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« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

17 mars 2021 : « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! » ( rapport d'information )

B. FLUIDIFIER LES PRISES EN CHARGE

1. Accélérer l'apport de solutions

Le paysage des aides à la rénovation des logements affiche une complexité peu compatible avec son caractère prioritaire.

Cette complexité risque d'abord d'aggraver la lenteur des procédures. La DHUP n'est pour l'heure pas capable d'évaluer leur durée, faute de « donnée fiable disponible à ce jour ». L'ANAH estime quant à elle qu'un propriétaire met deux à trois mois à se lancer dans des travaux et à déposer une demande de subvention. L'instruction de sa demande prend ensuite un mois et demi, la notification de l'aide attribuée lui laissant trois ans pour réaliser les travaux. La subvention est ensuite payée dans les quatre semaines suivant l'édition de la facture.

Au total, on peut estimer à un minimum d'une demi-année la durée nécessaire d'adaptation d'un logement à compter de la prise de conscience de sa nécessité. La rationalisation des procédures d'accès aux aides est donc un impératif absolu.

Proposition : simplifier radicalement la démarche de l'usager ayant besoin d'une adaptation de son logement en lui donnant accès à des services unifiés d'information sur les solutions existantes, d'instruction de son dossier et d'accompagnement dans la réalisation de ses travaux, sous la houlette du département.

Autre aspect : le coût. La DHUP est pour l'heure incapable d'évaluer l'impact des aides publiques sur les prix des dispositifs techniques. Le risque inflationniste est réel : d'après le président du conseil départemental du Bas-Rhin, Frédéric Bierry, le mobilier pour l'adaptation du logement coûte beaucoup moins cher de l'autre côté de la frontière franco-allemande en raison de l'absence de subvention publique...

Le rapport Denormandie-Chevalier d'octobre 2020 sur les aides techniques80(*) fait de nombreuses propositions utiles pour faciliter l'accès aux aides techniques aux personnes âgées.

Il préconise d'abord d'encourager la logique d'usage plutôt que celle d'achat. La France se démarque de nombreux pays par le financement par l'assurance maladie des seules aides techniques neuves, parfois avec des restes à charge importants, et la liste des prestations remboursables prévoit pour certaines des fréquences maximales de renouvellement. À l'inverse, la location de courte durée entraine des coûts disproportionnés. La direction de la sécurité sociale réfléchit à une ouverture des modalités d'accès aux aides techniques selon trois modalités : location courte durée, location longue durée, et achat d'aides techniques neuves et remises en bon état d'usage.

Ensuite, observant que les aides techniques non inscrites à la LPPR les plus fréquentes sont celles relatives à la toilette, à l'utilisation des sanitaires et aux transferts, le même rapport plaide en conséquence pour l'élargissement de la LPPR à ces dispositifs, dont la fréquence d'utilisation, notamment par les personnes âgées, ne devrait pas manquer d'augmenter.

Le rapport constate en outre que l'avance de frais peut représenter un obstacle aussi important que le financement du reste à charge. D'une part, le tiers payant n'est accessible, pour les dispositifs remboursés par l'assurance maladie, qu'aux personnes en affection de longue durée et, pour les bénéficiaires de la PCH, qu'à ceux choisissant un dispositif dont le prestataire est conventionné avec le département. D'autre part, aucune mise en commun n'a été faite pour ces deux financements, et la charge administrative du tiers payant est élevée, notamment pour les départements, en sorte que « le tiers payant en PCH aides techniques n'est pas effectif dans la plupart des territoires ». Le rapport propose par conséquent de rendre obligatoire la mise en place du tiers payant pour les prises en charge légales et extra-légales et de travailler à une base commune entre assurance maladie, départements et MDPH pour rationaliser le travail de conventionnement.

Proposition : mettre en oeuvre les préconisations du rapport Denormandie-Chevalier visant à diminuer le coût d'accès aux aides techniques :

- encourager une logique d'usage des aides plutôt que d'achat ;

- élargir la LPPR aux aides dont l'usage par les personnes âgées est prévisiblement appelé à augmenter ;

- généraliser le tiers payant.

