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Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport

8 décembre 2020 : Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport ( rapport de commission d'enquête )

PREMIÈRE PARTIE :
FACE À UNE CRISE SANITAIRE INTERNATIONALE
D'UNE AMPLEUR INÉDITE, DES AUTORITÉS
EN ALERTE PRÉCOCE MAIS UN PAYS FINALEMENT
MAL PRÉPARÉ ET MAL ÉQUIPÉ

I. LA « DRÔLE DE GUERRE » : UN MINISTÈRE PRÉCOCÉMENT SENSIBILISÉ MAIS TARDIVEMENT ENGAGÉ DANS LA LUTTE CONTRE L'ÉPIDÉMIE

A. UNE MOBILISATION PRÉCOCE MAIS ISOLÉE DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ, À L'HEURE DE L'APPARITION DES PREMIERS CLUSTERS

1. Un ministère mis tôt en ordre de bataille

À l'heure délicate où les rapporteurs écrivent ces lignes, alors que la seconde vague a contraint les pouvoirs publics à recourir une nouvelle fois au confinement généralisé, l'établissement de la responsabilité politique des événements ayant entouré l'arrivée et la gestion de la première vague est un exercice risqué.

Bien que le ministère des solidarités et de la santé - et le ministre à sa tête - soient identifiés comme les premiers gestionnaires de la crise sanitaire, leur action ne peut se comprendre sans tenir compte des différents cadres (international, européen et national) dans lesquels elle s'inscrit.

À l'issue des auditions qu'elle a menées, et notamment celles des différents ministres de la santé depuis M. Xavier Bertrand jusqu'à M. Olivier Véran, la commission d'enquête pose sur les actions engagées par Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé au moment de l'apparition de la crise et jusqu'à son départ pour s'engager dans l'élection municipale à Paris, un diagnostic nuancé : animée d'une intuition précoce, manifestée par l'envoi autour du 25 décembre 2019 au directeur général de la santé (DGS) d'« une alerte sur un blog anglo-saxon »2(*), ses avertissements répétés semblent avoir été relativement peu écoutés ou suivis d'effet tout au long du mois de janvier, en raison d'une préoccupation limitée des acteurs internationaux et nationaux.

Pour autant, les rapporteurs ne peuvent occulter le signal politique peu compréhensible et la rupture dans la conduite ultérieure de la crise qu'a représenté son départ du ministère le 15 février 2020, alors que l'alerte donnée un mois et demi auparavant commençait à produire ses effets.

Évolution des actions engagées par le ministère de la santé
à partir du début de l'année jusqu'au départ de Mme Agnès Buzyn le 15 février 2020

Phase 1 : bien que le phénomène semble encore circonscrit à la Chine, le ministère de la santé entretient un certain niveau de vigilance

02/01

Le DGS met en place une veille du Corruss de niveau 1

09/01

Mme Buzyn reçoit le premier message d'alerte formelle du DGS

10/01

La Chine publie la séquence du génome viral

L'OMS affirme qu'il n'y a pas de transmission interhumaine du virus

11/01

Mme Buzyn informe le Président de la République et le Premier ministre des risques présentés par une pneumopathie mortelle

14/01

Le ministère de la santé diffuse le premier message d'alerte sanitaire aux établissements de santé et médico-sociaux, ainsi qu'un signal « DGS-urgent » à plus de 800 000 professionnels de santé libéraux

Phase 2 : une fois la transmission interhumaine du virus établie, le ministère de la santé élève son niveau d'alerte, dans un relatif isolement européen

22/01

La transmission interhumaine du virus est affirmée - Mme Buzyn identifie cette déclaration comme une « bascule en termes d'alerte »

Le comité d'urgence de l'OMS se réunit et décide de ne pas déclencher une urgence de santé publique de portée internationale

Mme Buzyn décide tout de même de monter le Corruss au niveau 2

23/01

Le comité d'urgence de l'OMS se réunit une seconde fois et maintient sa décision, mais déplace tout de même le risque épidémique de « normal » à « modéré »

24/01

Conférence de presse de Mme Buzyn durant laquelle, sur la base des décisions de l'OMS et des modélisations de l'Inserm, le risque d'importation de la maladie est identifié comme faible

Les trois premiers cas sont détectés en France

Mme Buzyn contacte Mme Stella Kyriakides, commissaire européenne à la santé, et lui demande de convoquer un conseil des ministres européens. Cette dernière lui répond que cette convocation serait de la compétence de la présidence croate du conseil des ministres européens

25/01

Mme Buzyn demande à son directeur de cabinet de lui préparer 3 scénarios de virulence et de mortalité pour une épidémie à venir

26/01

L'ECDC émet un avis selon lequel la probabilité d'importer des cas en Union européenne est modérée

27/01

Le test RT-PCR est fonctionnel et commence à être déployé dans les hôpitaux

Mme Buzyn élève le Corruss au niveau 3, qui devient le centre de crise sanitaire (CCS)

29/01

Le ministère des affaires étrangères est informé que seuls trois pays membres de l'UE acceptent la tenue d'un conseil des ministres européens dédié

Phase 3 : dans un contexte d'urgence de situation sanitaire de portée internationale déclarée, le ministère de la santé, qui demeure isolé au sein de l'État, poursuit sa mobilisation et engage une préparation de terrain

30/01

L'OMS déclare l'USSPI

01/02

Les tests RT-PCR commencent à être distribués dans tous les établissements de référence

04/02

L'OMS demande à tous les pays de ne pas imposer de restrictions qui interféreraient de façon non nécessaire

06/02

Six premiers cas sont détectés en France

07/02

Mme Buzyn demande à Santé publique France de constituer un stock d'État de masques, gants, charlottes, lunettes, surchaussures et de solution hydroalcoolique

Le premier cluster français des Contamines-Montjoie est identifié

12/02

Mme Buzyn confirme son refus d'envoyer des équipements de protection individuelle en Chine

13/02

Mme Buzyn envoie un courrier de mobilisation maximale à tous les directeurs généraux d'ARS

14/02

Mme Buzyn active le dispositif ORSAN REB

15/02

Mme Buzyn quitte le ministère des solidarités et de la santé

Source : Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020

À la lecture du tableau ci-dessus, il semble inexact de soutenir que l'État n'a pas été en mesure de détecter assez précocement le risque que constituait le virus SARS-CoV-2 : ses capteurs ont bien émis les alertes nécessaires et mis en mouvement leur action, comme le montre l'étude de la chronologie des actions entreprises par le ministère des solidarités et de la santé.

