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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

C. REFAIRE DE LA PRÉPARATION AU RISQUE PANDÉMIQUE UNE PRIORITÉ DE L'ACTION PUBLIQUE

Dans son rapport d'étape d'octobre 2020765(*), la mission indépendante nationale d'évaluation de la crise de la covid-19 souligne « le déclin progressif du degré de priorité accordé à la prévention des pandémies au cours de la dernière décennie, concourant à une moindre préparation et vigilance au risque ». Les critiques formulées à l'encontre des contre-mesures pharmaceutiques déployées en 2009 contre la grippe A (H1N1), jugées disproportionnées face à une pandémie moins sévère qu'anticipée, ont eu pour effet de « casser » la dynamique d'anticipation du risque pandémique en France. La politique de préparation et de réponse à une pandémie n'a ainsi pas résisté à un excès de confiance sur le degré de préparation des pouvoirs publics à une future pandémie virale, qui a pu conduire à une baisse de la vigilance et à des économies budgétaires liées à la moindre priorité accordée à la prévention des pandémies.

1. Renforcer le pilotage stratégique et la coordination interministérielle de la préparation et de la réponse aux urgences sanitaires

Institué par décret766(*) en août 2005, le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (Dilga), placé auprès du Premier ministre, assurait la coordination de l'action de l'État contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire et le suivi de la mise en oeuvre des mesures décidées dans le cadre du plan de lutte contre ce risque. Appelé à rendre compte de ses missions auprès du Premier ministre et des ministres chargés de l'agriculture et de la santé, il bénéficiait du concours de plusieurs ministères et de services du Premier ministre767(*). Dans son ouvrage Face au risque épidémique768(*) de février 2014, Didier Houssin, unique titulaire de la fonction pendant l'ensemble de son mandat de directeur général de la santé de 2005 à 2011, rappelle que « l'adaptation de la préparation du pays à une pandémie grippale réclamait que l'information circule et soit partagée entre les différents secteurs d'activité. Il fallait que les mesures touchant l'organisation du travail soient autant que possible applicables au secteur privé et au secteur public. »

À cet effet, l'équipe du Dilga, « symbole de la permanence de l'action »769(*), composée de trois représentants du secteur de la santé et de cinq représentants issus respectivement des ministères de l'intérieur, des affaires étrangères, du travail, de l'économie et de l'agriculture, s'est réunie quasiment tous les mardis pendant près de six ans et s'est attelée à mieux faire connaître le plan pandémie grippale et à partager l'information au sein de l'ensemble des secteurs d'activité de la nation, notamment en élaborant « des guides pratiques adaptés aux différents professionnels de santé, mais aussi aux professionnels de la filière avicole, aux routiers, aux gestionnaires des parcs et jardins ouverts au public, aux professionnels de la distribution alimentaire ou de la restauration collective, aux opérateurs funéraires, aux surveillants des établissements pénitentiaires... »770(*).

La fonction a néanmoins pris fin avec le départ de M. Houssin du ministère de la santé. À la suite des critiques et enquêtes parlementaires sur la réponse à la crise de la grippe A (H1N1), semble en effet s'être s'imposée l'idée selon laquelle l'effort de préparation avait été disproportionné771(*), exigeant de tourner une page dans la politique de gestion du risque pandémique. Lors de son audition par la commission d'enquête772(*), M. Houssin a ainsi conclu que « le résultat de cette pandémie H1N1 est que la préparation au risque pandémique a été critiquée comme ayant été trop dispendieuse. Après 2011, l'ambition d'une préparation interministérielle d'ensemble au risque pandémique a en fait été plus ou moins abandonnée dans notre pays, selon moi pour des raisons à la fois politiques et financières. »

La disparition de la fonction de Dilga a vraisemblablement contribué à ne plus « faire vivre » le plan pandémie grippale - qui n'a plus été réactualisé depuis 2011 - et à ne plus nourrir une prise de conscience aiguë de l'anticipation et de la gestion du risque pandémique au niveau interministériel. Du temps précieux de préparation aurait en effet pu être économisé si un travail interministériel régulier avait été entretenu pour enrichir le plan pandémie grippale des enseignements tirés des crises survenues depuis 2004 - chikungunya, SARS, MERS, zika, dengue et Ebola - et de l'évolution des connaissances sur les risques infectieux émergents.

Dans le même ordre d'idées, M. Christophe Lannelongue, ancien directeur de l'ARS Grand Est, a regretté le manque de structuration et de pilotage de la réponse à la crise, en relevant que les réunions organisées jusqu'à la mi-mars « permettaient une expression, mais il n'y avait pas de relations bilatérales qui auraient permis de faire état de la situation particulière du Grand Est », en soulignant par exemple que « sur les masques, il n'y a eu que deux réunions. Nous avons commencé à alerter sur les masques le 17 février, craignant une pénurie. Ce signalement est resté sans réponse. »773(*) Une délégation interministérielle à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires aurait pourtant constitué un point d'entrée unique utile pour relayer auprès des ministères concernés les interrogations des pouvoirs publics déconcentrés et décentralisés ainsi que des différents secteurs professionnels.

À cet égard, la commission d'enquête relève le nombre significatif de questions posées à la cellule d'accueil des sénateurs pour l'assistance aux maires : 291 demandes ont été adressées au 15 juillet 2020, relayées par 107 sénateurs. De nombreuses questions ont ainsi porté sur la gestion des personnels des collectivités territoriales et leurs obligations en matière de continuité de l'activité, le recensement des besoins en masques pour les agents des collectivités territoriales ou les responsabilités de ces dernières dans la distribution de masques grand public pour leurs administrés dans la perspective du déconfinement.

À titre d'exemple, sur la question épineuse des modalités d'approvisionnement des collectivités territoriales en masques de protection, la cellule du Sénat a pris l'attache de Santé publique France, du ministère de la santé et de la cellule interministérielle de crise. Par un courriel en date du 26 mars 2020, la direction générale de la santé a annoncé « la diffusion imminente d'une information sur les modalités d'approvisionnement des collectivités territoriales en masques de protection » : cette information n'a cependant jamais été transmise. Pour sa part, la cellule logistique de la CIC a indiqué, dans un courriel en date du 30 mars 2020, qu'« il n'y a pas de mesures particulières portant sur l'approvisionnement des collectivités territoriales en masques de protection ». Au-delà d'une clarification qui n'est jamais véritablement venue, s'impose donc le constat de contradictions entre administrations centrales sur une question pourtant majeure pour les collectivités territoriales.

Du reste, la nomination le 2 avril par le Premier ministre d'un coordonnateur national à la stratégie de déconfinement, en la personne de Jean Castex, illustre la nécessité d'une gestion interministérielle continue de l'ensemble des aspects de la réponse à la crise.

M. Didier Houssin a confirmé à la commission d'enquête l'intérêt de la fonction de Dilga : « il me semble que la fonction que j'ai occupée était extrêmement utile. Même si les choses s'arrangent avec le temps, la situation est cependant complexe d'un point de vue managérial, car le délégué interministériel est à la fois sous l'autorité du ministre de la santé en tant que DGS et rattaché au Premier ministre en tant que délégué interministériel. En tout cas, cette fonction me semble avoir été extrêmement précieuse pour engager tout un travail de préparation. »774(*) Il a rappelé son positionnement non pas décisionnel mais bien d'appui auprès de la cellule interministérielle de crise : « le délégué interministériel se met au service du centre interministériel de crise, aux côtés du gestionnaire de crise, pour apporter son expérience en matière de préparation, mais pas pour gérer la crise ».

La commission d'enquête plaide dès lors pour le rétablissement d'une fonction de délégué interministériel qui ne soit non plus limitée à la seule gestion du risque grippal mais élargie à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires. Le nouveau délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires (Diprus), placé auprès du Premier ministre et bénéficiant de moyens mis à disposition par le ministère de la santé, serait alors chargé de coordonner l'élaboration d'un plan de lutte contre un risque pandémique et pèserait sur la définition des orientations stratégiques de la gestion de crise, en particulier dans la constitution de stocks d'État de produits de santé et d'équipements de protection individuelle.

Afin de lui permettre d'assurer une veille continue de l'état de préparation du pays aux catastrophes sanitaires, le Diprus devrait pouvoir s'appuyer sur le système des agences sanitaires et se voir en particulier reconnaître la possibilité de saisir Santé publique France et le HCSP pour la production d'expertises sur les contre-mesures à envisager pour répondre à une urgence sanitaire. En cours de crise sanitaire, il devrait également disposer de la faculté de saisir l'instance nationale d'expertise scientifique - dont la création est envisagée par la commission d'enquête - dès son activation par le Gouvernement à compter du déclenchement du stade 1 du plan Orsan, afin d'articuler efficacement l'élaboration des mesures de gestion avec l'évolution des connaissances scientifiques.

Le Diprus devrait également être appelé à rendre compte tous les ans devant le Parlement de la stratégie gouvernementale et de l'état de préparation du pays aux risques épidémiques : cette présentation, sur la base d'un rapport annuel du Diprus sur l'état de préparation du pays aux catastrophes sanitaires, devrait être l'occasion d'un débat dans chaque assemblée qui interviendrait avant l'examen des crédits accordés à la préparation et à la gestion des crises sanitaires dans les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale.

Contrairement à la situation passée, la commission d'enquête propose que le poste de délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires (Diprus) devra être distinct de la fonction de directeur général de la santé afin non seulement de réaffirmer le caractère interministériel de la fonction mais aussi de positionner le Diprus au-dessus du rapport de tutelle qui lie les agences sanitaires à la direction générale de la santé. Cette distinction permettra également de ménager la possibilité de nommer au poste de Diprus une personnalité extérieure au champ strictement sanitaire, issue par exemple des secteurs de la sécurité civile ou de la défense.

À terme, une réflexion pourrait s'engager sur l'opportunité de créer un poste de délégué interministériel à la santé publique qui piloterait l'ensemble des actions de prévention et promotion de la santé publique, en intégrant les fonctions de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Ce poste pourrait s'inspirer des fonctions d'administrateur en chef de la santé publique au Canada (« Chief Public Health Officer of Canada ») et d'administrateur de la santé publique aux États-Unis (« Surgeon General of the United States »), qui jouent en effet un rôle éminemment stratégique dans la coordination interministérielle pour la gestion des enjeux de santé publique :

- au Canada, l'administrateur conseille le ministre chargé de la santé, en lui présentant notamment un rapport annuel sur l'état de la santé publique dans le pays, et travaille en étroite et permanente collaboration avec le dirigeant de l'agence de santé publique ;

- aux États-Unis, l'administrateur conseille le ministre de la santé en matière de santé publique et est le porte-parole désigné du ministère de la santé pour la plupart des problématiques de santé publique.

