Dans ce cadre, nous agissons sur ordre. » L'article L. 1413-5 du code de la santé publique exclut en effet la préparation et la réponse aux urgences sanitaires du champ des missions pour lesquelles l'agence peut décider seule de se saisir d'une question.

Le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales de juillet 2020 confirme le positionnement d'un opérateur « cantonné au rôle d'acheteur et de logisticien, pur exécutant », estimant que ce modèle « supposé réactif en toute situation, est un modèle qui a montré ses limites en 2020 ». Dans ses observations transmises à l'inspection générale, le directeur général de la santé conteste néanmoins cette analyse, jugeant qu'« il n'est pas exact de dire que Santé publique France est cantonnée à un rôle d'acheteur et de logisticien », en soulignant que « les doctrines et stratégies sont définies par l'État mais en collaboration étroite avec Santé publique France qui apporte son expertise pour ce faire ».

La création de l'Éprus ne semblait, du reste, pas s'inscrire dans une logique d'autonomisation de la constitution et de la gestion de stocks stratégiques à l'extérieur de l'administration. Parmi les motivations ayant sous-tendu la création de l'Éprus, M. Xavier Bertrand, ancien ministre de la santé, a rappelé que « Bercy était clairement opposé à la création de l'Éprus » dès lors que « cette création nous permettait d'éviter la question des plafonds d'emplois »741(*). En découle le sentiment que l'Éprus avait d'abord été envisagé comme un outil d'achat et de logistique disposant de moyens dédiés, tout en permettant au ministère de la santé de conserver en réalité une maîtrise très étroite du processus d'achat et de distribution, fonctions qu'il exerçait déjà en interne préalablement à la création de l'établissement. Dans le même esprit, M. Édouard Philippe, ancien Premier ministre, a souligné que le mouvement d'« agenciarisation » a pu conduire à « appeler “agences” des structures qui sont, en fait, des administrations »742(*).

En tout état de cause, les relations entre l'agence et sa tutelle, aussi bien avant que pendant la crise, montrent la difficulté pour Santé publique France de faire valoir auprès du ministère ses positions et son expertise en matière de préparation et de gestion des alertes et crises sanitaires. À cet égard, deux exemples illustrent les tensions qui ont pu apparaître dans ce domaine entre l'agence et la direction générale de la santé :

· L'opposition initiale de la direction générale de la santé à la publication de la partie du rapport du comité d'experts de Santé publique France sur le dimensionnement des stocks stratégiques de masques de protection :

Courant 2019, la direction générale de la santé a en effet peu goûté le souhait de l'agence de publier l'avis de son comité d'experts institué pour répondre à une saisine du ministère qui portait initialement sur la stratégie d'utilisation et de dimensionnement des stocks stratégiques nationaux d'antiviraux pour faire face à une pandémie, mais que le comité avait pris l'initiative d'étendre au dimensionnement de l'ensemble des stocks de contre-mesures médicales.

Par un courriel en date du 11 janvier 2019, Mme Anne-Claire Amprou, alors directrice générale adjointe de la santé, a ainsi initialement informé le directeur général de Santé publique France de l'opposition de la direction générale de la santé à la publication de cet avis743(*) au motif que ce document devait constituer une aide à la décision et n'avait pas, à ce titre, vocation à être publié, a fortiori tant que la décision administrative correspondante n'était pas intervenue744(*).

En complément, M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, a, dans un premier temps, rappelé au directeur général de l'agence que celle-ci « ne peut pas s'auto-saisir sur les sujets liés à la préparation et la réponse aux alertes et aux crises » et qu'en conséquence la publication de l'avis du comité d'experts ne pourrait, en tout état de cause, intervenir qu'« en enlevant les éléments non demandés par la saisine de la DGS (masques, vaccins, antibiotiques et respirateurs) »745(*). Les échanges entre Santé publique France et la direction générale de la santé ont finalement conduit à la publication de cet avis dans les conditions rappelées dans la première partie du présent rapport (II.-A.-3.-a)-(3)).

· Le refus du conseil d'administration de Santé publique France de procéder à une commande de masques de protection demandée par la direction générale de la santé :

Par un courrier en date du 13 mars 2020, la direction générale de la santé a saisi Santé publique France d'une commande de 200 millions de masques chirurgicaux et FFP2, notamment auprès du fournisseur Aden, situé en Chine. L'agence a, dans un premier temps, validé746(*) un premier marché pour une commande totale de 71 millions de masques.

