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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

B. LE RÔLE DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES DANS LA CRISE : DES PARTENAIRES INDISPENSABLES À ENFIN RECONNAÎTRE COMME TELS

1. La nécessité d'une stratégie d'État
a) La santé publique relève de la compétence de l'État

En France, les questions relatives à la santé relèvent au premier chef de la compétence de l'État. Lorsque les États sont organisés différemment, sur un modèle fédéral en particulier, l'organisation du système de santé peut être davantage dévolue aux échelons locaux.

Santé et organisation fédérale de l'État : le modèle allemand

Consultée par la commission d'enquête, l'ambassade de France en Allemagne a souligné les différences d'organisation entre les systèmes de soins français et allemand : « l'Allemagne est un État fédéral dont les principales compétences en matière de santé (organisation de l'offre de soins, gestion de crise sanitaire, politiques de prévention,...) sont dévolues aux 16 États fédérés (Länder) », ce qui implique que « dans le cadre d'une crise sanitaire, le ministère fédéral allemand de la santé n'a donc pas le même rôle ni les mêmes leviers d'action que le ministère des solidarités et de la santé français ».

À la différence du modèle français, particulièrement centralisé en matière sanitaire, l'Allemagne se caractérise par un « service de santé publique [...] organisé sur plusieurs niveaux territoriaux :

« - fédéral avec le ministère fédéral de la santé et les instituts et autorités fédérales (notamment l'autorité nationale de sécurité sanitaire : Robert Koch Institut);

« - régional avec les Länder et leurs bureaux régionaux de santé et affaires sociales ;

« - communal avec les bureaux de santé/autorités sanitaires locales »876(*).

Il n'en va pas de même en France, où la santé ne figure pas parmi les compétences dont l'exercice a été transféré aux collectivités territoriales. Ce choix a été entériné par le législateur, qui a prévu à l'article L. 1411-1 du code de la santé publique que « la politique de santé relève de la responsabilité de l'État ». Cette disposition reflète le choix d'une politique de santé assurant un égal accès de chaque citoyen à la santé, indépendamment de son lieu de résidence877(*).

b) En temps de crise, la lisibilité d'une stratégie d'État

La gestion d'une crise sanitaire incombe donc avant tout à l'État, non aux collectivités territoriales. S'il est difficile de faire de l'organisation plus ou moins centralisée d'un État un critère déterminant dans le succès ou l'échec relatif de la conduite de la gestion de crise, il semble qu'une stratégie centralisée au niveau de l'État offre certains avantages, dont :

- une relative cohérence des doctrines de soin et de protection du public à l'échelle du territoire, ce qui peut constituer un atout dans la lutte contre une épidémie ;

- une attention à l'égalité de prise en charge des malades sur l'ensemble du territoire national ;

- un accès facilité et plus rapide aux moyens spécifiques dont dispose l'État (comme par exemple les réquisitions, la mobilisation du service de santé des armées, etc.).

Indépendamment de la répartition, par temps calme, des compétences entre l'État et les collectivités territoriales, il peut donc paraître pertinent en temps de crise de confier à l'État le soin de gérer une crise d'une telle ampleur. Les rapporteurs ne voient par conséquent aucune difficulté de principe à ce que les collectivités territoriales n'aient pas occupé, dans la gestion de la crise sanitaire et en raison de leurs compétences limitées en la matière, les avant-postes.

2. Le besoin d'une association renforcée des collectivités territoriales aux décisions prises par l'État
a) Les collectivités territoriales, des partenaires de fait dans la gestion de crise

Force est néanmoins de constater que les collectivités territoriales, dont la mobilisation dans la crise n'a jamais été démentie, n'ont pas été suffisamment associées à la gestion par l'État de la crise.

Pour rappel, les collectivités territoriales ne disposent que de peu de compétences en matière sanitaire. L'article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales attribue aux communes, départements et régions des compétences partagées en matière de « développement sanitaire » et de « promotion de la santé ». L'action des collectivités dans ces domaines n'est pas exclusive de l'intervention de l'État, puisque elles « concourent avec l'État » à l'exercice de ces compétences. Hors périodes de crise, celles-ci se traduisent concrètement par diverses interventions des collectivités territoriales : initiatives visant à renforcer l'accès aux soins (aides à l'installation), contractualisation avec l'ARS au sein de « contrats locaux de santé » portant « sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social »,

Malgré ces faibles compétences, les collectivités territoriales ont constitué dans la crise un partenaire, si ce n'est de jure, du moins de facto de l'action de l'État. La mobilisation des collectivités territoriales a d'ailleurs été généralement saluée par les personnes auditionnées par la commission d'enquête : Christophe Castaner, ministre de l'intérieur jusqu'au 6 juillet 2020, a ainsi indiqué avoir eu conscience de « l'inquiétude, [des] attentes, mais aussi [de] la mobilisation totale [des collectivités territoriales] pendant toute cette période ».

