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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

II. UNE GOUVERNANCE TERRITORIALE DE CRISE PERFECTIBLE

A. UNE ORGANISATION DES SERVICES DÉCONCENTRÉS DE L'ÉTAT RÉACTIVE, MAIS MAL ADAPTÉE À LA GESTION DE CRISE

1. Malgré la clarté des outils juridiques l'encadrant, la relation entre préfets et services des ARS a manqué de fluidité
a) Une relation juridiquement encadrée

Comme le plan « pandémie grippale » le rappelait, le dispositif de gestion de crise repose en France sur « la chaîne territoriale des préfets, (...) colonne vertébrale de la préparation et de la conduite de crise »851(*). Traditionnellement, les préfets exercent un rôle de coordination et de mise en musique de la gestion de toute crise survenant sur le territoire sur lequel ils ont autorité852(*). Ce rôle est le même en matière de crise sanitaire, le plan déjà mentionné accordant aux préfets de département et de zone un rôle prépondérant dans la planification et la gestion de crise.

En amont du déclenchement de la crise, les préfets jouent un rôle actif de préparation de l'ensemble des acteurs concernés. Le plan « pandémie grippale » prévoit ainsi que les préfets de département ainsi que les préfets de zone sont chargés d'inciter « les collectivités territoriales à se préparer, notamment pour la continuité de leurs activités et des services essentiels (par la réalisation des plans de continuité d'activité, PCA) ».

Les préfets de zone ont pour mission de « coordonner les travaux de planification des préfets de département » en s'appuyant sur l'ensemble des administrations déconcentrées, dont les agences régionales de santé (ARS) de zone, et organisent annuellement à cette fin « au moins un exercice de mise en oeuvre des mesures du plan ».

Une fois la crise déclenchée, comme le précisent le même plan ainsi que son guide de déclinaison territoriale, sa gestion repose sur les deux mêmes échelons. D'une part, les préfets de zone assurent le lien entre la gestion de crise nationale et les efforts menés sur le terrain et coordonnent ces efforts à l'échelle de la zone de sécurité et de défense. D'autre part, les préfets de département ont pour mission d'assurer la mobilisation de l'ensemble des acteurs concernés (collectivités territoriales, tissu associatif, etc.), de garantir la continuité des services publics et de la vie sociale, ainsi que de communiquer auprès des populations concernées.

Le rôle théoriquement dévolu aux préfets de zone et de département
en situation de pandémie grippale

Dans le détail, le plan « pandémie grippale » et son guide de déclinaison territoriale prévoient :

- en ce qui concerne les préfets de zone, qu'ils « coordonnent les mesures et sont les interlocuteurs privilégiés de la cellule interministérielle de crise (CIC) », « assurent la synthèse des informations venant des départements et la transmettent au centre de crise sanitaire du ministère de la santé et à la CIC ou, si elle n'est pas activée, au centre opérationnel de gestion interministérielle de crise (COGIC) ». Ils s'appuient pour ce faire sur les ARS de zone, qui rassemblent elles-mêmes les données épidémiologiques des ARS pour en constituer des synthèses ;

- s'agissant des préfets de département, qu'ils « peuvent mettre en oeuvre les plans blancs élargis », « veillent au recensement de locaux pouvant être réquisitionnés pour servir de structures intermédiaires d'accueil de malades qui seraient isolés s'ils demeuraient à domicile, mais dont l'état ne justifierait pas une prise en charge hospitalière, [s'assurant] de pouvoir en disposer et les équiper rapidement », ou encore « organisent l'emploi du corps de réserve sanitaire ».

Afin d'exercer au mieux leurs prérogatives dans la gestion de crise, les préfets de département et de zone peuvent s'appuyer sur les ARS, en particulier pour « [coordonner] l'organisation des soins » et « [suivre] l'évolution des capacités de soins ambulatoires ». Cette compétence de soutien et d'appui à la gestion de crise des préfets, attribuée aux ARS, a fait l'objet d'une traduction juridique claire dans le code de la santé publique.

Premièrement, si les ARS disposent naturellement d'un rôle majeur dans la gestion des crises sanitaires, l'article L. 1431-2 du code de la santé publique, qui prévoit leurs missions, circonscrit clairement ce rôle : ainsi, au titre de leur mission de mise en oeuvre de la politique de santé, les ARS « contribuent, dans le respect des attributions du représentant de l'État territorialement compétent et, le cas échéant, en relation avec le ministre de la défense, à l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire »853(*). Le législateur a donc circonscrit le rôle des ARS en matière de gestion des crises sanitaires à celui d'une simple « contribution », s'effectuant « dans le respect des attributions » dévolues aux préfets, dont le rôle prééminent est ainsi établi.

Deuxièmement, le code de la santé publique offre aux préfets la possibilité de placer, dans le cas où la situation sanitaire le nécessiterait, les services des ARS sous leur autorité. En particulier, l'article L. 1435-1 du même code, qui prévoit les modalités de la contribution des ARS à la veille, à la sécurité et à la police sanitaires, prévoit les modalités de la coopération entre préfets et ARS.