Toutefois, à la suite d'interrogations d'ordre juridique selon le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales, le conseil d'administration de Santé publique France est revenu sur cette décision par une seconde délibération par laquelle il a annulé ce marché et a autorisé l'abondement du fonds de concours auprès du programme 204 afin de laisser le soin à la direction générale de la santé de procéder elle-même directement à cette commande.

Dans ses observations transmises à l'inspection générale des affaires sociales sur cet unique marché d'acquisition de masques par la direction générale de la santé, M. Jérôme Salomon souligne que « l'agence n'a pas souhaité assurer la conclusion de ce marché », en rappelant pourtant en préalable que « l'acquisition de masques relève des missions de Santé publique France dans le cadre de l'acquisition et la gestion administrative et financière et logistique des stocks de produits », aux termes de l'article L. 1413-1 du code de la santé publique. Face au refus de l'agence et « au regard des besoins aigus pour la population mi-mars », le directeur général de la santé considère que le ministère n'a eu d'autre choix que de procéder lui-même à cette commande.

Il semble que le refus de Santé publique France de procéder à une commande ordonnée par la direction générale de la santé ait tenu à des « doutes sérieux sur [la] fiabilité [du fournisseur] à exécuter le contrat »747(*). Le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales fait état, pour sa part, de problèmes de contrôle de qualité pour cette commande, qui perduraient à la date de transmission du rapport au ministère des solidarités et de la santé (juillet 2020).

S'il peut paraître surprenant pour un opérateur de contester une saisine adressée par son ministère de tutelle, l'expérience décrite ci-dessus montre les difficultés pour le conseil d'administration de Santé publique France de concilier son positionnement d'acheteur et de logisticien agissant « pour le compte de l'État » aux marges de manoeuvre limitées, et ses responsabilités dans le contrôle des contrats et marchés publics conclus par l'agence748(*).

b) Des dysfonctionnements partagés entre la tutelle et l'agence dans la définition de la stratégie de la constitution des stocks d'État et leur gestion
(1) Des décisions éminemment stratégiques qui n'ont pas été soumises au ministre de la santé

Dans ses observations sur le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales, M. Jérôme Salomon rappelle que « l'État, en qualité de tutelle, assure bien le pilotage et le suivi de la gestion de Santé publique France au moyen d'outils tels que le contrat d'objectifs et de performance (COP) ou les objectifs prioritaires ou la programmation annuelle. » Lors de son audition par la commission d'enquête749(*), il a ainsi souligné que M. François Bourdillon et Mme Agnès Buzyn, alors respectivement directeur général de l'agence et ministre des solidarités et de la santé, « étaient en pleine réflexion sur le cadre de la constitution et de l'emploi des stocks stratégiques pour la période 2020-2021 » et avait à ce titre intégré dans le COP pour la période 2018-2022 un objectif n° 3 ainsi libellé : « assurer de façon optimale la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires », et dont le troisième sous-objectif visait à « contribuer à une utilisation efficiente des stocks stratégiques et tactiques ».

Déclinaison du sous-objectif n° 3.3 du contrat d'objectifs et de performance
de Santé publique France pour la période 2018-2022

3.3 Contribuer à une utilisation efficiente des stocks stratégiques et tactiques

· Contribuer à la finalisation et mettre en oeuvre le cadre de constitution et d'emploi des stocks stratégiques.

· Contribuer, en vue d'éclairer les décisions futures des autorités sanitaires, à la réflexion et à la mobilisation de l'expertise sur l'adéquation optimale aux besoins des différents types de stocks stratégiques, ainsi que sur le statut spécifique de ces produits.

· Étudier en lien avec les tutelles les mutualisations et optimisations possibles concernant la gestion des plateformes de stockage, des équipements et des produits (achats groupés au niveau européen, mises en commun avec d'autres ministères, conditions d'acheminement, recyclage des produits avant leur date de péremption...).

· Mobiliser des réseaux d'experts pour produire à destination des ARS et des établissements de santé des référentiels utiles à la constitution des stocks tactiques.

Source : Contrat d'objectifs et de performance entre Santé publique France et l'État

Mme Agnès Buzyn a affirmé néanmoins que « l'Éprus jusqu'en 2016, et Santé publique France par la suite, gère les stocks acquis en 2005 et 2009 de façon passive, sans mettre en oeuvre les stocks tournants recommandés par le Haut Conseil de la santé publique et, apparemment, sans diversifier les sources d'achat »750(*). Elle soutient ainsi que « parce que cette gestion de stocks dormants ne paraît pas optimale au Haut Conseil de la santé publique comme à la DGS, le contrat d'objectifs et de performance de Santé publique France que nous avons écrit avec Benoît Vallet demande clairement à cette agence de travailler à disposer de stocks tournants, conformément aux recommandations de 2011, c'est-à-dire de remettre dans le circuit régulièrement des produits et d'en recommander, afin qu'il n'y ait plus de stocks dormants se périmant jusqu'à être détruits ».

