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« Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! »

17 mars 2021 : « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! » ( rapport d'information )

EXAMEN EN COMMISSION

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Réunie le mercredi 17 mars 2021, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier sur la prévention de la perte d'autonomie.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous entendons ce matin la présentation par nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier des conclusions du rapport qui leur a été confié sur la prévention de la perte d'autonomie.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le rapport que nous vous présentons avec Michelle Meunier aujourd'hui est le second que nous rédigeons ensemble. Je me réjouis de cette continuité et de ce travail commun qui montre bien, je pense, que ce sujet n'est pas une question d'orientation politique mais relève bien de la volonté politique.

Nous avons regretté bien évidemment les contraintes qu'ont été celles de la période que nous vivons, qui ne nous a pas permis de visiter d'établissements et de structures, ni de nous déplacer au Danemark comme nous l'avions prévu pour mieux comprendre leur manière de prendre en charge les personnes vieillissantes.

Nous espérons que ce rapport pourra contribuer à ce que soit développée une meilleure prévention de la perte d'autonomie chez nos aînés.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - La prévention de la perte d'autonomie est un enjeu absolument fondamental pour les années à venir, mais moins évident à cerner qu'il y paraît.

Sur son caractère fondamental, il n'y pas lieu d'insister. Si les tendances récentes se poursuivent, la population française comptera 76,4 millions d'habitants en 2070 et le rapport entre les 20-64 ans et les plus de 65 ans passera de 2,7 à 1,7. De plus, le vieillissement sera tiré par les âges les plus élevés. La part des jeunes seniors, c'est-à-dire les 65-74 ans, devrait rester stable, autour de 11 %, tandis que les parts respectives des 75-84 ans et des plus de 85 ans devrait passer de 3 % et 6 % à plus de 8 % et environ 10 % de la population !

Cela ne veut pas forcément dire que la part des personnes dépendantes va exploser, car de nombreux facteurs entrent en jeu. La prévalence des maladies neurodégénératives, par exemple, diminue depuis quelques années en raison de l'amélioration de la prévention et de la hausse du niveau d'études. Au fond, on ne sait pas vraiment ce qui nous attend en termes de perte d'autonomie, mais la morphologie de la pyramide des âges donne une première idée du problème.

Celui-ci, pour autant, n'est pas facile à définir. Dépendance naguère, perte d'autonomie aujourd'hui : ces termes désignent couramment les déficits fonctionnels de l'individu vieillissant, ce qui est une approche un peu étroitement médicale. La prévention de la perte d'autonomie regroupe ainsi toutes les actions empêchant ou retardant cette issue presque fatale. Observons encore que le terme n'est pas très répandu chez nos voisins, qui parlent plutôt de soins de long terme.

On peut avancer, pour schématiser, que la prévention de la perte d'autonomie semble aujourd'hui appréhendée selon deux grandes approches. La première met l'accent sur la prévention primaire. La gériatrie contemporaine repose toujours en partie sur l'idée du « trépied préventif » selon lequel une bonne alimentation, un exercice physique suffisant et le maintien d'une activité intellectuelle et sociale sont à la base du vieillissement en bonne santé, bonnes pratiques à suivre à tout âge.

Une seconde catégorie d'approche, plus récente, mise sur le repérage de la fragilité, en tâchant de détecter des risques de dépendance. Cette idée a le vent en poupe, et sans doute est-elle d'autant plus prometteuse que les nouvelles technologies permettent un suivi individuel, voire un auto-suivi, et une prise en charge plus réactive que jamais. Une question demeure toutefois : la fragilité est parfois décrite comme un symptôme, parfois comme une latence, ce qui ne rend pas plus clair l'objectif de la prévention. Par ailleurs, la fragilité ne remet pas en cause la pertinence de la prévention primaire car, au fond, ne vaut-il toujours pas mieux agir sur les causes de la fragilisation avant de la repérer ?

Il ne faudrait cependant pas tirer prétexte de cette hésitation méthodologique pour ne rien faire, car ces approches sont en réalité complémentaires. À ce propos, on dit souvent que les données de la science manquent, qu'il faut créer des centres de preuve, développer la recherche, et probablement on a raison. Toutefois, les études qui s'empilent convergent largement pour indiquer à grands traits ce qui est efficace dans la prophylaxie du vieillissement accéléré.

Pour les résumer en quelques mots, ces études disent avoir la preuve qu'aux premiers rangs des pratiques efficaces pour prévenir la perte d'autonomie figurent : les programmes d'exercice physique, les interventions psychocorporelles - telles que le tai-chi, le chigong, le yoga ou la méditation - les interventions intergénérationnelles et les visites à domicile.

La science qui a établi ce clair diagnostic dit cependant aussi que le vieillissement est un processus continu et dépendant d'un grand nombre de facteurs physiques et psychiques. Beaucoup de nos interlocuteurs ont d'ailleurs insisté sur le fait que la prévention de la perte d'autonomie était en réalité la « promotion de la santé tout au long de la vie », ce qui ne facilite pas la tâche des pouvoirs publics. Sans parler des causes dont chacun sait l'impact, qu'il s'agisse des accidents de la vie, de la souffrance au travail, ou de la pollution environnementale - dont nous reparlerons la semaine prochaine. Bref, la politique de prévention de la perte d'autonomie déborde nécessairement le strict champ médico-social et devrait aussi chercher à permettre aux gens de vieillir heureux.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - À partir de ces constats provisoires, les actions conduites en la matière sont-elles conformes à ce qu'il conviendrait de faire ?