À cet égard, le mois de janvier peut être scindé en deux périodes distinctes. En premier lieu, la période s'étalant du début du mois à la semaine du 20 janvier voit la mise en alerte progressive du dispositif de prévention des risques sanitaires au niveau ministériel. Le jeudi 2 janvier, le directeur général de la santé met en place une veille opérationnelle du centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (Corruss). Cette veille de « niveau 1 » correspond à la gestion courante de l'ensemble des alertes sanitaires potentielles. Elle a pour but de recevoir et d'étudier d'éventuels signalements, de produire de l'information sur la potentielle progression du risque sanitaire et d'en alerter au besoin le directeur général de la santé ainsi que le cabinet du ministre.

Le mercredi 8 janvier, la réunion de sécurité sanitaire (RSS), qui se tient tous les mercredis autour du directeur général de la santé en présence d'un membre du cabinet, est l'occasion d'un point sur le virus. Auditionnée par la commission d'enquête, Mme Agnès Buzyn a souligné qu'au moment où se tient cette réunion, Wuhan ne compte que quarante cas, et aucun mort, le premier décès attribué à la maladie n'intervenant effectivement que le lendemain3(*).

Le jeudi 9 janvier, un premier message d'alerte de la DGS est envoyé aux agences régionales de santé (ARS) et aux sociétés savantes - urgentistes, réanimateurs, infectiologues, de santé publique - indiquant la conduite à tenir face à de potentiels cas ; un dispositif de communication et d'information est également déployé à l'arrivée des vols en provenance de Chine, à l'aéroport de Roissy-Charles de Gaulle. Cette première séquence se conclut par la diffusion le 14 janvier d'un message d'alerte sanitaire rapide à destination des établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que d'un message « DGS-urgent » à destination des 800 000 professionnels de santé libéraux inscrits sur cette liste de diffusion4(*).

Une seconde séquence d'alerte, plus rapide, s'ouvre la semaine du 20 janvier. Bien que le comité d'urgence de l'organisation mondiale de la santé (OMS) ne procède pas encore à une déclaration d'urgence sanitaire publique de portée internationale (USPPI), la transmission interhumaine est avérée.

En conséquence, le « niveau 2 » du Corruss, qui correspond à une « mobilisation renforcée » est activé : une équipe exclusivement dédiée au traitement de ce risque est donc constituée au sein du Corruss. Un deuxième message « DGS-urgent » est envoyé aux professionnels libéraux5(*).

Le 24 janvier, les trois premiers cas sont recensés en France ; un troisième message « DGS-urgent » en fait état6(*). Un premier suivi des voyageurs en provenance des zones à risques est mis en place. Le 26 janvier, une réunion rassemblant les ministres sur le sujet est organisée par le Premier ministre. Le lendemain, le centre de crise sanitaire (CCS) est activé. Cette structure, qui correspond au troisième niveau du Corruss, est activée lorsqu'une situation sanitaire exceptionnelle survient.

Le centre de crise sanitaire

Le centre de crise sanitaire (CCS) constitue l'échelon le plus élevé7(*) de l'architecture de gestion des crises sanitaires :

niveau 1 du Corruss : veille opérationnelle, qui correspond à la gestion courante des alertes sanitaires ;

niveau 2, dit « Corruss renforcé » : face à un « événement ayant un impact sanitaire significatif », une équipé dédiée à sa gestion est montée au sein du Corruss ;

niveau 3, activation du centre de crise sanitaire : une architecture de crise nettement plus robuste est mise en place, décrite ci-dessous.

Le CCS, piloté par le directeur général de la santé et ses équipes, est opérationnel 7 jours sur 7. Il est organisé selon les principes classiques de la gestion de crise, qui divisent le travail en différentes cellules :

- la cellule d'aide à la décision qui a vocation à préparer le travail de la cellule de décision ;

- la cellule de décision : cette cellule, généralement présidée par le ministre de la santé, l'un de ses représentants (directeur de cabinet), ou le directeur général de la santé, est chargée de la conduite stratégique de la crise ;

- la cellule de communication : la communication étant une donnée majeure de la gestion réussie d'une crise, cette cellule gère les relations avec les médias et est en charge de l'information du public ;

- le dispositif est complété par une « salle de crise », qui suit en particulier les mesures opérationnelles conduites sur le terrain à la suite des décisions prises par le centre de crise sanitaire.

Le CCS assure le lien avec les autres ministères compétents, notamment avec leurs centres de crise ministériels s'ils sont activés.

Cette organisation est déclinée au niveau territorial :

- au niveau zonal par l'activation du service zonal de défense et de sécurité (SZDS), le cas échéant renforcé, ou de la cellule zonale d'appui (CZA) ;

- au niveau régional par l'activation de la plateforme de veille et d'urgence sanitaire (PVUS), le cas échéant renforcée, ou de la cellule régionale d'appui et de pilotage sanitaire (Craps).

Cette architecture territoriale n'obéit toutefois pas à un strict parallélisme des formes : l'activation d'un niveau 3 au niveau régional n'entraîne pas automatiquement l'activation du niveau 3 à l'échelon national et inversement.