Cette appréciation semble néanmoins devoir être nuancée. Le COP pour la période 2018-2022 n'invite pas à proprement parler Santé publique France à transformer les stocks stratégiques de l'État de masques en stocks tournants. En tout état de cause, cette transformation ne peut résulter que d'une révision explicite par la direction générale de la santé de la doctrine en matière d'acquisition des masques et d'une redéfinition, en conséquence, de la cible annuelle à atteindre pour les stocks stratégiques de masques. Or force est de constater que ces orientations stratégiques n'ont jamais été clairement définies par la direction générale de la santé avant 2019.

D'une part, la notion de « stocks tournants » n'apparaît pas explicitement dans les documents stratégiques ou de programmation adressés par le ministère à Santé publique France. Seuls deux documents font mention d'une évolution de la conception du stock d'État de masques en un « stock tampon » - notion qui n'est pas nécessairement équivalente à celle de stocks tournants :

- le compte rendu d'une réunion entre Santé publique France et la direction générale de la santé le 23 janvier 2017, relative au programme d'acquisition pour 2017, évoque la « constitution d'un stock tampon » pour les masques ;

- un courriel de la direction générale de la santé à Santé publique France en date du 27 juin 2018 établit que « les stocks pandémie grippale sont conçus comme des stocks de réserve ou tampon en cohérence avec le cadre d'emploi des stocks stratégiques ».

Compte tenu des résultats de l'évaluation de l'état des stocks d'État et de l'avis du comité d'experts institué par Santé publique France, la direction générale de la santé, par une saisine du 30 octobre 2018, demande à Santé publique France de commander 50 millions de masques
- éventuellement 50 millions de masque supplémentaires plus tard, si les marges de manoeuvre budgétaire le permettent.

Ce n'est finalement qu'à l'occasion d'une réunion entre la direction générale de la santé et Santé publique France le 12 septembre 2019 qu'est enfin acté le principe d'un lissage de 20 millions de masques par an dès 2021, avec une cible du stock fixée à 100 millions d'euros.

Par ailleurs, Mme Agnès Buzyn a affirmé, lors de son audition par la commission d'enquête, ne pas avoir été informée à son arrivée au ministère en 2017 de problèmes relatifs aux stocks stratégiques de l'État : « le dossier ministre qui m'est remis par la DGS, donc par Benoît Vallet, à mon entrée en fonction, qui doit me faire état des zones d'alerte, ne fait aucune mention de problèmes ni sur les stocks stratégiques en général ni sur les masques en particulier »751(*). La lecture de ce dossier lui donne plutôt raison : il ne mentionne en effet pas de problèmes sur le niveau de ces stocks. Il se borne à porter à l'attention de la ministre trois enjeux concernant les stocks stratégiques :

- « le travail sur l'élaboration d'un cadre d'emploi des stocks stratégiques permettant d'encadrer leurs constitutions et de dynamiser leurs gestions » ;

- « pour les stocks stratégiques, il est nécessaire de questionner l'intérêt du recours systématique à des stocks physiques pour aller vers des modèles plus agiles (ex. réservation de doses...) afin de gagner en efficience » ;

- « pour faciliter l'association [des] professionnels à la gestion des crises, il conviendra également de faciliter la mise en oeuvre de certaines mesures de santé publique, notamment vis-à-vis des contacts de personnes infectées par des pathologies infectieuses (ex. prescription de masques, quarantaine à domicile...) ».

Lors de ses auditions par les commissions d'enquête du Sénat et de l'Assemblée nationale, M. Jérôme Salomon s'est gardé de répondre à la question qui lui a été posée, à plusieurs reprises, de savoir s'il avait informé la ministre des fragilités des stocks d'État de masques soulevées par Santé publique France dans deux notes adressées à la direction générale de la santé en date du 26 septembre 2018752(*) et du 1er octobre 2018753(*). Une information de la ministre à ce sujet apparaît pourtant justifiée à deux égards :

- les difficultés décrites par Santé publique France interrogent, au regard du nombre de masques conformes aux normes en vigueur dans les stocks d'État, sa capacité à répondre aux besoins d'une crise épidémique requérant des moyens de protection de grande ampleur ;

- les notes de Santé publique France et les multiples échanges de cette dernière avec le ministère vont être suivis d'une saisine du directeur général de la santé pour une commande de 100 millions de masques en deux temps, actant de fait la fin de la cible du milliard de masques chirurgicaux.