Proposition n° 30 : créer une fonction de délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires (Diprus), placé auprès du Premier ministre et chargé de coordonner une réflexion et une vigilance interministérielles permanentes sur l'état de préparation du pays aux crises sanitaires et d'en rendre compte tous les ans au Parlement

Proposition n° 31 : permettre au Diprus de saisir Santé publique France et le HCSP de toute demande d'expertise en lien avec l'évaluation de la préparation du pays aux catastrophes sanitaires et, en cours de crise sanitaire, de saisir l'instance nationale d'expertise scientifique

2. Établir un plan de mobilisation face à un risque pandémique garantissant la réactivité des pouvoirs publics

Créé en 2004, le plan pandémie grippale a été élaboré conjointement par le SGDSN et la Dilga. Comme le souligne M. Didier Houssin dans son ouvrage précité Face au risque épidémique775(*), ce plan partait d'une préoccupation sanitaire centrale, articulée autour d'enjeux tenant à l'organisation des soins et à la préparation du système de santé à un afflux potentiellement conséquent de malades776(*), mais s'étendait plus largement à la « prévention et [à la] réponse au risque de désorganisation de la société » dans une approche résolument plurisectorielle.

S'inscrivant dans les recommandations de l'organisation mondiale de la santé, le premier plan pandémie grippale777(*) a été rendu public en mai 2005. Il a ensuite été mis à jour à quatre reprises : en 2006778(*), en 2007779(*), en 2009780(*) et en 2011781(*). Considérant que le plan de 2009 en constituait la version la plus aboutie, M. Houssin a regretté que le dernier plan, en date de 2011, « semble beaucoup moins approfond[i] d'un point de vue opérationnel »782(*), rappelant que ces modifications étaient intervenues à la suite des critiques formulées à l'égard de la gestion de la crise de 2009.

M. Houssin a indiqué à la commission d'enquête qu'un exercice national du plan pandémie grippale était organisé chaque année entre 2005 et 2009, sous la responsabilité du SGDSN avec l'appui du Dilga783(*). Ces exercices nationaux étaient complétés par des exercices locaux et régionaux permettant d'évaluer les aspects les plus opérationnels du plan : « organisation de l'hôpital face à un afflux de malades ; fonctionnement d'un cabinet médical ; organisation de la distribution des médicaments et des masques de protection ; continuité d'approvisionnement de la chaîne alimentaire ; maintien du fonctionnement des services communaux »784(*).

Le dernier exercice national du plan pandémie grippale semble remonter à novembre 2013. M. Benoît Vallet, ancien directeur général de la santé, précise ainsi que, par la suite, l'exercice pandémie grippale ne devait plus intervenir que tous les quatre à cinq ans785(*). Pour autant, aucun autre exercice national pandémie grippale n'est intervenu depuis 2014. M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale, a confirmé avoir préparé un exercice programmé pour 2017, avant de partir pour d'autres fonctions786(*).

La commission d'enquête déplore l'absence d'évaluation pratique du plan pandémie grippale depuis cette date. Reconnaissant elle-même l'interruption des exercices nationaux pandémie grippale après celui de 2013, Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale, a néanmoins insisté devant la commission d'enquête787(*) sur la mobilisation du SGDSN dans le champ sanitaire après cette date, notamment à l'occasion de la crise liée au virus Ebola puis de la réalisation d'un exercice « variole » fin 2019.

La pertinence du recours au plan pandémie grippale dans la gestion de la crise liée à la covid-19 a donné lieu à débat lors des auditions de la commission d'enquête. M. Grégory Allione, président de la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France, a regretté que ce plan pandémie n'ait pas été respecté ou mis en oeuvre à cette occasion788(*), et M. Jérôme Salomon, directeur général de la santé, a justifié plus tard devant la commission la non-mise en oeuvre de ce plan dans les termes suivants : « le plan pandémie portait sur une épidémie de grippe : nous l'avons mis de côté parce qu'il était essentiellement fondé sur l'usage d'antiviraux et la mise en place d'une vaccination de masse, mesures encore impossibles dans la présente épidémie »789(*).

Mme Claire Landais a confirmé790(*) que le ministère de la santé avait indiqué au SGDSN que le plan pandémie grippale n'était pas adapté à la crise de la covid-19 dès lors qu'il s'agissait d'un virus inconnu, tout en rappelant que plusieurs de ses éléments avaient été mobilisés dans ses volets sanitaires et non sanitaires791(*). Mme Agnès Buzyn a pour sa part fait référence à plusieurs reprises au plan pandémie grippale comme support à la prise de décision dans le déploiement d'une stratégie de dépistage des patients atteints de la covid-19792(*).

M. Louis Gautier a insisté sur le fait que l'intérêt du plan pandémie grippale n'était pas cantonné au seul risque grippal : le plan avait été, par exemple, mis en oeuvre en novembre 2014 dans le cadre de la crise liée à l'épidémie de virus Ebola et avait donné lieu à la mise en place d'une task force coordonnée par le professeur Jean-François Delfraissy793(*). Les rapporteurs partagent l'analyse de M. Gautier qui estime qu'un déclenchement de ce plan dès l'identification du risque épidémique lié à la covid-19 aurait permis « de lancer aussitôt la phase d'alerte, de délivrer des messages de prévention, de procéder à l'examen des stocks, de prendre des mesures de précaution pour freiner la diffusion de cette épidémie. » S'il présente des similitudes avec le plan pandémie grippale, M. Gautier relève toutefois que le plan Orsan794(*) n'est pas interministériel mais sectoriel et a regretté que « l'articulation entre plan interministériel et plan sectoriel paraît avoir été délaissée au profit d'autres solutions ».

Peut-être cette relative inadaptation du plan pandémie grippale est-elle due, au moins pour partie, à une prise en compte insatisfaisante par le SGDSN, en charge de l'élaboration de ce document, des risques sanitaires. Les deux anciens secrétaires généraux de la défense et de la sécurité nationale interrogés par la commission d'enquête ont reconnu la faiblesse des moyens humains du SGDSN sur les questions sanitaires : M. Louis Gautier a indiqué que la direction de la protection et de la sécurité de l'État du SGDSN « comportait quelques spécialistes seulement des questions de santé », Mme Claire Landais précisant que le SGDSN ne compte en son sein que deux médecins795(*). Cette affirmation est néanmoins à mettre en regard avec la faiblesse des effectifs totaux du SGDSN, administration « de mission et de coordination » déléguant l'exécution des documents qu'elle établit aux ministères compétents. Il peut malgré tout résulter de ce déficit de spécialistes des sujets sanitaires un défaut d'expertise, renforcé par une vision « tournée davantage vers la menace que vers le risque »796(*).

Dans ces conditions, la commission d'enquête recommande l'élaboration d'un plan de mobilisation face à un risque pandémique permettant la coordination et le phasage des interventions des pouvoirs publics, nationaux et territoriaux, dans une logique interministérielle, face à tout agent infectieux à fort potentiel de circulation et dont les conséquences seraient susceptibles de peser excessivement sur les capacités du système de santé. Même si chaque agent infectieux, d'origine virale ou bactérienne, présente des spécificités rendant nécessaires des adaptations, il est possible de définir un schéma de gouvernance de la gestion de crise en fonction du stade de l'épidémie et une boîte à outils des différentes mesures sanitaires et non sanitaires envisageables en fonction du degré de circulation de l'agent pathogène.

Il conviendra d'inclure dans ce plan un volet capacitaire et logistique définissant des objectifs volumétriques pour l'acquisition et la distribution de produits de santé et de matériel de protection, ainsi qu'un guide méthodologique pour la déclinaison de ce plan au niveau territorial - comme c'est le cas depuis le plan pandémie grippale de 2011 - et son articulation avec d'autres outils de planification tels que le plan communal de sauvegarde. Le guide méthodologique d'élaboration des plans pandémie territoriaux devra en particulier tenir compte des spécificités ultramarines qui requièrent des adaptations en matière de restriction des déplacements aériens ou encore de mise à disposition des stocks stratégiques de produits de santé et d'équipements de protection individuelle.

Ce plan devra faire l'objet d'une évaluation régulière au travers de la mise en oeuvre d'exercices nationaux au maximum tous les deux ans, accompagnés d'exercices locaux et régionaux. Il conviendra d'associer à l'élaboration de ce plan tant l'instance nationale d'expertise scientifique sur les urgences sanitaires que les agences sanitaires, afin de tenir compte de l'évolution des connaissances scientifiques sur les risques infectieux émergents.

De même, une meilleure appropriation du plan par le grand public impliquera une diffusion de ses recommandations pour la vie quotidienne par le relais des instances de démocratie sanitaire (CRSA et CTS). Si, dans un avis de 2009 sur les enjeux éthiques du plan, le CCNE considérait que le plan français constituait « l'un des plus aboutis », il regrettait en effet que « l'information de la population française sur l'existence et le contenu de ce plan [soit] quasi nulle »797(*). Compte tenu des questions éthiques qui pourraient émerger dans la gestion d'une crise sanitaire798(*), le projet de plan pandémie devrait également faire l'objet d'un avis à la fois du CCNE et de la conférence nationale de santé.