Les articles L. 1435-1 et L. 1435-2 du code de la santé publique :
fondement législatif de la coopération entre préfets et ARS en temps de crise

L'article L. 1435-2 du code de la santé publique prévoit les modalités de la coopération entre le préfet de zone et les directeurs généraux des ARS relevant de son ressort territorial :

« Dans les zones de défense, le préfet de zone dispose, pour l'exercice de ses compétences, des moyens de l'ensemble des agences régionales de santé de la zone de défense. Leurs services sont placés pour emploi sous son autorité lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public au sein de la zone.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé du chef-lieu de la zone assiste le préfet de zone dans l'exercice de ses compétences. Dans ce cadre, il anime et coordonne l'action de l'ensemble des agences régionales de santé de la zone de défense. L'agence régionale de santé du chef-lieu de zone est, en conséquence, qualifiée d'agence régionale de santé de zone. »

L'article L. 1435-2 du même code, de portée plus générale, dispose des modalités de coopération entre les autres préfets - de département en particulier - et les directeurs généraux d'ARS :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé informe sans délai le représentant de l'État territorialement compétent ainsi que les élus territoriaux concernés de tout événement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public.

« Pour l'exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l'hygiène publiques, le représentant de l'État territorialement compétent dispose à tout moment des moyens de l'agence.

« Les services de l'agence et les services de l'État mettent en oeuvre les actions coordonnées nécessaires à la réduction des facteurs, notamment environnementaux et sociaux, d'atteinte à la santé.

« Ces actions font également appel aux services communaux d'hygiène et de santé, dans le respect de l'article L. 1422-1.

« Les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent lorsqu'un événement porteur d'un risque sanitaire peut constituer un trouble à l'ordre public.

« L'agence participe, sous l'autorité du représentant de l'État territorialement compétent, à l'élaboration et à la mise en oeuvre du volet sanitaire des plans de secours et de défense.

« L'agence contribue à la réalisation des objectifs de la politique de la ville définis à l'article 1er de la loi n° 2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine. À ce titre, elle est associée à l'élaboration, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des contrats de ville prévus à l'article 6 de la même loi et en est signataire.

« Elle fournit aux autorités compétentes les avis sanitaires nécessaires à l'élaboration des plans et programmes ou de toute décision impliquant une évaluation des effets sur la santé humaine. 

« Pour les matières relevant de ses attributions au titre du présent code, le représentant de l'État dans le département peut déléguer sa signature au directeur général de l'agence régionale de santé et, en cas d'absence ou d'empêchement, à des agents placés sous son autorité.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application du présent article. »

Bien au-delà d'une simple mission d'information des préfets en cas de risque sanitaire, les moyens et les services des ARS peuvent être placés sous l'autorité du préfet en cas de crise sanitaire, lorsque celle-ci pose le risque d'un trouble à l'ordre public.

Les modalités concrètes de cette coopération sont prévues par des protocoles signés entre les préfets et le directeur général de l'ARS territorialement compétents. Conformément à la doctrine traditionnelle en matière de gestion des crises, ces protocoles sont signés aux deux niveaux pertinents854(*) :

- à l'échelon départemental (articles R. 1435-2 à R. 1435-5 du code de la santé publique) ;

- à l'échelon zonal (articles R. 1435-7 et R. 1435-8 du code de la santé publique).

Au-delà des diverses mesures qu'ils prévoient pour assurer une coopération efficace entre préfets et services des ARS855(*), ces protocoles précisent « les modalités selon lesquelles les moyens de l'agence régionale de santé sont, en cas d'événement porteur d'un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l'ordre public, placés pour emploi sous l'autorité du préfet », de département ou de zone selon les cas856(*).

Le régime juridique applicable à la coopération entre préfets et services des ARS procède donc à une distinction nette entre deux situations, que les protocoles sont censés refléter : au quotidien, les services de l'ARS, placés sous l'autorité du directeur général de l'ARS, peuvent effectuer certaines tâches relevant de la responsabilité du préfet ; en temps de crise sanitaire, lorsque la condition de la survenance d'un « événement porteur d'un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l'ordre public » est remplie, le préfet peut placer sous son autorité les services des ARS857(*).

Or, cette condition semblait entièrement remplie dans le cadre de l'épidémie de covid-19. Premièrement, les rapporteurs estiment que l'ampleur de la crise était susceptible de constituer un trouble à l'ordre public, qui inclut pour mémoire la préservation de l'hygiène et de la salubrité publiques. Deuxièmement, les mesures rendues nécessaires pour lutter contre sa propagation, qui pouvaient comporter des mesures restrictives des libertés publiques avant même l'instauration du confinement à l'échelle nationale858(*), suffisaient à caractériser l'existence d'un trouble à l'ordre public859(*). Dans ces conditions, il semble aux rapporteurs que les préfets auraient pu se saisir de la possibilité qui leur est offerte de placer formellement sous leur autorité les services des ARS nécessaires à la gestion de la crise sanitaire.

b) Une relation dont la crise a montré les faiblesses

Malgré un cadre juridique clair et décliné au sein de protocoles liant préfets et services des ARS, la relation entre ces deux pôles de l'action publique lors de la gestion de la crise sanitaire a semblé parfois dysfonctionnelle. Bicéphale, elle a paru à de nombreux acteurs insuffisamment lisible. Certaines des personnes auditionnées par la commission d'enquête ont lié ce manque de clarté à la répartition des rôles, au niveau national, entre le ministère de l'intérieur (qui assure la tutelle fonctionnelle sur les préfets) et le ministère de la santé. Auditionné en sa qualité de président de l'association des maires et présidents d'intercommunalités de France (AMF), François Baroin a ainsi estimé « qu'au fil de ces deux mois de confinement, il est apparu avec évidence qu'il y avait un double pilotage, par le ministère de la santé et par le ministère de l'intérieur » représentés territorialement par les services de l'ARS d'une part et ceux du préfet d'autre part. Sans que les travaux de la commission d'enquête aient permis d'accréditer sans réserve cette idée860(*), force est de constater que sur le terrain l'action des services déconcentrés n'a pas toujours paru suffisamment ordonnée aux acteurs concernés.