Mme Agnès Buzyn a maintenu lors de son audition par la commission d'enquête que « rien de particulier ne [lui] est remonté concernant les masques »754(*). Dans des éléments transmis à la commission d'enquête, la direction générale de la santé soutient néanmoins que le cabinet de la ministre a été entretenu de la problématique du renouvellement des stocks stratégiques à l'occasion d'une réunion bilatérale organisée le 10 octobre 2018 entre la sous-direction de la veille et de la sécurité sanitaire de la direction générale de la santé et le cabinet de la ministre, représenté par M. Grégory Émery, conseiller.

Si l'ordre du jour de cette réunion comportait bien un point sur la programmation des stocks stratégiques d'antiviraux et de masques, il apparaît toutefois que la préparation de la saisine de Santé publique France pour une commande en deux temps de 100 millions de masques soit postérieure à cette réunion. Du reste, un des deux participants de la direction générale de la santé à cette réunion indique qu' « il était convenu que les discussions restent générales sur les différents points à l'ordre du jour »755(*).

Lors de son audition par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale, M. Émery a confirmé n'avoir jamais été informé de quelque façon que ce soit des fragilités des stocks d'État de masques soulevées par Santé publique France auprès de la direction générale de la santé ou de la décision de cette dernière de saisir l'agence pour procéder à une commande de 100 millions de masques : « je n'ai pas eu connaissance de ces trois courriers756(*), pas plus en octobre 2018 qu'en janvier 2020. J'en ai pris connaissance quand il y a été fait référence, notamment dans le cadre de l'audition de M. Bourdillon. Je n'ai pas non plus eu connaissance de la décision prise par la DGS de demander à Santé publique France de commander 100 millions de masques. »757(*)

Pour expliquer le fait que cette question ne soit pas remontée au cabinet, M. Émery offre deux éléments d'explication :

- « la DGS et Santé publique France étaient d'accord sur le constat et l'action correctrice à mener, et n'ont pas jugé utile d'informer le cabinet de la ministre. Je ne doute pas que s'ils avaient été en désaccord, une note serait remontée à la ministre pour arbitrage [...] » ;

- « je pense que ce dossier ne faisait pas l'objet d'un niveau d'alerte prioritaire, pas plus en octobre 2018 qu'en octobre 2017 [...]. Par ailleurs - je me permets ce commentaire personnel -, le délai qui sépare la commande par la DGS de 100 millions de masques et la première livraison de 33 millions de masques, en octobre 2019, est de neuf mois. Ce délai montre bien que le sujet n'était pas considéré comme relevant d'une priorité élevée. »

(2) Une gestion des stocks stratégiques par Santé publique France globalement conforme aux directives de sa tutelle

Mme Geneviève Chêne, directrice générale de Santé publique France, estime que « selon les évaluations dont [elle] dispose, fin 2019, début 2020, les commandes et le contenu du stock stratégique à Santé publique France étaient conformes aux demandes de l'État »758(*). Cette évaluation est confirmée par le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales qui conclut en effet que « l'état des lieux début 2020 des stocks stratégiques de masques sanitaires est conforme aux demandes de l'État ».

Pour autant, Mme Agnès Buzyn a relevé759(*) des lenteurs dans la mise en oeuvre par Santé publique France des directives qui lui ont été adressées par sa tutelle. Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, Santé publique France offre néanmoins plusieurs éclairages qui permettent d'expliquer les délais observés et conclut : « nous ne partageons pas le constat de « lenteur » dans les réponses apportées par Santé publique France aux demandes qui lui étaient faites » :

- 18 mois se sont écoulés entre la réalisation de l'audit de l'état de la qualité des stocks de masques, au regard de la nouvelle norme adoptée en 2014, et la saisine en ce sens de M. Benoît Vallet, directeur général de la santé de l'époque, datée du 19 avril 2017. La commission d'enquête note, néanmoins, que la saisine du directeur général de la santé pour cet audit intervient elle-même trois ans après la fixation, en 2014, de la nouvelle norme applicable aux masques chirurgicaux760(*). Par ailleurs, Santé publique France justifie ce délai par le temps nécessaire pour identifier un centre d'expertise capable de procéder non seulement aux tests de conformité à la norme européenne (EN14683) mais aussi à un test de résistance des lanières que l'agence a souhaité ajouter à l'étude de conformité. Dans ces conditions, les étapes de la passation du marché et de la réalisation de l'enquête de conformité retracées par l'agence ne semblent pas avoir pâti de lenteurs de la part de l'agence :