Proposition n° 32 : élaborer, sous la responsabilité du délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires, un plan de mobilisation face à un risque pandémique et comprenant un schéma de gouvernance de crise, une boîte à outils de mesures sanitaires et non sanitaires et un volet capacitaire et logistique

Proposition n° 33 : procéder à un exercice national au maximum biannuel du plan pandémie, accompagné d'exercices locaux et régionaux

Schéma de la gouvernance de la préparation aux urgences sanitaires
proposée par la commission d'enquête

Source : Commission d'enquête

3. Développer les capacités d'anticipation et d'évaluation des risques de Santé publique France

Santé publique France a concentré un flot de critiques pendant les auditions des acteurs locaux et des professionnels de santé. Le constat par les responsables de collectivités territoriales d'une quasi-absence de Santé publique France sur le terrain est sans appel :

Santé publique France : un opérateur quasi « invisible »
pour les collectivités territoriales

· M. Jean Rottner, président de la région Grand Est : « Santé publique France, beaucoup d'élus et de responsables ne savaient pas ce que c'était. C'est un interlocuteur qui doit jouer un rôle, mais nous ne l'avons pas vu directement. » (audition du 8 juillet 2020)

· Mme Sophie Charles, maire de Saint-Laurent du Maroni : « Je n'ai vu personne de Santé publique France et rien n'a été fait de leur côté. » (audition du 21 juillet 2020)

· Mme Anne Hidalgo, maire de Paris : « Santé publique France n'était pas du tout dans mon viseur, donc je ne saurais pas vous en parler. » (audition du 29 juillet 2020)

· M. Frédéric Bierry, président du département du Bas-Rhin et président de la commission « affaires sociales et solidarité » de l'association des départements de France : « on pourrait supprimer Santé publique France : tout comme la maire de Paris, je n'en ai jamais entendu parler, si ce n'est au travers de chiffres qui concernaient mon territoire et qui ne semblaient pas tout à fait justes... En tout cas, je n'ai pas eu connaissance de leur travail sur le terrain. » (audition du 29 juillet 2020)

· François Baroin, maire de Troyes et président de l'association des maires de France : « nous n'avons eu aucune nouvelle de cet organisme pendant la crise, et lorsque nous en avons eu, elles étaient très loin de la réalité du terrain ! Cette agence de 600 personnes constitue pour moi un Ovni. Il faut, en fait, la percevoir comme un opérateur du ministère de la santé. L'AMF n'a pas eu de contacts avec elle, mais j'ai compris, malgré tout, qu'elle était censée s'occuper, en partie, de la logistique... Ils n'ont pas été très visibles à cet égard. » (audition du 29 juillet 2020)

Source : Commission d'enquête

Ces critiques appellent un réexamen du positionnement de Santé publique France dans la gouvernance de la gestion de crise et l'évaluation du risque épidémique au niveau territorial.

a) Responsabiliser Santé publique France dans sa contribution à la préparation aux crises sanitaires
(1) Les options institutionnelles

S'est posée au cours des auditions de la commission d'enquête la question de conserver une agence de santé publique s'appuyant sur un continuum entre la veille épidémiologique et la gestion de contre-mesures en cas de risque épidémique, ou de revenir aux schémas organisationnels préexistant à la création de Santé publique France : une agence dédiée à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires, sur le modèle de l'ancien Éprus, ou une internalisation au sein de l'administration centrale de la gestion des contre-mesures, notamment des stocks stratégiques de produits de santé et d'équipements de protection individuelle, schéma qui prévalait avant la création de l'Éprus et qui semble avoir perduré dans une certaine mesure à la suite de cette création au vu de l'immixtion importante du ministère dans le processus d'achat.

L'existence d'une agence dédiée à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires est parfois avancée comme gage d'une meilleure visibilité de la politique de l'État en matière de sécurité sanitaire et d'une sécurisation des moyens de cette politique. La création de Santé publique France a en effet fait craindre une dilution des priorités de sécurité sanitaire et des moyens afférents au sein d'un opérateur dont les missions, en définitive, dépassent celles d'agences équivalentes au Royaume-Uni ou en Allemagne : ces deux dernières agences ne sont en effet pas chargées de l'acquisition de stocks stratégiques de contre-mesures médicales ou non médicales.

Plusieurs ministres se sont exprimés en faveur du rétablissement d'une agence dédiée à l'anticipation et à la gestion des crises sanitaires dont le périmètre pourrait, le cas échéant, dépasser le seul risque épidémique et intégrer les conséquences d'accidents industriels ou écologiques :

- sensible au modèle américain d'une agence dédiée à la gestion des crises consécutives à des catastrophes d'origine naturelle ou liées à l'activité humaine799(*), incarnée par l'agence fédérale de la gestion des situations d'urgence (« Federal Emergency Management Agency » - FEMA)
- dont il estime « l'opérationnalité remarquable » - M. Xavier Bertrand s'est montré sensible à une approche transversale mêlant sécurité civile et sanitaire. Jugeant que l'inclusion de l'Éprus dans Santé publique France avait été « une erreur », il a jugé que la recherche d'économies d'échelle, notamment au travers de la mutualisation des fonctions support, ne doit pas conduire à « nier la spécificité de tel ou tel acteur »800(*) ;

- dans le même ordre d'idées, Mme Agnès Buzyn a mis en avant la nécessité de disposer, face à des crises « centennales [...], fractales et inattendues », d'équipes « qui ne pensent qu'à ça » et s'est prononcée en faveur d'« une structure de gestion du risque positionnée auprès du Premier ministre, qui ait les leviers et travaille avec les préfets et les ARS »801(*), dans un contexte où des crises complexes, telles que l'accident de l'usine Lubrizol, mêlent des enjeux industriels, sanitaires et environnementaux ;

- M. Olivier Véran a appelé à « s'interroger à nouveau sur [l'intégration de l'Éprus dans Santé publique France] dans l'avenir », en insistant sur le fait que « notre pays va devoir s'armer contre d'autres types de crises, qui ne seront pas forcément épidémiques, mais qui auront trait à la santé environnementale dans les territoires »802(*). Pour mémoire, M. Véran était l'un des quatre rapporteurs de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur le projet de loi ayant créé Santé publique France.

Il n'est toutefois pas certain que le maintien d'une agence dédiée à la gestion des crises sanitaires aurait garanti des moyens d'intervention immédiatement opérationnels pour faire face à la crise de la covid-19. Comme cela a été rappelé précédemment, le niveau des stocks stratégiques de masques au début de l'année 2020, certes insuffisant pour répondre aux besoins des professionnels de santé comme des patients atteints par la covid-19 et de leur entourage dans un contexte de perturbations des chaînes de production et d'approvisionnement, était en réalité conforme aux décisions de la tutelle de Santé publique France.

De plus, Mme Marisol Touraine rappelle avoir été alertée dès son arrivée à la tête du ministère de la santé sur les fragilités de l'Éprus, en soulignant que la petite taille de l'établissement et son absence de relations avec les autres agences sanitaires constituaient des handicaps structurels803(*) qui ont conduit l'ancien sénateur Francis Delattre à prôner lui-même en 2015 le regroupement de l'Éprus avec l'InVS et l'Inpes804(*), regroupement dont le principe a été validé par les deux assemblées parlementaires lors de l'examen de la loi « Santé » du 26 janvier 2016.

Par ailleurs, les difficultés rencontrées par l'État et Santé publique France dans la gestion de la crise ne se sont pas limitées aux problèmes d'approvisionnement en matériel de protection : elles ont également concerné une série de dysfonctionnements dans la chaîne d'anticipation et de gestion des alertes sanitaires, interrogeant la capacité de l'agence à collecter des données fiables sur la progression de l'épidémie et à évaluer à un niveau suffisamment fin le risque de propagation au niveau territorial, missions qui ne relevaient pas du champ de l'ancien Éprus.

Le choix d'un continuum entre la veille épidémiologique et les opérations d'acquisition et de gestion de contre-mesures médicales et non médicales, notamment au travers de la constitution de stocks stratégiques, reste singulière en Europe où la plupart des pays européens comparables ont majoritairement confié l'acquisition de produits de santé et de matériel de protection aux ministères de la santé ou de la défense ou au réseau des établissements de santé et institutions médicales.

La gestion de contre-mesures par une agence dédiée
face à un risque épidémique à l'étranger

· En Espagne, la préparation, le stockage et la distribution d'antiviraux contre la grippe est censée être assurée par la pharmacie centrale de la défense, sur décision de la commission de santé publique, en complément des stocks constitués par les communautés autonomes qui disposent chacune d'un plan de préparation et de réponse à une pandémie grippale élaboré en référence au plan national1. Jusqu'à l'épidémie de covid-19, l'Espagne ne disposait pas d'un stock national stratégique de masques de protection et de médicaments : le 22 mars 2020, le président du gouvernement espagnol a annoncé la mise en place d'un tel stock pour faire face à d'éventuels futurs risques épidémiques.

· En Italie, le plan national de préparation et de réponse à une pandémie grippale2 mentionne la constitution d'un stock national d'antiviraux par le ministère de la santé, sur la base des évaluations réalisées par le comité scientifique du centre national pour la prévention et le contrôle des maladies et l'agence nationale du médicament, dont les modalités de conservation et de distribution font l'objet d'un plan concerté avec les régions, étant entendu qu'une partie du stock national est conservée par le ministère de la santé compte tenu de l'incertitude sur le lieu d'émergence des éventuelles premières infections. Le plan ne mentionne pas l'existence d'un stock national, centralisé ou décentralisé, de masques de protection.

· Au Royaume-Uni, la stratégie de préparation pour une pandémie grippale de 20113 mentionne l'existence de stocks nationaux de masques et de respirateurs pour les professionnels de santé et sociaux, ainsi que de stocks nationaux d'antiviraux. La responsabilité de l'acquisition de ces stocks n'incombe néanmoins pas à l'agence nationale de santé publique, Public Health England, qui, aux termes de son cadre stratégique face à une pandémie grippale4 n'est chargée que de leur gestion (« managing »). Les achats de produits de santé et de matériel de protection sont assurés par le ministère de la santé et des services sociaux (« Department of Health and Social Care ») et le service d'approvisionnement du service national de santé (« NHS Supply Chain ») pour constituer un stock stratégique dans le cadre du plan de préparation à une pandémie grippale sur la base de recommandations formulées par le groupe d'experts sur les menaces de virus respiratoires nouveaux et émergents (« New and Emerging Respiratory Virus Threats Advisory Group ») mis en place depuis 2014.

· En Allemagne, le plan national contre une pandémie grippale de 20175 prévoit qu'une réserve fédérale (« Bundesreserve ») d'antiviraux, constituée depuis 2009 dans le contexte de pandémie de grippe A (H1N1), vient compléter les stocks constitués par les Länder pour la population. Il n'existe en revanche pas de stratégie de stockage au niveau des Länder ou de l'État pour d'autres médicaments tels que des antibiotiques. Le plan prévoit que la politique de stockage pour un approvisionnement rapide en cas d'événement épidémique relève des hôpitaux en matière d'antibiotiques, d'analgésiques, de sédatifs, de gants, de masques et de protections FFP2 et FFP3 pour les activités à risque, et des établissements pour personnes âgées et les maisons de retraite pour les gants et les masques de protection.

1 Ministerio de sanidad y consumo, Plan nacional de preparación y respuesta ante pandemia de gripe, actualisation de décembre 2006.