Certes, cette insuffisante lisibilité de l'action publique n'a eu pour résultant aucun dysfonctionnement majeur. Les auditions menées par la commission d'enquête ont d'ailleurs montré que préfets et services des ARS ont généralement jugé bonne leur capacité de coopération, en raison de la gravité de la crise, qui a spontanément généré un esprit d'équipe et de coopération permanente entre les équipes concernées, et des bonnes relations interpersonnelles entretenues entre ces acteurs. Questionné lors de son audition par la commission d'enquête sur la « dualité » du pilotage territorial de la crise dans le département de l'Oise, le directeur général de l'ARS des Hauts-de-France Etienne Champion a ainsi affirmé y voir « un duo et non un duel ».

Néanmoins, le pilotage territorial aurait gagné à être clarifié, comme le montrent notamment les auditions conduites sur la gestion de la crise dans le Grand Est. M. Jean Rottner, président de la région Grand Est, a ainsi jugé qu'il « [était] indispensable d'avoir un pilote unique », tout en notant que ce pilotage aurait dû être plus clairement confié « au préfet zonal de défense », attribuant de fait au ministère de l'intérieur le rôle de coordination de la gestion de crise au niveau territorial. Notant qu'en cas de catastrophe, « le patron des opérations de secours, c'est bien le préfet », il a regretté qu'un tel schéma n'ait pas été respecté « pour éviter les conflits de compétences ».

La dualité des autorités gestionnaires de la crise a été source de confusion pour les acteurs extérieurs (dont les collectivités territoriales). Frédéric Bierry, président du conseil départemental du Bas-Rhin, a ainsi fait part de cette confusion lors de son audition par la commission d'enquête : tout en reconnaissant « l'organisation d'une sphère publique territoriale portée par notre préfète, Mme Chevalier, qui a été d'une rare efficacité », il aurait estimé « cohérent que le préfet ait un rôle de contrôle sur l'ARS ou de soutien plus fort à cette dernière, afin de permettre une action plus concrète, efficace et globale ».

Ce constat est d'ailleurs partagé par les responsables des services déconcentrés de l'État eux-mêmes. L'ancien directeur général de l'ARS du Grand Est, Christophe Lannelongue, évoque « des difficultés ponctuelles qui ont été surmontées grâce à l'intervention régulatrice de la préfecture de région »861(*). Tout en soulignant la qualité de la coopération entre ses services et ceux de l'ARS du Grand Est, Josiane Chevalier, préfète de la zone de défense et de sécurité Est, préfète de la région Grand Est et préfète du département du Bas-Rhin, a elle-même estimé que cette relation aurait gagné à être mieux encadrée. Elle a affirmé que « personne n'a contesté [sa] légitimité, personne n'a revendiqué son statut ou argué de son appartenance à telle ou telle structure - ARS, rectorat, conseil départemental, etc. - pour affirmer son indépendance », mais également qu'il pourrait être utile de « formaliser » cette expérience de coopération. Mme Chevalier a ainsi perçu la réglementation régissant les relations entre préfet et ARS comme « ambiguë », en ce qu'elle attribuerait aux préfets des pouvoirs étendus sur les services des ARS en cas de crise tout en préservant l'autorité du directeur général de l'ARS862(*).

Comme cela a été montré plus haut, il semble pourtant que le cadre juridique de cette relation souffre moins d'un manque de clarté ou d'une ambiguïté que d'un défaut de connaissance et d'appropriation par les principaux acteurs concernés. En effet, les protocoles consultés par la commission d'enquête montrent que les cosignataires, préfets et directeurs généraux d'ARS, sont conscients que les services de l'ARS peuvent être placés pour emploi sous l'autorité du préfet, mais ne consacrent pas à cette éventualité un réel effort de planification.

À titre d'exemple, le protocole départemental relatif aux modalités de coopération entre le préfet des Bouches-du-Rhône et l'ARS de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur prévoit expressément dans son préambule que les attributions exercées par les services de l'ARS au nom du préfet « sont réalisées sous la responsabilité du directeur général de l'ARS, hors les cas, visés aux articles L 1435-1 et L 1435-2, où les services de l'agence régionale de santé sont placées pour emploi sous l'autorité du préfet de département ou du préfet de zone »863(*). Néanmoins, l'article 3 consacré à « la veille, la sécurité et la gestion des crises sanitaires », qui traite du cas de la « gestion d'une situation exceptionnelle, soit par sa nature en particulier NRBC, soit par l'importance de l'événement et le risque d'impact médiatique », n'établit pas clairement au sein de cette rubrique la répartition des responsabilités. Il prévoit même que le « directeur général de l'ARS garantit dans ce cadre, un pilotage régional, sous sa responsabilité, par le biais d'une équipe régionalisée [...] en astreinte 24 h/24 et 7 j/7 », sans préciser que ce pilotage peut également être exercé sous la responsabilité du préfet si celui-ci l'estime nécessaire. Il paraît ainsi regrettable que les modalités selon lesquelles le préfet place sous son autorité les équipes ordinairement placées sous l'autorité du directeur général de l'ARS ne fassent pas l'objet d'une déclinaison plus précise. Mal maîtrisé, insuffisamment connu, le cadre juridique encadrant les relations entre préfets et ARS en cas de crise n'a donc pas réellement été mis en oeuvre, sans que ce défaut n'ait conduit à de graves défaillances dans le pilotage territorial de la gestion de crise.