Ø avril 2017 : sourcing auprès des laboratoires nationaux, qui se révèle infructueux ;

Ø mai 2017 : sourcing conduit hors territoire national et réponse favorable du centre Centexbel ;

Ø septembre 2017 : avis de publication d'une procédure de marché concurrentielle négociée ;

Ø octobre 2017 : remise des candidatures ;

Ø décembre 2017 : remise des offres ;

Ø janvier 2018 : réunion de négociation (faisabilité, prix, planification) ;

Ø février 2018 : notification du marché à Centexbel ;

Ø février 2018 : démarrage des tests en cinq phases choisies dans le cadre d'un plan d'échantillonnages multiples ;

Ø septembre 2018 : décision d'arrêter les tests au regard du nombre de non conformités qui ne permettaient pas de poursuivre les essais pour les phases supérieures ;

Ø 3 octobre 2018 : transmission à la direction générale de la santé des résultats de l'enquête de conformité.

- neuf mois se sont écoulés entre la réalisation de la commande de 50 millions de masques et la saisine de la direction générale de la santé en ce sens datée du 30 octobre 2018. Santé publique France indique que le calendrier s'explique par les délais habituels de la commande publique et de livraison, les délais de commande, de disponibilité des produits et de capacité de production des fournisseurs étant variables et pouvant prendre plusieurs mois. Le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales relève d'ailleurs que « dès réception de l'accord du DGS du 30 octobre 2018, Santé publique France prépare ce marché, d'une taille exceptionnelle, puisqu'il représente plus de quatre mois de consommation d'avant crise de masques chirurgicaux de l'ensemble du système de santé français ». Santé publique France souligne, en outre, qu'elle a confirmé à UniHA dès janvier 2019 son souhait d'intégrer un marché subséquent déjà en cours de finalisation par la coopérative d'achat avec le fournisseur français CA Diffusion et a manifesté dès le début de l'année 2019 son intérêt pour l'acquisition de 100 millions de masques. L'agence précise ainsi qu'« en vue de sécuriser l'approvisionnement en masques chirurgicaux au regard de la péremption d'une quantité importante des stocks de l'État sur 2019 et 2020, Santé publique France a anticipé l'acquisition des 100 millions de masques pour répondre à la totalité de la saisine ministérielle ».

En outre, il est parfois reproché à Santé publique France de ne jamais s'être véritablement mise en situation de procéder à l'évaluation, en lien avec le syndicat national des industries des technologies médicales (Snitem), des capacités de production et d'approvisionnement en France de masques demandées par la direction générale de la santé dans sa saisine du 30 octobre 2018. Dans ses réponses au questionnaire de la commission d'enquête, Santé publique France s'est contentée de reconnaître qu'elle n'a pas réalisé cette action qu'elle estime relever plutôt du domaine de la direction générale des entreprises du ministère de l'économie et du SGDSN. La direction générale de la santé indique, pour sa part, avoir pris directement contact le 1er octobre avec le Snitem qui lui a répondu qu'il allait consulter ses adhérents : « seule l'entreprise 3M avait répondu le 8 novembre en précisant que la France ne pourrait obtenir que 15 % environ de la production indiquée, qui correspond à une production pour le monde entier »761(*).

De son temps, l'Éprus n'avait pas non plus échappé aux critiques de sa tutelle sur sa réactivité. Dans un courrier en date du 21 mai 2013, M. Jean-Yves Grall, alors directeur général de la santé, interrogeait le directeur général de l'établissement de l'époque sur la non-transmission à la direction générale de la santé :

- des conclusions des réflexions que l'Éprus devait lancer sur l'identification des modalités d'inventaire et de commande au niveau local dans la gestion des moyens tactiques et le suivi des stocks stratégiques, demandées en octobre 2012 et attendues pour novembre 2012. Or cette réflexion était jugée essentielle pour faciliter l'acquisition de moyens tactiques par les établissements de santé ;

- l'inventaire des équipements de protection individuelle existant sur le marché et l'élaboration d'un cahier des charges pour un projet de marché cadre national permettant de faciliter l'approvisionnement des établissements de santé, demandés en juin 2012 et attendus pour septembre 2012.