2 Ministero della salute, Piano nazionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale, 2010.

3 Department of Health, UK Influenza Pandemic Preparedness Strategy 2011, 10 novembre 2011.

4 Public Health England, Pandemic Influenza Strategic Framework, août 2014.

5 Robert Koch Institut, Nationaler Pandemieplan, Strukturen und Maßnahmen (Teil I), 2 mars 2017.

Source : Commission d'enquête

Le gouvernement britannique a annoncé la création, à compter du 18 août 2020, du nouvel institut national de protection sanitaire (« National Institute for Health Protection »), chargé d'organiser la réponse de l'État aux pandémies, résultant de la fusion de l'agence Public Health England avec le service de dépistage et de tracing du National Health Service805(*) et le Joint Biosecurity Centre806(*). À ce stade focalisé sur la réponse à la crise de la covid-19, le nouvel institut verra son organisation finalisée à partir du printemps 2021.

Les missions du nouvel institut national de la protection sanitaire britannique

Comptent parmi les missions du nouvel institut national de la protection sanitaire britannique :

1. La gestion des équipes locales de protection sanitaire, jusqu'ici placées sous l'autorité de Public Health England, chargées de conseiller le National Health Service, les autorités locales et les autres agences et de leur fournir un support opérationnel en matière de maladies infectieuses, d'accidents chimiques et de risques d'irradiation et d'urgences majeures, et de faciliter le traitement d'informations sensibles et d'informations de santé à caractère personnel

2. La fourniture d'un soutien et de ressources aux autorités locales pour gérer des foyers locaux de contamination

3. Le programme dépistage de la covid-19

4. Le programme de contact tracing

5. Les missions du Joint Biosecurity Centre (expertise scientifique sur les déterminants et risques de transmission du SARS-CoV-2 et le suivi de l'épidémie)

6. La préparation et la réponse en urgence aux événements les plus sérieux aux niveaux national et local

7. Les services nationaux en infectiologie (« National Infections Services ») de Public Health England (par exemple, les services locaux et les campus scientifiques de Colindale Porton Down)

8. Le réseau régional et spécialisé de laboratoires en microbiologie

9. Le centre des accidents d'irradiation, chimiques ou environnementaux (« Centre for Radiation, Chemical and Environmental Hazards »)

10. Les capacités en matière de sécurité sanitaire

11. L'équipe nationale de support rapide en santé publique (« UK public health rapid support team »), conjointement avec la London School of Hygiene and Tropical Medicine

12. Le management de la recherche et des connaissances et la collaboration avec les partenaires académiques au travers des unités de recherche en protection sanitaire (« Health Protection Research Units »)

13. La fourniture de l'expertise scientifique sur l'immunisation et les contre-mesures

Source : Ministère de la santé et des services sociaux du Royaume-Uni (The future of public health: the National Institute for Health Protection and other public health functions, policy paper du 15 septembre 2020 : https://www.gov.uk/government/publications/the-future-of-public-health-the-nihp-and-other-public-health-functions/the-future-of-public-health-the-national-institute-for-health-protection-and-other-public-health-functions)

Par ailleurs, la création d'une agence dédiée à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires ne constitue pas nécessairement une garantie de l'attribution de crédits substantiels à cette mission pourtant d'importance vitale. Les financements publics de l'Éprus se sont en effet établis à 26 millions d'euros en 2015, après s'être élevés à 288 millions d'euros à sa création en 2007, soit une division par près de 11 sur cette période.

Évolution des moyens consentis par l'État et l'assurance maladie à l'Éprus
sur la période 2007-2015

(en millions d'euros)

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

État : subvention

113,037

13,4

417,4

229,762

17,97

21,77

18,29

16,16

10,7

État : transfert ou report de l'exercice précédent

 

86,51

 

0,343

84,84

       

Assurance maladie

175

55

414,7

170

58,5

20

22,2

22,2

15,2

Total

288

154,9

832,1

399,76

76,47

41,77

40,49

38,36

25,9

1 Report 2007.

2 Report 2009.

3 Transfert gestion du programme défense.

4 Report 2010.

Source : Direction générale de la santé

La commission d'enquête considère que la création d'une agence uniquement dédiée à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires ou l'internalisation au sein de l'administration centrale des fonctions d'achat et logistique dans la gestion des stocks stratégiques conduiraient en outre à perdre le bénéfice de l'articulation entre les fonctions de veille sanitaire et d'intervention dans la réponse aux crises sanitaires. La réponse aux urgences sanitaires ne saurait en effet se résumer à la seule gestion de la réserve sanitaire et des stocks stratégiques. Elle implique également une surveillance fine de l'évolution de l'épidémie et une collaboration étroite avec les autorités locales et les services chargés du contact tracing pour juguler les foyers locaux de contamination.

Aux yeux de la commission d'enquête, les principaux facteurs d'amélioration de la réponse opérationnelle de Santé publique France aux crises sanitaires sont de deux ordres :

- la mise en place d'une organisation et de processus internes permettant de mobiliser de façon réactive les capacités de l'agence pour lui permettre de se mettre en ordre de marche le plus en amont possible face à un risque épidémique ;

- la fluidification de ses relations avec la tutelle du ministère de la santé, afin de prévenir tout risque de « passivité » de l'agence dans l'anticipation des besoins du pays face au risque épidémique.

(2) Armer Santé publique France pour faire face à une nouvelle crise

La crise sanitaire a considérablement testé la capacité de Santé publique France à renforcer les collaborations entre ses directions afin d'articuler efficacement ses missions de veille et sécurité sanitaire. Elle a également conduit l'agence à faire preuve de flexibilité, notamment en redéfinissant, dans un contexte marqué par l'urgence, ses procédures en matière de contrôle de qualité des commandes de masques - en développant une collaboration étroite avec l'ANSM, le laboratoire national de métrologie et d'essais (LNE) et le laboratoire chinois de contrôle qualité Qima - et en créant de nouveaux outils tels que le système d'information de dépistage SI-DEP.

La commission d'enquête estime indispensable de capitaliser sur l'expérience tirée de la crise de la covid-19 pour conduire Santé publique France à élaborer un schéma d'organisation interne de crise qui pourrait être déployé le plus en amont possible dès l'identification d'un risque épidémique ou d'un rebond épidémique.

Ce schéma, qui identifierait les fonctions essentielles à mobiliser dans la gestion de la crise et évaluerait les renforts nécessaires807(*), serait soumis pour avis à la tutelle de l'agence, qui s'assurerait de l'opérationnalité et de la soutenabilité de ce schéma, avant d'être validé par le conseil d'administration de l'agence. Ce schéma pourrait proposer un déploiement gradué afin de tenir compte de l'évolution de la crise et préciserait l'ensemble des acteurs nationaux808(*) et locaux809(*) avec lesquels Santé publique France sera amenée à collaborer et à articuler son action en matière de veille et sécurité sanitaire.

Proposition n° 34 : charger Santé publique France d'élaborer un schéma d'organisation interne de crise susceptible d'être déployé, le cas échéant de façon graduée, dès l'identification d'un risque ou d'un rebond épidémique

(3) Clarifier la répartition des responsabilités entre la tutelle et Santé publique France dans la gestion des stocks stratégiques

La tutelle exercée par l'État sur Santé publique France s'est révélée insuffisamment stratégique, et s'est notamment manifestée par un rapport presque « infantilisant » de la direction générale de la santé vis-à-vis de l'agence dans les modalités d'acquisition des stocks de masques, comme en témoignent les saisines pour commandes du ministre ou du directeur général de la santé qui précisent jusqu'au fournisseur auprès duquel l'agence doit contracter. À cet égard, le rapport précité de l'inspection générale des affaires sociales rappelait que « le cadre légal et règlementaire n'impose nullement que chaque commande ou instruction soit formalisée dans le plus grand détail par une saisine du DGS ou du ministre, alors qu'elle est souvent préparée par SPF »810(*).

En outre, alors même que la contribution de Santé publique France à l'évolution de la doctrine sur le dimensionnement et la gestion des stocks stratégiques constitue un des objectifs assignés à l'agence dans son COP, le souhait du comité d'experts institué par Santé publique France d'étendre le champ de sa réflexion non plus seulement aux stocks d'antiviraux mais à l'ensemble des contre-mesures pour faire face à une pandémie grippale a été mal accueilli par la direction générale de la santé. Cette situation est symptomatique de la difficulté de l'agence à se positionner comme force de proposition dans l'anticipation et la préparation au risque pandémique.

La commission d'enquête appelle, par conséquent, à reconnaître à Santé publique France un pouvoir d'auto-saisine pour la production d'avis et d'expertise en matière de contre-mesures et de gestion des stocks stratégiques afférents pour faire face à un risque pandémique, seul domaine dans lequel son expertise n'est mobilisée qu'à l'initiative du ministère de la santé. Consciente de la sensibilité de ces questions stratégiques, la commission propose que la publication des avis et expertises produites par l'agence dans ce domaine soit préalablement soumise à l'autorisation soit de la direction générale de la santé, soit du conseil d'administration plénier de l'agence lorsqu'ils mettent en jeu des informations relevant du secret-défense.

Proposition n° 35 : confier à Santé publique France un pouvoir d'auto-saisine pour la production d'avis et d'expertise en matière de contre-mesures pour répondre à une urgence sanitaire et de gestion des stocks stratégiques afférents

Toutes les décisions en matière de gestion des stocks stratégiques n'ont pas vocation à remonter pour arbitrage au ministre de la santé. Mme Marisol Touraine a indiqué qu'en dehors de situations de crise particulières811(*) ou de questionnements stratégiques812(*) requérant une validation par la ministre ou son cabinet, les arbitrages sur le niveau des stocks stratégiques relevaient du dialogue de gestion habituel entre la direction générale de la santé et Santé publique France813(*).

À la question de savoir si elle avait eu connaissance des alertes de Santé publique France sur les fragilités des stocks d'État de masques de protection, Mme Agnès Buzyn répond qu'aucune demande d'arbitrage ne lui est parvenue à ce sujet, ni à son cabinet814(*). Elle en déduit que la direction générale de la santé et Santé publique France « étaient d'accord » à l'issue de leurs échanges sur le niveau des commandes à effectuer. La direction générale de la santé indique « [ne pas avoir] connaissance d'un désaccord ou d'un arbitrage ministériel de la part de Santé Publique France concernant la quantité de masques à commander. Le choix de commander les 100 millions de masques a été acté entre la DGS et SPF »815(*).