Déclinaison territoriale des trois niveaux de gestion des crises sanitaires

Source : Instruction ministérielle du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion
des situations sanitaires exceptionnelles8(*)

Par ailleurs, ces structures territoriales tendent à reproduire l'architecture du CCS. Comme le montre le schéma ci-dessous, une Craps comporte les mêmes cellules dédiées à la décision, l'aide à la décision et la communication que le CCS.

Schéma de structuration d'une Craps

Source : Instruction ministérielle du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion
des situations sanitaires exceptionnelles

2. Un enchaînement décisionnel retardé par différentes formes d'inertie

Malgré l'ensemble des efforts menés et alors que l'alerte semble bien avoir été donnée de façon précoce, certaines décisions prises tardivement ont obéré l'efficacité de la réponse à la crise.

a) Un échelon international défaillant

Outre cette montée en charge progressive du ministère de la santé sur la période, les rapporteurs souhaitent surtout noter que la préparation de la crise sanitaire a beaucoup pâti des retards pris dans les positions de l'OMS d'une part, et des partenaires européens de la France d'autre part.

Concernant ce dernier aspect, les rapporteurs ne peuvent qu'être grandement surpris des efforts répétés et avortés de Mme Buzyn auprès de la présidence croate du conseil de l'Union européenne pour qu'un conseil des ministres européens de la santé soit tenu, sans qu'il paraisse qu'elle ait bénéficié pour ce faire du soutien du Premier ministre ou du chef de l'État. En effet, plus de trois semaines se sont écoulées entre la première demande de la ministre, émise le 24 janvier, et la tenue du premier conseil des ministres européens de la santé le 13 février9(*). Mme Buzyn a indiqué aux rapporteurs qu'entre ces deux dates, seuls trois États membres avaient rejoint la France dans cette demande : l'Italie, l'Allemagne et la Croatie (qui assumait alors la présidence du Conseil des ministres de l'Union européenne).

Les auditions menées par la commission d'enquête ont par ailleurs mis en lumière ce qu'il conviendrait d'appeler l'ambiguïté du rôle de l'OMS dans l'organisation de la réponse sanitaire à l'échelle mondiale. Organisation internationale de premier plan en matière de préparation face au risque pandémique, destinataire privilégiée des informations que les États concernés communiquent à cet égard, l'OMS semble pourtant avoir accusé un retard peu explicable dans sa déclaration d'urgence de santé publique de portée internationale (USPPI). Ce retard a eu d'indéniables impacts sur la cohérence de la réponse interne, le Gouvernement français, comme d'autres, s'étant tour à tour remis au suivi de ses avis ou écarté de sa ligne jugée en décalage par rapport à la réalité.

L'OMS : une prise de conscience tardive du caractère international de l'épidémie

La chronologie des décisions prises par l'OMS relatives à la covid-19 montre très tôt, d'après les différents acteurs auditionnés par la commission d'enquête, un certain décalage par rapport à l'ampleur du phénomène. Plusieurs « zones d'ombre » persistent autour de l'enchaînement décisionnel, dont les conséquences ont été déterminantes pour la définition par les États de leur réponse.

1) La découverte tardive de la transmission interhumaine

En premier lieu, ce n'est que le 22 janvier que l'OMS reconnaît la transmission interhumaine du virus, alors qu'elle est alertée « dès le 31 décembre [par] les autorités chinoises »10(*), ainsi que par « Taïwan, [qui exprime] ses craintes à l'OMS sur la possibilité d'un virus transmissible entre humains à Wuhan en Chine »11(*). Par ailleurs, « la première réunion des experts internationaux auprès de l'OMS, qui comprend un expert de Santé publique France, a lieu le 2 janvier »12(*) et la séquence génomique est rendue officiellement disponible par la Chine le 10 janvier.

Au cours de cette période déterminante, durant laquelle la connaissance de l'infection se précise, les rapporteurs émettent l'hypothèse que le défaut d'engagement de l'OMS soit en partie fondé sur une information parcellaire, dont le principal pourvoyeur est alors la Chine. Pour reprendre les propos de M. Jean-François Delfraissy, qui s'était alors rendu à l'OMS comme président du comité consultatif national d'éthique (CCNE), « nous avions pu poser des questions aux Chinois par vidéo-conférence, et j'ai trouvé qu'ils n'étaient pas clairs. Ils ne répondaient pas à des questions simples : quels patients développent des formes graves ? Sont-ils ventilés ? Combien de temps ? J'ai “gueulé” à l'époque à l'OMS en disant que c'était pour partie de la langue de bois »13(*) ;

2) La déclaration de l'USPPI

En second lieu, il demeure assez déconcertant qu'entre le moment où la transmission interhumaine est reconnue par l'OMS et la déclaration de l'USPPI, il se soit écoulé pas moins de 8 jours. Les propos de Mme Agnès Buzyn tenus devant la commission d'enquête révèlent une séquence de quelques jours marquée par un défaut flagrant d'information de l'organisation internationale :

- le « bulletin de situation de l'OMS du 23 janvier au soir [...] fait état de 581 cas en Chine et de 17 morts au total ; 10 cas ont été exportés hors de Chine par des voyageurs qui ont tous séjourné à Wuhan. Tous ces cas sont en Asie, sauf un aux USA. Il n'y a aucun cas en Europe »14(*). Or ce bulletin est manifestement lacunaire : la directrice du centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) a indiqué à la commission d'enquête que dès « début janvier, nous avons connu les premiers cas en Europe »15(*) ;