Enfin, la direction générale de la santé, dans des éléments transmis à la commission d'enquête, relève que, lors des six réunions de sécurité sanitaire organisées entre le 25 septembre 2018 et le 30 octobre 2018762(*) auxquelles participent des représentants du cabinet de la ministre, à aucun moment Santé publique France n'a évoqué le sujet de la non-conformité des masques dans les stocks stratégiques. Dans les éléments transmis par la direction générale de la santé, il apparaît qu'avant 2020, seulement quatre réunions de sécurité sanitaire ont évoqué des sujets en lien avec les masques - dont seulement une au cours de laquelle le sujet a été évoqué à l'initiative de l'Éprus en 2014. Du reste, sur les 18 réunions de sécurité sanitaire ayant abordé la problématique des masques de protection de janvier à août 2020, ce sujet n'a été évoqué que quatre fois à l'initiative de Santé publique France, l'ANSM étant l'agence qui a soulevé la question le plus de fois.

Si ces réunions étaient en effet l'occasion pour l'agence de soulever le sujet du niveau des stocks en présence du cabinet, la commission d'enquête en déduit que la direction générale de la santé, pourtant alertée sur cette problématique, s'est elle-même également gardée d'évoquer la question. Santé publique France souligne, pour sa part, que « les informations relatives aux stocks stratégiques de l'État étaient couvertes par le secret de la défense nationale jusqu'en septembre 2018, et nécessitaient une habilitation confidentiel défense. Les questions relatives aux stocks stratégiques étaient et sont traitées lors d'échanges dédiés spécifiques entre les services de la DGS et de Santé publique France »763(*).

De même, selon la direction générale de la santé, ni les résultats de l'enquête sur la conformité des masques ni la saisine relative à la commande de 100 millions de masques n'ont fait l'objet d'un point à l'ordre du jour des réunions du conseil d'administration de Santé publique France au cours de l'année 2018. Or le conseil d'administration constitue un cadre d'échanges privilégié permettant à l'agence de soulever des questions stratégiques en présence de représentants de sa tutelle, en l'espèce incarnée en 2018 par la directrice générale adjointe de la santé, Mme Anne-Claire Amprou, dont une des missions prioritaires est d'assurer une tutelle opérationnelle resserrée des opérateurs sanitaires.

La direction générale de la santé mentionne l'organisation le 29 août 2018 d'une réunion bilatérale entre Santé publique France et M. Grégory Émery, conseiller de la ministre des solidarités et de la santé. En réponse aux demandes de la commission d'enquête sur le contenu de cette réunion, Santé publique France a répondu, après avoir interrogé l'ancienne direction générale, qu'il semblerait qu'une telle réunion ne se soit en fait pas tenue764(*).

En définitive, la commission d'enquête constate qu'aucun des cadres d'échanges sur les orientations stratégiques en matière de sécurité sanitaire auxquels participe le cabinet de la ministre - réunions de sécurité sanitaire et rendez-vous bilatéraux entre Santé publique France et le cabinet de la ministre - n'a été mis à profit par l'agence pour sensibiliser le cabinet sur la problématique du niveau des stocks d'État de masques.


* 700 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 701 Ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'agence nationale de santé publique.

* 702 En application du décret n° 2016-523 du 27 avril 2016 relatif à la création de l'agence nationale de santé publique.

* 703 Institut de veille sanitaire (InVS) - établissement public administratif.

* 704 Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) - établissement public administratif - et Addictions Drogues Alcool Info Service (Adalis) - groupement d'intérêt public placé sous l'autorité de l'Inpes.

* 705 Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) - établissement public administratif.

* 706 Inspirée du modèle de l'institut national de santé publique du Québec.

* 707 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 708 Selon les données figurant en annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 709 Dont 568 ETP sous plafond et 18 ETP hors plafond.

* 710 Estimation communiquée par Public Health England le 20 avril 2020 ( https://www.gov.uk/government/news/phe-response-to-a-sun-newspaper-column). Le montant de 4,5 milliards de livres, parfois avancé pour le budget de Public Health England, correspond en réalité aux moyens alloués par le gouvernement britannique aux services locaux de santé publique et non au budget de l'agence.

* 711 Selon le rapport annuel de l'agence, son budget a représenté un coût net total pour le contribuable britannique de 287 millions de livres en 2018 (Public Health England, Annual Report and Accounts 2018/19, juillet 2019, page 14).

