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« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

17 mars 2021 : « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! » ( rapport d'information )

LISTE DES SIGLES

ACS

ADIL

Aggir

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APA

ARS

ASV

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EPS

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GIR

HAD

HCFEA

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INCa

LPPR

MAIA

MDPH

MSA

OMS

Paerpa

PCH

PLFSS

PSD

SAAD

Spasad

Ssiad

Aide au paiement d'une complémentaire santé

Agence départementale d'information sur le logement

Autonomie gérontologie groupe iso-ressources

Agence nationale de l'habitat

Allocation personnalisée d'autonomie

Agence régionale de santé

Adaptation de la société au vieillissement

Centre communal d'action sociale

Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement

Conseil départemental de la citoyenneté et de l'autonomie

Centre hospitalier universitaire

Centre d'information et de conseil en aides techniques

Centre local d'information et de coordination

Couverture maladie universelle complémentaire

Caisse nationale de l'assurance maladie

Caisse nationale de l'assurance vieillesse

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales

Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Convention d'objectifs et de gestion

Communauté professionnelle territoriale de santé

Complémentaire santé solidaire

Direction générale de la cohésion sociale

Direction de l'habitat, de l'urbanisme et des paysages

Dossier medical partagé

Direction de la sécurité sociale

Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Examen de prévention en santé

Fonds d'intervention régional

Groupe iso-ressources

Hospitalisation à domicile

Haut conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge

Integrated care for older people

Institut national du cancer

Liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie

Maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer

Maison départementale des personnes handicapées

Mutualité sociale agricole

Organisation mondiale de la santé

Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie

Prestation de compensation du handicap

Projet de loi de financement de la sécurité sociale

Prestation spécifique dépendance

Service d'aide et d'accompagnement à domicile

Service polyvalent d'aide et de soins à domicile

Service de soins infirmiers à domicile

AVANT-PROPOS

En 2030, 21 millions de seniors de 60 ans ou plus vivront en France, soit trois millions de plus qu'aujourd'hui et, en 2070, les plus de 75 ans pourraient représenter près de 18 % d'une population de 76 millions d'habitants.

Permettre à cette population de vieillir en bonne santé est à l'évidence un des défis majeurs du siècle. La prise en charge de la dépendance ou, comme l'on dit désormais, de la perte d'autonomie, a fait d'importants progrès ces vingt dernières années, sur le plan scientifique aussi bien que sur les plans organisationnel et financier. Seule ou presque, la dimension prophylactique de la question restait largement subordonnée, soit à la politique de santé publique au sens large, soit aux stratégies ponctuelles de traitement de pathologies spécifiques.

Pourtant, la littérature abordant ce volet du problème est désormais fournie : le rapport issu en 2019 de la concertation Grand âge et autonomie a surélevé une pile déjà haute1(*) et, à l'heure où nous écrivons, les nouvelles missions confiées fin 2020 par le Gouvernement à Dominique Libault et à Luc Broussy, respectivement sur la création d'un guichet unique et l'adaptation de l'habitat au vieillissement, sont aussi sur le point d'accoucher de leurs conclusions.

Quand cet appétit de documentation ne viserait qu'à escamoter la réforme du grand âge et de l'autonomie promise depuis 2018, plus incertaine à mesure que la crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 se prolonge, il aurait encore le mérite de stimuler les imaginations et de disposer à l'avance sur la table des décideurs de demain une large palette de solutions. Le présent rapport s'autorise de cette diversité même : cela ne pourra qu'enrichir le débat.

Il faut concéder que le défi posé à l'action publique est d'une ampleur redoutable. Le vieillissement remet d'abord en question les institutions existantes, tel l'hôpital : comme le rappelle le Pr Bruno Vellas, alors que notre système de santé a été créé après la deuxième guerre mondiale pour traiter les maladies aiguës de l'adulte jeune, la plupart des patients désormais pris en charge en soins aigus ont des pathologies chroniques. Il faut en conséquence repenser l'administration du soin.