Notre premier constat est que l'on ne peut pas encore vraiment parler de politique de prévention de la perte d'autonomie au sens de politique publique bien structurée. Le sujet n'est identifié que depuis une quinzaine d'années, depuis la période postérieure à la canicule de 2003. Le premier plan d'action à tenir compte du volet préventif est celui qu'a lancé en 2006 le ministre Philippe Bas, qui appréhendait déjà tous les problèmes du grand âge encore en débat aujourd'hui.

Le plan national d'action de la prévention de la perte d'autonomie de 2015 a été une autre étape essentielle. Précédé d'un travail d'expertise et de concertation sans précédent et inscrit dans le cadre dessiné par la loi d'adaptation de la société au vieillissement, il a constitué la première stratégie spécifiquement axée sur la prévention, sous forme de fiches action à l'attention des acteurs de terrain, notamment les nouvelles conférences des financeurs créée par la loi ASV.

L'actuelle stratégie Vieillir en bonne santé, présentée en janvier 2020, a affiché un caractère en apparence plus transversal, puisqu'elle a été présentée conjointement par la ministre de la santé Agnès Buzyn et le ministre du logement Julien Denormandie, mais elle est plus modeste dans son périmètre. Elle mise sur un plus grand ciblage de l'action publique. D'une part, en resserrant les rendez-vous de prévention au moment du passage à la retraite, qui sont proposés à un public choisi sur critère d'éloignement des soins. D'autre part, en tablant sur le développement du repérage de la fragilité au moyen des outils repérés par le rapport Libault.

Celui sur lequel les pouvoirs publics fondent le plus d'espoirs est l'outil Icope - pour integrated care for older people, mais I cope veut aussi dire en anglais j'y arrive, ou je fais face - déployé au sein du gérontopôle de Toulouse par le Pr. Bruno Vellas. Il s'agit à l'origine d'un programme conçu par l'OMS à partir de nombreuses publications scientifiques, qui prétend avoir identifié les six fonctions essentielles du maintien en autonomie : la mobilité, la mémoire, la vue, l'audition, la santé psychique et la nutrition. Sur cette base, une grille d'évaluation gériatrique et un outil numérique ont été élaboré, qui peuvent être utilisés par toute personne, des professionnels du médico-social aux agents de La Poste, en passant par les seniors eux-mêmes. Ceux-ci peuvent ainsi alimenter une application, qui communique avec le Gérontopôle, lequel organise, le cas échéant, la prise en charge adaptée.

La dernière stratégie en date s'appuie sur un ensemble d'acteurs dont les missions se sont précisées au fil du temps. Chacun mène une action utile dans son domaine de compétence : les départements évaluent les personnes et établissent des plans d'aide personnalisés, la caisse nationale d'assurance vieillesse et les autres caisses, en interrégime, fournissent des aides individuelles et collectives, la CNAM finance des rendez-vous de surveillance et des expérimentations de coordination des acteurs de soins, telle la démarche Paerpa, la CNSA alloue des concours aux départements pour financer les actions soutenues par les conférences des financeurs, l'agence nationale de l'habitat finance l'adaptation des logements, etc.

Le principal reproche que l'on peut faire à ces actions est, en première analyse, leur absence de coordination et, surtout, à ce stade, leur manque d'ambition : la part qu'occupe l'action sociale dans le budget de la CNAV ne cesse de diminuer depuis vingt ans, la part qu'occupe l'adaptation des logements dans le budget de l'ANAH diminue depuis cinq ans au profit des aides à la rénovation énergétique... Il manque à ces actions l'ampleur qu'appellent les projections démographiques.

Notre analyse repose donc sur le constat des progrès récents, qui sont réels, pour fonder un petit nombre de propositions politiques fortes.

Premièrement, les bons outils faisant les bons ouvriers, on ne saurait fournir aux personnes des solutions adaptées sans moyens modernes d'évaluation de leur situation.

Pour l'évaluation de la perte d'autonomie, l'outil principal est la grille Aggir. Le rapport de notre ancien collègue Alain Vasselle sur le cinquième risque soulignait déjà, en 2008 ( !), ses limites : ignorance de l'environnement de la personne, frontières floues entre les GIR, absence de reproductibilité entre les utilisateurs, mauvaise prise en compte des démences... Tandis que les outils anglo-saxons que sont les grilles SMAF ou RAI restent cités en exemple, les caisses de retraite ont développé leur propre outil d'évaluation pour les GIR 5 et 6, la grille Fragire ; la démarche Icope en promeut un autre ; si bien que l'évaluation multidimensionnelle instaurée par la loi ASV pour faire consensus a en réalité plutôt conduit la CNSA à ajouter un référentiel de plus sur le marché, dont l'utilisation varie d'ailleurs selon les départements.

Nous proposons donc que la CNSA mette de l'ordre dans les outils d'évaluation dans un délai raisonnable. Mieux : à présent que la CNSA gère la branche chargée du risque de perte d'autonomie, c'est une prestation universelle personnalisée évolutive et estompant les frontières entre les GIR qu'il reviendra à terme aux départements de servir aux personnes, en fonction de leurs besoins.

Deuxième chantier à entreprendre : mieux organiser le dépistage des risques. Le Haut conseil de la santé publique recommande des temps de prévention à trois âges clés : 45 ans, pour les risques de problèmes cardio-vasculaires ; 60-65 ans, pour encourager le maintien d'activités stimulantes et le lien social ; et 75 ans, pour insister sur l'activité physique.