- en conséquence, Mme Buzyn appelle le 24 janvier « le directeur général de l'OMS, M. Tedros Adhanom Ghebreyesus, pour l'informer des premiers cas européens et essayer de comprendre pourquoi il n'y a pas eu de déclenchement de l'USPPI. Il [lui] explique sa décision et me dit qu'il va se rendre en Chine durant le week-end pour se rendre compte lui-même de la situation »16(*) ;

- un nouveau message lui est envoyé le 27 janvier, auquel Mme Buzyn n'a manifestement pas reçu de réponse. Durant cette période de forte incertitude, le directeur général de la santé, M. Jérôme Salomon, maintient que la France s'appuyait concurremment sur les informations diffusées par l'OMS et l'ECDC17(*), alors même que ces dernières montrent dès cette période des signes de contradiction ;

- aussi, le 29 janvier, le Gouvernement français s'affranchit pour la première fois des recommandations de l'OMS en adoptant un « élargissement de la définition des cas [...] contre les avis de l'OMS, de l'ECDC et du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) américain »18(*) ;

l'USPPI est enfin déclarée le 30 janvier, lorsque « l'OMS fait les recommandations suivantes, qui s'adressent à tous les pays : on peut s'attendre dans n'importe quel pays à l'apparition de nouveaux cas exportés de Chine. Par conséquent, tous les pays doivent être prêts à prendre des mesures pour endiguer l'épidémie, notamment par une surveillance active, une détection précoce des cas, l'isolement et la prise en charge des cas, la recherche de cas contacts »19(*).

Il semble donc que ce soit à l'issue du déplacement du directeur général de l'OMS en Chine que ce dernier se soit enfin rendu aux alertes précocement émises, entre autres, par le ministère de la santé français. Les recommandations jusqu'alors édictées par l'organisation montrent un caractère inexplicablement lacunaire, ignorant de l'importation déjà réalisée de cas européens.

Comme le signale Mme Buzyn, « sur la question de l'OMS, je crois qu'une évaluation externe est prévue. Je ne peux pas juger de l'OMS ; je peux juste acter que j'ai fait avec. [...] J'ai voulu savoir pourquoi l'urgence de santé publique de portée internationale n'avait pas été enclenchée le 22 ou le 23 janvier, parce qu'elle me semblait évidente. Le directeur général de la santé m'a expliqué à ce sujet que le comité d'experts avait considéré que les critères n'étaient pas réunis »20(*).

Au-delà des études et des signalements internationaux sur lesquels la France a fondé ses réactions aux premiers stades de l'épidémie, Mme Agnès Buzyn a également fait part d'une « modélisation » fournie par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) dont l'examen ultérieur a montré qu'elle présentait d'importants manques : « la modélisation d'une équipe d'épidémiologistes de l'Inserm [...] m'est remise par la DGS et [...] analyse les flux de voyageurs entre la Chine et les différents pays de l'Union européenne. Cette analyse de risques donne des chiffres faibles d'importation pour la France, entre 5 et 13 %. Elle conclut également que les pays les plus à risque d'importation dans l'immédiat sont l'Allemagne et l'Angleterre, premiers pays dans lesquels des cas devraient être identifiés. J'apprendrai quelques jours plus tard par Santé publique France et la DGS que cette étude n'a pas pris en compte les liens très particuliers de la France avec la ville de Wuhan - liens industriels, universitaires - qui font que nous avons de nombreux vols directs entre Paris et Wuhan »21(*).

Jointes aux sous-estimations et aux retards accusés par l'OMS dans ses recommandations, les lacunes de l'étude de l'Inserm semblent avoir également pesé dans le caractère tardif de la prise de conscience en France du risque épidémique.

b) Une coordination interministérielle insuffisante

Parmi les premiers acteurs touchés par l'épidémie, certains attribuent le retard dans la prise de décisions aux mois de février et mars à une coordination interministérielle insuffisante.

Ainsi, Christophe Lannelongue, directeur de l'ARS du Grand Est jusqu'au 8 avril 2020, a estimé : « tout au long du mois de mars la coordination au niveau ministériel entre les directions centrales du ministère et les agences nationales (notamment Santé publique France, SPF) mais aussi en interministériel avec les autres ministères impliqués - intérieur, éducation nationale, économie et finances - était à l'évidence trop limitée pour garantir la mise en oeuvre de réponses adaptées à une situation aussi grave que celle que connaissait le Grand Est ».

Tout d'abord, l'activation de la cellule interministérielle de crise (CIC), dont le rôle est précisément de coordonner le travail interministériel lors d'une crise majeure, apparaît tardive puisqu'elle n'intervient que le 17 mars 2020. Pour mémoire, la CIC est activée sur décision du Premier ministre. Elle correspond à la survenance d'une crise majeure, à même d'affecter divers secteurs ou domaines de la société et donc divers départements ministériels, comme le rappelle la circulaire n° 6095/SG du 1er juillet 2019 relative à l'organisation gouvernementale pour la gestion des crises majeures22(*).

En effet, selon cette circulaire, le principal critère justifiant son activation est le passage d'une « crise sectorielle » à une « crise majeure ». Aussi longtemps que les effets de la crise sont cantonnés à un seul domaine ou secteur d'activités, elle est gérée par le centre de crise du ministère compétent : « avant de devenir majeure, une crise peut ne concerner qu'un seul secteur d'activités. Dans ce cas, le ministre chargé du secteur affecté est responsable de la réponse à la crise. Il active la cellule de crise de son département ministériel et la cellule communication de son ministère, qui s'appuient sur son centre opérationnel ministériel ; ce ministère mobilise les directions sous sa responsabilité. » Une fois devenue majeure, la CIC peut donc être activée pour assurer une meilleure mise en musique, sous l'autorité du Premier ministre, du travail interministériel de gestion d'une crise affectant désormais plusieurs secteurs d'activités ou champs de compétences ministériels.

