III. AMÉLIORER ET DIFFUSER LA CONNAISSANCE SCIENTIFIQUE DES LIENS ENTRE ENVIRONNEMENT ET SANTÉ
A. SE DONNER LES MOYENS D'UNE RECHERCHE AMBITIEUSE ET COORDONNÉE
1. Des initiatives de recherche insuffisamment coordonnées et au soutien financier limité
a) Des travaux de recherche de pointe en santé-environnement
De nombreuses équipes de recherche se consacrent aux interactions entre environnement et santé en France, à travers des travaux en médecine, en épidémiologie, en biochimie ou encore en toxicologie. Selon M. François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France 71 ( * ) , on compte une dizaine de laboratoires de recherche en santé environnementale sur le territoire . Ces équipes sont issues des principales institutions de recherche telles que le centre national de la recherche scientifique (CNRS), l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et les universités.
Des instituts de recherche et des groupements spécialisés dans les interactions entre la santé et l'environnement fédèrent des équipes de chercheurs, tels que l 'Institut de recherche en santé environnement et travail 72 ( * ) (Irset), qui est une unité mixte de recherche de l'Inserm, de l'université Rennes 1 et de l'EHESP, également partenaire d'autres universités. Son but est d'étudier les processus biologiques et les facteurs environnementaux qui influencent la santé humaine et de fournir des données scientifiques aux autorités publiques. Créé en 2009, cet institut comprend dix équipes de recherche et une quarantaine de chercheurs dont les travaux couvrent de nombreuses thématiques et disciplines telles que la toxicologie, l'épidémiologie, l'infectiologie, la chimie analytique, la génomique et la bioinformatique.
L' Institute for Advanced Biosciences 73 ( * ) est un autre exemple d'institut de recherche spécialisé, créé en 1997 sous la tutelle de l'université de Grenoble, de l'Inserm et du CNRS. Avec ses 18 équipes de recherche, il développe un ensemble de programmes de recherche fondamentale et translationnelle dans les domaines de l'épigénétique, de l'environnement, de la plasticité cellulaire, appliquées au cancer, aux infections parasitaires, à l'infertilité et aux effets de l'environnement durant les premières étapes de la vie. Il centre ses activités sur la reprogrammation des systèmes vivants sous l'influence de leur environnement proche ou distant, à l'échelle moléculaire, cellulaire, tissulaire et systémique.
En outre, les alliances de recherche permettent de coordonner les initiatives et d'adopter une approche plus transversale, nécessaire pour la conduite de travaux en santé environnementale. Sur cette thématique, deux alliances peuvent jouer ce rôle. D'une part, l' Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé 74 ( * ) (Aviesan) est une alliance thématique de recherche créée en 2009 destinée à rassembler les grands acteurs français de la recherche en sciences de la vie et de la santé. Elle a pour objectif de coordonner l'analyse, la programmation et la mise en oeuvre opérationnelle de la recherche dans ces domaines et de favoriser la transdisciplinarité et la cohérence des projets. D'autre part, l'Alliance nationale de recherche pour l'environnement 75 ( * ) (AllEnvi) , créée en 2010, a des missions similaires dans le domaine de l'environnement.
Des initiatives permettent en outre d'engager des travaux de recherche pluridisciplinaire sur les interactions entre santé et environnement, notamment par l'approche de l'exposome. À cet égard, la Commission européenne a, dans le cadre du programme pour la recherche et le développement 2014-2020, dit « Horizon 2020 », considéré comme prioritaire l'étude de la santé environnementale par l'exposome, en consacrant un budget de 100 millions d'euros au financement de projets de recherche. Cette enveloppe soutient neuf projets de recherche en Europe, dont deux associent des équipes de l'Inserm. D'une part, le projet Remedia 76 ( * ) , soutenu à hauteur de 11 millions d'euros par l'Union européenne , associe douze partenaires européens et a pour objectif de mieux comprendre la contribution de l'exposome à la bronchopneumopathie chronique obstructive et à la mucoviscidose. D'autre part, le projet Athlete 77 ( * ) , soutenu à hauteur de 12 millions d'euros par l'Union européenne , associe vingt-deux partenaires européens et entend quantifier les effets d'un éventail de facteurs de risque environnemental sur la santé respiratoire, cardiométabolique et mentale, et les voies biologiques connexes, pendant les vingt premières années de la vie.