S'agissant du premier rendez-vous, vers 45 ans, nous pensons que le système actuel de médecine de ville et de médecine du travail devrait suffire à assurer la surveillance médicale à cet âge - sous réserve d'engager les réformes que notre commission a déjà appelées de ses voeux. Les Britanniques ont fait le choix en 2008 d'imposer aux collectivités l'organisation de bilans de santé à partir de 40 ans. Les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes pour un dispositif assez coûteux, et le ciblage du dispositif est envisagé depuis 2019.

Le Gouvernement mise, dans le cadre du plan Vieillir en bonne santé, avec l'appui de la CNAM et de la CNAV, sur les rendez-vous de prévention à 65 ans, ciblés sur les personnes à la retraite depuis six à douze mois et remplissant un critère d'éloignement des soins tel que l'absence de complémentaire santé, de déclaration d'un médecin traitant, ou l'absence de consultation d'un généraliste dans les douze mois précédant la retraite.

Il nous semble intéressant de systématiser les visites à domicile à partir de 70-75 ans, comme le proposait déjà le rapport Broussy de 2013. Les pays scandinaves ont en la matière montré l'exemple. Au Danemark, où nous nous sommes rendus... en visioconférence, ces visites à domicile sont obligatoires chaque année, sauf opposition de la personne, depuis 1998. Elles visaient jusqu'en 2016 les plus de 75 ans ; le seuil a été porté à 80 ans en raison de l'amélioration de l'état de santé général de la population. De telles visites peuvent très bien être faites par des infirmiers, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et/ou des psychologues, afin de faire un diagnostic complet des besoins de la personne.

Cela supposerait de renforcer nos moyens humains car, pour l'heure, nous n'apparaissons qu'à la 29e place mondiale en nombre d'ergothérapeutes pour 10 000 habitants, loin derrière les pays scandinaves, Malte ou encore la Slovénie : le Danemark en compte 22, et la France 2.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - L'adaptation des logements est un autre sujet crucial de prévention de la perte d'autonomie.

Les besoins sont considérables. L'ANAH estime à 6 %, soit 1,8 million, la part des logements de l'ensemble du parc de logements adaptés à la dépendance. À titre de comparaison, cette part est de 12 % en Allemagne et au Danemark, et de 16 % aux Pays-Bas.

Un rapport récent du centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement (Cerema) du ministère de la transition écologique, estime même à partir d'un recensement inédit à 2 millions le nombre de logements qui pourraient avoir besoin d'être rénovés compte tenu de leur état et de l'âge de leur occupant ; ce qui veut dire qu'au rythme de 67 000 rénovations par an, ce qui est l'objectif pour 2021, il faudrait 30 ans pour y parvenir.

Il faut donc non seulement faire plus et plus vite mais aussi faire mieux pour les usagers. Car les modalités de soutien public ont été récemment complexifiées. Outre les aides des Carsat et de l'ANAH, les ménages peuvent compter depuis l'an dernier sur Action logement, qui a mobilisé une impressionnante enveloppe d'un milliard d'euros pour financer la rénovation des salles de bain des foyers modestes, dans la limite de 5 000 euros.

L'articulation des différents dispositifs est loin d'être achevée. Même si Action logement doit intervenir en primo-financeur, les risques de financements redondants sont réels, de même que les effets d'aubaine. Surtout, les critères fixés pour prétendre aux aides de l'ANAH, des caisses de retraite ou d'Action logement diffèrent assez fortement, de même que les plafonds de ressources, ce qui rend l'expérience des usagers probablement assez difficile.

Ceux-ci n'ont d'ailleurs accès qu'à une information fragmentée en matière d'aide à l'aménagement du logement : les dispositifs associatifs existants sont les agences départementales pour l'information sur le logement, dont l'adaptation au vieillissement n'est pas tout à fait le coeur de métier, et les Cicat, les centres d'information et de conseil sur les aides techniques, qui ne sont présents que dans une vingtaine de départements. Il serait donc utile de généraliser ces services sur le territoire.

La politique de prévention de la perte d'autonomie manque ensuite de colonne vertébrale, tant au niveau national qu'au niveau local.

Au niveau national d'abord, les stratégies ministérielles sont rarement assorties d'éléments de pilotage très opératoires. Dépourvues d'objectifs, elles ne sont pas évaluées. Elles ne sont pas mêmes dotées d'une gouvernance de nature à coordonner des acteurs forcément nombreux. Les plans Cancer ou Alzheimer, par comparaison, se sont progressivement enrichis de structures de gouvernance propres à la bonne mise en oeuvre de leurs actions. Il nous semble ainsi utile de prévoir, pour la mise en oeuvre des plans nationaux, une gouvernance adaptée et un pilotage par objectif concrets - en matière de nombre de visites préventives ou de logements rénovés, par exemple.

Le plan d'action que nous appelons de nos voeux devra inclure un volet spécifique à l'outre-mer. Ces territoires se trouvent en effet dans une situation tout à fait exceptionnelle, surtout la Guadeloupe et la Martinique, qui passeront dans les trente prochaines années directement des départements les plus jeunes aux départements les plus âgés de France. Or dans ces territoires, où la vulnérabilité économique est grande, les indicateurs d'espérance de vie en bonne santé sont moins bons que dans l'hexagone et la perte d'autonomie est plus précoce. L'offre de prise en charge est en outre déficiente et les établissements parfois vétustes. Nous proposons en outre de modifier le droit positif pour y rendre possible la création de résidences autonomie, ce qu'empêche actuellement le code de la construction et de l'habitation.