Au-delà de sa seule méconnaissance, deux hypothèses peuvent particulièrement être avancées pour expliquer l'inapplication du cadre juridique prévu. Premièrement, il aurait pu être délicat pour les préfets d'opérer une prise en main perçue comme autoritaire de la gestion de crise, alors même que les équipes des ARS avaient déjà commencé le travail de gestion d'une crise longtemps perçue comme uniquement sanitaire. Dès lors, une répartition thématique des tâches a semblé émerger naturellement, laissant aux équipes de l'ARS la gestion des aspects purement sanitaires et attribuant au préfet la gestion des autres aspects de la crise, en matière de logistique et d'ordre public en particulier, ainsi qu'un rôle de coordination souple à l'échelle du territoire.

En second lieu, la différence d'échelle territoriale des deux administrations concernées, essentiellement départementale pour les préfets, quasi exclusivement régionale pour les ARS864(*), a contribué à rendre le cadre juridique prévu difficile d'application. Comme l'écrit le rapport de retour d'expérience rédigé par le général Richard Lizurey, la gestion de cette crise a été marquée par « l'asymétrie d'organisation entre les deux principaux ministères impliqués (MSS et MININT) : le centre de gravité de la chaîne santé se situe au niveau régional, là où le point d'application de la politique gouvernementale se situe principalement au niveau départemental pour la chaîne préfectorale »865(*). Alors qu'il n'existait aucun échelon robuste de l'ARS au niveau du département866(*), il a pu sembler difficile à des préfets de placer pour emploi sous leur autorité des équipes d'ARS situées dans une ville différente, le tout pour se positionner comme coordonnateur d'une situation à l'échelle départementale que l'ARS s'efforçait déjà de coordonner au niveau régional.

En conclusion, il est toutefois dommageable que les préfets n'aient pas jugé utile de se saisir pleinement des pouvoirs qui étaient les leurs lors de cette période. Le rapport de retour d'expérience établi par le général Lizurey s'est d'ailleurs fait l'écho de la frustration ressentie par les préfets dans la gestion de la crise : « certaines préfectures ont été frustrées par un processus de décision des ARS perçu comme trop bureaucratique et lent et trop centralisé. Les ARS ont été souvent perçues comme insuffisamment territorialisées, insuffisamment préparées à la gestion d'une crise sanitaire d'ampleur et comme ayant des difficultés à informer ou coordonner les autres acteurs locaux »867(*). Sans qu'une telle autorité du préfet sur les services des ARS eût nécessairement permis une gestion plus efficace de la crise, elle aurait été utile et l'aurait à tout le moins rendue plus lisible aux acteurs extérieurs, dont les collectivités territoriales.

Il pourrait donc être envisagé de rappeler aux préfets, au besoin par une circulaire sous le double timbre du ministre de l'intérieur et du ministre des solidarités et de la santé, qu'ils peuvent si nécessaire placer pour emploi les services des ARS sous leur autorité en temps de crise. Ce rappel pourrait s'accompagner d'une révision en ce sens des protocoles départementaux de coopération, ou par l'adoption de protocoles ad hoc. Cette dernière option permettrait en particulier de formaliser l'organisation mise en oeuvre durant la présente crise868(*), en s'assurant que les premiers acteurs concernés s'approprient pleinement le cadre existant. Elle pourrait néanmoins nécessiter une modification réglementaire (décret en Conseil d'État).

Proposition n° 43 : rappeler aux préfets qu'ils peuvent si nécessaire placer pour emploi les services des ARS sous leur autorité en temps de crise et réviser en ce sens les protocoles départementaux de coopération ou prévoir l'adoption de protocoles ad hoc

Ce défaut d'appropriation du cadre juridique applicable par les services déconcentrés de l'État est d'autant plus regrettable qu'il avait pour partie été anticipé lors de l'élaboration du plan « pandémie grippale » et de son guide de déclinaison territoriale, qui notait en préambule de sa deuxième partie, éloquemment intitulée « une réponse articulée autour des préfets »869(*), les « adaptations de l'organisation de crise » rendues nécessaires par « la régionalisation des administrations, notamment des ARS ».

2. Une gestion par les ARS trop éloignée du terrain : le besoin d'un échelon départemental renforcé
a) Un constat partagé entre professionnels de santé et élus locaux

Plusieurs acteurs ont jugé la gestion de crise par les ARS insuffisamment proche du terrain.

En premier lieu, ce constat a été formulé par certains représentants du monde médical. Auditionné par la commission d'enquête, Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF) et maire de Fontainebleau, a ainsi affirmé : « les agences régionales de santé sont des structures très concentrées. Dans les grandes régions, l'éloignement est encore plus important. Classiquement, et en période de crise, l'État est plus implanté à l'échelon départemental, autour du préfet. Il y a eu des décalages importants dans les réponses : le lien avec les maires, les collectivités locales et les acteurs de terrain était plus difficile pour les ARS. »

Ce constat semble néanmoins varier selon les lieux et les professions médicales concernées. Le caractère plus ou moins soudain et brutal de la survenue puis de la propagation de l'épidémie dans chaque région a ainsi conduit les ARS à agir sous une pression plus ou moins forte : lors de son audition par la commission d'enquête, Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, a ainsi jugé au sujet des relations entre professionnels et ARS que « cela variait d'une région à une autre en fonction de la situation sanitaire ».