Par ailleurs, le recours à un service d'aide et d'accompagnement à domicile, une fois le plan d'aide approuvé, n'est pas toujours non plus d'une grande simplicité pour la personne âgée. Le département étant tenu de rester neutre par rapport à l'offre disponible, l'équipe APA ne peut pas proposer directement le service qui pourra mettre en oeuvre le plan d'aide : à la personne et à sa famille de trouver l'offre adéquate. Dans les cas complexes, les personnes reçoivent en outre la visite d'un grand nombre de professionnels à leur domicile.

Pourquoi ne pas expérimenter de nouveaux modèles d'organisation des services à domicile ? Dans un article récent81(*), les économistes Bernard Bensaid et Robert Gary-Bobo ont montré que les services d'aide à la personne en mode dit prestataire ont une structure de monopole naturel territorial, en raison d'économies d'échelle et de densité. Ces dernières s'expliquent par le fait que l'aide à domicile implique des déplacements nombreux d'un domicile à l'autre. Disposer de deux services en concurrence sur un territoire plutôt qu'un seul reviendrait donc à multiplier par deux les coûts de transport. Les auteurs en tirent la conclusion que le territoire national devrait être divisé en circonscriptions, qui seraient servies chacune par un seul service d'aide en monopole. Pour contrôler les effets potentiellement néfastes d'un tel monopole, les tarifs de celui-ci devraient être calculés et imposés par un régulateur central. La qualité des prestations devrait en outre être régulièrement inspectée.

Toujours selon les auteurs, la nature particulière des coûts de déplacement du personnel, dans la mesure où ces derniers sont liés au territoire au moins autant qu'à la production du service, justifie qu'une subvention publique soit versée pour chaque kilomètre parcouru par les employés participant aux prestations. Les tarifs horaires du service devraient couvrir le coût des prestations à domicile, mais pas les frais de déplacement. Enfin, les circonscriptions territoriales devraient être attribuées par un procédé d'adjudication. Une enchère au second prix permettrait à des entreprises ou associations de concourir pour l'attribution de chaque circonscription, en offrant un loyer qui sera versé à la puissance publique, en contrepartie de l'octroi du monopole.

Examinant les différentes options en présence, le HCFEA estime en effet que si les économies de densité sont réelles, la puissance publique aurait tout intérêt, dans une optique de réduction des coûts de production, à octroyer une position de monopole à un service sur un territoire donné et à mettre en place différents outils de régulation publique, mais il conclut sur ce point au manque d'analyses robustes82(*).

Ne servirait-elle qu'à susciter le débat sur l'efficacité des prises en charge à domicile, cette proposition mériterait d'être considérée.

Proposition : expérimenter de nouveaux systèmes de tarification des services d'aide à domicile, sous l'égide de la CNSA.

2. Limiter les hospitalisations évitables

Le confinement imposé par la crise sanitaire au printemps 2020 aura d'abord permis de donner un coup d'accélérateur au déploiement de la téléconsultation, en particulier en Ehpad. Ces derniers ont bénéficié d'équipement en tablettes ou smartphones, mais également en différents outils de visio-consultation sécurisées. En Auvergne-Rhône-Alpes par exemple, le nombre de téléconsultations quotidiennes est passé de 100 à 1 500 pendant la première vague épidémique, pour atteindre un total de 46 000 téléconsultations. Dans les Hauts-de-France, 66 000 téléconsultations ont eu lieu. D'après la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), le nombre de téléconsultations pendant la crise place la France en troisième position, derrière les États-Unis et la Chine.

Ces chiffres sont toutefois loin des tendances affichées au niveau national puisque, pendant le confinement du printemps 2020, le nombre de téléconsultations hebdomadaires a dépassé les 800 000 pendant plusieurs semaines d'affilée. En réalité, les solutions numériques ont davantage servi pour le maintien du lien social que pour le suivi médical83(*).