Par ailleurs, le projet de PNSE 4 prévoit de constituer deux programmes prioritaires de recherche (PPR) qui seraient financés dans le cadre du programme d'investissements d'avenir. L'un porterait sur l'exposome avec une approche spécifique sur les multi-expositions aux produits chimiques auxquels sont soumis les humains et les écosystèmes, en particulier du fait de l'activité humaine. Il s'appuierait sur les données de biosurveillance et d'études de cohortes et contribuerait en outre à soutenir les dispositifs de biosurveillance. L'autre programme serait consacré aux pathogènes émergents et aux zoonoses et s'intègrerait aux autres travaux de recherche en cours sur les maladies infectieuses et émergentes.
b) Un domaine mal identifié bénéficiant de financements limités
Malgré la présence d'équipes scientifiques de pointe et de projets innovants sur notre territoire, l'effort de recherche consacré à la santé environnementale et sa coordination paraissent encore insuffisants au regard des besoins identifiés.
Il est estimé que la France consacre environ 25 millions d'euros par an à la recherche en santé environnementale 78 ( * ) . En comparaison, le financement de la recherche en santé-environnement aux États-Unis s'élève à 700 millions de dollars par an. Ramené à la population, il faudrait que la France consacre 116 millions d'euros par an à la recherche sur cette thématique pour se situer au même niveau que les États-Unis, soit un quadruplement des moyens actuels .
Les sources de financement de la recherche en santé-environnement en France sont diverses et principalement issues de l'agence nationale de la recherche (ANR) et de l'ANSéS.
? En tant que principal financeur de la recherche en France, l'ANR contribue au financement de la recherche en santé-environnement . Créée en 2005, l'agence a pour principale mission de financer des projets de recherche en répartissant les crédits d'intervention qui lui sont alloués à cette fin par l'État. Le financement de projets par l'ANR se fait majoritairement par le biais d'appels à projets génériques , ouverts aux chercheurs de toutes les communautés scientifiques publiques ou privées. Sur les 1 592 projets financés par l'ANR en 2019, 1 157 l'ont été par le biais de l'appel à projets générique pour un budget de 464 millions d'euros , soit 81 % du budget d'intervention de l'agence. Ces appels à projets génériques sont ouverts à toutes les disciplines de recherche et sont structurés en axes de recherche. Chaque axe dispose d'un comité d'évaluation scientifique (CES) dédié, composé d'acteurs scientifiques indépendants, français ou étrangers 79 ( * ) . L'appel à projet générique 2021 est structuré en 50 axes :
- 37 axes de recherche présentés au sein de sept domaines disciplinaires : sciences de l'environnement, sciences de l'énergie et des matériaux, sciences du numérique, sciences de la vie, sciences humaines et sociales, mathématiques et leurs interactions, physique de la matière, hautes énergies, planète-univers ;
- 13 axes de recherche correspondent à des enjeux transversaux situés à la croisée de plusieurs secteurs scientifiques.
Parmi les 13 axes transversaux, trois sont liés aux sujets de la santé environnementale : (1) interactions humains environnement, (2) contaminants, écosystèmes et santé et (3) maladies infectieuses et environnement 80 ( * ) .
Compte tenu de la diversité des projets candidats aux financements accessibles par cet appel à projets générique, peu de place est finalement accordée au financement de la recherche en santé environnementale par ce biais, comme l'ont indiqué avec regret la totalité des scientifiques entendus par les rapporteurs. Le professeur Denis Zmirou-Navier qualifie cette approche, qui met en compétition tous les champs disciplinaires, de « logique darwinienne désastreuse » pour la recherche en santé-environnement 81 ( * ) .