Au-delà de ce seul facteur géographique, il semble que les ARS aient entretenu des relations plus ou moins distantes en fonction des professions concernées. Ainsi, Isabelle Derrendinger, secrétaire générale du Conseil national de l'ordre des sages-femmes, a souligné les différences entre certaines ARS associant les sages-femmes et d'autres ARS ayant « complètement omis de convier les sages-femmes à une information aux professionnels de santé sur les risques liés au virus » : Mme Derrendiger a précisé que dans le cadre d'une enquête menée par le Conseil national de l'ordre auprès de 11 000 sages-femmes, moins de la moitié (42 %) auraient indiqué avoir des relations avec l'ARS territorialement compétente.

En second lieu, des témoignages - plus nombreux - d'élus locaux ont jugé la gestion de crise par les ARS éloignée du terrain. François Baroin, président de l'association des maires et présidents d'intercommunalités de France (AMF), a ainsi porté une appréciation négative sur la proximité de la gestion de crise par les ARS : « nous avons eu un sentiment d'éloignement, même si les représentants de l'État, les préfets, ont essayé de faire au mieux. La coordination générale a fait ressortir les ARS comme étant des éléments à part, éloignés du problème que nous vivions, à savoir protéger la médecine de ville et les populations en organisant des distributions de masques et des campagnes de tests. »

L'incapacité des ARS, dont ce n'était pas à proprement parler la compétence, à proposer une réponse aux problèmes logistiques rencontrés par les collectivités territoriales a paru particulièrement regrettable aux élus locaux. Ceux-ci ont souvent eu le sentiment de devoir se substituer à l'État sur ces questions. Lors de son audition par la commission d'enquête, Frédéric Bierry, président du conseil départemental du Bas-Rhin a ainsi jugé que « l'ARS n'avait pas l'agilité nécessaire pour aller chercher les masques », notant néanmoins que lorsque le conseil départemental a décidé de « prendre en main la logistique », l'ARS a donné son accord et son soutien immédiatement.

Sans qu'il soit nécessaire de multiplier les exemples de propos tenus en ce sens, les auditions menées par la commission d'enquête ont mis en exergue, au-delà des relations interpersonnelles parfois cordiales et de la grande mobilisation des équipes concernées, un sentiment partagé d'éloignement du terrain de la part des ARS. Cet éloignement résulte, au moins pour partie, de l'échelle à laquelle opèrent ces agences : alors que la gestion d'une crise nécessite - en particulier pour les questions logistiques - une attention au « dernier kilomètre », la régionalisation de ces administrations, à plus forte raison à la suite de la refonte de la carte régionale870(*), a semblé constituer un frein à une action publique efficace.

b) Le nécessaire renforcement de l'échelon départemental

Il est certain que cette régionalisation constitue à certains égards un atout. Elle offre en particulier l'opportunité d'une allocation plus efficace des moyens entre départements, permise par une vision synoptique de ceux-ci à l'échelle de la région. Auditionné par la commission d'enquête, le directeur général de l'ARS d'Île-de-France Aurélien Rousseau a ainsi souligné que, si une différenciation plus poussée des politiques de santé entre les territoires était possible, « une approche régionale très ferme (...) sur la régulation des lits de réanimation » avait permis d'amoindrir « les inégalités d'un département à l'autre ».

La commission d'enquête fait néanmoins l'hypothèse qu'un renforcement des délégations départementales des ARS aurait permis d'apporter une réponse efficace à ce sentiment d'éloignement. Les auditions menées par la commission d'enquête et les travaux qu'elle a conduits font effectivement apparaître la paradoxale absence de cet échelon départemental : alors que de nombreux documents de planification (dont le plan « pandémie grippale » et son guide de déclinaison territoriale) soulignent que l'échelon de base de la gestion de crise est celui du département, il semble avoir été fait un recours très modéré aux équipes des délégations départementales des ARS.

Parmi les professionnels de terrain, Antoine Perrin, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), a ainsi souligné lors de son audition que « les ARS ont elles-mêmes reconnu que leurs délégations départementales n'étaient pas forcément armées pour accompagner au mieux nos attentes », pointant un défaut d'articulation entre les décisions prises au niveau national ou régional et leur application déficiente au niveau départemental.

Le désarmement de l'État territorial à l'échelon départemental n'a pas concerné que les seules administrations de santé. Comme l'a précisé Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est et du département du Bas-Rhin lors de son audition, la diminution des moyens touche l'ensemble des services déconcentrés de l'État au niveau départemental, « qu'il s'agisse des délégations territoriales de l'ARS ou des autres services départementaux de l'État, qui ont été progressivement asséchés par les différentes réformes ». Lors de son audition par la commission d'enquête, l'ancien Premier ministre Édouard Philippe a d'ailleurs pointé les limites de la régionalisation des administrations déconcentrées, notant qu'un mouvement en sens inverse avait récemment été amorcé : « nous avons été très loin, aussi, dans la régionalisation. Mon gouvernement s'est engagé dans une voie un peu différente, d'ailleurs, puisque nous organisions, au travers des exercices sur l'organisation territoriale de l'État, le renforcement de l'échelon départemental. »

Il semble néanmoins exister une spécificité des administrations de santé en la matière, l'échelon départemental des ARS paraissant particulièrement faible.

La faiblesse des délégations territoriales des ARS : face à un constat récurrent, une absence d'action des pouvoirs publics

Les délégations départementales des ARS sont un échelon territorial insuffisamment valorisé des administrations de santé. Largement partagé, ce constat a été tiré par divers rapports et observateurs.