D'une part, l'éventuelle absence de désaccord entre une direction d'administration centrale et une agence ne saurait dispenser un ministre de tutelle d'examiner une question aussi stratégique que la réduction substantielle du stock d'État de masques pour répondre à une pandémie grippale : une telle orientation aurait dû lui être soumise pour validation par le directeur général de la santé, ce qui, au regard des éléments transmis à la commission d'enquête, ne semble pas avoir été fait. D'autre part, il semble peu vraisemblable aux rapporteurs qu'en cas de désaccord sur le niveau des stocks stratégiques, une agence telle que Santé publique France
- qui est placée sous tutelle du ministère et agit, dans la gestion des stocks stratégiques, « pour le compte de l'État » - puisse prendre l'initiative de passer outre l'opposition de son administration de tutelle pour faire régler ce différend directement par le ministre ou son cabinet.

Aux yeux de la commission, des décisions tendant à modifier significativement le dimensionnement des stocks stratégiques doivent par conséquent faire l'objet d'une validation systématique par le ministre de la santé. À cet effet, elle considère que chaque programmation pluriannuelle fixant les cibles des stocks stratégiques devrait, après avis du délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires, être validée et signée par le ministre. Il appartiendra à la direction générale de la santé et à Santé publique France d'inscrire la gestion des stocks dans le respect de cette programmation, sauf circonstances exceptionnelles et, dans ce cas, toujours sous réserve de l'accord du ministre.

Le renforcement de la dimension stratégique de la tutelle de l'État sur l'agence suppose, en outre, de reconnaître à cette dernière des marges de manoeuvre dans la réalisation des commandes nécessaires pour atteindre les cibles qui lui sont fixées par la programmation pluriannuelle, nonobstant la possibilité pour l'État de demander à Santé publique France, chaque fois que les circonstances l'exigent, de procéder à des commandes en urgence. Le conseil d'administration de l'agence devra ainsi être responsabilisé dans l'atteinte des objectifs fixés par la programmation pluriannuelle : il lui reviendra de définir les modalités de passation des marchés, notamment en réexaminant les seuils en-deçà desquels les marchés peuvent être passés sans délibération du conseil d'administration, ainsi que les procédures de contrôle de la qualité des fournisseurs en renforçant les capacités de sourcing de l'agence.

Proposition n° 36 : soumettre chaque programmation pluriannuelle des stocks stratégiques à la validation du ministre chargé de la santé, après avis du délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires

Proposition n° 37 : renforcer l'autonomie du conseil d'administration de Santé publique France dans la réalisation des commandes nécessaires pour atteindre les cibles fixées par la programmation pluriannuelle des stocks stratégiques

Enfin, eu égard aux enjeux de sécurité et de qualité des produits de santé et des équipements de protection individuelle compris dans les stocks stratégiques, en particulier s'agissant des vaccins et des masques de protection pour lesquels les exigences de l'urgence peuvent conduire à s'affranchir des normes de sécurité traditionnellement en vigueur, la commission d'enquête recommande l'inclusion dans le conseil d'administration de Santé publique France de représentants de l'ANSM et de la HAS. Ces représentants devraient pouvoir apporter utilement leur éclairage lors des délibérations sur l'acquisition de vaccins et de médicaments pour répondre à une situation épidémique. L'ANSM pourrait ainsi informer les membres du conseil d'administration sur l'évaluation du rapport bénéfices/risques des produits concernés et la HAS sur la place des produits commandés dans la stratégie vaccinale ou thérapeutique.

Proposition n° 38 : inclure des représentants de l'ANSM et de la HAS dans le conseil d'administration de Santé publique France afin de renforcer l'éclairage de ses membres sur les enjeux de sécurité et d'efficacité des produits de santé compris dans les stocks stratégiques

(4) Renforcer la transparence sur la mise en oeuvre par Santé publique France de ses missions en matière de préparation aux urgences sanitaires

Santé publique France dispose du statut d'opérateur d'importance vitale (OIV) - statut dont bénéficiait l'Éprus816(*) - au titre de ses activités en matière de préparation et de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles, considérées comme indispensables à la vie de la nation, en application d'un arrêté non public ni communicable817(*). Néanmoins, Mme Agnès Buzyn souligne que « les rapports d'activité de Santé publique France ne restituent que très marginalement les missions auparavant exercées par l'Éprus : ils traitent essentiellement de la réserve sanitaire, quasiment jamais des stocks stratégiques ; les débats et questionnements sur la doctrine de constitution et d'usage des produits et consommables de santé ne sont qu'à peine évoqués »818(*).

Ce constat mérite cependant d'être nuancé. Si le rapport annuel d'activité de 2019 de Santé publique France évoque très succinctement la gestion de la réserve sanitaire et la place de l'établissement pharmaceutique dans le stockage des médicaments et produits de santé stratégiques, son rapport d'activité de 2018 consacre plusieurs passages à la communication face aux menaces sanitaires et à l'avis d'experts produit par le comité ad hoc que l'agence a mis en place sur la stratégie de lutte contre une éventuelle pandémie grippale. Le rapport annuel d'activité de 2017 accorde, lui, un focus à la mise en place par l'établissement pharmaceutique de l'outil de gestion des stocks tactiques « SIGeSSE ».

Afin de renforcer la transparence et la visibilité sur l'action de Santé publique France en matière de réponse aux menaces sanitaires, la commission d'enquête appelle à la systématisation d'un volet dédié à cette mission dans le rapport annuel d'activité de l'agence.

b) OEuvrer à une territorialisation plus fine de la veille sanitaire

En matière de remontée d'informations et de traitement des alertes du local vers le national, ressort des auditions de la commission d'enquête le sentiment d'une agence aux contours mal définis, aux moyens limités et dont l'intervention a été mal articulée avec les services déconcentrés, en l'espèce avec les ARS et préfectures. Ont en particulier été mises en avant la faiblesse des effectifs des CIRe de Santé publique France, qui constituent pourtant un outil précieux pour le suivi épidémiologique au niveau territorial, et leur insuffisante articulation avec les services de gestion d'alerte des ARS.

M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, estime en effet que les CIRe, qui comprennent entre cinq et dix personnes, sont « totalement sous-dimensionné[es] »819(*) pour faire face à des situations sanitaires exceptionnelles. Or, en assurant un suivi épidémiologique régional et en procédant à des investigations sur les foyers locaux pour identifier les chaînes de contamination, elles permettent à Santé publique France « de ne pas être aveugle ». M. Christophe Lannelongue, ancien directeur général de l'ARS Grand Est, a partagé le constat d'un sous-dimensionnement des CIRe en jugeant les effectifs de la cellule Grand Est - sept personnes mobilisées aux côtés des délégations territoriales de l'ARS pour procéder au contact tracing - « bien trop réduits quand des milliers de personnes étaient déjà contaminées »820(*).

D'autres personnes auditionnées, préfets et directeurs généraux d'ARS, ont, pour leur part, regretté le manque de fiabilité des données de suivi épidémiologique au niveau local et l'absence de coordination entre les circuits d'informations traitées par les CIRe et par les ARS.

· Sur la fiabilité des données collectées par les CIRe et les ARS :

M. Jean-Yves Grall, directeur général de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes, a ainsi rappelé qu'un directeur général d'ARS, qui n'a pas autorité sur les CIRe, est amené à, « avec le préfet, rendre compte aux élus, aux médias, à la population et aux professionnels sur la base de chiffres qui ne sont pas les siens »821(*). En partenariat avec les CIRe, les ARS ont dû néanmoins conduire un important travail de fiabilisation des données saisies par les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, notamment des données saisies par les Ehpad via l'application « Voozanoo »822(*) déployée par Santé publique France. Les équipes des ARS se sont alors attelées au retraitement des données brutes extraites de cet outil afin de pouvoir en dégager une vision régionale mais aussi départementale de la situation des établissements sociaux et médico-sociaux823(*).

En dépit de ces efforts, plusieurs personnes interrogées par la commission d'enquête ont regretté le temps mis par Santé publique France pour produire des informations fiables sur le suivi épidémiologique dans les territoires. Mme Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est, a fait état de « relations compliquées » avec Santé publique France et a invité à une réflexion sur le positionnement de l'agence avec les autorités déconcentrées et sur « la fiabilité des statistiques, qui étaient devenues des irritants pour nos réunions quotidiennes », soulignant que « souvent, l'ARS était la première en difficulté sur la fiabilité des chiffres »824(*). Mme Brigitte Klinkert, ancienne présidente du conseil départemental du Bas-Rhin, a pour sa part regretté qu'en raison du temps mis par Santé publique France pour déployer son système de recueil de données auprès des Ehpad, « le préfet, le département et la délégation territoriale de l'ARS se sont retrouvés pendant une dizaine de jours sans information fiable, ce qui a été particulièrement gênant dans le département qui a été en première ligne du fait de la super propagation du virus »825(*).

· Sur l'articulation entre les CIRe et les ARS et entre la gouvernance nationale et le niveau déconcentré :

L'organisation des ARS et des CIRe a dû être revue, de façon pragmatique, pour répondre aux exigences de la gestion de crise. À titre d'exemple, l'ARS Grand Est comprend une direction de la qualité de la performance et de l'innovation dont une des trois missions correspond à la veille sanitaire et à la préparation de la gestion de crise. Cette direction peut s'appuyer, en temps « normal », sur l'expertise épidémiologique de la CIRe dont les missions dépassent elles-mêmes la seule veille sanitaire et intègrent également des actions de promotion de la santé826(*). Cette organisation, qui permet de répondre à des situations épidémiques de portée limitée, pour certaines récurrentes - grippe saisonnière, bronchiolite, gastroentérite... - n'était manifestement pas adaptée à la gestion d'une urgence sanitaire de l'ampleur de celle liée à la covid-19.

Conformément à une instruction du 22 janvier 2016827(*), l'ARS Grand Est a mis en place une plateforme régionale de veille et de sécurité sanitaire puis a activé une cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (Craps), à la suite du passage en stade 2 de l'épidémie. Si la Craps comporte, en règle générale, une cellule dédiée au point focal régional - qui réceptionne en continu les signalements sanitaires - une cellule d'investigation des cas contacts et une cellule logistique dédiée à la gestion des équipements de protection individuelle, elle ne garantit pas, faute d'harmonisation des circuits de remontées d'informations épidémiologiques entre les CIRe et les ARS, une veille sanitaire suffisamment fine au niveau territorial, permettant la définition et le déploiement de mesures adaptées aux réalités territoriales.

Or, comme le rappelle l'ARS d'Île-de-France828(*), une veille épidémiologique aujourd'hui essentiellement structurée à l'échelle régionale exige des ajustements afin d'identifier à un niveau géographique suffisamment fin les zones de sur-incidence ou encore les zones au sein desquelles le recours aux tests est inférieur aux moyennes nationales.