La même circulaire du 1er juillet 2019 prévoit néanmoins que « la CIC doit être activée suffisamment en amont, dès lors que l'extension de la crise à plusieurs secteurs est envisagée, afin de pouvoir monter en puissance et exercer au mieux la capacité d'anticipation ». Elle prévoit également que, lorsque la crise n'est encore que sectorielle, le ministre chargé à titre principal de sa gestion - la ou le ministre chargé de la santé en l'occurrence - doit assurer le caractère interministériel de la gestion de crise, « les différents ministres [pouvant] ainsi s'organiser pour permettre au Premier ministre d'anticiper l'évolution de la crise, en décelant tous les éléments susceptibles de la transformer en crise majeure ». Ces deux prescriptions ne semblent pas avoir fait l'objet d'une attention suffisante.

Il apparaît certes clairement des travaux menés par la commission d'enquête que le travail interministériel a été déclenché antérieurement à l'activation de la CIC. Auditionnée par la commission d'enquête, Mme Buzyn a ainsi fait valoir la tenue de diverses réunions associant plusieurs ministres ou ministères, le 26 janvier ou le 3 février 2020. M. Édouard Philippe, alors Premier ministre, a précisé devant la commission d'enquête avoir conduit sept réunions interministérielles sur l'épidémie de covid-19, ajoutant que « peu de sujets » faisaient l'objet d'une attention identique. Il semble néanmoins aux rapporteurs qu'un déclenchement plus précoce de la cellule interministérielle de crise aurait eu plusieurs bénéfices.

Premièrement, il aurait pu permettre d'identifier plus tôt certaines des difficultés rencontrées par la suite, notamment en matière de logistique et d'équipements de protection individuelle. Comme l'ont rappelé plusieurs des personnes auditionnées par la commission d'enquête, les administrations relevant du ministère de la santé ne sont pas nécessairement chargées de la gestion des défis logistiques posés par la gestion de crise ; le ministère de l'intérieur dispose en la matière d'une expertise plus poussée, au niveau national23(*) comme territorial24(*), qui aurait pu être mobilisée plus tôt si la coordination interministérielle l'avait permis.

En deuxième lieu, une activation plus précoce de la CIC aurait permis de manifester l'ampleur de la crise à venir, d'en favoriser la prise de conscience au sein des administrations amenées à en assurer la gestion de même qu'au sein du public. Le dispositif de crise aurait ainsi pu être déclenché au niveau territorial plus précocement, faisant gagner un temps précieux dans la mobilisation initiale.

Enfin, l'activation précoce de la CIC, placée au sein du ministère de l'intérieur place Beauvau, aurait pu permettre d'éviter le reproche ultérieur d'une crise trop longtemps gérée uniquement par le ministère de la santé. Ce reproche a particulièrement été formulé par la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF). La fédération attribue le défaut de commandement unique, au niveau territorial, à une gestion trop « sanitaire » de la crise au niveau national, associant insuffisamment le ministère de l'intérieur, dont le rôle en matière de gestion de crise est pourtant reconnu. Dans un document de « retour d'expérience », la fédération se prononce en particulier, « conformément à la tradition française », en faveur d'une « [réaffirmation du] ministère de l'intérieur comme responsable de la mise en oeuvre du cadre général de la conduite opérationnelle des crises sur le territoire national, sans préjudice du rôle du ou des ministères directement impliqués par la nature même de l'événement »25(*).

Sans que les rapporteurs partagent entièrement le constat formulé par la FNSPF, ils estiment qu'une activation plus précoce de la CIC aurait permis de mieux mobiliser les administrations relevant traditionnellement du ministère de l'intérieur, à commencer par les préfets. À titre d'exemple, Mme Josiane Chevalier a émis lors de son audition par la commission d'enquête l'hypothèse que le pilotage exclusivement sanitaire explique certaines des difficultés rencontrées au début de la gestion de crise : « Peut-être que la difficulté vient que le pilotage venait d'abord d'une cellule de crise sanitaire. Ensuite, le pilotage national est passé à la cellule interministérielle de crise sous l'égide du ministre de l'intérieur, ce qui était pour nous beaucoup plus intéressant. »

Faute de cette activation précoce, une meilleure association du ministère de l'intérieur au CCS pourrait également être envisagée. Afin de garantir celle-ci, la circulaire n° 6095/SG du 1er juillet 2019 relative à l'organisation gouvernementale pour la gestion des crises majeures pourrait prévoir explicitement que pour toute crise sectorielle, préalablement à l'activation de la CIC, les hauts fonctionnaires de défense du ministère de l'intérieur et du ministère de l'Europe et des affaires étrangères26(*) siègent de droit au sein de la cellule de crise mise en place par le ministère compétent. En matière sanitaire, ils siègeraient donc au sein de la cellule d'aide à la décision du CCS et seraient destinataires du compte rendu des réunions de la cellule « décision » du CCS.

Au-delà de cette légère révision du cadre général applicable aux crises majeures, il pourrait être spécifiquement prévu au sein d'un plan « pandémie »27(*) que le CCS associe, en cas de pandémie, des représentants du ministère de l'intérieur. Une présence du directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC) au sein de la cellule de décision du CCS pourrait en particulier permettre une meilleure coordination entre « rouges » et « blancs » sur le terrain.

Proposition n° 1 : garantir au niveau administratif l'association du ministère de l'intérieur aux décisions prises par le centre de crise sanitaire en phase ascendante de crise avant l'activation de la cellule interministérielle de crise.