Le rapport réalisé par les inspections générales des finances (IGF), de l'administration (IGA) et des affaires sociales (IGAS) chargé d'établir le bilan de la révision générale des politiques publiques (RGPP) se faisait l'écho, dès 2012 et au lendemain de la création des ARS, d'un constat interrogatif sur le rôle des délégations départementales des ARS, dressé par les contributions reçues des préfets de région : « Plusieurs contributions s'interrogent sur le positionnement et l'efficacité de la délégation territoriale de l'ARS : est-elle une simple boîte à lettres ? Est-elle associée à l'équipe du préfet ? Est-elle en mesure de participer à la gestion de crise ? Le positionnement infrarégional de l'ARS semble encore à définir selon plusieurs contributions871(*). »

Un rapport de 2018 de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS)872(*) portant sur le pilotage de la transformation de l'offre de soins par les ARS dressait le diagnostic similaire de délégations départementales privées de réelles responsabilités : cantonnées à la simple préparation de dossiers trop souvent traités au niveau de la région, les délégations départementales ne semblent pas constituer un maillon suffisamment autonome de la chaîne administrative en matière de pilotage de l'offre de soins. Malgré ce constat, ce rapport se bornait à des recommandations de faible portée, consistant pour l'essentiel à « rouvrir la réflexion au sein de chaque ARS sur la répartition des missions entre le siège et la délégation départementale, [ce qui] pourrait conduire utilement à confirmer les directions métiers du siège dans leur rôle de stratège et de contrôleur a posteriori de l'action des délégations départementales » et à « favoriser la responsabilisation des délégations départementales ».

Face à ces constats partagés, l'action des pouvoirs publics est insuffisante. Le décret n° 2019-1041 du 10 octobre 2019 relatif à certains emplois de direction des agences régionales de santé a certes permis une revalorisation des postes d'encadrement au sein des délégations départementales. La perte d'attractivité de ces emplois ne semble pas immédiatement enrayée pour autant. Les conclusions du Ségur de la santé ont néanmoins été l'occasion de réaffirmer la nécessité d'un renforcement de l'échelon départemental des ARS : la mesure n° 33 prévoyant ainsi un renforcement de l'échelon départemental et de l'association des élus.

Connu de longue date, ce diagnostic est d'autant plus problématique qu'en période de crise l'échelon départemental est identifié comme celui de la gestion de crise. Force est pourtant de constater que le délégué territorial de l'ARS n'est pas un interlocuteur de même niveau, disposant des mêmes moyens ou prérogatives que le préfet de département. Comme l'a relevé le rapport de retour d'expérience du général Lizurey, « les unités départementales des ARS ont un dimensionnement et une autonomie variables vis-à-vis de leur agence régionale, et sans doute insuffisants dans certains départements pour la gestion d'une telle crise ».

Les conclusions du Ségur de la santé ont d'ailleurs prévu le renforcement des délégations départementales des ARS. Le renforcement des moyens humains et financiers qui leur sont alloués semble en effet le préalable nécessaire à la revalorisation de cet échelon. Il s'inscrirait dans le cadre des orientations retenues par l'État depuis 2018.

La « redépartementalisation » des services déconcentrés de l'État :
une évolution en marche

Les réformes de l'organisation territoriale de l'État menées dans les années 2010 ont suivi une tendance générale à la régionalisation. Le renforcement de l'échelon régional devait permettre de mutualiser certaines fonctions et réaliser des gains d'efficience en exerçant certaines compétences au niveau régional plutôt qu'au niveau départemental.

C'est ainsi sur les services départementaux qu'a porté à titre principal l'effort de réduction des effectifs des services déconcentrés de l'État, notamment dans le cadre de la réforme de l'administration territoriale de l'État (RéATE). Comme le rappelait la Cour des comptes dans son rapport de décembre 2017 sur les services déconcentrés de l'État873(*), « hors personnels enseignants et forces de sécurité, l'effort de maîtrise des effectifs de l'État a principalement porté sur l'échelon départemental lors de la mise en oeuvre de la RéATE ».

Il semble néanmoins que cette évolution trouve ses limites. Tirant le bilan du travail engagé par les préfets de région à l'invitation de la circulaire n° 6029/SG du 24 juillet 2018, la circulaire du 12 juin 2019 relative à la mise en oeuvre de la réforme de l'organisation de l'État identifiait le renforcement de l'échelon départemental des services déconcentrés de l'État, rassemblés autour du préfet de département, comme un axe d'évolution874(*). À cet égard, la volonté affirmée par le Premier ministre Jean Castex lors de sa déclaration de politique générale, selon laquelle « toutes les créations d'emplois qui seront autorisées par le PLF 2021 seront affectées, sauf exception justifiée, dans les services départementaux de l'État et aucun dans les administrations centrales » a été perçue comme un premier signal d'évolution.

Pourtant, ce renforcement des moyens humains et financiers des délégations départementales des ARS ne permettrait une meilleure gestion des crises sanitaires si leurs compétences ne faisaient pas parallèlement l'objet d'une clarification. En effet, le champ d'action des délégations départementales ne fait pas l'objet d'une définition précise : l'article L. 1432-1 du code de la santé publique, qui est le fondement légal de leur existence, se borne à prévoir, à son dernier alinéa, que « les agences régionales de santé mettent en place des délégations départementales », sans en préciser plus avant les compétences. Leur existence ne semble donc pas répondre à un besoin précisément identifié même si, dans les faits, elles remplissent une mission d'interlocuteur de proximité auprès des préfets, élus, ou usagers.