? L' ANSéS est également un acteur important pour le financement de la recherche en santé environnementale, en tant que coordonnatrice du Programme national de recherche en environnement-santé-travail (PNR-EST) . Créé en 2006, ce programme finance, par le biais de deux à trois appels à projet par an 82 ( * ) , des projets de recherche sur les risques pour la santé liés à l'environnement, y compris professionnel, et sur les risques pour les écosystèmes. L'ANSéS perçoit, pour ce programme, des fonds des ministères chargés de l'environnement, du travail et de l'agriculture, d'un montant allant de 5 à 8 millions d'euros par an .
En 2020, le programme a retenu 34 projets pour un financement total de 6 millions d'euros et qui portent sur les thèmes suivants :
- dix-sept portent sur les agents chimiques, dont dix sur les perturbateurs endocriniens et cinq sur les produits phytopharmaceutiques ;
- quatre concernent la thématique « radiofréquences et santé » ;
- six portent sur les questions de la qualité de l'air intérieur ou extérieur, dont deux sur la pollution atmosphérique et deux sur les particules et nanoparticules en milieu professionnel ;
- deux s'intéressent à la pollution lumineuse, dont un à son effet comme perturbateur endocrinien ;
- deux projets concernent les micro-plastiques ;
- trois projets portent sur des pathogènes dont deux sur leurs vecteurs, dans le cadre de la lutte anti-vectorielle 83 ( * ) .
Parmi ces projets, dix s'intéressent aux poly-expositions aux agents chimiques ou physiques ou encore aux effets « cocktail ».
Même si le budget de ce programme piloté par l'ANSéS est limité, compte tenu du nombre de projets financés, il présente l'intérêt d'être intégralement consacré au financement de la recherche en santé environnementale . Face au caractère plus aléatoire du financement par le biais des appels à projets généralistes de l'ANR, l'utilité de ce programme a été soulignée par de nombreux scientifiques entendus par les rapporteurs.
? D'autres sources de financement public permettent en outre de soutenir des projets de recherche en santé environnementale. L'agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe) dispose d'un programme de recherche structuré en cinq axes prioritaires dont l'un porte sur la qualité de l'air et les impacts sur la santé et l'environnement. Ce programme est doté de 25 millions d'euros par an et accorde entre 50 000 et 300 000 euros par projet financé. L'Ademe est également un co-financeur des projets retenus dans le cadre du programme santé-environnement-travail piloté par l'ANSéS 84 ( * ) .
Une autre source de financement provient du plan Écophyto , qui est un plan du Gouvernement destiné à réduire l'usage des produits phytopharmaceutiques, initié en 2017 à la suite du Grenelle de l'environnement. Le plan « Écophyto II+ », version du plan actualisée en 2018, comporte un axe visant à amplifier les efforts de recherche sur les produits phytopharmaceutiques . L'un des objectifs de cet axe est de renforcer les recherches pluridisciplinaires sur les risques et les impacts environnementaux et sanitaires relatifs aux pollutions des milieux associées aux produits phytopharmaceutiques. À cette fin, le plan prévoit d'ouvrir des appels à projets pour soutenir des travaux de recherche et de s'associer à des programmes existants, dont le programme environnement-santé-travail de l'ANSéS. Le second appel à projets 2020-2021 du plan prévoit ainsi de soutenir des projets destinés à évaluer et maîtriser les risques et les impacts. Pourront ainsi être abordées les thématiques liées aux effets sur la santé humaine de l'exposition aux produits phytopharmaceutiques et le soutien financier par projet ne pourra excéder 400 000 euros 85 ( * ) .
D'autres structures ou institutions peuvent contribuer au financement de travaux de recherche liés à la santé environnementale sans que leur activité ne soit exclusivement portée sur cette thématique. C'est par exemple le cas de l'Institut national du cancer (INCa), de l'Institut national de recherche pour l'agriculture, l'alimentation et l'environnement (Inrae). C'est également le cas de certaines collectivités territoriales, comme l'a indiqué le président du conseil régional de Nouvelle-Aquitaine aux rapporteurs et, dans le champ privé, de nombreuses associations, fondations et entreprises.