Enfin, si l'activation de la CIC semble avoir facilité le travail interministériel, elle n'a pas permis d'en garantir la pleine efficacité. Le rapport de retour d'expérience rendu par le général Richard Lizurey note, au-delà d'aspects très concrets sur lesquels la commission d'enquête n'a pas concentré ses travaux28(*), que la CIC « n'a pas réussi à suffisamment jouer son rôle de coordination interministérielle ». Il attribue ces difficultés à plusieurs facteurs, dont :

- la coexistence de diverses structures de gestion de crise, sans qu'elles soient ordonnées hiérarchiquement. Le rapport déplore en particulier qu'il « a été fait le choix de placer le centre de crise sanitaire sur le même plan que la CIC et non sous sa coordination » ;

- une composition de la CIC attribuant l'essentiel des postes à responsabilité au ministère de l'intérieur, ne permettant pas une réelle représentation des autres ministères concernés au niveau pertinent ;

- la confusion pour certains responsables entre des niveaux de responsabilité distincts, notamment entre « rôle stratégique et conduite opérationnelle », ce qui a rallongé les circuits de circulation de l'information et nui à la répartition des responsabilités.

Tardive, l'activation de la CIC a donc facilité le travail interministériel, mais son organisation n'a pas garanti une interministérialité suffisante.

3. Les premiers clusters par importation du virus : l'illusion temporaire d'une épidémie contenue
a) Les Contamines-Montjoie : un cluster rapidement circonscrit

La première occurrence de cas groupés de covid-19 en France apparaît le 7 février 2020 à la station de ski des Contamines-Montjoie, en Haute-Savoie, avec la découverte de cinq cas de personnes infectées, toutes ressortissantes britanniques, et qui avaient préalablement côtoyé au même endroit un touriste compatriote qui avait lui-même vraisemblablement contracté le virus à Singapour. Parmi ces cinq cas se trouve un enfant ayant successivement fréquenté trois établissements scolaires distincts.

La réponse du ministère de la santé, décrite par Mme Agnès Buzyn, est immédiate : le 8 février, les trois écoles sont fermées pour 14 jours et les 200 enfants susceptibles d'avoir eu des liens avec le patient contaminé sont mis en quarantaine avec leur famille. Quant aux membres du cluster, ils sont hospitalisés (et, de fait, mis à l'isolement) à Lyon, Saint-Étienne et Grenoble. Les cas contacts potentiels font alors l'objet d'une des premières opérations de dépistage par test virologique, opérationnel depuis le 27 janvier 2020, et dont les résultats démontrent progressivement une absence de contamination.

Ce premier exemple de cluster, heureusement contenu, a illustré la réactivité du ministère, appuyé par les services du Premier ministre, dans le cas d'une intervention suffisamment précoce et circonscrite. La vigilance qu'aurait pourtant dû induire cet événement ne semble s'être maintenue qu'au sein de ce même ministère : comme l'a mentionné Mme Buzyn, « en février, la France n'a plus aucun cas depuis le 7 février. Il y a eu le cluster des Contamines-Montjoie, et il ne se passe plus rien depuis. Je pense que dans l'inconscient, nous pensions que nous nous étions trompés, que la Chine arrivait peut-être à endiguer »29(*).

Aussi, lorsque Mme Buzyn enclenche le dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (Orsan) le 14 février, veille de son départ, elle le fait dans un contexte de relative insouciance des pouvoirs publics.

b) La diffusion dans l'Oise : du cluster à la circulation épidémique

Le second cluster apparaît au sein de la base militaire aérienne de Creil, sise dans le département de l'Oise. Aux termes du colonel Bruno Cunat, ancien commandant de la base, c'est « à compter du 25 février que la base a été impactée par l'épidémie [avec une contamination] au sein de l'unité de soutien commun et administratif, que nous désignons sous le sigle GSBdD »30(*). Dans la nuit du 25 au 26 février, un membre du personnel civil de la base entre au service de réanimation du CHU d'Amiens. Quatorze autres personnes sont par la suite déclarées atteintes de la covid-19, plus ou moins symptomatiques.

L'origine du cluster de la base de Creil en débat

L'apparition de ce cluster doit être située dans un contexte plus large : le rapatriement le 31 janvier 2020 de 180 Français résidant à Wuhan, premier foyer international de l'épidémie. Ce rapatriement fait intervenir 18 membres du personnel militaire de l'escadron aérien Estérel, dont les installations sont situées sur la base aérienne de Creil. Cet événement a conduit à ce que « la base de Creil [soit] considérée, un petit peu trop vite d'ailleurs, comme le foyer de propagation du virus en France »31(*).

Les propos contradictoires tenus par Mme Florence Parly, ministre des armées, sur le dépistage et le confinement appliqués aux membres de l'équipe de l'Estérel n'ont pas contribué à durablement dissiper les doutes autour d'une contamination issue de cette opération de rapatriement. La ministre a en effet reconnu, devant la commission d'enquête avoir dit, au cours d'une interview télévisée, « quelque chose d'inexact [lorsqu'elle y a affirmé] que les équipages de retour de Wuhan à bord de l'Estérel avaient été testés. C'était un raccourci. Ce qu'il s'est passé, c'est que les équipages ont été soumis à un protocole sanitaire extrêmement strict mais qui ne comprenait pas à l'époque de test PCR »32(*).

Pour autant, les rapporteurs reconnaissent que, pour plusieurs raisons, l'hypothèse d'une diffusion du virus dans l'Oise à partir de la base de Creil n'est pas évidente :

- les précautions sanitaires prises au cours du vol (aucun contact direct ou d'intervention auprès des passagers) ;

- à l'issue du débarquement, une consigne stricte d'isolement physique des personnels de l'Estérel par rapport au personnel de la base a été émise par le commandement de la base, et les deux seuls membres de l'escadron ayant des liens indirects avec des personnels civils de la base ont été ultérieurement testés (avec un résultat négatif) ;

- la quarantaine durant 14 jours des passagers du vol dans un centre de vacances sis à Carry-le-Rouet.