* 712 Les opérations d'achat de l'agence se limitant à l'acquisition d'un stock de vaccin pandémique. Le 20 avril 2020, Public Health England a indiqué sur son site ( https://www.gov.uk/government/news/phe-response-to-a-sun-newspaper-column) : « Public Health England n'est pas chargée de déterminer le stock qui doit être détenu en cas de pandémie. Nous sommes responsables de l'élaboration des lignes directrices nationales en matière d'équipements de protection individuelle (EPI) et des conseils destinés à protéger les professionnels de santé. Le département de la santé et de la protection sociale [Department of Health and Social Care], est responsable de l'achat d'EPI pour le compte du service national de santé [National Health Service], non pas Public Health England. [...] Public Health England n'est pas responsable de l'approvisionnement en EPI. Le département de la santé et de la protection sociale et le service national de santé d'Angleterre mènent ce travail, y compris la négociation de propositions d'aide d'entreprises privées. » En revanche, le cadre stratégique de Public Health England face à une pandémie grippale de 2014 prévoit bien qu'il revient à l'agence de « gérer les stocks nationaux de contre-mesures [...] et d'acquérir un vaccin pandémique spécifique », et à ce titre de gérer les stocks d'antiviraux, d'antibiotiques, de consommables et d'équipements de protection individuelle (Public Health England, Pandemic Influenza Strategic Framework, août 2014).

* 713 Public Health England, Annual Report and Accounts 2018/19, juillet 2019, page 14.

* 714 Données disponibles sur : https://www.ilo.org/dyn/interosh/en/f?p=14100:1100:0::NO::P1100_ISO_CODE3,P1100_SUBCODE_CODE,P1100_YEAR:DEU,RKI,2017

* 715 Finances, juristes, acheteurs, systèmes d'information...

* 716 Note de la direction générale de la santé à M. Grégory Émery en date du 22 août 2018, en préparation d'une réunion entre le cabinet de la ministre des solidarités et de la santé et Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy, présidente du conseil d'administration de Santé publique France, et M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France.

* 717 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 718 Audition de M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 719 Article 45 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* 720 Qui comprend notamment les contributions de l'assurance maladie à divers fonds et opérateurs intervenant dans le champ de la santé.

* 721 Arrêté du 11 mars 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'agence nationale de santé publique.

* 722 Arrêté du 20 mars 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'agence nationale de santé publique.

* 723 Arrêté du 30 mars 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'agence nationale de santé publique.

* 724 Arrêté du 29 mai 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'agence nationale de santé publique.

* 725 Arrêté du 8 juin 2020 fixant le montant pour l'exercice 2020 du financement de l'agence nationale de santé publique.

* 726 Programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé ».

* 727 Rapport n° 104 (2019-2020) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, MM. Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Mme Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 6 novembre 2019.

* 728 L'article R. 1413-19 du code de la santé publique prévoit ainsi que « le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie [à Santé publique France] est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget. »

* 729 Jean Debeaupuis, Axel Essid, Valérie Gervais, Clément Hartmann, Contrôle de la gestion 2020 des stocks stratégiques de l'État de masques sanitaires par Santé publique France, rapport n° 2020-050R de l'inspection générale des affaires sociales, juillet 2020.

* 730 En l'espèce, les dépenses de transport aérien et maritime du pont aérien mis en place entre la Chine et la France dans le cadre d'un marché interministériel porté par la direction des achats de l'État et les achats de produits de santé et de matériel de protection effectués directement par la direction générale de la santé.

* 731 Délibération n° 2020-21 du 24 mars 2020 (abondement de 231 millions d'euros), délibération n° 2020-32 du 31 mars 2020 (269 millions d'euros) et délibération n° 2020-33 du 7 avril 2020 (300 millions d'euros).

* 732 Selon les données du rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales, le montant total des dépenses et achats effectués directement par l'État et couverts par le fonds de concours devrait être révisé à 700 millions d'euros et « couvrirait des montants prévisionnels de 148 millions d'euros pour un marché de 71 millions de masques sanitaires, 113 millions d'euros de biologie, de 62,5 millions d'euros de respirateurs, de 24,5 millions d'euros de matériels divers et environ 300 millions d'euros de transport aérien et maritime pour l'ensemble des produits de santé acheminés via la logistique de Santé publique France et de l'État. »

* 733 Dont le responsable est le directeur général de la santé.

* 734 Termes employés par M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, dans ses observations sur le rapport de l'inspection générale des affaires sociales.

* 735 Chronique d'une pandémie annoncée : la gestion du « stock national santé » par l'Éprus, rapport d'information n° 388 (2008-2009) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, déposé le 6 mai 2009.