La télémédecine est pourtant une solution intéressante dans cette hypothèse pour fluidifier les prises en charge : elle réduit les délais de prise de rendez-vous, permet en tant que de besoin la participation d'autres soignants et de membres de la famille de la personne âgée, cette réactivité et cette collégialité permettant de donner plus de place à la prévention.

La crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 a en outre montré l'importance décisive, pour une prise en charge rapide, des solutions souples telles que :

- des équipes mobiles de gériatrie apportant une expertise gériatrique en réalisant l'évaluation de la personne en permettant son orientation ;

- des « astreintes personnes âgées de territoire », joignables par téléphone et par mail de huit heures à dix-neuf heures, même le week-end, et coordonnées par un référent gériatrique de territoire ;

- des équipes d'hospitalisation à domicile (HAD). En 2019, un patient sur deux en HAD a plus de 55 ans. Depuis 201884(*), l'HAD peut intervenir conjointement avec les Ssiad. Les financements de l'HAD, sont alors minorés pour éviter le double paiement.

Les services du ministère de la santé travaillent à pérenniser ces solutions contribuant à la fluidification des prises en charge.

Une étude du laboratoire d'idées Matières grises de juin 201985(*) insiste en outre, s'agissant plus particulièrement des personnes hébergées en établissement, sur les aspects suivants :

- le tarif global et la généralisation des pharmacies à usage intérieur. La CNSA a en effet calculé que les Ehpad en disposant affichaient un taux d'hospitalisation bien moindre que les autres ;

- les capacités de soins de nuit en Ehpad grâce aux infirmières de nuit, expérimentées dans le cadre du parcours Paerpa. Un tel dispositif, dont les effets positifs sont unanimement reconnus, mériterait d'être pérennisé et inscrit dans l'organisation de tous les établissements ;

- la formation des équipes soignantes aux situations d'urgence et l'anticipation des soins palliatifs, dont les résultats mesurés témoignent d'une nette baisse des passages aux urgences, à condition d'harmoniser les outils, tel le peu connu dossier de liaison d'urgence. Une telle formation est également utile aux professionnels des SAAD et des Ssiad ;

- la facilitation des sorties d'hôpital au moyen de l'hébergement temporaire. Au sein des Ehpad, l'offre est d'abord destinée aux malades d'Alzheimer, avec une vocation de répit pour le proche aidant. En théorie, cette solution peut intervenir à la sortie de l'hôpital mais le roulement des places est faible, les Ehpad sont administrativement peu réactifs, et le coût est élevé. Dans le cadre du Paerpa, un autre type d'hébergement temporaire s'est développé : réservé aux personnes sortant d'hospitalisation, il est plus court - 30 jours maximum - et le reste à charge est limité à 20 euros par jour.

Le bilan de ces expériences, plus ou moins développées selon les territoires, est encourageant, qui permet le décloisonnement progressif de la ville, de l'hôpital et du médico-social. Il faudra donc leur consacrer les moyens permettant de les pérenniser.


* 80 Philippe Denormandie et Cécile Chevalier, Des aides techniques pour l'autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : une réforme structurelle indispensable, rapport remis à la ministre chargée de la santé et à la secrétaire d'État chargée des personnes handicapées, le 30 octobre 2020.

* 81 Bernard Bensaïd et Robert Gary-Bobo, La réglementation optimale des services à domicile aux personnes âgées, 2019.

* 82 HCFEA, Le recours des personnes âgées vulnérables aux services d'aide à domicile, avril 2020.

* 83 Matières grises, 2021 : L'année du virage de la télémédecine en Ehpad ?, janvier 2021.

* 84 Instruction N°  DGOS/R4/DGCS/3A/2018/136 du 4 juin 2018 relative à l'articulation entre les Ssiad-Spasad et les établissements d'HAD pour assurer la prise en charge continue du patient à son domicile.

* 85 Matières grises, Objectif Grand âge : éviter l'hôpital, juin 2019.