M. Christophe Lannelongue souligne, pour sa part, qu'en dépit d'« un travail acharné sept jours sur sept », l'ARS Grand Est et Santé publique France ont « rencontré beaucoup de difficultés à produire des remontées fiables sur des sujets aussi sensibles que les nombre de cas confirmés et le lieu de résidence ou la profession des personnes concernées ou les données concernant les Ehpad »829(*) et que « les difficultés de la coordination au niveau national entre la direction générale de la santé et Santé publique France et celles dans le dialogue entre le niveau national et l'agence n'ont pas facilité les choses »830(*).

Estimant que la « coupure » entre l'ARS et la CIRe « est certainement préjudiciable au renforcement absolument nécessaire des capacités d'étude épidémiologique et de préparation de la gestion de crise »831(*), M. Lannelongue a appelé à « renforcer la capacité d'action au niveau déconcentré et [à] revoir l'articulation entre le ministère et Santé publique France, entre le niveau central et le niveau déconcentré. La crise nous montre la nécessité d'une vision territoriale, d'une capacité d'adaptation aux besoins des territoires. Il faut que les équipes de Santé publique France soient davantage intégrées aux dispositifs locaux et placées sous l'autorité des ARS, au moins en période de crise. »832(*)

L'unicité de commandement sanitaire en région est également préconisée par l'ARS d'Île-de-France, dès lors que « l'analyse épidémiologique doit être réactive, ciblée et intégrée avec d'autres expertises »833(*).

Cette analyse semble partagée par la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la crise sanitaire de la covid-19 dont le rapport intermédiaire834(*) de juin 2020 a relevé que « les données épidémiologiques telles qu'elles sont collectées, notamment par les ARS, ne répondent pas nécessairement aux besoins opérationnels de gestion de la crise et les modèles épidémiologiques ne sont pas suffisamment territorialisés pour permettre de piloter la crise au plus près ». Dans le même ordre d'idées, Mme Brigitte Klinkert, ancienne présidente du conseil départemental du Bas-Rhin, insiste sur la nécessité d'organiser à l'avenir le recueil des données épidémiologiques au niveau départemental afin d'en garantir la fiabilité - le degré territorial fin permettant de mieux détecter les éventuelles erreurs - et la réactivité.

Cette territorialisation du suivi épidémiologique est, selon la commission d'enquête, cruciale dans la définition et la mise en oeuvre d'une réponse proportionnée, non seulement pour le calibrage des recommandations à destination de la population mais également pour l'anticipation par les établissements de santé de leurs besoins organisationnels et logistiques835(*). La fédération hospitalière de France a ainsi déploré un système national et régional de suivi épidémiologique, « qui, dans le cadre des grandes régions, ne permet que faiblement l'allocation des ressources en fonction des besoins identifiés sur une zone particulière », et la « faiblesse prédictive du modèle épidémiologique, qui ne permet que marginalement d'anticiper les besoins à quelques semaines en fonction de signaux faibles sur le sujet »836(*).

Les réseaux locaux de veille et sécurité sanitaire
au Royaume-Uni et en Allemagne

Le Royaume-Uni et l'Allemagne offrent des exemples intéressants de réseaux locaux de veille sanitaire collaborant globalement efficacement avec les autorités locales :

- les 20 équipes locales de protection sanitaire de Public Health England maillent l'ensemble du territoire de l'Angleterre1 pour fournir aux professionnels de santé, aux établissements du National Health Service et aux autorités locales un soutien dans la surveillance des maladies, la gestion des alertes, l'investigation et la gestion des événements sanitaires et l'élaboration de plans nationaux et locaux pour faire face à des maladies infectieuses. Avec le soutien de ces équipes, les conseils locaux élaborent des plans locaux pour faire face aux urgences sanitaires ;

- les 400 bureaux de santé publique locaux allemands (« Gesundheitsämter ») ont joué un rôle déterminant dans la gestion de la crise de la covid-19 en assurant une mission triple : déclaration des cas de covid-19, suivi des chaînes de contamination et des mesures de quarantaine, application opérationnelle des recommandations sanitaires de l'institut Robert Koch2.

Pour autant, ces bureaux n'ont pas échappé à des difficultés de fonctionnement face à l'ampleur de la crise : des étudiants de médecine volontaires ont ainsi été mobilisés pour permettre à ces bureaux de remplir leurs missions de suivi des chaînes de contamination. Ces bureaux sont placés sous l'autorité des Länder ou des communes.

1 Le système décentralisé britannique confie aux agences sanitaires locales - Public Health Wales, Health Protection Scotland, Public Health Agency pour l'Irlande du Nord - des compétences dans la veille et la sécurité sanitaire.

2 Éléments transmis par l'ambassade de France en Allemagne.

Source : Commission d'enquête

La commission d'enquête considère indispensable de renforcer la capacité de suivi de la situation sanitaire au niveau territorial le plus fin. À cet égard, elle se félicite de la mise à disposition, depuis le 23 octobre 2020, d'indicateurs de suivi de la dynamique épidémique actualisés quotidiennement au niveau infra-départemental sur la plateforme Géodes de Santé publique France.

Dans un souci de meilleure coordination des activités de gestion des alertes et de veille sanitaire, la commission d'enquête recommande d'aller plus loin en donnant aux directeurs généraux des ARS autorité sur les personnels de CIRe837(*). Cette unification du commandement des équipes chargées de veille sanitaire au niveau des ARS devrait garantir une rationalisation des canaux d'information et une consolidation des remontées d'information vers Santé publique France.

Par ailleurs, la commission d'enquête appelle à une fusion des CIRe de Santé publique France et des cellules régionales de veille, d'alerte et de gestion sanitaire (CRVAGS) des ARS au sein de bureaux de veille et sécurité sanitaire placés sous l'autorité du directeur général de l'ARS, disposant de relais auprès de chaque délégation départementale d'ARS afin d'assurer un suivi épidémiologique à un niveau territorial suffisamment fin. Dotés d'un système d'information unifié de collecte des données de veille sanitaire, ces bureaux seront chargés de coordonner les remontées d'informations vers Santé publique France. La commission d'enquête invite, en outre, les autorités sanitaires à s'appuyer, dans leurs missions de veille épidémiologique, sur l'expertise des observatoires régionaux de santé (ORS) qui développent des indicateurs territorialisés de santé et produisent des cartographies permettant de visualiser la dynamique de l'épidémie à un niveau territorial très fin.

Proposition n° 39 : fusionner les cellules d'intervention en région de Santé publique France et les cellules régionales de veille, d'alerte et de gestion sanitaire des ARS au sein de bureaux de veille et sécurité sanitaire placés sous l'autorité du directeur général de l'ARS et développer des partenariats entre ces bureaux et les observatoires régionaux de santé

Enfin, la fiabilisation des données épidémiologiques suppose une modernisation en profondeur du système de déclaration des cas et des décès, notamment :

- dans les Ehpad et les établissements médico-sociaux pour lesquels les informations relatives aux décès saisies restent moins détaillées que celles saisies pour les personnes décédées de la covid-19 dans les hôpitaux ;

- dans les modalités de l'établissement des certificats de décès par les médecins.

La dématérialisation des certificats de décès :
un objectif ancien, toujours non atteint

Depuis 20061, le médecin ayant constaté le décès est censé établir le certificat de décès sur support électronique, le volet médical étant transmis au centre épidémiologique sur les causes médicales de décès (CépiDC) de l'Inserm et le volet administratif étant transmis aux mairies du lieu du décès et du lieu de dépôt du corps. Le CépiDC est ainsi chargé de mettre à disposition les informations des volets médicaux dans une base de données accessible notamment à Santé publique France et à l'ARS.

Toutefois, le code général des collectivités territoriales comporte encore un article R. 2213-1-4 prévoyant qu'« à titre provisoire, jusqu'à la généralisation du certificat de décès sur support électronique, le certificat peut être établi sur support papier ». Cette généralisation de la transmission dématérialisée des certificats de décès n'est toujours pas effective : la mise en oeuvre de l'obligation de saisie dématérialisée est en effet conditionnée, depuis un décret du 27 avril 2017, à l'approbation par arrêté du référentiel d'authentification du médecin applicable à la transmission dématérialisée des certificats de décès. Trois ans plus tard, cet arrêté n'est toujours pas paru.

1 En application de l'article R. 2213-1-2 du code général des collectivités territoriales, créé par le décret n° 2006-938 du 27 juillet 2006 relatif au certificat de décès et modifiant le code général des collectivités territoriales.

2 Article 3 du décret n° 2017-602 du 21 avril 2017 relatif au certificat de décès.

Source : Commission d'enquête

En dépit d'efforts conjoints avec l'Inserm pour promouvoir la certification des décès par voie électronique, Santé publique France indique que, début 2020, seulement 20 % des décès étaient déclarés électroniquement. Or, comme le souligne l'agence, « ces données, si elles avaient été disponibles, auraient permis d'identifier initialement, de manière précise et réactive, les excès de décès en fonction des lieux de survenue »838(*). La commission d'enquête note, par ailleurs, que seulement 900 mairies sur 36 000 sont aujourd'hui connectées à l'application « CertDC » : très souvent contraints d'imprimer le volet administratif du certificat de décès pour le transmettre aux mairies, les médecins ne sont alors pas incités à saisir par voie électronique le volet médical du certificat.

Afin de rendre la saisie dématérialisée des certificats de décès pleinement effective, la commission d'enquête plaide pour le déploiement rapide de l'application « CertDC » auprès des mairies et pour la suppression de la disposition règlementaire839(*) autorisant encore aujourd'hui, à titre provisoire, l'établissement du certificat de décès sur support papier840(*).

La suppression de cette dérogation à l'obligation de saisie électronique suppose la publication dans les meilleurs délais du référentiel d'authentification des médecins pour la saisie dématérialisée.

En outre, afin de faciliter et fiabiliser les saisies des causes de décès en situation épidémique, la commission d'enquête recommande l'harmonisation des informations relatives aux décès dans tous les cas de figure, que les décès soient constatés par un médecin de ville ou au sein d'un établissement de santé ou médico-social. À cet effet, il devrait revenir au CépiDC de l'Inserm et à Santé publique France d'élaborer, pour chaque agent infectieux à risque épidémique, un cadre méthodologique à destination des médecins et des établissements de santé et médico-sociaux afin de les accompagner dans la saisie des causes de décès, en particulier en établissant une hiérarchisation des causes à saisir face à des personnes décédées présentant des polymorbidités. Il conviendra de prévoir la transmission automatique des volets médicaux dématérialisés des certificats de décès aux bureaux de veille et sécurité sanitaire des ARS qui assureront la remontée de l'information vers Santé publique France.