Toujours au plan national, le périmètre de la branche autonomie gagnerait à être consolidé. La CNSA, qui se contentait auparavant de « contribuer au financement de la prévention », a désormais une mission de pilotage de cette politique, mais sans qu'aucun moyen d'action nouveau ne lui ait été transféré. Le rapport Vachey de septembre 2019 faisait des propositions intéressantes, comme la globalisation des enveloppes consacrées aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA) et au dispositif parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa), ou encore la concentration progressive des dispositifs d'aide à l'adaptation des logements dans la branche autonomie : le budget qu'y consacre l'ANAH ainsi que celui que consacre la CNAV aux aides individuelles et aux aides à l'investissement dans les établissements et résidences autonomie. C'est indiscutablement un premier pas. Il faudra aussi améliorer le suivi statistique des actes infirmiers de soins réalisés par les praticiens libéraux, voire des services d'aide à domicile, pour mieux organiser l'offre sur le territoire.

Au niveau local, nous proposons de rénover le fonctionnement des conférences des financeurs de la perte d'autonomie, créées par la loi ASV de 2015. Leur bilan est globalement positif et les actions qu'elles financent bénéficient à un nombre croissant de personnes. Mais l'évaluation des besoins pourrait être mieux ajustée et reliée aux priorités dégagées au niveau national, le fléchage des financements gagnerait à être simplifié. La logique d'effet de levier par les concours de la CNSA est utile, mais le soutien à l'offre d'actions serait plus solide si les financements étaient programmés de manière pluriannuelle. Enfin et surtout, le tour de table devrait être élargi à d'autres acteurs.

Plus largement, il nous semble qu'il faut donner au département de plus larges compétences pour conduire cette politique sur le terrain : en matière d'information des usagers, d'organisation des visites de prévention à domicile, de coordination des prises en charge, tout cela en collaboration avec les communes et les centres communaux d'action sociale.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Il nous a semblé enfin que la prévention de la perte d'autonomie exigeait une ambition autrement plus grande en faveur d'un cadre de vie général propice à la santé physique et psychique.

Nous pensons en effet que relève de la prévention ce qui permet aux gens de vieillir dans les conditions qu'ils ont choisies. Or les Français n'ont jamais préféré autre chose que de vieillir à domicile, à plus de 80 %. Nous plaidons par conséquent pour que soit enfin pris le virage domiciliaire dont il est si souvent question. Comment ?

D'abord, en nous fixant un objectif d'arrêt de construction d'Ehpad à un horizon raisonnable. Songez, mes chers collègues, que les Danois ont pris une telle décision... en 1987 ! Depuis cette date, le nombre d'établissements destinés aux personnes les plus dépendantes a diminué. Les prises en charges, là-bas, se font par défaut à domicile ; l'adaptation du logement est plus aisée, grâce aux visites domiciliaires obligatoires chaque année ; les Danois peuvent aussi rejoindre un logement adapté ou un habitat partagé et pourvu de services médicalisés, qui n'est pas un établissement fermé. Nous n'en sommes pas encore là : le plan de relance annoncé par le Gouvernement en septembre dernier prévoit la construction de 30 000 nouvelles places à l'horizon 2030...

Ensuite, inscrivons dans la loi la priorité donnée à l'accompagnement à domicile. En Allemagne, la loi dispose que la priorité doit être à la prise en charge des personnes dans un environnement familier. Le rôle des départements pourrait être précisé sur ce point. Au Danemark par exemple, les municipalités, qui ont la compétence de l'organisation de l'aide à domicile, sont incitées financièrement par l'équivalent des ARS à la gestion plus efficace des sorties d'hôpital... Expérimentons en outre de nouvelles formes de tarification des services d'aide à domicile, sous l'égide de la CNSA.

Développons les formes d'habitat intermédiaire, entre le domicile et l'Ehpad. Le rapport remis récemment par Denis Piveteau et Jacques Wolfrom fait d'intéressantes propositions pour développer ce qu'ils nomment eux l'habitat « accompagné, partagé, inséré dans la vie locale ». Il nous semble que les compétences des départements doivent être renforcées pour organiser le développement de cette forme d'habitat.

Certes, toutes les personnes vieillissantes ne pourront rester à domicile, ou même gagner un domicile adapté. Certaines devront être prises en charge dans un établissement médicalisé. Mais, même dans cette hypothèse, il faut inventer un nouveau type d'établissement, qu'il faudrait d'ailleurs appeler autrement qu'Ehpad. La crise sanitaire nous a hélas empêchés de visiter le village Alzheimer de Dax, dans les Landes, qui a été inauguré l'été dernier. Il faudra un peu de recul pour savoir exactement quelles leçons tirer de cette expérimentation, mais en première analyse, voilà le modèle : ménageant de véritables espaces privatifs, protecteur des résidents mais ouvert aux familles et aux habitants du quartier, qui peuvent profiter de ses commerces et de ses animations...