La présente crise a pourtant montré que les délégations départementales pourraient jouer un rôle accru dans l'alerte et la réponse aux crises sanitaires. Leur proximité du terrain est un atout particulièrement précieux dans la gestion des aspects logistiques de la crise. De même, le directeur général de l'ARS d'une région de grande taille ne peut assurer un dialogue de qualité avec l'ensemble des élus locaux, a fortiori lors d'une crise sanitaire : le directeur de la délégation départementale pourrait à cet égard jouer un rôle spécifique de concertation et d'association des élus locaux aux décisions de l'État en matière sanitaire. Une meilleure distinction entre les missions exercées au niveau régional et celles exercées au niveau départemental permettrait ainsi non seulement de revaloriser en le spécialisant ce second échelon, mais également d'en faire un atout dans la veille et la gestion des crises sanitaires. De la même manière que le préfet de département exerce des compétences spécifiques - dans les domaines de l'ordre public et de la sécurité des populations étendue au champ de la sécurité nationale, du contrôle de légalité et de la police des étrangers - pour lesquelles il n'est pas soumis à l'autorité du préfet de région, il pourrait être imaginé que certaines compétences des directeurs généraux d'ARS soient dévolues aux directeurs des délégations départementales.

Il ne s'agirait pas ainsi de « détricoter » la régionalisation des administrations de santé opérée par la création des ARS, qui a permis une gestion efficace de la planification et de l'organisation de l'offre de soins. Néanmoins, l'échelon régional auquel se déploie l'action des ARS ne leur permet manifestement pas d'exercer au mieux certaines de leurs attributions, ce qui semble tout particulièrement le cas du lien avec les élus locaux. Dès lors, une spécialisation accrue des délégations départementales sur le contact avec les élus locaux paraît offrir un début de réponse au double défi d'une gestion mieux territorialisée des crises sanitaires et d'une revalorisation de ces délégations.

Proposition n° 44 :  redéployer des moyens humains et financiers des ARS vers leurs délégations départementales et attribuer à celles-ci des compétences propres, dont celle du lien avec les élus locaux

Ce renforcement pourrait s'accompagner de responsabilités accrues confiées aux délégations départementales dans la veille, la prévention et la gestion opérationnelle des crises sanitaires : la réorganisation au niveau régional de ces pans d'activité des ARS pourrait être l'occasion de prévoir les démembrements départementaux dont cette organisation régionale doit se doter. La gestion de crise se jouant parfois dans la capacité à couvrir « le dernier kilomètre », cette responsabilisation de l'échelon départemental pourrait permettre une réponse plus efficace aux crises sanitaires dans le cadre d'une organisation revue au plan régional875(*). Elle permettrait également de renforcer les responsabilités et donc l'attractivité des postes de direction de ces délégations.


* 851 Plan national de prévention et de lutte « Pandémie grippale », Document d'aide à la préparation et à la décision n° 850/SGDSN/PSE/PSN, octobre 2011, p. 14.

* 852 L'attribution de ce rôle aux préfets est justifiée par leur rôle de représentant de l'ensemble des membres du Gouvernement.

* 853 Depuis sa création par l'article 118 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, cet article n'a fait l'objet d'aucune modification majeure. Il a simplement été précisé, par le c) du 1° du I de l'article 10 de l'ordonnance n° 2018-20 du 17 janvier 2018 relative au service de santé des armées et à l'Institution nationale des invalides, que la contribution des ARS à la gestion des crises sanitaires s'effectue, « le cas échéant, en relation avec le ministre de la défense ». Cet ajout tend à prévoir un fondement législatif à l'intervention du service de santé des armées en cas de crise sanitaire, aux côtés des ARS.

* 854 Comme souvent en matière de gestion des crises, l'échelon régional est ici réduit à celui de coordination des initiatives départementales. L'article R. 1435-6 du code de la santé publique prévoit ainsi l'institution d'un « comité régional de sécurité sanitaire », présidé par le préfet de région, et réunissant les préfets de département de la région concernée ainsi que le directeur général de son agence régionale de santé. Ce comité « se réunit au moins une fois par an et, notamment en cas d'urgence, sur demande de l'un de ses membres ». Ses missions sont de deux ordres : d'une part, il « est consulté sur les projets de protocoles établis entre les préfets de département de la région et l'agence régionale de santé, et les conditions de leur mise en oeuvre » ; d'autre part, il est « chargé de développer les échanges d'information sur la situation sanitaire de la région, la survenue d'événements ou de risques susceptibles de porter atteinte à la santé de la population et de coordonner, à l'échelle de la région, les moyens mis en oeuvre par l'agence régionale de santé pour l'exercice des compétences des préfets de département. »

* 855 Parmi ces mesures, l'on retiendra que le protocole dresse la liste des acte établis sous la responsabilité du préfet de département dont la préparation est assurée par l'ARS, le dispositif d'astreinte mis en place par cette dernière, les actions mises en place par la délégation territoriale de l'ARS à la demande du directeur général de celle-ci dans le département concerné, les procédures d'information réciproque, ainsi que les « modalités d'association du directeur général de l'ARS à la préparation et [...] à la mise en oeuvre des mesures prises par le préfet de département concourant à la sécurité nationale ».

* 856 Articles R. 1435-4 et R. 1435-8 du code de la santé publique respectivement.