Proposition n° 40 : généraliser la saisie dématérialisée des certificats de décès en mettant fin à la dérogation autorisant l'établissement du certificat de décès sur support papier et en publiant dans les meilleurs délais le référentiel d'authentification des médecins pour la saisie dématérialisée

Proposition n° 41 : harmoniser, sur la base d'un cadre méthodologique établi par Santé publique France et le CépiDC de l'Inserm, les informations saisies par les médecins ou les établissements de santé et médico-sociaux sur les causes de décès lié à une situation épidémique

4. Pour une Europe de la sécurité sanitaire

Plusieurs personnes auditionnées par la commission d'enquête ont regretté le manque de coordination européenne dans la gestion de la crise, alors qu'une décision de 2013841(*) avait institué un système de gestion des alertes face aux menaces transfrontières graves pour la santé. Constatant « une très faible coordination au niveau européen au cours de la pandémie », M. Didier Houssin s'est interrogé sur « le rôle du comité de sécurité sanitaire européen »842(*) institué par cette décision, dont l'action n'a pas été relayée dans les médias.

M. Benoît Vallet relevait, pour sa part, que les difficultés de coordination rencontrées au niveau européen lors de la crise du virus Ebola n'ont pas servi d'enseignement et se sont de nouveau manifestées à l'occasion de la crise de la covid-19843(*). Enfin, dans le même ordre d'idées, Mme Marisol Touraine a estimé que « pour ce qui concerne l'alerte, il y a incontestablement une faiblesse européenne : ce constat fait consensus. Je le regrette d'autant plus que la France s'est beaucoup engagée, en 2012 et 2013, pour la signature du règlement sanitaire international, sous l'égide de l'OMS, et, à l'échelle européenne, pour la mise en place d'un comité de liaison entre les pays en cas de crise sanitaire. »844(*)

Selon des éléments transmis par la direction générale de la santé, il apparaît néanmoins que la France a transmis au total deux alertes aux autorités européennes via le système d'alerte précoce et de réaction (SAPR), envoyées par le Corruss les 29 et 30 janvier 2020. Dès le 12 décembre 2019, la Commission européenne avait créé, au sein du SAPR, un échange destiné à fluidifier la communication entre les pays dans le cadre duquel la France a communiqué sur les mesures nationales mises en place et sa situation sanitaire. En outre, au 26 octobre 2020, la France a été destinataire de plus de 780 messages845(*), relatifs au SARS-CoV-2, diffusés par les États membres via le SAPR.

Par ailleurs, le comité de sécurité sanitaire de l'Union européenne, créé par une décision de 2013, s'est bien mobilisé pour la gestion de la crise liée à la covid-19 qui a été inscrite pour la première fois à son ordre du jour le 17 janvier 2020, les réunions suivantes ayant été programmées les 22 et 27 janvier. Depuis, le comité s'est réuni chaque semaine sur le thème de la crise sanitaire.

La coopération européenne s'est principalement traduite par la mobilisation de mécanismes de réservation capacitaire et d'achats groupés entre États membres pour l'acquisition de médicaments et de matériel de protection et la passation de commandes anticipées de candidats vaccins.

Les principales actions de réservations capacitaires mises en oeuvre
par l'Union européenne pour faire face à la crise sanitaire liée à la covid-19

· La création de la réserve stratégique rescEU :

Dans le cadre du mécanisme de protection civile de l'Union européenne, la Commission européenne a décidé de la création de la réserve stratégique rescEU, placée sous l'autorité du centre de coordination de réponse à l'urgence (« Emergency Response Coordination Centre ») : cette réserve comprend notamment des respirateurs, des équipements de protection individuelle dont des masques, des médicaments et des consommables pour les tests. La Roumanie et l'Allemagne ont été les deux premiers États à accueillir ce stock et assurent, à ce titre, l'achat des marchandises et les opérations de maintenance du stock, les dépenses étant couvertes à 100 % par la Commission européenne. La première livraison de masques issue de cette réserve est intervenue le 25 avril 2020, à destination de l'Italie, de l'Espagne et de la Croatie. La Commission européenne instruit, par ailleurs, des demandes par des États membres de versement de subventions pour le stockage de contre-mesures.

· Les procédures d'achat groupé (« Joint Procurement Procédures » - JPP) :

La Commission européenne a indiqué avoir lancé cinq appels d'offres pour la fourniture de contre-mesures médicales. Une fois les fournisseurs sélectionnés, les États membres peuvent placer des commandes d'équipements de protection individuelle, de respirateurs et d'équipements et consommables de laboratoire.

· Les contrats d'achat anticipé de vaccins (« Advanced Purchase Agreements » - APA) :

La Commission européenne a présenté, le 17 juin 2020, une stratégie européenne en matière de vaccin contre la covid-19. Dans ce cadre, un comité directeur, où sont représentés tous les États membres, examine les contrats d'achat anticipé de vaccins négociés par une équipe de négociation (« Joint Negotiation Team »). Deux contrats ont ainsi été signés par la Commission européenne pour l'achat de vaccins sous réserve de l'évaluation de leur sécurité et de leur efficacité avec le laboratoire AstraZeneca (300 millions de doses et option de 100 millions de doses supplémentaires) et le tandem Sanofi-GSK (300 millions de doses). Des discussions exploratoires ont été engagées avec les entreprises Johnson & Johnson (200 millions de doses), CureVac (225 millions de doses), Moderna (80 millions de doses et option de 80 millions de doses supplémentaires) et BioNTech-Pfizer (200 millions de doses et option de 100 millions de doses supplémentaires). Ces contrats sont financés par l'instrument de soutien face aux urgences (« Emergency Support Instrument » - ESI).

· L'activation de l'instrument de soutien face aux urgences (« Emergency Support Instrument » - ESI) :

Activé le 14 avril 2020, cet instrument, qui s'appuie sur un budget de 2,7 milliards d'euros, permet à l'Union européenne de soutenir directement les États membres dans leurs efforts pour faire face à une pandémie et intervient en complément d'autres programmes, tels que le mécanisme de protection civile ou les procédures d'achat groupé. L'ESI a ainsi permis l'achat et la distribution aux États membres de 10 millions de masques KN95 et d'environ 30 000 doses de Veklury® (remdésivir). Il a également compris une enveloppe de 220 millions d'euros destinée des dépenses de transport en cargo d'équipements de protection individuelle. Enfin, l'ESI a contribué au financement des commandes groupées anticipées de vaccins et de la création d'une plateforme européenne d'interopérabilité pour les applications de contact tracing développées par les États membres.

· La création d'une chambre de compensation pour l'équipement médical (« Clearing House for medical equipment - covid-19 » - CCH) :

À l'initiative de sa présidente, la CCH a été mise en place à compter du 1er avril 2020 pour une durée de six mois. Elle a pour missions d'établir un bilan des besoins essentiels en équipement médical (EPI ; respirateurs ; dispositifs médicaux hospitaliers ; matériel de test ; médicaments et vaccins) des États membres, de faciliter l'appariement de l'offre et de la demande d'équipement médical - à cet égard, a été mise en place une plateforme permettant aux États de saisir leurs besoins et aux industriels de proposer leurs offres -, d'accompagner les États membres, les industriels et autres parties prenantes dans la résolution de goulets d'étranglement dans la chaîne d'approvisionnement et de maximiser la collecte d'informations.

Source : Réponses de la commissaire européenne à la santé au questionnaire de la commission d'enquête

En revanche, la coordination européenne en matière d'alerte, d'élaboration de recommandations sanitaires ou de mise en oeuvre de mesures de sécurité sanitaire communes s'est révélée beaucoup plus limitée.

Le centre européen de prévention et de contrôle des maladies (« European Center for Disease Prevention and Control » - ECDC) a publié dès février 2020 des lignes directrices846(*) pour l'utilisation de mesures autres que pharmaceutiques pour enrayer la propagation du virus. La plupart des pays s'appuyant sur ces recommandations et celles de l'OMS, une certaine cohérence a néanmoins pu être observée dans les conseils dispensés, même si certains États membres ont pu se distinguer pour prôner relativement tôt le port du masque en population générale : au 1er avril 2020, cinq États membres préconisaient le port du masque dans les espaces publics847(*).

Les divergences d'approche les plus significatives ont été constatées dans les mesures de restriction des libertés848(*) imposées ou encore les stratégies de dépistage déployées. En particulier, aucun cadre commun n'a été convenu au début de l'épidémie entre les États membres sur les conditions de fermeture ou d'ouverture des frontières intra-européennes. Comme l'a souligné M. Édouard Philippe849(*), ancien Premier ministre, les décisions en la matière n'ont pas même fait l'objet de discussions bilatérales préalables, le Gouvernement n'apprenant par exemple les décisions allemande et suisse de fermeture de leurs frontières avec la France que le jour même de leur mise en oeuvre.

Ce n'est que le 13 octobre 2020 que le Conseil de l'Union européenne a adopté une recommandation relative à une approche coordonnée de la restriction de la libre circulation en réaction à la pandémie de covid-19. Sur la base de cette recommandation, les États membres doivent transmettre chaque semaine à l'ECDC leurs données relatives à trois indicateurs : le nombre de cas nouvellement notifiés pour 100 000 habitants au cours des 14 derniers jours, le taux de dépistage pour la semaine écoulée et le taux de positivité des tests pour la semaine écoulée. À partir de ces données, l'ECDC doit publier une carte des États membres distinguant, selon un code couleur, les zones vertes - pour lesquelles aucune restriction à la libre circulation ne devrait être établie - et les zones orange et rouges - pour lesquelles des restrictions proportionnées peuvent être envisagées.

S'agissant de la préparation au risque pandémique, un exercice pandémie avait été réalisé au niveau de l'Union européenne en novembre 2005 afin d'évaluer le degré de préparation des plans nationaux, la qualité de la communication et la coordination entre les États membres, la Commission européenne, les agences européennes - notamment l'ECDC et l'agence européenne du médicament - et l'OMS. Un aide-mémoire sur la communication en risque épidémique avait en outre été édité par l'ECDC en septembre 2006. Par ailleurs, à l'initiative de la France, un séminaire intergouvernemental « Eurogrippe » avait été organisé à Angers du 3 au 5 septembre 2008 afin d'« identifier des faiblesses et écarts critiques qui peuvent exister entre les plans de préparation à une pandémie grippale des États membres » et « les besoins de coordination intersectorielle au niveau de l'Union européenne »850(*). Ces exercices et outils de coordination n'ont néanmoins pas été renouvelés ou réactualisés depuis plus d'une dizaine d'années.