Il nous semble enfin que certaines dimensions importantes de la prévention de la perte d'autonomie sont trop rapidement oubliées. D'abord, l'activité sportive est encore sous-investie. Le ministère des sports développe une ambitieuse stratégie avec les maisons sport-santé mais ses services déconcentrés sont trop peu associés aux conférences des financeurs. Nous regardons en outre avec intérêt le développement de la prescription d'activité physique adaptée chez de nombreux voisins de la France, qui ne donne pas forcément lieu à remboursement par la sécurité sociale mais peut avoir un effet incitatif positif.

L'adaptation de l'environnement urbain au vieillissement est un autre sujet, d'une grande complexité. Nous observons simplement que l'encouragement par le droit mou a toujours été privilégié, au travers, essentiellement, du label « Ville amie des aînés », qui est en effet une très bonne initiative. Nous nous demandons toutefois si le moment n'est pas venu de repenser l'intégration de l'enjeu du vieillissement dans tous les documents d'urbanisme, comme c'est proposé depuis de nombreuses années.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Il nous semble encore que la dimension proprement intellectuelle et sociale de la prévention est également sous-estimée. Un détail dit assez la restriction de notre conception du problème : il se trouve que le Pr Bruno Vellas, développeur du programme Icope, est le fils du juriste Pierre Vellas, l'inventeur dans les années 1970 des universités de tous les âges, dont le succès ne se dément pas. Or qui a aujourd'hui comme lui une vision globale de la prévention, qui passe aussi par l'encouragement du loisir studieux des personnes à la retraite ? Il nous semblerait de bonne politique que le ministère de l'enseignement supérieur soit associé à la politique de prévention de la perte d'autonomie, en s'impliquant dans la structuration d'une offre sur tout le territoire à l'attention d'une population dont le niveau d'études s'est élevé régulièrement, ce qui est une cause bien connue de recul des maladies neurodégénératives. La déconsidération dont les universités sont l'objet dans notre pays ne permet hélas pas de fonder beaucoup d'espoirs en la matière.

Enfin, il apparaît qu'une bonne politique de prévention de la perte d'autonomie s'attache à faciliter les transitions de la vie. En atténuant par exemple le passage de l'activité à la retraite, voire en laissant aux personnes la possibilité d'organiser leurs périodes de formation, de travail, de congé, comme ils le souhaitent. Cela impliquerait plus largement, de repenser notre système de protection sociale en le rendant plus universel et plus soucieux d'atténuer la fragmentation des carrières.

En conclusion, la vieillesse est ce que le philosophe François Jullien appellerait une « transformation silencieuse », que la pensée occidentale, si attachée au tranchant des concepts, a tant de difficulté à appréhender. Comme Platon peinant à concevoir « la neige en train de fondre » autrement que par les catégories de glace et d'eau, nous appréhendons le processus continu qu'est la vieillesse par des catégories administratives trop bien séparées les unes des autres : établissement, domicile, retraite, activité, GIR 1 à 4, GIR 5 et 6, etc. L'enjeu à relever demain consiste à offrir un accompagnement évolutif : par une analyse fine des situations et des besoins, l'organisation fluide de l'offre de solutions, l'encouragement au repos actif et le respect des choix de vie.

Nous vous remercions pour votre attention.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie pour ces interventions très intéressantes. Je voudrais souligner la place des gérontopôles ; vous avez parlé de celui de Toulouse. Le gérontopôle des Pays de la Loire a été mis en place en 2010 par le conseil régional qui le soutient beaucoup financièrement. Dans les quatre volets, il y a un volet silver economy, indéniable, un volet formation et un volet recherche. J'ai en charge ce gérontopôle dans la mission santé et nous avons demandé d'axer le soutien aux territoires pour la prise en compte dans leurs politiques publiques de la transition démographique. Une étude a été faite par le gérontopôle dans une communauté d'agglomération rurale, Les Mauges, sur la construction d'une politique de l'habitat en tenant compte de la part importante des personnes âgées.

Mme Florence Lassarade. - Quand on voit la place si restreinte du sport à l'heure actuelle, particulièrement en temps de covid, le peu de promotion du sport à tout âge mais le nombre d'étudiants sur le marché, on se dit qu'il y a encore du travail...

Concernant l'intergénérationnel, je suis régulièrement sollicitée pour des initiatives d'habitat partagé qui souvent n'aboutissent pas. Sur mon expérience, certes récentes, un seul a été jusqu'à son terme, grâce à un conseiller départemental qui l'a suivi de près. Cela fonctionne-t-il dans d'autres pays européens ?

Je pense qu'il est important de ne pas sectoriser, de ne pas ghettoïser les âges : il faut une mixité, un esprit intergénérationnel ; il faut que les plus âgés ne se sentent pas âgés et évoluent, notamment sur le plan sportif, à un niveau correct et non pas sénile.

M. Laurent Burgoa. - Je souhaite remercier les rapporteurs pour la qualité de leur intervention. Je voudrais revenir sur la problématique du logement. Bernard Bonne l'a évoqué, nous pourrions intégrer cette problématique dans nos documents d'urbanisme - SCOT, PLH, PLU, PLUI.

Ce rapport pourrait servir de base à notre collègue Philippe Mouiller missionné dans le cadre de la délégation aux collectivités territoriales pour réfléchir aux liens entre collectivités territoriales et santé. Dans le Gard, nous avons le dispositif de « Maisons en partage » qui fonctionne très bien - surtout en ruralité, plus difficilement en cadre urbain. Ne faut-il pas réfléchir, à l'heure des vingt ans de la loi relative à la solidarité et au renouvellement urbain, à un cadre qui conseillerait - sans l'imposer - aux élus locaux de faire un effort important de logements sociaux destinés à des personnes d'un certain âge qui souhaiteraient vivre en autonomie ? Cette réflexion doit être menée.