La gestion du cluster de la base de Creil a été intégralement conduite par le commandement de la base, en lien avec le service de santé des armées (SSA). À l'instar des opérations engagées pour celui des Contamines-Montjoie, ont été organisés l'hospitalisation des cas atteints, l'identification et l'isolement des cas contacts. Aussi, pour les mêmes raisons liées au caractère circonscrit du cluster et à la précocité de son alerte, ce dernier « a été stabilisé dès le 3 mars, soit 6 jours après l'apparition du premier cas, puis asséché en une quinzaine de jours, ce qui est un succès très significatif »33(*).

Par ailleurs, le 25 février 2020, jour d'apparition du cluster de la base, la France enregistrait le premier décès lié à la covid-19, de M. Dominique Varoteaux, enseignant au collège Jean-de-La-Fontaine à Crépy-en-Valois, également sis dans l'Oise. C'est à partir de cette date, et du constat de deux points de circulation du virus dans une zone géographique limitée que les agences sanitaires (Santé publique France et ARS des Hauts-de-France) prennent conscience d'une circulation active dans le département, qui dépasse les limites du simple cluster.

Aussi, à partir du 2 mars, des mesures localisées de confinement, prenant notamment la forme de fermeture d'établissements scolaires, sont prises par le préfet de département. M. Arnaud Fontanet, chercheur à l'institut Pasteur, se voit alors chargé par le directeur général de la santé d'une enquête destinée à définir, à l'aide de tests sérologiques nouvellement développés, les circuits empruntés par le virus. Cette enquête, menée sur un échantillon de 700 personnes, a permis de « documenter une circulation très active du virus dans le lycée [Jean-Monnet de Crépy-en-Valois], durant les 15 premiers jours de février »34(*), révélant ainsi un deuxième cluster isarien, découvert pour sa part a posteriori.

Ce sont ces résultats, transmis immédiatement à l'ARS, qui ont donné lieu aux premières mesures d'isolement prophylactique des cas identifiés et de leurs cas contacts.

La recherche du « patient zéro » dans l'Oise : la base aérienne de Creil
et les contaminations ultérieures dans le département

Quasi-contemporains, les deux clusters apparus dans le département de l'Oise au cours du mois de février 2020 - le premier à la base aérienne de Creil et le second au lycée Jean-Monnet de Crépy-en-Valois - ont fait l'objet de plusieurs hypothèses quant à leurs liens.

En effet, ainsi que l'a rappelé notre collègue Olivier Paccaud devant la commission d'enquête, « il y a un lien direct entre le lycée et la base aérienne de Creil : [huit] matelots du bâtiment de commandement et de ravitaillement (BCR) Somme avaient un partenariat citoyen avec une classe du lycée. Ces huit matelots sont venus dans le lycée les 5 et 6 février. Ils y ont déjeuné les deux jours. Le 5 février au soir, ils sont allés dîner dans un restaurant de la ville. Ils ont été accueillis par des professeurs. »35(*)

Interrogé sur cette hypothèse, le colonel Cunat évoque une étude épidémiologique conjointe du service de santé des armées (SSA) et de l'ARS des Hauts-de-France concluant à l'apparition de premiers symptômes de la maladie « entre le 14 janvier et le 1er février, donc avant le vol de Wuhan ». Par ailleurs, les matelots en question « n'ont pas eu de contacts directs avec les personnels initiaux du cluster du GSPdD, avec les premiers malades de la base, puisqu'ils étaient en chambre »36(*).

Les rapporteurs en concluent donc, avec la ministre des armées, qu'il n'est pas possible de faire un lien entre la visite de ces marins et le déclenchement de l'épidémie dans l'Oise et qu'à ce titre le cluster de la base aérienne ne paraît pas être le point de départ du foyer épidémique.

L'étude épidémiologique précitée avance, selon toute vraisemblance, que le foyer de l'Oise a connu une diffusion épidémique notablement rapide en raison d'une « diffusion silencieuse large non identifiée », et mentionne la possibilité qu'en période de « circulation de la grippe, toutes les précautions nécessaires n'aient pas été prises lors de l'hospitalisation initiale des deux cas ». Elle conclut surtout que « toute recherche rétrospective d'un patient zéro est stigmatisante pour la personne concernée ou une personne se sentant potentiellement concernée, et n'apporte aucune information utile pour le contrôle prospectif de l'épidémie »37(*).

En outre, l'hypothèse d'un déclenchement de l'épidémie dans l'Oise est fortement contredite par l'apparition progressive de cas positifs constatés dès novembre 2019, à l'image de l'étude menée par l'hôpital Albert Schweitzer de Colmar qui révèle des cas notés dès le 16 novembre.


* 2 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 3 Voir par exemple « A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019 », New England Journal of Medicine, publié le 20 février 2020.

* 4 Message « DGS-urgent » du 14 janvier 2020, n° 2020-INF-01, « Cas groupés d'infections à nouveau coronavirus (2019-nCoV) en Chine », consultable à l'adresse suivante : https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/.

* 5 Message « DGS-urgent » du 22 janvier 2020, n° 2020-ALE-02, « Épidémie d'infections à nouveau coronavirus (2019-nCov) », consultable à l'adresse suivante : https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/.

* 6 Message « DGS-urgent » du 24 janvier 2020, n° 2020-ALE-03, « Trois cas confirmés de 2019-nCoV en France », consultable à l'adresse suivante : https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/.

* 7 Un autre échelon pourrait être mentionné : l'activation de la cellule interministérielle de crise (CIC) dans le cas où une crise sanitaire a des implications sur d'autres secteurs d'activités, qui ne vaut toutefois pas remplacement du CCS, dont l'activité peut être maintenue.

* 8 Instruction ministérielle n° DGS/DUS/CORRUSS2013/274 du 27 juin 2013 relative à l'organisation territoriale de la gestion des situations sanitaires exceptionnelles, annexe 2, p. 3.