? Au total, l'effort public de recherche en santé environnementale paraît donc relativement limité et éclaté . Les projets de recherche en santé environnementale se retrouvent tantôt noyés dans une compétition généraliste où, compte tenu de leur caractère transversal et des logiques encore très disciplinaires dans le milieu académique , ils peinent à trouver des financements. Tantôt, ils se trouvent limités par des financements de petits volumes, tels ceux accordés par l'ANSéS, qui ne permettent pas de déployer des projets d'ampleur ou de long terme. Seuls les financements européens semblent permettre de développer des projets plus significatifs , souvent en partenariat avec des équipes d'autres pays. Si cette approche européenne est soutenue par les chercheurs, elle requiert une mobilisation considérable. Or, comme l'a fait remarquer le Pr Denis Zmirou-Navier, les équipes de recherche sont insuffisamment accompagnées pour s'engager dans ces appels à projets , qui nécessiteraient un plus grand soutien administratif, et elles « s'y épuisent et reculent devant la falaise » 86 ( * ) .
c) Des connaissances scientifiques encore insuffisantes sur les effets sanitaires des expositions environnementales
Malgré la progression constante des connaissances scientifiques sur les liens entre l'environnement et la santé, l'information aujourd'hui disponible demeure considérablement limitée au regard de l'ensemble des expositions et des interactions à l'oeuvre. Comme l'ont indiqué les professeurs Robert Barouki et Barbara Demeneix aux rapporteurs, sur les dizaines de milliers de substances chimiques auxquelles nous sommes exposés, les connaissances sont de bon niveau pour quelques centaines . Ce constat est également dressé par l'Inserm dans son rapport de préfiguration du volet « recherche » pour l'élaboration du PNSE 4 87 ( * ) : « le champ environnement santé souffre considérablement d' une connaissance insuffisante des expositions environnementales . Cela est vrai quelle que soit la nature des expositions qui sont très diverses , allant des expositions chimiques, physiques, biologiques aux stress psychologiques et socioéconomiques. »
La connaissance actuelle des effets de l'environnement sur la santé est largement basée sur une approche classique de la toxicologie qui s'appuie sur la relation dose-effet d'une substance donnée , ainsi que l'a expliqué aux rapporteurs le professeur Francelyne Marano. Or, cette approche est mal adaptée aux relations plus complexes qui sont progressivement identifiées grâce à la recherche en santé-environnement et qui dépendent, d'une part, de la combinaison des facteurs d'expositions et, d'autre part, du niveau de sensibilité des individus aux polluants en fonction par exemple de leur âge ou de leur patrimoine génétique.
Il est donc essentiel de renforcer les moyens accordés à la recherche en santé-environnement pour mettre en oeuvre une politique publique de prévention fondée sur des données scientifiques et qui soit à même d'identifier les champs et les priorités d'action. Il est aussi nécessaire de poursuivre et d'accorder des moyens suffisants aux approches transversales de recherche afin de mieux appréhender les interactions à l'oeuvre et de pouvoir quantifier la contribution de chaque facteur d'exposition.
Le renforcement des moyens accordés à la recherche et le soutien d'une approche transversale , sous-tendue par les concepts d'exposome et de santé globale (« One Health »), doivent permettre d'améliorer la connaissance des substances et des facteurs encore peu étudiés tels que le bruit, les ondes électromagnétiques ou encore les effets des substitutions regrettables, c'est-à-dire les substances qui ont remplacé celles interdites du fait de leur toxicité, telles que les bisphénols 88 ( * ) . En complément, l'étude des effets d'une exposition combinée à diverses substances à faible dose, appelés « effets cocktail », est encore largement à explorer. En outre, comme l'indiquait aux rapporteurs le professeur Zmirou-Navier, la connaissance sur les perturbateurs endocriniens est très partielle et elle se trouve au carrefour entre la recherche sur les risques et des connaissances en chimie appliquée à l'industrie. Par ailleurs, l'étude des interactions entre santé animale et santé humaine apparait de plus en plus nécessaire avec l'accroissement des zoonoses et des maladies vectorielles qui sont liées à l'urbanisation, à l'agriculture productiviste et au changement climatique 89 ( * ) .
Au total, de nombreux aspects de la santé environnementale demeurent inconnus ou insuffisamment documentés. Pour accroître la connaissance scientifique, nécessaire à la définition d'une politique publique raisonnée, il convient d'améliorer les moyens et la coordination de la recherche fondamentale et appliquée.