M. Daniel Chasseing. - La question de la prise en charge de la dépendance est très importante pour l'avenir. Je remercie les rapporteurs pour l'éclairage qu'ils nous donnent, notamment avec l'exemple de l'Allemagne ou du Danemark avec l'augmentation du vieillissement à domicile.

Je voudrais insister sur le retard de l'adaptation des logements, au vieillissement ainsi qu'à l'isolation, avec la question de la rénovation énergétique.

Je pense en outre qu'il n'y a pas assez de coordination. Il faudrait une décentralisation plus grande aux départements du maintien à domicile et de la prise en charge en Ehpad. Entre le Paerpa, les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), les servies polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad)... Cela devient compliqué. La place de l'Ehpad devrait être plus importante et plus ouverte sur l'extérieur. Il pourrait y avoir une plateforme départementale pour le maintien à domicile, déclinée depuis l'Ehpad : celui-ci serait chargé d'envoyer les professionnels du domicile chez les personnes âgées ; le Ssiad serait une partie de l'Ehpad. L'Ehpad aurait davantage d'accueil de jour, temporaire, et de visites à domicile.

Enfin, même lorsque les gens sont de plus en plus dépendants, il faut qu'ils soient heureux en Ehpad, il ne faut pas que, faute de personnels en nombre suffisant, le service soit fait à la chaîne.

M. Jean-Luc Fichet. - Ce rapport est très intéressant. Je pense qu'un aspect n'est cependant pas suffisamment évoqué : l'alimentation. Beaucoup de personnes âgées souhaitent demeurer à domicile mais sont confrontées à deux problèmes : la solitude, d'une part, et la peur de la chute, d'autre part, quand elles sont éloignées de tous les services.

Dans mon territoire, nous avons mis en place un service de portage de repas à domicile, qui permet aux personnes de recevoir des visites tous les jours ou plusieurs fois par semaine. Au-delà du repas de qualité, la personne qui livre reste quelques minutes avec la personne âgée, permettant d'observer l'état de cette dernière.

Lutter contre la solitude est quelque chose de très important. Mais cela nécessite aussi que la personne qui livre le repas soit formée et soit en lien avec l'équipe médicale. Le portage tel que nous l'avons conçu est approuvé par le médecin, pour valider la prise en charge mais aussi éviter l'abus et la concurrence avec le portage privé. Pour ce dernier, il devrait également y avoir des exigences.

Certaines personnes âgées reçoivent à domicile des visites à longueur de temps par les différents services que nous venons de citer, ce qui est souvent mal vécu. Il faut que la volonté de vivre soit préservée, elle peut se dégrader rapidement. Tout ceci peut s'appuyer sur un Ehpad ou un hôpital local.

Mme Monique Lubin. - Je vous remercie pour ce rapport et cette continuité de travail très intéressante. J'ai trouvé votre proposition sur l'arrêt de construction d'Ehpad extrêmement ambitieuse et, disons-le, disruptive. Je trouve cette façon de dire très intéressante : peu osent formuler cela et nous réclamons souvent la création de nouvelles places d'Ehpad dans nos territoires. Surtout, cette proposition correspond bien à la volonté majoritaire des Français de vieillir dans de bonnes conditions, si possible à domicile ou en tous les cas dans un domicile hors d'un Ehpad.

Il y a une partie que vous n'abordez cependant pas, je pense que c'est un choix, c'est le financement. Cela va demander un financement public très important.

M. René-Paul Savary. - Pas d'histoire d'argent entre nous !

Mme Monique Lubin. - Ce que vous présentez est le chemin qu'il va falloir prendre. À un moment, ne va-t-il pas falloir mettre les pieds dans le plat : comment finance-t-on et quand prendra-t-on des décisions courageuses à ce sujet ?

J'entends également mon collègue Jean-Luc Fichet sur l'expérience de son territoire. Ces expériences locales sont nombreuses. Ne pourrait-on pas avoir une sorte de recueil de ces expériences qui émergent dans nos territoires, éventuellement généralisables ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Nous avons préconisé un arrêt de la construction des Ehpad car il est temps de faire un choix. Mais il faudra développer d'autres types de structures, telles les résidences autonomie et les logements individuels. Les Ehpad ne doivent recevoir que les personnes en fin de course et souffrant de troubles neurodégénératifs.

Sur le financement, je pense que si on arrête de construire des Ehpad, on disposera de plus de moyens pour la création d'autres habitats, qui peuvent prendre différentes formes. Je rejoins Laurent Burgoa, il faut trouver un moyen d'obliger la création de ce type de structures dans tous les départements, car elles répondent à la demande des personnes âgées.

Sur l'expérience je rejoins Mme Lubin, je crois qu'il faut arrêter d'inventer l'eau chaude dans tous les départements. C'est à la CNSA de centraliser les bonnes pratiques et d'informer sur ce qui se fait afin que les départements procèdent aux adaptations éventuellement nécessaires.

Je suis d'accord avec Jean-Luc Fichet, l'alimentation est essentielle. Avoir une bonne alimentation est l'un des grand plaisirs des personnes âgées, c'est parfois ce qui leur reste. C'est ce qui manque dans les Ehapd où, trop souvent, l'alimentation est donnée à des heures inacceptables et où les repas sont pris trop rapidement. Il faut insister sur cet aspect important pour les résidents. À domicile, je crois que la livraison des repas est aussi très importante et permet de rendre visite aux personnes pour assurer un suivi.