Coordonner la diversité des acteurs impliqués requiert ensuite un doigté de chef d'orchestre. Une alimentation saine, un exercice physique adapté et le maintien du lien social constituent un « trépied préventif » bien identifié, sur lequel se déplient, presque à l'infini, de nombreuses actions sectorielles : le repérage des fragilités, l'adaptation des logements, celle de l'environnement urbain, des prises en charge hospitalières, des interventions à domicile, des activités sportives.... Sans parler des causalités que la science n'a pas encore bien étayées : qui dira, en effet, si le rééquilibrage de nos apports nutritionnels par une agriculture moins industrielle2(*), le bien-être au travail3(*) ou la lutte contre la pollution environnementale4(*) n'auront pas l'influence déterminante sur le maintien des capacités à long terme que les politiques de santé publique classiques peinent parfois à obtenir ?

Prévenir le vieillissement en mauvaise santé impose encore à l'action publique de repenser ses modes d'intervention, voire la logique même qui la fonde. La vieillesse étant ce que le philosophe François Jullien appellerait une « transformation silencieuse »5(*), c'est-à-dire l'imperceptible passage d'un état à un autre, il y a quelque déraisonnable obstination à vouloir ranger à toute force la situation d'un individu dans les cases étroites que nous souffle la manie grecque d'opposer les concepts : la ville ou l'hôpital, l'hôpital ou le domicile, le domicile ou l'établissement, le GIR 3 ou 4, l'activité ou la retraite.

Enfin, la principale difficulté réside sans doute dans le fait de ne voir dans la vieillesse qu'un problème à résoudre. Comme en persuade puissamment le tour du monde de la vieillesse conduit par Julia Mourri et Clément Boxebeld pour le projet Oldyssey, la priorité des pouvoirs publics devrait être de permettre au plus grand nombre de vieillir heureux.

À partir des nombreux travaux disponibles sur cette question si vaste et des auditions menées auprès d'un grand nombre d'acteurs jusqu'au Danemark, le présent rapport dresse un rapide état des lieux des connaissances, fait le constat des progrès récents dans les dispositifs d'accompagnement de la vieillesse en bonne santé, et propose quelques grandes orientations pour rendre la politique de prévention de la perte d'autonomie plus efficace et plus ambitieuse.


* 1 Voir notamment Valérie Rosso-Debord, rapport sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes fait au nom de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, juin 2010 ; Martine Pinville, Relever le défi politique de l'avancée en âge, rapport remis au Premier ministre en 2012 ; Luc Broussy, rapport de la mission interministérielle sur l'adaptation de la société française au vieillissement de sa population, janvier 2013 ; Jean-Pierre Aquino, Patrick Gohet et Céline Mounier, Anticiper pour une autonomie préservée, rapport du comité avancée en âge, prévention et qualité de vie, février 2013 ; plan national d'action de prévention de la perte d'autonomie, septembre 2015 ; OMS, Rapport mondial sur le vieillissement et la santé, 2016 ; Cour des comptes, Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie, juillet 2016 ; HCFEA, Le soutien à l'autonomie des personnes âgées à l'horizon 2030, novembre 2018 ; Audrey Dufeu-Schubert, Réussir la transition démographique et lutter contre l'âgisme, décembre 2019... et probablement on en oublie.

* 2 « La qualité nutritionnelle, grande absente des débats sur l'alimentation », dans Le Monde, le 14 octobre 2017.

* 3 « Des sociétés qui assimilent la vieillesse à l'obsolescence n'aident pas à avoir envie de vieillir », dans Le Monde, le 26 février 2021.

* 4 Andrew S. P. Lim et al., “Seasonal plasticity of cognition and related biological measures in adults with and without Alzheimer disease: Analysis of multiple cohorts”, PLOS Medicine, 2018, cité par « Environnement et santé : les personnes âgées fragiles les plus à risques », sur agevillage.com : le fonctionnement cognitif serait meilleur à la fin de l'été et au début de l'automne. La différence équivalait, en moyenne, à 4,8 ans de déclin cognitif lié à l'âge.

* 5 François Jullien, Les transformations silencieuses, Paris, Le Livre de poche, 2010.