* 736 Cour des comptes, L'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v, communication à la commission des affaires sociales du Sénat, septembre 2010.

* 737 L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ?, rapport d'information n° 625 (2014-2015) de M. Francis Delattre, fait au nom de la commission des finances, déposé le 15 juillet 2015.

* 738 Définies par l'article L. 1413-1 du code de la santé publique :

« 1° L'observation épidémiologique et la surveillance de l'état de santé des populations ;

« 2° La veille sur les risques sanitaires menaçant les populations ;

« 3° La promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ;

« 4° Le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé ;

« 5° La préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ;

« 6° Le lancement de l'alerte sanitaire ».

* 739 Article L. 1413-1 du code de la santé publique.

* 740 Audition du 15 avril 2020 par la mission d'information de la conférence des présidents sur l'impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de coronavirus covid-19.

* 741 Audition de M. Xavier Bertrand, ancien ministre de la santé, 22 septembre 2020.

* 742 Audition de M. Édouard Philippe, ancien Premier ministre, 29 octobre 2020.

* 743 Dans son courriel en date du 11 janvier 2019 au directeur général de Santé publique France, Mme Amprou indique ainsi :

« nous ne sommes pas favorables à la publication de l'avis relatif à la constitution d'un stock de contre-mesures médicales face à une pandémie grippale.

La saisine de la DGS sur ce sujet avait pour objectif d'être une aide à la décision pour la DGS dans le cadre de la définition de sa stratégie face à cette menace. Il s'agit donc d'un document dans le cadre d'une relation bilatérale DGS - SpF ne pouvant faire l'objet d'une publication.

D'une manière plus générale, si Spf souhaite publier un avis suite à une saisine de la DGS, il serait nécessaire que la DGS en soit informée en amont afin de vous indiquer notre position. »

* 744 Dans un courriel en date du 17 janvier 2019 au directeur général de Santé publique France, M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, insiste en effet sur les dispositions de l'article L. 311-2 du code des relations entre le public et l'administration aux termes duquel « un avis servant à élaborer une décision administrative constitue un document préparatoire et peut ne pas être publié tant que la décision administrative qu'il prépare n'est pas intervenue ».

* 745 Courriel en date du 17 janvier 2019 de M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, à M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France.

* 746 Par la délibération n° 2020-10 du conseil d'administration restreint du 16 mars 2020.

* 747 Relevé de décisions du conseil d'administration en formation restreinte de Santé publique France en date du 16 mars 2020.

* 748 Du reste, les dispositions de l'article R. 1413-12 du code de la santé publique prévoient théoriquement de limiter encore plus les marges de manoeuvre du conseil d'administration de Santé publique France dans la fixation des marchés publics conclus pour le compte de l'État : elles prévoient en effet que c'est au conseil d'administration en formation restreinte, réduit à son président, désigné par le Président de la République, et aux représentants de l'État et des régimes obligatoires de l'assurance maladie, de délibérer sur les contrats et marchés publics passés à la demande du ministre de la santé.

* 749 Audition de la direction générale de la santé, 16 septembre 2020.

* 750 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 751 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 752 Alertant sur le fait que 60 % des stocks sont non conformes ou périmés et « ne permettent pas de disposer des moyens de protection contre une nouvelle épidémie ».

* 753 Alertant sur la très faible capacité logistique de Santé publique France à distribuer rapidement des produits en cas de pandémie majeure.

* 754 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 755 Éléments transmis à la commission d'enquête par M. Thierry Paux, ancien sous-directeur de la veille et de la sécurité sanitaire de la direction générale de la santé (M. Paux et son adjoint, M. Olivier Brahic, ont été les deux représentants de cette sous-direction à la réunion avec M. Émery).

* 756 Courriers du 26 septembre 2018, 3 octobre 2018, 30 octobre 2018

* 757 Audition du 20 octobre 2020 par la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur l'impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de coronavirus-covid-19.

* 758 Audition de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 759 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 760 Les raisons avancées par la direction générale de la santé pour ce délai entre la fixation de la nouvelle norme en 2014 et la saisine de 2017 pour la réalisation de l'audit sont rappelées au II.-A.-1.-c)-(1)-(b) de la première partie du rapport.

* 761 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 762 En l'espèce la période allant de l'envoi par Santé publique France à la direction générale de la santé de sa première note sur non-conformité des masques jusqu'à la saisine pour la commande de 100 millions de masques.

* 763 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 764 Réponse adressée par Santé publique France par courriel en date du 2 décembre 2020.