S'agissant de la coordination, je suis tout à fait d'accord avec ce qui a été dit. Il faut que dans chaque département soit mis en place un dispositif de coordination de l'ensemble des acteurs intervenant auprès de la personne âgée. Comme l'a dit M. Chasseing, cette coordination devrait permettre d'organiser les horaires d'intervention des différents intervenants auprès de la personne âgée, pour assurer une bonne répartition dans la journée.

L'activité sportive est évidemment cruciale mais, par exemple, qui parmi nous fait régulièrement du sport ? Or il faut commencer tôt et bien avant de commencer à perdre une partie de son autonomie. L'activité sportive devrait être permanente.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Nous avons bien conscience que les rapports se multiplient sur ces questions pour masquer l'éloignement à l'horizon du projet de loi grand âge et autonomie. Or il faudra passer par la voie législative pour faire avancer un certain nombre de choses.

Pour répondre à la présidente, notre intention au départ était d'auditionner le professeur Gilles Berrut mais le temps ne nous l'a pas permis. Il y a des expériences intéressantes sur les territoires dont il faut s'inspirer, au-delà du programme Icope développé à Toulouse.

Concernant l'habitat, nous considérons que l'Ehpad ne doit pas être le point central de la prise en charge et qu'il faut développer d'autres formules, notamment l'habitat partagé et l'habitat intergénérationnel.

Concernant l'alimentation, c'est aussi le rôle des CCAS, qui assurent le portage de repas. La formation est un des vecteurs pouvant atténuer l'isolement et donner envie de sortir de chez soi. Je rejoins également ce qu'a dit M. Chasseing sur la coopération des acteurs. Nous pensions que les choses doivent s'organiser autour du département en cercles concentriques, au plus proche des besoins de la personne.

M. René-Paul Savary. - Je voudrais insister sur la complexité qui réside dans le trop grand nombre d'acteurs intervenant sur le grand âge. La personne ayant besoin de soins fera appel au Spasad, puis au Ssiad ; quand elle aura contacté le Cicat et la MDPH elle sera peut-être envoyée en Ehpad et, après sollicitation du CLIC, bénéficiera peut-être du dispositif Paerpa ou d'une MAIA... Compte tenu de la multiplicité d'acteurs, on fait des instances de coordination, un guichet unique... Jusqu'à ce que chacun se retrouve guichet unique !

Avant d'exiger des financements supplémentaires, on ferait déjà bien de concentrer les financements existants. Les Carsat, qui financent les aides destinées aux personnes en GIR 5 à 6, ne sont pas incitées à investir dans la prévention puisque cela profite aux départements, qui gèrent les personnes en GIR 1 à 4... Il faudrait mettre fin aux financements des ARS et des Carsat et que l'on ait un unique financeur, ce qui sera source d'efficacité.

Le maintien à domicile est une bonne chose mais le risque est l'isolement et la malnutrition donc il faut être vigilant. En même temps qu'est réalisée la rénovation énergétique des logements, il pourrait être procédé à leur adaptation à la dépendance, ce qui suppose d'avoir une approche transversale des politiques publiques.

Il faut aussi travailler aussi sur le recours à la robotique dans les établissements. Toute charge répétitive pourrait être effectuée par un robot, afin que le personnel se consacre davantage aux relations humaines et à l'empathie. Avec ma collège Marie Mercier, nous avions rédigé en ce sens un rapport sur la robotisation des emplois de service, au nom de la délégation sénatoriale à la prospective. Il faut aussi renforcer les travaux de recherche.

Concernant le sport, je partage les propos qui ont été tenus. L'activité sportive, c'est de l'oxygène pour les muscles et le cerveau. La tête et les jambes fonctionnent ensemble !

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je remercie les rapporteurs pour leur travail. Il y a tant de choses à dire sur la santé et le logement des personnes âgées. Le maintien à domicile n'est pas toujours évident. Dans mon département, nous comptons 60 000 anciens logements miniers. Ce sont des passoires thermiques, ils ont un étage, donc leur mise aux normes est très couteuse.

Je souhaite parler des aides à domicile, qui sont la condition du maintien à domicile. Actuellement, ces professionnels ne vont pas bien. Ce sont très souvent des femmes qui ont de petits salaires et qui se sont battues pour une prime car elles étaient laissées de côté par le Gouvernement. Elles sont encore aujourd'hui les laissées-pour-compte de la vaccination, alors qu'elles se rendent au domicile des personnes âgées. Je le vois dans mon département, elles sont peu à être vaccinées. Elles gagnent entre 1 000 et 1 200 euros par mois, mais je considère que c'est du vol. Elles font bien souvent des distances supplémentaires de 10 à 15 kilomètres par jour sans que cela soit pris en compte dans leur rémunération, c'est scandaleux.

Cette crise sanitaire a mis en lumière les services à domicile et les Ehpad. Sur le financement, ne pensez-vous pas, comme le propose mon groupe, qu'il faudrait créer une contribution de solidarité des actionnaires pour financer la perte d'autonomie ?