* 857 Cette distinction est matérialisée au sein de la partie réglementaire du code de la santé publique à deux titres. D'une part, l'article R. 1435-1 du code, qui fixe les principes d'application des articles L. 1435-1 et suivants, distingue les deux cas de figure à ces alinéas 2 et 4, l'alinéa 2 prévoyant que « [les actions et prestations mises en oeuvre par les services de l'ARS dans les domaines de compétence du préfet] sont mises en oeuvre à la demande du préfet et sous l'autorité du directeur général de l'agence », tandis que « dans le cas prévu au cinquième alinéa de L. 1435-1, les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité du préfet de département ». D'autre part, alors que les articles R. 1435-2 et R. 1435-3 du code prévoient le contenu général des protocoles signés entre préfets et directeurs généraux d'ARS, l'article R. 1435-4 prévoit expressément que « le protocole départemental prévu aux articles précédents précise en outre les modalités selon lesquelles les moyens de l'agence régionale de santé sont, en cas d'évènement porteur d'un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l'ordre public, placés pour emploi sous l'autorité du préfet de département ».

* 858 Le confinement du département du Bas-Rhin a été envisagé dès le 5 mars. Dans le Morbihan, de premières mesures restrictives de liberté sont prises dès le 1er mars, puis durcies le 5 mars par deux arrêtés pris par le préfet, qui a divisé le département en trois cercles concentriques : dans les communes appartenant aux foyers épidémiques, l'interdiction déjà mise en oeuvre par un arrêté du 1er mars des activités ou rassemblements dans les lieux « impliquant une promiscuité prolongée du public favorisant la transmission du virus », limitativement énumérés, était reconduite et étendue ; dans les communes appartenant à une zone de « cordon sanitaire » jouxtant chaque cluster, tout rassemblement dans un établissement recevant du public était limité à la moitié de la capacité réglementaire autorisée ; dans le reste du département, aucune mesure particulière liée à l'épidémie n'était adoptée.

* 859 Le rapport de retour d'expérience établi par le général Lizurey en retient une analyse différente : « Les dispositions de l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, qui prévoient que les services des ARS soient sous l'autorité fonctionnelle des préfets pour l'exercice de leurs compétences, notamment lorsqu'un événement sanitaire est susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public, n'ont pas été mises en oeuvre dans cette crise, le risque premier étant davantage un risque de débordement du système hospitalier qu'un risque d'ordre public. »

* 860 Voir les parties du présent rapport consacrées à la gestion interministérielle de la crise.

* 861 Source : réponse à un questionnaire de la commission d'enquête de M. Lannelongue.

* 862 Source : réponse à un questionnaire de la commission d'enquête de Mme Chevalier.

* 863 Voir la page 3 du protocole départemental relatif aux modalités de coopération entre le représentant de l'État dans le département des Bouches-du-Rhône et l'Agence Régionale de la Santé de PACA, Recueil des actes administratifs de la préfecture des Bouches-du-Rhône n° 13-2018-163, publié le 7 juillet 2018.

* 864 Les difficultés posées par la faiblesse de l'échelon départemental des services déconcentrés en matière sanitaire (délégations départementales des ARS) sont abordées ultérieurement dans le rapport.

* 865 Rapport de la mission relative au contrôle qualité de la gestion de crise sanitaire, établi par Richard Lizurey transmis à la commission d'enquête, juin 2020, p. 9.

* 866 De plus amples développements sont consacrés à la question de la faiblesse des délégations départementales des ARS dans la suite de la présente partie.

* 867 Rapport de la mission relative au contrôle qualité de la gestion de crise sanitaire précité, p. 10.

* 868 Plusieurs acteurs ont exprimé ce souhait de « formalisation » : dans ses réponses à un questionnaire de la commission d'enquête, M. Lannelongue précise qu'il lui « paraît utile de formaliser cette concertation à travers la mise en place d `un comité régional de sécurité sanitaire placé sous l'égide du Préfet de région avec un adjoint DG ARS et un secrétariat assuré conjointement par le SGAR et l'ARS, et qui serait une formation spécialisée du comité d'administration régionale (CAR) ».

* 869 Guide de déclinaison territoriale du plan « pandémie grippale », p. 18.

* 870 Telle qu'elle résulte en particulier des articles 1 à 3 de la loi n° 2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et départementales et modifiant le calendrier électoral.

* 871 Rapport de l'IGF, l'IGA, l'IGAS, Bilan de la RGPP et conditions de réussite d'une nouvelle politique de réforme de l'État, septembre 2012, annexe n° 8, p. 9.

* 872 Rapport de l'IGAS, Le pilotage de la transformation de l'offre de soins par les ARS, t. 1, novembre 2018, p. 41.

* 873 Cour des comptes, Les services déconcentrés de l'État : clarifier leurs missions, adapter leur organisation, leur faire confiance, décembre 2017, p. 106.

* 874 Le quatrième objectif présenté par la circulaire était le suivant : « Conférer aux responsables déconcentrés, et notamment aux responsables départementaux, des pouvoirs de gestion accrus et garantir la cohérence de l'action de l'État au profit des territoires. » Cet objectif était décliné en diverses parties de la circulaire, en particulier son VII, intitulé : « Rassembler l'État déconcentré autour du préfet, garant de la cohérence de l'action de l'État au profit des territoires ». Ce dernier prévoyait notamment que « l'homogénéité tient à ce que, autour du préfet - dont le rôle à l'échelle départementale sera renforcé - les responsables des services et établissements publics de l'État forment un collège rassemblé ».

* 875 Voir à cet égard la partie du rapport développant la nécessité de fusionner les CIRe et les CVAGS.