Dans ces conditions, la commission d'enquête plaide pour la définition, sur proposition de la Commission européenne et de l'ECDC, d'un plan pandémie européen et la réalisation d'un exercice pandémie à l'échelle européenne à intervalles réguliers. En complément, la commission recommande l'organisation d'un séminaire intergouvernemental annuel sur la préparation aux urgences sanitaires permettant d'identifier les faiblesses et facteurs d'amélioration de la coordination européenne dans ce domaine, en capitalisant, le cas échéant, sur les retours d'expérience des pays confrontés à des crises ayant eu un impact sanitaire majeur.

Proposition n° 42 : élaborer un plan pandémie au niveau européen et organiser à intervalles réguliers un exercice pandémie à l'échelle européenne


* 765 Rapport d'étape de la mission indépendante nationale sur l'évaluation de la gestion de la crise covid-19 et sur l'anticipation des risques pandémiques, 13 octobre 2020.

* 766 Décret n° 2005-1057 du 30 août 2005 instituant un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire.

* 767 Affaires étrangères, défense, agriculture, consommation, environnement, industrie, intérieur, outre-mer, santé et transports, ainsi que le secrétariat général de la défense nationale (prédécesseur du secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale) et le service d'information du Gouvernement.

* 768 Didier Houssin, Face au risque épidémique, Odile Jacob, février 2014.

* 769 Ibid.

* 770 Ibid.

* 771 Avec, selon Didier Houssin, « sans doute, l'idée que nous (ministres de la santé, DGS, Dilga) en avions trop fait entre 2005 et 2009 en termes de préparation et qu'il fallait échapper aux reproches que nous avions subis pour ce motif en 2010 au décours de la pandémie grippale due au virus H1N1 (commissions d'enquête parlementaires, plaintes relatives aux achats publics...) ». (réponses au questionnaire de la commission des affaires sociales en date du 20 mai 2020)

* 772 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 773 Audition d'élus et de représentants de la région Grand Est, 9 juillet 2020.

* 774 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 775 Didier Houssin, Face au risque épidémique, Odile Jacob, février 2014.

* 776 Suivi épidémiologique, acquisition de médicaments, de vaccins et de matériel de protection, mobilisation des professionnels de santé...

* 777 Plan gouvernemental « Pandémie grippale » n° 1100/SGDN/PSE/PPS du 11 octobre 2004.

* 778 Plan gouvernemental « Pandémie grippale » n° 1700/SGDN/PSE/PPS du 6 janvier 2006.

* 779 Plan gouvernemental « Pandémie grippale » n° 40/SGDN/PSE/PPS du 9 janvier 2007.

* 780 Plan gouvernemental « Pandémie grippale » n° 150/SGDN/PSE/PPS du 20 février 2009.

* 781 Plan gouvernemental « Pandémie grippale » n° 850/SGDSN/PSE/PPS d'octobre 2011.

* 782 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 783 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 784 Didier Houssin, Face au risque épidémique, Odile Jacob, février 2014.

* 785 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 786 Audition de M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale, 15 octobre 2020.

* 787 Audition de Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale, 15 octobre 2020.

* 788 Audition des représentants des sapeurs-pompiers et des urgentistes, 16 juillet 2020.

* 789 Audition de la direction générale de la santé, 16 septembre 2020.

* 790 Audition de Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale, 15 octobre 2020.

* 791 Accueil des passagers en provenance de Wuhan, interdiction des rassemblements au-delà d'un certain seuil, contact tracing, communication sur les gestes barrière...

* 792 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 793 Audition de M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale, 15 octobre 2020.

* 794 Déclenché par le ministère de la santé à compter du 23 février 2020.

* 795 Audition de Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale, 15 octobre 2020.

* 796 L'existence d'une culture de la menace plutôt que du risque a été expliquée par Mme Landais, lors de son audition, par l'origine professionnelle des effectifs du SGDSN, indiquant que « nombre de membres du SGDSN [sont] issus du monde de la sécurité, du ministère des armées et du ministère de l'intérieur, et [que] moins nombreux sont ceux qui viennent du monde de la santé ».

* 797 Conseil consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé, Questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale, avis n° 106, 5 février 2009.

* 798 En particulier, les décisions susceptibles de conduire à une allocation différenciée de ressources rares ou à une adaptation des modalités de prise en charge selon les situations, la définition de stratégies de prévention et de vaccination ainsi que la mise en place de mesures de restriction des libertés et l'arbitrage entre le respect des libertés individuelles et la protection de la santé publique.

* 799 Activités industrielles, terrorisme...

* 800 Audition de M. Xavier Bertrand, ancien ministre de la santé, 22 septembre 2020.

* 801 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 802 Audition de M. Olivier Véran, ministre de la santé, 24 septembre 2020.

* 803 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 804 « Le projet de regroupement de l'Éprus avec l'InVS et l'Inpes apparaît pertinent en raison de la complémentarité des missions des trois agences et compte tenu de la petite taille de l'Éprus » (L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ?, rapport d'information n° 625 (2014-2015) de M. Francis Delattre, fait au nom de la commission des finances, déposé le 15 juillet 2015).

* 805 NHS Test and Trace service.

* 806 Mis en place par le Gouvernement au cours de la crise liée à la covid-19, chargé d'apporter à l'État une expertise dans l'analyse en temps réel des épidémies infectieuses (identification de clusters, recueil de données sur la prévalence de la maladie...) et de le conseiller sur les mesures à prendre pour faire face aux pics d'infections.

* 807 Humains, financiers, outils informatiques...

* 808 Ministères, SGDSN, SIG, agences sanitaires...

* 809 Préfectures, ARS, collectivités territoriales, CPTS, établissements de santé...

* 810 Jean Debeaupuis, Axel Essid, Valérie Gervais, Clément Hartmann, Contrôle de la gestion 2020 des stocks stratégiques de l'État de masques sanitaires par Santé publique France, rapport n° 2020-050R de l'inspection générale des affaires sociales, juillet 2020.

* 811 Épidémies infectieuses du MERS, de Zika, de dengue, de chikungunya et d'Ebola, événements saisonniers de grippe, attentats de 2015 et 2016...

* 812 Installation centralisée des stocks à Vitry-le-François, acquisition de vaccins antigrippaux, stratégie face à la variole, composition des stocks d'antiviraux...

* 813 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 814 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 815 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 816 L'Éprus s'est vu attribuer le statut d'opérateur d'importance vitale par un arrêté du ministre chargé de la santé du 10 juin 2008.

* 817 Aux termes de l'article R. 1332-3 du code de la défense, « Les opérateurs d'importance vitale sont désignés pour chaque secteur d'activités d'importance vitale par arrêté du ministre coordonnateur. Cet arrêté est pris en concertation avec le ou les ministres intéressés, après avis de la commission mentionnée à l'article R. 1332-10. [...] Le ministre coordonnateur ou le préfet de département, selon le cas, notifie à l'opérateur son intention de le désigner comme opérateur d'importance vitale. L'opérateur dispose, pour présenter ses observations, d'un délai de deux mois à compter de la notification. Les arrêtés mentionnés au présent article ne sont pas publiés. Ils sont notifiés aux opérateurs d'importance vitale intéressés ainsi qu'à toutes les autorités administratives qui ont à en connaître. En application des articles L311-5 et suivants du code des relations entre le public et l'administration, ils ne sont pas communicables. »

* 818 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 819 Audition de M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 820 Audition d'élus et de représentants de la région Grand Est, 9 juillet 2020.

* 821 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 822 « Voozanoo » est une application, mise en place à compter du 30 mars 2020, qui permet aux Ehpad de signaler les cas de covid-19 suspectés ou confirmés.

* 823 Réponses de M. Christophe Lannelongue au questionnaire de la commission d'enquête.

* 824 Audition d'élus et de représentants de la région Grand Est, 9 juillet 2020.

* 825 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 826 Par exemple, la mise en oeuvre au niveau régional des actions du « mois sans tabac ».

* 827 Instruction DGS/DUS/SGMAS/SHFDS n° 2016-40 du 22 janvier 2016 relative aux principes d'organisation des missions de veille et de sécurité sanitaire et des missions relevant des domaines de la défense et de la sécurité au sein des agences régionales de santé.

* 828 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 829 Il rappelle ainsi que Santé publique France « a fortement critiqué l'usage de la statistique du nombre de cas confirmés comme indicateur de l'état d'évolution de l'épidémie en considérant que cet indicateur était trop lié à la politique de test ».

* 830 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 831 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 832 Audition d'élus et de représentants de la région Grand Est, 9 juillet 2020.

* 833 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 834 Rapport d'information par la mission d'information sur l'impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de coronavirus-covid-19 présenté par M. Richard Ferrand, rapporteur général, président de la mission d'information, enregistré à la présidence de l'Assemblée nationale le 3 juin 2020.

* 835 En lits de réanimation, en personnel, en médicaments et en équipements de protection individuelle...

* 836 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 837 Qui ne sont aujourd'hui, aux termes de l'article L. 1413-2 du code de la santé publique, que « placées auprès des directeurs généraux des agences régionales de santé ».

* 838 Réponses au questionnaire de la commission d'enquête.

* 839 Article R. 2213-1-4 du code général des collectivités territoriales.

* 840 Le maintien de cette dérogation conduit à confier à l'officier d'état civil de la mairie du lieu de décès la responsabilité de la transmission du volet médical à l'Inserm, par l'intermédiaire de l'ARS.

* 841 Décision n° 1082/2013/UE du Parlement européen et du Conseil du 22 octobre 2013 relative aux menaces transfrontières graves sur la santé et abrogeant la décision n° 2119/98/CE.

* 842 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 843 Audition d'anciens directeurs généraux de la santé, 17 septembre 2020.

* 844 Audition de Mme Marisol Touraine, ancienne ministre de la santé, 17 septembre 2020.

* 845 Essentiellement des signalements de cas confirmés ou contacts dans le cadre des dispositifs de contact tracing.

* 846 European Center for Disease Prevention and Control, Guidelines for the use of non-pharmaceutical measures to delay and mitigate the impact of 2019-nCoV, rapport technique, février 2020, réactualisé en septembre 2020.

* 847 Lituanie, Autriche, République tchèque, Slovaquie, Bulgarie.

* 848 Isolement, couvre-feu, confinement, règles applicables aux déplacements intérieurs et à l'étranger, fermeture des frontières...

* 849 Audition de M. Édouard Philippe, ancien Premier ministre, 29 octobre 2020.

* 850 Dossier de la conférence de presse du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative du 16 octobre 2008.