Mme Laurence Garnier. - À mon tour, je souhaite remercier les rapporteurs. Le sujet qui est face à nous est immense mais trop souvent absent du débat public. Les dispositifs d'habitat partagé et de logement intergénérationnel sont très intéressants. Sauf que sur mon territoire, les maires en font des appréciations diverses, sans qu'on arrive à bien comprendre pourquoi. Il semblerait que ces types d'habitat aient du mal à se développer ; peut-être ne sont-ils pas adapté à notre culture.

Des résidences services se mettent en place et je suis effarée de leur coût pour les résidents. Tout le monde n'aura pas la possibilité de se loger dans ce type de résidence. Je crains que la prise en charge de la perte d'autonomie ne soit liée aux moyens financiers des personnes âgées.

Mme Viviane Malet. - Je voudrais pour ma part insister sur l'habitat des personnes âgées et des personnes handicapées dans les départements d'outre-mer. Nous n'avons ni les résidences autonomie ni les foyers logement car la loi nous l'interdit. Nos populations commencent à vieillir et c'est maintenant qu'il faut se saisir de ce problème.

Nous avons à La Réunion un taux d'équipement en Ehpad pour 1000 personnes très inférieur à la moyenne nationale : 47 places, contre 122 dans l'hexagone. Nous en avions parlé avec plusieurs parlementaires lors du plan logement outre-mer (PLOM) l'an dernier. Dans le plan 2019-2022, une mission d'inspection sur les résidences pour personnes âgées devait être dépêchée, sans suite à ce jour...

Notre commission devrait s'en saisir également : nous avons du retard alors que notre population est précaire, et vieillissante. Nous avons besoin de construire un modèle spécifique outre-mer pour le logement des personnes âgées.

Il y a quelques mois, des pensions marron, insalubres, se sont multipliées dans l'île, avant d'être fermées par l'agence régionale de santé. Ce n'est clairement pas un bon modèle pour nos aînés.

Mme Annie Le Houerou. - Concernant la sécurisation du maintien à domicile, nous sommes tous d'accord sur la difficulté d'organisation des équipes d'accompagnement de proximité et de coordination de ces équipes.

Je voudrais poser la question de la démographie médicale. Sécuriser le maintien à domicile, c'est aussi assurer un accompagnement médical de proximité. Or beaucoup de médecins ne se déplacent plus à domicile. Une autre question, connexe, est celle de la couverture médicale de nuit. Les équipes d'intervention sont peu mobiles la nuit, où une bonne partie des personnes vieillissantes rencontrent des difficultés. Les plans d'aide sont de plus en plus restreints quand les besoins sont immenses. La question est, là encore, celle du financement. Malheureusement, si des moyens ne sont pas mobilisés pour l'aide à domicile, nous n'arriverons pas à assurer une bonne prise en charge des besoins de nos aînés aujourd'hui, ni des nôtres demain.

Mme Corinne Imbert. - Je voudrais pour ma part insister sur la prévention des chutes. Des actions sont souvent menées mais il n'y a pas de véritable politique de prévention en la matière.

Vous avez parlé d'habitat partagé, d'habitat collectif ; que pensez-vous de l'accueil familial regroupé ?

Enfin, pouvez-vous nous dire un mot rapide du problème des personnes handicapées vieillissantes, pour lesquelles nous manquons de places d'accueil.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Oui, il faut davantage de coordination. Mais notre collègue M. Savary le sait bien en tant qu'ancien président de conseil départemental, cette coordination est très difficile à mettre en place. Sur la robotique, sur la recherche, nous sommes tout à fait d'accord.

Concernant les résidences pour seniors ou partagées, le coût est parfois important mais il faut que nous arrivions, au niveau des municipalités, à les développer et permettre à tout le monde d'y entrer sans regarder les revenus.

La démographie médicale est en effet un problème : il n'y a plus de visite, plus de visite de nuit, plus de service d'urgence. Il faut organiser des visites, pas nécessairement de médecins, peut-être des Ssiad. Il faut mettre en place des structures autour de l'Ehpad ou peut-être d'une structure hospitalière.

Madame Imbert, je partage votre préoccupation sur la prévention des chutes. Concernant l'accueil familial, j'ai toujours eu des craintes à ce sujet en tant que président de conseil départemental ; je préfère rappeler l'importance du bénévolat et de la famille, qui doivent être mis en avant.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Toutes vos remarques et vos questions plaident encore une fois pour une loi grand âge et autonomie.

Je partage le sentiment de Mme Apourceau-Poly. Sur la question du financement, je vous renvoie aux rapports de M. Libault et de Mme El Khomri, qui demandaient des moyens supplémentaires pour l'accompagnement des personnes âgées en établissement comme à domicile. S'agissant du reste à charge, du coût, et des moyens des personnes âgées, je vous renvoie sur le premier rapport réalisé avec Bernard Bonne.

Concernant l'habitat intergénérationnel, le rapport de Denis Piveteau et Jacques Wolfrom a fait d'intéressantes propositions. Les débuts sont peut-être timides, mais c'est un modèle que nous retrouverons dans nos territoires.

Le sujet de la prévention de la perte d'autonomie revêt une dimension très particulière dans les outre-mer, notamment pour la Guadeloupe et la Martinique. Nous préconisons de lever les freins pour la création des résidences autonomie, ce que ne permet pas le code de la construction et de l'habitation.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie. Nous sommes tous d'accord, naturellement, pour autoriser la publication des conclusions de nos collègues sous la forme d'un rapport d'information.

La commission des affaires sociales autorise la publication du rapport d'information.