2. Mieux coordonner l'effort de recherche et ses débouchés cliniques
a) Fédérer les acteurs de la recherche en santé environnementale
Alors que la France compte des laboratoires et des équipes de recherche de haut niveau dans le domaine de la santé-environnement, ceux-ci doivent renforcer leur coordination et afin d'obtenir davantage de financements et de mieux promouvoir les enjeux de la santé environnementale dans le milieu académique.
À cette fin, un consortium consacré à la recherche en santé environnementale pourrait être le bon outil pour fédérer l'ensemble des acteurs dans ce domaine et assurer un pilotage et une programmation plus cohérente des travaux. Cette structure donnerait en outre davantage de visibilité aux équipes de recherche et disposerait d'une taille suffisamment critique pour bénéficier de financements internationaux et candidater aux appels à projet européens.
Proposition n° 23 : créer un consortium consacré à la recherche en santé environnementale, fédérant les principaux laboratoires et instituts de recherche dans ce domaine, afin de coordonner la programmation de la recherche et d'accompagner les initiatives dans l'obtention de financements nationaux et internationaux.
La structuration de la recherche en santé environnementale pourrait s'inspirer des organismes de coordination créés dans le domaine des maladies infectieuses, dont le consortium REACTing ( REsearch and ACTion targeting emerging infectious diseases ). Cette structure, créée en 2013 par l'Inserm et ses partenaires d'Aviesan, rassemble des laboratoires et des équipes de recherche dans plusieurs disciplines afin de préparer et de coordonner la recherche pour faire face aux crises sanitaires liées aux maladies infectieuses émergentes 90 ( * ) . Dans le contexte de la crise sanitaire causée par l'épidémie de covid-19, ce consortium a fusionné avec l'agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) au début de l'année 2021 afin de créer une agence consacrée à la recherche en maladie infectieuses émergentes. Cette démarche a été soutenue par la commission d'enquête du Sénat sur la gestion de la crise sanitaire 91 ( * ) , qui a considéré qu'une telle agence permettrait d'assurer une meilleure coordination de la recherche en maladies infectieuses.
Un cheminement identique de structuration progressive des travaux de recherche doit donc être engagé dans le domaine de la santé environnementale . Dans ce cadre, l'ANR doit continuer à jouer son rôle d'organisateur des appels à projets et de définition de la méthodologie de sélection de projets. La fédération des acteurs de la recherche en santé environnementale, conjuguée à l'augmentation progressive des moyens de l'ANR d'ici l'année 2027 92 ( * ) , devrait permettre d'améliorer le financement des travaux de recherche.
b) Développer et intégrer la connaissance scientifique aux pratiques de soins
Par ailleurs, la consolidation des liens entre la recherche fondamentale et la recherche appliquée dans le domaine de la santé permettrait de renforcer la prise en compte de la santé environnementale dans les travaux de recherche clinique et dans les parcours de soins.
Pour ce faire, la création d'un institut hospitalo-universitaire (IHU) en santé environnementale favoriserait la recherche translationnelle dans ce domaine et créerait ainsi un pont entre le développement de la connaissance scientifique et les pratiques de soins.
Proposition n° 24 : créer un institut hospitalo-universitaire (IHU) en santé environnementale.
Les IHU sont des établissements consacrés à la recherche médicale et à l'innovation thérapeutique dans un domaine spécifique. Ils fédèrent des équipes de chercheurs et de soignants en associant universités, établissements hospitaliers et laboratoires de recherche publics et privés. Les IHU ont été créés en 2010 dans le cadre du programme d'investissements d'avenir. À la suite d'un appels à projets doté d'une enveloppe de 850 millions d'euros, six candidatures ont été retenues et ont abouti à la création de six structures en France : l'institut de rythmologie et de modélisation cardiaque situé à Bordeaux (IHU LIRYC), l'institut Méditerranée Infection situé à Marseille, l'institut de chirurgie guidée par l'image à Strasbourg, l'institut de cardiométabolisme et nutrition (IHU ICAN), l'institut du cerveau et de neurosciences translationnelles et l'institut des maladies génétiques (IHU IMAGINE), ces trois derniers étant situés à Paris 93 ( * ) .