* 9 Les conclusions de ce premier conseil des ministres européens de la santé se contentent d'en appeler à ce que les États membres « prennent les mesures nécessaires pour assurer la bonne orientation et l'information des personnes susceptibles d'être atteintes de covid-19, d'intensifier leur coopération et de poursuivre les partages d'informations entre eux ».

* 10 Audition de la direction générale de la santé et de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 11 Audition du représentant de Taïwan en France et du représentant de la France à Taïwan, 9 septembre 2020.

* 12 Audition de la direction générale de la santé et de Santé publique France, 16 septembre 2020.

* 13 Audition du conseil scientifique covid-19, 15 septembre 2020.

* 14 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 15 Audition de Mme Andrea Ammon, directrice du centre européen de prévention et de contrôle des maladies, 9 septembre 2020.

* 16 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 17 Audition de la direction générale de la santé et de Santé publique France, 16 septembre 2020 : « nous nous sommes fondés sur deux éléments importants : premièrement, l'analyse de l'OMS, instance internationale chargée de l'évaluation des risques, forte de ses experts ; deuxièmement, les premières publications de l'ECDC au titre des rapid risk assessments, disponibles dès le 22 janvier ».

* 18 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 19 Ibid.

* 20 Ibid.

* 21 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 22 Cette circulaire remplace la circulaire du 2 janvier 2012 relative à l'organisation gouvernementale pour la gestion des crises majeures, qui prévoyait l'essentiel de l'architecture de réponse aux crises. Les principales actualisations tiennent à la meilleure prise en compte des menaces cybernétiques et de l'aide aux victimes.

* 23 M. François Baroin, président de l'association des maires et présidents d'intercommunalités de France (AMF), a déploré un double pilotage au niveau national, ne permettant pas à l'expertise du ministère de l'intérieur en matière de logistique d'être utilisée à bon escient : « au fil de ces deux mois de confinement, il est apparu avec évidence qu'il y avait un double pilotage, par le ministère de la santé et par le ministère de l'intérieur. Le ministère de la santé fonctionne en silos [...] ! Il y a des personnes formidables dans ses services, ou dans les ARS, mais le ministère de la santé n'est pas le ministère de la logistique ni celui de la gestion de crise. Le ministère de la gestion de crise, pour les élus, pour les collectivités locales, c'est le ministère de l'intérieur, éventuellement le ministère de la défense, et probablement, en l'espèce, les deux ».

* 24 À titre d'exemple, Mme Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est et du Bas-Rhin, a souligné à plusieurs reprises que les questions logistiques ne doivent pas être du ressort des ARS : « Au départ, tout était confié aux ARS, mais les ARS ne sont pas faites pour ces métiers logistiques - et je pense que mon propos ne choquera pas M. Lannelongue. Il ne fallait pas confier la gestion des masques aux ARS ; la preuve en est, nous sommes venus ensuite en appui. Ce n'est pas une critique des équipes de l'ARS, qui ont fait un travail remarquable, mais elles n'étaient pas faites pour ces tâches. [...] Évidemment, nous avons apporté un soutien total à l'ARS dans le domaine logistique ; j'estime que ces agences ne sont pas faites pour gérer la logistique. »

* 25 Diagnostic et propositions des sapeurs-pompiers de France, synthèse du document de retour d'expérience produit par la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France, p. 13. Ce document formule en particulier deux scénarios alternatifs qu'elle souhaiterait voir mis en oeuvre : dans le premier, au sein d'un ministère de l'intérieur renforcé dans ses prérogatives de crise, la direction générale de la sécurité civile et de la gestion de crises (DGSCGC) se verrait confier un rôle accru d'anticipation et de préparation, aujourd'hui dévolu au SGDSN [Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale] ; dans le second, un ministère à part entière serait consacré à la gestion des crises, où la DGSCGC serait placée auprès du Premier ministre, pour assurer le caractère interministériel de la gestion de crise.

* 26 Ces deux ministères sont ceux à qui le Premier ministre « confie en principe la conduite opérationnelle de la crise » une fois la CIC activée : au ministre de l'intérieur lorsque la crise a lieu sur le territoire national ; au ministre de l'Europe et des affaires étrangères pour les crises extérieures. À titre subsidiaire, il peut la confier au ministère des armées lorsque la crise se déroule en mer, « en dehors des limites administratives d'un port français ».

* 27 Les modalités d'élaboration et le contenu de ce plan, qui aurait vocation à remplacer le plan « pandémie grippale », sont détaillés plus loin dans le rapport.

* 28 Le rapport formule une série de préconisations de portée extrêmement pratique : doublement systématique des responsables dans chaque poste « afin de préserver physiquement et psychologiquement les agents engagés dans la gestion de crise », développement d'un système interministériel de visioconférence, mise en oeuvre dès le début de la gestion de crise d'une main courante décisionnelle ainsi que d'un tableau de suivi des décisions prises, etc.

* 29 Audition de Mme Agnès Buzyn, ancienne ministre de la santé, 23 septembre 2020.

* 30 Audition du colonel Bruno Cunat, ancien commandant de la base aérienne 110 de Creil, 9 septembre 2020.

* 31 Audition d'élus et de représentants du département de l'Oise, 23 juillet 2020.

* 32 Audition de Mme Florence Parly, ministre des armées, 22 septembre 2020.

* 33 Audition du colonel Bruno Cunat, ancien commandant de la base aérienne 110 de Creil, 9 septembre 2020.

* 34 Audition d'élus et de représentants du département de l'Oise, 23 juillet 2020.

* 35 Ibid.

* 36 Ibid.

* 37 Investigations du cluster de cas d'infections à la covid-19, 15 avril 2020 (document transmis par le colonel Cunat aux rapporteurs).