De nombreux élus ont également tenu à souligner la portée de leur action. Mme Anne Hidalgo, maire de Paris, a en particulier mis en exergue la complémentarité des actions conduites par l'État et celles menées par les collectivités territoriales, soulignant la nécessité de « faire coopérer deux échelles de décision et deux impératifs qui, en apparence, peuvent être contradictoires, mais qui, de fait, se révèlent complémentaires : d'une part, un commandement centralisé à l'échelle de l'État pour la gestion d'une crise sanitaire majeure, qui a de surcroît une dimension nationale et internationale, et, d'autre part, la nécessité de donner aux collectivités territoriales, plus opérationnelles et plus au fait des réalités locales, la liberté d'agir, de prendre des initiatives, d'aller au-delà des contraintes administratives pour trouver des solutions concrètes ».

À titre d'exemple, les efforts logistiques conduits par les collectivités territoriales, notamment les conseils départementaux et régionaux en ce qui concerne les équipements de protection individuelle, excédaient le cadre de leurs compétences ; malgré certaines incompréhensions878(*), nécessité a donc fait loi et l'État a trouvé dans les collectivités territoriales des partenaires fiables.

b) Une insuffisante association des collectivités aux décisions de l'État

Malgré l'utilité des actions menées par les collectivités territoriales, l'État ne les a pas suffisamment associées à sa gestion de la crise. Comme le relève le rapport de retour d'expérience rendu par le général Richard Lizurey, « l'information et l'association des collectivités territoriales à la gestion de crise, par les préfectures mais surtout par les ARS, semblent avoir été inégales selon les régions et départements ». Ce rapport note le cas particulier des conseils départementaux, « au rôle important, en tant que responsables du contrôle et du cofinancement des établissements médico-sociaux (EHPAD notamment) et de la gestion administrative et financière des SDIS », dont certains ont « regretté un manque d'information de la part des ARS et des relations peu fluides ou tardives à se mettre en place ». Ce déficit d'association s'est joué à deux niveaux : l'information et la concertation.

En premier lieu, les collectivités territoriales n'ont pas toujours été destinataires des informations dont disposait l'État dans la gestion de l'épidémie. Si les réunions tenues par les préfets, généralement sur un rythme au moins hebdomadaire, ont été une précieuse source d'informations pour les élus locaux, ceux-ci n'ont pas toujours reçu communication de certaines données épidémiologiques de leur territoire. Bien que les données de santé puissent être considérées comme sensibles et confidentielles à ce titre, Anne Hidalgo a déploré lors de son audition par la commission d'enquête que, « maire de Paris, [elle] n'arrive pas à obtenir l'information sur l'emplacement des clusters parisiens ».

De façon analogue, Jean Rottner, président du conseil régional du Grand Est, a dit avoir « demandé à l'ARS de faire un travail de corrélation et de compilation [de certaines] données, afin qu'on puisse anticiper un développement de la maladie à l'échelle régionale », mais que cette requête était restée lettre morte, les services de l'État lui ayant « répondu [qu'il sortait] de [son] rôle ». Sauf lorsqu'il s'agit de données à caractère confidentiel, il semble dommageable pour l'efficacité de l'action publique que le partage de l'information puisse ainsi faire l'objet de difficultés indues.

Deuxièmement, certaines décisions de l'État ont été prises sans qu'une concertation suffisante avec les élus de terrain ait pu être opérée. Indépendamment des décisions prises, au début de la crise sanitaire, dans un contexte de très grande urgence, l'État a affiché une volonté de consultation pour l'organisation de la sortie du confinement. Néanmoins, certaines décisions ne semblent pas avoir fait l'objet d'une concertation sincère. Le maintien de la fermeture des parcs et jardins en Île-de-France, bien que discuté avec les élus concernés, a ainsi été vécu comme exempt d'une réelle concertation, à même de faire évoluer les choix de l'État. Fondés sur une doctrine nationale qui ne pouvait être amendée par la concertation territoriale, ces choix semblent donc avoir été moins discutés que communiqués aux élus locaux concernés879(*). Or, ce défaut d'association est source d'inefficacité dans la gestion de crise, en ce qu'un « lien insuffisant entre les ARS et les collectivités territoriales ne permettait pas d'adapter de manière optimale les modalités de réponse à l'évolution de l'épidémie en fonction de la situation locale »880(*). Les conclusions du Ségur de la santé, qui prévoient notamment d'inscrire « dans les textes relatifs à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) le principe de leur consultation aux décisions prises pendant les périodes de crises sanitaires »881(*) sont à l'égard un signal positif, mais nettement insuffisant.

c) Le besoin d'une meilleure reconnaissance des collectivités territoriales, déclinée à chaque échelon territorial pertinent

Face à ces difficultés, il est nécessaire de mieux reconnaître le rôle partenarial joué par les collectivités territoriales lors de la gestion de crises sanitaires, à chaque échelon.