Pour compléter la connaissance des causes environnementales sur le développement de certaines maladies, il conviendrait en outre de développer des centres nationaux de référence pour des pathologies en lien avec les expositions environnementales , telles que les pathologies respiratoires non infectieuses, les allergies, les pathologies liées à l'exposition à des substances cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), ou encore liées à des problèmes de fertilité. Les centres nationaux de référence sont aujourd'hui largement développés dans le champ des maladies transmissibles 94 ( * ) .
Installés au sein d'établissements hospitaliers, ces centres ont un rôle d'expertise et de conseil scientifique, ainsi qu'un rôle de surveillance épidémiologique et d'alerte. Il conviendrait d'étudier l'opportunité de développer un réseau de centres consacrés aux pathologies liées à l'environnement afin de développer la connaissance de leurs causes environnementales, en particulier pour les maladies chroniques, et de mieux prendre en compte ces causes dans la prévention en santé.
Proposition n° 25 : étudier l'opportunité de créer des centres nationaux de référence pour certaines pathologies liées à des expositions environnementales.
Ces structures consacrées à la recherche appliquée et à l'expertise médicale contribueraient enfin à améliorer la connaissance des effets des expositions environnementales en population générale . Pour améliorer la connaissance scientifique en santé environnementale, il est en effet nécessaire de pouvoir recueillir et analyser des données sur les expositions environnementales de la population . Pour cela, il est nécessaire de se doter d'outils épidémiologiques performants et de sensibiliser davantage les professionnels de santé et la population aux enjeux de santé environnementale.
* 71 D'après les réponses au questionnaire des rapporteurs.
* 72 https://www.irset.org/ .
* 73 https://iab.univ-grenoble-alpes.fr/ .
* 74 https://aviesan.fr/ .
* 75 https://www.allenvi.fr/ .
* 76 https://cordis.europa.eu/project/id/874753/fr .
* 77 https://cordis.europa.eu/project/id/874583/fr .
* 78 D'après les réponses des ministères chargés de la santé et de l'environnement aux questions des rapporteurs.
* 79 ANR, rapport d'activité 2019.
* 80 ANR, plan d'action 2021, appel à projets générique 2021, version actualisée du 22 octobre 2020.
* 81 D'après les réponses transmises aux questions des rapporteurs.
* 82 Un appel à projet généraliste sur la santé, l'environnement et le travail, un appel à projets spécifique au thème « radiofréquences et santé » et, ponctuellement, un appel à projet sur une autre thématique spécifique.
* 83 https://www.anses.fr/fr/content/le-programme-national-de-recherche-environnement-sant%C3%A9-travail-0 .
* 84 https://www.ademe.fr/recherche-innovation/financer-theses-recherche-linnovation .
* 85 https://agriculture.gouv.fr/lancement-du-second-volet-de-lappel-projets-national-ecophyto-2020-2021 .
* 86 Réponses du Pr Zmirou-Navier au questionnaire des rapporteurs.
* 87 Inserm, Rapport de préfiguration du volet recherche du 4 ème plan national santé environnement , septembre 2018, version de travail.
* 88 Selon les réponses apportées par les Prs Barouki et Demeneix aux questions des rapporteurs.
* 89 Selon les réponses apportées par le Pr Marano aux questions des rapporteurs.
* 90 https://reacting.inserm.fr/
* 91 Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 , rapport de Mme Catherine DEROCHE, M. Bernard JOMIER et Mme Sylvie VERMEILLET, fait au nom de la CE Évaluation des politiques publiques face aux pandémies, n° 199 (2020-2021), 8 décembre 2020.
* 92 La loi du 24 décembre 2020 de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 prévoit une hausse d'un milliard d'euros en sept ans des moyens alloués à l'ANR.
* 93 https://www.ihu-france.org
* 94 Arrêté du 7 mars 2017 fixant la liste des centres nationaux de référence, des centres nationaux de référence-laboratoires associés et des centres nationaux de référence-laboratoires experts pour la lutte contre les maladies transmissibles.