Au niveau régional, en amont de toute crise, la détermination de l'offre de soins devrait mieux associer les collectivités territoriales. Pour ce faire, les collectivités territoriales devraient à tout le moins disposer d'une influence accrue sur la gouvernance des ARS. Le Sénat tient en la matière une position cohérente : il avait voté lors de l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé un amendement, signé par le président de la présente commission d'enquête lorsqu'il était président de la commission des affaires sociales, tendant à :

- rééquilibrer la composition entre les différents collèges du conseil de surveillance et supprimer la disposition selon laquelle des membres peuvent disposer de plusieurs voix ;

- confier la présidence du conseil de surveillance des ARS à un élu local, en lieu et place de la présidence de droit confiée au préfet de région ;

- renforcer les prérogatives de ce conseil en lui permettant de se saisir de toute question relevant du champ de compétences de l'ARS882(*).

La commission d'enquête constate qu'une telle évolution s'inscrirait dans la droite ligne de l'une des conclusions du Ségur de la santé, consistant à « renforcer le dialogue territorial avec les élus en (...) créant un conseil d'administration des ARS avec davantage de place destinée aux élus »883(*). Ils formulent donc le souhait que cette évolution, apparemment consensuelle, fasse l'objet d'une concrétisation rapide.

Proposition n° 45 : garantir un pouvoir de décision réel aux collectivités territoriales, en particulier au conseil régional, dans la détermination de l'offre de soins régionale

Au niveau départemental, plusieurs dispositions pourraient être prises pour assurer une meilleure association des élus locaux. Premièrement, comme vu précédemment884(*), les délégations départementales des ARS devraient se voir confier expressément, et à titre prioritaire voire exclusif par rapport au directeur général, un rôle de liaison avec les élus locaux. Elles doivent constituer un canal de communication privilégié pour toute demande des élus locaux.

Une telle évolution nécessite néanmoins un exercice plus autonome de leurs attributions : les élus locaux peuvent aujourd'hui être tentés, face à une délégation départementale qui ne semble pas en mesure de prendre de décision sans qu'une validation par les services régionaux ne vienne allonger la procédure, de s'adresser directement auxdits services régionaux.

En second lieu, afin que les délégations départementales exercent pleinement leur rôle de préparation des territoires à de futures crises sanitaires, elles devraient comporter un démembrement départemental des cellules résultant de la fusion au niveau régional des cellules d'intervention en région (CIRe) et des cellules de veille, d'alerte et de gestion sanitaire (CVAGS). Placée sous l'autorité du directeur de la délégation départementale, cette cellule aurait notamment pour mission de préparer l'ensemble des élus du territoire départemental aux épidémies, par l'élaboration de la déclinaison départementale du plan « pandémie » évoqué plus haut, en concertation avec le préfet de département et les élus concernés.

Enfin, au niveau communal, ce plan pourrait lui-même être décliné dans chaque commune du département au sein du plan communal de sauvegarde (PCS). La cellule départementale de veille sanitaire disposerait donc de la mission d'assister les élus dans la préparation de ces plans, d'en vérifier la conformité aux objectifs fixés par le plan « pandémie » et de prévoir les modalités de leur actualisation dans le temps.

Proposition n° 46 : décliner dans chaque département, sous la responsabilité du délégué départemental de l'ARS, le plan « pandémie », y compris au sein des plans communaux de sauvegarde


* 876 Note du 23 septembre 2020 à l'attention de la commission d'enquête sénatoriale sur la covid-19 sur la stratégie conduite en Allemagne face à l'épidémie de Coronavirus - Covid-19, réponse écrite de l'ambassade de France en Allemagne à la sollicitation de la commission d'enquête.

* 877 Le premier alinéa du même article L. 1411-1 du code de la santé publique démontre cette attention à l'égalité d'accès aux soins pour chaque citoyen : « La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun. »

* 878 L'exemple des réquisitions de masques, abondamment documenté, fait l'objet de développements plus détaillés dans d'autres parties du présent rapport.

* 879 Lors de son audition, Mme Hidalgo a fait part de son incompréhension de la décision de l'État sur le sujet, jugeant que « c'est la décision la plus débile et la plus bureaucratique [qu'elle a] eue à connaître ».

* 880 Rapport de la mission relative au contrôle qualité de la gestion de crise sanitaire précité, p. 10

* 881 Mesure n° 32 des conclusions du Ségur de la santé.

* 882 L'amendement COM-328 (consultable à l'adresse suivante : http://www.senat.fr/amendements/commissions/2018-2019/404/Amdt_COM-328.html), adopté en commission, avait fait l'objet d'une précision en séance (accordant non à tout élu local mais au président du conseil régional ou à l'un de ses représentants la présidence du conseil de surveillance des ARS). L'article 19 bis AA ainsi rédigé, adopté par le Sénat, n'avait pas été retenu dans le texte sur lequel la commission mixte paritaire avait scellé son accord.

* 883 Mesure n° 33 des conclusions du Ségur de la santé.

* 884 Voir la recommandation formulée ci-avant dans le b) du 2 du A de la présente partie.